Инфекционные заболевания дыхательных путей и желудочно кишечного тракта

Обновлено: 27.03.2024

C острыми и хроническими поражениями желудочно-кишечного тракта человека ассоциируется широкий спектр инфекций и инвазий бактериальной, вирусной, гельминтной, грибковой и протозойной этиологии. Роль большинства возбудителей острых кишечных инфекций и глистных инвазий в развитии патологии человека является хорошо доказанной. Роль других патогенов в развитии хронических заболеваний ЖКТ дискутабельна и в настоящее время служит объектом научных исследований. Традиционно из понятия желудочно-кишечных инфекций исключаются инфекционные заболевания полости рта и желез пищеварительной системы.

Типичным примером патогена, ассоциированного с патологией ЖКТ хронического течения, является Helicobacter pylori. Этиологическая связь данного микроорганизма с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки является хорошо доказанной.

Для основной массы регистрируемых заболеваний ЖКТ характерно острое циклическое течение. Острые инфекционные поражения ЖКТ принято подразделять на острые кишечные инфекции (ОКИ), клинические проявления которых обусловлены размножением микроорганизмов в ЖКТ, и пищевые токсикоинфекции/интоксикации бактериальной этиологии, в клинических проявлениях которых существенное значение принадлежит токсинам микроорганизмов, накопленным в пищевом продукте. Для пищевых токсикоинфекций/интоксикаций, вызванных бактериальными токсинами, характерен более короткий инкубационный период.

Диарея – учащенная дефекация (более 2 раз в сут с кашицеобразной или жидкой консистенцией стула (5–7 тип стула при классификации по Бристольской шкале). Общими показаниями для этиологической лабораторной диагностики острых кишечных (диарейных) инфекций является наличие у пациента остро возникшего гастроинтестинального и общеинтоксикационного синдрома. Дифференциация этиологии большинства ОКИ возможна только на основании лабораторных исследований.

При подозрении на ОКИ у пациентов пожилого возраста необходимо исключить острый инфаркт миокарда и другие формы ИБС. Крайне ответственной является дифференциальная диагностика ОКИ с острой хирургической/гинекологической патологией с сопутствующей гастроинтестинальной симптоматикой. Наличие длительной (на протяжении нескольких недель) диареи при отсутствии общеинтоксикационного синдрома, как правило, свидетельствует о неинфекционной природе поражения ЖКТ.

Лабораторные исследования в этиологической диагностике острых диарейных заболеваний включают:

Авторы: Каннер Е.В. 1 , Горелов А.В. 1, 2 , Печкуров Д.В. 3 , Максимов М.Л. 4, 5, 6
1 ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва, Россия
2 ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва
3 ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, Самара, Россия
4 ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Россия
5 КГМА — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Казань, Россия
6 РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

Ключевые слова: острые респираторные инфекции, кишечные инфекции, вирусы, микст-инфекция

Для цитирования: Каннер Е.В., Горелов А.В., Печкуров Д.В., Максимов М.Л. Острые инфекции с сочетанным поражением дыхательной и пищеварительной систем: вызов современности. РМЖ. 2018;2(ll):84-89.

Acute infections with coexistent affection of the respiratory and digestive systems: the challenge of modernity
Kanner E.V. 1 , Gorelov A.V. 1,2 , Pechkurov D.V. 3 , Maksimov M.L. 4

1 Central Research Institute of Epidemiology of The Federal Service on Customers’ Rights Protection and Human Well-being Surveillance, Moscow
2 Sechenov University, Moscow
3 Samara State Medical University
4 Kazan State Medical Academy (branch of Russian Medical Academy of Сontinuous Postgraduate Education)

Acute respiratory (ARI) and acute enteric infections (AEI) rank first in the structure of morbidity and the economic losses in Russia and in the entire world. At the same time, the problem of the mortality of children from acute upper respiratory tract infections and their complications remains urgent.
The article presents current information on prevalence, epidemiology, clinical features, diagnosis of ARI.
Besides ARI pathogens which selectively affect the respiratory tract, recently attention has been paid to viruses that cause also the symptoms of the digestive system disorders, especially vomiting and diarrhea. On the other hand, at present, we know the AEI pathogens, which cause also the lesions of the respiratory tract. The article presents epidemiological and clinico-pathogenetic features concerning these ARI and AEI data.
Currently, the problem of diagnosis and treatment of coexistent infections in children remains very urgent. The diversity and discovery of new respiratory viruses, their variability, the rapid formation of strains resistant to antiviral agents and modifying adaptive immune responses in humans, lead to an increase in the frequency of viral mixed infections, which determines the need to develop and implement new diagnostic and treatment algorithms.

Key words: acute respiratory infections, enteric infections, viruses, mixed infection.
For citation: Kanner E.V., Gorelov A.V. Pechkurov D.V., Maksimov M.L. Acute infections with coexistent affection of the respiratory and digestive systems: the challenge of modernity // RMJ. 2018. № 2(II). P. 84–89.

Статья посвящена проблеме острых инфекций с сочетанным поражением дыхательной и пищеварительной систем. Приведены эпидемиологические и клинико-патогенетические особенности относительно данных респираторных и кишечных инфекций.

Введение

Возбудители и клиническая картина ори

Сочетанные инфекции

Антибиотико-ассоциированная диарея при ори

При ОРИ часто развивается диарея, которая связана с приемом лекарственных средств, прежде всего антибиотиков [17]. Антибиотико-ассоциированная диарея (ААД) может развиваться уже с первых дней приема антибактериального препарата и иметь тяжелое течение, особенно в тех случаях, когда ее этиологическим агентом являются токсинообразующие штаммы Clostridium difficile [89]. Развивается ААД, как правило, на фоне приема антибиотиков, в первые 3–5 дней, но в части случаев расстройство стула появляется в течение 1 сут после начала приема либо уже после их отмены, вплоть до 4 нед. [90, 91].
Частота ААД при приеме различных антибиотиков оценивается в 5–30%, а факторами, увеличивающими риск ее развития, являются применение антибиотиков, выводящихся с желчью, ранний (до 5 лет) или старший (более 65 лет) возраст, отягощенный преморбидный фон, особенно хронические заболевания ЖКТ, иммунная недостаточность, длительная госпитализация [92, 93]. Значительно увеличивает риск ААД одновременное или последовательное применение нескольких антибиотиков. Так, в одном из исследований показано, что при назначении комбинации амоксициллина и кларитромицина диарея развивалась у 36,8% детей [94].
Патогенетические механизмы ААД могут быть связаны как с нарушением биоценоза кишечника, так и непосредственно с побочными свойствами антибиотиков.
К первой группе относят воспаление стенки толстой кишки, вызванное воздействием токсинов Clostridium difficile, нарушение обмена желчных кислот, развитие вторичной панкреатической недостаточности, избыточную продукцию органических кислот, накопление в полости кишечника непереваренных осмотически активных компонентов, связанное с нарушением биоценоза кишечника, в т. ч. с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке [17, 94].
Ко второй группе относят мотилиноподобное действие макролидов, развитие билиарного сладж-синдрома на фоне приема цефтриаксона, токсическое действие тетрациклинов на слизистую оболочку кишечника.
Clostridium difficile являются определяющим фактором развития 15–20% случаев всех ААД, причем наиболее тяжелых ее форм, наличие этого микроорганизма повышает риск АДД в 3 раза [95, 96]. Эпидемиологическое значение имеют штаммы, продуцирующие токсины А и В. Энтеротоксин А повреждает слизистую оболочку кишки, инициируя развитие воспалительного процесса, и усиливает секрецию жидкости. Токсин В в 10 раз более токсичен, чем токсин А, и является фактором, необходимым для развития полной клинической картины заболевания, он активирует гликозилирование цитоплазматических белков энтероцитов, что приводит к морфологическим нарушениям, изменению клеточного давления, повышению проницаемости клеточной мембраны и гибели энтероцита [97, 98]. Наиболее тяжелой формой ААД, этиологически практически всегда связанной с клостридийной инфекцией, является псевдомембранозный колит.

Заключение

Таким образом, можно выделить 4 основных клинико-патогенетических варианта сочетанного поражения дыхательной и пищеварительной систем при остром инфекционном процессе:
развитие симптомов со стороны ЖКТ при ОРИ;
развитие симптомов со стороны ВДП при ОКИ, связанное с тропностью возбудителей к тканям обеих систем;
микст-инфицирование возбудителями респираторных и кишечных инфекций;
побочный эффект от лекарственной терапии ОРИ.
Очевидно, что при всех вариантах имеются как эпидемиологические, так и клинические особенности. В частности, это вопросы путей передачи возбудителя, способов профилактики, а в клиническом плане — комплексная оценка состояния больного с выделением ведущих клинических синдромов, оптимизация клинико-лабораторного обследования, рациональная терапия.

Ключевые слова: микробиота, микробиом, пробиотики, дети, мукозальный иммунитет, бифидобактерии.

T.E. Taranushenko

Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk,
Russian Federation

NIH Human Microbiome Project determined particular attention of the worldwide medical community to the study of the human microbiome and the assessment of the impact of symbiont microorganisms in the development of various (not only gastrointestinal) disorders. Potential interactions between the bowel and lungs (bowel-lung axis) via microbiota that allow for the possible involvement of microorganisms in the development of respiratory diseases are actively debated. This paper reviews studies on the pattern of interactions between bowel and lungs in infectious diseases associated with mucosal inflammation. The association between gut microbiota and the protective barrier of the respiratory tract based on known mechanisms and novel data derived from recent studies on SARS-CoV-2 is discussed. The relevance of beneficial bacteria (symbionts) in local and systemic immune responses, their disease-modifying and, eventually, therapeutic strategy-modifying properties, the ability to be a resource of preventive medicine and an orchestrating tool for infections are addressed. Practitioners’ difficulties with probiotics in preventive and treatment schedules for various conditions are highlighted. Finally, the use of probiotics in children with respiratory infections and COVID-19 is uncovered.

Keywords: microbiota, microbiome, probiotics, children, mucosal immunity, Bifidobacterium.

Введение

Взаимосвязь желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и респираторной системы на основе представлений об оси, связывающей кишечник и легкие, активно обсуждается в высокорейтинговых научных изданиях.

Согласно сформулированной научной концепции микробиом кишечника оказывает значимое влияние на поддержание нормального биоценоза дыхательных путей и функциональное состояние легких [1–3].

Вместе с тем различные внешние факторы (нерациональное питание, болезни, лекарственные препараты и др.) могут изменять качественный и количественный состав симбиотов и этим провоцировать ряд патологических состояний, сопровождающихся снижением барьерных функций кишечника, ограничением адгезивной способности нормальной микрофлоры по отношению к эпителию кишечника с образованием защитного пристеночного слоя, снижением синтеза антимикробных веществ (органических кислот, перекиси водорода и других биологически активных субстанций), ослаблением конкуренции с патогенными микроорганизмами за источники питания, избыточным присутствием факультативных и транзиторных бактерий с высоким инфекционным потенциалом и риском инвазии и транслокации патогенов, в том числе в системный кровоток [5, 6].

Научные поиски и дискуссии о взаимодействии макроорганизма с патогенами и симбиотами человека имеют большое значение не только для понимания причинно-следственных связей, но и для расширения представлений о важности микробиоты кишечника в поддержании здоровья, предупреждении развития болезней и создании терапевтических подходов в клинической практике.

Связь между слизистой оболочкой легких и кишечника прослежена в последних научных работах, посвященных COVID-19 [8–10]. При известной тропности вируса SARS-CoV-2 к эпителию слизистой дыхательных путей многочисленные сведения указывают на ЖКТ как на не менее важную мишень для вируса. При этом кишечный дисбиоз и сопутствующие повреждения барьера с транслокацией бактерий, лейкоцитов и медиаторов воспаления способствуют ухудшению респираторного статуса больных COVID-19. В связи с этими новыми данными предлагаются дополнительные терапевтические вмешательства с применением пре- и пробиотиков, которые нацелены на восстановление состояния эубиоза путем модуляции кишечной микробиоты. Предложенный подход направлен на улучшение течения инфекции и предотвращение наихудших исходов COVID-19.

Установлено, что предупредительные сигналы от комменсалов кишечника воздействуют на слизистую оболочку легких и усиливают противовирусное состояние эпителиальных и/или иммунокомпетентных клеток, а также контролируют репликацию вируса на ранних этапах инфекции. Повышение врожденного иммунитета при этом способствует повышению эффективности клеточного и гуморального адаптивного ответа в последующем течении COVID-19. Серьезного внимания заслуживают данные о причастности дисбиоза кишечника к повышенной смертности от респираторных инфекций, вероятно, вследствие дисрегуляции иммунного ответа, с повышенной секрецией интерферона γ, интерлейкина (ИЛ) 6, CCL2 и снижением регуляторных Т-клеток в легких и ЖКТ [9–11].

Механизмы взаимосвязи кишечника и респираторного тракта

Значение кишечной микробиоты и ее взаимосвязь с состоянием слизистой оболочки респираторного тракта рассматриваются с позиции четырех наиболее изученных механизмов, которые в настоящее время дополняются новыми данными, полученными в последних исследованиях SARS-CoV-2 [11–17]:

активация клеток, несущих sPRR, с усилением их защитного потенциала (продукция противомикробных пептидов и комплемента, фагоцитоз, продукция активных форм кислорода);

стимуляция антиген-специфических клеток адаптивного иммунитета к переходу в активированное состояние с улучшением эффекторной функции (зрелые В-лимфоциты увеличивают продукцию иммуноглобулинов (sIgA), повышением чувствительности к антигенной стимуляции и нарастанием киллерной функции Т-эффекторов;

инициация прайминга наивных лимфоцитов и их подготовка к началу адаптивного иммунного ответа.

Пробиотики

Фундаментальные и клинические исследования уже внесли существенный вклад в понимание значимости полезных бактерий в реакциях местного и системного иммунного ответа, их способности модифицировать болезнь и модулировать лекарственную терапию, а также быть ресурсом профилактической медицины и выступать в качестве инструмента по управлению как инфекционными, так и неинфекционными заболеваниями. В настоящее время эти задачи реализуются с учетом потенциальных возможностей пробиотиков.

Пробиотики — это живые микроорганизмы, оказывающие положительные эффекты на состояние здоровья человека в контролируемых клинических исследованиях (WGO Global Guideline Probiotics and prebiotics, 2017).

Изучение влияния пробиотиков на патологические состояния, ассоциированные с дисфункцией иммунной системы (аллергические, аутоиммунные и иммунокомплексные заболевания), с инфекциями и критическими неотложными ситуациями (искусственная вентиляция легких, хирургические вмешательства и др.), остаются актуальными и вместе с тем дискуссионными в связи с разноречивыми данными по этой проблеме.

Современные представления о возможностях лечебно-профилактического использования пробиотиков
(и пробиотических продуктов) у детей с респираторными инфекциями также неоднозначны [18–25].

Респираторные инфекции, COVID-19 и пробиотики

Респираторные инфекции являются наиболее распространенными заболеваниями детского возраста, в структуре которых ведущее место занимают острые респираторные заболевания (ОРЗ) в виде различных нозологических форм (назофарингит, фарингит, ларингит, трахеит, острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная). Около 90% всей инфекционной патологии детского возраста и более 80% всех вызовов врачей на дом обусловлены ОРЗ. Наиболее высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями отмечается у детей раннего возраста и дошкольников, посещающих организованные коллективы [26–28].

Важно, чтобы рекомендации по применению пробиотиков в клинических условиях были ассоциированы с определенными специфическими штаммами и с заявленными эффектами при конкретной нозологии. Вместе с тем отдельные штаммы демонстрируют универсальную способность реализовывать иммунологические, антимикробные и другие эффекты, а известные механизмы пробиотической активности являются общими для различных штаммов, видов и даже типов (например, способность к увеличению продукции КЦЖК или к снижению pH в просвете толстой кишки с улучшением процессов пищеварения).

Современные подходы к назначению пробиотиков обсуждаются в ключе профилактического и лечебного назначения наиболее актуальных штаммов с позиции доказательной медицины при конкретной педиатрической ситуации. Однако при всем понимании важности терапевтических стратегий следует признать трудности, с которыми сталкиваются практикующие врачи, принявшие решение включить пробиотик в схему лечения и профилактики при различных патологических состояниях.

Современная и объективная информация о возможности применения пробиотиков у детей при респираторных инфекциях и COVID-19 представлена в обзоре L. Depoorter et al. [21]. По заключению авторов, L. rhamnosus GG снижает риск как респираторных, так и желудочно-кишечных инфекций у младенцев.

В формировании защитных механизмов при респираторной инфекциии особое значение придается PRR (рецепторам распознавания образов), которым отводится роль сенсорных игроков (сигнальных молекул) врожденного иммунного ответа с последующим усилением экспрессии этих рецепторов в легочной ткани при воспалении. В аналогичном направлении работают макрофаги, моноциты, нейтрофилы, отвечающие за повышение уровней DAMP (ассоциированные с опасностями молекулярные паттерны) и PAMP. Предложено несколько моделей распознавания патогенов и защиты хозяина от инфекций.

Одна из моделей предполагает участие PRR в распознавании DAMP как сигналов опасности, исходящих от поврежденных или некротизированных клеток хозяина, которые также усиливают провоспалительный ответ и в конечном счете стимулируют PRR (преимущественно TLR) и реализуют иные (вне прямой связи с патогеном) защитные механизмы [31, 32].

Модель, ориентированная преимущественно на патоген, предусматривает ведущий вклад в противоинфекционную защиту PAMP. При вирусных инфекциях основными PAMP выступают нуклеиновые кислоты или гликопротеины вириона, которые должны распознаться PRR и после этого инициировать экспрессию цитокинов, хемокинов и других костимулирующих провоспалительных молекул, чтобы устранить патогенный вирус, активировать антигенпредставляющие клетки и запустить специфический адаптивный иммунитет. Регулирующий эффект пробиотиков в отношении экспрессии TLR отмечен в нескольких исследованиях по изучению протективного эффекта пробиотиков через снижение экспрессии TLR4. В этом контексте проведено большое рандомизированное контролируемое исследование (PROSPECT Investigators и Canadian Critical Care Trials Group) по изучению роли пробиотиков у тяжелобольных пациентов отделений интенсивной терапии с вентилятор-ассоциированной пневмонией (ВАП). Исследование показало положительное воздействие пробиотиков: частота ВАП, продолжительность ИВЛ и продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, внутрибольничная летальность в группе, получавшей пробиотики, были значительно ниже, чем в контрольной группе [33].

Известные факты о высокой контагиозности, опасности и тяжести инфекции SARS-CoV-2, а также способности вируса вызывать респираторные и желудочно-кишечные симптомокомплексы привлекают внимание и интерес к данному пандемичному штамму, в том числе с позиции пробиотических стратегий. Так, установленной особенностью SARS-CoV-2 является наличие на оболочке вируса белка Е, который взаимодействует с ERGIC (промежуточный компартмент эндоплазматического ретикулума — Гольджи). ERGIC является посредником между эндоплазматическим ретикулумом и аппаратом Гольджи на секреторном пути высвобождения вновь созданных вирионов из инфицированной клетки и в нем же локализуется значительная часть белка E, участвующего в сборке вириона. Партнеры по взаимодействию вируса с белком E обозначены как ингибиторы митоген-активируемой протеинкиназы p38 (MAPK), что рассматривается как потенциальный инструмент управления воспалением [34]. При этом установлено, что полифосфат, который является компонентом Lactobacillus, способен усиливать барьерную функцию эпителия и поддерживать гомеостаз кишечника благодаря интегрину-p38 MAPK, способному активировать иммунопатологические процессы с участием провоспалительных медиаторов [35].

Другой пробиотик также продемонстрировал положительный эффект в отношении симптомов заболеваний верхних дыхательных путей и ЖКТ [36]. В шведском исследовании с использованием L. reuteri ATCC 55730 была показана значимая положительная динамика респираторных и желудочно-кишечных симптомов в сравнении с плацебо [37].

Установлено влияние микробиоты кишечника на повышение активности альвеолярных макрофагов и действие микробиоты кишечника как защитного медиатора при пневмонии [38].

Полученные данные свидетельствуют о важности дальнейшего изучения механизмов эффективности пробиотиков при респираторных заболеваниях, которые могут способствовать их использованию в профилактической медицине и клинической практике. Авторы большей части исследований подчеркивают необходимость дополнительных данных о роли пробиотиков как терапевтических средств при респираторных заболеваниях.

Пищевые продукты, обогащенные пробиотиками

Продукты с пробиотиками составляют важную часть детского рационального питания, особую значимость приобретают пробиотики в составе пищевых продуктов для детей грудного и раннего возраста с факторами риска развития кишечного дисбиоза: рождение путем кесарева сечения, преждевременное рождение, искусственное вскармливание, раннее отлучение от груди, нерациональное питание, перенесенные кишечные инфекции, соматические заболевания (особенно с вовлечением ЖКТ и эндокринной системы), прием антибиотиков, слабительных средств, сорбентов, кортикостероидов, цитостатиков и т. д. При указанных состояниях нарушается заселение кишечника самыми важными представителями кишечного микробиома — бифидобактериями (Bifidobacterium), что приводит к микробному дисбалансу [39].

Бифидобактерии составляют 80–90% кишечной микробиты детей, находящихся на грудном вскармливании. Бифидобактерии в кишечнике проявляют антагонистическую активность по отношению к возбудителям инфекционных заболеваний, способствуют перевариванию углеводов, участвуют в синтезе аминокислот, белков и витаминов, в ассоциации со слизистой оболочкой кишечника обеспечивают физиологическую защиту кишечного барьера, подавляют рост патогенных микроорганизмов и усиливают процессы всасывания микроэлементов и витаминов [40, 41].

Наиболее изученный представитель рода бифидобактерий — Bifidobacterium animalis subsp. lactis ВВ-12, которая показала устойчивость к действию соляной кислоты и желчи с сохранением функциональной активности у 60–80% пробиотической культуры как у детей, так и у взрослых

Безопасность ВВ-12 подтверждается длительной историей использования в питании человека без каких-либо нежелательных реакций, а также данными многочисленных клинических исследований, без указаний на негативные эффекты. BB-12 включена в список GRAS FDA (Generally recognized as safe Food and Drug Administration) как компонент детских молочных смесей в США, Европе, Азии [41, 42].

Детские молочные смеси, обогащенные ВВ-12, показали профилактический эффект в отношении острой диареи у младенцев со снижением частоты инфекционной и антибиотикассоциированной диареи.

Особо следует отметить влияние ВВ-12 на функцию иммунной системы с увеличением продукции антител, клеточной активности иммунокомпетентных клеток, модулированием взаимодействия между эпителиальными и иммунными клетками, а также цитокиновым сигналингом ИЛ-2, ИЛ-10, интерферона γ [43–45].

Доказанная эффективность данного пробиотического штамма бифидобактерий определяет расширение ассортимента продуктов детского питания, обогащенных B. animalis subsp. lactis ВВ-12.

Заключение

Микробиом — это сложная биологическая система, состоящая из множества сообществ и представителей микробного мира, оказывающая большое влияние на здоровье человека и выполняющая важную роль в создании защитного барьера от инфекционных заболеваний. Бережное отношение к симбиотам и возможность коррекции дисбиотических нарушений — актуальное научное направление медицины, в рамках которого разрабатываются рекомендации по сохранению естественного биоценоза и восстановлению баланса микробиома, в том числе с помощью безопасных пробиотических препаратов.

Благодарность

Acknowledgment

The authors and Editorial Board are grateful to "PROGRESS" JSC for providing full-text foreign articles required to write the review.

Сведения об авторе:

Таранушенко Татьяна Евгеньевна — д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующая кафедрой педиатрии Института последипломного образования ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России; 660074, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 3Д; ORCID iD 0000-0003-2500-8001.

Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 23.09.2021.

Поступила после рецензирования 18.10.2021.

Принята в печать 12.11.2021.

About the author:

Tatyana E. Taranushenko — Dr. Sc. (Med.), Professor, Honorary Doctor of the Russian Federation, Head of the Department of Pediatrics of the Institute of Postgraduate Education, Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University; 1, Partizan Zheleznyak str., Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2500-8001.

There is no conflict of interests.

Received 23.09.2021.

Revised 18.10.2021.

Accepted 12.11.2021.


Для цитирования: Падейская Е.Н. НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ. РМЖ. 1997;24:5.

В статье представлены возбудители различных кишечных инфекций и рассмотрены вопросы этиотропной терапии этих заболеваний. Используемые для этой цели препараты делятся на две группы: средства, плохо всасывающиеся и оказывающие лишь местное действие,и системные препараты, способные, тем не менее, достигать высоких концентраций в содержимом кишечника.

В статье представлены возбудители различных кишечных инфекций и рассмотрены вопросы этиотропной терапии этих заболеваний. Используемые для этой цели препараты делятся на две группы: средства, плохо всасывающиеся и оказывающие лишь местное действие,и системные препараты, способные, тем не менее, достигать высоких концентраций в содержимом кишечника.
Особое внимание уделено препаратам группы фторхинолонов. Даны рекомендации по использованию антибактериальных средств с учетом этиологии заболеваний.

The paper presens pathogens of various intestinal infections and considers their etiotropic therapy. The agents used for this purpose are divided into two groups: those which are poorly absorbed and produce only local effects and those which have systemic effects and, nevertheless. can achieve high concentrations in the intestinal contents.

Particular attention is given to a group of fluoroquinolones. Recommendations are given on the use of antibiotics according to the etiology of the diseases.

Е.Н. Падейская, профессор, д.м.н., Москва
Prof Ye.N. Padeiskaya, Doctor of Medical Sciences, Moscow

Ш ироко распространенный термин “кишечные инфекции” относится к большой группе инфекционных заболеваний с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и соответствующей симптоматикой (диарея, боли в области живота, в подложечной области, тошнота, иногда рвота, в тяжелых случаях – выраженная интоксикация, обезвоживание). Эти инфекции вызываются главным образом различными патогенными или условно-патогенными бактериями, вирулентные и токсигенные свойства которых определяют особенности патогенеза. Кроме того, поражение ЖКТ может быть вызвано некоторыми протозоа и вирусами (табл. 1) . Общим для этой группы инфекций является орально-фекальный путь заражения (через пищу, воду, контактно-бытовым путем – “болезни грязных рук”), входные ворота инфекции – ЖКТ, основные формы заболевания – гастроэнтерит, энтероколит, колит, гастроэнтероколит или гастрит. При тяжелых формах инфекции (в том числе на фоне иммунодефицитных состояний) могут иметь место токсинемия или бактериемия, реже – септицемия или септикопиемия. Учитывая особенности возбудителей инфекций, патогенез, характер течения и тяжесть процесса, определяющие тактику терапии, каждое заболевание в зависимости от этиологии следует рассматривать отдельно. К кишечным инфекциям, учитывая путь инфицирования и поражение тонкой кишки, обычно относят брюшной тиф и паратифы. При этих заболеваниях на фоне поражения кишечника и инвазии в кровь возбудителя развивается тяжелый генерализованный инфекционный процесс с бактериемией и интоксикацией. Высвобождающийся после гибели сальмонелл эндотоксин оказывает нейротропное действие, вызывает дистрофические изменения в миокарде, повреждает костный мозг. Генерализация процесса с поражением внутренних органов происходит при осложненных формах амебной дизентерии (амебный гепатит, абсцесс печени, поражение центральной нервной системы). Таким образом, понятие “кишечные инфекции” является в значительной степени условным.
Инфекционные диареи различного генеза широко распространены в разных регионах мира, могут протекать в тяжелой форме с выраженной токсинемией, в развивающихся странах остаются одной из основных причин заболеваемости и смертности [1 – 6].
Таблица 1. Возбудители и клинические формы кишечных инфекций

К кишечным инфекциям бактериальной этиологии относятся холера, эшерихиоз, шигеллез, кампилобактериоз, геликобактериоз, иерсиниоз, сальмонеллы, брюшной тиф и паратифы, а также острые диареи, часто недиагностированные по этиологическому фактору. Причиной последних могут быть как возбудители перечисленных выше инфекций, так и некоторые другие условно-патогенные аэробные бактерии. Характер течения заболевания зависит от свойств штаммов, в первую очередь от их токсигенных и инвазивных свойств. Одна из тяжелых свойств эшерихиоза – геморрагический колит с синдромом гемолитической уремии – вызывается токсигенным штаммом кишечной палочки 0156:Н7 [5].
Серьезную проблему для ВИЧ-инфицированных представляют диареи, вызванные Campylobacter spp.: описано до 10 различных представителей Campylobacter, которые могут быть причиной этих диарей [6].
Возбудителем инфекции у человека может быть Cyclospora cayetanensis – энтеропатогенный микроорганизм, вызывающий иногда очень длительную (до 70 дней) диарею [7].
Особое место занимают пищевые токсикоинфекции, патогенез которых определяют бактериальные экзотоксины с энтеротропными свойствами (энтеротоксины, цитотоксины). Они продуцируются различными аэробными и некоторыми анаэробными бактериями, причем и вне организма человека, в частности при размножении бактерий в пищевых продуктах, что и является причиной пищевой интоксикации. Клиника заболевания связана в первую очередь с поражением верхних отделов ЖКТ. Энтеротоксины мoгут продуцировать токсигенные штаммы P. vulgaris, P. mirabilis, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp., Pseudomonas spp., Aeromonas spp., S. aureus, C. perfringens. Наиболее серьезную опасность представляют термостабильные энтеротоксины, в частности энтеротоксин стафилококка. Чаще энтеротоксины относятся к термолабильным токсинам [2].
К пищевым токсикоинфекциям, с учетом источника заражения и пути инфицирования, можно было бы отнести и заболевание, вызванное токсином Clostridium botulinum. Однако этот токсин характеризуется не энтеротропными, а нейроплегическими свойствами, и заболевание (ботулизм) по патогенезу и клинике принципиально отличается от инфекций с преимущественным поражением ЖКТ.
Таблица 2. Группы антимикробных препаратов, применяющихся для этиотропной терапии бактериальных кишечных инфекций

Лечение кишечных инфекций является комплексным и включает патогенетическую терапию (прежде всего – дезинтоксикацию, при обезвоживании – регидратацию), этиотропное лечение, направленное на инактивацию возбудителя инфекции, диетотерапию (сбалансированную и тщательно подобранную в зависимости от характера ферментативных нарушений при той или иной инфекции), коррекцию нарушений нормальной микрофлоры кишечника с помощью биопрепаратов для предупреждения развития дисбактериоза.
Задачей настоящей работы является рассмотрение разных аспектов этиотропной терапии. Вместе с тем следует подчеркнуть, что патогенетическая и диетотерапия в сочетании с коррекцией микрофлоры должны рассматриваться как важнейшие компоненты лечения кишечных инфекций, а при легких формах заболевания могут быть эффективны и без применения антимикробных препаратов. С другой стороны, этиотропные средства являются важнейшим копонентом терапии при среднетяжелых и тяжелых (особенно генерализованных) формах инфекции, кроме того, они используются для лечения и профилактики бактерионосительства.
Учитывая широкий профиль возбудителей (см. табл. 1) , трудности быстрой микробиологической диагностики острых диарей в большистве случаев на первом этапе проводят эмпирическую терапию. В связи с этим, важно, чтобы антимикробный препарат характеризовался широким антимикробным спектром, включающим, по возможности, всех потенциальных возбудителей этих инфекций. Необходимо также, чтобы препарат:
– достигал высокой концентрации в содержимом кишечного тракта после перорального применения;
– хорошо проникал в клетки фагоцитарной системы (микроорганизмы с внутриклеточной локализацией – одни из важнейших в этиологии рассматриваемых заболеваний);
– оказывал минимальное отрицательное влияние на нормальную микрофлору кишечника;
– не вызывал побочных реакций со стороны ЖКТ.
Кроме того, важно, чтобы у энтеропатогенных бактерий как можно реже развивалась выраженная резистентность к данному препарату.
При пищевых токсикоинфекциях основное значение имеет дезинтоксикационная патогенетическая терапия, и в большинстве случаев нет необходимости прибегать к применению этиотропных средств.

Проблема лекарственной резистентности существенно осложнила этиотропную терапию кишечных инфекций. Особенно демонстративным в этом отношении является пример дизентерии и брюшного тифа. Изучение чувствительности шигелл к антимикробным препаратам в 14 штатах США за период с 1985 – 1986 по 1995 г. показало повышение частоты выделения устойчивых к ампициллину штаммов с 32 до 67%, к ко-тримоксазолу – с 7 до 35% [8]. Значительно возросло число штаммов сальмонелл, в том числе S. typhi, устойчивых к хлорамфениколу, ко-тримоксазолу и ампициллину, причем уровень резистентности может быть очень высоким: минимальная ингибирующая концентрация (МИК) достигает 400 мг/л. Одновременно в ряде регионов отмечается и более тяжелое клиническое течение кишечных инфекций, в частности шигеллеза, что проявляется увеличением продолжительности и тяжести интоксикации и диареи в сочетании с более глубокими деструктивными изменениями в стенке толстой кишки [9].
Для этиотропной терапии кишечных инфекций с учетом лекарственной резистентности в настоящее время успешно используются препараты группы фторхинолонов, эффективность которых при этих заболеваниях очень высокая.
Уже внедренные в практику с 1962 г. нефторированные хинолоны (налидиксовая кислота и аналоги) оказались эффективными при пероральном приеме при дизентерии, вызванной штаммами, устойчивыми к сульфаниламидам и хлорамфениколу. Однако широкое использование этих препаратов способствовало формированию резистентности к ним энтеропатогенов и снижению эффективности. В связи с особенностями фармакокинетики нефторированные хинолоны оказались неэффективными при генерализации процесса, не могли применяться для лечения брюшного тифа и паратифов, несмотря на высокую активность in vitro.

Таблица 4. Эффективность перорального приема офлоксацина при брюшном тифе и сальмонеллезах 1)

За последние 15 лет накоплен большой клинический опыт, свидетельствующий о высокой эффективности фторхинолонов при кишечных инфекциях бактериальной этиологии [1, 4, 10 – 18].
Фторхинолоны высокоэффективны в отношении практически всех возбудителей бактериальных кишечных инфекций, включая штаммы с множественной устойчивостью к бета-лактамам (в частности к ампициллину), хлорамфениколу, препаратам группы ко-тримоксазола. Несмотря на высокую биодоступность, препараты при применении перорально обеспечивают достаточно высокие концентрации в содержимом кишечника, колеблющиеся в пределах 100 – 2500 мг/кг и выше, что на несколько порядков превышает МИК и минимальную бактериостатическую концетрацию фторхинолонов для энтеропатогенов. Препараты создают высокие концентрации в слизистой кишечника и в макрофагах; это особенно существенно, учитывая внутриклеточную локализацию сальмонелл, шигелл, иерсиний, стафилококков. Высокая бактерицидная активность фторхинолонов в сочетании с активностью в отношении полирезистентных штаммов энтеробактерий, высокими концентрациями препаратов в содержимом кишечника и клетках фагоцитарной системы обеспечивают клинический и бактериологический эффект и, как правило, предотвращают формирование бактерионосительства. При генерализованных инфекциях важное значение имеет длительная циркуляция фторхинолонов в организме, хорошее проникновение в органы и ткани и высокие тканевые и внутриклеточные концентрации. Последнее особенно важно при лечении брюшного тифа и паратифов, а также других форм генерализованных сальмонеллезов.
Таблица 5. Эффективность фторхинолонов при лечении больных холерой; курс лечения – 3 дня [12, 17,21, 22, в модификации]

Роза Исмаиловна Ягудина, д. фарм. н., проф., зав. кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики и зав. лабораторией фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. ­Сеченова.
Евгения Евгеньевна Аринина, к. м. н., ведущий научный сотрудник лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. ­Сеченова.

С наступившим летом тема нашей статьи приобрела особую актуальность. Кишечные инфекции — это целая группа инфекционных заболеваний, поражающих в основном желудочно-кишечный тракт. Острые кишечные инфекции по своей распространенности уступают только острым респираторным заболеваниям. Пик заболеваемости обычно приходится на лето, но и в холодное время года часто встречаются кишечные инфекции, вызываемые преимущественно вирусами. Однако наиболее частая причина возникновения этих заболеваний — попадание возбудителей инфекции с загрязненными продуктами и водой в желудочно-кишечный ­тракт.

Всего в настоящее время известно около 30 инфекционных кишечных заболеваний. К наиболее распространенным ­относятся:

  • пищевая токсикоинфекция (в основном стафилококковой этиологии)
  • сальмонеллез
  • дизентерия
  • энтеровирусная и ротавирусная инфекция
  • холера

Осложнения кишечных ­инфекций:

  • бактериальные инфекции органов дыхания и среднего уха
  • дисбактериоз кишечника
  • кишечное кровотечение
  • перфорация стенки кишки
  • инвагинация кишечника
  • бактериально-токсический шок

Возбудители кишечной инфекции

Помимо инфекционных агентов из естественной среды источником заражения может стать уже заболевший человек. Выделяя большое количество патогенных микроорганизмов (микробы выделяются с испражнениями, рвотными массами, иногда с мочой), больной заражает предметы, находящиеся вокруг, и, если не соблюдать меры предосторожности, может возникнуть цепная реакция в распространении ­инфекции.

Практически все возбудители кишечных инфекций чрезвычайно живучи. Они способы подолгу существовать в почве, воде и на различных предметах (ложках, тарелках, дверных ручках и мебели). Инфекционные микроорганизмы во внешней среде не только не погибают, но и сохраняют способность к размножению, а размножаются они наиболее активно в теплых и влажных условиях. Однако самая благоприятная среда для развития бактерий — это кисломолочные и мясные ­продукты.

Установлена связь отдельных форм острых кишечных инфекций с видами пищи. Так, дизентерия чаще возникает при употреблении молока и молочных продуктов, а кишечные инфекции, вызванные стафилококком, — при употреблении молочных продуктов и кондитерских изделий с кремом. Иерсиниозы обычно развиваются при употреблении сырых овощей, салатов и другой растительной ­пищи.

Возбудителями кишечных инфекций могут быть как бактерии (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии, энтеропатогенные кишечные палочки, стафилококки), так и их токсины (пищевые токсикоинфекции). Вирусы (ротавирусы, энтеровирусы, астровирусы, парвовирусы) пока на втором месте по частоте встречаемости, однако в последнее время вирусные инфекции получают всё более широкое распространение. И на последнем месте — простейшие (лямблии, амебы, ­бластоцисты).

После попадания патогенов в организм человека, как правило, проходит бессимптомный инкубационный период, который продолжается от 6 до 48 часов — от попадания микроорганизмов в ротовую полость до момента поступления их в кишечник, где происходит их бурное размножение. После того как патогенные микроорганизмы размножились, начинается стадия клинических ­проявлений.

N. B.! При появлении симптомов, напоминающих острую кишечную инфекцию, необходимо срочно обратиться к инфекционисту для правильного подбора терапии и профилактики ­осложнений.

Наступает острый период — от 1 до 14 дней, в это время клинические проявления со стороны ЖКТ выражены максимально. Как правило, период заканчивается, когда нормализуется температура и прекращается ведущий симптом (понос или ­рвота).

Период реконвалесценции — не менее 2 недель, а в некоторых случаях при отсутствии лечения до нескольких лет. В этот период функция желудочно-кишечного тракта, как правило, восстанавливается не полностью — может быть неустойчивый ­стул.

В основном все кишечные инфекции протекают с достаточно похожими симптомами. Они всегда начинаются внезапно. В самом начале заболевания появляется резкая слабость, вялость, снижение аппетита, головная боль, повышение температуры — неспецифические симптомы, которые могут напоминать симптомы респираторных вирусных инфекций. Однако вскоре возникают тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, понос с примесью слизи, гноя или крови (например, при дизентерии), также могут беспокоить жажда и озноб. Среди клинических проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта, как правило, сильнее всего выражены симптомы, связанные с пораженным ­органом:

  • тошнота, рвота и боли в эпигастральной области (при ­гастрите);
  • понос (при ­энтерите);
  • рвота и понос (при ­гастроэнтерите);
  • кровь в стуле и его нарушения (при ­колите);
  • поражения всего кишечника (при ­энтероколите).

Одно из самых неблагоприятных последствий кишечной инфекции — это дегидратация организма из‑за рвоты и/или поноса и, как следствие, нарушение водно-электролитного обмена. Результатом резкой дегидратации может стать даже ­шок.

Однако иногда кишечные инфекции могут не иметь видимых симптомов, но сопровождаются выделением возбудителей. В плане распространения инфекции такое носительство наиболее опасно: ничего не подозревающий человек становится постоянным источником инфекции, заражая ­окружающих.

Врачу важно провести дифференциальную диагностику между кишечной инфекцией и соматическими заболеваниями со сходными симптомами: диареей, связанной с приемом лекарственных препаратов, острым аппендицитом, инфарктом миокарда, пневмонией, внематочной беременностью и т. ­д.


Диагностика и лечение кишечной инфекции

  • Выделение из крови возбудителя и его антигенов (токсинов)
  • Бактериологическое исследование: выделение и типирование возбудителя в посевах кала, других биологических секретов и экскретов организма больного
  • Вирусологическое исследование: выделение вируса из кала в посевах на культуре клеток или при электронной микроскопии
  • Микроскопическое исследование: обнаружение паразитов в мазках нативного кала после обработки специальными красителями
  • Выявление сывороточных антител к антигенам возбудителя и роста их титра: серологическое обследование с использованием специальных диагностикумов в реакциях (РПГА, РИГА, ИФА и т. п.); прирост титра в 4 раза.

Основные принципы терапии кишечных ­инфекций:

  • борьба с возбудителем (антибактериальная ­терапия);
  • борьба с обезвоживанием (как правило, для устранения недостатка жидкости пациентам назначают солевые ­растворы);
  • устранение диареи ­(энтеросорбенты);
  • соблюдение щадящей диеты (исключение свежих овощей и фруктов, молочных продуктов, ­сладкого).

Во время болезни необходимо соблюдать диету, помогающую замедлить перистальтику кишечника. Рекомендуются продукты с высоким содержанием танина (черника, черемуха, крепкий чай); вещества вязкой консистенции (слизистые супы, протертые каши, кисели); сухари; индифферентные вещества — паровые блюда из нежирного мяса и рыбы. Важный этап в лечении кишечных инфекций — исключение из рациона жареных и жирных блюд, сырых овощей и ­фруктов.

Главное направление лечебной тактики — нейтрализация экзотоксинов в кишечнике (энтеросорбенты) и регидратация — компенсация патологических потерь жидкости и электролитов специально разработанными глюкозо-солевыми растворами. Объем вводимых растворов зависит от степени обезвоживания и массы тела больного, а скорость введения составляет 1–1,5 л/ч. Дезинтоксикационная и регидратационная терапия в 85–95 % случаев может осуществляться ­перорально.

Антибиотики может назначить только инфекционист с учетом проведенных лабораторных тестов и выявленного возбудителя инфекции. Однако при выраженной диарее для ускоренной санации обоснованным является назначение антибактериальных ЛС, которые не всасываются или плохо всасываются из кишечника и обладают широким спектром действия (например, энтерофурил или ко-тримоксазол). Эффективными средствами альтернативной этиотропной терапии, в качестве препаратов от острой кишечной инфекции, являются энтеросорбенты и пробиотики. Этиотропное действие пробиотиков связано с выраженной антагонистической активностью в отношении всех возбудителей острых кишечных инфекций (ОКИ) бактериальной этиологии и опосредованным иммуномодулирующим действием на местное звено ­иммунитета.

Обзор лекарств для лечения кишечных инфекций

Нифуроксазид (энтерофурил)

Безрецептурное противомикробное средство широкого спектра действия, производное 5‑нитрофурана. Антимикробная активность нифуроксазида вызвана наличием в его составе NO2‑группы, которая угнетает активность дегидрогеназы и нарушает синтез белков в патогенных ­бактериях.

Нифуроксазид не оказывает действия на сапрофитную флору, не нарушает равновесия нормальной кишечной флоры. При острой бактериальной диарее восстанавливает эубиоз кишечника. При инфицировании энтеротропными вирусами препятствует развитию бактериальной суперинфекции. Этот препарат для лечения кишечной инфекции можно назначать беременным и кормящим женщинам, детям начиная с одного месяца. Терапия нифуроксазидом не должна превышать 7 дней, при этом запрещено употреблять ­алкоголь.

Безрецептурный препарат в форме вагинальных и ректальных суппозиториев. Обладает иммуномодулирующим, противовирусным, антихламидийным действием. Кипферон — комплексная лекарственная форма, содержащая человеческий рекомбинантный интерферон-α2 и комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП). Разрешен к применению у детей на первом году ­жизни.

Ко-тримоксазол (сульфаметоксазол + триметоприм)

Механизм действия ко-тримоксазол а обусловлен двойным блокированием метаболизма микроорганизмов. Триметоприм обратимо ингибирует дигидрофолатредуктазу микроорганизмов, нарушает образование из дигидрофолиевой кислоты тетрагидрофолиевой, продукцию нуклеиновых кислот, пиримидиновых и пуриновых оснований; подавляет размножение и рост бактерий. Сульфаметоксазол, который по строению схож с парааминобензойной кислотой, захватывается бактерией и препятствует включению парааминобензойной кислоты в дигидрофолиевую кислоту. В связи с тем что ко-тримоксазол угнетает жизнедеятельность кишечной палочки, снижается образование в кишечнике никотиновой кислоты, рибофлавина, тиамина и прочих витаминов B-комплекса. Это лекарство, помогающее от кишечной инфекции, отпускается по рецепту, применяется с 2‑месячного ­возраста.

Бактисубтил — споры бактерий Bacillus cereus IP. Рецептурный препарат от кишечной инфекции бактисубтил сохраняет и корригирует физиологическое равновесие кишечной флоры. Споры бактерий, содержащиеся в препарате, устойчивы к действию желудочного сока. Прорастание бактерий в вегетативные формы происходит в кишечнике, затем они высвобождают энзимы, которые расщепляют углеводы, жиры, белки. В результате образуется кислая среда, предотвращающая процессы гниения. Препарат препятствует нарушению синтеза витаминов группы В и Р в кишечнике, его нельзя запивать горячим, а также сочетать с алкоголем. Детям его назначают с семилетнего возраста. Бактисубтил резистентен к действию различных антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, поэтому может быть назначен одновременно с ­ними.

Декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат (регидрон)

Регидратирующее средство для перорального приема восстанавливает водно-электролитное равновесие, нарушенное при обезвоживании организма; корректирует ацидоз. Содержимое одного пакетика растворяют в литре свежепрокипяченной охлажденной питьевой воды. Приготовленный раствор нужно хранить в холодильнике и использовать в течение 24 часов. В раствор нельзя добавлять никакие другие компоненты, чтобы не нарушить действие препарата. Отпускается без ­рецепта.

Безрецептурное лекарственное средство природного происхождения, обладающее протективным действием в отношении слизистой оболочки кишечника и выраженными адсорбирующими свойствами. Являясь стабилизатором слизистого барьера, образует поливалентные связи с гликопротеинами слизи и увеличивает продолжительность ее жизни, образуя физический барьер, который защищает слизистую оболочку пищеварительного тракта от отрицательного действия ионов Н+, соляной кислоты, желчных солей, микроорганизмов, их токсинов и других раздражителей. Обладает селективными сорбционными свойствами, защищает слизистую оболочку пищеварительного тракта от отрицательного воздействия. В терапевтических дозах не влияет на моторику ­кишечника.

Профилактика кишечных инфекций, в том числе и острых

Для профилактики кишечных инфекций важно регулярно мыть руки и проводить влажную уборку в квартире. Лучше сразу же выкидывать продукты с истекшим сроком годности, не покупать их в местах с непонятными условиями хранения — как бы ни были привлекательны, скажем, грибочки у бабушки возле метро — а фрукты и овощи есть только тщательно ­вымытыми.

Избежать распространения болезни поможет ранняя диагностика и изоляция больного с кишечной инфекцией. В очаге инфекции нужно обработать поверхности дезинфицирующими растворами, прокипятить посуду. Выписку пациентов проводят только после отрицательного результата контрольного обследования кала. Всем, кто перенес кишечную инфекцию, в течение месяца необходимо регулярно проходить диспансерное наблюдение в ­поликлинике.

Читайте также: