Инфекционные осложнения при политравме

Обновлено: 28.03.2024

Тулупов А.Н., Дулаев А.К., Громов М.И., Пивоварова Л.П., Лапшин В.Н., Синенченко Г.И., Никитин А.В., Федоров А.В., Маркелова Е.В., Осипова И.В., Разумова Н.К.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДЕЗОКСИРИБОНУКЛЕАТА НАТРИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ: ПРОСПЕКТИВНОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Характерной особенностью течения тяжелой сочетанной травмы (СТ) является недостаточность иммунной и кроветворной систем, нарушения клеточного метаболизма, формирование которых происходит в периоде острой реакции на травму [1]. Клиническим проявлением этих нарушений является развитие осложнений инфекционного и неинфекционного генеза. Частота инфекционных осложнений при политравме может достигать 90 % для пневмонии и 26-52 % для сепсиса [2]. Лабораторные данные свидетельствуют о развитии острой посттравматической анемии, гипопротеинемии и вторичной иммунной недостаточности [3].
Общепринятое лечение остро развивающейся постгеморрагической анемии и гипопротеинемии предполагает проведение заместительной терапии донорскими компонентами крови. Однако данный вид лечения приводит к развитию микроэмболизации сосудов легких и иммуносупрессии, в значительной мере ограничен ресурсами донорства, опасен риском инфицирования различными вирусами [2].
С целью коррекции вторичного иммунодефицита при сочетанной травме пытались использовать различные иммуномодуляторы [4]. У пациентов с сепсисом и лимфоцитопенией была показана эффективность применения рекомбинатного интерлейкина-2 [5], а также сочетания интерлейкина-2 и дезоксирибонуклеата натрия [6].
С 60-х годов прошлого века известна способность различных нуклеиновых кислот активировать заживление тканей [7]. В недавно проведенном экспериментальном исследовании было установлено, что применение нативных фрагментов дезоксирибонуклеата натрия в виде местных аппликаций уменьшает отек и повреждение кожи в области пролежней за счет подавления локального окислительного стресса, вызванного ишемией-реперфузией тканей [8].
Цель настоящего исследования состояла в изучении воздействия дезоксирибонуклеата натрия на частоту развития осложнений, продолжительность лечения, а также состояние иммунитета и кроветворения у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой .

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Таблица 1. Общая характеристика пострадавших c сочетанной травмой

Обложка

Ключевые слова

Полный текст

К сожалению, в литературе четко не разделяются осложнения реанимационного и госпитального этапов, что затрудняет их диагностику, профилактику и лечение в условиях профильного госпитального отделения. Основываясь на 25-летнем опыте работы отделения множественной и сочетанной травмы Московского НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, мы предлагаем следующую классификацию постреанимационных осложнений.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСТРЕАНИМАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ ПОЛИТРАВМАХ

  1. Неинфекционные:
  • Анемия
  • Жировая эмболия
  • Тромбоэмболия легочной артерии, флеботромбоз
  • Острые язвы
  • Гемои пневмоторакс
  • Гемоплеврит
  • Стриктура трахеи
  1. Инфекционные:
  • Трахеобронхит
  • Пневмония
  • Посткатетеризационный цистит
  • Флебиты периферических и центральных вен
  • Сепсис \\ IД I
  • Дисбактериоз —
  • Менингоэнцефалит
  • Панкреонекроз
  • Пролежни
  • Абсцессы и флегмоны
  1. Послеоперационные:
  • Хирургические абдоминальные
  • Хирургические торакальные
  • Нагноение ран мягких тканей и открытых переломов
  • Нейрохирургические
  • Урологические
  • Другие
  1. Прочие:
  • Делирий
  • Осложнения, связанные с терапевтическими заболеваниями, предшествующими травме.

НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Из неинфекционных осложнений наиболее частым является постгеморрагическая гипохромная анемия, развивающаяся вследствие большой кровопотери при травматических отрывах конечностей, открытых переломах, переломах таза с нарушением целости тазового кольца, множественных сложных переломах крупных сегментов конечностей (бедро, голень, плечо). Об анемии можно говорить тогда, когда гемоглобин крови падает ниже 100 г/л при гематокрите 35% и более. При легкой анемии (гемоглобин в пределах 90-100 г/л) достаточно белковой диеты и назначения препаратов железа. Через 7-10 дней гемоглобин повышается до 100 г/л и более. При анемии средней тяжести (гемоглобин в пределах 70~90 г/л), помимо диеты и препаратов железа, показано двух-трехкратное переливание по 1 дозе (250 мл) эритроцитной массы с интервалом в 3 дня. Повышение гемоглобина происходит через 10 сут и более. Тяжелая анемия (гемоглобин ниже 70 г/л) сопровождается выраженными клиническими симптомами — бледностью кожных покровов, конъюнктив и слизистых оболочек, головокружением, тахикардией, слабостью, одышкой при физическом напряжении. В этих случаях переливают по 2 дозы (500 мл) свежецитратной крови или эритроцитной массы с интервалом в 2 дня — всего 1-1,5 л, внутривенно вводят препараты железа. Восстановление гемоглобина происходит медленнее — в течение 2~3 нед.

Табл. 1. Характер и частота осложнений у больных, переведенных из реанимационного отделения в отделение множественной и сочетанной травмы (общее число больных 396)

в реанимационном отделении

при переводе вОМСТ

Гемопневмоторакс, плеврит и др.

Нагноение ран мягких тканей и открытых переломов

Возможности оперативного лечения анемизированных больных с политравмой расширяются за счет применения малоинвазивных способов — остеосинтеза аппаратами наружной фиксации, закрытого остеосинтеза, остеосинтеза блокирующими штифтами без рассверливания костномозгового канала. Противопоказаны такие операции только при анемии тяжелой степени, при легкой анемии они могут проводиться без переливания крови, при средней степени анемии — с интраоперационным переливанием 2 доз крови.

Жировая эмболия (ЖЭ) развивается в течение первых 3-4 сут после травмы, у пострадавших с множественными переломами она наблюдается в 100 и более раз чаще, чем при изолированных переломах. К группам риска следует отнести пострадавших с переломами обеих голеней, бедра и голени, обоих бедер. При переломах других локализаций ЖЭ встречается редко. Поскольку она является не только местным, но и общим процессом, существенное значение имеют степень гемодилюции (показатель гематокрита) и введение препаратов гепарина на реанимационном этапе. Если введение кристаллоидов и кровезаменителей на реанимационном этапе было недостаточным, гепарин не вводился, у больного имеется двигательное возбуждение, то опасность развития ЖЭ возрастает. Этим пострадавшим должна быть продолжена инфузионная терапия в условиях травматологического отделения в течение 3-4 дней в объеме 1,5-2 л в сутки.

Массивная кровопотеря, большой объем повреждения мягких тканей конечностей, длительная иммобилизация — важные факторы развития тромботических осложнений у больных с политравмой. Частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) у этих пострадавших колеблется от 50 до 80% [12, 16]. Особую группу составляют больные с повреждением костей таза: в этой группе ТГВ наблюдается в 55-75% случаев, в том числе в 2-10% случаев осложняется тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) [13]. По данным L.M. Napolitano [15], большинство тромбов глубоких вен протекают бессимптомно и выявляются только с помощью ультразвуковой допплерографии магистральных вен нижних конечностей, проводимой дважды в неделю. ТЭЛА возникает на 2-3-й неделе с момента травмы и может иметь молниеносную, острую, подострую и хроническую форму. Молниеносная и острая формы приводят к летальному исходу в течение нескольких минут и часов. Подострая и хроническая формы (тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии) имеют при правильном лечении благоприятный прогноз. Начало обычно бывает острым — возникают боли в одной из половин грудной клетки, чувство нехватки воздуха, одышка. Боли могут быть настолько интенсивными, что их путают с болями при почечной колике. Нередко появляется кровохарканье. Быстро поднимается температура тела. На рентгенограмме грудной клетки через 12-24 ч — обширное затемнение в нижней доле легкого (чаще правого), что подтверждает развитие инфарктной пневмонии. Лечение: антикоагулянтная и антибиотикотерапия, обезболивающие средства, при тяжелом состоянии — перевод больного в реанимационное отделение.

Гемопневмоторакс проявляется в виде рецидива гемоторакса с небольшим количеством воздуха. Лечение — пункция и дренирование плевральной полости.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Большинство инфекционных осложнений у пострадавших, переведенных в ОМСТ или травматологическое отделение, развиваются в период их пребывания в реанимационном отделении. Как видно из табл. 2, превалируют легочные осложнения, наблюдающиеся почти у половины пострадавших. В основном это пациенты, у которых среди прочих повреждений имеется закрытая травма груди, черепно-мозговая травма.

Диагностика пневмонии базируется на рентгенологических данных и, в меньшей степени, — на данных физикального обследования. У наших больных рентгенологически пневмонию удавалось установить почти в 80% случаев, особенно при динамическом наблюдении и сравнении рентгенограмм грудной клетки в течение 2-3 дней. Более точная диагностика была невозможна из-за вынужденного положения пациентов лежа на спине, что позволяло сделать рентгеновский снимок груди только на месте в одной проекции, а также из-за наличия других теней (гемоторакс, плевральные шварты и т.п.) в случаях сочетания травмы опорно-двигательного аппарата с травмой груди.

Лечение пневмонии и трахеобронхита проводили антибиотиками широкого спектра действия, продолжая курс, начатый в реанимационном отделении или заменяя препарат на более эффективный, если пациент находился в реанимационном отделении более 6 сут. В большинстве случаев использовали цефалоспорины первого-второго поколения, полусинтетические пенициллины, аминогликозиды.

В отличие от реанимационного отделения, в ОМСТ посткатетеризационный цистит протекал у пострадавших с высокой температурой, болями и резями при мочеиспускании, у части больных с острой задержкой мочи. Нередко цистит носил геморрагический характер. Лечение начинали с профилактического назначения всем катетеризированным больным сразу после перевода в ОМСТ уросептиков в сочетании с цефалоспоринами второго-третьего поколения, которые на 80% выделяются через почки и мочевыводящие пути. Геморрагический цистит требовал промывания мочевого пузыря раствором хлоргексидина с экспозицией 30 мин с последующим введением эмульсии синтомицина. Эту процедуру повторяли 3~4 раза в течение суток.

Табл. 2. Инфекционные осложнения у больных, переведенных из реанимационного отделения в отделение множественной и сочетанной травмы (общее число больных 396)

Алкогольный и смешанный делирий Из числа пострадавших с сочетанной травмой 15—20% регулярно употребляют алкоголь, причем около 5% практически страдают хроническим алкоголизмом, хотя формально на учете в..

Системный воспалительный ответ и сепсис

Генерализованные формы инфекции при сочетанных и множественных травмах наблюдаются во много раз чаще, чем при изолированных повреждениях. Практически у всех пострадавших, исключая больных с сочетанной..

Флебиты периферических и центральных вен

Флебиты периферических и центральных вен в выраженной форме наблюдаются у 2% пострадавших, переведенных из реанимационного отделения, и являются одной из главных причин сепсиса. На фоне множества..

Посткатетеризационный цистит

До введения комплекса профилактических мероприятий посткатетеризационный цистит и восходящая мочевая инфекция были бичом ОМСТ и в 1975—1976 гг. наблюдались у каждого 3-го пострадавшего, переведенного из..

Нозокомиальная пневмония и трахеобронхит

Пневмония и трахеобронхит — наиболее частое осложнение у пострадавших с сочетанной травмой на профильном клиническом этапе. В отличие от терапевтической внебольничной пневмонии, она имеет название..

Диагностика инфекционных осложнений

Лихорадящий пострадавший: что и как искать? Практически у всех пострадавших, переведенных из реанимационного отделения в ОМСТ, температура тела повышена. Для травматолога важно определить, является ли..

Возбудители инфекции у пострадавших с множественной и сочетанной травмой

В развитии инфекции у пострадавших с политравмой существенная роль принадлежит грамотрицательной флоре. В этом плане представляют интерес данные Ю. Белоусова и В. Омельяновского (1996), приведенные в..

Сравнительная характеристика инфекционных осложнений на реанимационном и госпитальном этапах

Несмотря на профилактическое и терапевтическое применение антибиотиков широкого спектра действия, инфекционные осложнения суммарно наблюдаются у 20% пострадавших, находящихся в реанимационном отделении, и..

Механизм инфицирования пострадавших с множественными и сочетанными травмами

Наиболее частыми очагами первичного инфицирования и факторами, обусловливающими их возникновение, у пострадавших с политравмой являются следующие (рис. 4-3). • Открытые переломы свода и основания..

Инфекционные осложнения

Инфекционные осложнения тяжелых сочетанных повреждений превалируют в клинической картине в сроки свыше 3 сут с момента травмы и являются основной причиной летальных исходов в позднем периоде политравмы.

Неинфекционные осложнения

Постгеморрагическая анемия Из неинфекционных осложнений наиболее частым является постгеморрагическая гипохромная анемия, развивающаяся вследствие большой кровопотери при травматических отрывах..

Общие и местные осложнения множественных и сочетанных травм в постреанимационном периоде

Успех лечения политравм в значительной степени зависит от правильно поставленного диагноза, проведенного лечения и, если возможно, профилактики осложнений, которые возникают практически у всех..

Цель работы – выявить зависимость между частотой развития инфекционных осложнений и сроками оказания помощи на догоспитальном этапе и в условиях приемного отделения у пациентов с торакоабдоминальными травмами.
Материалы и методы. Ретроспективно исследованы медицинские карты стационарных больных и объемы оказания догоспитальной помощи по сопроводительным листам скорой медицинской помощи 233 пациентов с торакоабдоминальными травмами. Изучены временные интервалы оказания помощи данной группе больных, а также частота развития инфекционных осложнений и летальность в зависимости от сроков оказания помощи на догоспитальном этапе и в условиях приемного отделения.
Результаты. Основное количество пациентов с торакоабдоминальными травмами поступают в специализированные стационары в зимние месяцы и в вечерние и ночные часы. При этом в летние месяцы и в утренние часы госпитализируются пострадавшие с наиболее тяжелыми травмами. Время вызова бригады скорой медицинской помощи и доставки пациентов с торакоабдоминальными травмами в специализированный стационар в большинстве случаев не превышало 60 минут. Число инфекционных осложнений увеличивалось при задержке госпитализации в специализированный стационар.
Заключение. В результате исследования было выявлено, что частота развития инфекционных осложнений зависит от времени с момента получения травмы до оказания специализированной помощи.

Ключевые слова: торакоабдоминальные травмы; инфекционные осложнения; летальность; временные интервалы

THE DEPENDENCE OF THE INCIDENCE OF INFECTIOUS COMPLICATIONS FROM THE TIME OF MEDICAL CARE FOR THORACOABDOMINAL INJURIES

City Clinical Hospital No.9,
Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk, Russia

Objective – to identify the relationship between the incidence of infectious complications and time of treatment for patients with thoracoabdominal injuries at the prehospital stage and in the emergency department.
Materials and methods. The hospital medical cards and the emergency care accompanying sheets of 233 patients with thoracoabdominal injuries were studied retrospectively and prospectively. The time intervals of medical care were studied in this group of the patients, as well the incidence of infectious complications and mortality according to timeframes of medical care at the prehospital stage and in the admission unit.
Results. The main proportion of the patients with thoracoabdominal injuries are admitted to the specialized hospitals at night and during the winter months. The most severe injuries occur in summer and in morning hours. Emergency call and delivering the patients with thoracoabdominal injuries to a specialized hospital did not exceed 60 minutes in the greatest number of cases. The number of infectious complications increased with the delay of admission to a specialized hospital.
Conclusion. It was found that the incidence of infectious complications depended on the time from injury to provision of specialized medical care.

Key words: thoracoabdominal injuries; infectious complications; mortality; time intervals.

Урбанизация и вооруженные конфликты, быстрые темпы развития производства и увеличение числа техногенных катастроф способствуют росту числа травм [1]. Примерно 1/5 часть всех сочетанных травм, число которых также неуклонно растет со временем, носят характер торакоабдоминальных [2–5]. Такие травмы характеризуются значительной тяжестьюсостояния пациентов, большим числом осложнений, заметной летальностью. Знание временных промежутков, когда наиболее часто происходит обращение в медицинские учреждения пациентов с сочетанными, в том числе и с торакоабдоминальными травмами позволяет своевременно и наиболее эффективно организовать лечебные и профилактические мероприятия [6, 7].
Цель работы – выявить зависимость между частотой развития инфекционных осложнений и сроками оказания помощи на догоспитальном этапе и в условиях приемного отделения у пациентов с торакоабдоминальными травмами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

1. Meshakov DP. Optimization of intensive care for patients with combination of severe traumatic brain injury and severe chest injury: PhD in medicine dissertation. Kirov Military Medical Academy. St. Petersburg, 2015. 234 p. Russian (Мешаков Д.П. Оптимизация реаниматологической помощи пострадавшим при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди: дисс. … д-ра мед. наук /Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова. СПб., 2015. 234 с.)
2. Vegner DV. Therapeutic and diagnostic aspects of severe thoracoabdominal injury. Bukovinian medical journal. 2006; 1: 155-157. Russian (Вегнер Д.В. Лечебно-диагностические аспекты тяжелой торакоабдоминальной травмы //Буковинский медицинский вестник. 2006. № 1. С. 155-157)
3. Korzhenevskiy VK. Thoracoabdominal trauma: approach to the standardization of medical-diagnostic algorithm. Medicine-Ural. 2013; 3: 15-17. Russian (Корженевский В.К. Торакоабдоминальная травма: подходы к стандартизации, лечебно-диагностический алгоритм //Медицина-Урал. 2013. № 3. С. 15-17)
4. Ryb GE, Dischinger PC. Causation and outcomes of diaphragmatic injuries in vehicular crashes. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2013; 74: 3: 835-838
5. Agalaryan AKh. Features of diagnosis and surgical treatment of injuries to diaphragm in patients with polytrauma. Politrauma. 2015; 1: 29-41. Russian (Агаларян А.Х. Особенности диагностики и хирургического лечения повреждений диафрагмы у пострадавших с политравмой //Политравма. 2015. № 1. С. 29-41)
6. Gabdulkhakov RM. Prediction of outcomes and intensive care for associated injury: PhD in medicine dissertation. Moscow, 2009. 259 p. Russian (Габдулхаков Р.М. Прогнозирование исходов и интенсивная терапия при сочетанной травме: дисс. … д-ра мед. наук. М., 2009. 259 с.)
7. Sorokin EP, Malchikov AYa, Gritsan AI, Voronchikhin AE, Shilyaeva EV. Social picture of victims with concomitant injury. Polytrauma. 2014; 1: 15-28. Russian (Сорокин Э.П., Мальчиков А.Я., Грицан А.И., Ворончихин А.Е., Шиляева Е.В. Социальный портрет пострадавших с сочетанной травмой //Политравма. 2014. № 1. С. 15-28)

Политравма – это одновременное или практически одновременное возникновение двух и более травматических повреждений, каждое из которых требует специализированного лечения. Для политравмы характерно наличие синдрома взаимного отягощения и развитие травматической болезни, сопровождающееся нарушениями гомеостаза, общих и местных процессов адаптации. При таких повреждениях, как правило, требуется интенсивная терапия, экстренные операции и реанимационные мероприятия. Диагноз выставляется на основании клинических данных, результатов рентгенографии, КТ, МРТ, УЗИ и других исследований. Перечень лечебных процедур определяется видом травмы.

МКБ-10

Политравма

Общие сведения

Политравма – обобщающее понятие, означающее, что у пациента одновременно имеется несколько травматических повреждений. При этом возможно как поражение одной системы (например, костей скелета), так и нескольких систем (например, костей и внутренних органов). Наличие полисистемных и полиорганных поражений негативно влияет на состояние больного, требует проведения интенсивных лечебных мероприятий, повышает вероятность развития травматического шока и летального исхода.

Классики травматологии и ортопедии рассматривали политравму преимущественно, как проблему военного времени. В наши дни в связи с механизацией промышленности и широким распространением автомобильного транспорта резко возросло количество политравм, полученных в мирных условиях вследствие автодорожных происшествий и несчастных случаев на производстве. Лечение политравмы обычно осуществляют врачи-травматологи при участии реаниматологов. Кроме того, в зависимости от вида и локализации повреждений, в диагностике и лечении политравмы могут участвовать торакальные хирурги, абдоминальные хирурги, урологи, нейрохирурги и другие специалисты.

Политравма

Причины политравмы

Самыми распространенными являются множественные повреждения в результате автодорожных происшествий (более 50%), второе место занимают несчастные случаи на производстве (более 20%), третье – падения с высоты (более 10%). Мужчины страдают примерно вдвое чаще женщин. В 1-5% от общего количества случаев политравмы пострадавшими являются дети, основной причиной является участие в ДТП (дети младшего возраста – как пассажиры, в старших возрастных группах преобладают случаи наездов на детей-пешеходов и велосипедистов). У детей при политравме чаще наблюдаются ранения нижних конечностей и ЧМТ, а травмы брюшной полости, грудной клетки и костей таза выявляются реже, чем у взрослых.

У взрослых при политравме в результате автодорожных происшествий преобладают повреждения конечностей, ЧМТ, травмы грудной клетки, травмы брюшной полости, переломы таза, разрывы мочевого пузыря и повреждения шейного отдела позвоночника. Наибольшее влияние на прогноз для жизни оказывают травмы брюшной полости, грудной клетки и черепно-мозговые травмы. При случайных падениях с большой высоты чаще выявляется тяжелая черепно-мозговая травма, при попытках самоубийства – множественные повреждения нижних конечностей, поскольку пациенты практически всегда прыгают ногами вперед. Падения с высоты нередко сопровождаются разрывом внутриторакальных сосудов, что приводит к быстрому развитию геморрагического шока.

Классификация

Отличительными чертами политравмы являются:

  • Синдром взаимного отягощения и травматическая болезнь.
  • Атипичные симптомы, затрудняющие диагностику.
  • Высокая вероятность развития травматического шока и массивной кровопотери.
  • Нестойкость механизмов компенсации, большое количество осложнений и летальных исходов.

Различают 4 степени тяжести политравмы:

  • Политравма 1 степени тяжести – имеются легкие повреждения, шок отсутствует, исходом становится полное восстановление функции органов и систем.
  • Политравма 2 степени тяжести – имеются повреждения средней степени тяжести, выявляется шок I-II степени. Для нормализации деятельности органов и систем необходима длительная реабилитация.
  • Политравма 3 степени тяжести – имеются тяжелые повреждения, выявляется шок II-III степени. В исходе возможна частичная или полная утрата функций некоторых органов и систем.
  • Политравма 4 степени тяжести – имеются крайне тяжелые повреждения, выявляется шок III-IV степени. Деятельность органов и систем грубо нарушена, существует высокая вероятность летального исхода как в остром периоде, так и в процессе дальнейшего лечения.

С учетом анатомических особенностей выделяют следующие виды политравмы:

  • Множественная травма – два или более травматических повреждения в одной анатомической области: перелом голени и перелом бедра; множественные переломы ребер и т. д.
  • Сочетанная травма – два или более травматических повреждения разных анатомических областей: ЧМТ и повреждение грудной клетки; перелом плеча и повреждение почки; перелом ключицы и тупая травма живота и т. д.
  • Комбинированная травма – травматические повреждения в результате одновременного воздействия различных травмирующих факторов (термического, механического, радиационного, химического и т. д.): ожог в сочетании с переломом бедра; радиационное поражение в сочетании с переломом позвоночника; отравление токсическими веществами в сочетании с переломом таза и т. д.

Сочетанные и множественные повреждения могут являться частью комбинированной травмы. Комбинированная травма может возникать при одновременном прямом действии поражающих факторов или развиваться вследствие вторичного повреждения (например, при появлении очагов пожара после обрушения производственной конструкции, ставшей причиной перелома конечности).

С учетом опасности последствий политравмы для жизни пациента различают:

  • Нежизнеопасную политравму – повреждения, не вызывающие грубых нарушений жизнедеятельности и не представляющие непосредственной опасности для жизни.
  • Жизнеопасную политравму – повреждения жизненно важных органов, которые можно скорректировать путем своевременного хирургического вмешательства и/или адекватной интенсивной терапии.
  • Смертельную политравму – повреждения жизненно важных органов, деятельность которых невозможно восстановить даже путем оказания своевременной специализированной помощи.

С учетом локализации выделяют политравму с поражением головы, шеи, груди, позвоночника, таза, живота, нижних и верхних конечностей.

Диагностика

Диагностика и лечение при политравме зачастую представляют собой единый процесс и осуществляются одновременно, что обусловлено тяжестью состояния пострадавших и высокой вероятностью развития травматического шока. В первую очередь оценивается общее состояние пациента, исключаются или выявляются повреждения, которые могут представлять опасность для жизни. Объем диагностических мероприятий при политравме зависит от состояния пострадавшего, к примеру, при выявлении травматического шока осуществляют жизненно важные исследования, а диагностику мелких повреждений проводят, по возможности, во вторую очередь и только если это не утяжеляет состояние больного.

Всем пациентам с политравмой выполняют срочные анализы крови и мочи, а также определяют группу крови. При шоке осуществляют катетеризацию мочевого пузыря, контролируют количество выделяемой мочи, регулярно измеряют АД и пульс. В ходе обследования может быть назначена рентгенография грудной клетки, рентгенография костей конечностей, рентгенография таза, рентгенография черепа, эхоэнцефалография, диагностическая лапароскопия и другие исследования. Больных с политравмой осматривают травматолог, нейрохирург, хирург и реаниматолог.

Лечение политравмы

На начальном этапе лечения на первый план выступает противошоковая терапия. При переломах костей осуществляют полноценную иммобилизацию. При размозжениях, отрывах и открытых переломах с массивным кровотечением производят временную остановку кровотечения с использованием жгута или кровоостанавливающего зажима. При гемотораксе и пневмотораксе проводят дренирование грудной полости. При повреждении органов брюшной полости выполняют экстренную лапаротомию. При сдавлении спинного и головного мозга, а также при интракраниальных гематомах производят соответствующие операции.

Если есть повреждения внутренних органов и переломы, являющиеся источником массивного кровотечения, хирургические вмешательства осуществляют одновременно двумя бригадами (хирурги и травматологи, травматологи и нейрохирурги и т. д.). Если массивное кровотечение из переломов отсутствует, открытую репозицию и остеосинтез переломов при необходимости производят после вывода пациентов из шока. Все мероприятия проводят на фоне инфузионной терапии.

Затем пациентов с политравмой госпитализируют в отделение реанимации или палату интенсивной терапии, продолжают инфузии крови и кровезаменителей, назначают препараты для восстановления функций органов и систем, осуществляют различные лечебные мероприятия (перевязки, смену дренажей и т. д.). После улучшения состояния больных с политравмой переводят в травматологическое (реже – нейрохирургическое или хирургическое отделение), продолжают лечебные процедуры, проводят реабилитационные мероприятия.

Прогноз и профилактика

Читайте также: