Инфекционные болезни в пожилом возрасте

Обновлено: 19.04.2024

В.Б. БЕЛОБОРОДОВ, доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней. Лихорадка неясной этиологии (ЛНЭ) - клинический диагноз, обозначающий патологическое состояние, основным проявлением которого является лихорадка, при этом ее причину комплексом современных диагностических возможностей установить не удается. Необходимое условие для ЛНЭ - четырехкратный (или более) подъем температуры выше 38,3°С в течение 3 недель.

Согласно исследованиям, инфекционные болезни являются наиболее частой причиной ЛНЭ, доля системных васкулитов остается прежней, а онкологических заболеваний уменьшилась. Некоторые исследователи считают системные васкулиты наиболее частой причиной ЛНЭ (28%). В последние годы количество эндокардитов, абсцессов брюшной полости и заболеваний гепатобилиарной зоны в структуре ЛНЭ существенно снизилось, а туберкулеза и цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) увеличилось.

Вклад заболеваний, связанных с инфекцией, остается значительным (23-36%). Важнейшими причинами ЛНЭ этой группы являются туберкулез, инфекционный эндокардит, вызванный медленно растущими микроорганизмами или не подтвержденный высевом гемокультуры; гнойный холецистохолангит, пиелонефрит; абсцессы брюшной полости; септический тромбофлебит вен таза; инфекции ЦМВ, вирусом Эпштейна-Барра (ЭБВ), первичная инфекция ВИЧ.

Онкологические заболевания составляют от 7 до 31 % всех ЛНЭ. Лимфома, лейкемия, метастазы рака яичников - наиболее частые виды опухолей. В недавних исследованиях отмечено снижение числа случаев выявления почечноклеточной карциномы и опухолей желудочно-кишечного тракта. Предполагается, что это связано с широким внедрением компьютерной томографии (КТ) и методов ультразвуковой диагностики (УЗИ).

Системные васкулиты составили 9-20%. Системная красная волчанка, ревматоидный артрит, заболевания соединительной ткани, перемежающийся артериит, ювенильный ревматоидный артрит у взрослых (болезнь Стилла) и васкулиты могут протекать под видом ЛНЭ.

Другими причинами ЛНЭ (17-24%) могут быть - лекарственная лихорадка, повторные эмболии легочной артерии, воспалительные заболевания кишечника (особенно тонкого), саркоидоз или симуляция лихорадки. Однако имеется множество других необычных причин ЛНЭ.

У взрослых в 10% ЛНЭ причина заболевания остается невыясненной. В одном из исследований обнаружено необычно высокое количество именно таких случаев (26%). Дизайн-исследование отличалось тем, что заболевания типа гранулематозного гепатита или перикардита относили к недиагностированным, а не к ЛНЭ, вызванным другими причинами. В ряде исследований показано, что у большинства пациентов лихорадка без диагноза проходила сама по себе.

У пожилых (старше 65 лет) причины ЛНЭ не отличались от всей популяции. Внегоспитальные инфекции (абсцессы, туберкулез, эндокардит, острая инфекция ВИЧ и ЦМВ) составляют около 33% всех ЛНЭ; онкозаболевания, прежде всего лимфомы, - 24%; системные васкулиты - 16%. Алкогольный гепатит и повторные легочные эмболии являются обычными для данной группы. Наиболее частыми причинами ЛНЭ в пожилом возрасте были лейкемии, лимфомы, абсцессы, туберкулез и артериит височных артерий.

Обследование. Важную диагностическую роль имеют следующие симптомы.

Характерная сыпь на коже и слизистых наблюдается у 20-30% пациентов с инфекционным эндокардитом.
Увеличение лимфатических узлов требует биопсии и гистологического исследования.
Гепатомегалия требует биопсии и гистологического исследования.
Увеличение объема брюшной полости может свидетельствовать о наличии внутрибрюшных абсцессов.
Ректальное и вагинальное исследование позволяет исключить наличие абсцесса или воспалительного процесса органов малого таза.
Исследование сердца позволяет выявить предрасполагающие условия для развития эндокардита. Отсутствие патологических шумов не позволяет исключить диагноза ИЭ, особенно у лиц старше 60 лет, так как треть пациентов с подострым ИЭ не имела аускультативной картины ИЭ [26].
Обязательным является динамическое наблюдение за появлением новых признаков: увеличением новых групп лимфатических узлов, возникновением аускультативных признаков ИЭ, сыпи.

Принципы диагностики ЛНЭ

Клиническое обследование пациента с ЛНЭ носит индивидуальный характер, однако существует алгоритм диагностики этого заболевания.

Для исключения наиболее частых инфекций органов дыхания, мочевых путей и желудочно-кишечного тракта, ран и воспалительных заболеваний малого таза, флебитов поверхностных и глубоких вен, сопровождающихся лихорадкой, необходимо собрать подробный анамнез, получить данные объективного и лабораторного исследования (анализ крови и мочи, посев мочи, рентгенологическое исследование грудной клетки, исследование стула, 2-3-кратный посев крови) и исключить применение лекарственных препаратов, способных вызывать лихорадку.

Подозрение ЛНЭ правомерно при продолжительности лихорадки (до начала исследования должно быть не менее 3 недель) и отсутствии определенного диагноза после проведения обычного исследования.

При обследовании пациента с ЛНЭ необходимо исключить другие заболевания, в том числе протекающие в атипичной форме. Необходимо последовательно исключить каждую диагностическую версию.

Лабораторное исследование и биопсия

Обязательными являются посев крови, мочи и мокроты, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Определение уровня антител к ВЭБ и ЦМВ, особенно класса М, может быть очень полезно. В дальнейшем план обследования должен быть индивидуализирован.

При продолжительной бактериемии (инфекционный эндокардит - ИЭ) обычно проводится три забора крови для посева, эффективность достигает 95%. Пероральное или парентеральное применение антибиотиков до посева крови снижает эффективность исследования (так называемый частично пролеченный ИЭ). Некоторые медленно растущие микроорганизмы требуют культивирования в течение нескольких дней или недель на специальных питательных средах (бруцеллы, гемофильная палочка), поэтому в лабораторию необходимо сообщить о подозрении на ИЭ - это изменит протокол микробиологического исследования.

ИЭ без микробиологического подтверждения наблюдается в 5-15% случаев, даже в отсутствие применения антибиотиков до посева крови, такие случаи описаны в доантибиотическую эру. ИЭ нужно предполагать у пациентов с ЛНЭ, при получении отрицательных посевов крови и наличии предрасполагающей патологии клапанов сердца (ревматизм, врожденные пороки сердца, про-лапс клапана).

Лимфатические узлы. Проводится при увеличении лимфатических узлов на ранних этапах заболевания для исключения злокачественных и гранулематозных заболеваний.

Печень. Проводится при гепатомегалии с нарушенными функциональными тестами, милиарном туберкулезе или системном микозе. Позволяет проводить гистологическое исследование и посев. Гранулематозный гепатит может иметь различное происхождение, в 20-26% случаев причина не выявляется. При биопсии необходимо проводить посев на среды для аэробов и анаэробов, микобактерий и грибов.

Кожа. Узелки на коже и сыпь могут наблюдаться при метастатических процессах или васкулитах.

Артерии. Биопсия артерий (с двух сторон) проводится для подтверждения артериита височных артерий у пожилых пациентов с увеличением СОЭ.

Серологическая диагностика

Применяется исследование "парных сывороток". Один образец сыворотки забирается в острой фазе заболевания, замораживается и оставляется для исследования. Второй образец сыворотки забирается через 2-4 недели после первого. Исследование этого образца может понадобиться, если в процессе наблюдения за пациентом диагноз не будет установлен. Диагностическое значение серологические тесты имеют при нарастании титра в 4 раза и более. Однако реакция связывания комплемента в диагностике острого гистоплазмоза оценивается положительно только в случае повышения титра в 32 раза и более, в то же время отрицательный результат исследования не исключает диагноза.

Иногда применяется исследование одного образца сыворотки. В определенных условиях титр антител может быть повышенным или даже достигать диагностического уровня. Например, реакция непрямой иммунофлуоресценции антител в титре 1:1024 и выше является указанием на инфекцию, вызванную Toxoplasma gondii. Подъем уровня специфических антител класса М, в отличие от антител класса G, указывает на наличие острой инфекции.

Лихорадочные агглютинины выявляются в агглютинационных тестах с Salmonella spp., Brucella spp., Francisella tularensis и Proteus OXK, 0Х2 и 0Х19. Сальмонеллезная инфекция проявляется лихорадкой тифоидного типа, возбудитель часто выделяется из биологических жидкостей при соответствующих условиях культивирования. Атипичное течение бруцеллеза может быть причиной диагностики ЛНЭ, поэтому серологические тесты имеют большое практическое значение.

Скорость оседания эритроцитов

Клиническое значение повышения СОЭ в диагностике ЛНЭ широко обсуждается. СОЭ часто повышается при эндокардите или, например, уремии. В большинстве случаев ЛНЭ СОЭ не повышена. У пожилых пациентов с ЛНЭ СОЭ может превышать 100, в этих случаях необходимо исключить артериит височных артерий - собрать анамнез в отношении наличия головной боли, нарушения зрения и миалгии, пальпировать височные артерии для определения их напряженности. Для подтверждения диагноза необходимо провести двустороннюю биопсию височных артерий. Применение высоких доз кортикостероидов (60-80 мг/день преднизолона) может сохранить зрение, так как его ухудшение является основным осложнением заболевания.

Возможности серологической диагностики ЛНЭ

Вирусные инфекции. При продолжительности лихорадки более 3 недель большинство вирусных инфекций можно исключить. Однако ЦМВ и ВЭБ могут быть причиной мононуклеоза у маленьких детей. ЦМВ у взрослых (особенно среднего возраста) может протекать с длительной лихорадкой.

Токсоплазмоз. Диагностика токсоплазмоза может быть сложной, для лабораторного подтверждения проводится иммунофлуоресцентное исследование для обнаружения анттел класса М.

Риккетсиозы. Диагноз подтверждается агглютинационными тестами с одним или несколькими антигенами Proteus vulgar is (OXK, 0Х2,0Х19), которые перекрестно реагируют с основными риккетсиями. Серологические тесты имеют вспомогательную диагностическую роль. Иммуноферментный анализ, иммунофлуоресцентное исследование и реакция связывания комплемента полезны для диагностики Q-лихорадки, причем ИФА является наиболее чувствительным из них.

Легионеллез. Подтверждается выделением культуры методом прямой флуоресценции бактерий в мокроте, бронхиальном аспирате, плевральном выпоте или тканях. Также применяется метод непрямой флуоресценции антител. Диагностическим является уровень антител в сыворотке реконвалесцента 1:256 и выше либо четырехкратное повышение титра, если в первой сыворотке уровень антител был 1:128. Метод прямой флуоресценции антител применяется для их обнаружения в тканях.

Пситтаркоз. Диагностируется при чертырехкратном увеличением титра антител в реакции связывания комплемента.

Диагностика системных васкулитов

До 15% взрослых пациентов с ЛНЭ страдают системными васкулитами. Для проведения скрининга обычно используют исследование СОЭ и антинуклеарных антител. Дополнительным исследованием является биопсия мышц и подозрительных участков кожи.

Рентгенологические исследования с контрастированием

Экскреторная урография (ЭУ) может оказаться эффективной в выявлении гипернефромы, одной из возможных причин ЛНЭ, или абсцессов почек, выявить до 93% случаев туберкулеза почек. Компьютерная томография и ультразвуковое исследование постепенно вытесняют ЭУ.

Опухоли желудочно-кишечного тракта редко являются причиной ЛНЭ [15]. Однако воспалительные заболевания, особенно тонкого кишечника, могут быть причиной лихорадки. Рентгенологическое исследование с контрастированием помогает обнаруживать межкишечные абсцессы. Колоноскопия и ирригоскопия дополняют друг друга. Рентгенологические исследования кишечника должны выполняться по строгим показаниям, только в случае наличия симптомов, указывающих на вовлечение кишечника в воспалительный процесс.

Радиоизотопное исследование

Сканирование с помощью изотопа галлия позволяет выявлять скрытые абсцессы, лимфомы, тиреоидит и редкие опухоли (лейомиосаркома, феохромоцитома). Изотопы индия плохо накапливаются в невоспалительных фокусах. Исследование костей с помощью индия-111 позволяет различать остеомиелит и целлюлит, развивающийся рядом с костными тканями.

Сцинтиграфия галлием-67 позволяет диагностировать пневмониию у пациентов со СПИДом, которые имеют признаки гипоксии при нормальной рентгенологической картине легких. Сканирование с применением галлия-67 и индия-111 должно рассматриваться как вторая-третья линия диагностических процедур. В целом радиоизотопные исследования для диагностики ЛНЭ используются редко. Это связано с возрастающими возможностями компьютерной томографии.

Ультразвуковое исследование

В случаях клинически вероятных, но бактериологически негативных эндокардитов ультразвуковое исследование сердца позволяет обнаружить вегетации. Трансэзофагеальная эхокардиография имеет более высокую чувствительность для выявления вегетаций на клапанах сердца, особенно протезированных, и миксом сердца.

Исследование органов брюшной полости и тазовых органов помогает в выявлении и дифференциальной диагностике абсцессов и опухолей. Ультразвуковое исследование очень эффективно в исследовании патологии гепатобилиарной зоны и почек, расслаивающую аневризму брюшного отдела аорты, которыми иногда проявляется ЛНЭ.

Компьютерная томография (КТ)

КТ является эффективным и чувствительным методом диагностики абсцессов головного мозга, брюшной полости и грудной клетки. КТ имеет существенные преимущества перед радиологическим исследованием. Это привело к уменьшению количества диагностических биопсий. Большинству пациентов с ЛНЭ необходимо проводить КТ брюшной полости для исключения абсцесса.

Магнитнорезонансная томография

Магнитнорезонансная томография также является высокоэффективным диагностическим исследованием, она применяется для диагностики токсоплазмозного энцефалита, гнойного эпидурита и сложных случаев остеомиелита. Роль МРТ в диагностике ЛНЭ пока полностью не определена.

Заболевания, которые могут быть причиной ЛНЭ

Гранулематозный гепатит может быть подтвержден биопсией печени, в плане диагностики ЛНЭ. Гистологически это неспецифическая воспалительная реакция на различные причины, среди которых могут быть туберкулез, гистоплазмоз, бруцеллез, Q-лихорадка, сифилис, саркоидоз, болезнь Ходжкина, бореллиоз, гранулематоз Вегенера или реакция на токсические препараты (наркотики). Пациент нуждается в консультации инфекциониста.

Ювенильный ревматоидный артрит протекает у детей с лихорадкой, моно- или полиартритом, кратковременным появлением оранжево-розовой пятнистой или пятнисто-папулезной сыпи без зуда, генерализованной лимфаденопатией, иногда перикардитом (редко миокардитом). Часто возникает иридоциклит, который выявляется при офтальмологическом исследовании даже при отсутствии других симптомов. Ревматоидный фактор в крови отсутствует. Подобная картина может возникать у взрослых молодых людей.

Семейная средиземноморская лихорадка (периодическая болезнь) - наследственное заболевание, передается по аутосомно-рецессивному типу мужчинам армянского, итальянского, еврейского или ирландского происхождения. Характеризуется периодическим подъемом температуры тела, клиническими признаками перитонита, плеврита, артрита и сыпью.

Болезнь Виппла наблюдается у мужчин среднего и старшего возраста. Характерными признаками являются невысокая лихорадка, потеря веса, диарея, нарушение всасывания и переваривания пищи, боли в суставах и животе, усиленная пигментация кожи и лимфаденопатия. Биопсия тонкой кишки позволяет подтвердить диагноз.

Бактериальный гепатит протекает в виде хронической бактериальной инфекции печени, обычно вызванной Staphylococcus aureus, не приводящий к формированию гранулем. Лихорадка и минимальное повышение щелочной фосфатазы могут быть единственным признаком заболевания. Биопсия печени может быть полезной, так как при ее проведении высоко вероятен высев аэробной и анаэробной флоры.

Гипергаммаглобулинемия D и периодическая лихорадка - синдром, описанный у шести пациентов, выходцев из Голландии, в 1984. Клиническая картина сходна с семейной средиземноморской лихорадкой.

Эрлихиоз. Заболевание начинается остро с лихорадки, озноба и головной боли, часто сопровождающихся тошнотой, болями в мышцах и суставах, недомоганием. Недавно описано шесть пациентов с продолжительностью лихорадки от 17 до 51 дня, поздний диагноз был связан с несвоевременным обращением за медицинской помощью.

Показания для проведения диагностической лапаротомии при ЛНЭ

Диагностическая лапаротомия показана и применяется редко, не является обычной диагностической процедурой, но применяется как вынужденная завершающая стадия обследования при необходимости биопсии или дренирования. Лапаротомии должна предшествовать лапароскопия.

Пробное лечение пациентов с ЛНЭ

В принципе, применение пробного лечения в отсутствие определенного диагноза является некорректным. Однако пробное лечение предпринимается после всестороннего обследования, проведения посевов, при наличии клинических и лабораторных данных, указывающих на вероятную причину заболевания, при отсутствии определенного диагноза. До начала лечения пациента должен осмотреть инфекционист.

При подозрении на гранулематозный гепатит предполагается назначение противотуберкулезных препаратов в течение 2-3 недель. Если симптомы воспаления остаются, могут быть назначены кортикостероидные препараты.

Без применения антибиотиков пациенты с инфекционным эндокардитом, не подтвержденным высевом возбудителя из крови, имеют высокую летальность. При высокой вероятности этого заболевания антибактериальная терапия проводиться по жизненным показаниям. Рекомендуется комбинация пенициллина и аминогликозида. Пациенты с искусственными клапанами сердца должны получать антибиотики, активные против Staphylococcus epidermidis.

При подозрении на туберкулез применяется 2-3-недельный курс противотуберкулезной терапии, который должен привести к снижению лихорадки.

У пациентов с онкологической патологией, имеющих ЛНЭ, температура, связанная с неопластическим процессом, может быть снижена индометацином.

Повторная или периодическая ЛНЭ

У некоторых пациентов лихорадка может спонтанно разрешиться в течение 2 недель, а затем возникать вновь. При дальнейшем обследовании только у 20% из них обнаруживают инфекцию, заболевания соединительной ткани или опухоли. Чаще обнаруживаются другие причины - болезнь Крона, симуляция лихорадки и т.д. В дальнейшем эти пациенты, как правило, выздоравливают и могут наблюдаться в поликлинике.

Разнообразие причин ЛНЭ приводит к необходимости детального обследования пациентов. На первый план в диагностике выходят детальный сбор анамнеза, выявление лабораторных маркеров воспаления признаков и применение методов прямой визуализации (УЗИ, КТ, МРТ). Актуальность рентгеноконтрастных и изотопных методов снижается. Серологическая диагностика позволяет диагностировать ряд инфекционных заболеваний. Однако до настоящего времени нет данных о применении для диагностики именно ЛНЭ таких методов генной диагностики, как полимеразная цепная реакция, которая уже нашла широкое клиническое применение в диагностике инфекций, вызванных ЦМВ и ВЭБ, туберкулеза.

Для цитирования: Яковлев С.В. ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА. РМЖ. 1998;21:4.

Статья посвящена особенности этиологии и клинического течения инфекции мочевыводящих путей у больных пожилого и старческого возраста. Подробно разбирается тактика антибактериальной терапии.
The paper deals with the etiology and natural history of urinary tract infections in elderly and old patients and fully considers antibiotic therapeutic policy.

С.В. Яковлев - Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
S.V. Yakovlev - I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

И нфекции мочевыводящих путей относятся к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний у человека и широко встречаются как в амбулаторной практике, так и у больных в стационаре.
В структуре госпитальных инфекций на долю инфекций мочевыводящих путей приходится около 40%.
С возрастом частота инфекций мочевыводящих путей закономерно увеличивается. Этому способствуют предрасполагающие факторы, которые в той или иной степени присутствуют у каждого пожилого человека (табл. 1) .
Инфекции мочевыводящих путей могут протекать с преимущественным вовлечением в патологический процесс того или оного органа (пиелонефрит, цистит, простатит, уретрит), или с вовлечением разных органов, или без четких признаков вовлечения в процесс почек и других отделов мочевых путей - в этом случае говорят об "инфекции мочевыводящих путей". Данный термин представляется наиболее правильным, так как при любом локальном воспалении в инфекционный процесс в системе мочеотделения в той или иной степени вовлекаются все структуры мочевыводящих путей.
Пиелонефрит и инфекции мочевыводящих путей могут быть как самостоятельными заболеваниями, так и осложнять течение различных заболеваний (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, заболевания женских половых органов, опухоли мочеполовой системы, сахарный диабет) или возникать как послеоперационные осложнения. По условиям возникновения заболевания выделяют неосложненные и осложненные инфекции мочевыводящих путей (рис. 1). Неосложненные инфекции возникают при отсутствии структурных изменений в почках и мочевыводящих путях у больных без серьезных сопутствующих заболеваний; они, как правило, наблюдаются в амбулаторной практике. Осложненные инфекции возникают у больных с различными обструктивными уропатиями (мочекаменная болезнь, аномалии развития почек, стриктуры мочеточника или уретры, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и др.), на фоне катетеризации мочевого пузыря, а также у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет, иммуносупрессивная терапия и др.); эти инфекции, как правило, развиваются в стационаре [2]. У больных пожилого возраста закономерно наблюдаются осложненные инфекции мочевыводящих путей.
Особое место занимает старческий пиелонефрит - основная проблема гериатрической нефрологической клиники. Его частота нарастает с каждым десятилетием жизни людей пожилого возраста, достигая на десятом десятилетии 45% у мужчин и 40% у женщин [1].
Важной в практическом отношении является проблема взаимоотношений бактериурии и пиелонефрита. Пиелонефриту обычно сопутствует или предшествует бактериурия. Она отсутствует в тех случаях, когда имеется непроходимость соответствующего мочеточника или выключенный гнойный очаг в почке. Наличие бактериурии еще не означает, что имеется пиелонефрит или что он разовьется.

Таблица 1. Патогенетические факторы, предрасполагающие к развитию инфекций мочевыводящих путей у пожилых [1]

Нарушения почечной гемодинамики
• Атеросклероз почечных артерий
• Артериальная гипертензия
• Сердечная недостаточность
• Диабетическая ангиопатия

Инфекции другой локализации
• Холецистит/холангит
• Гинекологическая инфекция (аднексит, сальпингит, эндометрит, вагинит)
• Остеомиелит

Снижение иммунитета и метаболические нарушения
• Лечение цитостатиками и преднизолоном
• Сахарный диабет
• Подагра
• Инволютивный остеопороз с гиперкальциемией и гиперкальциурией
• Инволютивные (неспецифические)
иммунодефициты

Инструментальные методы исследования

Мочевыводящих путей

• Катетеризация мочевого пузыря

• Введение рентгеноконтрастных средств

Другие факторы
• Наличие эпицистостомы
• Выпадение матки
• Длительная иммобилизация
• Недержание мочи
• Операции на мочеполовых органах

Особенности клиники и диагностики

У больных пожилого возраста наблюдаются определенные особенности клинического течения инфекций мочевыводящих путей, обусловленные сниженной реактивностью, в том числе нарушениями иммунитета и свертывающей системы, сопутствующими заболеваниями, прежде всего сахарным диабетом, аденомой предстательной железы, мочекаменной болезнью и др., психическими нарушениями со снижением критики, недостаточным соблюдением гигиены. В то же время нередко бактериурия и лейкоцитурия обусловлены неправильным сбором мочи, что приводит к гипердиагностике инфекций мочевыводящих путей.
Клиническая картина пиелонефрита в пожилом возрасте во многом зависит от общего состояния пациента и сопутствующих заболеваний. Особое влияние оказывает выраженность общедистрофических процессов, старческая, или обусловленная патологией, кахексия. На фоне кахексии клиническая картина даже гнойного и апостематозного пиелонефрита может быть скудной, характеризоваться только незначительными изменениями в анализах мочи.
У пожилых нередко отмечается проявление характерного интоксикационного синдрома, протекающего преимущественно с мозговой симптоматикой: внезапная потеря ориентировки в пространстве и во времени, нарушения равновесия, падения, недержание кала, мочи. Указанная симптоматика нередко является поводом для обращения к врачу. При появлении у пожилых пациентов мозговой симптоматики наряду с нарушением мозгового кровообращения следует иметь также в виду и возможность развития инфекции , прежде всего мочевыводящих путей.
Иногда у пожилых на фоне обострения хронического пиелонефрита развивается нормохромная анемия без признаков мегалобластоза и ретикулоцитоза. Это, как правило, направляет диагностический поиск в сторону онкологического заболевания.
Наряду с этим обострение хронического пиелонефрита у пожилых может протекать и в классическом варианте с ознобами, потливостью, болевым синдромом, высокой лихорадкой и снижением функции почек.
Обострение хронического пиелонефрита, обусловленного грамотрицательными бактериями, может быть причиной развития бактериемического шока и возникновения острой почечной недостаточности. Бактериемический шок у пожилых может иногда проявляться только выраженной артериальной гипотензией, а у больных с исходной гипертензией - нормализацией АД.
В связи с трудностью диагностики пиелонефрита у пожилых заболевание не диагностируется в 13% случаев, а гипердиагностика наблюдается в 10%. Не диагностируется пиелонефрит чаще у мужчин старше 70 лет, особенно при cопутствующей онкологической патологии. Гипердиагностика пиелонефрита чаще отмечается у женщин старше 80 лет [1].

Рисунок 1. Классификация инфекций мочевыводящих путей [2]

Наиболее частым возбудителем инфекций мочевыводящих путей является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные микроорганизмы, стафилококки и энтерококки. Роль последних микробов увеличивается при хронических процессах, а также при внутрибольничных инфекциях (табл. 2) . В отделениях интенсивной терапии, а также у больных с постоянным катетером часто выделяются Pseudomonas aeruginosa и грибы (Candida albicans, Candida spp.) [6, 7].
Примерно в 20% случаев наблюдаются микробные ассоциации, особенно у больных в стационаре и с постоянным катетером [8]. В течение болезни часто наблюдается смена возбудителя инфекционного процесса, появляются, как правило, полирезистентные формы микроорганизмов, особенно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов [9]. Следует отметить, что собственная мочевая флора, присутствующая и в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за 2-3 суток) замещается на внутрибольничные штаммы бактерий. Поэтому инфекции, развившиеся в стационаре, оказываются значительно более тяжелыми и упорными, чем развивающиеся во внебольничных условиях.
Цистит и пиелонефрит у пожилых характеризуется рецидивирующим течением. Выделяют рецидив инфекции (если возбудителем является тот же штамм микроорганизма) и повторную инфекцию - в этом случае выделяется другой микроорганизм [4]. Рецидив чаще наблюдается в ранние сроки (до 2 недель) после окончания антибактериальной терапии, повторная инфекция, как правило, - в более поздние сроки.

Таблица 2. Микроорганизмы, вызывающие инфекцию мочевыводящих путей и пиелонефрит (%) [1, 4, 7, 9]

Отделения общего профиля

Отделения интенсивной терапии

Этиологическая диагностика

Основой диагностики инфекций мочевыводящих путей является определение достоверной бактериурии путем количественного определения бактерий в средней порции мочи, полученной при свободном мочеиспускании. В некоторых случаях (у больных с наличием мочевого катетера) достоверные результаты могут быть получены при надлобковой пункции мочевого пузыря.
Ранее считалось, что истинная бактериурия диагностируется при наличии 10 5 бактерий в 1 мл мочи. Последние данные свидетельствуют, что достоверный диагноз бактериурии может быть поставлен при меньшем количестве микробных тел в единице объема мочи (табл. 3) [4, 9]. Важным этапом этиологической диагностики инфекций мочевыводящих путей является окраска мочи по Граму, что позволяет быстро получить предварительные ориентировочные данные о характере возбудителя. Культуральное исследование мочи (посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к препаратам) проводится у пожилых больных не во всех случаях: оно нецелесообразно при острых неосложненных инфекциях, при амбулаторном лечении, при наличии бессимптомной бактериурии (особенно в случае постоянного катетера) [5]. В то же время культуральное исследование обязательно при рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей и у больных в отделении интенсивной терапии. При подозрении на бактериемию (высокая лихорадка, ознобы), а также в отделении интенсивной терапии обязательно исследование крови на стерильность [9].
Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность забора мочи и крови (табл. 4) . Мочу для проведения микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. В случае, если больной получает антибактериальные препараты, то их следует отменить на 2-3 дня, после чего произвести исследование.

Таблица 3. Критерии истинной бактериурии в средней порции мочи, собранной при свободном мочеиспускании [4]

Тип инфекции мочевыводящих путей	Диагностическое значение (кол-во бактерий в 1 мл)
Острый неосложненный цистит у женщин • грамотрицательные бактерии • стафилококки	і 10 3 і 10 2
Острый неосложненный пиелонефрит • грамотрицательные бактерии • стафилококки	і 10 4 і 10 3
Осложненные инфекции и инфекции у мужчин	і 10 4
Пациенты с бессимптомной бактериурией	і 10 5 в двух пробах

Таблица 4. Техника забора и транспортировки проб мочи и крови для проведения микробиологического исследования

Способ забора

Техника забора

Из кубитальной вены

Кожу в месте пункции предварительно обрабатывают йодом (или йод + спирт) в течение 1 минуты с помощью ватного тампона - следует использовать концентрические движения от места пункции к периферии. Непосредственно перед забо ром крови кожу обрабатывают 70% этано лом. При проведении венепункции используют стерильные перчатки, иглу и шприц. Путем венепункции получают

как минимум 10 мл крови. Кровь собирается в шприц и вводится затем во флаконы с питательной средой; соотношение объемов крови и среды должно быть не более 1:10. Крышку флакона перед проколом иглой обрабатывают спиртом. Пробы крови следует немедленно доставить в микробиологическую лабораторию; при невозможности немедленной транспортировки

следует избегать охлаждения проб - их сле

дует инкубировать при температуре 37 ° С.

Кровь для анализа забирается до назначения антибиотиков, в крайнем случае -

непосредственно перед введением. Для получения оптимальных результатов

следует производить забор 2 проб крови из разных рук. Следует избегать забора крови из центральных катетеров.

Антибактериальная терапия инфекций мочевыводящих путей

I. Принципы терапии
Антибактериальную терапию следует проводить при наличии клинических признаков бактериальной инфекции, хотя в пожилом возрасте симптоматика может быть скудной. Профилактическое применение антибактериальных препаратов у пожилых больных, часто практикуемое при хронических инфекциях мочевыводящих путей в амбулаторной практике, должно быть ограничено, так как токсические эффекты лекарственных средств могут превышать положительный эффект терапии, в то же время радикальное излечение инфекции сомнительно. У пожилых больных в отличие от более молодых пациентов не следует безусловно стремиться к полному бактериологическому излечению (эрадикации микробов), так как это маловероятно и требует длительных курсов терапии. У пожилых больных в качестве адекватного эффекта следует считать клиническое выздоровление (уменьшение симптоматики инфекции) и уменьшение выраженности бактериурии при отсутствии бактериемии.
При выборе антибактериального препарата следует учитывать тот факт, что у больных пожилого возраста снижается функция экскреторных органов (печени и почек), что может сопровождаться появлением токсических явлений даже при применении терапевтических доз антибактериальных средств. Некоторые антибактериальные препараты нежелательны у больных пожилого возраста [3], так как риск развития нежелательных явлений превышает возможную пользу лечения (табл. 5) . Кроме того, у пожилых не рекомендуется широко применять антибактериальные средства с бактериостатическим действием (тетрациклины, сульфаниламиды, хлорамфеникол, линкомицин) из-за риска селекции устойчивых штаммов микроорганизмов и развития суперинфекции.
При выборе оптимального антибактериального средства у пожилых для лечения инфекций мочевыводящих путей в первую очередь следует учитывать следующие факторы [3].

Таблица 5. Антибактериальные средства, применение которых нежелательно больным пожилого возраста

Нежелательные явления

Б ессимптомная бактериурия

Бессимптомная бактериурия - выявление истинной бактериурии ( і 10 5 бактерий в 1 мл мочи) минимум в двух пробах при отсутствии клинической симптоматики инфекции. Она довольно часто выявляется в пожилом возрасте - у 10-15% здоровых пациентов и практически в 100% при наличии постоянного мочевого катетера. Контролируемые исследования, проведенные в последние годы, убедительно показали, что бессимптомная бактериурия у пожилых не влияет на прогноз и летальность [4, 5].

Профилактика рецидивов и повторных инфекций

У пожилых больных профилактическое применение антибактериальных препаратов нецелесообразно, учитывая тот факт, что польза такого лечения не доказана и сомнительна, а потенциальный риск осложнений (в том числе бактериальной или грибковой суперинфекции) достаточно высок [6].
В пожилом возрасте первостепенное значение в профилактике рецидивов и повторных инфекций почек имеют немедикаментозные мероприятия: адекватный питьевой режим - 1,2-1,5 л ежедневно (с осторожностью у больных с нарушенной функцией сердца), применение фитотерапии.

Таблица 6. Эмпирическая антибактериальная терапия инфекций мочевыводящих путей у больных пожилого возраста [1, 4, 5, 8]

Дополнительные данные

Средства выбора

Альтернативные средства

Таблица 7. Противомикробные средства выбора при установленном возбудителе инфекции мочевыводящих путей у больных пожилого возраста

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) у пожилых людей – заболевания у лиц старше 60 лет, связанные с заражением микроорганизмами органов, служащих для выведения мочи из организма. К таким органам относятся почки (почечные лоханки и чашечки), мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.

Структуры подвергаются воздействию патогенной микрофлоры: грибков, бактерий, вирусов. Из-за подверженности заболеванию именно категории пациентов пожилого возраста и обусловленных им же других специфических состояний, ИМП в данном случае вынесены в отдельную категорию.

Из-за сниженного иммунитета в силу возраста организм не справляется с такими болезнями, поэтому неприятная симптоматика встречается у 78% пенсионеров. Деликатную проблему скрывают, замалчивают, хотя в подавляющем числе случаев патологии можно лечить и держать под контролем, чтобы достойно жить.

Содержание

Причины появления инфекций

Первая предрасполагающая причина – структурные изменения тканей органов. Из-за солидного возраста внутренние и внешние оболочки мочеточников, мочевого пузыря, лоханок и чашечек атрофируются: трескаются, как будто стираются. Слизистая уретры становится менее влажной, поэтому защитная функция также снижается.

Медики относят к факторам риска развития ИМП у пациентов старше 60 следующие нюансы:

Нарушение микроциркуляции крови в области малого таза;
Пролапс (выпадение) тазовых органов;
Раздражение внешних половых органов и уретры из-за недержания мочи, кала;
Снижение иммунитета;
Перенесенные операции на органах малого таза;
Хронические патологии.

Особенно влияют на развитие ИМП мочекаменная болезнь, аденома простаты или другие доброкачественные опухоли, развивающиеся в органах малого таза.

Сахарный диабет влияет на концентрацию и состав мочи, делает ее более токсичной для слизистой, поэтому болезнь в 75% случаев провоцирует развитие патогенной микрофлоры в мочеиспускательных каналах.

Пожилым сложно соблюдать в полной мере интимную гигиену, поэтому патогенная микрофлора поражает органы мочевыводящих путей без проблем.

Уролог-андролог, врач высшей категории

Патогенез

Мочевыводящая система с возрастом претерпевает значительные изменения: функциональные ткани органов (почки, уретры) из-за постоянной нагрузки и перенесенных патологий, замещаются соединительной – а она не выполняет основных задач, поэтому все тесно связанные органы приходят постепенно в негодность.

В 60% случаев у женщин и мужчин пенсионного возраста уже имеются хронические болезни, которые тоже влияют на выделительную и другие системы. Из-за разрастания заместительной ткани выведение урины становится проблематичным: лоханки и чашечки не выполняют объем работы, просвет мочеиспускательных каналов сужается, мочевой пузырь уже не обладает должной мускулатурой.

Ученые выяснили, что большая часть ИМП у пожилых развивается по восходящей: попадая в уретру, бактерии или грибки начинают развиваться и размножаться, постепенно завоевывая новые территории в глубину всей системы.

Однако, если у пациента присутствуют хронические патологии, возможен патогенез и по нисходящей. Иногда инфекция локализуется в тканях одного из органов, не выходя за его пределы.

Виды инфекционных заболеваний

Для разработки грамотной программы лечения медикам в первую очередь важно определить микроорганизмы, вызвавшие заболевание. То есть инфекции разделяют на вирусные, грибковые и бактериальные. Но в подавляющем числе случаев из-за позднего обращения к специалистам у пациента помимо вирусной или грибковой микрофлоры обнаруживаются бактерии.

Врачи подразделяют ИМП по локализации:

Пиелит – в почечной лоханке; – в почках, чашечках.

В сложных ситуациях нефрологи диагностируют сразу несколько отдельных патологий: уретрит и цистит, например.

Медикам важно выяснить степень развития болезни, тип ее течения: хронический, подострый или острый. Также необходимо определить осложненную (другими заболеваниями) или неосложненную форму патологии.

Симптоматика

Самостоятельно пожилой человек не сможет заподозрить инфекцию. Проблема заключается в том, что в силу возрастных изменений специфическая симптоматика присутствует и без ИМП: жжение, зуд, недержание или учащенное мочеиспускание.

Пациент может жаловаться на плохое самочувствие, возможно повышение температуры и появление признаков нарушения пищеварения: тошнота, рвота.

К сожалению, старость часто приходит в сопровождении различных болезней, обусловленных генетикой, сложными условиями жизни и естественным старением организма.

На самом деле, большинство недугов в слабой форме проявляются ещё в молодом возрасте, когда 30-летний человек просто не обращает внимания на слабо выраженные симптомы болезни.

С возрастом, на фоне общего старения организма, все болезни только развиваются и усиливают негативное влияние на продолжительность и качество жизни пожилого человека.

Причины появления и развития возрастных заболеваний

Процесс старения представляет собой замедление обмена веществ, снижение иммунитета, ослабление функций различных органов и тканей на клеточном уровне. Когда дегенеративные изменения в организме достигают критического уровня, достаточно небольшого стресса для начала или резкого развития любого заболевания.

Популярный тезис "все болезни - от нервов" имеет под собой серьёзную почву, но спровоцировать любой недуг может множество других факторов:

Пассивный, малоподвижный образ жизни, лишний вес;
Неправильное (нерегулярное, несбалансированное) питание;
Вредные привычки: злоупотребление алкоголем и табаком;
Вредное влияние окружающей среды, плохая экология;
Психологические травмы, стрессы, недостаток позитивного общения, одиночество;
Физические травмы, ранения, хирургические вмешательства;
Неконтролируемый приём лекарственных препаратов, самолечение;
Перенесённые инфекционные заболевания и отравления;
Генетическая предрасположенность.

В итоге, тяжёлые жизненные условия или просто неудачное стечение обстоятельств значительно повышают риск развития патологий в пожилом возрасте.

Самые распространенные старческие болезни

По данным Минздрава РФ, вместе с продолжительностью жизни растёт и количество заболеваний пожилых людей в России. 30 - 40 лет назад старость ассоциировалась с проблемами суставов, ухудшением зрения и слуха, в 21 веке на первое место вышли болезни, связанные с системами кровообращения и пищеварения.

Сегодня почти каждый четвёртый россиянин пенсионного возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет) страдает от повышенного кровяного давления и гипертонии, которые, в свою очередь провоцируют множество других заболеваний.

У каждого пятого пенсионера диагностированы поражения костей и костно-мышечных тканей. Также часто у пожилых людей встречаются болезни органов дыхания.

Учитывая тенденцию увеличения продолжительности жизни и статистики медицинских обследований пожилых людей, растёт и количество выявленных онкологических заболеваний, поражений сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. При этом, многие старики попадают в социальные пансионаты с целым букетом различных болезней.

В общих чертах, антирейтинг возрастных заболеваний выглядит так:

Правильный уход и восстановление

С любым недугом пожилой человек справляется легче при наличии хорошего ухода и внимания со стороны близких людей.

Болезни сердечно-сосудистой системы

Различные сердечно-сосудистые патологии, часто встречающиеся у пожилых людей, трудно диагностировать на ранних стадиях.

Ишемия сердца развивается без острых симптомов. Стариков начинает беспокоить одышка и лёгкое покалывание в груди.

Ишемия мозга, вызванная пониженным кровоснабжением головного мозга, сопровождается бессонницами, повышенной раздражительностью, рассеянностью и низкой работоспособностью.

Инфаркт миокарда сопровождается болезненными ощущениями в области низа живота, плечах, шее, и изменениями сердечного ритма. Иногда бывает похоже на инсульт. Диагностируют по анализу крови, где СОЭ повышена и выявлен лейкоцитоз.

Артериальная гипертензия часто диагностируется ещё в предпенсионном возрасте и чревата гипертоническими кризами. Симптомами этой болезни являются шаткая походка, слабость, частые головные боли с шумом в ушах. Если запустить болезнь и довести до тяжелой формы гипертонии, угроза жизни пожилого человека становится весьма реальной.

Сердечная недостаточность часто обусловлена склеротическими изменениями сердечной мышцы или сосудов. Главные симптомы: общее недомогание, быстрая утомляемость, ухудшение зрения, нарушения двигательного аппарата. Без должной терапии дальнейшее развитие болезни может привести к снижению умственной активности (деменции).

Реабилитация после инсульта и других заболеваний сердечно-сосудистой системы

При своевременной терапии и правильном уходе в условиях специализированного пансионата, многие пациенты после инсульта, инфаркта и других заболеваний сердца и сосудов довольно быстро восстанавливают двигательные навыки и возвращаются к полноценной жизни.

Здачи, которые решают врачи, медсёстры и сиделки нашего пансионата в процессе реабилитации пациентов после инсульта:

Болезни системы пищеварения

Желудочно-кишечный тракт и вспомогательных органы системы пищеварения осуществляют обработку пищи, всасывание питательных веществ и воды в кровь, формирование и удаление непереваренных остатков пищи. Как и все органы человека, пищеварительная система подвержена возрастной деградации, что приводит к недостаточному питанию всего организма.

Часто пожилые люди жалуются на проблемы, связанные с нарушением пищеварения:

метеоризм (вздутие),
запоры или поносы,
несварение,
язва желудка,
панкреатит,
желчнокаменная болезнь,
хронический колит,
геморрой.

При отсутствии своевременного лечения и профилактики, расстройства пищеварения могут вызвать обострение заболеваний других органов.

В некоторых случаях, для устранения таких проблем, кроме медикаментозного лечения, приходится прибегать к операционным вмешательствам.

В условиях специализированного пансионата для пожилых людей гораздо проще наладить постоянный медицинский контроль и правильный рацион и режим питания, способствующие блокированию развития заболеваний системы пищеварения.

Уход и восстановление, пожилых людей с деменциями

Сотрудники нашего пансионата обладают знаниями и опытом работы с лежачими больными, пожилыми людьми, страдающими различными когнитивными расстройствами. Наши медсёстры и сиделки знают, как ухаживать за пожилыми людьми с нарушениями деятельности головного мозга, обеспечивают их безопасность. Мы обеспечиваем:

помещения, оборудованные для проживания людей с когнитивными нарушениями;
постоянный присмотр и уход подготовленного персонала за пациентами;
диетическое питание с учётом возрастных потребностей и врачебных рекомендаций;
помощь нуждающимся пациентам в приеме пищи, гигиенических процедурах, тщательный уход за лежачими больными;
необходимые лечебные процедуры, упражнения для поддержания и развития когнитивных навыков;
психологическая помощь при проведении реабилитации страдающих болезнью Паркинсона.

Медицинский контроль, профилактика возрастных заболеваний

Задача сотрудников нашего пансионата - создать благоприятные условия существования для постояльцев, снижающие вероятность развития старческих болезней:

Кроме того, строго по назначению лечащих врачей, дополнительно проводятся антигипертензивная, гиполипидемическая и антитромботическая терапия с применением антитромботических препаратов и антикоагулянтов.

Жизнь пожилого человека в условиях специализированного пансионата подразумевает не только реабилитацию после различных заболеваний и травм, но и создание благоприятных условий для предупреждения и профилактики новых болезней, продление активного долголетия.

Читайте также: