Инфекционные маркеры при беременности

Обновлено: 19.04.2024

Как известно, исход вирусного гепатита B (HBV-инфекции) зависит от взаимодействия вируса с иммунной системой макроорганизма, а также возраста на момент инфицирования.

Как известно, исход вирусного гепатита B (HBV-инфекции) зависит от взаимодействия вируса с иммунной системой макроорганизма, а также возраста на момент инфицирования. Риск развития хронической HBV-инфекции обратно пропорционален возрасту на момент инфицирования. Инфицирование в раннем возрасте остается основным фактором развития хронической HBV-инфекции. У детей, рожденных HBV-инфицированными женщинами, с 90% вероятностью развивается хроническая HBV-инфекция в результате перинатального инфицирования. Однако уже в возрасте от одного года до пяти лет риск инфицирования HBV составляет 20–30%, а у взрослых в большинстве случаев (90–95%) острый вирусный гепатит В заканчивается выздоровлением [1, 2].

Современной эпидемиологической особенностью гепатита В является преобладание полового пути передачи, приводящее к инфицированию наиболее сексуально активной части населения (в возрасте 15–29 лет). Этим объясняется нередкое обнаружение различных вариантов HBV-инфекции у женщин детородного возраста, которые в настоящее время являются источником дальнейшего распространения вируса гепатита В. Частота выявления HBsAg в крови у беременных женщин в России практически не изменилась за последние 10 лет (1997 г. — 1,1%, 2007 г. — 0,9%) [3]. Согласно Постановлению главного государственного санитарного врача России № 14 от 28.02.2008 г., все женщины проходят скрининговое обследование на наличие маркеров вирусных гепатитов (HBsAg и анти-HCV) в крови в первом и третьем триместрах беременности [4]. Однако углубленного динамического обследования женщин во время беременности на наличие специфических маркеров в крови, позволяющих диагностировать различные варианты течения вирусного гепатита В, как в виде моно-, так и в виде микст-инфекций, с помощью серологического и молекулярно-биологического методов обследования не проводится. В то же время такие факторы, как уровень виремии HBV, наличие HBeAg в крови, являются ключевыми для определения степени риска передачи HBV от матери ребенку, а также позволяют установить вариант течения HBV-инфекции и прогноз течения заболевания. В связи с этим целью нашего исследования было изучить клинико-диагностическое значение уровня виремии HBV у беременных женщин с хронической HBV-инфекцией, поступающих в акушерское отделение инфекционного стационара, с помощью серологического и молекулярно-генетического методов исследования.

Материалы и методы

В исследование по изучению клинико-лабораторной картины хронической HВV-инфекции как в виде моно-, так и в виде микст-инфекции у беременных женщин на различных сроках беременности было включено 103 HBsAg-позитивные женщины, поступившие в акушерское отделение ИКБ № 1. На основании проведенного углубленного обследования в зависимости от заключительного диагноза пациентки с хронической HBV-инфекцией были распределены по группам: 1-я группа — неактивное носительство вируса гепатита В (n = 43); 2-я группа — хронический гепатит В (ХГВ, n = 43); 3-я группа — хронический вирусный гепатит (ХВГ) смешанной этиологии (n = 17: ХВГ В + D — n = 11, ХВГ В + С — n = 4, ХВГ В + D + С — n = 2).

Всем пациенткам, включенным в исследование, проводилось стандартное лабораторное обследование (биохимический анализ крови — АЛТ, АСТ, общий билирубин, общий белок, сахар крови, тимоловая проба; клинический анализ крови). Маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, HBeAg, анти-HBe, анти-HBcore IgМ и IgG, анти-HCV, анти-HDV IgM и IgG в крови) определяли с помощью коммерческих тест-систем методом иммуноферментного анализа (ИФА). Однократно с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) проводилась детекция РНК вирусов гепатитов А, С, D, G; ДНК вирусов гепатита В, цитомегаловируса (CMV), вируса Эпштейна–Барр (EBV), вирусов герпеса (HHV) 1-го, 2-го и 6-го типов, а также количественного содержания ДНК HBV в крови (чувствительность — 103 копий/мл).

Результаты исследования

Беременные женщины, включенные в исследование, поступали на различных сроках беременности, средний возраст — 28 ± 0,5 лет (от 18 до 42 лет). Среди пациенток преобладали женщины в возрасте от 21 до 30 лет (60%, 62/103). Основная масса (94%, 97/103) пациенток поступала в акушерское отделение инфекционного стационара в третьем триместре, из них 83,5% (81/97) женщин для проведения планового родоразрешения и 4% женщин (4/97) с преждевременными родами. Поводом для госпитализации пациенток в 9,7% (10/103) случаев было обострение сопутствующей патологии (герпетической инфекции (herpes simplex) — в 6,8% (7/103) случаев, воспалительных заболеваний мочеполовой системы — в 2,9% (3/103) случаев). Различная патология беременности, в ряде случаев в сочетании с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, среди госпитализированных HВsAg-позитивных пациенток выявлена в 32% случаев (33/103).

В изучаемой группе преобладали беременные женщины с давностью выявления HBsAg в сыворотке крови от 6 месяцев до 5 лет (55,3%, 57/103), их них у 32 (56%, 32/57) HBsAg в крови обнаружен впервые во время обследования в женской консультации, которое проводится планово во время беременности. Доля пациенток с давностью обнаружения HBsAg в крови от 6 до 10 лет составила 24,3%, с давностью обнаружения более 10 лет — 20,4%. При сборе эпидемиологического анамнеза 70% (72/103) пациенток не смогли указать на возможный путь инфицирования HBV, среди остальных беременных женщин у 6% (2/31) в анамнезе донорство, у 13% (4/31) — переливание крови, у 26% (8/31) — контакт с HBsAg-позитивными родственниками (братом, мамой, половыми партнерами), у 55% (17/31) — инвазивные медицинские вмешательства.

В большинстве случаев HВsAg-позитивные пациентки исследуемых групп активных жалоб при поступлении не предъявляли: в 1-й группе — 81% (35/43), во 2-й группе — 79% (34/43), в 3-й группе — 65% (11/17). Основные жалобы при поступлении (23 пациентки из трех групп) были обусловлены в 65% случаев патологией беременности и/или в 9% случаев обострением сопутствующей патологии. Жалобы пациенток 2-й и 3-й группы, обусловленные сопутствующим ХГВ без или с дельта-агентом, были у 44,4% (4/9) и 33,3% (2/6) беременных женщин соответственно.

При проведении биохимического и клинического анализа крови у беременных женщин трех групп средние значения лабораторных показателей крови находились, практически, в пределах нормы. Исключение составляли уровни активности АЛТ и АСТ в крови пациенток 2-й и 3-й групп. Средние значения АЛТ и АСТ в крови были выше нормальных значений в 2–2,5 раза среди пациенток с ХГВ без дельта-агента и в 2,5–3 раза среди беременных женщин с ХВГ смешанной этиологии. У одной (2%) пациентки первой группы и двух (12%) пациенток третьей группы регистрировалось повышение общего билирубина до 25–26 мкмоль/л, преимущественно за счет его непрямой фракции.

При проведении серологического исследования у 100% пациенток первой группы в крови определялись HBsAg, анти-НВе, анти-HBcore IgG на фоне отсутствия HBеAg, анти-HBcore IgM, анти-HCV, анти-HDV IgM и IgG в сыворотке крови.

Анализ результатов молекулярно-генетического исследования показал, что у беременных женщин с неактивным носительством HBV в 100% случаев не выявлено РНК HAV, РНК HCV, РНК HDV, ДНК CMV, ДНК EBV, ДНК HHV 1-го, 2-го типа, ДНК HHV 6-го типа в крови, однако в 4,7% (2/43) случаев обнаружена РНК вируса гепатита G (HGV) в крови. У всех HBsAg-позитивных пациенток первой группы при однократном ПЦР-исследовании содержание ДНК HBV в сыворотке крови было ниже определяемого уровня (< 103 копий/мл).

При проведении серологического исследования у 100% пациенток второй группы в крови определялись HBsAg, анти-НВе, анти-HBcore IgG на фоне отсутствия анти-HBcore IgM, анти-HCV, анти-HDV IgM и G в сыворотке крови. У 7% (3/41) беременных женщин диагностирован HBеAg-позитивный ХГВ.

Частота выявления различного уровня виремии HBV в зависимости от уровня активности АЛТ и АСТ в крови у беременных женщин с ХГВ без дельта-агента (группа 2) представлена в табл. 2.

Как видно из табл. 2, неопределяемый уровень ДНК HBV в крови зафиксирован у беременных женщин с ХГВ практически в одинаковом проценте случаев, как на фоне нормального, так и на фоне повышенного уровня АЛТ и АСТ в крови (24% и 23% соответственно). В группе пациенток с ХГВ на фоне нормальной активности АЛТ и АСТ в крови также в 57% (12/21) случаев регистрировался уровень виремии 103–104 копий/мл, в 19% (4/21) случаев — 105 копий/мл. У беременных женщин с повышенной активностью АЛТ и АСТ в крови низкий уровень виремии (103–104 копий/мл) выявлен в 41% (9/22) случаев, а высокий (105–108 копий/мл) — в 36% (8/22) случаев. У одной (2%) пациентки с НВе-негативным ХГВ, поступившей на 38–39 неделе беременности для планового родоразрешения, на фоне отсутствия жалоб выявлено повышение общего билирубина до 82 мкмоль/л, преимущественно за счет прямой фракции на фоне высокой активности трансаминаз в крови (АЛТ — до 20 норм, АСТ — до 23 норм) и уровне виремии 107 копий/мл, что свидетельствовало о реактивации хронической HBV-инфекции на фоне беременности. В то же время среди 3 больных НВеAg-позитивным ХГВ у двух женщин на момент обследования зафиксирован неопределяемый уровень ДНК HBV в крови, а у третьей — низкий уровень виремии (103 копий/мл), что говорит об отсутствии реактивации хронической HBV-инфекции на фоне беременности.

Среди больных ХГВ без дельта-агента в крови были выявлены РНК HGV в 4,7% (2/43) случаев (на фоне низкого уровня виремии HBV — 103 копий/мл), во втором случае — на фоне отсутствия ДНК HBV и наличия ДНК HHV 1-го, 2-го типов в крови), ДНК CMV в 2,3% (1/43) случаев (на фоне высокого уровня виремии HBV — 105 копий/мл), ДНК HHV 6-го типа в 4,7% (2/43) случаев (на фоне уровней виремии HBV — 104 и 105 копий/мл). Выявление ДНК CMV и ДНК HHV 1-го, 2-го типов у беременных женщин с ХГВ регистрировалось на фоне отсутствия специфических антител класса М и обнаружения специфических антител класса G в крови. Генетический материал вируса Эпштейна–Барр не выявлен ни у одной беременной женщины с хронической HBV-моноинфекцией.

Генетический материал условно гепатотропных вирусов EBV, CMV, HHV 1-го, 2-го, 6-го типов не выявлен у больных ХВГ смешанной этиологии. У 91% (10/11) больных ХГВ с дельта-агентом при однократном ПЦР-исследовании была обнаружена РНК HDV в сыворотке крови. У одной больной ХГВ с дельта-агентом на фоне отсутствия РНК HDV в сыворотке крови определялись ДНК HBV и РНК HGV (9%, 1/11). У одной из двух беременных женщин с ХВГ В + С + D на фоне обнаружения РНК HDV в сыворотке крови определялась ДНК HBV в крови. Среди четырех больных ХВГ В + С у двух была обнаружена РНК HСV в крови, из них у одной пациентки в сочетании с ДНК HBV (50%, 1/2) и РНК HGV (25%, 1/4). У одной больной ХВГ В + С на фоне отсутствия РНК HСV в сыворотке крови определялась ДНК HBV (50%, 1/2).

Неопределяемый уровень ДНК HBV в крови у больных 3-й группы зафиксирован в 35% (6/17) случаев. У большинства (55%, 6/11) больных ХГВ с дельта-агентом выявлялся низкий уровень виремии ДНК HBV (103 копий/мл) на фоне детекции РНК HDV в сыворотке крови. Низкий уровень виремии ДНК HBV (103 копий/мл) среди больных ХВГ В + С выявлялся у одной (25%) пациентки на фоне обнаружения РНК HСV в сыворотке крови, среди больных ХВГ В + С + D — на фоне обнаружения РНК HDV в сыворотке крови. Среди больных с микст-инфекцией высокий уровень виремии (105–109 копий/мл) выявлен в 18% (3/17) случаев. Среди двух пациенток 3-й группы с HBeAg-емией у одной больной ХГВ с дельта-агентом обнаружена ДНК HBV (105 копий/мл) на фоне РНК HDV в крови, у второй с ХВГ В + С — высокий уровень виремии (109 копий/мл) на фоне отсутствия РНК HCV в крови.

По данным различных авторов, хроническая HBV-инфекция не оказывает существенного влияния на течение беременности [5, 6], что подтверждается результатами и нашего исследования. Основная масса (94%) HBsAg-позитивных женщин поступала в акушерское отделение инфекционного стационара в третьем триместре беременности, из них для проведения планового родоразрешения — 83,5% (81/97) пациенток. Патология беременности, послужившая поводом для госпитализации данной категории пациенток, была выявлена в 32% случаев (не больше, чем в популяции). При проведении биохимического исследования у большинства (64%, 66/103) HBsAg-позитивных беременных женщин регистрировались нормальные показатели трансаминаз в крови.

Генетический материал условно гепатотропных вирусов HGV, CMV, HНV 1-го, 2-го и 6-го типов в крови в большинстве случаев был выявлен у больных ХГВ без дельта-агента, и частота их выявления колебалась от 2,3% до 4,7%.

В нашем исследовании, как у больных ХГВ без дельта-агента, так и у больных ХВГ смешанной этиологии, в большинстве случаев регистрировались неопределяемый и низкий уровни виремии. Высокий уровень вирусной нагрузки (≥ 105 копий/мл) был выявлен у 14,5% (15/103) больных и чаще регистрировался у больных ХГВ без дельта-агента с повышенной активностью АЛТ и АСТ в крови, чем у пациенток с нормальным уровнем трансаминаз, а у беременных женщин с микст-инфекцией — на фоне отсутствия генетического материала РНК HCV и РНК HDV. Уровень виремии ДНК HBV 107–109 копий/мл выявлен только у 3% (3/103) беременных женщин. В нашем исследовании также показано, что на фоне HBeAg-емии не всегда регистрируется высокий уровень вирусной нагрузки, а в ряде случаев вообще не определяется.

В настоящее время проведение ПЦР-исследования и серологическая диагностика HDV-инфекции у пациентов с хроническими вирусными гепатитами в районных поликлиниках и женских консультациях не является рутинным методом исследования. Однако очевидным является тот факт, что данные исследования необходимо внести в стандарт клинического обследования беременных женщин, что позволит уточнить вариант течения хронической HBV-инфекции.

Как известно, во время беременности большинство случаев перинатальной передачи HBV происходит во время родов, что требует проведения активно-пассивной иммунизации в первые 12 часов специфическим иммуноглобулином (HBIg) и тремя дозами вакцины против гепатита В первые 6 месяцев после рождения. Рядом авторов показано, что проведение специфической иммунопрофилактики значительно снижает (с 90% до 26%) риск инфицирования HBV новорожденного от мамы с НВе-позитивным ХГВ. Как правило, неэффективность вакцинации против гепатита В регистрируется у больных НВе-позитивным ХГВ и с высокой вирусной нагрузкой HBV [7–9].

Как показало наше исследование, а также по данным разных авторов, беременность не оказывает существенного отрицательного влияния на течение хронической HBV-инфекции и, в большинстве случаев, регистрируется низкая активность АЛТ и АСТ в крови, а также ДНК HBV в крови. Однако в нашей работе было показано, что высокий уровень виремии может сочетаться как с HBеAg-емией, так и регистрироваться при НВе-негативном ХГВ. Кроме того, в 2% случаев выявлена реактивация хронической HBV-инфекции в конце третьего триместра беременности с уровнем виремии 107 копий/мл у женщины с НВе-негативным ХГВ. Таким образом, высокий уровень виремии HBV является более информативным критерием при определении риска перинатальной передачи вируса гепатита В от матери ребенку.

По данным международных исследователей [2, 10, 11], у матерей с высоким уровнем виремии имеется высокий риск реактивации HBV во время беременности или после родов, а также высокий риск передачи вируса гепатита В от матери ребенку, в связи с чем у данной категории больных рассматривается вопрос о назначении противовирусной терапии во время беременности, основная цель которой — снижение риска инфицирования ребенка вирусом гепатита В.

Литература

Chang M. H. Natural history and clinical management of chronic of hepatitis B virus infection in children // Hepetol Int. 2008, May, 2 (Supp. 1): 28–36.
Lok A. S., McMahon B. J. Chronic hepatitis B: update 2009 // Hepatology. 2009; 50: 1–36.
Онищенко Г. Г., Жебрун А. Б. Вирусные гепатиты в Российской Федерации-2009. Справочник. С.-Пб.: ФГУН НИИЭИ им. Пастера, 2009.
Профилактика вирусного гепатита В. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.2341–08.
Nguyen G., Garcia R. T., Nguyen N. et al. Clinical course of hepatitis B virus infection during pregnancy // Aliment Pharmacol Ther. 2009; 29: 755–764.
Tan H. H., Lui H. F., Chow W. C. Chronic hepatitis B virus (HBV) infection in pregnancy //Hepetol Int. 2008, Sep; 2 (3): 370–375.
Lee C., Gong Y., Brok J. et al. Effect of hepatitis B immunisation in newborn infants of mothers positive for hepatitis B surface antigen: systematic review and meta-analysis // BMJ. 2006; 332: 328–336
Del Canho R., Grosheide P. M., Mazel J. A. et al. Ten-year neonatal hepatitis B vaccination program, The Netherlands, 1982–1992: protective efficacy and long-term immunogenicity // Vaccine. 1997, Oct; 15 (15): 1624–1630.
Wiseman E., Fraser M. A., Holden S. et al. Perinatal transmission of hepatitis B virus: an Australian experience // Med J Aust. 2009; 190: 489–492.
Borg M. J., Leemans W. F., Man R. A., Janssen H. L. Exacerbation of chronic hepatitis B infection after delivery // J Viral Hepat. 2008; 15: 37–41.
Bzowej N. H. Hepatitis B Therapy in Pregnancy //Curr Hepat Rep. 2010, Nov; 9 (4): 197–204.

К. Р. Дудина, кандидат медицинских наук
О. О. Знойко, доктор медицинских наук, профессор
Ю. Г. Трубицына
С. А. Шутько, кандидат медицинских наук
Н. О. Голохвастова
Е. В. Пыпкина
К. С. Скрупский
Н. Д. Ющук, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

МГМСУ, Москва

Ультразвуковое исследование в настоящее время является незаменимым методом исследования в диагностике неразвивающейся беременности, полного и неполного выкидыша, угрозы прерывания беременности, пузырного заноса, многоплодной беременности. Обнаружение ультразвуковых маркеров внутриутробного инфицирования имеет большое значение для дальнейшего прогноза состояния плода и последующей тактики ведения беременности. Ультразвуковой скрининг на протяжении всей беременности является обязательным методом обследования, который необходимо проводить всем беременным для диагностики и уточнения соответствия размеров плода сроку гестации, неразвивающейся беременности, угрозы прерывания беременности, выяснения локализации плаценты, наличия участков ее отслойки, предлежания, выраженности деструктивных изменений в плаценте, наличия компенсаторно-приспособительных процессов, для ранней диагностики отклонений внутриутробного развития плода, в том числе задержки или аномалий его развития, мало- или многоводия.

1. Воронцова Н.А., Гажонова В.Е., Чернышенко Т.А. Клиническая значимость соноэластографии в ранней диагностике внематочной беременности // Кремлевксая медицина. Клинический вестник. – 2013. – № 1. – С. 106–111.

2. Серов В.Н., Дубницкая Л.В., Тютюнник В.Л. Воспалительные заболевания органов малого таза: диагностические критерии и принципы лечения // РМЖ. – 2011. – Т. 19, № 1. – С. 46–50.

3. Макухина Т.Б. Отдаленные исходы осложненных форм воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин, пролеченных малоинвазивными технологиями под ультразвуковым контролем // Проблемы репродукции. – 2008. – Спец. вып– С. 296–297.

4. Мартынова Н.В., Нуднов Н.В., Головина И.А. Определение диагностической эффективности современных методов визуализации // Медицинская визуализация. – 2005. – № 1. – С. 140–144.

5. Eckert, L. O. Infections of the Lower and Upper Genital Tracts (Vulva, Vagina,Cervix, Toxic Shock Syndrome, Endometritis, and Salpingitis) // Comprehensive Gynecology, 6th ed. Elsevier Inc. – 2013. – P. 519–553.

6. Taylor B.D., Darville T., Haggerty C.L. Does bacterial vaginosis cause pelvic inflammatory disease? // Sex. Transm. Dis. – 2013. – Vol. 40, № 2. – P. 117–122.

В последние годы плацентарная недостаточность (ПН) занимает одно из ведущих мест в общей структуре перинатальной смертности и заболеваемости и остается важнейшей проблемой современного акушерства [1, 2]. В структуре акушерских осложнений частота встречаемости плацентарной недостаточности составляет 52,0 %. Внутриутробная инфекция (ВУИ) относится к тяжелым осложнениям беременности и зачастую обнаруживается вместе с плацентарной недостаточностью, существенно влияя на перинатальные исходы. Инфицирование плаценты и плода происходит в различные сроки беременности. В первом триместре беременности основными показателями УЗ обследования являются размеры плодного яйца и эмбриона, а также состояние и размеры желточного мешка и хориона. Большинство исследователей отмечают высокую диагностическую ценность данного метода обследования [3, 4, 5, 6].

Безусловно, определяя характерные признаки ВУИ, необходимо провести дифференциальную диагностику с пороками развития сердца, хромосомными заболеваниями, синдромами мальформаций, чтобы выявить группу инфекций, относящихся к TORCH (Т – токсоплазмоз, О – другие инфекционные агенты (корь, парвовирус В19, сифилис, ветряная оспа, вирус Коксаки, вирусы гепатита С, В, Е, Д, папилломавирус, листериоз, гонорея, боррелиоз, ВИЧ-инфекция, эпидемический паротит, микоплазма, грипп, малярия, инфекционный мононуклеоз, хламидии, стрептококки группы В), R – краснуха, C – цитомегаловирус, H – простой герпес). В связи с тем, что ультразвуковые маркеры в полной мере не могут исключить или подтвердить пренатальную инфекцию с точной достоверностью, обнаружение ультразвуковых критериев, типичных для ВУИ плода, имеет важное значение для выработки дальнейшей тактики ведения беременности.

Целью исследования явилось выявление ультразвуковых маркеров внутриутробного инфицирования плода у женщин с плацентарной недостаточностью.

Материалы и методы исследования

Для получения достоверной картины внутриутробного инфицирования у беременных мы провели исследования среди 169 женщин репродуктивного возраста, которые были разделены на 2 группы. Первую группу составили 123 женщины, обратившиеся за гинекологической помощью, т.е. имевшие на период проведения работу ту или иную гинекологическую заболеваемость. Вторую группу составили 46 женщин, которые в отмеченном периоде не имели текущей гинекологической заболеваемости. Возраст женщин колебался от 18 до 39 лет.

Критериями включения беременных в основную группу были следующие эхографические признаки ВУИ: изменение количества околоплодных вод, гиперэхогенный кишечник, синдром задержки развития плода, изменения кровотока у плода, инфекционная кардиопатия, гепатоспленомегалия, амниотические тяжи, кальцификаты или гиперэхогенные включения в паренхиматозных органах. Наличие этих маркеров, как единственных, так и в различных сочетаниях, явилось показанием проведения в дальнейшем динамической допплерометрии.

Состояние фетоплацентарного комплекса (ФПК) изучали с помощью инструментальных методов исследования, включающих комплексное ультразвуковое исследование (плацентографию, фетометрию, развитие внутренних органов плода и оценку количества околоплодных вод), допплерометрическое исследование кровотока в артериях пуповины (АП), маточных артериях (МА), венозном протоке плода (ВП) и средней мозговой артерии (СМА).

Диагноз плацентарной недостаточности устанавливали при выявлении двух и более из перечисленных ниже признаков:

– выявление по данным эхографии задержки внутриутробного роста плода;

– выявление по данным КТГ хронической внутриутробной гипоксии плода;

– выявление внутриутробной гибели плода на любом сроке беременности;

– выявление нарушения плодово-плацентарного кровотока по данным допплерографии;

– выявление маловодия по данным эхографии;

– выявление характерных изменений в структуре плаценты по данным УЗИ: обнаружение тромбозов, инфарктов и изменения в эхогенности базальной мембраны.

В ходе исследования использовались различные функции УЗИ: 2D-сканирование, 3D/4D сканирование плаценты, плода, пуповины, для оценки кровотоков в ФПК применялась спектральная допплерометрия. Статистический анализ данных осуществлялся с помощью программы электронного пакета Microsoft Excel 2007, которые были сформированы в соответствии с запросами настоящего исследования.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе проведенных исследований произведен анализ эхографических особенностей ФПК. Выявленные эхографические признаки, характеризующие внутриутробное инфицирование плода, представлены в табл. 1.

При проведении эхографического исследования у плодов основной группы определялись различные сочетания ультразвуковых признаков, характерных для ВУИ. При помощи УЗИ в I триместре беременности было установлено, что наиболее часто у беременных встречалось многоводие, которое в 1 группе беременных составило соответственно – 55,2 ± 4,5 % и во 2 группе беременных – 45,6 ± 7,3 %, значительно реже наблюдалось маловодие (соответственно – 17,0 ± 3,4 % и 10,9 ± 4,6 в группах; χ2 = 21,43, р < 0,01).

Эхографические признаки, характеризующие состояние ФПК в I триместре беременности

Внутриутробные инфекции – группа заболеваний плода и новорожденного, развивающихся вследствие заражения в дородовом периоде или в родах. Внутриутробные инфекции могут приводить к гибели плода, самопроизвольному аборту, задержке внутриутробного развития, преждевременным родам, формированию врожденных пороков, поражению внутренних органов и ЦНС. Методы диагностики внутриутробных инфекций включают микроскопические, культуральные, иммуноферментные, молекулярно-биологические исследования. Лечение внутриутробных инфекций проводится с использованием иммуноглобулинов, иммуномодуляторов, противовирусных, антибактериальных препаратов.

Общие сведения

Внутриутробные инфекции – патологические процессы и заболевания, обусловленные антенатальным и интранатальным инфицированием плода. Истинная распространенность внутриутробных инфекций не установлена, однако, согласно обобщенным данным, с врожденными инфекциями рождается не менее 10% новорожденных. Актуальность проблемы внутриутробных инфекций в педиатрии обусловлена высокими репродуктивными потерями, ранней неонатальной заболеваемостью, приводящей к инвалидизации и постнатальной гибели детей. Вопросы профилактики внутриутробных инфекций лежат в плоскости рассмотрения акушерства и гинекологии, неонатологии, педиатрии.

Причины внутриутробных инфекций

Внутриутробные инфекции развиваются в результате инфицирования плода в дородовом периоде или непосредственно во время родов. Обычно источником внутриутробной инфекции для ребенка выступает мать, т. е. имеет место вертикальный механизм передачи, который в антенатальном периоде реализуется трансплацентарным или восходящим (через инфицированные околоплодные воды) путями, а в интранатальном - аспирационным или контактным путями.

Реже происходит ятрогенное инфицирование плода в период беременности при проведении женщине инвазивной пренатальной диагностики (амниоцентеза, кордоцентеза, биопсии ворсин хориона), введении плоду препаратов крови через сосуды пуповины (плазмы, эритроцитарной массы, иммуноглобулинов) и т. д.

В антенатальном периоде инфицирование плода обычно связано с вирусными агентами (вирусами краснухи, герпеса, цитомегалии, гепатита В и С, Коксаки, ВИЧ) и внутриклеточными возбудителями (токсоплазмоза, микоплазмоза).

В интранатальном периоде чаще происходит микробная контаминация, характер и степень которой зависит от микробного пейзажа родовых путей матери. Среди бактериальных агентов наиболее распространены энтеробактерии, стрептококки группы В, гонококки, синегнойная палочки, протей, клебсиелла и др. Плацентарный барьер непроницаем для большинства бактерий и простейших, однако при повреждении плаценты и развитии фетоплацентарной недостаточности, может произойти антенатальное микробное инфицирование (например, возбудителем сифилиса). Кроме этого, не исключается и интранатальное вирусное заражение.

Факторами возникновения внутриутробных инфекций служат отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери (неспецифические кольпиты, эндоцервициты, ЗППП, сальпингофориты), неблагополучное течение беременности (угроза прерывания, гестозы, преждевременная отслойка плаценты) и инфекционная заболеваемость беременной. Риск развития манифестной формы внутриутробной инфекции существенно выше у недоношенных детей и в том случае, когда женщина инфицируется первично во время беременности.

Известно, что тяжесть проявлений инфекционного процесса у беременной и у плода может не совпадать. Бессимптомное или малосимптомное течение инфекции и у матери может вызвать тяжелые поражения плода, вплоть до его гибели. Это связано с повышенным тропизмом вирусных и микробных возбудителей к эмбриональным тканям, преимущественно ЦНС, сердца, органа зрения.

Классификация

Этиологическая структура внутриутробных инфекций предполагает их деление на:

вирусные (вирусный гепатит, герпес, краснуха, ОРВИ, цитомегалия, эпидемический паротит, энтеровирусная инфекция)
бактериальные (туберкулез, сифилис, листериоз, сепсис)
паразитарные и грибковые (микоплазмоз, токсоплазмоз, хламидиоз, кандидоз и др.)

Для обозначения группы наиболее распространенных внутриутробных инфекций используется аббревиатура TORCH-синдром, объединяющий токсоплазмоз (toxoplasmosis), краснуху (rubella), цитомегалию (cytomegalovirus), герпес (herpes simplex). Буквой О (other) обозначаются другие инфекции, в числе которых - вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, ветряная оспа, листериоз, микоплазмоз, сифилис, хламидиоз и др.).

Симптомы внутриутробных инфекций

Наличие внутриутробной инфекции у новорожденного может быть заподозрено уже во время родов. В пользу внутриутробного инфицирования может свидетельствовать излитие мутных околоплодных вод, загрязненных меконием и имеющих неприятный запах, состояние плаценты (полнокровие, микротробозы, микронекрозы). Дети с внутриутробной инфекцией часто рождаются в состоянии асфиксии, с пренатальной гипотрофией, увеличенной печенью, пороками развития или стигмами дисэмбриогенеза, микроцефалией, гидроцефалией. С первых дней жизни у них отмечается желтуха, элементы пиодермии, розеолезных или везикулезных высыпаний на коже, лихорадка, судорожный синдром, респиратрные и кардиоваскулярные расстройства.

Ранний неонатальный период при внутриутробных инфекциях нередко отягощается интерстициальной пневмонией, омфалитом, миокардитом или кардитом, анемией, кератоконъюнктивитом, хориоретинитом, геморрагическим синдромом и др. При инструментальном обследовании у новорожденных могут обнаруживаться врожденная катаракта, глаукома, врожденные пороки сердца, кисты и кальцификаты мозга.

В перинатальном периоде у ребенка отмечаются частые и обильные срыгивания, мышечная гипотония, синдром угнетения ЦНС, серый цвет кожных покровов. В поздние сроки при длительном инкубационном периоде внутриутробной инфекции возможно развитие поздних менингитов, энцефалитов, остеомиелита.

Рассмотрим проявления основных внутриутробных инфекций, составляющих TORCH-синдром.

Врождённый токсоплазмоз

Внутриутробное инфицирование одноклеточным протозойным паразитом Toxoplasma Gondii приводит к тяжелым поражениям плода – задержке развития, врожденным порокам развития мозга, глаз, сердца, скелета.

После рождения в остром периоде внутриутробная инфекция проявляется лихорадкой, желтухой, отечным синдромом, экзантемой, геморрагиями, диареей, судорогами, гепатоспленомегалией, миокардитом, нефритом, пневмонией. При подостром течении доминирую признаки менингита или энцефалита. При хронической персистенции развивается гидроцефалия с микроцефалией, иридоциклит, косоглазие, атрофия зрительных нервов. Иногда встречаются моносимптомные и латентные формы внутриутробной инфекции.

К числу поздних осложнений врожденного токсоплазмоза относятся олигофрения, эпилепсия, слепота.

Врождённая краснуха

Внутриутробная инфекция возникает из-за заболевания краснухой при беременности. Вероятность и последствия инфицирования плода зависят от гестационного срока: в первые 8 недель риск достигает 80%; последствиями внутриутробной инфекции могут служить самопроизвольное прерывание беременности, эмбрио- и фетопатии. Во II триместре риск внутриутробного инфицирования составляет 10-20%, в III – 3-8%.

Дети с внутриутробной инфекцией обычно рождаются недоношенными или с низкой массой тела. Для периода новорожденности характерна геморрагическая сыпь, длительная желтуха.

Классические проявления врожденной краснухи представлены триадой Грега: поражением глаз (микрофтальмией, катарактой, глаукомой, хориоретинитом), ВПС (открытым артериальным протоком, ДМПП, ДМЖП, стенозом легочной артерии), поражением слухового нерва (сенсоневральной глухотой). В случае развития внутриутробной инфекции во второй половине беременности у ребенка обычно имеется ретинопатия и глухота.

Кроме основных проявлений врожденной краснухи, у ребенка могут выявляться и другие аномалии: микроцефалия, гидроцефалия, расщелины нёба, гепатит, гепатоспленомегалия, пороки развития мочеполовой системы и скелета. В дальнейшем внутриутробная инфекция напоминает о себе отставанием ребенка в физическом развитии, ЗПР или умственной отсталостью.

Врождённая цитомегалия

Внутриутробное заражение цитомегаловирусной инфекцией может приводить к локальному или генерализованному поражению многих органов, иммунодефициту, гнойно-септическим осложнениям. Врожденные дефекты развития обычно включают микроцефалию, микрогирию, микрофтальмию, ретинопатию, катаракту, ВПС и др. Неонатальный период врожденной цитомегалии осложняется желтухой, геморрагическим синдромом, двусторонней пневмонией, интерстициальным нефритом, анемией.

К отдаленным последствиям внутриутробной инфекции относятся слепота, нейросенсорная глухота, энцефалопатия, цирроз печени, пневмосклероз.

Врождённая герпетическая инфекция

Внутриутробная герпес-инфекция может протекать в генерализованной (50%), неврологической (20%), слизисто-кожной форме (20%).

Генерализованная внутриутробная врожденная герпетическая инфекция протекает с выраженным токсикозом, респираторным дистресс-синдромом, гепатомегалией, желтухой, пневмонией, тромбоцитопенией, геморрагическим синдромом. Неврологическая форма врожденного герпеса клинически проявляется энцефалитом и менингоэнцефалитом. Внутриутробная герпес-инфекция с развитием кожного синдрома сопровождается появлением везикулярной сыпи на кожных покровах и слизистых оболочках, в т. ч. внутренних органов. При наслоении бактериальной инфекции развивается сепсис новорожденных.

Внутриутробная герпес-инфекция у ребенка может приводить к формированию пороков развития - микроцефалии, ретинопатии, гипоплазии конечностей (кортикальной карликовости). В числе поздних осложнений врожденного герпеса - энцефалопатия, глухота, слепота, задержка психомоторного развития.

Диагностика

В настоящее время актуальной задачей является пренатальная диагностика внутриутробных инфекций. С этой целью на ранних сроках беременности проводится микроскопия мазка, бактериологический посев из влагалища на флору, ПЦР-исследование соскоба, обследование на TORCH-комплекс. Беременным из группы высокого риска по развитию внутриутробной инфекции показана инвазивная пренатальная диагностика (аспирация ворсин хориона, амниоцентез с исследованием амниотической жидкости, кордоцентез с исследованием пуповинной крови).

Возможно выявление эхографических маркеров внутриутробных инфекций с помощью акушерского УЗИ. К косвенным эхографическим признакам внутриутробного инфицирования относятся маловодие или многоводие; наличие гиперэхогенной взвеси в околоплодных водах или амниотических тяжей; гипоплазия ворсин хориона, плацентит; преждевременное старение плаценты; отечный синдром плода (асцит, перикардит, плеврит), гепатоспленомегалия, кальцификаты и пороки развития внутренних органов и др. В процессе допплерографического исследования кровотока выявляются нарушения плодово-плацентарного кровотока. Кардиотокография обнаруживает признаки гипоксии плода.

После рождения ребенка с целью достоверной верификации этиологии внутриутробной инфекции используются микробиологические (вирусологические, бактериологические), молекулярно-биологические (ДНК-гибридизация, ПЦР), серологические (ИФА) методики обследования. Важное диагностическое значение имеет гистологическое исследование плаценты.

По показаниям новорожденные с внутриутробными инфекциями в первые сутки жизни должны быть осмотрены детским неврологом, детским кардиологом, детским офтальмологом и др. специалистами. Целесообразно провести ЭхоКГ, нейросонографию, офтальмоскопию, исследование слуха методом вызванной отоакустической эмиссии.

Лечение внутриутробных инфекций

Общие принципы лечения внутриутробных инфекций предполагают проведение иммунотерапии, противовирусной, антибактериальной и посиндромной терапии.

Иммунотерапия включает применение поливалентных и специфических иммуноглобулинов, иммуномодуляторов (интерферонов). Противовирусная терапия направленного действия осуществляется, главным образом, ацикловиром. Для противомикробной терапии бактериальных внутриутробных инфекций используются антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы), при микоплазменной и хламидийной инфекциях – макролиды.

Посиндромная терапия внутриутробных инфекций направлена на купирование отдельных проявлений перинатального поражения ЦНС, геморрагического синдрома, гепатита, миокардита, пневмонии и т. д.

Прогноз и профилактика

При генерализованных формах внутриутробных инфекций летальность в неонатальном периоде достигает 80%. При локальных формах возникают серьезные поражения внутренних органов (кардиомиопатии, ХОБЛ, интерстициальный нефрит, хронический гепатит, цирроз и т. д.). Практически во всех случаях внутриутробные инфекции приводят к поражению ЦНС.

Профилактика внутриутробных инфекций заключается в проведении предгравидарной подготовки, лечении ЗППП до наступления беременности, исключении контактов беременной с инфекционными больными, коррекции программы ведения беременности у женщин групп риска. Женщины, ранее не болевшие краснухой и не получавшие прививки против краснухи, должны быть вакцинированы не позднее, чем за 3 месяца до предполагаемой беременности. В ряде случаев внутриутробные инфекции могут являться основанием для искусственного прерывания беременности.

Рассмотрена проблема внутриутробного инфицирования и внутриутробной инфекции (ВУИ) плода, факторы риска внутриутробных инфекций, патогенетические механизмы возникновения, развития и воздействия ВУИ, подходы к диагностике и лечению.

The issue of fetal intrauterine infecting and intrauterine infection (IUI) was considered, as well as the risk factors of intrauterine infections, pathogenic mechanisms of their occurrence, development and effect of IUI, and approaches to the diagnostics and treatment.

Проблема внутриутробной инфекции особо актуальна в современных условиях в связи с распространенностью и тяжестью воспалительных процессов. Проблема внутриутробного инфицирования и внутриутробной инфекции (ВУИ) плода является одной из ведущих в акушерской практике и в перинатологии в связи с высоким уровнем инфицирования беременных, рожениц и родильниц, опасностью нарушения развития плода и рождения больного ребенка. Наличие инфекции у матери является фактором риска ВУИ плода, но не всегда означает его заболевание [1, 5–7, 13].

Внутриутробная инфекция — группа инфекционно-воспалительных заболеваний плода и детей раннего возраста, которые вызываются различными возбудителями, но характеризуются сходными эпидемиологическими параметрами и нередко имеют однотипные клинические проявления. Заболевания развиваются в результате внутриутробного (анте- и/или интранатального) инфицирования плода. При этом в подавляющем большинстве случаев источником инфекции для плода является мать. Истинная частота врожденных инфекций до настоящего времени не установлена, но, по данным ряда авторов, распространенность данной патологии в человеческой популяции может достигать 10%. В структуре перинатальной смертности ВУИ составляет более 30% [1, 5–7].

Кроме этого, ВУИ относятся к тяжелым заболеваниям и во многом определяют уровень младенческой смертности.

Согласно данным многих авторов, причиной внезапной смерти грудных детей является инфекционное заболевание, протекающее без ясной симптоматики. В числе причин или фоновых состояний скоропостижной смерти могут быть ВУИ [2].

Под внутриутробным инфицированием понимают процесс внутриутробного проникновения микроорганизмов к плоду, при котором отсутствуют признаки инфекционной болезни плода. Как правило, инфекционный процесс затрагивает плаценту, в которой развивается плацентит, хориоамнионит и т. д. Диагноз внутриутробного инфицирования у новорожденного устанавливается на основании выделения возбудителя из клеток крови, ликвора и других источников, выявления IgM и низкоавидных IgG в пуповинной крови, а также при морфологическом исследовании плаценты [1, 5–7].

Внутриутробное инфицирование не означает неизбежного развития инфекционного заболевания. Для выявления ВУИ необходимо наличие данных лабораторного исследования в сочетании с клинической картиной инфекционного заболевания. Под ВУИ подразумевают не только процесс распространения инфекционных агентов в организме плода, но и вызванные ими морфофункциональные нарушения различных органов и систем, характерные для инфекционной болезни (сепсис, пневмония, менингит, гепатит и т. д.), возникшей анте- или интранатально и выявляемой пренатально или после рождения [10, 11].

Инфекционно-воспалительные заболевания во время беременности имеют особенности: инфицирование плода и новорожденного может быть вызвано как острой инфекцией матери, так и активацией хронической, персистирующей инфекции во время беременности; большая часть заболеваний беременных, приводящих к внутриматочной инфекции, протекает в латентной или субклинической форме; активация персистирующей инфекции возможна при любом нарушении гомеостаза в организме беременной (стресс, острые респираторные вирусные инфекции, переохлаждение и др.) [1, 2].

Возможный спектр возбудителей внутриутробной инфекции весьма разнообразен и широк. Это бактерии (грамположительные и грамотрицательные; аэробные и анаэробные), грибы, простейшие, внутриклеточные микроорганизмы (микоплазмы, хламидии), вирусы. Чаще всего наблюдается сочетание возбудителей — бактериально-вирусная смешанная инфекция [3, 4, 10, 11].

Зачастую ВУИ ассоциируются с наличием инфекций TORCH — то есть синдромом комплекса. Данный термин образован первыми буквами латинских названий наиболее часто верифицируемых врожденных инфекций: T — токсоплазмоз (Тoxoplasmоsis), R — краснуха (Rubella), С — цитомегалия (Cytomegalia), Н — герпес (Herpes) и О — другие инфекции (Оther). К последним относят сифилис, листериоз, вирусные гепатиты, хламидиоз, ВИЧ-инфекцию, микоплазмоз и др. [9, 11].

Принимая во внимание, что источником инфекции для плода всегда является его мать, особое значение приобретают следующие факторы риска внутриутробных инфекций:

хронические очаги инфекции в организме матери (в том числе наличие воспалительных заболеваний органов малого таза, урогенитальные инфекции);
первичное инфицирование во время беременности, активация инфекционного процесса;
патологическое снижение общего и местного иммунитета;
наличие экстрагенитальной патологии (анемия, тромбофилии, аутоиммунные заболевания);
повышение проницаемости плацентарного барьера во II и III триместрах беременности при невынашивании беременности и плацентарной недостаточности;
отягощенный акушерско-гинекологический диагноз;
неблагоприятные социально-бытовые факторы [1, 9, 11].

Патогенетические механизмы возникновения, развития и воздействия ВУИ разнообразны и зависят от многих факторов:

срока беременности, при котором происходит инфицирование (чем раньше, тем прогноз будет более неблагоприятным);
вида возбудителя, его вирулентности, массивности обсеменения;
первичности или вторичности инфекционного процесса у беременной;
путей проникновения инфекции к плоду (восходящий, нисходящий, гематогенный);
степени распространенности и интенсивности воспалительного процесса;
состояния организма матери, его иммунологической толерантности.

Влияние инфекции на эмбрион и плод заключается в воздействии комплекса следующих факторов:

патологическое воздействие микроорганизмов и их токсинов (инфекционное заболевание, гипоксия плода, задержка развития плода);
нарушение процесса имплантации и плацентации (низкая плацентация, предлежание плаценты);
снижение метаболических процессов и иммунологической защиты плода [1, 9, 11].

Таким образом, реализуется ли внутриутробное инфицирование в ВУИ или нет, зависит от ряда факторов, которые мы представили выше.

Учитывая неспецифичность клинических проявлений ВУИ во время беременности, диагностика данной патологии в большинстве случаев затруднена и возможна лишь в результате сочетания клинических и лабораторно-диагностических методов обследования.

Клинический метод исследования позволяет выявить различные осложнения гестационного периода, такие как невынашивание беременности и синдром задержки роста плода (СЗРП). Кроме этого, немаловажное значение имеет наличие проявлений инфекции у матери (отит, гайморит, пиелонефрит, цистит и т. д.).

Методы, позволяющие оценить состояние фетоплацентарной системы:

эхография (плацентометрия, поведенческая активность плода, его тонус, количество околоплодных вод, степень зрелости плаценты);
допплерография (МПК, ФПК);
кардиотокография (КТГ).

Микробиологические и серологические исследования:

микроскопия влагалищных мазков (повышенное содержание лейкоцитов, кокковая флора, признаки дисбиоза, грибковая флора);
бактериальный посев (наличие анаэробных и аэробных бактерий, грибковой флоры);
ПЦР-диагностика (геномы ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ, микоплазмы, уреаплазмы, хламидии);
иммуноферментный анализ (ИФА): обнаружение в сыворотке специфических антител к возбудителям (IgM, IgG, IgA) в диагностически значимых титрах.

Исследование хориона (биопсия хориона): бактериологический метод, ПЦР-диагностика.

Исследование околоплодных вод (амниоцентез): бактериологический метод, ПЦР-диагностика.

Исследование пуповинной крови плода (кордоцентез): бактериологический метод, ПЦР-диагностика и специфический иммунный ответ (IgM) плода.

Морфологическое исследование плаценты, данные аутопсии.

Предположительный диагноз внутриутробного инфицирования и ВУИ помогают поставить косвенные методы:

наличие у матери клиники инфекционного заболевания;
наличие специфического иммунного ответа;
результаты УЗИ, допплерометрии, КТГ.

К прямым методам диагностики внутриутробного инфицирования и ВУИ относятся: выявление возбудителя в материале, полученном при биопсии хориона, амниоцентезе (ПЦР, бактериологический метод), кордоцентезе (ПЦР, бактериологический метод и определение уровня специфических IgM).

Характер течения беременности при внутриутробной инфекции зависит от срока воздействия возбудителя.

На ранних этапах зародыша (1–3 недели беременности) из-за отсутствия механизмов взаимодействия инфекционного агента и плодного яйца реализации воспалительной реакции чаще всего не происходит. Контакт с инфекцией может закончиться альтернативным процессом и гибелью плодного яйца. Повреждение эмбриона инфекцией на 4–12 неделях беременности связано с вирусной инфекцией, проникновением микроорганизмов через хорион. Плод еще не имеет защитных механизмов. Нарушение закладки органов и систем вызывает тератогенный и эмбриотоксический эффект [13, 15].

В I триместре беременности специфических клинических признаков наличия ВУИ нет, косвенно о ней свидетельствуют некоторые эхографические признаки:

повышенный локальный тонус матки;
отслойка хориона;
изменение формы плодного яйца (деформация);
прогрессирование истмико-цервикальной недостаточности (функционального характера);
гипоплазия хориона;
увеличение или персистенция желточного мешка;
несоответствие размеров эмбриона размерам полости плодного яйца (увеличение, уменьшение);
отсутствие редукции хорионической полости.

Инфекционные фетопатии возникают с 16-й недели, когда происходит генерализация инфекции у плода. Могут возникать такие пороки развития, как фиброэластоз эндокарда, поликистоз легких, микро- и гидроцефалия (ранние фетопатии) [12–15].

В III триместре плод реагирует на внедрение возбудителя локальной реакцией. Могут возникнуть энцефалит, гепатит, пневмония, интерстициальный нефрит. Влияние вирусов чаще всего проявляется признаками незрелости, дисэмбриогенетическими стигмами, затяжным адаптационным периодом, значительной потерей массы тела в раннем постнатальном периоде. Данные эхографии во II и III триместрах беременности, указывающие на развитие инфекции у плода:

СЗРП;
гипоксия плода;
фетоплацентарная недостаточность;
многоводие или маловодие;
неиммунная водянка плода;
увеличение или уменьшение толщины плаценты, наличие патологических включений;
контрастирование базальной мембраны;
наличие взвеси в околоплодных водах;
кальцификаты в печени и селезенке и головном мозге плода;
поликистоз легких, почек плода;
эхогенные фиброзные включения на папиллярных мышцах и створках клапанов сердца плода;
расширение петель кишечника плода (гипоксия, энтерит) [12–15].

После верификации диагноза ВУИ лечебные мероприятии проводят с помощью этиотропной, антимикробной терапии: препараты пенициллинового ряда и макролиды. Целесообразность назначения антимикробных препаратов не вызывает сомнения, если ВУИ обусловлено наличием патогенных возбудителей (бледная спирохета, токсоплазма, хламидии, гонококк и т. д.) [8, 14].

В настоящее время одним из наиболее дискутабельных вопросов в акушерстве является выяснение истинной этиологической роли генитальных микоплазм (Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalis, Ureaplasma urealyticum) в развитии патологии матери и плода. Инфицирование плода генитальными микоплазмами происходит преимущественно интранатально: в 18–55% — у доношенных новорожденных и в 29–55% — у недоношенных [3, 16, 20].

Актуальность проблемы урогенитального микоплазмоза обусловлена не только значительным распространением этой инфекции в популяции, но и неоднозначностью ее оценки как эпидемиологами, так и клиницистами [16].

По данным различных исследователей, микоплазмы являются возможной причиной развития конъюнктивитов, врожденных пневмоний, респираторного дистресс-синдрома, хронических заболеваний легких, менингита и неонатального сепсиса. Вопрос о терапии микоплазменной инфекции до настоящего времени остается открытым. В схемах терапии предусматривается 7–10-дневные курсы макролидов [1, 3, 21, 22].

Во время беременности противовирусная терапия при генитальном герпесе, цитомегаловирусной инфекции, вирусе ветряной оспы проводится с помощью этиотропных препаратов (ацикловир) начиная со II триместра гестационного периода. Целью лечения является профилактика рецидивирования и антенатального инфицирования [14, 17, 19].

Трихомонадная инфекция относится к группе негонококковых воспалительных заболеваний мочеполовых органов. Лечение трихомониаза во время беременности осуществляется с помощью метронидазол-содержащих препаратов начиная со II триместра гестационного периода [8].

Появление новых методов диагностики, разработка и внедрение новых лекарственных средств не изменяют ситуацию с внутриутробными инфекциями, оставляя это по-прежнему актуальной проблемой в акушерстве. Все это обуславливает неуклонный рост инфекции в человеческой популяции, высокий процент рецидивов инфекции даже у пациентов, получавших курс антибиотикотерапии в соответствии с действующими инструкциями и схемами лечения. Проблема осложняется тем, что в настоящее время отсутствует единая концепция механизма рецидивирования, недостаточно изучена роль микст-инфекции в возникновении, течении и персистировании инфекции, не учитываются особенности гормонального и иммунного статуса больного, не сформированы диагностические критерии контроля излеченности патологического процесса. Это все вместе взятое является стимулом для продолжения исследований, направленных на решение данных проблем. Несмотря на то что роль вирусных и бактериальных инфекций в этиологии и патогенезе многих патологических процессов не вызывает сомнений, вопрос о значении инфекций в качестве моновозбудителя на сегодняшний день окончательно не решен. Актуальным по-прежнему остается вопрос разработки алгоритма лабораторной диагностики заболеваний.

Только совершенствование диагностических подходов, разработка оптимальных алгоритмов и методов обследования и предупреждение распространения резистентных штаммов путем адекватного отношения к каждому пациенту индивидуально (обязательное проведение посевов на определение чувствительности к антибиотикам до назначения терапии) может изменить данную ситуацию.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект № 15-15-00109).

Литература

В. Н. Кузьмин 1 , доктор медицинских наук, профессор
К. Н. Арсланян, кандидат медицинских наук
Э. И. Харченко, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Читайте также: