Инфекционно воспалительные заболевания в акушерстве и гинекологии

Обновлено: 25.04.2024

Сальпингоофорит (сальпингит, оофорит) – инфекционно-воспалительный процесс неспецифической или специфической этиологии с локализацией в маточных трубах и яичниках [1].

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:

N70 сальпингит и оофорит
N70.0 острый сальпингит и оофорит
N70.1 хронический сальпингит и оофорит. Гидросальпинкс
N70.9 сальпингит и оофорит неуточненные

–
Сокращения, используемые в протоколе:

Аг антиген
АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
АТ антитело
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ВМС внутриматочная спираль
ГСГ гистеросальпингография
КТ компьютерная томография
МКБ мочекаменная болезнь
МРТ магнитно-резонансная томография
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ПЦР полимеразная цепная реакция
УЗИ ультразвуковое исследование
RW реакция Вассермана

Дата разработки протокола: 2015 год

Категория пациентов: девочки и женщины

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи, хирурги, урологи, врачи общей практики, врачи скорой помощи

Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций

Классификация


Клиническая классификация:
· острый неспецифический (или специфический) сальпингоофорит;
· обострение неспецифического сальпингоофорита;
хронический неспецифический сальпингоофорит [1].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса):

Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого синдрома):

Жалобы при остром сальпингоофорите
· сильные боли внизу живота;
· повышение температуры выше 38°С;
· озноб;
· дизурические явления;
· вздутие живота;
· патологические (серозные, гноевидные, серозно-гноевидные, кровянистые) выделения из половых путей;
· диспареуния.

Жалобы при обострении хронического сальпингоофорита
· боли внизу живота;
· субфебрильная температура до 38°С;
· дизурические явления;
· вздутие живота;
· патологические выделения из половых путей;
· диспареуния.

Анамнез
· осложненные роды, аборты;
· внутриматочные инвазивные манипуляции (выскабливание полости матки, введение или извлечение ВМС);
· ГСГ;
· гистероскопия;
· раннее начало половой жизни;
· половой акт во время менструации;
· случайные половые контакты.


Физикальное обследование:
· на зеркалах – воспалительный эндоцервицит, серозно-гноевидные выделения
· при бимануальном исследовании – придатки четко не определяются, болезненные, отечные, тестообразной консистенции, при хроническом процессе - тяжистость в области придатков.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· сбор жалоб;
· анамнез жизни;
· осмотр на зеркалах;
· бимануальное исследование;
· ОАК;
· ОАМ;
· мазок на степень чистоты;
· тест на беременность;
· УЗИ органов малого таза.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ГСГ;
· КТ/МРТ;
· допплерометрическое исследование сосудов органов малого таза;
· лапароскопия;
· биопсия эндометрия.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.


Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· анамнез жизни;
· осмотр на зеркалах;
· бимануальное исследование;
· ОАК;
· ОАМ;
· анализ крови на RW;
· анализ крови на ВИЧ;
· УЗИ органов малого таза;
· биохимический анализ крови (общий белок, С-реактивный белок, протеинограмма, глюкоза крови, билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ)
· мазок на степень чистоты;
· бактериологический посев из цервикального канала на чувствительность к антибиотикам.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· коагулограмма при планируемом оперативном вмешательстве (фибриноген, МНО, ПТИ, фибриноген В);
· КТ/МРТ;
· ПЦР-диагностика на хламидии [3];
· допплерометрическое исследование органов малого таза [3].

Инструментальные исследования:
· при УЗИ – наличие жидкости в позадиматочном пространстве, наличие жидкости в маточных трубах, утолщение стенок маточных труб;
· на КТ/МРТ наличие жидкости в позадиматочном пространстве, наличие жидкости в маточных трубах, изменения тазовой брюшины, утолщение крестцово-маточных связок;
· при Допплерометрическом исследовании органов малого таза – усиление кровоснабжения маточных труб;
· при лапароскопии – признаки воспаления маточных труб, гидросальпингс, сактосальпинкс, спаечный процесс в малом тазу.

Показания для консультации узких специалистов:
· хирург - дифференциальный диагноз с острым аппендицитом, хирургическим перитонитом, опухолями кишечника, кишечной коликой;
· уролог - дифференциальный диагноз с почечной коликой.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования:
· в ОАК - умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ;
· в биохимическом анализе крови - диспротеинемия с преобладанием глобулиновых фракций, повышение уровня С-реактивного белка;
· в коагулограмме возможно изменения в системе гемостаза в сторону гиперкоагуляции;
· в ОАМ - отсутствие лейкоцитурии;
· в мазке на степень чистоты 3-4 степень чистоты, наличие инфекционного возбудителя;
· в бактериологическом посеве может быть получен возбудитель;
· отрицательный тест на беременность;
· положительные результаты ПЦР-диагностики на хламидии, гонорею.

Дифференциальный диагноз

Симптомы, лабораторные данные Воспалительные заболевания органов малого таза Острый аппендицит Хирургический перитонит Почечная колика Внематочная беременность Перекрут кисты яичника Эндометриоз
Боли внизу живота + Боли иррадиируют в правую подвздошную область Боли по всему животу Боли в поясничной области + + Боли внизу живота носят циклический характер
Повышение температуры + + + +- - +- -
анамнез Хронический сальпингоофорит, длительное ношение ВМК, случайные половые связи, внутриматочные инвазивные манипуляции Язва желудка или 12-типерстной кишки Заболевания почек, МКБ Возможна задержка месячных Киста яичника Эндометриоз в анамнезе, бесплодие
Положительные симптомы раздражения брюшины + + + - + + -
Лейкоцитоз + + + + +- + -
Ускорение СОЭ + + + - + + -
Изменения в ОАМ - - - + - - -+ при поражении мочеточников
Положительный С-реактивный белок + + + - - + -
Тест на беременность - - - - + - -
Боли при бимануальном исследовании + - - - + + +
Данные УЗИ Наличие жидкости в позадиматочном пространстве или в трубах, утолщение стенок маточных труб Специфических признаков нет Специфических признаков нет Наличие конкремента в почечных лоханках Наличие плодного яйца вне матки Эхонегативное образование в области придатков Признаки эндометриоза на УЗИ

Лечение

Уменьшение симптомов интоксикации, улучшение общего состояния пациентки, элевация возбудителя из вагинального и цервикального секрета.

Немедикаментозное лечение:
1-2 режим, стол №15, при оперативном лечении стол №1

Медикаментозное лечение:
Все схемы антибактериальной терапии должны быть эффективными против гонореи, хламидий и анаэробной инфекции, а также учитывать результаты посева из цервикального канала и чувствительность высеянного возбудителя к антибиотикам [3] (УД – 1А).

Применяется только одна из предложенных схем лечения:
Антибактериальная терапия:
Схема №1 (УД - 1A):
· цефтриаксон 500 мг в/в/внутримышечно 2 раза в день или цефокситин 2 грамма в/в/внутримышечно однократно + доксициклин по 100мг в/в либо доксициклин по 100мг по 2 раза в сутки +метронидазол 400 мг перорально, 14 дней;
Применение цефалоспоринов может быть прекращено через 24 часа после клинического улучшения, доксициклин продолжают до 14 дней терапии.
Схема №2 (УД - 1A):
· клиндамицин 900 мг внутривенно каждые 8 часов, до клинического улучшения + гентамицин внутривенно или внутримышечно (2 мг/кг массы тела), с последующей поддерживающей дозой (1,5 мг/кг) каждые 8 часов.
Парентеральное лечение может быть прекращено через 24 часа после клинического улучшения; пероральная терапия должна продолжаться и состоять из клиндамицина 450 мг внутрь четыре раза в день, 14 дней или доксициклин по 100мг по 2 раза в сутки +метронидазол 400 мг перорально, 14 дней.
Схема №3 (УД - 1B):
· ампициллин/сульбактам по 3 г каждые 6 часов – до клинического улучшения;
· доксициклин или внутривенно каждые 12 часов до клинического улучшения далее по 100 мг перорально – 14 дней.
Схема №4 (УД - 1B):
· цефтриаксон 250мг внутримышечно в разовой дозе;
· доксициклин 100 мг в/в либо перорально два раза в день в течение 14 дней;
· метронидазол 500 мг перорально два раза в день в течение 14 дней.
Схема №5 (УД - 1B):
· цефокситин 2 г внутримышечно в разовой дозе;
· пробенецид 1 г перорально одновременно в одной дозе;
· доксициклин 100 мг перорально дважды в день в течение 14 дней;
· метронидазол 500 мг перорально два раза в день в течение 14 дней.
При наличии тубоовариального абсцесса, применение схемы с клиндамицином более эффективно. У женщин с положительным тестом на гонорею при невозможности применения цефалоспоринов, возможно использование азитромицина: 2 грамма перорально однократно [3,4].

Другие виды лечения (например: лучевое и т.д.): нет

Хирургическое вмешательство:

хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Показания:
· безэффективность консервативной терапии в течение 72 часов УД-II-С;
· нарастание симптомов интоксикации;
· нарастание клиники острого живота;
· нарастание воспалительных изменений в лабораторных данных;
· бесплодие трубно – перитонеального генеза.
При наличии показаний возможный объем операции - тубэктомия, аднексэктомия, сальпингоовариолизис, сальпингонеостомия, разъединение абдоминальных спаек.
Оперативное лечение при бесплодии проводится лапароскопическим доступом с оценкой проходимости маточных труб, эффективным является использование противоспаечных барьеров в ходе операции. Объем оперативного вмешательства решается интраоперационно, с учетом желания пациентки и ее репродуктивного анамнеза. По результатам оперативного лечения составляется прогноз в отношении возможности наступления беременности.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
· купирование воспалительного процесса;
· отсутствие рецидивов и хронизации процесса;
· восстановление репродуктивной функции.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Азитромицин (Azithromycin)
Ампициллин (Ampicillin)
Гентамицин (Gentamicin)
Доксициклин (Doxycycline)
Клиндамицин (Clindamycin)
Метронидазол (Metronidazole)
Пробенецид (Probenecid)
Сульбактам (Sulbactam)
Цефокситин (Cefoxitin)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
· острый сальпингоофорит с симптомами интоксикации;
· обострение хронического сальпингоофорита с симптомами интоксикации.
Большинство женщин получают амбулаторное лечение. Госпитализация показана при неэффективности амбулаторного лечения. УД 1-А

Профилактика

Профилактические мероприятия:
· консультирование по безопасному сексу;
· использование презервативов;
· скрининг сексуально активных женщин на хламидиоз с последующим лечением [3] УД – II С;
· лечение сексуального партнера, если половой акт был в течение 60 дней до появления клиники заболевания, либо последнего полового партнера при половом акте ранее 60 дней до появления клиники заболевания. Лечение должно включать препараты, эффективные при лечении гонореи и хламидиоза [4].

Дальнейшее ведение:
При хроническом процессе
· исследование на флору из уретры, цервикального канала и степень чистоты влагалища – 1 раз в год;
· УЗИ органов малого таза - по показаниям;
· исследование на наличие уреаплазмы и микоплазмы - по показаниям;
· исследование методом ПЦР хламидий, ВПГ, ЦМВ – по показаниям.
Наблюдение в процессе проведения лечения 2 раза в неделю, после окончания лечения 2 раза в год, в течение года.
При остром и обострении хронического процесса
· ОАК, ОАМ – при обращении (в течение 1-2 дней.);
· исследование на флору из уретры, цервикального канала и степень чистоты влагалища; наличия уреаплазмы и микоплазмы;
· мазок из цервикального канала для выявления методом ПЦР хламидий, ВПГ, ЦМВ-по показаниям;
· УЗИ органов малого таза – по показаниям [5].

Информация

Источники и литература

Информация

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Для цитирования: Тихомиров А.Л., Юдаев В.Н., Лубнин Д.М. Современный алгоритм терапии воспалительных заболеваний половой системы. РМЖ. 2003;1:12.

МГМСУ им. Н.А. Семашко

В оспалительные заболевания половой системы (ВЗОМТ) являются одной из самых распространенных причин обращения женщин к гинекологу. Заболевания, передающиеся половым путем, оказывают множество неблагоприятных воздействий на здоровье человека, но наиболее значимым из них является урон, наносимый репродуктивной функции. Страдают как мужчины, так и женщины, однако надо признать, что женское здоровье в осуществлении репродуктивной функции играет большую роль. Какова же ситуация? Больные воспалительными заболеваниями составляют 60–65% всех гинекологических больных. Принимая во внимание роль воспалительных заболеваний в возникновении таких патологий, как эктопия шейки матки – 15% от числа всех гинекологических больных, лейомиома матки – 30%, эндометриоз – 25%, получается, что в сумме перекрывается почти весь спектр больных, обращающихся в гинекологическую клинику. Помимо этого, воспалительные заболевания являются самой частой причиной негормонального бесплодия, эктопических беременностей, невынашивания, болезней и пороков развития плода, и как следствие – большого числа оперативных вмешательств.

Основной спектр микроорганизмов, ответственных за возникновение воспалительных заболеваний гениталий, состоит из следующих представителей: хламидии, гонококки, микоплазмы, уреаплазмы и трихомонады. Ежегодно в мире регистрируется 100 миллионов случаев заражения хламидиозом, 62 миллионов – гонореей, 170 миллионов – трихомониазом. Каждое из этих заболеваний наносит значительный вред здоровью человека, однако в настоящее время наблюдается неуклонная тенденция к ассоциации этих возбудителей, возникновению так называемых микст-инфекций, что, несомненно, существенно ухудшает течение и прогноз заболевания. По нашим данным, сочетание хламидий с гонококком отмечается у 33,7% пациенток, с уреаплазмой – 19,1%, с трихомонадой – 31,3%, хламидийно–кандидозная ассоциация – у 9%. Одновременно три различные инфекции встречаются у 10,6%, 4–5 инфекций – у 5,6%. Нельзя не отметить тот факт, что указанные выше возбудители существенно облегчают передачу ВИЧ–инфекции и становятся кофактором прогрессирования ВИЧ/СПИДа.

Вероятнее всего, причиной формирования микст-инфекций является неэффективность антибактериальной терапии. Неправильно подобранный препарат, доза, режим приема, небрежность пациента в процессе лечения – все это приводит лишь к стиханию острых симптомов и к развитию хронического процесса. В дальнейшем последующие заражения другими возбудителями формируют ассоциацию, которая, в свою очередь, целиком может передаваться партнеру.

Очевидно, что раннее адекватное лечение воспалительных заболеваний способно предотвратить развитие множества тяжелых последствий для организма человека, а особенно для его репродуктивной функции. Еще более важной задачей является грамотная просветительская работа, особенно с молодыми людьми, как наиболее сексуально активной возрастной группой. Очень важно делать максимальный акцент на использовании барьерных методов контрацепции. Широкая популяризация методов оральной контрацепции среди молодежи привела к тому, что многие отказываются от применения презервативов. Решая таким образом проблему нежелательной беременности, они совершенно не заботятся о возможности заражения. При этом наибольшая частота смены партнеров наблюдается именно среди молодежи, что во много раз повышает риск инфицирования. Заболевая рано, в 16–18 лет, к 22–25 годам многие уже не могут полноценно реализовать свою репродуктивную функцию, причиной чего становится длительно текущий хронический воспалительный процесс, подчас осложненный. В подобных случаях необходимо применение максимально эффективных лекарственных средств, избегая нерационального использования множества препаратов, учитывая тот факт, что подобные пациентки прежде получали лечение различными антибиотиками.

Так как возбудители, вызывающие воспалительные заболевания половых органов, передаются половым путем, первыми поражаются нижние отделы гениталий. В норме во влагалище существуют достаточно надежные механизмы защиты от инвазии патогенных возбудителей. Это в первую очередь микробиоценоз влагалища, который посредством ряда механизмов, таких как создание кислой среды, конкуренции на уровне пищевых субстанций и др., предотвращает возможность размножения патогенов. Физиологическая десквамация эпителия влагалища, синтез им антимикробных веществ, обеспечение локальной иммунной защиты, как клеточной, так и гуморальной, также вносит свой вклад в защиту от проникновения инфекционных агентов. Предотвращение проникновения возбудителей в верхние отделы половых органов обеспечивает цервикальная слизь, которая богата антимикробными субстанциями и антителами, а также способна создавать механическое препятствие. Важную защитную роль играет менструация, в процессе которой происходит отторжение функционального слоя эндометрия, что в ряде случаев препятствует длительному пребыванию патогенных микроорганизмов в полости матки, тем самым препятствуя созданию условий для длительной персистенции, при этом лейкоцитарная инфильтрация базального слоя значительно усиливает этот механизм.

Различные факторы, как экзогенные, так и эндогенные, способны нарушать защитные механизмы, повышая риск развития воспалительных заболеваний. К эндогенным факторам можно отнести гормональные влияния, иммунодефициты различного происхождения, хронические заболевания, к примеру, сахарный диабет; к экзогенным – частые, необоснованные спринцевания, введение во влагалище инородных предметов, некоторые виды местной контрацепции, несоблюдение личной гигиены.

По топографии можно выделить поражение нижнего отдела урогенитального тракта и восходящую инфекцию. К поражениям нижнего отдела урогенитального тракта относят уретрит, парауретрит, бартолинит, кольпит и эндоцервицит. При генитально–оральных контактах возможно развитие специфических фарингитов и тонзиллитов, а при генитально–анальных – проктитов.

Распространению инфекции из очагов, расположенных в нижних отделах урогенитального тракта, способствуют искусственное прерывание беременности, внутриматочные вмешательства и контрацептивы, операции, в том числе и не только на гениталиях. К примеру, при использовании внутриматочной контрацепции (ВМК), риск воспалительных заболеваний органов малого таза в 4–7 раз более высок.

Восходящая инфекция чаще всего распространяется:

  • каналикулярно, то есть через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости;
  • лимфогенно, с развитием пельвиоперитонитов и дальнейшим лимфогенным распространением (особенно хламидийной инфекции) на брюшину поддиафрагмальной области (абдоминальный синдром Куртиса–Фитца–Хью, аппендицит, холецистит, перигепатит, плеврит);
  • гематогенно, о чем свидетельствует наличие экстрагенитальных осложнений (суставные сумки).

В восхождении инфекции могут также играть роль сперматозоиды и использование ВМС.

Микроорганизмы, изолированные из верхних отделов гениталий и брюшной полости, могут быть представлены, как:

1. Экзогенные организмы (микроорганизмы, передающиеся половым путем, вызывающие воспалительные заболевания органов малого таза в 2/3 случаев):


Для цитирования: Серов В.Н. Инфекционно-воспалительные заболевания в акушерско-гинекологической практике. РМЖ. Мать и дитя. 2014;22(19):1386.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) являются самой частой причиной бесплодия, эктопических беременностей, невынашивания беременности, пороков развития плода и др. Риск развития ВЗОМТ непосредственно зависит от сексуальной активности и частоты смены партнеров, возраста женщины и способа контрацепции, проведения инвазивных гинекологических вмешательств. Пик заболеваемости данной патологией наблюдается у молодых женщин. На вопросы РМЖ об особенностях течения и терапии ВЗОМТ ответил Владимир Николаевич Серов – доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, президент Российского общества акушеров-гинекологов, заслуженный деятель науки РФ.

– Владимир Николаевич, известно, что в России женщины с ВЗОМТ составляют до 65% амбулаторных гинекологических больных и до 30% – госпитализированных. В чем с позиций акушера-гинеколога Вы видите причины и факторы риска?

– Действительно, ВЗОМТ стабильно занимают первое место в структуре гинекологической заболеваемости и считаются одной из основных медицинских проблем, оказывающих значительное влияние на здоровье женщин репродуктивного возраста. Как правило, ВЗОМТ – результат восходящей из эндоцервикса инфекции, способной привести к развитию эндометрита, сальпингита, параметрита, оофорита, тубоовариальных абсцессов и пельвиоперитонита. В числе этиологических факторов – возбудители инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), такие как Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, анаэробы и другие микроорганизмы. ВЗОМТ могут быть представлены как одной нозологичеcкой формой (эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит), так и любыми их сочетаниями.
В верхних отделах половых органов, особенно в маточных трубах, периовариальной брюшине основными возбудителями воспалительного процесса являются хламидии и гонококки. Это было показано при лапароскопии и взятии материала из маточных труб и периовариальных участков брюшины.
Последствиями воспалительных заболеваний придатков матки являются трубное бесплодие и гнойно-воспалительные образования в виде сальпингоофоритов, гнойников яичников, лечение которых в основном хирургическое.
Воспалительные заболевания обусловлены ИППП. Это связано с несоблюдением принципов безопасного секса, в частности с отказом от использования барьерных методов контрацепции, в особенности презервативов. Гормональные методы контрацепции предупреждают незапланированную беременность, а от ИППП защищает презерватив. Применение двойного метода контрацепции вполне себя оправдывает.
В то же время воспалительным заболеваниям способствуют аборты. Доказано, что после двухкратного аборта в 100% случаев возникает хронический эндометрит с последующим невынашиванием беременности, преждевременными родами, бесплодием.
Развитие ВЗОМТ ассоциировано с молодым возрастом, наличием нескольких половых партнеров, ИППП в анамнезе (у пациентки или ее полового партнера), прерыванием беременности, введением внутриматочного средства.

– Каковы особенности течения ВЗОМТ? С какими проблемами может столкнуться врач?
– Безусловно, течение ВЗОМТ имеет определенные особенности, и без их учета диагностика и успешное лечение этой группы состояний затруднительны. Следует отметить, что острое начало воспалительного процесса наблюдают редко, как правило, заболевание развивается постепенно, без ярко выраженных клинических проявлений; в ряде случаев формируется первично-хроническое течение. Еще раз акцентирую внимание врачей на том, что инфекция распространяется восходящим путем из эндоцервикса; характерны неспецифичность с участием возбудителей ИППП, а также участие условно-патогенной микрофлоры (например, анаэробов, Gardnerella vaginalis, энтеробактерий).
В преобладающем числе случаев имеет место субклиническое течение заболевания, и такие пациентки могут лечиться в амбулаторных условиях, в 36% – легкое или среднетяжелое и лишь в 4% наблюдений – тяжелое течение. Формулируя цели, стоящие перед акушером-гинекологом при лечении пациентки с ВЗОМТ, можно сказать следующее: чрезвычайно важны эрадикация патогенной микрофлоры, купирование воспаления и предупреждение поздних осложнений, в числе которых хронические тазовые боли, эктопическая беременность и бесплодие.
По-видимому, значительное число больных ВЗОМТ частично объясняется недостаточно интенсивным лечением в начале заболевания. Начавшееся с инфекции заболевание нередко приобретает аутоиммунный характер с образованием антител к тканям яичника, антифосфолипидных и антиспермальных антител и др. Как показали исследования последних лет, аутоиммунные состояния, особенно на фоне хламидийной инфекции, способствуют уничтожению фолликулярного аппарата яичников и преждевременному истощению их функции. Беременность в таком случае нельзя получить даже путем экстракорпорального оплодотворения.
При аутоиммунном поражении эндометрия, т. е. при хроническом эндометрите, нарушается система эстрогеновых и прогестероновых рецепторов с последующим бесплодием. Экстракорпоральное оплодотворение при хроническом эндометрите оказывается неэффективным.
Следовательно, первоначально воспалительный процесс постепенно осложняется аутоиммунным состоянием, напоминающим ревматизм или полиартрит. Как известно, у больных аутоиммунными воспалительными заболеваниями ограничиться антибиотиками не удается, необходимо комплексное антибактериальное, физиотерапевтическое лечение, применение факторов, подавляющих провоспалительные цитокины, стимулирующих иммунную систему.
С учетом значимости хламидийной и гонорейной инфекций в возникновении ВЗОМТ и ИППП особое значение для успешного лечения и благоприятного прогноза приобретает включение в схемы эмпирической антибактериальной терапии макролидных антибиотиков, в частности азитромицина и цефалоспорина 3-го поколения – цефтриаксона, назначаемых в соответствии с международными рекомендациями.

– Оправданна ли эмпирическая терапия?
– Как мы говорили, диагностика хламидиоза и многих форм гонореи представляет большие трудности, а последствия инфицирования многообразны. Необходимо как можно раньше начать лечение, в связи с чем оправданна эмпирическая антибактериальная терапия. Комбинация цефтриаксона и азитромицина является наиболее эффективной.
Благоприятное действие азитромицина объясняется целым рядом уникальных фармакологических свойств: быстрой абсорбцией и высокой биодоступностью, способностью длительно (в течение 5–7 дней) сохранять высокую концентрацию в тканях и клетках (в 10–50 выше, чем в плазме, а в очаге инфекции – на 24–34% больше, чем в здоровых тканях); широким спектром антимикробной активности, в т. ч. направленной против внутриклеточных возбудителей, включая С. trachomatis, М. pneumoniae, Ureaplasmа urealyticum. Азитромицин длительно сохраняется в высоких концентрациях в воспаленных тканях, что очень важно с клинической точки зрения. Способность накапливаться в лизосомах фагоцитирующих клеток позволяет азитромицину формировать высокие терапевтические концентрации в фаголизосомах и цитоплазме клеток – основной среде обитания С. trachomatis. Удобный режим приема (1 р./сут) и короткий курс применения обеспечивают высокую приверженность терапии.
Подтверждена целесообразность применения азитромицина в лечении острых форм ВЗОМТ, вызванных хламидийной, гонорейной и сочетанной (хламидийной и гонорейной) инфекцией, а выздоровление пациенток в результате монотерапии азитромицином и комбинацией азитромицина и метронидазола при острых ВЗОМТ происходит в 97,6% и 95,5% наблюдений соответственно.

– Владимир Николаевич, расскажите, пожалуйста, о тактике врача в случае диагностирования у беременной женщины хламидийной инфекции. Нужна ли антибактериальная терапия? Препараты выбора?
– В случае выявления неосложненной хламидийной инфекции у беременной женщины нельзя забывать о возможности развития серьезных и жизненно опасных осложнений, способных возникнуть как у женщины (синдром хронических тазовых болей, перигепатит, синдром Рейтера и др.), так и у ребенка (например, конъюнктивит у новорожденного и пневмония в первые полгода после рождения). Врачу следует обязательно принимать меры, в данном случае – проводить антибактериальную терапию начиная со 2-го триместра беременности. Препарат первого выбора в этом случае – опять азитромицин в дозе 1 г однократно.
Важно заметить, что лечение, начатое с опозданием всего лишь на несколько дней, существенно повышает риск развития осложнений.

Спасибо Вам за интервью!

Инфекционные заболевания, передаваемые половым путем, представляют не только медицинскую, но социальную и психологическую проблему в современном обществе.

Многие из инфекций, в том числе бактериальных, вирусных и паразитарных, включая ВИЧ, передаются, главным образом, при половых контактах. Некоторые также передаются от матери ребенку во время беременности, родов и грудного вскармливания.

ВОЗ считает, что во всем мире более 340 миллионов мужчин и женщин от 15 до 49 лет впервые инфицируются бактериальными и протозойными инфекциями, передаваемыми половым путем (сифилисом, гонореей, хламидийными половыми инфекциями и трихомонозом) ежегодно. Поэтому, своевременное выявление, профилактика и борьба с ИППП являются важными аспектами охраны здоровья населения.


Инфекции, передаваемые половым путем, могут протекать бессимптомно или с невыраженными симптомами, при этом они могут вызывать тяжелые осложнения, такие как: бесплодие, внематочную беременность, хронические болезни и даже преждевременную смерть. У неродившихся и новорожденных детей хламидийные инфекции, гонорея и сифилис могут вызывать тяжелые и часто угрожающие жизни последствия, включая врожденные заболевания, пневмонию новорожденных и низкий вес при рождении. Инфицирование вирусом папилломы человека увеличивает вероятность развития рака шейки матки, являющегося второй ведущей причиной смерти у женщин во всем мире от онкологических заболеваний, ежегодно уносящих жизни 240 000 женщин. Значительно возрастает риск заражения или передачи ВИЧ.

К инфекциям, передаваемым половым путем, относятся:

  1. Папилломавирусная инфекция.
  2. Урогенитальный хламидиоз.
  3. Урогенитальный трихомониаз
  4. Генитальный герпес
  5. Микоплазменная инфекция
  6. Цитомегаловирусная инфекция

Несмотря на различие биологических свойств этих возбудителей, все они вызывают сходные симптомы и заболевания урогенитального тракта.

Симптомы, вызванные выперечисленными возбудителями, могут быть следующими:

  • выделения из половых путей (от молочного цвета, творожистых до жёлто-зелёных пенистых выделений)
  • зуд, жжение
  • отечность тканей влагалища и вульвы (наружных половых органов)
  • высыпания на наружных половых органах в виде пузырьков, которые в дальнейшем вскрываются с образованием эрозий
  • пальцеобразные или бородавчатые разрастания единичные, множественные и сливные (в виде цветной капусты) образования
  • диспареуния (дискомфорт или болезненность в области наружных половых органов и малого таза, возникающие при половом сношении)
  • дизурия (дискомфорт или болезненность при мочеиспускании)

Один из первых признаков возможного инфицирования ИППП – выделения из половых путей. Этот симптом может быть вызван целым рядом заболеваний.

Трихомониаз

Широко распространенное заболевание мочеполовой системы, вызываемое простейшим одноклеточным паразитом Trichomonas vaginalis и сопровождающееся обильными пенистыми выделениями.

Однако, современное течение трихомониаза отличает стертые признаки воспалительного процесса, выявляющиеся лишь при тщательном осмотре пациентки врачом. Могут возникать периодические обострения, которые чаще всего обусловлены половыми сношениями, употреблением алкоголя, снижением сопротивляемости организма, нарушениями функции яичников.

Урогенитальный хламидиоз (Chlamydial Genitourinary Infections)

Высококонтагиозное инфекционное заболевание, поражающее преимущественно мочеполовую систему, вызываемое определенными серотипами хламидий (Chlamydia trachomatis), передающееся половым путем, ведущее к развитию воспалительных изменений органов мочеполовой системы и оказывающее существенное влияние на генеративную функцию женщины. Так, например, хламидии выявляются у 80% женщин, бывших половыми партнерами инфицированных хламидиями мужчин. Больные, не имеющие выраженных симптомов болезни, представляют особую эпидемиологическую опасность при этих инфекциях. Заболевание является причиной образования выраженного спаечного процесса малого таза, трубно-перитонеального бесплодия.

Урогенитальные микоплазмы

Урогенитальные микоплазмы ( уреаплазма уреалитика, уреаплазма парвум, микоплазма гениталиум, микоплазма хоминис) является условно-патогенными микроорганизмами, но способны при определенных условиях вызывать такие заболевания, как уретрит, простатит, пиелонефрит, артрит, послеродовый эндометрит, патологию беременности, плода и новорожденного, сепсис и др. Эти микроорганизмы выделены как возможные этиологические агенты неспецифических негонококковых уретритов, воспалительных заболеваний органов малого таза и бактериального вагиноза.

Генитальный герпес

Хроническое, рецидивирующее, вирусное заболевание, передающееся преимущественно половым путем. Основным возбудителем генитального герпеса в большинстве случаев (70-80%) является вирус простого герпеса 2 типа (ВПГ-2). Вирус простого герпеса 1 типа (ВПГ-1) - обычно вызывает поражения губ, лица, рук, туловища, однако в последние годы увеличилась частота генитального герпеса обусловленного этим типом вируса (20–30% случаев), что, по всей видимости, связано с изменением сексуального поведения.

Цитомегаловирусная инфекция

Широко распространенной инфекцией, циркулирующей в человеческой популяции, является цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ). На первом году жизни антитела к ЦМВИ обнаруживаются у 20% детей, у детей посещающих детские сады распространенность инфекции составляет 25- 80%, во взрослой популяции антитела к ЦМВ встречаются у 85-90% населения. Актуальность изучения ЦМВИ обусловлена тем, что цитомегаловирус способен вызывать неблагоприятные последствия после перенесенной инфекции у новорожденных и детей первого года жизни, матери которых перенесли инфекцию во время беременности. Источником инфицирования может быть вирусоноситель, больной острой формой (в случае первичного инфицирования) или больной в период обострения инфекции. Основными путями передачи инфекции являются воздушно-капельный, половой, контактный, пероральный, парентеральный, энтеральный и вертикальный пути, при этом передача вирусов может осуществляться через все биологические жидкости и выделения организма (слюна, моча и др.). При попадании в организм вирус, после первичного инфицирования, может оставаться в организме пожизненно. Инфекция может протекать бессимптомно (вирусоносительство) вследствие того, что вирус защищен лимфоцитами от действия специфических антител и интерферона.

Папилломавирусная инфекция

Папилломавирусная инфекция человека (ПВИ) Human papillomavirus infection (HPV) - инициирует целый ряд заболеваний половых органов, ассоциированных с вирусом папилломы человека (ВПЧ). Папилломавирусная инфекция (ПВИ) является одной из самых распространенных в современном мире. Вирус не ограничивается традиционной группой риска и заболевания, ассоциированные с ВПЧ, распространены во всех слоях общества. К группе риска инфицирования вирусом папилломы человека можно отнести практически всех людей, живущих половой жизнью. В мире около 630 млн. человек инфицировано ВПЧ. Уже через 2 года после начала половой жизни до 82% женщин считаются инфицированными вирусом. Пик инфицирования ВПЧ приходится на молодой возраст (16-25 лет) - подростки и молодые женщины, представляющие наиболее сексуально активную часть населения. Кофакторами инфицирования ВПЧ являются раннее начало половой жизни, частая смена полового партнера, другие инфекции, передаваемые половым путем, курение.

Продолжительное инфицирование определенными (онкогенными) типами вируса папилломы человека (ВПЧ) может стать причиной развития рака шейки матки у женщин и аногенитального рака у представителей обоих полов.

Вульвовагинальный кандидоз

Вульвовагинальный кандидоз (молочница) — не является заболеванием, передаваемым половым путем, обусловлено инфекционным поражением вульвы и влагалища дрожжеподобными грибами рода Candida, их избыточным ростом. Эти микроорганизмы являются естественными обитателями человеческого организма, но при определенных условиях способны бурно размножаться и доставлять неприятности. Приблизительно 75% женщин переносят в течение своей жизни по крайней мере один эпизод вульвовагинального кандидоза, а 25% женщин страдают вульвовагинальным кандидозом на протяжении многих лет.

Бактериальный вагиноз

Не относится к ИППП, но является одной из наиболее распространенной вагинальной формой расстройств у женщин репродуктивного возраста – бактериальный вагиноз. Это полимикробный клинический синдром, развивающийся вследствие замещения во влагалище нормальной флоры (лактобактерий) большим количеством условных патогенов (анаэробных бактерий) и сопровождающийся обильными влагалищными выделениями.

Проблема бактериального вагиноза в настоящий момент весьма актуальна, так как причины его окончательно не выяснены, методы лечения далеки от совершенства, а количество больных женщин неуклонно растет. По данным различных авторов 25- 45% женщин на сегодняшний день страдают этим заболеванием. Данное заболевание отличает рецидивирующий характер течения и требует тщательной диагностики.

Диагностика основывается на данных лабораторных и функциональных методах исследований.

Современные методы исследования, необходимые для определения тактики лечения пациентки:

  • методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК – ПЦР, ПЦР-real time)
  • культуральный метод исследования - посев (выделение возбудителя в культуре клеток)
  • иммуноферментный анализ (определение специфических антител к возбудителям заболеваний в крови)
  • микроскопическое исследование отделяемого (влагалища, уретры)
  • цитологический метод исследования
  • клинический анализ крови и мочи;
  • биохимический анализ крови и общий анализ мочи;
  • УЗИ органов малого таза;
  • определение иммунного статуса (интерфероновый статус с определением чувствительности интерферонпродуцирующих клеток к иммуномодуляторам)
  • аспирация содержимого полости матки при необходимости

Выбор тактики и метода лечения определяет врач по результатам обследования пациентки.

Читайте также: