Инфекционные осложнения при переломах

Обновлено: 19.04.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Лейкоз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Лейкозы – большая группа заболеваний кроветворной системы. Кроветворение (гемопоэз) – это многоэтапный процесс образования форменных элементов крови в специализированных органах кроветворения. К форменным элементам крови относятся лейкоциты (белые кровяные тельца), которые участвуют во врожденном и приобретенном иммунитете, эритроциты (красные кровяные тельца), которые осуществляют транспорт кислорода и углекислого газа, и тромбоциты, обеспечивающие свертываемость крови.

Главный орган, где располагаются полипотентные стволовые клетки, - костный мозг, который как раз и поражается при лейкозах.

В результате повреждения (мутации) в генетическом материале полипотентной стволовой клетки-предшественницы нарушается процесс созревания клеток. При остром лейкозе возникает большое количество незрелых (бластных) клеток, из которых образуется опухоль, разрастается в костном мозге, замещает нормальные ростки кроветворения и имеет тенденцию к метастазированию – распространению с током крови или лимфы в здоровые органы. При хронических лейкозах заболевание течет годами, происходит частичная задержка созревания клеток и опухоль образуется из созревающих и зрелых клеток.

Причины возникновения лейкозов

К факторам риска развития лейкоза относятся:

ионизирующая радиация: лучевая терапия по поводу других опухолей, облучение на рабочем месте, ультрафиолетовое излучение;
воздействие на организм химических канцерогенных веществ;
некоторые вирусы: HTLV (Т-лимфотропный вирус человека);
бытовые факторы: добавки в пищевые продукты, курение, плохая экологическая обстановка;
наследственная предрасположенность к раковым заболеваниям.

Лейкозы подразделяют на острые и хронические, а по типу поражения ростка кроветворения - на лимфоидные и миелоидные. Острый лейкоз никогда не переходит в хронический, а хронический не может стать острым (но его развитие может перейти в стадию бластного криза).

В зависимости от преобладания тех или иных опухолевых клеток выделяют бластные, цитарные и недифференцированные лейкозы.

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) диагностируется у лиц любого возраста, начиная с младенческого и заканчивая пожилым, однако пик заболеваемости приходятся на детский возраст (60% пациентов с ОЛЛ моложе 20 лет). Острый лимфобластный лейкоз – самая распространенная опухоль кроветворной ткани у детей, которая составляет 30% всех злокачественных опухолей детского возраста. Заболеваемость ОЛЛ у пациентов пожилого возраста неуклонно возрастает: так, ежегодная частота ОЛЛ увеличивается с 0,39 случая на 100 тыс. населения в возрасте 35–39 лет, до 2,1 случая на 100 тыс. населения в возрасте ≥85 лет. Кроме того, приблизительно 30% ОЛЛ диагностируются в возрасте ≥60 лет.

Острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) страдает в среднем 3-5 человек на 100 тыс. населения в год. Заболеваемость резко возрастает в возрасте старше 60 лет и составляет 12–13 случаев на 100 тыс. населения у лиц в возрасте старше 80 лет.

Хронический лимфобластный лейкоз (ХЛЛ) – самый частый вид лейкозов у взрослых, в то время как у детей этот вид опухоли не регистрируется. В европейских странах его частота составляет 4 случая на 100 тыс. населения в год и непосредственно связана с возрастом. У лиц старше 80 лет она составляет более 30 случаев на 100 тыс. в год.

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) – редкое заболевание: 0,7 на 100 тыс. взрослого населения, пик заболеваемости приходится на 50-59 лет, однако до 33% больных ОМЛ - люди моложе 40 лет.

Симптомы лейкозов

Острый лейкоз в большинстве случаев дебютирует резко - внезапно повышается температура, появляются озноб, боль в горле, в суставах, отмечается резко выраженная слабость. Реже острый лейкоз может проявиться кровотечением. Иногда острый лейкоз начинается с постепенного ухудшения состояния больного, появления невыраженной боли в суставах и костях, кровоточивости. В единичных случаях возможно бессимптомное начало заболевания. У многих больных увеличиваются лимфоузлы и селезенка.

При хроническом лейкозе на начальной стадии, которая длится от года до трех лет, пациенты могут ни на что не жаловаться. Иногда беспокоят слабость, потливость, частые простудные заболевания, могут отмечаться тупые, ноющие боли в костях.

При подавлении эритроидного ростка, дающего красные кровяные тельца, возникает анемия и гемическая гипоксия (снижение количества кислорода в крови). При этом пациенты отмечают слабость, утомляемость, бледность кожных покровов.

При поражении мегакариоцитарного ростка падает количество тромбоцитов, поэтому возникает кровоточивость десен, слизистой оболочки носа, пищеварительного тракта, образуются синяки, кровоизлияния в различные органы. При прогрессировании лейкоза могут развиваться массивные кровотечения в результате ДВС синдрома (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания).

В результате недостатка лейкоцитов и снижения иммунитета развиваются инфекционные осложнения различной степени тяжести, что чаще всего проявляется лихорадкой.

Могут возникать язвенно-некротическая ангина, перитонзиллярные абсцессы, некротический гингивит, стоматит, пиодермия, параректальные абсцессы, пневмония, пиелонефрит. Существует значимый риск тяжелого течения инфекционных осложнений вплоть до развития сепсиса.

С током крови и лимфы опухолевые клетки попадают в здоровые органы, нарушают их структуру и функцию - наиболее подвержены метастатическим процессам печень, селезенка, лимфатические узлы, но метастазы могут поражать и кожу, и мозговые оболочки, и почки, и легкие.

Основные причины летальности у пациентов с лейкозом связаны с тем, что осложнения могут спровоцировать развитие сепсиса, полиорганную недостаточность, кровоизлияния в различные органы. Острый лейкоз без лечения приводит к смертельному исходу в течение нескольких недель или месяцев.

Диагностика лейкозов

Диагностика лейкозов основывается на оценке морфологических особенностей клеток костного мозга и периферической крови. Поэтому всем пациентам с подозрением на лейкоз назначают общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и определением числа тромбоцитов.

Синонимы: Общий анализ крови (ОАК); Гемограмма; КАК; Развернутый анализ крови. Full blood count; FBC; Complete Blood Count (CBC); Hemogram; CBC with White Blood Cell Differential Count; Peripheral Blood Smear; Blood Film Examination; Complete blood count (CBC) with differential white blood cell coun.

Для определения объема опухолевого поражения, вероятности развития синдрома лизиса опухоли рекомендовано выполнение общетерапевтического биохимического анализа крови: АСТ, АЛТ, общий билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, ЛДГ, магний, натрий, калий, кальций.

Аланинаминотрансфераза − внутриклеточный фермент, участвующий в метаболизме аминокислот. Тест используют в диагностике поражений печени, сердечной и скелетных мышц. Синонимы: Глутамат-пируват-трансаминаза; Глутамат-пируват-трансаминаза в сыворотке; СГПТ. Alanine aminotransferase; S.

Синонимы: Глутамино-щавелевоуксусная трансаминаза; Глутамат-оксалоацетат-трансаминаза сыворотки крови (СГОТ); L-аспартат 2-оксоглутарат аминотрансфераза; ГЩТ. Aspartateaminotransferase; Serum Glutamicoxaloacetic Transaminase; SGOT; GOT. Краткая характеристика определяемого вещества АсАТ .

Синонимы: Общий билирубин крови; Общий билирубин сыворотки. Totalbilirubin; TBIL. Краткая характеристика определяемого вещества Билирубин общий Билирубин – пигмент коричневато-желтого цвета, основное количество которого образуется в результате метаболизма гемовой части гемоглобина при дест.

Материал для исследования Сыворотка или плазма крови. Если нет возможности центрифугировать пробу через 30 минут после взятия для отделения сыворотки/плазмы от клеток, пробу берут в специальную пробирку, содержащую ингибитор гликолиза (флюорид натрия). Синони.

Синонимы: Диамид угольной кислоты; Карбамид; Мочевина в крови; Азот мочевины. Urea nitrogen; Urea; Blood Urea Nitrogen (BUN); Urea; Plasma Urea. Краткая характеристика аналита Мочевина Мочевина является основным азотсодержащим продуктом катаболизма белков и аминокислот в организме человека. .

Синонимы: Анализ крови на креатинин; Сывороточный креатинин; Креатинин сыворотки, оценка СКФ. Сreat; Сre; Blood Creatinine; Serum Creatinine; Serum Creat. Краткая характеристика определяемого вещества Креатинин Креатинин – низкомолекулярное азотсодержащее вещество, продукт метаболизма креа.

Синонимы: Общий белок сыворотки крови; Общий сывороточный белок. Total Protein; Serum Тotal Protein; Total Serum Protein; TProt; ТР. Краткая характеристика определяемого вещества Общий белок Сыворотка крови (плазма крови, лишенная фибриногена) содержит множество белков, выполняющих разнообразны.

Синонимы: Анализ крови на ЛДГ; Лактатдегидрогеназа; L-лактат; НАД+Оксидоредуктаза; Дегидрогеназа молочной кислоты. Lactate dehydrogenase, Total; Lactic dehydrogenase; LDH; LD. Краткая характеристика определяемого вещества Лактатдегидрогеназа ЛДГ – цитоплазматический.

Синонимы: Анализ крови на магний; Общий магний; Ионы магния. Serum Magnesium Test; Magnesium test; Magnesium, blood; Serum magnesium. Краткая характеристика определяемого аналита Магний Магний, как и калий, содержится преимущественно внутри клеток. 1/3-1/2 всего магния организма .

Синонимы: Анализ крови на электролиты; Электролиты в сыворотке крови. Electrolyte Panel; Serum electrolyte test; Sodium, Potassium, Chloride; Na/K/Cl. Краткая характеристика определяемых веществ (Калий, Натрий, Хлор) Калий (К+) Основной внутриклеточный катион. Кал.

Общий кальций – основной компонент костной ткани и важнейший биогенный элемент, обладающий важными структурными, метаболическими и регуляторными функциями в организме. Синонимы: Анализ крови на общий кальций; Общий кальций в сыворотке. Total blood calcium; Total calcium; Bl.

Для определения вероятности развития тяжелых коагуляционных нарушений (как геморрагических, так и тромботических) рекомендовано исследование свертывающей системы крови.

С целью исключения поражения почек выполняют общий анализ мочи.

Диагностику хронического лейкоза проводят с помощью иммунофенотипического исследования лимфоцитов крови (ИФТ) методом проточной цитометрии.

Рекомендовано проведение стернальной пункции (пункции грудины) для получения цитологического препарата костного мозга и цитологическое и цитохимическое исследование мазка с целью уточнения диагноза и определения прогноза.

В ряде случаев показана биопсия опухолевого образования или лимфатического узла (или другого метастатического очага) и патологоанатомическое исследование полученного биопсийного материала.

Кроме того, врач может рекомендовать проведение иммунофенотипирования гемопоэтических клеток-предшественниц в костном мозге, цитогенетическое исследование аспирата костного мозга, молекулярно-генетические исследования мутаций в генах и др.

Из инструментальных методов диагностики проводятся:

Исследование, позволяющее оценить функциональные и органические изменения сердца, его сократимость, а также состояние клапанного аппарата.

Сканирование головного мозга, черепа и окружающих их тканей, позволяющее диагностировать различные патологии.

Исследование, позволяющее получить данные о состоянии органов грудной клетки и средостения.

Сканирование внутренних органов брюшной полости для оценки его функционального состояния и наличия патологии.

Лечение лейкозов

Лечение лейкозов проводится в стационаре. Медикаментозное воздействие на опухоль специальными препаратами, губительно действующими на быстро делящиеся клетки, называется химиотерапией. При лечении острых лейкозов химиотерапию проводят в несколько этапов: индукция ремиссии, консолидация (закрепление) ремиссии, поддерживающая терапия и профилактика нейролейкемии (метастазирования опухолевых лейкозных клеток в головной и спинной мозг).

Период индукции ремиссии - это начальный этап, цель которого максимально уменьшить опухолевую массу и достичь ремиссии. Обычно для этого требуется 1-2 курса химиотерапии. Далее идет консолидация достигнутого эффекта - наиболее агрессивный и высокодозный этап лечения, задачей которого является по возможности еще большее уменьшение числа остающихся после индукции лейкемических клеток. Этот этап также занимает 1-2 курса. За ним следует противорецидивное или поддерживающее лечение. При некоторых вариантах острых лейкозов требуется профилактика или, при необходимости, лечение нейролейкемии.

Для разных видов лейкозов у разных возрастных групп профессиональными сообществами разработаны схемы химиотерапии.

При лечении ХМЛ основными препаратами выбора являются ингибиторы тирозинкиназы, применяемые в непрерывном режиме – ежедневно, длительно, постоянно. Перерывы в приеме могут способствовать снижению эффективности терапии и прогрессированию заболевания. В случае неэффективности терапии может быть проведена трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток или костного мозга.

В терапии ХЛЛ цели и схемы терапии химиотерапии определены возрастом пациента, числом и тяжестью сопутствующих заболеваний. Разработаны протоколы лечения для разных пациентов, в том числе схемы моно- и полихимиотерапии. Для профилактики инфекционных осложнений применяют внутривенное введение иммуноглобулина, рекомендована вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции.

Помимо химиотерапии пациенту может потребоваться трансфузионная терапия: переливание эритроцитарной массы, тромбоцитарной массы, изотонических растворов.

При присоединении инфекций показана антибиотикотерапия. На фоне лечения могут возникать тромботические осложнения, что требует антикоагулянтной терапии. Пациентам высокого риска в связи с вероятностью рецидива лейкоза применяют трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток.

Профилактика лейкозов

Так как причины возникновения лейкозов не установлены, методов специфической профилактики до сих пор не существует.

Однако доказано, что между курением и риском развития острого лейкоза существует дозовая зависимость, которая особенно очевидна для лиц старше 60 лет.

Ряд исследователей предполагают, что около 20% случаев ОМЛ являются следствием курения.

Что такое перелом верхней челюсти? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Горбань Виталия Валерьевича, челюстно-лицевого хирурга со стажем в 11 лет.

Над статьей доктора Горбань Виталия Валерьевича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Перелом верхней челюсти — это полное или частичное нарушение анатомической целостности верхней челюсти под действием нагрузки, превышающей её прочность.

Самая частая причина переломов — влияние травмирующих агентов [1] [2] [3] . На второе место следует поставить хирургические переломы верхней челюсти при проведении операций по нормализации прикуса и изменению пропорций лица [4] [5] [9] [10] [11] .

Переломы верхней челюсти не настолько частая патология, как переломы нижней челюсти. Это связано в тем, что верхняя челюсть не самая "легкодоступная" для ударов часть лица. Так, видный травматолог П.З. Аржанцев приводит данные статистики: травмы верхней челюсти составляют 3,3 % случаев от всех травм челюстно-лицевой области [6] [7] [8] . Чаще всего с этой ситуацией сталкиваются молодые мужчины, ведущие активный образ жизни, и спортсмены, занимающиеся контактными единоборствами.

Одной из самых частых причин локализованных переломов верхней челюсти являются бытовые травмы. Основной причиной сочетанных повреждений являются дорожно-транспортные происшествия и катастрофы. Также перелом верхней челюсти может произойти при огнестрельных ранениях, однако в мирное время такие случаи встречаются довольно редко.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы перелома верхней челюсти

Симптомы переломов верхней челюсти определяются характеристиками травмы. Например, возможен отёк и гематомы мягких тканей средней трети лица, боль (в покое и при смыкании зубов), подвижность верхней челюсти и/или верхней челюсти и костей средней зоны лица (зависит от уровня перелома), онемение кожи подглазничных областей, слизистой нёба, слизистой альвеолярного отростка, подкожная эмфизема (скопление воздуха), носовые кровотечения и кровотечения из разрывов слизистой полости рта, деформации средней зоны лица различной выраженности.

В более тяжёлых случаях — симптом "очков" (гематомы вокруг глаз), ликворея (истечение цереброспинальной жидкости из отверстий в твёрдой мозговой оболочке, образовавшихся при переломе основания черепа) [3] . Еще один распространённый симптом — нарушение прикуса: те или иные нарушения прикуса наблюдаются в большинстве случаев переломов верхней челюсти.

Очень часто перелом верхней челюсти сопровождается сотрясением головного мозга. Основными симптомами сотрясения являются: кратковременный эпизод потери сознания, головная боль, головокружение, тошнота, часто возникает рвота, шум в ушах, появляется потливость, нарушается сон. Жизненно важные функции не нарушаются.

Симптомы переломов прогрессируют в первые минуты и часы после травмы. При сочетании перелома верхней челюсти с переломом основания черепа могут отмечаться нарушения обоняния. Ощущение инородного тела в горле — не самый явный симптом — может возникать при значительном смещении верхней челюсти кзади, в сторону носо- и ротоглотки. При таких дислокациях больные чаще жалуются на нарушение проходимости верхних дыхательных путей.

Патогенез перелома верхней челюсти

Чтобы понимать, как ломается верхняя челюсть следует сначала остановиться на её анатомии. Верхняя челюсть (лат. maxilla) — парная кость, которая у взрослого человека представляет собой единую систему. Она имеет две больших полости (верхнечелюстные пазухи) и участвует в формировании ещё трёх полостей — глазницы и полости носа. По своему строению это ажурная, тонкая структура, находящаяся в передне-средней части черепа.

Она соединена с другими костями лицевого скелета и основания черепа: скуловой, лобной, носовой, слёзной, решётчатой, клиновидной, нёбной.

Выделяют так называемые отростки верхней челюсти: скуловой отросток (соединяется со скуловой костью и формирует ширину лица ), лобный отросток (формирует плавность профиля спинки носа и опосредованно участвует в формировании очертаний глазниц), нёбный отросток (формирует твёрдое небо, срастается по средней линии нёбного шва с противоположной верхнечелюстной костью) и альвеолярный отросток (содержит в себе зубы).

Верхняя челюсть представляет собой достаточно прочную структуру, благодаря местам особой прочности — контрфорсам, которые представляют собой костные утолщения. Различают лобно-носовой, альвеолярно-скуловой, крыловидно-нёбный и нёбный контрфорсы. Забегая вперёд, стоит сказать, что при оперативном лечении переломов верхней челюсти эти "линии" используются для надёжной, ригидной фиксации (остеосинтеза) повреждённых костей.

Однако в строении верхней челюсти есть и участки сниженной прочности. Они находятся вдоль швов, соединяющих верхнюю челюсть с другими костями лицевого скелета, а также с костями основания черепа.Таким образом, можно понять, что при чрезмерном механическом воздействии верхняя челюсть чаще всего ломается именно в местах перехода от прочных участков к слабым или просто в слабых местах [4] .

По этой причине линия перелома часто проходит не строго по анатомическим границам верхней челюсти, а смещается на соседние, связанные с ней кости. Это объясняет, почему в практике челюстно-лицевых хирургов встречаются не столько переломы самой верхней челюсти, сколько её "выламывание" с фрагментами других костей лица и основания черепа.

Классификация и стадии развития перелома верхней челюсти

Чаще всего переломы классифицируют по Рене Ле Фору. Этот французский хирург систематизировал и описал формирующиеся повреждения костей средней зоны лица экспериментально: на головы свежих человеческих трупов он оказывал разные по направлению и силе воздействия по типу тупой травмы. Именно так и было обнаружено, что большинство линий переломов проходит по трём типам [1] :

| тип — нижний, или горизонтальный тип, перелом Герена — Ле Фора. Перелом проходит над альвеолярным отростком и нёбным отростком через боковую и переднюю поверхности верхней челюсти, от крыловидных отростков основной кости к краю грушевидного отверстия.
|| тип — средний, или пирамидальный перелом, суборбитальный перелом. Линия перелома проходит через корень носа, внутреннюю стенку глазницы и далее — через нижнеглазничную щель кпереди по нижней стенке глазницы к месту альвеолярно-скулового контрфорса с переломом крыловидных отростков. Проще говоря, верхняя челюсть единым блоком "отсоединяется" от остальных костей средней зоны лица.
||| тип — верхний тип (поперечный, суббазальный, он же черепно-лицевое разъединение). Самый грозный вид перелома верхней челюсти, когда происходит отрыв верхней челюсти вместе со скуловыми костями от мозгового черепа. Как правило сочетается с тяжёлыми повреждениями головного мозга [3] .

Отличительные признаки каждого типа проявляются по уровню подвижности фрагментов, тяжести состояния больного и данным дополнительных методов исследования (компьютерной томографии).

Помимо классификации Ле Фора существует классификация переломов по Вассмунду, которая отличается лишь отсутствием в линии перелома костей носа. Различают также изолированные переломы отростков, поверхностей и частей верхней челюсти. Однако каждый челюстно-лицевой хирург, занимающийся травматологией, знает, что в жизни всё происходит не совсем так, как написано в книгах. Очень часто верхняя челюсть ломается по другим схемам. Поэтому, готовясь оперировать пациента, хирурги сталкиваются с очень трудоёмкой задачей — им необходимо понять, как собрать этот многооскольчатый "конструктор" с максимальным восстановлением анатомии и функции челюсти через минимальные разрезы с минимальным нарушением кровоснабжения и максимальной стабильностью.

Осложнения перелома верхней челюсти

Все осложнения, связанные с переломами верхней челюсти, можно разделить на ранние и отсроченные.

К ранним осложнениям стоит отнести: кровотечения, развитие подкожной эмфиземы, нарушение прикуса, потерю зубов.

Поздние осложнения переломов более многообразны. Во многом развитие поздних осложнений зависит от характера полученной травмы, уровня перелома и своевременности оказанной помощи. Самыми частыми осложнениями являются:

формирование посттравматических деформаций средней зоны лица;
нарушения прикуса;
несращение переломов челюсти;
развитие хронических верхнечелюстных синуситов из-за нарушения целостности слизистой пазух и нарушения дренажной функции пазух;
нарушение носового дыхания;
формирование стойких невритов (воспаления нервов) подглазничных нервов из-за ущемления рубцово-изменёнными отломками сосудисто-нервных пучков. При этом утрачивается чувствительность кожи подглазничной области, слизистой полости рта и зубов в зоне иннервации подглазничного нерва.

Самым грозным осложнением высокого перелома верхней челюсти сочетанного с переломом черепа является ликворея (истечение ц ереброспинальной жидкости ). Кости основания черепа плотно связаны с твёрдой мозговой оболочкой и при нарушении её целостности требуется серьёзное лечение пациента совместно с нейрохирургами. Истечение ликвора из полости черепа может происходить через слуховые проходы, но чаще — через полость носа [3] .

К редким осложнениям следует отнести развитие менингита (воспаления мозговых оболочек) и других внутричерепных воспалительных осложнений.

Однако самыми частыми осложнениями переломов верхней челюсти являются стойкие нарушения прикуса и асимметрии лица — следствие несвоевременного обращения пациентов к врачу и неправильного сращения отломков. Самый эффективный способ борьбы с осложнениями — при получении травмы и особенно при подозрении на перелом верхней челюсти необходимо своевременно обратиться к челюстно-лицевым хирургам или медработникам других специальностей.

Диагностика перелома верхней челюсти

Правильная постановка диагноза базируется на сборе анамнеза, осмотре и рентгенологической картине.

При осмотре может определяться:

подвижность фрагментов верхней челюсти или всего верхнечелюстного комплекса;
"ступеньки" из-за смещения костных фрагментов при прощупывании верхней челюсти через кожу;
нарушение чувствительности кожи подглазничных областей, зубов и слизистой полости рта;
кровотечение из носа или полости рта;
нарушения зрения (двоение в глазах);
нарушения движения глазного яблока;
"симптом верхнеглазничной щели" при высоких переломах верхней челюсти в сочетании с нарушением целостности глазницы: отсутствие движений глазного яблока, опущение верхнего века, отсутствие чувствительности верхнего века и кожи лба, расширение зрачка;
экзофтальм (смещение глазного яблока вперёд );
звуки "потрескивания" в области линии перелома при смыкании зубов;
нарушение носового дыхания.

Симптоматика переломов костей средней зоны лица многообразна, поэтому для постановки точного диагноза требуется выполнение рентгенологической диагностики. Самым современным и точным методом является компьютерная томография . С её помощью челюстно-лицевой хирург имеет возможность точно определить локализацию линии разъединения костных фрагментов и тип перелома, выбрать наиболее адекватную и малотравматичную тактику лечения [11] .

При подозрении на перелом верхней челюсти обязательна консультация невролога, так как в абсолютном большинстве случаев нарушение целостности костей лицевого скелета сопровождается сотрясением головного мозга. При констатации перелома основания черепа пациента обязательно должен осмотреть нейрохирург, офтальмолог, терапевт и иногда лор-специалист. При сочетанных травмах (например при ДТП) привлекаются общие хирурги, травматологи.

Лечение перелома верхней челюсти

При оказании доврачебной помощи пациенту нужно остановить кровотечение, предупредить аспирацию ( проникновение в дыхательные пути) крови и рвотных масс. Если нижняя челюсть не пострадала и имеется достаточное количество зубов на обеих челюстях, необходимо наложить пращевидную повязку, прижав нижнюю челюсть к верхней или выполнить иммобилизацию (обездвиживание) жёсткой подбородочной пращой [4] .

При рисках нарушения дыхания требуется немедленное введение воздуховода для сохранения проводимости дыхательных путей [1] . Кроме того, необходимо провести обезболивание и быструю транспортировку больного в специализированные медучреждения. Самое важное на этом этапе — сохранить жизнь и здоровье пациента.

Существует множество методов нехирургического лечения переломов верхней челюсти, например, разного типа повязки и наружные фиксации, которые в настоящее время практически не применяются.

Самым частым методом ортопедического лечения переломов является двучелюстное шинирование — наложение на зубные ряды шин-скоб с репозицией отломков и фиксацией прикуса в привычном для больного положении. Этот метод консервативен и малотравматичен, но в ряде случаев не позволяет получить хорошей фиксации фрагментов верхней челюсти, особенно при высоких и сложных переломах. В среднем при переломах верхней челюсти требуется обездвиживание и ограничение жевательной нагрузки на срок 4-5 недель.

Самым современным и адекватным методом лечения на данный момент является остеосинтез (фиксация титановыми накостными конструкциями) переломов верхней челюсти. Это хирургическое вмешательство, выполняемое из внутриротовых разрезов. При таком варианте лечения можно точно сопоставить и зафиксировать фрагменты для создания условий их сращения [7] .

При лечении высоких переломов также используется коронарный доступ, который позволяет создать косметичный и широкий доступ к костям всей средней зоны лица и глазницам [5] . Своевременное выполнение остеосинтеза позволяет предотвратить поздние послеоперационные осложнения, облегчить реабилитацию пациента и ускорить сроки выздоровления.

Переломы с грубыми нарушениями целостности верхней челюсти и значительными смещениями отломков в сторону глотки рекомендуется лечить хирургическими методами. Однозначного мнения относительно других видов переломов нет — тактика диктуется состоянием больного и конкретной клинической ситуацией.

Стоит отметить, что очень важно постоянное ношение межчелюстной фиксации для плотного контакта фрагментов и исключения их подвижности, особенно под действием жевательной нагрузки [9] . Также необходимы качественная гигиена полости рта и наблюдение пациента у челюстно-лицевого хирурга

Восстановление после переломов занимает от четырёх до шести недель, в зависимости от характера перелома, особенностей организма пациента и метода лечения.

Пациенты с переломами верхней челюсти на ранних сроках должны питаться жидкой пищей, на самых поздних сроках — мягкой. Приём жёсткой пищи и активное жевание следует ограничить. Остальные рекомендации даются исходя из общесоматических и неврологических нарушений (постельный режим и т. д.).

Прогноз. Профилактика

Прогноз перелома верхней челюсти — относительно благоприятный. Самыми неприятными из осложнений, бесспорно, являются неврологические. Практически всегда эти осложнения связаны с несвоевременным обращением пациента за медицинской помощью или с отсутствием динамического наблюдения за пациентом.

Правильно подобранное и своевременно оказанное лечение, контроль пациентов в динамике — ключ к минимизации осложнений и благоприятной реабилитации пациентов.

Самая лучшая профилактика любых переломов челюстей — сведение к нулю возможных причин возникновения переломов и своевременность обращения пациента к доктору. Возможные осложнения лечения близки по сути к осложнениям самих переломов.

Рекомендация от хирурга: избегать ударов в область челюсти и пристёгиваться в автомобилях — уже на скорости 40 км/ч ударная сила может привести к перелому верхней челюсти.

Проведен анализ методов лечения и обследования 913 больных с множественной и сочетанной травмой. Выявлена высокая вероятность развития местных и висцеральных инфекционных осложнений у этих больных на фоне развития травматической болезни и её декомпенсации. Рассмотрены этапы хирургического лечения и сроки окончательной стабилизации костных отломков. Непосредственные результаты лечения изучены у всех 913 больных, отдалённые у 868 (95 %) больных с применением интегральной оценки результатов лечения пострадавших с использованием балльной шкалы Neer-Grantham-Shelton. При анализе причин инфекционных осложнений у больных в контрольной группе (315) выявилось отсутствие понимания развития травматической болезни у больных с множественной и сочетанной травмой, опасности первичной декомпенсации травматической болезни. Лечение больных с множественной и сочетанной травмой требует весь период интенсивных противошоковых мероприятий лечения травматической болезни. При этом необходимо выбирать наиболее щадящий способ стабилизации отломков в качестве первичного остеосинтеза. Окончательный остеосинтез у больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей с множественной и сочетанной травмой выполняется после стабилизации общего и местного статуса.

1. Агаджанян В.В., Пронских А.А. К вопросу о тактике лечения больных с политравмой // Политравма. – 2010. – № 1. – С. 5–9.

2. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии / С.Г. Гиршин. – М.: Азбука, 2004. – С. 17.

3. Костюченко Ф.Д. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса / Ф.Д. Костюченко, Ф.Н. Вельских, Ф.Н. Тулупов. – СПб.: Фолиант, 2000. – 448 с.

4. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы / В.А. Соколов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – С. 141.

5. Шапошников Ю.Г. Концепция травматической болезни на современном этапе // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1989. – № 9. – С. 65–70.

6. Matthes G. et al. Early death of the severely injured patient – a retrospective analysis // Z. Blatt. Chir. – 2001. – Bd 126, H 12. – Р. 995–999.

7. Sckalea T.M., Boswell S.A., Scott I. External fixations as a bridge to intra-medullary nailing for patients with multiple injuries and with femur fractures: damage control orthopedics // J. Trauma. – 2000. – Vol. 48, № 4. – P. 613–624.

8. Yokoyama K., ltoman M., Shindo M. Deep infection and fracture healing in immediate and delayed locked intramedullary nailing for open femoral fractures // Orthopedics. – 1999. – Vol. 22, № 5. – P. 485–490.

Лечение пострадавших с множественной и сочетанной травмой представляет одну из наиболее трудных задач в травматологии, характеризуется высокой летальностью – 33,89 %, длительной нетрудоспособностью и высоким уровнем инвалидности – 43,4 % [1, 4, 5, 6]. Для них характерно развитие жизнеугрожающих состояний; наличие синдрома взаимного отягощения; высокая частота развития общих осложнений, более тяжелое протекание раневого процесса, нарушение консолидации отломков и неудовлетворительный результат восстановления функции поврежденных конечностей. В настоящее время происходит широкое распространение современных технологий малоинвазивного внутреннего остеосинтеза. Взамен классического внутреннего и внешнего остеосинтеза они широко применяются в травматологических отделениях многопрофильных стационаров, что значительно расширяет показания для хирургического лечения больных с множественной и сочетанной травмой [2, 3, 7, 8].

Целью данного исследования являлся анализ причин инфекционных осложнений при лечении больных с множественной и сочетанной травмой. Изучение этапов хирургического лечения и сроков окончательной стабилизации костных отломков с целью профилактики инфекционных осложнений и снижения количества неудовлетворительных результатов.

Материалы и методы исследования

Клинический материал исследования составил 913 пострадавших с множественной и сочетанной травмой. Началу работы предшествовал ретроспективный анализ результатов лечения 329 пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями, находившихся в стационаре с 2001 по 2006 г. (контрольная группа), у которых были использованы традиционная тактика лечения данной патологии. При лечении повреждений опорно-двигательного аппарата в этой группе преобладал консервативный метод. На первом этапе большинству пострадавшим была выполнена иммобилизация гипсовой повязкой или наложено скелетное вытяжение. Выполнение окончательного остеосинтеза значительно задерживалось в связи с необходимостью лечения осложнений, развившихся из-за неадекватной и недостаточно активной травматологической хирургической тактики на реанимационном этапе, включающей в себя преимущественно консервативные методы стабилизации отломков.

Собственные клинические наблюдения основаны на результатах лечения 584 пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями, лечившихся на клинических базах СЗГМУ им. И.И. Мечникова с 2007 по 2013 г. (основная группа). В этой группе при лечении пострадавших использовалась усовершенствованная тактика оказания травматологической хирургической помощи, основанная на объективных критериях тяжести травм и состояния пострадавших, а также широком применении предложенных нами методов и устройств, с целью создания условий для раннего восстановления функций конечностей. Распределение пострадавших с множественной и сочетанной травмой в основной и контрольной группах представлено в табл. 1.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведённый анализ показал, что в контрольной группе у пострадавших с сочетанной травмой для стабилизации отломков на реанимационном этапе чаще всего (в 131 случае, или 60,4 %) применяли консервативные методики. Из оперативных методов чаще всего использовали внеочаговый остеосинтез, который применили у 41 пострадавшего (18,8 %). Данный вид остеосинтеза использовался, как правило, в качестве временной фиксации отломков до стабилизации состояния больного. После оказания медицинской помощи на реанимационном этапе больные были переведены на профильное отделение. Основным способом остеосинтеза на профильном отделении был внутренний остеосинтез в 49 случаях (59 %) в отдалённом периоде травмы после использования консервативных методов иммобилизации.

При переводе на профильное отделение часть пострадавших с сочетанной травмой имела различного рода осложнения.

Помимо постгеморрагической анемии у 45 пострадавших (20,7 %), имелись осложнения инфекционного характера: местные – пролежни, нагноения в области спиц в 12 случаях (5,5 %); висцеральные – пневмонии, циститы, тромбофлебиты в 16 случаях (7,4 %). Осложнения ортопедического характера: смещение костных фрагментов в гипсовой повязке, неустранённое смещение в аппарате внешней фиксации, несостоятельность внешней фиксации, контрактуры в смежных суставах в 37 случаях (17 %). Подробная характеристика общих осложнений приведена в табл. 2.

У пострадавших с множественными повреждениями структура осложнений была иной. В этой группе было всего 16 пострадавших (14,3 %), находившихся в тяжёлом состоянии и состоянии средней тяжести (ВПХ-СП – от 18 и выше). В основном с нестабильными переломами костей таза – 9 случаев (8 %). Подробная характеристика общих осложнений приведена в табл. 3.

Проведённый анализ выявил значительное влияние развившихся осложнений на сроки и методы выполнения окончательного остеосинтеза. Средние сроки подготовки к операциям окончательного остеосинтеза для пострадавших с множественными повреждениями составили 13,4 суток после травмы. Для пострадавших с тяжёлыми сочетанными травмами и переломами костей таза время предоперационной подготовки составило 32,5 суток.

У 88 пострадавших (56,2 %), получивших тяжёлую сочетанную или множественную травму, окончательный остеосинтез на профильном отделении выполняли после лечения общих осложнений и коррекции основных показателей гомеостаза, что, несомненно, отрицательно сказалось на сроках консолидации и функциональных результатах лечения.

Интегральная оценка результатов лечения пострадавших производилась с использованием балльной шкалы Neer-Grantham-Shelton. Отдалённые результаты лечения больных с сочетанной травмой удалось проследить у 209, с множественной травмой у 106 пострадавших, и они представлены в табл. 4.

Для улучшения результатов лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой были проведены экспериментальные исследования и предложены новые устройства и методы хирургического лечения, ставшие основой усовершенствованной тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (ЗМХЛ) или damage control пострадавших с множественной и сочетанной травмой. С целью оценки эффективности предложенной тактики проведён сравнительный анализ основных лечебных мероприятий, осложнений, результатов и сроков лечения пострадавших в основной и контрольной группах.

Перелом кости: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Перелом – это полное или частичное нарушение анатомической целостности кости, сопровождающееся повреждением окружающих кость мягких тканей и нарушением функции поврежденного сегмента. Переломы обычно возникают в результате травм или чрезмерных нагрузок. Переломы могут быть закрытыми, когда не повреждаются кожа и окружающие ткани, и открытыми, когда происходит разрыв окружающих тканей и кожи, а сломанная кость контактирует с окружающей средой через просвет раны.

Причины переломов

Выраженность и особенность перелома зависят от вида кости, состояния костной ткани, вектора и области приложения травмирующей силы:

Травматические (механические) переломы обычно возникают в результате внезапного воздействия значительной механической силы на здоровую кость, например, при падении, ударе, дорожно-транспортных происшествиях или во время активного отдыха и занятий спортом (спортивные травмы).
Стрессовые (усталостные) переломы – это мелкие частичные переломы костей, вызванные повторяющейся умеренной нагрузкой, а не конкретной травмой. Они могут возникать, например, у бегунов на дальние дистанции или у солдат, идущих с тяжелым весом на спине.

Патологические (спонтанные) переломы возникают, когда небольшое или минимальное воздействие приводит к перелому кости, пораженной каким-то заболеванием. Такое происходит при остеопорозе, остеомиелите, раке, инфекциях, опухолях костной ткани (остеомах, остеобластомах и т.д.), системных заболеваниях соединительной ткани, генетических болезнях и пороках развития. Таким образом, для получения перелома достаточно неудачно шагнуть со ступени или сделать резкое движение.
Возникающие во время родов травмы в виде вдавленного перелома черепа являются результатом того, что голова ребенка упирается в костный выступ в утробе матери, или в результате использования щипцов в процессе родоразрешения.

При переломе костей могут быть серьезно повреждены другие ткани, включая кожу, нервы, кровеносные сосуды, мышцы и внутренние органы. Такие травмы усложняют лечение перелома и вызывают временные либо хронические проблемы.

В процессе заживления костей различают несколько этапов:

Воспалительный этап — заживление начинается сразу после перелома. Иммунные клетки высвобождают вещества, которые привлекают еще большее число иммунных клеток, повышают приток крови к участку повреждения. В результате область вокруг перелома воспаляется — развиваются покраснение, отек и болезненность при пальпации.

Этап восстановления начинается через несколько дней после травмы и длится от нескольких недель до нескольких месяцев. В процессе заживления кости образуется костная мозоль. Сначала костная мозоль мягкая и эластичная, ее можно легко повредить и вызвать смещение. Кроме того, ее невозможно увидеть на рентгеновском снимке.

На этапе ремоделирования кость восстанавливается и возвращается в прежнее состояние. В костной мозоли откладывается кальций, благодаря чему она становится жестче и прочнее, ее уже можно увидеть на рентгеновском снимке, восстанавливается нормальная форма и структура кости.

Заживление происходит лучше, когда обломки сломанной кости соприкасаются и выравниваются. Даже раздробленные кости при надлежащем лечении нередко могут заживать и сохранять нормальную функцию. Скорость заживления костей зависит от возраста пострадавшего и наличия сопутствующих заболеваний (замедляют восстановление костной ткани сахарный диабет и заболевания периферических артерий). У детей кости срастаются намного быстрее, чем у взрослых.

Классификация переломов

По характеру повреждения костей переломы могут быть полными и неполными. К неполным переломам относятся трещины, субпериостальный перелом у детей по типу зеленой ветки, дырчатые, краевые, переломы основания черепа, переломы внутренней пластинки свода черепа.

По направлению линии перелома:

поперечные – линия перелома располагается перпендикулярно к оси кости;
косые – линия перелома проходит под острым углом к оси трубчатой кости;
продольные – линия перелома идет вдоль оси кости;
оскольчатые (раздробленные, мелкооскольчатые, крупнооскольчатые) – линия перелома ломаная;
винтообразные, или спиральные – скручивание отломков кости по ее оси при вращении концов кости в противоположных направлениях;
компрессионные – сдавливание одного или сразу нескольких позвонков, приводящее к разрыву костной ткани;
отрывные – фрагмент кости оторван от основной части кости связкой или сухожилием.

Различают смещения:

по ширине (диаметру) – смещается дистальная часть кости;
по длине:
- а) с расхождением отломков;
- б) с укорочением (вколоченный перелом);
- в) комбинированное смещение – по ширине, а затем по длине;
По сложности переломы бывают:
- простыми – без смещения костей и повреждения тканей;
- сложными (осложненными) - со смещением костей, с осколками, с повреждением сосудов, нервов и органов;
- множественными – несколько переломов в одной анатомической области (например, перелом кисти);
- сочетанными – повреждение в двух и более анатомических областях независимо от их количества и функциональной направленности;
- комбинированными – возникают под воздействием нескольких поражающих факторов.
При переломах костей у пациента наблюдаются реакции со стороны всего организма – травматическая болезнь, обморок, коллапс, шок. Наиболее очевидным симптомом перелома является боль в области перелома. Если мышцы вокруг травмированного участка пытаются удержать на месте сломанную кость, может возникать спазм мышц, что вызывает дополнительную боль. К другим симптомам относятся:
- отечность, которая развивается в течение нескольких часов после перелома;
- деформация кости в месте перелома, который выглядит искривленным или смещенным;
- при подкожном кровоизлиянии возникают кровоподтеки либо изменение цвета кожи. Гематома с пульсацией указывает на продолжение кровотечения;
- невозможность нормального движения в травмированном участке. Однако способность двигать поврежденной частью тела еще не означает отсутствие перелома;
- потеря чувствительности (онемение, покалывание либо другие аномальные ощущения);
- похрустывание костных отломков под кожей;
- усиливающаяся боль при осевом поколачивании (вдоль кости);
- при открытом переломе обломки кости заметны визуально, присутствует кровотечение из раны.
Диагностика переломов

Диагностика начинается со сбора анамнеза и физикального обследования с целью исключить повреждения кровеносных сосудов (проверка пульса, температуры, цвета кожи) и нервов (проверка чувствительности) рядом с травмированной частью тела, а также определить подвижность травмированного участка, проверить наличие повреждений суставов, связок, сухожилий и мышц.

Визуализирующие исследования, используемые для диагностики переломов, включают:
- ангиография (рентгеновские или КТ-снимки, полученные после введения в артерии контрастного вещества, видимого на рентгеновских снимках) для исключения повреждения кровеносных сосудов;
- исследования проводимости нервных импульсов.
При подозрении на перелом пострадавший самостоятельно или с посторонней помощью должен обратиться к врачу-травматологу или в отделение неотложной помощи. Пострадавшего всегда доставляют в отделение неотложной медицинской помощи в случае дорожно-транспортного происшествия, множественных травм, потери чувствительности и/или отсутствии нормальной подвижности в поврежденной области.

Лечение переломов

Первая помощь при открытых переломах – остановка наружного кровотечения и наложение на рану асептической повязки. Необходимо обеспечить неподвижность места перелома костей с помощью шин или подручных средств, приложить лед к месту травмы, наложить давящую повязку, можно дать пострадавшему обезболивающий препарат.

1-й этап. Репозиция – сопоставление костей.
- Гипсовая повязка или ортез с захватом двух суставов, соседних с переломом.
- Остеосинтез – фиксация костных отломков с помощью специальных фиксирующих конструкций. В качестве фиксаторов обычно используются штифты, гвозди, шурупы, винты, спицы и т. д., изготавливаемые из специальных материалов.
- Аппаратный способ – наружная фиксация отломков костей с помощью металлических конструкций (аппарата Илизарова, Обухова и т.д.) без непосредственного воздействия на кость.
Кость состоит из белков, кальция, фосфора, органических веществ, поэтому для ее скорейшего восстановления требуются белки, жирные кислоты, препараты кальция, витамин Д (для лучшего усвоения кальция). Из лекарственных средств применяют стимуляторы кровообращения, дезагреганты, антикоагулянты, иммуностимуляторы, биологические активаторы.

Если кость срослась неправильно, то выполняют искусственный перелом, а затем операцию (остеотомию), в процессе которой снова сопоставляют и иммобилизируют кости.

4-й этап. Реабилитация.

Задача этого этапа – восстановить трофику тканей в области перелома, предупредить контрактуры, восстановить объем движений в суставах. Восстановление может включать массаж, лечебную гимнастику и т.д.

Многие переломы вызывают сильное внутреннее кровотечение вокруг травмированного места либо внешнее кровотечение из открытой раны, которое может привести к падению кровяного давления, представляющему угрозу жизни.

Тромбоэмболия легочной артерии — самое тяжелое, приводящее к смерти осложнение при серьезных переломах костей таза и тазобедренного сустава.

Жировая эмболия легочной артерии развивается редко, но все же случается при переломе длинных костей (например, бедренной кости).
Синдром сдавления развивается в редких случаях при сильном отеке поврежденных мышц при переломе конечностей или переломе Лисфранка (одном из видов перелома стопы). Отек в травмированной конечности уменьшает или блокирует кровоток. В результате часть костного фрагмента после перелома может некротизироваться.

При любом переломе существует риск попадания инфекции, но он особенно велик при открытых переломах. Острая инфекция может привести к развитию остеомиелита и сепсиса.

К отдаленным осложнениям переломов относятся дегенерация суставного хряща и остеоартрит, если при переломе пострадала поверхность ближайшего сустава.

Неправильное срастание костей приводит к остаточной деформации и формированию ложного сустава.

Профилактика переломов

Необходимо придерживаться общеизвестных рекомендаций, направленных на профилактику травм и поддержание нормальной плотности костей.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Читайте также: