Инфекционные болезни руководство для врачей общей практики

Обновлено: 18.04.2024

В других случаях при упоминании инфекции подразумевается конкретный возбудитель. В разговорной речи инфекцией обычно называют инфекционное заболевание.

Уникальность этой патологии состоит в том, что это эволюционно сложившийся комплекс реакций взаимодействия двух самостоятельных биосистем – макроорганизма и возбудителя инфекции (патогенных вирусов, бактерий, простейших, прионов), каждый из которых обладает собственной биологической активностью. Динамика такого взаимодействия называется инфекционным процессом.

Некоторые инфекционные заболевания могут способствовать инвалидизации пациентов вследствие развития тяжелых осложнений. Например, полиомиелит, туберкулез и бруцеллез поражают опорно-двигательный аппарат; менингококковая, ВИЧ-инфекция, корь, клещевой энцефалит и другие могут быть причиной поражений центральной нервной системы; токсоплазмоз, листериоз, краснуха у беременных приводят к внутриутробной патологии плода. Ежегодно инфекционные болезни занимают четвертое место по количеству летальных исходов и становятся причиной смерти более 13 млн человек. Каждый час от инфекции умирают 1500 человек, более половины из них – дети младше 5 лет.

Именно поэтому мы надеемся, что наша книга послужит наглядным пособием для амбулаторных врачей и поможет им улучшить своевременную диагностику инфекционной патологии у своих пациентов.

Авторы приносят благодарность всем врачам терапевтических отделений ГКБ им. С. И. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения Москвы за неоценимую помощь в подготовке этой книги.

Именно поэтому врач общей практики должен быть гарантом ранней диагностики инфекционной болезни, особенно в условиях современной действительности, когда все большее количество пациентов попадают в категорию больных с инфекционной патологией.

Мы надеемся, что эта книга займет достойное место среди руководств для непрерывного медицинского образования врачей как первичного звена, так и стационаров, а также интернов, ординаторов, аспирантов, студентов и преподавателей медицинских учебных заведений.

Во втором издании справочного руководства (предыдущее вышло в 1995 г.) подробно представлены основные сведения об этиологии, эпидемиологии, клинике инфекций, имеющих эпидемический характер распространения, тяжелое осложненное течение (ВИЧ-инфекция, грипп, дифтерия, вирусные гепатиты и др.), а также о заболеваниях, которые недостаточно известны широкому кругу врачей (геморрагические лихорадки, болезнь Лайма, кампилобактериоз и хеликобактериоз, хламидийные и микоплазменные инфекции и др.). Особое внимание уделено ранней диагностике, оказанию первой врачебной помощи, лечению в амбулаторных условиях, диспансеризации. При подготовке руководства авторы использовали многолетний опыт клинической и педагогической практики, а также результаты научных исследований.

Руководство предназначено для врачей общей практики (ВОП), инфекционистов, эпидемиологов, а также практикующих врачей многих других специальностей.

Это стало особенно недопустимым в период реорганизации здравоохранения и внедрения обязательного медицинского страхования, в первую очередь в Санкт-Петербурге и в Москве.

Разработанная программа перестройки здравоохранения учитывает весь комплекс условий существования человека, семьи, коллектива, общества. Она охватывает все факторы, влияющие на здоровье населения: вклад здравоохранения и медицины (8,5-10%), образ жизни (50%), наследственность (20%), состояние окружающей среды (20%). В связи с этим назрела необходимость изменения роли участкового терапевта в системе здравоохранения.

Мы пришли к выводу, что прообразом врача новой формации должен стать медицинский работник, существовавший в России в дореволюционное время, бывший прототипом литературных героев А. П. Чехова - земский врач. Этот вывод подтверждает и большой зарубежный опыт.

Реально врачи и медицинские сестры общей практики появятся на своих рабочих местах через несколько лет, поскольку требуется их серьезная подготовка. Но уже сейчас начато обучение медицинских работников по специально разработанным программам. В этих программах особое внимание уделяется не только патологии, но и профилактике.

Инфекционные болезни, как и в прежние годы, продолжают занимать одно из ведущих мест среди заболеваний человека. Остаются актуальными проблемы вирусных гепатитов, острых кишечных инфекций. Из прошлых лет вернулась давно забытая дифтерия, получили широкое распространение новые инфекции, вызываемые герпесвирусами, боррелиями, хламидиями и др., угрозу для человечества представляет СПИД. В условиях социально-экономических сдвигов, приведших к расслоению общества, появлению большого числа социально незащищенных людей, многие инфекционные болезни приобрели тяжелое течение, нередко со смертельным исходом.

Современные достижения вирусологии, иммунологии, прикладной фармакологии позволили инфекционистам пересмотреть взгляды на этиологию, патогенез многих болезней и достигнуть определенных успехов в лечении.

Однако представление о том, что инфекционные болезни должны знать преимущественно специалисты-инфекционисты, неверно. Первыми встречаются с инфекционными больными врачи общей практики. Именно от их квалификации зависят раннее распознавание инфекции, определение правильной терапевтической тактики, организация противоэпидемических мероприятий, а в конечном итоге - судьба больного и благополучие окружающих его людей. Это подтверждается высокой досуточной летальностью в инфекционном стационаре, достигающей 30% от всех умерших больных.

Авторы сочли необходимым синдромный подход к болезням закрепить подробной характеристикой нозологических форм, особенно тех, которые в настоящее время приобрели эпидемиологическое значение, получили новую трактовку или являются мало известными широкому кругу клиницистов.

Современные данные о структуре вирусных гепатитов, герпесвирусных, ВИЧ-инфекций, болезни Лайма, дифтерии, дизентерии Флекснера помогут врачам общей практики решать конкретные клинические задачи.

Авторам, руководителям инфекционной службы Санкт-Петербурга, хорошо известны запросы практического здравоохранения, они имеют богатый опыт по оптимизации и совершенствованию мероприятий по борьбе с инфекциями, что нашло отражение в книге. Методические рекомендации по острым кишечным инфекциям, вирусным гепатитам, болезни Лайма, дифтерии и другие, разработанные ведущими специалистами и утвержденные комитетом по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга, органично вошли в структуру книги и являются уникальной особенностью издания.

Книга предназначена для врачей общей практики, педиатров, терапевтов. Она может быть использована инфекционистами, гастроэнтерологами, дерматологами, невропатологами, ревматологами и другими специалистами.

Директор Федерального НИИ медицинских проблем формирования здоровья Минздравмедпрома РФ В. А. Полесский

КОДЕКС ЗДОРОВЬЯ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

В чем она состоит? Любое заболевание - признак ослабления организма человека. На фоне ослабленного иммунитета инфицирование происходит особенно легко, какой орган или система окажутся затронутыми - определяется набором этиологических факторов.

В то же время инфекциям довольно трудно развиться в здоровом организме. Здоровый организм - это, прежде всего, здоровая иммунная система. Иммунитет поддерживается здоровым образом жизни.

Эти прописные истины приходится напоминать будущему врачу общей практики по той причине, что современная медицина имеет крен в санологию, т. е. в концепцию борьбы организма с болезнью, в ущерб тому направлению, в основе которого лежит формирование, укрепление и сохранение здоровья, т.е. валеологии. Однако единственно плодотворный подход состоит в сочетании санологии с валеологией. Древние греки отлично это понимали, и недаром богиня здоровья носила у них имя Гигея. Можно вспомнить и более ранние времена - около 2000 лет до н. э. Уже в этот период в Месопотамии были сформулированы законы, направленные на охрану здоровья, т. е. законы, регламентирующие гигиенические основы оздоровления населения. Со временем Гигея как символ медицины оказалась практически вытеснена второй дочерью Асклепия Панацеей, а роль гигиены была сведена лишь к защите организма от неблагоприятных для здоровья факторов внешней среды.

уникальную возможность закладывать в сознание людей потребность в здоровом стиле жизни в самом раннем возрасте.

Обозначив этот важный аспект, мы переходим к практической профилактике инфекционных заболеваний с учетом тех важных изменений, которые вносят в нее социально-экономические реалии нынешнего времени.

Социальные корни инфекционных заболеваний

Сходная, хотя и не столь катастрофическая ситуация наблюдается и в современной России. Набирают опасный рост такие болезни, как ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, туберкулез, сифилис, гонорея.

Естественно, что возрастание удельного веса инфекционных заболеваний требует улучшения подготовки специалистов, отвечающих требованиям дня. Подготовка врачей-инфекционистов в России должна иметь несравненно больший объем и существенно иную ориентацию, чем, например, в такой социально и, следовательно, эпидемиологически благополучной стране, как Швеция. Несомненно, что и в подготовке врачей общей практики инфекции должны занимать соответствующее ситуации место.

Картина инфекционной заболеваемости в России изменилась не только количественно, но и качественно. Особенно показательна ситуация с такой болезнью, как дифтерия. Если в 50-х годах XX века ленинградские студенты-медики имели лишь теоретическую возможность знакомства с ней (в городе не было ни одного больного для демонстрации), то в 90-х годах показатель заболеваемости дифтерией в городе составил 51 на 100000 человек. За один только 1993 г. в Санкт-Петербурге заболели дифтерией 2556 человек, из них 56 умерли, в том числе дети. Все умершие или не прошли вакцинацию (дети), или не были ревакцинированы (взрослые). Всего в городе на конец 1993г. было вакцинировано 50% детей, тогда как по нормативам ВОЗ прививками должно быть охвачено не менее 90%. Проведенный социологический опрос показал, что население:

а) не знает об эпидемии дифтерии;

б) боится заразиться СПИДом в ходе вакцинации;

в) не находит времени сделать прививку;

г) боится осложнений.

В последнем серьезную негативную роль сыграла пресса, в которой появилась информация о том, что вакцинацию от дифтерии лучше не делать, поскольку отечественная вакцина некачественна, имеет слишком много противопоказаний, ослабляет иммунитет и т. д., а принудительная вакцинация нарушает права человека. Но обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия в стране как раз и направлено на соблюдение прав человека!

Исследование социального статуса заболевших дифтерией позволило выделить среди них три основные категории - дети дошкольного возраста, школьники и неработающие пенсионеры. Дети оказались непривиты из-за активного сопротивления родителей, а неработающие пенсионеры, в отличие от работающего населения, выпали из сферы внимания инфекционистов.

К сожалению, инфекционисты не могут дойти до каждой семьи, и вся надежда - на врача общей практики. Развеивать вышеупомянутые заблуждения, так же как и следить за охватом прививками всех своих пациентов - его обязанность.

Другая сторона проблемы, имеющая выраженные социальные корни, - резко возросшая алкоголизация населения. Среди умерших в 1993 г. от дифтерии жителей Петербурга 80% составили лица, страдающие алкоголизмом, для которых характерна не только общая ослабленность организма, но и, в силу легкомысленного отношения к своему здоровью, поздняя обращаемость к врачу. Около 80% составляют алкоголики и среди жителей Петербурга, умирающих от дизентерии и вирусного гепатита. Они же, по причине своей неразборчивости в интимных связях, наиболее подвержены риску заболеваний, передающихся половым путем, таких как гонорея и сифилис, открывающих в свою очередь ворота ВИЧ-инфекции.

Антиалкогольная пропаганда - дело трудное и чаще всего неблагодарное потому, что она обезличена. Но она может приобрести качественно иную эмоциональную окраску, если врач общей практики в привычной для пациента домашней обстановке, в доверительной беседе, на конкретных (и потому более доходчивых) примерах смерти больных алкоголизмом от дифтерии, дизентерии или вирусного гепатита донесет до конкретного, отдельно взятого человека, к чему может привести его пагубное пристрастие.

Еще одним особо опасным социальным истоком инфекционных заболеваний является так называемая сексуальная революция (или, по определению сексолога Л. М. Щеглова, сексуальный бунт), которую переживает Россия. Население стоит на пороге эпидемии ВИЧ/СПИДа, и семейный врач должен стать ключевой фигурой в профилактике этого заболевания. Сама атмосфера общения с людьми в неформальной домашней обстановке располагает к доверительным человеческим контактам, облегчающим обсуждение таких деликатных проблем, как сексуальная культура, безопасный секс и правила жизни в эру СПИДа.

Врач общей практики как гарант ранней диагностики

Каково место инфекций в работе врача? Педиатры и терапевты ответят на этот вопрос по-разному. В практике первых заразные болезни имеют больший удельный вес, так как, во-первых, детский организм обладает меньшей сопротивляемостью инфекциям, а во-вторых, родители обычно обращаются к врачу при первых же тревожных признаках. Взрослые реже обращаются к врачу, а медики нередко склонны не регистрировать инфекционные заболевания, особенно острые кишечные, чтобы избежать утомительных формальностей. Это находит свое отражение в казусах статистики. Как известно, самые распространенные инфекционные заболевания - это грипп, вирусные гепатиты и острые кишечные инфекции. Однако притом что, например, вирусные гепатиты, обнаруживают явную тенденцию к росту, увеличения количества острых кишечных инфекций - при тех же провоцирующих социально-экономических факторах - не отмечается. В то же самое время есть данные о возрастании летальности от этих инфекций. Что это означает? Только одно - острые кишечные заболевания далеко не всегда регистрируют.

Отсюда огромная досуточная летальность среди госпитализированных (у 20% из умерших смерть наступила в первые сутки их пребывания в больнице). Почти половину летальных исходов от острых кишечных инфекций регистрируют в первые три дня после госпитализации больных.

То же самое можно сказать и о дифтерии. Госпитализация больных этой инфекцией нередко происходит чрезвычайно поздно - на 7-10-й день заболевания. Отсрочка начала лечения приводит если не всегда к смерти, то почти всегда к осложнениям кардиологического или неврологического плана.

Эти данные достаточно красноречиво говорят о необходимости повышения удельного веса преподавания инфекционных болезней в подготовке врачей общей практики и переориентацию ее на профилактику, и раннюю диагностику.

Поэтому врач общей практики всегда должен помнить о том, что к любому больному хроническим гепатитом нужно подходить как к инфекционному больному. Не может быть хронического гепатита без возбудителя, за исключением 5-7% случаев, приходящихся на долю наследственной патологии или неблагоприятных факторов внешней среды. Хронический гепатит не может быть исходом острого инфекционного процесса - это форма течения инфекционного процесса. Поэтому и вокруг больных хроническим гепатитом формируются семейные эпидочаги, что делает обеспечение в этих очагах эпидрежима принципиально важным. Выполнение этой функции также лежит на враче общей практики, причем этот режим не временный, а постоянный - хронический гепатит требует пожизненной диспансеризации, и потому семья такого больного должна оставаться в сфере пристального внимания врача общей практики фактически навсегда.

За последние годы, как мы уже говорили, заболеваемость вирусными гепатитами В и С резко возросла (например, в Санкт-Петербурге - в 3 раза). А они - наряду с сифилисом и гонореей - передаются (в том числе) половым путем, т. е. так же, как и возбудитель СПИДа. Поэтому у врача общей практики должна сформироваться универсальная настороженность. Для этого ему необходимо, прежде всего, отказаться от синдромального подхода в пользу нозологического. Не должно быть синдромальных диагнозов, за каждым диагнозом должна стоять нозология.

Рецензия

Ключевые слова и список сокращений

АД – артериальное давление

бомж – без определенного места жительства

ВЗК – воспалительные заболевания кишечника

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВПГ – вирус простого герпеса

ВЭБ – вирус Эпштейна – Барр

ГЛПС – геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

ДН – дыхательная недостаточность

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИГХ – иммуногистохимическое исследование

ИППП – инфекции, передающиеся половым путем

ИФА – иммуноферментный анализ

ИЭ – инфекционный эндокардит

КТ – компьютерная томография

КУМ – кислотоустойчивые микобактерии

ЛНГ – лихорадка неясного генеза

МРТ – магнитно-резонансная томография

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОКИ – острые кишечные инфекции

ООИ – особо опасные инфекции

ОПН – острая почечная недостаточность

ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции

ПТД – противотуберкулезный диспансер

ПТИ – пищевая токсикоинфекция

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ПЭТКП – продуцирующая энтеротоксин кишечная палочка

РИА – радиоиммунный анализ

РИФ – реакция иммунофлюоресценции

РСВ – респираторно-синцитиальный вирус

РСК – реакция связывания комплемента

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМЖ – спинномозговая жидкость

СМП – скорая медицинская помощь

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

ТОРС – тяжелый острый респираторный синдром

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЦНС – центральная нервная система

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧСС – частота сердечных сокращений

MCV – средний объем эритроцитов

SpO₂ – сатурация кислородом артериальной крови

Вместо предисловия: пациент с инфекционной патологией на приеме у терапевта

Уже через несколько дней после перевода пациента в инфекционный стационар стали регистрироваться случаи заболевания корью среди сотрудников больницы: от заведующих отделениями до лифтеров. Один из врачей в тяжелом состоянии был госпитализирован в реанимацию инфекционной больницы. Практически на два месяца был введен карантин, что парализовало работу одного из крупнейших стационаров Москвы. Проводился целый комплекс противоэпидемических мероприятий, однако не удалось предотвратить заболеваемость корью среди студентов медицинского вуза, обучающихся на территории больницы, в связи с чем на разных кафедрах отменялись и переносились занятия. Более того, все это косвенно отразилось на деятельности других стационаров, которым приходилось работать с повышенной нагрузкой.

Этот клинический пример очередной раз демонстрирует важность сбора эпидемиологического анамнеза, оценки социального статуса, тщательного осмотра больного и необходимости наличия у врача нацеленности на выявление инфекционной патологии. Возможно, что при более внимательном осмотре пациента в приемном отделении с соблюдением всех правил пропедевтики, а именно при осмотре полости рта, можно было бы увидеть патогномоничный признак кори – пятна Бельского – Филатова – Коплика, которые обычно появляются на слизистой к концу первых – в начале вторых суток болезни и позволяют поставить правильный диагноз на ранней стадии развития заболевания, еще до появления сыпи. Этот несложный диагностический прием мог бы помочь своевременно поставить диагноз и предотвратить развитие цепи негативных событий, которые последовали за неправильной госпитализацией инфекционного больного в непрофильный стационар.

Инфекционные болезни: что мы знали о них ранее и что мы знаем сегодня

В древнеегипетских папирусах, в сочинениях Эмпедокла, Варрона и Колумелла (I век до н. э.), Гиппократа и Авиценны имеется подробное описание отдельных симптомов малярии. Именно она официально считается первой самостоятельной нозологической единицей среди инфекционных заболеваний, так как была очень широко распространена среди населения, имела характерную симптоматику и четкий ритм лихорадки. Еще в VI веке до н. э. Гиппократ считал, что причиной заразных болезней являются невидимые живые существа. Он достаточно ярко описал клинику столбняка, возвратного тифа, эпидемического паротита, рожи и сибирской язвы, которой он дал название anthrax (уголь). Однако еще долго многие заболевания объединяли под общим термином тиф или горячка, позже появился термин поветрия.

Люди с древних времен опасались заразных больных и пытались их изолировать:

• калмыки отвозили больных оспой в степь, где их оставляли на произвол судьбы, укутав в войлок;

• осетины выселяли больных туберкулезом в шалаши, сооруженные в отдалении от селений, куда приносили им пищу;

• при появлении первых признаков проказы больного отпевали в церкви как мертвого, устраивали символические похороны, а затем давали тяжелый балахон с капюшоном и подвешивали на шею колокольчики, что возвещало о приближении прокаженного, и т. д.

Позже в очагах эпидемии для профилактики вводился карантин. В отношении нарушителей карантинов применялись жесточайшие наказания: их сжигали вместе с имуществом. Начиная с эпохи Петра I, нарушителей карантинов вешали.

Другое название – моровые болезни – инфекционные заболевания получили потому, что эпидемиями охватывались огромные территории, включая целые государства и народы. Потери, которые понесло человечество от инфекционных болезней, значительно превышают ущерб от всех войн, катастроф и голода вместе взятых. Пандемии и эпидемии чумы, холеры, натуральной оспы, сыпного и брюшного тифов, дифтерии, малярии, гриппа и других болезней только в последнем тысячелетии унесли сотни миллионов человек. Самой смертоносной пандемией гриппа А за всю историю человечества считается испанский грипп, или испанка, названный так потому, что именно испанское правительство первым официально объявило о пандемии. Основными симптомами болезни были синий цвет лица и кровавый кашель. Зачастую вирус вызывал внутрилегочное кровотечение, в результате которого больной захлебывался собственной кровью. В 1918–1919 годах за 18 месяцев во всем мире испанкой заболели около 550 млн человек, или 29,5 % населения планеты, при этом умерли от 50 до 100 млн человек, или 2,7–5,3 % населения Земли, в то время как на фронтах Первой мировой войны погибли 10 млн человек. Вирусы гриппа типа А и в настоящее время периодически провоцируют пандемии. Так, в июне 2009 года ВОЗ объявила о пандемии, вызванной подтипом вируса, ранее не встречавшимся в человеческой популяции и поначалу названным свиным. Сейчас он обозначается как вирус A (H1N1)pdm09. Пандемия быстро распространилась на все континенты земного шара, заболели более 50 млн человек, из них более 18 тыс. человек скончались.

Современный термин инфекционные болезни впервые ввел величайший немецкий врач своего времени Кристоф Вильгельм Гуфеланд (1762–1836).

На сегодняшний день известно, что инфекционные болезни – это группа заболеваний, вызываемых проникновением в организм патогенных (болезнетворных) микроорганизмов, вирусов и прионов.

Инфекционный процесс – комплекс взаимных приспособительных реакций в ответ на внедрение и размножение патогенного микроорганизма в макроорганизме, направленных на восстановление нарушенного гомеостаза и биологического равновесия с окружающей средой. Участники: микро– + макроорганизм + окружающая среда.

Определены факторы риска, способствующие распространению инфекционных заболеваний:

• войны и вооруженные конфликты;

• социальные, экономические катастрофы;

• стихийные бедствия; нарушения экологического равновесия;

• плохие жилищно-бытовые условия и нарушение гигиены служебных помещений, скученность;

• переохлаждение или перегревание организма, сопровождающееся резким ослаблением иммунной системы;

• несоблюдение или нарушение правил личной гигиены;

• употребление для питья и умывания некачественной воды, а также пищи, зараженной возбудителями инфекционных болезней;

• импорт продуктов питания в рамках международной торговли;

• алкоголизм, наркомания, беспорядочная половая жизнь;

• несвоевременное обращение за медицинской помощью или некачественное ее оказание, в том числе в связи с недостаточной информированностью;

• отказ от прививок и т. д.

В течение нескольких лет важным фактором распространения инфекционных заболеваний с территории других государств являются беженцы и военнослужащие, участвующие в боевых действиях на территории государств, вовлеченных в вооруженный конфликт и испытывающих серьезные экономические трудности.

Чума, которая в Средние века опустошала Европу, сегодня стала амбулаторным заболеванием. Во Вьетнаме, например, пациентов с кожно-бубонной формой чумы даже не госпитализируют, так как при легкой форме заболевания хорошо помогают антибиотики тетрациклинового ряда. Смертность возрастает, если в редких случаях кожная форма переходит в легочную, однако изоляция заболевших и проведение лечения значительно повышают процент выживаемости, и заболевание не получает широкого распространения.

Бруцеллез и туляремия могут вызывать массовое заражение людей от животных, но они не передаются от человека к человеку, поэтому сейчас их опасность относительна.

Как показала многолетняя практика, самой опасной инфекцией на сегодняшний день является грипп, так как для него характерна очень высокая заболеваемость и смертность, однако его не относят к опасным инфекциям. Экономические потери от гриппа и ОРВИ составляют 90 % совокупного ущерба от всех инфекционных болезней.

Таким образом, в настоящее время достигнуты определенные успехи в области борьбы с инфекционной патологией, а именно:

1. Ликвидирована натуральная оспа.

2. Обузданы эпидемии чумы, холеры, брюшного и сыпного тифа.

3. Существенно снизилась заболеваемость полиомиелитом, эпидемическим паротитом и дифтерией.

С другой стороны, в последние годы темп изменения клинических и эпидемиологических проявлений многих инфекций увеличился настолько, что появилось понятие современная эволюция эпидемического процесса, включающее следующие особенности инфекционной патологии:

3. Возрастание роли вирусов в качестве доминирующих этиологических агентов, особенно у вновь выявляемых инфекций, при этом диагностика полноценно осуществляется лишь в единичных лабораториях.

4. Проблема внутрибольничной инфекции, включающая отсутствие полноценной регистрации, несвоевременное проведение профилактических мероприятий, что способствует распространению этой патологии.

5. Доказательство инфекционной природы ряда соматических заболеваний, традиционно считавшихся неинфекционными, например:

• в гастроэнтерологии: установлена патогенетическая роль H. pylori в развитии гастритов и язвенной болезни, а Tropheryma whippelii – болезни Уиппла;

• в кардиологии: доказана роль стрептококка как фактора развития ревматизма; выявлена роль кардиотропных энтеровирусов и хронической формы вирусной инфекции Коксаки в этиологии ревмокардита, а также значительное повышение риска развития атеросклероза у пациентов с антителами к вирусу гепатита А;

• в онкологии: доказана роль папиллома-вируса, вирусов герпетической группы, вирусов гепатитов В и С и др. в качестве этиологических факторов злокачественных новообразований;

Таким образом, человечество в борьбе с инфекционными заболеваниями не только не достигло цели по ликвидации инфекций, но и столкнулось с проблемой постоянного изменения и расширения спектра возбудителей, в том числе с быстрой эволюцией усиления патогенности и вирулентности условно-патогенных микробов. Все это определяет круг задач, которые предстоит решать в ближайшие годы.

Национальное руководство "Инфекционные болезни" содержит современную информацию об организации службы инфекционной помощи в России, о методах диагностики и лечения инфекционных болезней. В издании впервые приведены рекомендации по основным клиническим синдромам, изложены свойства возбудителя, эпидемиология, профилактика, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение инфекционных и паразитарных болезней, включая новые нозоформы, ставшие актуальными в XXI в.

В подготовке настоящего издания в качестве авторов-составителей и рецензентов принимали участие ведущие специалисты. Все рекомендации прошли этап независимого рецензирования.

Предназначено инфекционистам, семейным врачам, врачам общей практики, студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.

20.2. ШИГЕЛЛЕЗ

Шигеллез (бактериальная дизентерия, Shigellosis dysenterya) - острая инфекционная болезнь, вызываемая бактериями рода Shigella с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся картиной дистального колита и интоксикацией.

КОДЫ ПО МКБ-10

A03.0 Шигеллез, вызванный Shigella dysenteriae.

A03.1 Шигеллез, вызванный Shigella flexneri.

A03.2 Шигеллез, вызванный Shigella boydii.

A03.3 Шигеллез, вызванный Shigella sonnei.

A03.8 Другой шигеллез.

A03.9 Шигеллез неуточненный.

ЭТИОЛОГИЯ

Шигеллез вызывается бактериями рода Shigella семейства Enterobacteriaceae. По современной классификации, род Shigella подразделяют на четыре вида:

группа А: Shigella dysenteriae 1 - Григорьева-Шиги, Shigella dysenteriae 2 - Штутцера-Шмитца и Shigella dysenteriae 3-7 - Ларджа-Сакса;

группа В: Shigella flexner c подвидом Shigella flexneri 6 - Newcastle; серовары 1-6, каждый из которых подразделяют на подсеровары a и b, а также серовары X и Y;

группа С: Shigella boydi, серовары 1-18;

группа D: Shigella sonnei.

Шигеллы - грамотрицательные неподвижные палочки, факультативные аэробы. Палочка Григорьева-Шиги образует шигитоксин (экзотоксин), остальные виды содержат термолабильный эндотоксин - ЛПС. Наименьшая заражающая доза характерна для бактерий Григорьева-Шиги, большая - для бактерий Флекснера и наибольшая - для бактерий Зонне. Представители последних двух видов наиболее устойчивы в окружающей среде: на посуде и влажном белье они могут сохраняться в течение месяцев, в почве - до 3 мес, на продуктах питания - несколько суток, в воде - до 3 мес. При нагревании до 60 °С они гибнут через 10 мин, при кипячении - немедленно, в дезинфицирующих растворах - в течение нескольких минут. Из антибактериальных препаратов наибольшая чувствительность in vitro отмечена к фторхинолонам (100%).

Заболеваемость шигеллезами в мире превышает 100 млн случаев в год по данным ВОЗ, но реальное количество заболевших гораздо выше, поскольку значительная часть из них, в основном в развивающихся странах, не обращаются за медицинской помощью.

В РФ с 2009 по 2015 гг. по данным Федерального центра Госсанэпиднадзора заболеваемость шигеллезами имеет тенденцию к снижению.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Единственный источник возбудителя - человек, больной манифестной или стертой формой болезни, а также бактериовыделитель. Наибольшую опасность представляют больные, которые по роду своей работы связаны с приготовлением пищи, хранением, транспортировкой и продажей пищевых продуктов. Шигеллез распространяется с помощью фекально-орального механизма передачи возбудителя. Этот механизм включает передачу возбудителя контактно-бытовым, водным, пищевым путем. Болезнь распространена повсеместно, но заболеваемость преобладает в развивающихся странах среди контингента населения с неудовлетворительным социально-экономическим и санитарно-гигиеническим статусом. Для стран с умеренным климатом характерна летне-осенняя сезонность.

Восприимчивость населения к шигеллезу высока во всех возрастных группах, наиболее часто болеют дети. После перенесенного заболевания формируется непродолжительный типоспецифический иммунитет.

ПРОФИЛАКТИКА

Меры неспецифической профилактики состоят в повышении санитарной культуры населения, обеззараживании питьевой воды (хлорирование, кипячение и др.), а также в соблюдении правил приготовления, хранения и реализации пищевых продуктов. Работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, допускаются к работе только после отрицательного бактериологического анализа на шигеллез, а после перенесенного заболевания шигеллезом - после двух отрицательных результатов анализов, взятых не ранее чем на 3-й день после лечения, и отсутствии клинических проявлений. В случае пребывания больного в домашних условиях в квартире проводят текущую дезинфекцию. За лицами, находившимися в контакте с больными, устанавливают медицинское наблюдение в течение 7 дней.

ПАТОГЕНЕЗ

В течение суток (иногда и дольше) шигеллы могут находиться в желудке. При этом некоторые из них здесь же распадаются, выделяя эндотоксин. Оставшиеся бактерии попадают в тонкую кишку, где могут задерживаться до нескольких суток и даже размножаться. Далее шигеллы продвигаются в толстую кишку, где интенсивно размножаются. Определяющий момент в развитии инфекционного процесса при шигеллезе - способность шигелл к внутриклеточной инвазии. Первостепенное значение среди защитных механизмов имеет состояние естественных факторов резистентности, особенно местных (лизоцим и β-лизины слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки). Вместе с гуморальными факторами (бактерицидная активность, комплемент крови) они реагируют на развитие инфекционного процесса на протяжении всего заболевания.

Степень неспецифической резистентности в известной мере определена генетически, но в то же время она зависит от ряда факторов: возраста больного, полноценности питания, сопутствующих заболеваний.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период при остром шигеллезе в большинстве случаев ограничивается 2-5 сут. Продолжительность заболевания составляет от нескольких дней до 3 мес, шигеллез длительностью свыше 3 мес расценивается как хронический.

Классификация шигеллеза, принятая в настоящее время, учитывает выраженность основных синдромов, характер течения болезни, вид возбудителя(таб л. 20.5).

Таблица 20.5. Классификация форм и клинических вариантов инфекционного процесса при шигеллезе

Легкое, среднетяжелое, тяжелое. Легкое, среднетяжелое с обезвоживанием I-II степени, тяжелое с обезвоживанием III-IV степени. Легкое, среднетяжелое с обезвоживанием I-II степени, тяжелое с обезвоживанием III-IV степени

Шигеллы любого из перечисленных видов: Зонне, Флекснера, Бойда, Григорьева-Шиги, Ларджа-Сакса, Штутцера-Шмитца

Клиническая картина колитического варианта острого шигеллеза

Длительность клинической симптоматики при неосложненном течении острого шигеллеза - 5-10 дней. У большинства больных сначала нормализуется температура и исчезают другие признаки интоксикации, а затем нормализуется стул. Более длительно сохраняются боли в животе. Критерий тяжести течения у больных колитическим вариантом шигеллеза - выраженность интоксикации, поражения ЖКТ, а также состояние сердечно-сосудистой, ЦНС и характер поражения дистального отдела толстой кишки.

Гастроэнтероколитический вариант острого шигеллеза

Клинические особенности этого варианта заключаются в том, что начало болезни напоминает ПТИ, а в разгар заболевания появляются и выходят на первый план симптомы колита. Гастроэнтеритический вариант острого шигеллеза по течению соответствует начальному периоду гастроэнтероколитического варианта. Отличие состоит в том, что в более поздние сроки симптомы энтероколита не доминируют, и клинически этот вариант течения более сходен с ПТИ. При ректороманоскопии обычно наблюдают менее выраженные изменения.

Стертое течение острого шигеллеза

Характеризуется кратковременными и невыраженнными клиническими симптомами (1-2-кратное расстройство стула, кратковременные боли в животе), отсутствием симптомов интоксикации. Подобные случаи заболевания диагностируют при определении ректороманоскопических изменений (как правило, катаральных) и выделении шигелл из испражнений. О затяжном течении острого шигеллеза говорят, когда основные клинические симптомы не исчезают или возобновляются после кратковременной ремиссии в течение 3 нед - 3 мес.

Бактерионосительство

К этой форме инфекционного процесса относят случаи, когда отсутствуют клинические симптомы на момент обследования и в предшествовавшие 3 мес, при ректороманоскопии не выявляют изменений слизистой оболочки толстой кишки. Бактерионосительство может быть реконвалесцентным (сразу после перенесенного острого шигеллеза) и субклиническим, если шигеллы выделяют у лиц, не имеющих клинических проявлений и изменений в слизистой оболочке дистального отдела толстой кишки.

Хронический шигеллез

Хроническое заболевание регистрируют в тех случаях, когда патологический процесс продолжается более 3 мес. Хронический шигеллез по клиническому течению подразделяют на две формы - рецидивирующую и непрерывную. При рецидивирующей форме периоды обострений сменяются ремиссией. Обострения характеризуются клинической симптоматикой, характерной для колитического или гастроэнтероколитического варианта острого шигеллеза, но слабой выраженностью интоксикации. При непрерывном течении колитический синдром не стихает, отмечают гепатомегалию. При хроническом шигеллезе на ректороманоскопии обнаруживают также умеренные воспалительные и атрофические изменения слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишки.

Особенности шигеллеза Григорьева-Шиги

Протекает в основном тяжело, характеризуется острым началом, интенсивными схваткообразными болями в животе, ознобом, повышением температуры тела до 40 °С. Стул в первые сутки по внешнему виду напоминает мясные помои, затем объем испражнений уменьшается, появляется примесь крови и гноя. Отмечают тенезмы. В ряде случаев наблюдают ИТШ, сепсис с высевом возбудителя из крови, может развиться гемолитико-уремический синдром. Гиповолемический шок встречается при обильном стуле и раннем присоединении рвоты.

ОСЛОЖНЕНИЯ

ИТШ, серозный (пропотевание кишечной стенки) или перфоративный (при циркулярных некрозах или глубоких язвенных дефектах) перитониты, острый панкреатит. Расстройства моторики могут привести к развитию инвагинации кишечника. Описаны кишечные и желудочные кровотечения, миокардит, полиартрит, нефрит, иридоциклит, полиневрит, токсический гепатит. У больных с неблагоприятным преморбидным фоном и тяжелым течением шигеллеза развиваются пневмония и острая сердечно-сосудистая недостаточность, представляющие собой одну из основных причин летальных исходов.

ЛЕТАЛЬНОСТЬ

Летальность в России в 70-80-х гг. прошлого века не превышала 0,2%, в 90-е гг. за счет преобладания высокопатогенного возбудителя шигеллы Флекснера 2А летальность возросла в пять раз, а во время отдельных вспышек (Санкт-Петербург, 1992-1994) достигала 6%. С конца 90-х гг. отмечают снижение летальности. В развивающихся странах Азии, Африки и Латинской Америки регистрируется основное количество летальных исходов при шигеллезе в мире, хотя в последние 10 лет летальность, по данным ВОЗ, также снижается в разы. В значительной степени это обусловлено уменьшением распространенности заболеваний, вызванных Shigella dysenteriae.

ДИАГНОСТИКА

Клинически диагноз шигеллеза можно установить только в случаях типичного колитического варианта течения болезни. Для уточнения диагноза в не подтвержденных лабораторно случаях проводят ректороманоскопию, которая во всех случаях шигеллеза выявляет картину колита (катарального, геморрагического или эрозивно-язвенного) с преимущественным поражением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки, часто сфинктерит. Гастроэнтеритический и гастроэнтероколитический варианты диагностируют только в случае лабораторного подтверждения. Наиболее достоверный метод лабораторной диагностики шигеллеза - выделение копрокультуры шигелл. Для исследования проводят забор частиц испражнений, содержащих слизь и гной (но не кровь), возможен забор материала из прямой кишки ректальной трубкой и при ректороманоскопии. Для посева используют 20% желчный бульон, комбинированную среду Кауфмана, селенитовый бульон. Результаты бактериологического исследования можно получить не ранее чем через 3-4 дня от начала заболевания. Выделение гемокультуры имеет значение при шигеллезе Григорьева-Шиги. В некоторых случаях гастроэнтеритов, предположительно шигеллезной этиологии, проводят бактериологическое исследование промывных вод желудка. Диагноз может быть подтвержден также серологическими методами. Из них наиболее распространен метод со стандартными эритроцитарными диагностикумами. Диагностическим считают нарастание антител в парных сыворотках, взятых в конце первой недели болезни и через 7-10 сут, и увеличение титра в четыре раза. Используют также ИФА, реакцию коагглютинации (РКА), возможно применение реакции агрегатгемагглютинации и РСК. Все большее значение приобретает ПЦР. Метод позволяет выявить ДНК шигелл в крови, кале и моче больного. Вспомогательный метод диагностики - копрологическое исследование, при котором обнаруживают повышенное содержание нейтрофилов, их скопления, наличие эритроцитов и слизи в мазке.

Из инструментальных методов основное значение имеют эндоскопические (ректороманоскопия и колонофиброскопия), которые подтверждают характерные изменения слизистой оболочки толстой кишки.

УЗИ и рентгенологические методы исследования применяются с целью дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика

Чаще всего проводят с другими диарейными инфекциями, острой хирургической патологией органов живота, язвенным колитом, опухолями дистального отдела толстой кишки. Наиболее актуальна дифференциальная диагностика с болезнями, представленными в табл. 20.6.

Таблица 20.6. Дифференциальная диагностика шигеллеза

Признак

Нозоформа

острый шигеллез

сальмонеллез с колитическим синдромом

острый аппендицит

мезентериальный тромбоз

язвенный колит, острая/подострая форма

рак дистального отдела толстой кишки

Контакт с больным, употребление необеззараженной воды

Групповой характер заболевания, нарушение правил хранения и приготовления пищи

Возраст, анамнез жизни

60 лет и старше, ИБС, атеросклероз

Молодой, средний, эпизоды диареи с тенденцией к утяжелению

Средний, старший, примесь крови в кале

Острое, одновременно боли в животе, диарея, лихорадка

Острое, одновременно боли в эпигастрии, рвота, лихорадка, затем диарея

Острое, боли в животе, затем рвота, задержка стула, реже диарея, лихорадка

Острое, разлитые боли в животе, рвота, диарея, стул с примесью крови, лихорадка через 1-2 дня

Острое, диарея, лихорадка

Боли в животе, диарея, лихорадка непостоянно

Схваткообразные в левой подвздошной области

Схваткообразные в эпигастрии, затем смещаются в нижнюю часть живота

Постоянные усиливаются при кашле, движении, в правой подвздошной области, иногда в нижней части живота

Разлитые, преимущественно слева, режущие

Слабо выражены, разлитые

В левой половине живота, тупые, непостоянные

Возможна в первые дни

Возможна вначале 1-2 раза

Часто, возможна примесь крови

Скудный, со слизью и кровью, частый

Обильный, зеленый, с резким запахом, иногда со слизью, частый

Кашицеобразный, без примесей, до 4-6 раз

Кашицеобразный, жидкий, с примесью алой крови

Жидкий, со слизью, кровью и гноем, которые сохраняются после оформления стула, смена запора и поноса

Национальные руководства — первая в России серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих всю основную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие от большинства других руководств, в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения.

Приложение к руководству на компакт-диске включает дополнительные иллюстрации и фотографии, фармакологический справочник, нормативно-правовые документы, стандарты ведения больных, медицинские калькуляторы.

Вподготовке настоящего издания в качестве авторов-составителей и рецензентов принимали участие ведущие специалисты. Все рекомендации прошли этап независимого рецензирования.

Руководство предназначено для инфекционистов, семейных врачей, врачей общей практики, студентов старших курсов медицинских вузов, интернов, орди- наторов, аспирантов.

Авторы, редакторы и издатели руководства предприняли максимум усилий, чтобы обеспечить точность представленной информации, в том числе дозировок лекарственных средств. Осознавая высокую ответственность, связанную с подготовкой руководства, и учитывая постоянные изменения, происходящие в медицинской науке, мы рекомендуем уточнять дозы лекарственных средств по соответствующим инструкциям. Пациенты не могут использовать эту информацию для диагностики и самолечения.

Глава 10. Катарально-респираторный синдром

Катарально-респираторный синдром (КРС) характеризуется воспалением слизистой оболочки дыхательных путей с гиперпродукцией секрета и активацией местных защитных реакций.

Клиническая характеристика

При воспалении слизистой оболочки выше голосовых связок возникают симптомы ринита, фарингита, тонзиллита; ниже голосовых связок — ларингита, трахеита, эпиглоттита, бронхита, пневмонии.

Этиологический фактор

Заболевания, сопровождающиеся КРС, относят к группе острых респираторных заболеваний (ОРЗ). Наиболее часто их возбудителями выступают вирусы (ОРВИ), реже — бактерии. Причинами КРС может быть действие аллергизирующих (при вазомоторном рините, сенной лихорадке) и раздражающих веществ (например, хлора), простудного фактора. Часто выражено сочетанное действие различных факторов (например, простудный фактор и вирусы, вирусы и бактерии).

Основные возбудители ОРЗ — вирусы, имеющие высокую тропность к определённым отделам дыхательных путей.

Общее число вирусов (в том числе их серотипов), вызывающих ОРВИ, составляет более 200. Они служат причиной более 90% случаев острых поражений органов дыхания.

К группе респираторных относят вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусы, риновирусы, коронавирусы, энтеровирусы. Практически все они вызывают заболевания со сходной клинической картиной — КРС на фоне выраженных симптомов интоксикации. Клинические проявления этих заболеваний обусловлены как свойствами вируса, так и иммунореактивностью организма.

Клинически наиболее значимые ОРВИ: грипп, парагрипп, заболевания, вызываемые респираторно-синцитиальными, адено- и риновирусами, а также коронавирусами.

Схожесть клинической картины определяют единые патогенетические механизмы при развитии ОРВИ:

внедрение возбудителя в клетки эпителия дыхательных путей и его репродукция;

вирусемия с развитием токсикоза и токсико-аллергических реакций;

развитие воспалительного процесса в дыхательной системе;

обратное развитие инфекционного процесса, формирование иммунитета.

Характер течения инфекционного процесса определяется сложной системой защитно-приспособительных реакций макроорганизма, направленных на ограничение репродукции вирусов и их элиминацию.

На начальном этапе заболевания ведущая роль принадлежит факторам неспе цифической защиты, местным IgA и фагоцитозу, а специфическому клеточному и гуморальному иммунитету — в процессе выздоровления.

Поскольку входными воротами при ОРВИ служит слизистая оболочка дыхательных путей, большую роль в предотвращении развития заболевания играют факторы местной защиты, среди которых доминируют макрофаги и секреторные иммуноглобулины (в первую очередь IgA, способный предупреждать адгезию патогенов к поверхности эпителиальных клеток и опосредовать разрушение и элиминацию вирусов). При нарушении мукозального иммунитета вирусы поражают в первую очередь клетки цилиндрического эпителия дыхательных путей. Общие патоморфологические изменения при ОРВИ:

цитоплазматическая и внутриядерная деструкция эпителиальных клеток;

нарушение функциональной активности и целостности ресничек и, следовательно, мукоцилиарного клиренса;

дистрофические изменения эпителия и возможное появление серозного или серозно-геморрагического экссудата в просвете альвеол.

Хотя все респираторные вирусы вызывают заболевания со сходной клинической картиной, выявлены характерные особенности, позволяющие с достаточной долей вероятности предположить этиологию инфекционной болезни.

Клинические формы КРС.

Острый ринит — воспаление слизистой оболочки носовой полости. Характерные симптомы: чиханье, отделение слизи из носа, нарушение носового дыхания. Отток слизи по задней стенке глотки вызывает кашель.

Фарингит — воспаление слизистой оболочки глотки. Для него характерны внезапно возникающие ощущения першения и сухости в горле, а также болезненность при глотании.

Тонзиллит — местные изменения в нёбных миндалинах бактериальной (чаще стрептококковой) и вирусной этиологии. Характерны интоксикация, гиперемия и отёчность миндалин, нёбных дужек, язычка, задней стенки глотки, рыхлые наложения в лакунах.

Ларингит — воспаление гортани с вовлечением голосовых связок и подсвязочного пространства. Первые симптомы — сухой лающий кашель, осиплость голоса.

Эпиглоттит — воспаление надгортанника с характерным выраженным нарушением дыхания.

Трахеит — воспалительный процесс слизистой оболочки трахеи. Симптомы: саднение за грудиной, сухой кашель.

Бронхит — поражение бронхов любого калибра. Основной симптом — кашель (в начале заболевания сухой, через несколько дней влажный с увеличивающимся количеством мокроты). Мокрота чаще имеет слизистый характер, но на 2-й нед может приобретать зеленоватый оттенок за счёт примеси фибрина. Кашель сохраняется в течение 2 нед и дольше (до 1 мес при заболеваниях аденовирусной, респираторно-синцитиально-вирусной, микоплазменной и хламидийной природы).

В табл. 10-1 представлены клинические синдромы поражения дыхательных путей вирусной этиологии.

Основные бактериальные возбудители ОРЗ — пневмотропные условнопатогенные и патогенные микроорганизмы.

Клинические синдромы поражения дыхательных путей бактериальной этиологии представлены в табл. 10-2.

Трахеит, ринофарингит, бронхит, круп с лихорадкой у детей

Ларингит, ринофарингит, ложный круп

Фарингит, тонзиллит, ринит

Вирус Коксаки А

Вирус Коксаки В

Бронхит, бронхиолит, респираторный дистресс-синдром

Отит, ринит, синусит, пневмония

Haemophilus influenzae (инкапсулированная форма)

Эпиглоттит, ринит, синусит, пневмония, бронхит

Haemophilus influenzae (бескапсульная форма)

Отит, синусит (в основном у пациентов, принимавших раньше антибиотики), бронхит

Отит, синусит, тонзиллит, пневмония

Фарингит, тонзиллит, бронхит

Бронхит, бронхиолит, пневмония

ОРЗ могут быть вызваны грамотрицательными бактериями: Klebsiella pneumo niae, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa.

КРС выявляют при коксиеллёзе и других риккетсиозах, брюшном тифе. Пневмоцисты (Pneumocystis carinii) вызывают бронхит, пневмонию. Редко возникает грибковое поражение дыхательных путей, наблюдаемое у пациентов с клеточным иммунодефицитом (как первичным, так и вызванным лекарственной иммуносупрессией).

Необходимые дополнительные исследования

Решающую роль в подтверждении диагноза заболеваний с КРС играют методы лабораторной диагностики, среди которых выделяют:

направленные на идентификацию возбудителя;

направленные на выявление специфических антител в сыворотке крови больных.

Методы этиологической диагностики заболеваний, протекающих с катаральнореспираторным синдромом, представлены в табл. 10-3.

Тяжёлый острый респираторный синдром

Инфекция, вызванная Haemophilus influenzae aegyptius

Другие условно-патогенные инфекции

Тяжёлый острый респираторный синдром

Инфекция, вызванная Haemophilus influenzae aegyptius

Другие условно-патогенные инфекции

Метод иммунофлюоресценции наиболее предпочтителен, поскольку позволяет проводить точный морфологический анализ с высокой специфичностью. Он прост в воспроизводстве и даёт возможность получить результат в течение нескольких часов.

ИФА широко применяют для выявления специфических антител в сыворотке крови больных вирусными или бактериальными заболеваниями.

Дифференциально-диагностический алгоритм

Критерии дифференциальной диагностики ОРВИ представлены в табл. 10-4.

Вирусы гриппа: 3 серотипа (А, В, С)

Коронавирус новой группы

Вирусы парагриппа: 5 серотипов (1–5)

1–7 сут, в среднем 3 сут

От нескольких часов до 1,5 сут

2–7 сут, иногда до 10 сут

2–7 сут, чаще 34 сут

Ведущий клинический синдром

Слабая или умеренная

Чаще 39 °С и выше, но может быть и субфебрильная

37–38 °С, может длительно сохраняться

Умеренно выражены, присоединяются позднее

Умеренно выражены, экссудация слабая

Выражены с первого дня течения заболевания. Осиплость голоса

Затруднение носового дыхания, заложенность носа. Серозные, слизистые или сукровичные выделения в 50% случаев

Возможен в начале заболевания

Затруднение носового дыхания, заложенность носа

Сухой, мучительный, надсадный, с болями за грудиной, на 3 сут влажный, до 7–10 сут течения заболевания

Сухой, умеренно выраженный

Сухой, лающий, может сохраняться длительное время (иногда до 12–21 сут)

Изменения слизистых оболочек

Слизистая оболочка глотки и миндалин синюшная, умеренно гиперемирована; инъекция сосудов

Слабая или умеренная гиперемия слизистых оболочек

Слабая или умеренная гиперемия зева, мягкого нёба, задней стенки глотки

Физикальные признаки поражения лёгких

Со 2–3-х сут течения заболевания

Отсутствуют, при наличии бронхита — сухие рассеянные хрипы

С 3–5-х сут течения заболевания часто выявляют признаки интерстициальной пневмонии

Ведущий синдром респираторных поражений

Нижний респираторный синдром

Бронхит, острый РДС

Ларингит, ложный круп выявляют крайне редко

Увеличение лимфатических узлов

Заднешейные, реже — подмышечные лимфатические узлы увеличены и умеренно болезненны

Увеличение печени и селезёнки

Инъекция сосудов склер

Поражение других внутренних органов

Диарея, возможно поражение печени, почек, а также лейко-, лимфо- или тромбоцитопения

Часто в начале заболевания развивается диарея

Респираторносинцитиальный вирус: 1 серотип

Аденовирусы: 49 серотипов (1–49)

Риновирусы: 114 серотипов (1–114)

Подострое, иногда затяжное

Ведущий клинический синдром

Умеренная или слабая

Субфебрильная, иногда нормальная

Фебрильная или субфебрильная

Нормальная или субфебрильная

Выражены, постепенно нарастают

Сильно выражены с первого дня течения заболевания

Выражены с первого дня течения заболевания

Заложенность носа, необильное серозное отделяемое

Обильное слизистосерозное отделяемое, резкое затруднение носового дыхания

Обильное серозное отделяемое, носовое дыхание затруднено или отсутствует

Сухой приступообразный (до 3 нед), сопровождающийся болями за грудиной

Сухой, першение в глотке

Изменения слизистых оболочек

Слабая гиперемия слизистых оболочек

Умеренная гиперемия, отёчность, гиперплазия фолликул миндалин и задней стенки глотки

Слабая гиперемия слизистых оболочек

Физикальные признаки поражения лёгких

Рассеянные сухие и редко влажные среднепузырчатые хрипы, признаки пневмонии

Отсутствуют. При наличии бронхита — сухие, рассеянные хрипы

Ведущий синдром респираторных поражений

Бронхит, бронхиолит, возможен бронхоспазм

Ринофаринго- конъюнктивит или тонзиллит

Увеличение лимфатических узлов

Может быть полиаденит

Увеличение печени и селезёнки

Симптомы токсического гепатита

Инъекция сосудов склер, век, слезотечение, конъюнктивит

Поражение других внутренних органов

Может быть экзантема, иногда диарея

Принципы лечения

Стратегию лечения КРС определяют в соответствии с механизмами патогенеза, этиологией и общностью клинических проявлений заболевания.

Для этиотропного лечения ОРВИ применяют ЛС группы адамантанового ряда (римантадин), препараты группы индолов [арбидол ♠ (метилфенилтиометил-диметиламинометил-гидроксиброминдол карбоновой кислоты этиловый эфир)] и ингибиторы нейроаминидазы (осельтамивир) при гриппе. При других ОРВИ назначают арбидол ♠ .

Эффективно применение интерферонов и их индукторов, обладающих антивирусными свойствами, регулирующими процессы перекисного окисления липидов на клеточных мембранах, способствующие восстановлению нарушенного гомеостаза, оказывающие иммуномодулирующее действие, усиливающие активность естественных киллеров и ускоряющие выработку специфических антител.

Интерферон лейкоцитарный человеческий применяют интраназально, в виде аэрозолей и аппликаций на слизистую оболочку, инстилляций в конъюнктивальный мешок; лейкинфероны — в аэрозолях; рекомбинантные интерфероны (интерферон альфа-2) — в виде капель в нос или ректальных свечей.

Индукторы интерферона (тилорон, натрия рибонуклеат, кагоцел ♠ , меглумина акридонацетат, оксодигидроакридинилацетат натрия) стимулируют образование собственного эндогенного интерферона α.

Важную роль в развитии и тяжести течения инфекционного процесса играет нарушение равновесия между активностью протеолиза, необходимого для разрушения патогенов, с образованием свободных радикалов для сохранения аминопротеазной и антиоксидантной защиты. Поэтому целесообразно назначать препараты, способные инактивировать протеолитические процессы (апротинин, аминобензойная кислота, аминокапроновая кислота, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза ♠ ).

Системное антибактериальное лечение проводят только при ОРЗ бактериальной этиологии (инфекционные болезни, вызываемые стрептококками, микоплазмами, хламидиями, менингококками, гемофильными палочками).

При лёгком течении заболевания с КРС предпочтение отдают симптоматическому и патогенетическому лечению. Симптоматическое лечение ринита включает промывание носа изотоническим раствором натрия хлорида, использование сосудорасширяющих капель и спреев. При среднетяжёлом течении заболевания возможно назначение местных бактериостатических антибиотиков, фузафунгина.

При фарингите показан щадящий режим питания, полоскание горла щелочными растворами, растворами антисептиков, отварами лекарственных трав (шалфея, ромашки лекарственной, календулы). Применяют обезболивающие или местно анестезирующие препараты [стрепсилс плюс ♠ (амилметакрезол + дихлорбензиловый спирт + лидокаин)].

При тонзиллите системное антибактериальное лечение проводят только при бактериальной этиологии заболевания. Препараты выбора для лечения острого стрептококкового тонзиллита: феноксиметилпенициллин, амоксициллин, макролиды. При развитии ко-резистентности оральной флоры используют аугментин ♠ (амоксициллин + клавулановая кислота). Для симптоматического лечения применяют местные антисептические ЛС.

Лечение ларингита без стеноза проводят смягчающими и местными антибактериальными ЛС. При навязчивом кашле назначают противокашлевые средства (бутамират, кодеин). Применяют ингаляции тёплого пара или дозированных аэрозолей (сальбутамол, фенотерол).

При эпиглотите показано парентеральное введение антибиотиков, активных в отношении гемофильной палочки (амоксициллин + клавулановая кислота, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон), возможно их сочетание с аминогликозидами.

Список литературы

Дрейзин Р.С., Астафьева Н.В. Острые респираторные заболевания. — М.: Медицина, 1991. — 136 с.

Дриневский В.П., Осидак Л.В., Цыбалова Л.М. Острые респираторные инфекции у детей и подростков. — СПб.: СпецЛит, 2003. — 191 с.

Карпухин Г.И., Карпухина О.Г. Диагностика, профилактика и течение острых респираторных заболеваний. — СПб.: Гиппократ, 2000. — 184 с.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.

Читайте также: