Инфекционные болезни в амбулаторной практике

Обновлено: 28.03.2024

Приведены рекомендации по антимикробной профилактике в амбулаторной практике (для предупреждения рецидивов А-стрептококковой инфекции, инфекционного эндокардита, инфекций по эпидемиологическим показаниям), клинике внутренних болезней и неврологии.

Here the recommendations of the antimicrobial prevention of the hospital infections in out-patient practice (to prevent relapse of A-streptococcic infection, infectious endocarditis, infections on epidemiological indication),clinic of inner diseases and neurology.

Вывод о пользе профилактического применения антибиотиков был сделан ещё в конце 1970-х годов. В настоящее время в литературе обсуждается вопрос о том, какой антибиотик следует применять в той или иной ситуации с точки зрения максимальной клинической и фармакоэкономической эффективности [4, 9].

Рациональное применение антибиотиков в профилактических целях позволяет избежать тяжелых инфекционных осложнений и уменьшить экономические затраты на их лечение.

Антимикробная профилактика инфекций в амбулаторной практике предназначена для предупреждения таких заболеваний, как:

  • рецидивы А-стрептококковой инфекции и ее осложнений;
  • инфекционный эндокардит (ИЭ);
  • инфекции по эпидемиологическим показаниям [4].

Вторичная профилактика рецидивов А-стрептококковой инфекции и ее осложнений:

  • рецидивирующая рожа требует назначения бензатин-пенициллина в/м по 2,4 млн ЕД 1 раз в 3-4 недели 2 года;
  • ревматическая лихорадка: бензатин-пенициллин в/м по 2,4 млн ЕД 1 раз в 3 недели;
  • для больных, перенесших острую форму ревматической лихорадки без кардита (артрит, хорея), - не менее 5 лет;
  • для больных, перенесших первичную или повторную атаку с поражением сердца (при наличии признаков формирующегося или сформированного порока сердца), - более 5 лет или пожизненно; при непереносимости бета-лактамных антибиотиков не рекомендуется для профилактики в качестве альтернативы эритромицин, так как повсеместно нарастает резистентность бета-гемолитического стрептококка группы А (БГСА) к макролидам. Этим пациентам показано лечение макролидами (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин, спирамицин, рокситромицин) или линкозамидами (клиндамицин, линкомицин) БГСА-тонзиллита/фарингита [4].

Профилактика инфекционного эндокардита

Высокая летальность при инфекционном эндокардите (ИЭ) (20-45%) [1, 6, 14] выдвигает его профилактику в качестве важной задачи, особенно у пациентов с высоким и умеренным риском, группы риска развития ИЭ (табл. 1,2) [1, 4].

Высокий риск у больных, имеющих:

Умеренный (средний) риск:

- открытый артериальный проток;

- дефект межжелудочковой перегородки;

- стеноз легочной артерии;

-первичный дефект межпредсердной перегородки;

- двустворчатый аортальный клапан.

  • приобретенные пороки сердца (изолированный митральный стеноз);
  • гипертрофическая кардиомиопатия;
  • пролапс митрального клапана с митральной регургитацией и/или утолщением створок, или миксоматозным перерождением митрального клапана.

Низкий риск развития ИЭ у больных:

  • с дефектом межпредсердной перегородки;
  • ишемической болезнью сердца (ИБС);
  • ранее перенесенным аортокоронарным шунтированием;
  • с пролапсом митрального клапана при его тонких створках и отсутствием регургитации [1].

Незначительный риск ИЭ (не выше, чем в популяции). Этим больным профилактика не показана [4]:

  • изолированный вторичный дефект межпредсердной перегородки;
  • оперированные врожденные пороки сердца:

-дефект межпредсердной перегородки;

-дефект межжелудочковой перегородки;

-открытый артериальный проток.

Медицинские процедуры, требующие применения антимикробных препаратов

в целях профилактики инфекционного эндокардита

(Белобородов В.Б., 2003; Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е., 2003 и др.)

Удаление зубов (экстракция)

Манипуляция на периодонте

Установка имплантатов или реимплантация зубов

Вскрытие каналов зубов

Вмешательства на корне зуба

Установка поддесневых ортодонтических конструкций (за искючением брекетов)

Интралигаментарное введение обезболивающих препаратов

Профилактическая обработка зубов и имплантов с высокой вероятностью кровотечения.

Тонзиллэктомия и / или аденоидэктомия

Операции с повреждением слизистой дыхательных путей

Бронхоскопия жестким бронхоскопом

Склеротерапия варикозных вен пищевода

Инструментальное расширение пищевода

ретроградная холангиопанкреатография при обструкции желчевыводящих путей

Операции на желчных путях

Операции со вскрытием слизистой кишечника

Операции на предстательной железе

Инструментальное расширение уретры (дилатация стриктур уретры)

Антимикробная профилактика инфекционного эндокардита

при проведении стоматологических манипуляций, а также в дыхательных путях

и пищеводе [1, 4, 6]

Антимикробная профилактика инфекционного эндокардита

при проведении процедур на органах желудочно-кишечного тракта

или органах мочеполовой системы

Амоксициллин 2 г внутрь за

1 час до процедуры или ампициллин 2 г в/м или в/в за 30 мин до процедуры

Ванкомицин 1 г в/в инфузия в течение 1-2 часов, завершить

за 30 мин до процедуры

Антибиотикопрофилактика показана пациентам с факторами риска ИЭ при проведении медицинских процедур, связанных с опасностью бактериемии и эндокардита.

К факторам риска относятся [1]:

  • перенесенный эндокардит;
  • наличие искусственного клапана сердца;
  • хирургическая коррекция ветвей легочной артерии.

Антимикробная профилактика не показана при следующих манипуляциях [4]:

  • интубация трахеи;
  • бронхоскопия гибким бронхоскопом и эндоскопия (в том числе с биопсией), чреспищеводная эхокардиография (исключение - группа высокого риска, где профилактика возможна);
  • катетеризация сердца, в том числе баллонная ангиопластика;
  • имплантация водителя ритма, дефибриллятора и эндопротеза в коронарные артерии;
  • разрез или биопсия кожи (с предварительной хирургической обработкой);
  • обрезание.

Антимикробная профилактика не показана при отсутствии инфекции при:

  • катетеризации уретры;
  • расширении шейки матки и выскабливании;
  • медицинском аборте;
  • стерилизации;
  • установке или удалении внутриматочных противозачаточных средств.

Профилактика инфекций по эпидемиологическим показаниям представлена в табл. 4.

Предупреждение инфекций по эпидемиологическим показаниям [4]

Внутрь: рифампицин 0,6 г (детям по 10 мг на 1 кг массы тела) 2 раза в сутки 2 дня;

спирамицин 1,5 млн ЕД в сутки (детям 25 мг/кг) 4 раза в сутки 5 дней

Однократно: цефтриаксон в/м 0,25 г (детям 125 мг), моксифлоксацин внутрь 0,5 г

Лекарственные средства выбора: внутрь 60 дней: моксифлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки

Альтернативные схемы лечения: внутрь 60 дней: амоксициллин 0,5 г 3 раза в сутки; доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки. При одновременном применении вакцины (не менее 3 доз) срок антимикробной профилактики составляет 1-1,5 месяца

Профилактическое применение антибиотиков в травматологии, неврологии

и терапии:

  • сложные травмы скелетно-мышечной системы;
  • проникающие раны и травмы черепа, сопровождающиеся рино- и отореей;
  • коматозные состояния и параличи (для профилактики аспирационной пневмонии);
  • профилактика сифилиса и гонореи.

Для профилактики сифилиса применяют:

1)бензатин пенициллин или бициллин-1 2,4 млн ЕД (1 инъекция);

2)бициллин-3 1,8 млн ЕД или бициллин-5 1,5 млн ЕД (2 инъекции) 2 раза/нед;

3)7 суток прокаин-бензилпенициллин 1,2 млн ЕД 1 раз в сутки.

  • профилактика печеночной комы у больных с печеночной недостаточностью, так как антибиотики ингибируют рост кишечных микроорганизмов, продуцирующих аммоний:

1)неомицин 0,5 г каждые 6 или 12 часов 7 дней или

2)ванкомицин внутрь 1 г 2 раза в сутки 7 дней или

3)метронидазол внутрь 250 мг 3 раза в сутки 7 дней.

Необоснованно назначение антибиотиков в профилактических целях при острых рес­пи­раторных вирусных инфекциях, так как частота бактериальных осложнений в этих случаях одинакова как при их применении, так и без него. Профилактика грибковых суперинфекций с помощью леворина и нистатина признано необоснованным [11, 15]. Оправ­дано применение противогрибковых препаратов системного действия (флуконазол, кето­коназол) с профи­лак­тической целью при лечении антибиотиками больных с выраженными иммунными нару­шениями, у больных с ВИЧ-инфекцией, злокачественными новообра­зованиями или полу­ча­ю­щих цитостатики.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Белобородов В.Б. Инфекционный эндокардит. Стратегия выбора антибактериальной терапии// Сердце. 2003. Т. 2, №5. С. 242-247.

3. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии /Под ред. Л.С. Стра­чун­ского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М., 2002. С. 276-278.

4. Рациональная антимикробная фармакотерапия: Руководство для практикующих врачей/В.П. Яковлев и др.; под общ. ред. В.П. Яковлева. М.: Литтерра, 2003. Т. 2. С. 662-674.

5. Савельев В.С. и др. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения (проект) (Проект составлен по материалам 1Х Всероссийского съезда хирургов, состоявшегося 20-22 сентября 2000 г. в г. Волгоград) // Consillium Medicum. 2001. №3 (6).

6. Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е. Инфекционный эндокардит искусственных клапанов сердца // Сердце. 2003. Т. 2. №5. С. 236-241.

7. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия: Руководство для врачей. М.: Боргес, 2001. 432 с.

8. Яковлев С.В. Современное значение цефалоспориновых антибиотиков при лечении инфекций в стационаре // Антибиотики и химиотерапия. 2001. №9. С 4-11.

9. Яковлев С.В., Яковлев В.П. Современная антимикробная терапия в таблицах// Consillium Medicum. 2003. Т. 5, №1. С. 47-48.

10. Banks P. Freeman and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology/ Practice Guidelines in Acute Pancreatitis// Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. Р. 2379-2400.

11. Bartlett J.G. Pocket Book of Infections // Disease Therapy 11 ed Baltimore ets. Wilkins, 2000.

12. Bassi C. et al. Behavior of antibiotics during human necrotizing pancreatitis// Antimicrob. Agents Chemother. 1994. Vol. 38. Р. 830-836.

13. Buchler M. et al. Human pancreatic tissue concentration of bactericidal antibiotics// Gastroenterology. 1992. Vol. 103. Р. 1902-1908.

14. Dajani A.S. et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations of American Heart Association. JAMA.1997. Vol. 277. Р. 1794-1801.

15. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy / Eds. D. N. Gilbert, R. C. Moellering, M. A. Sande // 30ed Antimicrobial Therapy. Ins. USA, 2000.

Острые респираторные инфекции верхних и нижних отделов дыхательных путей на сегодняшний день занимают первое место в структуре заболеваемости человека, в первую очередь вследствие сезонных подъемов заболеваемости вирусными инфекциями. Это обусловливает ежегодные серьезные экономические потери здравоохранения. Пандемия COVID-19 обострила существующие проблемы. Взаимосвязи между респираторными вирусами и бактериями не всегда однозначны, что определяет неоднородность угрозы осложненного течения и фатальных исходов при различных вирусно-бактериальных коинфекциях. Если вирус гриппа определял высокую частоту бактериальных осложнений, особенно в период эпидемического подъема заболеваемости, то для новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 это характерно в значительно меньшей степени. Кроме того, в ряде исследований показаны конкурентные преимущества SARS-CoV-2 во взаимодействии с другими респираторными вирусами. Особенности вирусно-бактериальных взаимосвязей значимо влияют на лечение, неадекватность которого, в первую очередь, относительно антимикробных препаратов является ведущей причиной роста резистентности актуальных микробных возбудителей. Новая коронавирусная инфекция SARS-CoV-2 не стала исключением в избыточном назначении антибиотиков, как это часто происходило ранее при сезонных подъемах заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями. Понимание этого, оптимизация лечебных подходов наряду со снижением расходов здравоохранения позволят сохранить антибиотики как класс высокоэффективных лекарственных препаратов.

Ключевые слова: острые респираторные инфекции, COVID-19, бактериальная коинфекция, амбулаторная практика, поражение легких, антимикробная терапия.

Для цитирования: Хамитов Р.Ф. Острые респираторные инфекции в амбулаторной практике в эпоху COVID-19: роль и место антибактериальной терапии. РМЖ. Медицинское обозрение. 2020;4(4):214-218. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-4-214-218.

R.F. Khamitov

Kazan State Medical University, Kazan, Russian Federation

Acute respiratory infections of the upper and lower respiratory tract are currently the leading cause of human morbidity, mainly due to the seasonal rise of the incidence rates of viral infections. This results in the heavy burden of annual health care costs. The COVID-19 pandemic exacerbated the problem. The associations between respiratory viruses and bacteria are not always clear thus accounting for the diversity of the risks of the complicated course and fatal outcomes of various bacterial viral coinfections. Influenza virus is associated with the high rate of bacterial complications (in particular, during seasonal peaks). Meanwhile, this is less typical of the novel coronavirus infection. In addition, several studies demonstrate the competitive edge of SARS-CoV-2 when interacting with other respiratory viruses. The specificities of viral bacterial associations greatly affect the treatment whose inadequacy (in particular, the prescription of antibiotics) is the leading cause of the increasing antimicrobial resistance of contemporary germs. The novel coronavirus infection SARS-CoV-2 is no exception in terms of inappropriate antibiotic prescribing as occurred often in the seasonal rise of acute respiratory viral infections. The understanding of this issue, the optimization of treatment strategies, and a reduction in health care costs will allow for preserving antibiotics as a class of highly effective medications.

Keywords: acute re spiratory infections, COVID-19, bacterial coinfection, outpatient care, lung damage, antimicrobial therapy.

For citation: Khamitov R.F. Acute respiratory infections in outpatient care in the era of the COVID-19 pandemic: the role and position of antibacterial therapy. Russian Medical Inquiry. 2020;4(4):214–218. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-4-214-218.

Актуальность

Последние 15 лет в структуре общей заболеваемости в РФ болезни органов дыхания стабильно занимают первое место (24–25%) [1]. При этом острые респираторные инфекции дыхательных путей являются самой частой причиной случаев и большой длительности временной нетрудоспособности в России в сравнении с другой острой патологией (в 2018 г. 7 868 528 случаев и 69 098 470 дней) [2].

Ежегодно в мире (вне периодов пандемий) имеют место более 200 млн случаев инфекций дыхательных путей. Лишь менее трети из них проходят через медработников, в первую очередь амбулаторно-поликлинической сети, что составляет более 10% всех визитов в офис врача первичного звена. На лечение респираторных инфекций в целом расходуется половина амбулаторного и треть стационарного объема применения антибиотиков. Прямые медицинские расходы на лечение респираторных инфекций в США ежегодно достигают около 15 млрд долларов, косвенные затраты — еще 9 млрд долларов [3].

Наиболее часто встречающимися острыми инфекциями дыхательных путей являются ОРВИ и грипп, фарингит, синусит, отит, бронхит и пневмония. Острый бронхит и пневмония относят к респираторным инфекциям нижних отделов дыхательных путей, а остальные — верхних дыхательных путей. Проблема высокой заболеваемости и значимых экономических потерь существенно возрастает из-за осложнений, которые нередко могут завершиться летальным исходом. Пневмония и грипп вместе являются четвертой по значимости причиной смерти у лиц в возрасте 65 лет и старше.

В декабре 2019 г. несколько медицинских центров в г. Ухане провинции Хубэй Китая сообщили о группе пациентов с пневмонией неясной этиологии. В последующем верифицированный возбудитель, новая разновидность острой респираторной коронавирусной инфекции SARS-CoV-2, широко распространился по всему миру, с миллионами подтвержденных случаев в 210 странах и территориях, с развитием пандемии COVID-19 и тысячами ежедневных летальных исходов.

Клинические проявления респираторных инфекций, вирусное коинфицирование

Клинические проявления COVID-19 в целом могут быть схожими с симптомами гриппа и наиболее часто проявляются лихорадкой (75,3%), непродуктивным кашлем (62,6%), одышкой (52,7%) и болью в горле (43,9%). Несколько реже (20–38%) регистрировались рвота/тошнота, диарея, миалгия, утомляемость, заложенность глотки, головная боль, выделение мокроты и потеря аппетита. Менее распространенными (<20%) были боли в животе, потеря вкуса/обоняния, головокружение и боль в груди [4]. Тяжесть клинических проявлений COVID-19 сильно сопряжена с фоновыми заболеваниями, особенно с ожирением, а также с возрастом. При этом довольно большая часть пациентов могут переносить заболевание практически бессимптомно или субклинически.

С учетом схожести симптоматики респираторных инфекций весьма важным для адекватной терапии является своевременное разделение COVID-19 и сезонных ОРВИ и гриппа, а также бактериальной патологии. Значимость данного аспекта усиливается тем, что обычные противовирусные препараты, показавшие свою эффективность в практике лечения сезонных ОРВИ и гриппа, в подавляющем большинстве оказались практически малополезными при COVID-19.

Является важным вопрос, как соотносится инфицированность COVID-19 с другими респираторными вирусами, т. к. это будет определять и необходимый спектр терапии и влиять на ресурсы здравоохранения. В связи с этим данной проблеме на сегодняшний день посвящено немало публикаций. В работе M.D. Nowak et al. (2020) были представлены данные исследований с марта по апрель 2020 г. 16 408 пациентов на коронавирусную инфекцию методом полимеразной цепной реакции и 2049 образцов на выявление респираторного синцитиального вируса и вируса гриппа. Была получена высокая частота выявления SARS-CoV-2 (54,8%) и очень низкие показатели коинфекции другими патогенами. При этом у пациентов, положительных по SARS-CoV-2, частота выявления других исследованных коинфекций была всего лишь 2,99%. Среди COVID-19-негативных пациентов другие вирусные коинфекции в течение исследуемого периода выявлялись значительно чаще (13,1%). Это были риновирусы/энтеровирусы, вирусы гриппа и коронавирус NL63. Коронавирусы, не относящиеся к SARS-CoV-2, были наиболее распространенными сопутствующими респираторными вирусами, обнаруженными в образцах от COVID-19-положительных пациентов. Авторы не получили данных, позволяющих утверждать, что вирусное коинфицирование у COVID-19-положительных пациентов способствует более тяжелому течению заболевания и частому осложнению поражением легких и госпитализацией. Возможно, одной из причин, по которым у пациентов с SARS-CoV-2 частота другой вирусной коинфекции намного ниже, является конкурентное преимущество SARS-CoV-2 во взаимодействии с другими респираторными вирусами во время коинфекции [5].

Особенности бактериального коинфицирования

Предшествующая или сопутствующая респираторная вирусная инфекция дыхательных путей может предрасполагать ко вторичной бактериальной коинфекции. Респираторные вирусы поражают дыхательные пути и нарушают регуляцию как врожденного, так и приобретенного иммунного ответа, что, в свою очередь, способствует вторжению бактерий в обычно стерильные участки дыхательных путей, их адгезии на слизистых и последующему размножению. Ранее было продемонстрировано, что грипп может повысить восприимчивость к фатальной бактериальной коинфекции, даже если контролируется иммунной системой хозяина [6].

В метаанализ 2020 г. было включено 30 исследований с участием 3834 пациентов. В целом 7% госпитализированных пациентов с COVID-19 имели сопутствующую бактериальную инфекцию (95% доверительный интервал (ДИ) 3–12%) из 2183 пациентов, которым проводили бактериологические исследования. Пациенты, получавшие лечение только в отделении интенсивной терапии, чаще имели сопутствующие бактериальные инфекции, чем пациенты, находившиеся в палатах смешанного типа и отделениях интенсивной терапии (14%,
95% ДИ 5–26% против 4%, 95% ДИ 1–9%). Самыми распространенными бактериями были Mycoplasma pneumoniae, Pseudomonas aeruginosа и Haemophilus influenzae.
Суммарная доля сопутствующей вирусной инфекции составила 3% (95% ДИ 1–6%) из 1014 пациентов, наиболее часто встречались респираторно-синцитиальный вирус и вирус гриппа А. О сопутствующих грибковых инфекциях сообщалось в 3 исследованиях. Таким образом, лишь у небольшой доли пациентов с COVID-19 имелась сопутствующая бактериальная инфекция; меньше, чем во время предыдущих пандемий гриппа. Эти данные подтверждают недопустимость рутинного использования антибиотиков при лечении подтвержденной инфекции COVID-19 [7].

Антимикробная терапия при респираторных инфекциях

На официальном сайте Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов России размещены утвержденные клинические рекомендации по заболеваниям верхних дыхательных путей, в т. ч. по острому среднему отиту (ОСО), острому тонзиллофарингиту, острому синуситу [10].

Рекомендовано проведение системной антибактериальной терапии при гнойных, затянувшихся и рецидивирующих формах ОСО. Препаратом первого выбора при ОСО рекомендован амоксициллин, особенно если его не назначали в предшествующие 30 дней и нет признаков гнойного конъюнктивита. При отсутствии достаточного клинического эффекта в течение 3 дней следует сменить амоксициллин на амоксициллин/клавуланат, который должен быть рекомендован в качестве стартовой терапии при затянувшихся и рецидивирующих формах ОСО. Практически единственным показанием к системной противомикробной терапии острого тонзиллофарингита у иммунокомпетентных лиц является стрептококковый генез воспаления. При обоснованном исключении инфекционного мононуклеоза в качестве стартового препарата также может быть рекомендован амоксициллин. При рецидивирующем течении острых стрептококковых тонзиллофарингитов с целью преодоления механизмов, обусловливающих микробиологическую неэффективность предшествующего лечения, рекомендуется назначение амоксициллин/клавуланата внутрь в течение 10 дней или терапия пероральными цефалоспоринами II–III поколения. При лечении острого синусита антибактериальная терапия показана при среднетяжелой, тяжелой форме, с учетом предполагаемого ведущего бактериального возбудителя или их комбинации. При легкой форме с учетом очень высокой частоты вирусной этиологии антибиотики рекомендуются только в случаях рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей и клинической симптоматики более 5–7 дней. Также антибактериальная терапия проводится больным с тяжелой сопутствующей соматической патологией (сахарный диабет) и у иммунокомпрометированных пациентов. У пациентов без факторов риска лекарственно-устойчивых возбудителей стартовая эмпирическая терапия начинается с амоксициллина, но при подозрении на H. influenzae и Moraxella catarrhalis, являющиеся активными продуцентами β-лактамаз, или неэффективности стартовой терапии, препаратами выбора являются защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат) [10].

Антимикробные препараты наиболее часто назначаются в амбулаторно-поликлинической сети, в первую очередь именно в период сезонного подъема заболеваемости острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ), несмотря на то, что при этом явно лидирует вирусная этиология ОРЗ. Так, по данным британских коллег, 81% антибиотиков в Великобритании назначают именно в учреждениях первичной медико-санитарной помощи [11]. В исследование F.P. Havers. et al. (2018) было включено 14 987 амбулаторных пациентов с ОРЗ. В 41% случаев пациенты получали антимикробные препараты, притом что в 59% случаев назначение было необоснованным. Наиболее назначаемым антибиотиком был азитромицин (37%). Пациенты также получали антибиотики в 22% случаев при верифицированном диагнозе гриппа, несмотря на исключение пневмонии [12].

Поражение легких при респираторных инфекциях

Вирусные респираторные инфекции могут приводить к бактериальной пневмонии. В связи с этим некоторые пациенты могут умирать от сочетанной бактериальной инфекции, а не от самого вируса. Несмотря на относительно невысокий уровень бактериального коинфицирования при COVID-19, сочетанная бактериальная инфекция и вторичная бактериальная инфекция считаются критическими факторами риска тяжести и показателей смертности от COVID-19. Антибиотики не влияют напрямую на SARS-CoV-2, но применяются для профилактики и лечения сопутствующей бактериальной инфекции и вторичных бактериальных инфекций. Требует разъяснения наличие азитромицина в схемах лечения COVID-19. Действительно, одной из схем этиотропной терапии является комбинация гидроксихлорохина с азитромицином. Однако следует понимать, что в данной ситуации азитромицин используется не как противомикробный (антибактериальный) препарат, а как препарат с противовоспалительным (иммуномодулирующим) эффектом, усиливающий противовирусный эффект гидроксихлорохина [13]. Следует учитывать, что в настоящее время нет единого мнения об эффективности этой комбинации в отношении возбудителя COVID-19, а использование азитромицина не по основному показанию очень негативно влияет на уже сформировавшийся тренд роста резистентности основных респираторных патогенов к азитромицину.

Лечение бактериальных пневмоний

При верификации бактериальной внебольничной пневмонии легкого течения амбулаторное лечение следует проводить в соответствии с клиническими рекомендациями, представленными на сайте Российского респираторного общества [14].

Для пациентов без значимого хронического коморбидного фона, не принимавших последние 3 мес. системные антибактериальные препараты (АБП) 2 и более дней по любой причине и не имеющих других факторов риска инфицирования редкими и/или резистентными возбудителями (пребывание в домах престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥2 сут в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней), антимикробным препаратом выбора является амоксициллин. Несмотря на то, что аминопенициллины не действуют на M. pneumoniae и C. pneumoniae, являющиеся актуальными возбудителями внебольничных пневмоний у более молодых иммунокомпетентных пациентов, в исследованиях они не уступали по эффективности макролидам и респираторным хинолонам. Назначение макролидов, в т. ч. азитромицина, в качестве препаратов первого ряда у данной категории пациентов сопряжено с риском клинических неудач ввиду заметного роста устойчивости S. pneumoniae. У пациентов со значимым хроническим коморбидным фоном, принимавших последние 3 мес. системные АБП 2 и более дней и/или имеющих другие факторы риска инфицирования резистентными возбудителями, в качестве стартового антибиотика назначаются ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат), альтернативными препаратами являются фторхинолоны III или IV генерации и цефдиторен [14].

Заключение

Острые респираторные инфекции на сегодняшний день сохраняют уверенное лидерство в структуре заболеваемости человека, в первую очередь вследствие сезонных подъемов заболеваемости вирусными инфекциями. Конечно, данный факт определяет серьезные экономические потери, связанные с расходами на лечение и временную нетрудоспособность пациентов. Важной проблемой являются взаимосвязи между респираторными вирусами и бактериями, что не всегда однозначно. Важной задачей здравоохранения, в первую очередь врачей амбулаторного звена, является своевременная диагностика респираторных инфекций, направленная на оптимальный выбор лечебных подходов. Лечение бактериальных респираторных инфекций следует проводить в соответствии с клиническими рекомендациями, соответствующими требованиям Минздрава России [10, 14]. Усилия по решению этих проблем наряду со снижением экономических потерь на сегодняшний день также будут иметь значение и для снижения темпов роста резистентности актуальных возбудителей в будущем, что позволит сохранить антибиотики как класс эффективных лекарственных препаратов для последующих поколений.

Сведения об авторе:

Хамитов Рустэм Фидагиевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней, ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, Россия, 420012, г. Казань,
ул. Бутлерова, д. 49; ORCID iD 0000-0001-8821-0421.

About the author:

Rustem F. Khamitov — Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Internal Diseases, Kazan State Medical University, 49, Butlerov str., Kazan, 420012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8821-0421.


Для цитирования: Яковлев С.В., Рафальский В.В., Сидоренко С.В. и др. Рациональная антибактериальная терапия инфекций респираторного тракта у детей в амбулаторной практике (клинические рекомендации). РМЖ. 2015;3:115.

Антимикробные средства относятся клекарственным препаратам, эффективность которых является наиболее очевидной. Внедрение антибиотиков вмедицинскую практику привело кснижению летальности при наиболее тяжелых ишироко распространенных инфекционных болезнях (пневмония, менингит, эндокардит, туберкулез идр.), атакже уменьшению заболеваемости некоторыми социально значимыми болезнями (ревматическая лихорадка).

Основное ограничение эффективности антимикробных препаратов — это способность микроорганизмов вырабатывать устойчивость (резистентность) к их действию. Этот естественный процесс многократно ускоряется при необоснованном и избыточном применении антимикробных препаратов в качестве средств профилактики в медицине, средств самолечения широкими кругами населения, средств стимуляции роста животных и птиц в сельском хозяйстве. Угроза формирования и распространения антибактериальной резистентности была осознана научным сообществом практически сразу после появления первых антибиотиков, однако в течение многих лет проблема решалась за счет разработки и внедрения новых препаратов, преодолевающих устойчивость.

В глобальном плане наибольшее количество антимикробных препаратов назначается врачами первичного звена, прежде всего для лечения острых респираторных инфекций. Поэтому определяющими составляющими сдерживания антибиотикорезистентности являются ограничение потребления антибиотиков в амбулаторной практике и рационализация их использования. Комплекс мероприятий по рационализации применения антимикробных препаратов с целью повышения их эффективности и сдерживания антибиотикорезистентности был разработан экспертами Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов и опубликован в 2014 г. в виде рекомендаций по стратегии и тактике применения антимикробных препаратов в лечебных учреждениях первичного звена России [7, 8]. Ключевые положения по рациональному использованию антибиотиков у детей при инфекциях респираторного тракта, изложенные в указанных выше рекомендациях, представлены в настоящей публикации. При этом особое внимание обращается на общие положения, которые обозначены как 10 принципов рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике (табл. 1).


Данные об основных бактериальных возбудителях заболеваний органов дыхания у детей, а также тактика стартовой антибиотикотерапии приведены в таблице 2. Как видно из представленных данных, основным бактериальным возбудителем острого тонзиллофарингита является β-гемолитический стрептококк группы, А (БГСА) [7–10]. Однако провести дифференциальный диагноз между тонзиллофарингитами вирусной и бактериальной этиологии на основании исключительно клинических данных — весьма трудная задача. В связи с этим возрастает роль верификации. Подтверждение стрептококковой этиологии тонзиллофарингита считается обоснованием незамедлительного назначения антибактериальной терапии. Следует подчеркнуть, что БГСА продолжает сохранять высокую чувствительность к пенициллину и амоксициллину, что позволяет рекомендовать их в качестве препаратов выбора. При использовании пенициллинов в предшествующие месяцы или при рецидивирующем стрептококковом тонзиллофарингите показана альтернативная терапия амоксициллином / клавулановой кислотой или пероральными цефалоспоринами (цефалексин, цефиксим). Макролиды могут быть рекомендованы только при аллергии на β-лактамные антибиотики. Продолжительность антибактериальной терапии не должна быть меньше 10 дней (исключение — азитромицин), что является непременным условием для эрадикации возбудителя и предупреждения осложнений (табл. 2).

Основными бактериальными возбудителями острого среднего отита и синусита являются Streptococcus (S.) pneumoniaе, Haemophilus (Н.) influenzae и реже — Moraxella (М.) catarrhalis. Большинство штаммов указанных возбудителей сохраняют высокую чувствительность к аминопенициллинам (амоксициллин, амоксициллин / клавулановая кислота) и цефалоспоринам третьего поколения (цефтриаксон, цефиксим и др.), что и определяет их выбор в качестве препаратов выбора. Макролиды могут быть использованы только в том случае, если имеются указания на аллергию к β-лактамным антибиотикам (табл. 2). Особо следует отметить, что абсолютными показаниями для назначения антибиотиков при остром среднем отите являются гноетечение из уха и двустороннее поражение у детей в возрасте до 2 лет [7–10].

Среди бактериальных поражений респираторного тракта особое место занимают пневмонии. У детей дошкольного возраста наиболее частым бактериальным возбудителем внебольничных пневмоний является S. pneumoniaе, реже заболевание вызывается H. influenzaе [11–16]. Учитывая этиологические особенности пневмонии, препаратом первого ряда является амоксициллин. В том случае, когда в регионе регистрируется высокий уровень резистентности S. pneumoniae к пенициллинам, дозу амоксициллина необходимо повысить до 60–90 мг/кг/сут. Аналогичную тактику используют и тогда, когда заболевший ребенок находится в коллективе закрытого типа (табл. 2). У детей школьного возраста основным возбудителем внебольничных пневмоний также является S. рneumoniaе. Однако нередко этиологическими факторами пневмонии у детей указанной возрастной группы становятся Mycoplasma (М.) рneumoniae и Chlamydia (С.) рneumoniaе [11–16]. В связи с особенностями этиологии внебольничных пневмоний у детей школьного возраста стартовая антибиотикотерапия может проводиться не только аминопенициллинами или цефалоспоринами, но и макролидами — в случае подозрения на атипичную этиологию пневмонии (табл. 2).


Активное внедрение в педиатрическую практику принципов антибактериальной терапии, изложенных в представленных рекомендациях, позволит не только добиться положительного результата лечения и уменьшения частоты осложнений, но и существенно снизит риск селекции антибиотикоустойчивых штаммов.

Категории МКБ: Аденовирусная инфекция неуточненная (B34.0), Аденовирусы как причина болезней, классифицированных в других рубриках (B97.0), Вирусная инфекция неуточненная (B34.9), Другие острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей (J20-J22), Контакт с больным и возможность заражения другими инфекционными болезнями (Z20.8), Коронавирус COVID-19, вирус идентифицирован (U07.1), Коронавирус COVID-19, вирус не идентифицирован (U07.2), Коронавирусная инфекция неуточненная (B34.2), Наблюдение при подозрении на другие болезни или состояния (Z03.8), Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (J00-J06), Респираторно-синцитиальный вирус как причина болезней, классифицированных в других рубриках (B97.4)

Общая информация

Краткое описание

ВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ (ОРВИ) В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ В ПЕРИОД ЭПИДЕМИИ COVID-19

ВЕРСИЯ 2 (16.04.2020)

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) – острое инфекционное заболевание респираторного тракта, проявляющееся воспалением верхних дыхательных путей, в большинстве случаев завершающееся спонтанным выздоровлением. ОРВИ, как правило, протекает с катаральными симптомами (насморком, кашлем, болью в горле и др.), признаками общей интоксикации, субфибрильной, реже фибрильной, лихорадкой.


Основными возбудителями ОРВИ являются вирусы гриппа типа А и В, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), вирусы парагриппа, риновирусы, аденовирусы, человеческие метапневмовирусы, бокавирусы, сезонные коронавирусы. Вирусы, способные вызывать тяжелые пневмонии, такие как MERS-CoV и SARS-CoV-2 (возбудитель новой коронавирусной инфекции COVID-19), могут клинически протекать как сезонные ОРВИ. Также необходимо помнить, что ОРВИ могут иметь сочетанную этиологию, когда в развитии инфекционного процесса участвует несколько возбудителей.

Классификация

В зависимости от локализации процесса и этиологии заболевания используются следующие коды МКБ-10 для статистического учета случаев заболевания:

J06.9 Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная

J22 Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточненная

B97.4 Респираторно-синцитиальная инфекция

U07.1 COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов)

U07.2 COVID-19, вирус не идентифицирован (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны)

Эпидемиология

ОРВИ являются наиболее частой инфекцией человека. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется более 30 млн случаев ОРВИ. Заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей может значительно различаться в разные годы. Заболеваемость наиболее высока в период с сентября по апрель, пик заболеваемости приходится на февраль-март. Спад заболеваемости ОРВИ неизменно регистрируется в летние месяцы, когда она снижается в 3-5 раз.

Основным источником как сезонных ОРВИ, так и COVID-19 является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания. Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями.


В Российской Федерации регистрация единичных случаев COVID-19 началась с конца января 2020 г. Заболеваемость начала нарастать во второй половине марта и до настоящего времени число ежедневно регистрирующихся случаев возрастает. Таким образом, в настоящее время наблюдается спад заболеваемости сезонными ОРВИ на фоне нарастания заболеваемости COVID-19. Принимая во внимание такие эпидемиологические особенности, любой случай ОРВИ вне зависимости от эпидемиологического анамнеза следует рассматривать как подозрительный на COVID-19.

Дифференциальный диагноз

Необходимо дифференцировать COVID-19 с гриппом, острыми вирусными инфекциями, вызываемыми вирусами из группы ОРВИ (риновирус, аденовирус, РС-вирус, человеческие метапневмовирусы, MERS-CoV, парагрипп), вирусными гастроэнтеритами, бактериальными респираторными инфекциями.

Инкубационный период большинства ОРВИ, как правило, не превышает 3 дней, тогда как длительность инкубационного периода COVID-19 может колебаться от 1 до 14 дней, однако в среднем составляет 5 дней. При гриппе заболевание начинается остро, при COVID-19 и ОРВИ, как правило, выраженность симптоматики нарастает постепенно. Как при COVID-19, так и при гриппе может отмечаться высокая лихорадка, кашель, слабость. При течении ОРВИ высокая лихорадка, слабость встречаются редко. При этом при гриппе и ОРВИ одышка и затрудненное дыхание отмечаются значительно реже, чем при COVID-19.

Основным методом этиологической диагностики как ОРВИ, так и COVID-19 является исследование биологического материала из верхних и нижних дыхательных путей с помощью методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), наиболее распространенным из которых является метод ПЦР.


Согласно определению подозрительного случая, любой случай острой респираторной инфекции (температура тела выше 37,5 °C и один или более из следующих признаков: кашель – сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO2) ≤ 95%, боль в горле, насморк и другие катаральные симптомы) при отсутствии других известных причин, которые объясняют клиническую картину вне зависимости от эпидемиологического анамнеза, считается подозрительным на COVID-19.

Лечение

Медикаментозное этиотропное лечение при ОРВИ доказано только в отношении одного возбудителя – вируса гриппа. ВОЗ для лечения гриппа рекомендует применение этиотропных химиопрепаратов, блокирующих репликацию вируса, то есть обладающих прямым противовирусным действием. При этом противовирусная терапия должна назначаться как можно раньше, с момента первых симптомов (в первые 48 часов болезни), и начинаться без ожидания лабораторной верификации диагноза. Эти рекомендации применимы ко всем группам пациентов, включая беременных женщин, детей раннего возраста, пожилых людей и пациентов с сопутствующими нарушениями здоровья.

Преимуществами своевременного назначения противовирусной терапии являются снижение риска развития осложнений, укорочение периода лихорадки и других симптомов, что доказано клинически. Кроме того, противовирусная терапия показана даже при позднем обращении за медицинской помощью пациентов c тяжелыми формами или осложненным течением гриппа.

В Российской Федерации среди препаратов прямого противовирусного действия представлены ингибиторы нейраминидазы вируса гриппа (МНН:осельтамивир и МНН:занамивир), ингибитор гемагглютинина вируса гриппа /ингибитор фузии РНК-содержащих вирусов (МНН:умифеновир, МНН: энисамия йодид), блокаторы М2-каналов вируса гриппа А (МНН:римантадин, МНН:амантадин), синтетический аналог нуклеозида гуанина - синтеза вирусных РНК (МНН: риамиловир)


Для возбудителей ОРВИ противовирусное действие других препаратов носит неспецифический характер и, скорее всего, относится к иммунотерапии.

Для иммунотерапии ОРВИ используются препараты интерферонов, индукторов интерферонов, а также иммуномодулирующие препараты с иным механизмом действия. Преимущества индукторов интерферонов в том, что они способствуют синтезу сбалансированного количества эндогенных интерферонов. Их однократное введение в терапевтических дозах приводит к длительной продукции эндогенных интерферонов. У некоторых препаратов иммуномодуляция обусловлена непосредственным воздействием на фагоцитирующие клетки и естественные киллеры, стимуляцией антителообразования.

Однако следует помнить, что индукторы интерферона и иммуномодулирующие препараты не могут заменить противовирусные препараты прямого действия, они должны применяться только в составе комплексной терапии. В связи с недостаточной изученностью патогенеза COVID-19 и отсутствием экспериментальных и клинических данных о влиянии иммуномодулирующей терапии на течение этого инфекционного заболевания, в настоящий момент к ее назначению следует относится очень осторожно. Схемы лечения ОРВИ в зависимости от тяжести течения приведены в Приложении 1.


В соответствии с консенсусным экспертным мнением при лечении COVID-19 рекомендуется несколько лекарственных препаратов, которые можно использовать как в монотерапии, так и в комбинации: МНН:хлорохин, МНН:гидроксихлорохин, МНН:мефлохин, МНН:лопинавир+ритонавир, МНН:азитромицин (Приложение 2).

Среди препаратов, которые проходят исследования in vitro, а также уже находятся на стадии клинических испытаний у пациентов с COVID-19, можно отметить также МНН:умифеновир, МНН:ремдесивир, МНН:фавипиравир и другие.

Принимая во внимание особенности клинических проявлений COVID-19 (высокое сходство с клиническими проявлениями сезонных ОРВИ на ранней стадии заболевания), особенности течения данной инфекции (малосимптомное течение в первую неделю заболевания с риском развития двусторонней пневмонии), возможность сочетанных форм заболевания (сезонные ОРВИ и COVID-19), для профилактики неблагоприятного течения инфекции и развития осложнений целесообразным может быть использование комбинированных схем лечения, включающих как препараты для лечения сезонных ОРВИ, так и препараты, активные в отношении SARS-CoV-2.


Лечение должно назначаться как можно раньше, при появлении первых симптомов заболевания без ожидания лабораторного подтверждения диагноза. В амбулаторных условиях лечение может проводиться пациентам с легким течением ОРВИ. При этом следует помнить, что пациенты в возрасте старше 65 лет или имеющие хронические заболевания (заболевания эндокринной, сердечно-сосудистой и дыхательной системы, системные заболевания соединительной ткани, онкологические заболевания и др.) являются группой риска тяжелого течения COVID-19, поэтому вне зависимости от тяжести течения заболевания по решению врача помощь им может оказываться в условиях стационара. Алгоритм ведения пациентов с ОРВИ представлен в Приложении 3.

Лечение в амбулаторных условиях необходимо проводить под строгим контролем состояния пациента. В случае появления признаков ухудшения состояния пациента и прогрессирования заболевания следует незамедлительно обеспечить оказание помощи таким пациентам в условиях стационара.

В качестве возможных схем лечения легких форм ОРВИ с подозрением на COVID-19 в амбулаторных условиях можно включать комбинации препаратов с доказанной эффективностью в отношении сезонных ОРВИ и препараты, предположительно эффективные в отношении SARS-CoV-2. Особенностью предложенных схем является применение пониженных дозировок МНН:гидроксихлорохина и МНН:мефлохина, что снижает риск их кардиотоксического действия без значительного снижения эффективности. Применение данных схем возможно до получения лабораторного подтверждения диагноза. Учитывая небольшой опыт применения мефлохина при COVID-19, его использование рекомендуется только при недоступности гидроксихлорохина. После подтверждения диагноза лечение проводится в соответствие с клиническими рекомендациями по лечению ОРВИ или временными методическими рекомендациями по лечению COVID-19.


Учитывая отсутствием объективных доказательств эффективности применения выше указанных препаратов при COVID-19, назначение лечения должно обязательно сопровождаться получением добровольного информированного согласия пациента (или его законного представителя).

Информация

Источники и литература

Информация


Экстренная профилактика (при контакте с больным гриппом)


Грипп – легкие неосложненные формы

Грипп - среднетяжелые неосложненные формы


ОРВИ легкие, среднетяжелые неосложненные формы




Волчкова Елена Васильевна – заведующая кафедрой инфекционных болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации;


Никифоров Владимир Владимирович – заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова;

Свистунов Андрей Алексеевич – Первый проректор по инновационной политике Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации;


Умбетова Карина Туракбаевна – профессор кафедры инфекционных болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации;


Фомин Виктор Викторович - проректор по клинической работе и дополнительному профессиональному образованию Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации;


Чуланов Владимир Петрович – заместитель директора по научной работе и инновационному развитию Национального медицинского исследовательского центра фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний Минздрава России, профессор кафедры инфекционных болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Читайте также: