Инфекционные осложнения после трансплантации
Обновлено: 24.04.2024
АБТ — антибактериальная терапия
алло-ТГСК — трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
НПЛ — нейтропеническая лихорадка
СО — слизистые оболочки
ФНП — фебрильная нейтропения
Несмотря на высокую эффективность трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) при лечении тяжелых онкологических и неонкологических заболеваний кроветворной ткани и лимфоидных органов, а также ряда аутоиммунных заболеваний, множественные осложнения раннего и позднего посттрансплантационного периодов значительно ухудшают выживаемость пациентов, перенесших этот вид лечения [1—5]. Летальность в периоде до приживления трансплантата, ассоциированная с инфекционными осложнениями, достигает 1,8—2,5% [6, 7].
Использование цитостатических препаратов в рамках режима кондиционирования и иммуносупрессивная профилактика и терапия реакции трансплантат против хозяина приводят к глубокому нарушению всех функций противоинфекционного иммунитета и крайне высокому риску развития инфекционных осложнений, в первую очередь тяжелых бактериальных инфекций, на протяжение многих месяцев, а иногда и лет.
Наиболее значительной составляющей комплексного нарушения иммунитета в раннем посттрансплантационном периоде является глубокая нейтропения (НП), которая может сопровождаться присоединением инфекции с повышением температуры тела до фебрильной — фебрильной нейтропенией (ФНП).
Длительность периода НП зависит преимущественно от состояния основного заболевания на момент трансплантации, интенсивности режима кондиционирования, источника гемопоэтических стволовых клеток. Эти факторы в сочетании с другими осложнениями (постцитостатическая энтеропатия и мукозит полости рта), а также наличие очагов хронической инфекции, использование центральных венозных и мочевых катетеров определяют тяжесть, характер и частоту развития инфекционных осложнений в раннем посттрансплантационном периоде после алло-ТГСК [8—10].
Часто признаки инфекционного процесса у больных со сниженным иммунитетом не имеют четко очерченной клинической картины: невозможно локализовать очаг инфекции, нарушения температуры тела носят атипичный характер (субфебрилитет или однократный подъем температуры непосредственно перед развитием картины септического шока), отсутствует гнойное отделяемое в мягкотканных инфильтратах с выраженным геморрагическим компонентом и т. д. В этих ситуациях выявить вероятный источник инфекционного процесса представляется возможным не более чем у 30—40% пациентов с ФНП. Среди верифицированных патогенов бактериальные возбудители составляют 78—90%, грибы 5—20%, вирусы 2—5% [8, 9, 11—14].
По данным литературы [15, 16], наиболее частыми бактериальными возбудителями инфекций у пациентов с онкогематологическими заболеваниями, получающих противоопухолевую химиотерапию, и реципиентов трансплантата костного мозга являются грамположительные возбудители — стрептококки (Streptococcus viridans) и стафилококки (Streptococcus epidermidis). Однако, являясь наиболее частыми инфекциями, в первую очередь ассоциированными с наличием катетера, у пациентов с НП и глубокой иммуносупрессией, они значительно реже приводят к развитию тяжелых осложнений (сепсис, септический шок) и летальному исходу. Наибольшую опасность развития угрожающих жизни инфекций представляют грамотрицательные микроорганизмы (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter baumanii и др.). Эти возбудители характеризуются высоким содержанием липополисахарида в клеточной стенке, что может привести к фульминантному развитию септического шока или стремительному формированию полиорганной недостаточности. Еще одной особенностью грамотрицательных бактерий является способность к быстрому формированию антибиотикорезистентности.
Лечение бактериальных инфекций у пациентов в раннем периоде после алло-ТГСК основывается на эмпирическом применении антибиотиков широкого спектра действия, направленных против как грамположительных, так и грамотрицательных возбудителей. При выборе режима терапии необходимо учитывать не только риск развития инфекционных осложнений у пациента с НП, но и локальную распространенность и чувствительность возбудителей в клинике. В отдельных случаях, на основании анамнестических данных (известная колонизация желудочно-кишечного тракта — ЖКТ, полости рта, дыхательных или мочевыводящих путей или перенесенные на предыдущих этапах лечения инфекции, вызванные определенным микроорганизмом) алгоритм эмпирической терапии может быть модифицирован [17].
Цель исследования: изучить частоту развития, факторы риска развития бактериальных инфекций и эффективность эмпирической антибактериальной терапии (АБТ) у пациентов в раннем периоде после алло-ТГСК.
Материалы и методы
В исследование включили 155 пациентов со злокачественными заболеваниями системы крови и наследственными заболеваниями, которым выполнена алло-ТГСК с ноября 2009 г. по июнь 2013 г. в клинике НИИ детской гематологии, онкологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой (дир. — проф. Б.В. Афанасьев) Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И.П. Павлова. Демографические характеристики, распределение пациентов в зависимости от диагноза и стадии заболевания представлены в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика пациентов на момент алло-ТГСК Примечание. * — данные представлены в виде медианы (разброс).
Отбор пациентов для проведения алло-ТГСК, выбор режима кондиционирования, профилактики острой реакции трансплантат против хозяина осуществляли в соответствии с рекомендациями Европейской рабочей группы по трансплантации костного мозга (EBMT). Миелоаблативное кондиционирование использовано у 39% пациентов. Диагностику и профилактику инфекционных осложнений у реципиентов проводили в соответствии с рекомендациями Европейской конференции по инфекционным осложнениям при лейкозах (ECIL 1−4-th, 2005—2012 гг.) [7].
Всем пациентам в периоде НП (в соответствии с критериями СТС) проводили медикаментозную антибактериальную профилактику препаратами фторхинолоновой группы (ципрофлоксацин 500—1000 мг/сут или офлоксацин 400—800 мг/сут) с момента начала режима кондиционирования и на всем протяжении НП до момента восстановления количества нейтрофильных гранулоцитов до 0,5·10 9 /л, абсолютного количества лейкоцитов до 1,0·10 9 /л либо до начала системной АБТ [8—10].
Согласно критериям Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA) ФНП характеризовалась как не менее чем двукратное повышение температуры тела более 38 °C в течение суток или однократное повышение температуры более 38,3 °С при НП 0,5·10 9 /л (либо 1,0·10 9 /л, но с тенденцией к быстрому снижению количества нейтрофилов) [18].
Проводимую АБТ, модификацию и смену антибактериальных препаратов считали эффективными при стойком снижении температуры тела у пациента ниже 37,5 °С и наличии положительной динамики в разрешении клинических симптомов инфекции.
Статистическую обработку данных исследования проводили с помощью пакета программ Statistica 6.0. Для проверки гипотезы о нормальности распределения данных использовали критерий W Шапиро—Уилкса. Сравнение двух несвязанных групп осуществляли с помощью непараметрического критерия U Манна—Уитни. Для исследования связей между изучаемыми параметрами использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Данные представлены в виде медианы и размаха абсолютных значений. Различия считали достоверными при p
Результаты
Сроки возникновения эпизодов НПЛ у 98 пациентов после алло-ТГСК.
Анализ характеристик периода НП у пациентов после алло-ТГСК показал, что продолжительность миелотоксического агранулоцитоза (нейтрофилы менее 0,5·10 9 /л) и лейкопении IV степени (лейкоциты менее 1·10 9 /л), а также восстановление числа нейтрофилов более 0,5·10 9 /л достоверно не зависели от вида режима кондиционирования (табл. 2).
Таблица 2. Характеристики периода НП у пациентов после алло-ТГСК в зависимости от режима кондиционирования Примечание. Данные представлены в виде медианы (минимальное и максимальное значение).
В группе пациентов, у которых длительность периода НП составляла более 10 дней, НПЛ отмечена в 68% (73 из 107) случаев. При сокращении сроков НП развитие НПЛ составило 52% (25 из 48; p=0,041).
Среди пациентов с мукозитом I—IV степени частота развития эпизодов ФНП оказалась достоверно выше и составила 69% (71 из 103) против 52% (27 из 52) у пациентов без клинических проявлений поражения слизистых оболочек — СО (p=0,02).
Результаты исследования показали, что у пациентов с признаками тяжелого мукозита полости рта в случае развития ФНП (71 из 103) отмечается обильный рост условно-патогенной микрофлоры и/или колонизация патологическими микроорганизмами СО полости рта. Отмечен весьма разнообразный спектр выделенных штаммов. В 32 (45%) из 71 случая получены грамположительные бактерии, при этом доминировали грамположительные кокки, а среди грамотрицательных чаще встречались K. pneumoniae, Enterobacter cloacae — 17 (24%) из 71.
При эмпирическом назначении антибактериальных препаратов у пациентов с ФНП после алло-ТГСК положительный результат лечения достигнут в 57% случаев (56 из 98). В том числе в 25% (24 из 98) при использовании только антибактериальных препаратов первого ряда и в 32% (32 из 98) с модификациями при комбинации с другими антибиотиками и/или противогрибковыми препаратами.
Отсутствие эффекта эмпирической АБТ ФНП с необходимостью полной отмены препаратов первого ряда, в том числе с летальным исходом у одного пациента в течение 72 ч с момента назначения антибиотиков, наблюдалось в 43% (42 из 98) случаев.
Ранняя летальность при развитии НПЛ составила 2%. Случаи ранней смерти зафиксированы на 3-й и 4-й дни с момента начала эмпирической АБТ препаратами широкого спектра действия на фоне прогрессирования основного заболевания, длительной противоопухолевой терапии и аплазии кроветворения. В табл. 3 представлены результаты анализа эффективности эмпирической АБТ у пациентов с ФНП после алло-ТГСК.
Таблица 3. Эффективность эмпирической АБТ при лечении ФНП у 98 пациентов после алло-ТГСК
Наиболее часто в лечении ФНП у пациентов после алло-ТГСК в качестве первого ряда использованы монорежимы АБТ (59%). В остальных случаях применены режимы комбинированной терапии, из них схема аминогликозид + В-лактамный антибиотик использована в 31% случаев и в 10% — другие комбинации антибактериальных средств.
При монотерапии использовали В-лактамные антибиотики, обладающие активностью в отношении грамположительных бактерий, включая P. aeruginosa: цефалоспорины III—IV поколения (цефтриаксон, цефоперазон/сульбактам, цефепим) — в 25% случаев, карбапенемы (имипенем, меропенем, дорипенем) — в 31%, защищенные пенициллины (пиперациллин/тазобактам) и комбинированный препарат группы пенициллинов (амоксиклав) — в 1%. В единичных случаях назначали циклические гликопептиды (ванкомицин) — 2%.
Наиболее эффективными в режиме монотерапии оказались карбапенемы (43%), антипсевдомонадные пенициллины, в меньшей степени — цефалоспорины III—IV поколения (38%) — преимущественно цефоперазон/сульбактам (в 6 из 15 случаев).
В качестве терапии первого ряда при ФНП также использовали комбинации аминогликозида (амикацин, нетилмицин) с цефалоспоринами III—IV поколений (цефтриаксон, цефоперазон/сульбактам, цефепим) — 23%, карбапенемами (имипенем, меропенем) — 6%, с комбинированным препаратом группы пенициллинов — 1%.
Эффективность комбинированных схем АБТ первого ряда с амикацином несколько выше, чем эффективность тех же антибиотиков в монорежиме.
Среди других комбинированных режимов АБТ чаще назначали схемы карбапенем + циклический гликопептид/оксазолидинон (ванкомицин/линезолид) — 8%. Схемы карбапенем + антипсевдомонадный пенициллин, цефалоспорины III поколения + циклический гликопептид использовали не более чем в 1% случаев. Высокую эффективность проявила схема карбапенем + циклический гликопептид/оксазолидинон (более 80%). В табл. 4 представлены результаты анализа эффективности различных схем эмпирической АБТ при ФНП.
Таблица 4. Сравнительная эффективность различных схем АБТ при ФНП у 98 пациентов после алло-ТГСК
Установлено, что в период развития НП до приживления трансплантата чаще встречаются инфекции, вызванные грамположительной микрофлорой (45%). В позднем посттрансплантационном периоде этот показатель составляет 27% (p=0,037). Одним из главных источников инфекции у реципиентов алло-ТГСК является ЖКТ при наличии клинических проявлений тяжелого мукозита. Так, частота НПЛ при повреждении СО ЖКТ достигает 69% (p=0,02), при этом в 45% случаев наблюдается обильная колонизация грамположительной микрофлорой. Верификация очага инфекции в полости рта, даже на уровне носительства или латентно протекающей инфекции и его санация до алло-ТГСК — важная мера профилактики инфекционных осложнений.
Наиболее клинически значимым фактором риска развития инфекции у пациентов после алло-ТГСК являются продолжительность НП более 10 дней (p=0,041), а также наличие инвазивного микоза перед выполнением трансплантации и адекватная профилактика грибковых осложнений (p=0,041).
В соответствии современным рекомендациям по лечению пациентов с неосложненными случаями ФНП основой для выбора стартовой эмпирической терапии служат B-лактамные антибиотики. Согласно многочисленным исследованиям эмпирическая монотерапия ФНП цефалоспоринами III—IV поколения или карбопенемами так же эффективна, как и в комбинации с аминогликозидами.
При сравнении эффективности стартовой АБТ ФНП мы отметили некоторое преимущество при назначении комбинации В-лактамных антибиотиков с аминогликозидами (43% против 25% при монотерапии). Полученные результаты могут быть связаны с тем, что за последнее время отмечен рост числа инфекционных осложнений, вызванных грамотрицательными возбудителями, устойчивыми к В-лактамным антибиотикам.
Комбинация В-лактамов и циклических гликопептидов (ванкомицина) при лечении пациентов с ФНП после алло-ТГСК также демонстрирует высокую эффективность. Однако следует иметь ввиду, что назначение ванкомицина в качестве стартовой эмпирической терапии имеет соответствующие показания согласно рекомендациям ECIL: специфические признаки инфекции, колонизация грамположительной микрофлорой и/или ее выявление в гемокультуре до определения чувствительности, гемодинамическая нестабильность.
Заключение
По данным нашего исследования, ФНП, связанная с инфекциями, отмечается в раннем посттрансплантационном периоде у 68% больных. Основными возбудителями являются грамположительные бактерии, а факторами риска — продолжительность периода НП, колонизация полости рта патогенной микрофлорой, отсутствие инвазивного микоза при алло-ТГСК. Антибактериальная профилактика достоверно снижает частоту развития бактериальных осложнений. Эмпирическая монотерапия инфекции цефалоспоринами III—IV поколения и карбапенемами у больного после алло-ТГСК так же эффективна, как их комбинация с аминогликозидами.
Инфекционные осложнения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)
При трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови развивается тяжелое иммунодефицитное состояние, продолжительность и степень выраженности которого зависят от вида трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови (аутологичная, аллогенная), режима кондиционирования, совместимости по HLA-системе донора и реципиента, протокола профилактики острой РТПХ.
Вероятность возникновения инфекционных осложнений увеличивается при продолжительном периоде гранулоцитопении на ранних этапах после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови и лимфопении в позднем периоде, а также при тяжелой степени клинических проявлений острой или хронический РТПХ.
Продолжительное состояние иммунодефицита у больных после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови увеличивает вероятность развития инфекционных осложнений бактериальной, вирусной, протозойной и грибковой этиологии, которые возникают на любом этапе после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови (сепсис, пневмония, инфекции урогенитальной системы, желудочно-кишечного тракта, ЦНС и др.).
Течение инфекционных осложнений имеет свои особенности в зависимости от периода после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови: до появления признаков приживления трансплантата, в раннем периоде (до 100 дней) и позднем периоде (после 100 дней) после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови.
Дифференциальную диагностику проводят на основании динамики изменения показателей крови и регулярного тестирования всех биологических жидкостей реципиента (кровь, моча, стул, слюна) на наличие признаков инфекции.
Риск возникновения инфекции в раннем периоде после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови увеличен при развитии мукозитов различной степени тяжести после назначения режима кондиционирования вследствие имеющейся колонизации бактериями желудочно-кишечного тракта, а также при наличии локальной грибковой или вирусной инфекций, возможной реактивации у больного латентной инфекции, постановки центрального катетера. Однократное повышение температуры тела более 38,3 °С, неоднократное повышение в течение 24 ч или температура 38 °С в течение одного часа является показанием к эмпирическому назначению антибактериальной терапии.
Как правило, для профилактики инфекционных осложнений перед началом режима кондиционирования и до момента восстановления содержания гранулоцитов (более 0,5 • 10 9 /л) в крови больным производят специальную обработку (деконтамина-цию) кишечника назначением внутрь неабсорби-руемых антибиотиков: гентамицин в дозе 40— 80 мг/сут либо фторхинолоны: ципрофлоксацин в дозе 10 мг/кг в сутки, метронидазол по 20—30 мг/кг в сутки. С момента приживления трансплантата присоединяют противовирусные препараты: ацик-ловир в дозе 250 мг/м2; для профилактики протозойной инфекции, вызванной Pneumocystis cari-nii, — бисептол по 5 мг/кг в сутки (по триметоприму) 3 раза в неделю.
Основные осложнения миелотрансплантации
| Ранние (менее 100 дней) | Поздние (после 100 дней) |
| 1. Инфекционные. 2. Геморрагические. 3. Поражение желудочно-кишечного тракта. 4. Кардиоваскулярные. 5. Легочные. 6. Веноокклюзионная болезнь. 7. Нефрологические. 8. Острая РТПХ. 9. Отторжение (неприживление) СКК донора | 1. Инфекционные. 2. Хроническая РТПХ. 3. Последствия кондиционирования (катаракта, полигландулярная эндокринная недостаточность, обструктивные заболевания легких). 4. Рецидив основного заболевания. 5. Вторичные опухоли. 6. Задержка роста (у детей) |
При восстановленном количестве гранулоцитов их дисфункция также существует, происходит нарушение хемотаксиса и фаложнений, в том числе клиническими проявлениями асептического менингита, механизм которого неясен.
Грибковые инфекции остаются одной из основных причин смерти больных после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. До настоящего времени не решена задача выбора оптимального способа профилактики осложнений грибковой этиологии ввиду выраженной токсичности используемых препаратов.
Возбудителями грибковой инфекции наиболее часто являются различные виды рода Candida и Aspergillus. Вероятность возникновения аспергиллеза у больных после алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в настоящее время достигает 20 %, а количество летальных осложнений, связанных с этой инфекцией, равно 90 %.
При глубоких микозах (кандидоз, аспергиллез и т. д.) используются амфотерицин В (фунгизон, амфоцил, абельцет, липосомальная форма — амбизом), а также итраконазол, флуконазол, флюцитозин. Применение амбизома как менее токсичного из них является оптимальным.
В настоящее время получены противогрибковые средства, превышающие по эффективности и минимальному количеству токсических проявлений перечисленные препараты (каспофунгин, вориконазол), что позволяет надеяться на возможность эффективной профилактики и лечения осложнений грибковой природы у больных после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
Важным способом профилактики развития грибковых осложнений, особенно аспергиллеза, является назначение больному стерилизованной пищи после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и помещение в специальные палаты, оснащенные установками для фильтрации воздуха (НЕРА-фильтры).
Развитие вирусных осложнений в первую очередь ассоциировано с группой вирусов герпеса (HHV6, HSV, VZV), в которую входит и цитомегаловирус (CMV). У 60—70 % больных, бывших серопозитив-ными по CMV-инфекции до трансплантации, возможна реактивация вируса на фоне глубокого иммунодефицита после любого вида ТГСК с развитием энтероколита, гепатита, ретинита, миелита, тяжелой CMV-пневмонии. Реактивация CMV-инфекции может сопровождаться миелосупрессией вплоть до полного отторжения трансплантата.
До появления эффективных противовирусных препаратов (ганцикловир, фоскарнет), иммуноглобулинов, являющихся специфическими CMV-нейтра-лизующими антителами (цитотект), смертность от CMV-инфекции при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток составляла до 20 %.
Существенной мерой профилактики CMV-инфекции остается скрининг доноров КМ/ПСКК и доноров компонентов крови на наличие носительства CMV-инфекции и использование лейкоцитарных фильтров при переливании эритроцитной и тромбо-цитной массы.
Вирусная инфекция после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток может быть следствием присоединения респираторно-синцити-ального вируса, риновируса, вируса параинфлюэн-цы. Особое клиническое значение имеют осложнения, связанные с аденовирусами (поражение желудочно-кишечного тракта, геморрагический цистит).
Для профилактики вирусных осложнений необходимо назначение ацикловира в профилактической дозе в течение длительного периода после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (6—12 мес).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Онкология после пересадки сердца. Инфекции после трансплантации сердца
На фоне любой постоянной иммуносупрессивной терапии увеличивается риск онкологических заболеваний. У реципиентов нередко развивается лимфопролиферативный синдром, который в большинстве случаев опосредован реактивацией вируса Epstein-Barr.
Эффективность уменьшения дозы иммуносупрессоров с целью лечения такого вида рака не вполне очевидна. Каждый год реципиентам после трансплантации проводят скрининговый онкопоиск: анализ крови на простат-специфичный антиген, маммография, цитологический мазок со слизистой шейки матки по Папаниколау и осмотр дерматолога. Каждые 5 лет пациентам рекомендуется проводить колоноскопию с целью исключения колоректального рака.
Применение иммуносупрессоров естественным образом приводит к росту инфекционных осложнений у реципиентов. Наиболее частым осложнением является развитие назокомиальной инфекции на ранних сроках после трансплантации, когда проводят наиболее агрессивную иммуносупрессию.
Поздние инфекционные осложнения связаны с условно-патогенными организмами (оппортунистическими инфекциями). Ранее считалось, что цитомегаловирус и возбудитель пневмонии Pneumocystis carinii (также известный как P. jiroveci) — наиболее часто встречающиеся возбудители. Однако со временем, в связи с проведением интенсивной профилактической терапии, частота выявления этих возбудителей значительно снизилась. Эффективная тактика ведения подразумевает постоянный контроль симптомов оппортунистических инфекций.
В 70% случаев при пересадке сердца у реципиентов развивается АГ, что является результатом побочного действия циклоспоринов и стероидов, а также осложнением сочетанных заболеваний. Лечебные мероприятия при АГ у реципиентов не отличаются от таковых у обычных пациентов. Однако следует обратить внимание на то, что одновременное применение дилтиазема, верапамила и никардипина приведет к возрастанию концентрации циклоспорина или такролимуса, что в свою очередь может вызвать токсикоз, если заранее не уменьшить дозу иммуносупрессоров.
Почечная недостаточность развивается у 50% пациентов, а у 5% реципиентов необходим постоянный диализ или пересадка почки. В некоторых случаях почечная недостаточность развивается на фоне предшествующей патологии почек, но у большинства пациентов она формируется как вновь возникшая патология. И такролимус, и циклоспорин нефротоксичны и опосредуют большинство почечных осложнений. Сиролимус менее нефротоксичен, и при развитии нефропатии его можно применять вместо ингибиторов кальциневрина.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Профилактика и лечение ранних осложнений трансплантации стволовых кроветворных клеток (миелотрансплантации)
После завершения кондиционирования (обычно от Д+5 до Д+10) у всех больных развивается глубокая цитопения (нейтрофилов менее 0,5•10 9 /л, тромбоцитов менее 20-30•10 9 /л). Этот период характеризуется опасностью развития тяжелых инфекционных и геморрагических осложнений; кроме того, часто возникают осложнения, обусловленные токсичностью режимов кондиционирования и острая РТПХ.
Основными мероприятиями в период цитопении являются:
1) профилактика, ранняя диагностика и лечение инфекционных осложнений;
2) профилактика и лечение геморрагического синдрома.
Профилактика инфекционных осложнений трансплантации стволовых кроветворных клеток включает комплекс санитарно-гигиенических мероприятий: изоляция больного в асептической палате (при аллогенной трансплантации — в боксе с принудительной вентиляцией и фильтрацией воздуха или с ламинарным током воздуха), смена белья 1-2 раза в день или чаще (при попадании на него крови, рвотных масс, кала и т. д.), полоскание полости рта и обработка кожи дезинфицирующими растворами, использование персоналом стерильной одежды при каждом контакте с пациентом, дополнительная термическая обработка пищи, ежедневное мытье пола и стен палаты антисептиками.
В большинстве отделений миелотрансплантации для профилактики эндогенного инфицирования пациенты получают фторхинолоны в сочетании с противогрибковыми средствами (± аминогликозиды или амоксициллин).
Возбудителями инфекционных осложнений после ТКМ/ТСКК обычно являются условно-патогенная бактериальная микрофлора, грибы рода Candida и Aspergillus, вирусы герпетической группы и простейшие (Pneumocystis carinii). К наиболее частым инфекционным осложнениям относятся сепсис, пневмонии, поражения слизистой оболочки полости рта, перианальной области. Профилактика и лечение инфекционных осложнений включает наиболее эффективные антибактериальные, противовирусные и противогрибковые препараты (цефалоспорины 3-4-го поколения, аминогликозиды, тиенам, ванкомицин, ацикловир, ганцикловир, амфотерицин В).
Основой профилактики и лечения геморрагического синдрома являются трансфузии тромбомассы (аутологичной или донорской). Показанием к трансфузии является снижение уровня тромбоцитов ниже 20•10 9 /л или наличие геморрагического синдрома. Коррекция анемии обычно проводится при снижении уровня гемоглобина ниже 70 г/л.
Для профилактики аллоиммунизации и трансфузионно обусловленной РТПХ компоненты крови облучаются в дозе 25 Гр.
Патология со стороны желудочно-кишечного тракта включает поражения слизистых оболочек (мукозиты), диспепсические расстройства (тошнота, рвота), поражение тонкой и толстой кишки.
Основные осложнения миелотрансплантации
| Ранние (менее 100 дней) | Поздние (после 100 дней) |
| 1. Инфекционные. 2. Геморрагические. 3. Поражение желудочно-кишечного тракта. 4. Кардиоваскулярные. 5. Легочные. 6. Веноокклюзионная болезнь. 7. Нефрологические. 8. Острая РТПХ. 9. Отторжение (неприживление) СКК донора | 1. Инфекционные. 2. Хроническая РТПХ. 3. Последствия кондиционирования (катаракта, полигландулярная эндокринная недостаточность, обструктивные заболевания легких). 4. Рецидив основного заболевания. 5. Вторичные опухоли. 6. Задержка роста (у детей) |
Профилактика мукозитов включает гигиену полости рта (полоскания дезинфицирующими растворами), назначение антацидов, ингибиторов протонной помпы. При развитии мукозита проводится интенсивное местное лечение, адекватное обезболивание и парентеральное питание.
Тошнота и рвота чаще всего возникают на фоне высоких доз цитостатиков в режимах кондиционирования, более позднее их появление свидетельствует о развитии эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки пищевода и желудка. Наиболее эффективными препаратами для профилактики и лечения тошноты и рвоты являются антагонисты рецепторов серотонина (ондасетрон, трописетрон, при необходимости — в сочетании с высокими дозами дексаметазона).
Поражение тонкой и толстой кишки проявляется развитием диареи, причиной которой может быть токсическое поражение слизистой оболочки цитостатиками, нейтропенический энтероколит, инфекции, РТПХ, использование ряда нецитостатических препаратов. Развитие диареи в ранние сроки после трансплантации обычно связано с нейтропеническим колитом и требует четкого алгоритма лечения (полностью прекращается пероральный прием пищи и медикаментов, в связи с высоким риском сепсиса назначаются антибактериальные препараты). При возникновении диареи в более поздние сроки необходима верификация ее характера (исследование кала, эндоскопия, биопсия слизистой оболочки).
Кардиоваскулярные осложнения чаще развиваются при использовании циклофосфана и вепезида в режимах кондиционирования, а также при предшествующем лечении антрациклинами (рубомицин, адриабластин). У большинства больных выявляются преходящие изменения ЭКГ и умеренное снижение функции левого желудочка, в редких случаях возможен летальный исход вследствие развития тяжелых нарушений ритма или острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Интерстициальный пневмонит — одна из причин летальных исходов в раннем посттрансплантационном периоде. Наиболее частая причина интерстициального пневмонита — ЦМВ и пневмоциста (Pneumocystis carinii). Основными факторами риска являются аллогенная трансплантация, использование тотального облучения тела при кондиционировании, предшествующая лучевая терапия на область грудной клетки. Для диагностики используются исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа и биопсия легкого. Лечение включает ганцикловир и триметоприм (бисеп-тол).
Веноокклюзионная болезнь возникает у 5-10% больных (чаще всего при наличии в анамнезе гепатита и цирроза печени, большом количестве препаратов, полученных до трансплантации и интенсивных режимах кондиционирования) и обусловлена обструкцией синусоидального кровотока и дегенерацией гепатоцитов. Развитие веноокклюзионной болезни характеризуется гепатомегалией, гипербилирубинемией, асцитом или прибавкой массы тела. Лечение включает парентеральное питание, малые дозы допамина, спиронолактоны, экстракорпоральные методы детоксикации.
Изменения со стороны почек и мочевыводящих путей обычно ограничиваются временным нарушением функции почек на фоне кондиционирования, в некоторых случаях развивается острая почечная недостаточность. Другим осложнением является геморрагический цистит (на фоне высоких доз циклофосфана).
При благоприятном течении посттрансплантационного периода через 3-4 недели количество нейтрофилов превышает 0,5•10 9 /л, тромбоцитов — 20•10 9 /л, что означает окончание периода цитопении (при использовании колониестимулирующих факторов и проведении ТСКК длительность цитопении уменьшается в 1,5-2 раза).
Наиболее тяжелым осложнением и основной причиной летальных исходов после трансплантации аллогенных СКК является острая РТПХ. При АлТКМ/АлТСКК от родственных доноров острая РТПХ развивается в 30-50%, при трансплантации от неродственных гистосовместимых доноров — в 70-80% случаев. Летальность при острой РТПХ составляет 30-50%.
Острая РТПХ возникает в течение первых 100 дней после АлТКМ/АлТСКК. Органами-мишенями при острой РТПХ являются кожа, печень и желудочно-кишечный тракт. Степень выраженности РТПХ варьирует от незначительной макулопапулезной сыпи, субклинического повышения уровня билирубина и 2-3-кратного жидкого стула до генерализованного эпидермолиза, выраженной желтухи и кишечной непроходимости. Профилактика острой РТПХ начинается после окончания кондиционирования и реинфузии СКК и включает назначение преднизолона и циклоспорина А.
Для лечения острой РТПХ используются преднизолон (в более высоких дозировках), циклоспорин А и метотрексат; в последнее время изучается эффективность МКА.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, РАМН, Москва
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, РАМН, Москва
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Клиническая и бактериологическая характеристика инфекционно-воспалительных осложнений у больных после родственной трансплантации почки
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(8): 37‑42
Волынчик Е.П., Большаков Л.В., Богомолова Н.С., Кузнецова С.М. Клиническая и бактериологическая характеристика инфекционно-воспалительных осложнений у больных после родственной трансплантации почки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(8):37‑42.
Volynchik EP, Bol'shakov LV, Bogomolova NS, Kuznetsova SM. Clinical and bacteriological characteristic of infectious purulent complications in patients after related renal transplantation. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(8):37‑42. (In Russ.).
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Изучены частота и характер инфекционно-гнойных и неинфекционных осложнений у реципиентов родственных почек в раннем послеоперационном периоде. Исследована микрофлора, доминирующая при инфекционных процессах в мочевыводящих путях, а также антибиотикочувствительность микрофлоры: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Candida albicans. Объектом исследования явились 182 штамма микроорганизмов (бактерий и грибов рода Candida), выделенных из мочи больных с пересаженной почкой в раннем послеоперационном периоде (от 2 сут до 3 мес). Разработаны схемы профилактики, терапии и режимы дозирования антимикробных препаратов, что дало возможность снизить частоту инфекционных осложнений.
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, РАМН, Москва
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, РАМН, Москва
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Введение
Трансплантация почки является методом выбора при лечении больных хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии (ХПН). Эта операция улучшает качество жизни больных. Несмотря на достигнутые результаты при трансплантации почки, в клинической трансплантологии остается ряд серьезных проблем. Одной из таких проблем являются инфекционно-воспалительные осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде и отрицательно влияющие на функцию почечного трансплантата и его выживаемость. Развивающиеся в раннем послеоперационном периоде инфекционно-воспалительные осложнения, наряду с острым канальцевым (тубулярным) некрозом пересаженной почки, урологическими осложнениями, лимфоцеле, вирусной инфекцией и др. во многом определяют ближайшие и отдаленные результаты трансплантации почки [2, 12].
Совершенствование иммуносупрессии, улучшение хирургической техники, применение новых поколений антимикробных препаратов, введение медикаментозной профилактики ряда инфекций за последние полтора десятилетия способствовали заметному сокращению количества инфекционных осложнений после трансплантации органов [1, 5, 10]. Инфекционно-воспалительные осложнения все-таки остаются серьезной проблемой и приобретают еще большую актуальность ввиду роста резистентности нозокомиальной флоры из-за необходимости частого назначения антибиотиков у больных, ожидающих трансплантацию почки и находящихся на перитонеальном и гемодиализе [15]. Однако следует отметить, что у авторов нет единого мнения в отношении длительности антибактериальной терапии. Так, R. de Souza и соавт. [17] считают, что лечение путем пролонгирования антибактериальной терапии ведет к росту резистентности микрофлоры.
E. El Amari и соавт. считают, что следует ограничить применение антибиотиков при бессимптомной бактериурии у реципиентов почечного трансплантата [11]. По данным H. Green и соавт., длительная антибактериальная терапия снижает риск послеоперационной бактериурии на 87% [14]. L. Linares и соавт. [15] установили наличие полирезистентной бактериальной флоры у 14% больных, что достоверно ухудшало прогноз течения заболевания. Наиболее часто полирезистентность выявлялась у E. coli, Klebsiella spp., Citrobacter spp., Morganella morganii spp., P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii. Enterococcus spp. и метициллинрезистентного Staphylococcus aureus. Различные применяемые протоколы иммуносупрессии по-разному влияют на частоту возникновения, течения и клинические проявления различных инфекций. По данным Н.П. Домниковой и соавт. [4], у больных со стойким иммунодефицитом чаще высевается грамположительная флора, проявляющаяся антибиотикорезистентностью. Эффективное лечение инфекционно-воспалительных осложнений возможно лишь при применении адекватной антибактериальной терапии [3, 7]. Одной из проблем у реципиентов почечного трансплантата остается инфекция мочевыводящих путей. Она проявляется бактериальной колонизацией мочевыводящих путей, а также изолированным присутствием бактерий в образце мочи (даже в сочетании с лейкоцитами) при отсутствии клинических проявлений мочевой инфекции (бессимптомная бактериурия). Причиной развития микозов после трасплантации органов были грибы рода Candida [8, 16]. Несмотря на профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия, наиболее распространенной причиной сепсиса (и бактериемии) у реципиентов после трансплантации почки остаются грамотрицательные возбудители [6, 13].
Материал и методы
С 2007 по 2012 г. аллотрансплантация родственных почек по поводу ХПН в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского была выполнена 209 больным. Возраст больных колебался от 1 до 51 года. При этом пересадка была выполнена у 129 (61,7%) детей в возрасте от 1 года до 16 лет. Лиц мужского пола было 48 (23%), женского - 32 (15,3%).
В основном это были больные с хроническим гломерулонефритом, двусторонним уретерогидронефрозом, гемолитико-уремическим синдромом, синдромом Альпорта, двусторонним нефросклерозом.
Осложнения были выявлены у 45 (21,5%) больных, в том числе у 26 (12,4%) развились инфекционные осложнения, у 19 (9,1%) - не инфекционные. После трансплантации почки применяли двух- и трехкомпонентные протоколы супрессии. Индукционную иммуносупрессию осуществляли двукратным введением кэмпоса или симулекта, в некоторых наблюдениях - другими иммунодепрессантами - АТГАМ (лошадиный антитимоцитарный гаммаглобулин), ОКТ 3 (моноклональные антитела). Для плановой иммуносупрессии применяли кортикостероиды, циклоспорин А, програф, адваграф, майфортик, неорал, сертикан. В предоперационном периоде с целью профилактики инфекционных осложнений в посттрансплантационном периоде санировали очаги инфекции. Проанализированы хирургические, урологические и инфекционные осложнения, а также функции трансплантированных почек в раннем послеоперационном периоде. Материалом для бактериологических анализов служили кровь, раневое отделяемое, бронхиальный лаваж, мокрота, моча. Большинство исследований (90%) приходится на анализы мочи, которым было уделено особое внимание. Объектом исследования явились 182 штамма микроорганизмов (бактерий и грибов рода Candida), выделенных из мочи больных с пересаженной почкой в ранний послеоперационный период (от 2 дней до 3 мес). Выделение и идентификацию микрофлоры проводили согласно общепринятым методикам, а также с использованием автоматического анализатора Vitek-2 Compact. Полученную информацию анализировали с использованием отечественной компьютерной системы Микроб-2.
Нашей целью явилось изучение этиологической структуры возбудителей инфекционных осложнений у реципиентов родственных почек, особенностей инфекции мочевыводящих путей, а также обоснование рекомендации по применению рациональной антибиотикотерапии с учетом чувствительности к антибиотикам.
Результаты и обсуждение
Исследована этиологическая структура микрофлоры, выделенной из мочи от больных, которым произведена родственная аллотрансплантация почки в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского за период 2007-2012 гг. При бактериологическом исследовании крови на стерильность в большинстве исследований роста микрофлоры не получено. В нашем отделении трансплантации почки в отделяемом из ран преимущественно выделяли золотистый и эпидермальный стафилококки. При этом преобладал эпидермальный стафилококк, отличавшийся более высокой устойчивостью к антибактериальным препаратам. По данным литературы, частота раневой инфекции после трансплантации почки составляет от 2 до 25%. Чаще всего раневая инфекция развивается в течение 3-4 нед после оперативного вмешательства и связана с техническими проблемами операции. До 60% всех штаммов, выделенных из раневого отделяемого, составляют золотистый и эпидермальный стафилококки. При исследовании отделяемого из нижних отделов трахеобронхиального дерева (мокрота, бронхиальный лаваж) в основном выделяли синегнойную палочку, золотистый стафилококк и грибы рода Candida, более низким был удельный вес бактерий рода Klebsiella и рода Acinetobacter.
Поскольку большинство (более 90%) анализов приходится на мочу, этому исследованию было уделено особое внимание. В раннем послеоперационном периоде более чем у половины больных выявлена высокая степень бактериурии (100 000 и более микробных клеток в 1 мл мочи). Этим больным проводили эмпирическую, а по получении бактериологических данных и этиотропную антимикробную/противогрибковую терапию и постоянный бактериологический мониторинг. Продемонстрировано, что, как правило, при высокой степени бактериурии доминировала грамотрицательная флора: Pseudomonas aeruginosa (17,0%), Klebsiella pneumoniae (14,8%), Escherichia coli (12,6%), Enterobacter cloacae (11,5%) и Citrobacter freundii (5,5%). Из грамположительных бактерий преобладали Staphylococcus epidermidis (6,0%) и микроорганизмы рода Enterococcus (4,8%) - E. faecalis и E. faecium (табл. 1).
Определена чувствительность 6 наиболее часто выделяемых при высокой степени бактериурии грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов более чем к 20 антимикробным средствам - ампициллину, амоксициллину клавуланату, пиперациллину в сочетании с тазобактамом, цефазолину, цефотаксиму, цефтазидиму, цефоперазону в комбинации с сульбактамом, цефепиму, имипенему, меропенему, амикацину, нетилмицину, гентамицину, полимиксину, ципрофлоксацину, левофлоксацину, моксифлоксацину, оксациллину, ванкомицину, линезолиду, эритромицину, клиндамицину, кларитромицину, фузидину, рифампицину, а также к противогрибковым препаратам: амфотерицину, нистатину, кето- и итроконазолам, флуконазолу, клотримазолу, вариконазолу, флуцитозину.
За 2007-2012 гг. выполнено 50 583 бактериологических исследования, проанализированы 1433 биопробы клинического материала. Выявлено, что штаммы Р. aeruginosa сохраняли высокую чувствительность к полимиксину (96,8%), имипенему (74,2%) и амикацину (71,0%). Е. coli была высокочувствительна к имипенему (100%), полимиксину (95,7%), амикацину (78,3%), а также к цефоперазону в сочетании с сульбактамом (82,6%). С. freundii был высокочувствителен к имипенему (100%), полимиксину (90%) и амикацину (70%). Штаммы К. pneumoniae оказались высокочувствительны к имипенему (100%), полимиксину (96,3%), меропенему (77,8%) и амикацину (59,3%). Е. cloacae имел 100% чувствительность к имипенему и полимиксину. К меропенему и амикацину количество чувствительных культур составило соответственно 80,9 и 52,4%. S. epidermidis был высокочувствителен к линезолиду и ванкомицину (по 100%), фузидину и рифампицину (по 90,9%) и моксифлоксацину (72,7%). Следует отметить, что фузидин и линезолид при лечении инфекций мочевыводящих путей не используются, поскольку обнаруживаются в моче в низких концентрациях, что недостаточно для получения терапевтического эффекта.
Доля грибов рода Candida не превышала 7,1%.
Инфекционные осложнения развились у 26 (12,4%) больных: пиелонефрит - у 9 (4,9%), пневмония - у 6 (3,26%), в том числе у 3 бактериальная, у 3 пневмоцистная, сепсис - у 5 (2,7%), раневая инфекция - у 3 (1,4%), туберкулез легких - у 2 (1,1%), микоз пищевода - у 1. Как правило, инфекционные осложнения были бактериальными, при этом исключение составили 4 наблюдения: в 3 выявлена пневмоцистная пневмония и в 1 - микоз пищевода. Из 5 больных сепсисом 2 умерли, что составило 40%.
У 19 (9,1%) больных наблюдали осложнения неинфекционного характера (табл. 2): у 14 (6,7%) - урологические осложнения, у 2 - гематому забрюшинного пространства и у 3 - кровотечение (несостоятельность артериального и венозного анастомозов).
Изучены функциональные аспекты пересаженной почки. После 209 пересадок почек нормальная их функция отмечена у 183 (87,6%) больных, сниженная - у 23 (11%). Трансплантат не функционировал у 3 больных, у которых в раннем послеоперационном периоде была произведена трансплантатэктомия (табл. 3).
Частота, характер и тяжесть инфекционных осложнений в значительной степени зависят от срока после трансплантации почки. Их вероятность наиболее высока в ранние сроки после операции и может составлять 95% - это обычные внутрибольничные бактериальные или грибковые инфекции хирургической раны, легких, мочевого тракта или сосудистого доступа независимо от применения иммуносупрессии. В этом периоде могут быть инфекции, полностью не излечимые вследствие неадекватной терапии: это недолеченные пневмонии, инфекции, связанные с диализным доступом. Серьезным осложнением этого периода являются септические состояния. Чаще это инфицирование синегнойной палочкой, золотистым стафилококком, разными видами грибов Candida, кишечной палочкой и другой грамотрицательной флорой, вирусной инфекцией. Основными причинами развития инфекционных осложнений в раннем посттрансплантационном периоде являются:
1) дисфункция трансплантата, требующая усиления иммуносупрессии;
2) ранняя повторная операция;
3) продолжительное использование катетеров, мочеточниковых стентов, длительная вентиляция легких;
4) несостоятельность анастомозов или формирование жидкостных скоплений, гематом;
5) кортикостероиды: поддерживающая и пульс-терапия;
6) раневая инфекция, развивающаяся в течение 3-4 нед после операции и связанная с техническими проблемами операции.
До 60% всех штаммов, полученных из раневого отделяемого, составляют представители рода Staphylococcus, в основном эпидермальный стафилококк. Распространенность смешанных инфекций в последние годы значительно увеличилась. При наличии инфицированных лимфоцеле, гематом, мочевых затеков требуется чрескожное или открытое дренирование.
Как показывают данные литературы, цефалоспорины третьего поколения нашли наибольшее применение в периоперационной профилактике инфекционных осложнений. Наилучшее время для введения первой дозы препарата - за 15 мин до операции вместе с началом вводного наркоза, что обеспечивает максимальную концентрацию препарата в тканях операционной раны к моменту разреза, когда начинается контаминация раны. Кратность введения препарата определяется периодом его полувыведения.
Мы использовали комбинацию цефотаксима с ванкомицином и вориконазолом. Дозу назначали в зависимости от массы тела больного. Профилактика продолжалась от 3 до 5 сут до удаления дренажей.
Эмпирическую антибактериальную/антигрибковую терапию при инфекционных осложнениях проводили при соответствующих клинических симптомах (жалобы больных на дизурические явления и т.п.) или при выделении микрофлоры в большом количестве (100 000 микробных клеток и более) и плановом исследовании мочи. Бактериологическое исследование мочи у больных с вышеуказанными симптомами проводили до применения антибиотиков.
Препараты назначали незамедлительно всем больным, у которых выявлена высокая степень бактериурии, при этом принимали во внимание данные ретроспективного анализа о возможном возбудителе и его чувствительности к антибиотикам за прошедший период.
В дальнейшем после идентификации микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам терапию корригировали (увеличивали дозу препарата или меняли антимикробный/антифунгальный агент). При дозировании препарата учитывали функцию трансплантата и режим гемодиализа. Отмечено, что у некоторых больных после проведения этиотропной антибиотикотерапии происходила смена возбудителя, в ряде эпизодов - неоднократно. В этих случаях также вначале применяли превентивную терапию, а затем определяли чувствительность микрофлоры к антибиотикам и назначали этиотропную противомикробную или антигрибковую терапию. После проведения этиотропного лечения были получены следующие результаты: из 6 больных с пневмонией 1 умер, у 3 больных с раневой инфекцией было достигнуто полное заживление ран. У всех 9 больных с пиелонефритом наступила полная ремиссия. Из 5 больных с сепсисом 2 умерли. Пациентке с очаговым туберкулезом верхней доли левого легкого в фазе уплотнения с марта 2011 г. по сентябрь 2012 г. проводили антибактериальную, противотуберкулезную терапию, а с ноября 2012 г. - курс противорецидивного противотуберкулезного лечения. В результате отмечена выраженная положительная рентгенологическая динамика в виде значительного рассасывания инфильтративных и очаговых изменений верхней доли левого легкого. Больная выписана по месту жительства для продолжения терапии с удовлетворительной функцией пересаженной почки.
Таким образом, в раннем послеоперационном периоде более чем у половины больных выявлена высокая степень бактериурии. Как правило, при высокой степени бактериурии доминировала грамотрицательная флора. В результате наших исследований определены антибиотики, эффективные в отношении выделенных микроорганизмов, что дает возможность их применения в случаях неотложной и экстренной эмпирической терапии. Антибиотикопрофилактика с использованием цефотаксима доказала, что наилучшее время для введения первой дозы препарата - за 15 мин до операции с вводным наркозом, что обеспечивает максимальные концентрации препарата в тканях операционной раны к моменту разреза, когда начинается контаминация. Профилактику проводили в послеоперационном периоде до удаления дренажей (от 3 до 5 сут). Несмотря на применяемую нами антибиотикопрофилактику, инфекционные осложнения наблюдали у 26 (12,4%) больных. При дозировании препаратов учитывали функцию трансплантата и режим гемодиализа. При особо тяжелом течении инфекционных осложнений в послеоперационном периоде следует учитывать участие в инфекционном процессе вирусов - цитомегаловирусной инфекции, вируса Эпштейна-Барр, ВК (полиомавируса). При этом необходимо использовать специфическую терапию, активную в отношении перечисленных видов сопутствующих осложнений. В результате нашего исследования разработаны схемы профилактики и режимы дозирования антибактериальных препаратов, что позволило снизить частоту инфекционных осложнений до 12,4%, раневой инфекции до 1,4%.
Читайте также: