Инфекционные заболевания глазной поверхности майчук

Обновлено: 23.04.2024

ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России

Сравнительная клинико-иммунологическая оценка вариантов терапии инфильтративного поражения роговицы после перенесенного аденовирусного кератоконъюнктивита

Журнал: Вестник офтальмологии. 2015;131(4): 49‑55

ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России

Проблема инфильтративного поражения роговицы в результате перенесенного аденовирусного кератоконъюнктивита заключается в значительном и стойком снижении визуальных функций органа зрения. При этом применение монотерапии кортикостероидами приносит лишь временные положительные результаты. Цель — проведение сравнительной оценки результатов терапии постаденовирусного инфильтративного поражения роговицы местными кортикостероидами и 0,05% раствором циклоспорина А на основе клинических данных и изучения локального цитокинового статуса данных пациентов. Материал и методы. В исследование вошли две группы пациентов с инфильтративным постаденовирусным поражением роговицы. В 1-й группе 25 больных (45 глаз) получали инстилляции кортикостероидов (12 нед по убывающей схеме) и корнеопротекторы, во 2-й, кроме указанной терапии, — 24 больных (42 глаза) 6 мес получали местно 0,05% раствор циклоспорина А. Срок наблюдения — от 6 до 12 мес. После 1-го, 3-го и 6-го месяца от начала терапии больным проводили визо- и пневмотонометрию, биомикроскопию, оценку степени поражения роговицы. Локальный цитокиновый статус изучался путем контроля экспрессии генов цитокинов в культуре клеток конъюнктивального соскоба и определения содержания самих цитокинов в надосадочной жидкости до лечения, от начала терапии через 1 мес в 1-й группе и 4 мес (т.е. через 1 мес после отмены дексаметазона) во 2-й, а также в группе здоровых добровольцев (30 человек — 30 глаз). Результаты. Длительное применение комбинированной противовоспалительной терапии с использованием кортикостероидов и 0,05% раствора циклоспорина у пациентов с постаденовирусным поражением роговицы дало положительные клинические результаты в виде стойкого повышения остроты зрения и полной резорбции роговичных помутнений (92,8%). Кроме того, в состоянии локального цитокинового статуса выявлены изменения, находящиеся в корреляционной зависимости от клинических результатов. Заключение. На фоне указанной терапии было отмечено подавление активности противовирусного интерферона-α, усиление активности регулятора гуморального иммунитета (плавное увеличение количества интерлейкина-4) и снижение концентрации провоспалительного интерлейкина-2 (активатора клеточного звена иммунитета) вплоть до полного его подавления, что клинически проявилось в виде угнетения иммунного воспаления в роговице.

ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России

Аденовирусные заболевания — одни из самых распространенных инфекционных заболеваний глаз. Всю патологию глаза, вызванную аденовирусами, принято делить на аденовирусный конъюнктивит (АВК) и эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК) [1]. В литературе есть данные о том, что поражение роговицы в виде точечных эпителиальных и субэпителиальных инфильтратов, характерное для ЭКК, может формироваться и под влиянием серотипов аденовируса [1—3, 7, 9, 16, 21], которые, как правило, дают развитие АВК. В связи с этим в ряде работ встречается обобщающее понятие аденовирусного кератоконъюнктивита (АВКК) [2—4].

Клиническая эффективность местного применения циклоспорина, А (Рестасис) в различных концентрациях изучалась как в нескольких небольших пилотных исследованиях [3, 8], так и в условиях экспериментальных моделей [9]. Кроме того, в клинических исследованиях было изучено влияние официнального препарата циклоспорина, А с фиксированной концентрацией (0,05%) на состояние постаденовирусных субэпителиальных роговичных помутнений [5, 10]. В указанных литературных источниках сообщается о существенном положительном влиянии препарата на состояние роговицы, а также о снижении риска рецидивирования субэпителиальных помутнений роговицы, развившихся в исходе перенесенного аденовирусного кератоконъюнктивита.

Учитывая особенности механизма действия рестасиса, его влияние на систему цитокинов, а также все возрастающую роль, которую отводят этим веществам в формировании естественной защиты при внедрении патологических агентов, мы пришли к выводу, что изменение локального цитокинового статуса у пациентов с постаденовирусными субэпителиальными помутнениями роговицы в результате влияния циклоспорина, А является актуальным предметом для изучения. Работая с литературой, мы не встретили исчерпывающей информации по данному вопросу.

На сегодняшний день изучение цитокинового статуса при различных заболеваниях является одним из ведущих направлений исследований [11—13]. В офтальмологии этот вопрос также находится на пике изучения, но в случае инфекционных заболеваний глаз, причиной которых послужил аденовирус, он освещен лишь в нескольких публикациях, большинство из которых касаются острой фазы заболевания. Только в единственном отечественном источнике [14] изучена динамика интенсивности местной воспалительной реакции и синтеза цитокинов у пациентов как в острой фазе аденовирусного процесса, так и в условиях его хронизации. Авторы показали, что клетки конъюнктивы в норме способны вырабатывать цитокины в широком диапазоне значений — ИФН-γ, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-13, факторы некроза опухоли α (ФНО-α) и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий (ФНО и ГМ-КСФ) и экспрессировать их гены (ИФН-α и ИФН-γ, ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-18, ФНО-α) [14].

В офтальмологии основным методом изучения локального цитокинового статуса является иммуноферментный анализ (ИФА), а объектом для изучения концентрации свободных цитокинов — слезная жидкость [15]. Но у пациентов с поражением роговицы после перенесенного АВКК уже отсутствуют клинические признаки активной воспалительной реакции (конъюнктива спокойна), согласно данным литературы [5, 10] и нашим данным, изучение самих медиаторов иммунного ответа в слезе может дать недостаточные или неполные результаты о состоянии локального цитокинового статуса у этих пациентов, в том числе на фоне проводимой терапии. Поэтому было принято решение провести оценку локальных уровней продукции цитокинов методом ИФА с параллельной качественной оценкой процесса тканевой экспрессии генов цитокинов методами обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР). Такое сочетание позволяет более полно оценить состояние исследуемой группы цитокинов у обследуемых пациентов [12, 16].

С клинической точки зрения применение 0,05% раствора циклоспорина у пациентов с рецидивирующей инфильтративной формой АВКК было изучено нами ранее [5]. Учитывая отсутствие литературных данных об изучении локального цитокинового статуса у данной группы пациентов, нами была поставлена цель не только установить особенности синтеза и взаимодействия цитокинов на местном уровне, но и выявить взаимосвязь с клиническими данными, что обосновало проведение исследования среди уже обследованных нами пациентов.

Цель — проведение сравнительной оценки результатов терапии постаденовирусного инфильтративного поражения роговицы местными кортикостероидами и 0,05% раствором циклоспорина, А на основе клинических данных и изучения локального цитокинового статуса пациентов этой группы.

Материал и методы

Были обследованы 19 мужчин и 30 женщин (49 пациентов, 87 глаз) с инфильтративным поражением роговицы, которое сформировалось в результате перенесенного АВКК не менее чем за 3 мес до включения в исследование. Возраст пациентов варьировал от 19 до 65 лет. На момент обращения 69,4% из них не лечились, 30,6% получали слезозаместительную терапию. В период образования инфильтратов всем пациентам для нейтрализации острого процесса применяли местно кортикостероиды. На момент включения в группы исследования пациенты их уже не получали. При биомикроскопии у 10,2% пациентов отмечалась слабая конъюнктивальная инъекция, т. е. в большинстве случаев конъюнктива была спокойна. При этом у всех пациентов был получен отрицательный результат при определении дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) аденовируса в мазке с конъюнктивы методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Пациенты в зависимости от назначенной терапии были разделены на 2 группы, при этом 25 человек (45 глаз) составили 1-ю группу (рис. 1, а), а 24 человека (42 глаза) — 2-ю (рис. 2, а). Лечение пациентов 1-й группы включало инстилляции кортикостероидов по убывающей схеме (0,1% раствор дексаметазона в течение 4 нед, затем 0,02% и 0,01% — в течение 8 нед) и корнеопротекторы (корнерегель, баларпан). Пациенты 2-й группы кроме указанной выше терапии получали местно 0,05% циклоспорин, А (Рестасис) с первого дня лечения 2 раза в день в течение 6 мес. Срок наблюдения составил от 6 до 12 мес.

Рис. 1. Биомикроскопическая картина роговицы пациента М., 58 лет (1-я группа): до начала лечения (а) и спустя 6 мес (б).

Рис. 2. Биомикроскопическая картина роговицы пациента К., 32 года (2-я группа): до начала лечения (а) и спустя 6 мес (б).

Оценка результатов терапии проводилась на основе сопоставления клинических данных и результатов иммунологических исследований.

Клинические результаты фиксировали на 1-й, 3-й и 6-й месяцы от начала терапии. Всем пациентам проводили визометрию и биомикроскопию. Степень поражения роговицы оценивалась по балльной системе, согласно которой 0 баллов соответствовало отсутствию инфильтратов, 1 балл — наличию до 10 инфильтратов, и далее по баллу добавлялось за каждый десяток инфильтратов, максимально — 5 баллов за 41 и более инфильтратов. Данная система была разработана на основе схемы, предложенной E. Romanowski и соавт. в 2005 г. [9], и адаптирована под особенности клинического течения субэпителиальных инфильтратов роговицы на современном этапе. Контроль внутриглазного давления (ВГД) методом пневмотонометрии производился каждые 2 нед во время применения местных кортикостероидов, затем раз в месяц, т. е. на сроках 4, 5 и 6-го месяцев от начала лечения.

Данные методики применены у пациентов с постаденовирусными инфильтратами роговицы (при бинокулярном поражении был выбран худший глаз) на трех этапах: до лечения, через 1 мес от начала терапии в 1-й группе (25 человек, 25 глаз) и на 4-й месяц от начала терапии (т.е. через месяц после отмены дексаметазона) во 2-й группе (24 человека, 24 глаза). Разница во времени забора материала в группах обусловлена наличием в терапии всех пациентов основного действующего вещества (дексаметазона) в первые 3 мес лечения, соответственно сравнить противовоспалительную активность кортикостероидов и циклоспорина, А местного применения на этом этапе не представлялось возможным.

До начала лечения у 30 пациентов с отсутствием биомикроскопических признаков воспалительного процесса конъюнктивы была произведена оценка локального цитокинового статуса. Пациенты были равномерно распределены по двум указанным группам терапии. При этом нами не ставилась цель отследить динамику изменений цитокинового статуса у одного и того же больного. Согласно анализу литературных данных, на цитокиновый профиль могут оказывать влияние различные эндогенные и экзогенные факторы, поэтому была поставлена задача изучить динамику состояния локального цитокинового статуса в небольшой популяции пациентов, исключая индивидуальные особенности. В связи с этим также была рассмотрена группа здоровых добровольцев (30 человек, 30 глаз), у которых произвели однократный забор материала и был изучен локальный цитокиновый статус по указанным выше параметрам.

Результаты и обсуждение

До лечения средние значения максимально корригированной остроты зрения в обеих группах больных не имели статистически значимых отличий и составляли 0,6±0,15 и 0,65±0,2 соответственно. Основные жалобы, предъявляемые пациентами на этом этапе: нечеткость зрения и дискомфорт в глазах (100% случаев), чувство инородного тела (87%), световые аберрации (56%), искажение предметов (53%). Состояние роговицы было оценено следующим образом: 14 глаз — 4 балла, 41 глаз — 3 балла, 21 глаз — 2 балла и 11 глаз — 1 балл (см. рис. 1, а и рис. 2, а).

При оценке клинических результатов спустя 3 мес терапии была выявлена значительная положительная динамика, которая не имела статистически значимых различий у пациентов обеих групп, и максимально корригированная острота зрения составила 0,95±0,05, у трех пациентов сохранялись жалобы на нечеткость зрения. Состояние роговицы: 0 баллов у 47 пациентов (85 глаз), 1 балл у 1 пациента (1 глаз) в каждой группе. Такие результаты мы связываем с присутствием в терапии на данном этапе основного действующего вещества (дексаметазона) у всех пациентов.

На контрольном осмотре спустя 6 мес от начала терапии в 1-й группе, где с 4-го месяца лечения пациенты получали только слезозаместительную терапию, было отмечено возвращение симптомов, связанных с постаденовирусным поражением роговицы, появление жалоб на нечеткость зрения (88%), искажение предметов (52%), гало-эффект (32%). Состояние роговицы: 3 балла — 5 глаз, 2 балла — 13 глаз, 1 балл — 23 глаза и 0 баллов — 4 глаза (см. рис. 1, б). Корригированная острота зрения у 23 человек с инфильтратами составила в среднем 0,75±0,1 (рис. 3).

Рис. 3. Динамика остроты зрения на различных сроках в зависимости от проводимой терапии у пациентов 1-й и 2-й групп наблюдения, M±s.

Во 2-й группе, в которой пациенты 6 мес получали терапию циклоспорином, А (Рестасис), их состояние оставалось стабильным (см. рис. 2, б), у трех (3 глаза) появились новые роговичные инфильтраты (от 3 до 6). Средняя корригированная острота зрения составила 0,9±0,05, что было достоверно выше, чем в первой группе на этом этапе (см. рис. 3).

Полученные клинические данные по частичному возврату помутнений после длительного курса противовоспалительной терапии с включением 0,05% раствора циклоспорина указывают на то, что иммуносупрессивное локальное действие данного вещества является недостаточным для полной редукции точечных постаденовирусных инфильтратов роговицы. При этом применение монотерапии кортикостероидами приводило к обратному развитию помутнений роговицы после отмены препарата. Комбинация кортикостероидов и циклоспорина позволила добиться как наиболее полной и быстрой редукции помутнений, так и максимально возможной минимизации рецидивирования роговичных изменений.

Данные ВГД у 97,9% обследуемых были в пределах нормы за все время наблюдения. Только у 1 пациента в период назначения инстилляций дексаметазона отмечена кратковременная гипертензия, которую удалось купировать временным назначением 0,25% раствора тимолола (2 раза в день).

При оценке цитокинового статуса до лечения у больных была отмечена более высокая, чем у здоровых лиц, продукция ИФН-α. Это может свидетельствовать о том, что, несмотря на отсутствие клинических проявлений воспалительного процесса со стороны конъюнктивы, у пациентов, перенесших острый аденовирусный процесс 3 и более месяцев назад, сохраняется противовирусный иммунитет (табл. 1, 2).

Таблица 1. Число пациентов с выявленной мРНК цитокинов в группах до лечения и на этапах терапии дексаметазоном и циклоспорином, А 0,05% в сравнении со здоровыми добровольцами Примечание. * — данные достоверно различаются с данными в группе контроля (р≤0,05).

Таблица 2. Динамика содержания цитокинов в надосадочной жидкости соскоба с конъюнктивы в группах до лечения, на этапах терапии дексаметазоном и циклоспорином, А 0,05% в сравнении со здоровыми добровольцами, M±m Примечание. * — данные достоверно различаются с данными в группе контроля (р≤0,05).

В 1-й группе на фоне 1-го месяца применения дексаметазона наблюдалось незначительное снижение уровня синтеза ИФН-α до значений, достоверно не отличающихся от значений здоровых лиц (см. табл. 2). Во 2-й группе на фоне длительного применения комбинированной противовоспалительной терапии в течение 4 мес у пациентов отмечалось полное подавление продукции ИФН-α. При этом в обеих группах на фоне лечения имелось угнетение синтеза ИФН-α уже на посттранскрипционном уровне, а уровень транскрипции этого цитокина оставался более высоким, чем у здоровых лиц (см. табл. 1).

До лечения у пациентов в надосадочной жидкости конъюнктивальных соскобов отмечено увеличение содержания противовоспалительного цитокина ИЛ-4, который является одним из активаторов гуморального звена иммунитета. Также отмечен постепенный его рост на фоне противовоспалительной терапии кортикостероидами и циклоспорином.

На фоне лечения у всех пациентов наблюдалось угнетение продукции ИЛ-2, хотя уровень транскрипции этого цитокина соответствовал его уровню у пациентов группы контроля. Данный факт свидетельствует об угнетении иммунного ответа Th1-типа, т. е. клеточного иммунитета.

Продукция ИЛ-8, одного из основных провоспалительных цитокинов, у пациентов до лечения была достоверно выше, чем у здоровых (см. табл. 2). Терапия дексаметазоном способствовала активации синтеза ИЛ-8, что проявилось уже на уровне транскрипции (см. табл. 1). При этом во 2-й группе, где исследование проводилось на фоне 4 мес применения циклоспорина в комбинированной терапии, уровень ИЛ-8 оставался неизменным.

Заключение

Длительное применение инстилляций 0,05% раствора циклоспорина, А (Рестасис) в комплексной терапии постаденовирусных субэпителиальных инфильтратов роговицы показало положительные клинические результаты в виде резорбции помутнений и снижения риска их рецидивирования.

Изучение локального цитокинового статуса показало, что у пациентов, перенесших острую стадию АВКК 3 и более месяца до начала терапии, на фоне отрицательных результатов ПЦР-диагностики ДНК аденовируса в мазках с конъюнктивы наблюдается остаточная напряженность противовирусного иммунитета, определяемая на транскрипционном уровне. Кроме того, на фоне длительной комбинированной противовоспалительной терапии имеется полное подавление остаточной противовирусной активности, что коррелирует с положительными клиническими результатами в состоянии роговицы на этом этапе.

На фоне применения комбинированной терапии с включением 0,05% раствора циклоспорина (Рестасис) были отмечены усиление активности регулятора гуморального иммунитета (плавное увеличение количества ИЛ-4) и снижение концентрации провоспалительного ИЛ-2, активатора клеточного звена иммунитета, вплоть до полного его подавления. Данный факт также находится в прямой корреляционной зависимости от полученных положительных клинических результатов, что подтверждает иммунологическую природу развития субэпителиальных роговичных инфильтратов у пациентов, перенесших АВКК.

1. Майчук Ю.Ф. Вирусные заболевания глаз. М.: Медицина, 1981. 269 с.

2. Казакбаев А.Г. Комплексная диагностика и лечение эпидемического кератоконъюнктивита: Автореф. дис. … канд. Мед. наук. М., 1989.

4. Кочергин С.А., Чернакова Г.М., Бондарева В.Г. и др. Острые и хронические формы аденовирусных инфекций глаз. Учебное пособие ГБОУ ДПО РМАПО. М., 2013. 50 с.

5. Бикбов М.М., Шевчук Н.Е., Мальханов В.Б. Цитокины в клинической офтальмологии. Уфа; 2008: 11- 48.

6. Мальханов В.Б., Грипась И.А., Кудоярова Э.Г. Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения вирусных заболеваний глаз. Уфа; 1987: 147.

7. Мальханов В.Б. Аденовирусные заболевания глаз: клиника, диагностика, лечение. Матер. республ. науч.-практ. конф. офтальмологов. Уфа; 1994:67–68.

8. Труфанов С.В., Маложен С.А., Крахмалева Д.А., Пивин Е.А. Аденовирусный кератоконъюнктивит. РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016;3:144-150.

10. Сhodosh J, Viller D, Stoop WG, Pflugfelder SC. Adehnovirus epithelial keratitis. Cornea. 1999; 14(2): 167-174.

12. Клещева Е.А. Острые и хронические формы аденовирусной инфекции глаз (клинико-иммунологическое исследование): Автореф. дис. … канд. Мед. наук. М., 2012.

13. Jackon R, Morrisa DJ, Cooper RJ, Bailey AS, Klapper PE, Cleator GM, Tullo AB. Multiplex polymerase chain reaction for adenovirus and herpes simplex virus in eye swads. J. Virol. Methods. 1996; 56(1): 41-48.

14. Sumbursky R, Tauber S, Schirra F. Тhe RPS Adeno Detector for diagnosis adenoviral conjunctivitis. Ophthalmology. 2006;10: 1764.

15. Кочергин С.А., Чернакова Г.М., Клещева Е.А. и др. Полимеразная цепная реакция в диагностике и оценке эффективности терапии вирусных микст-инфекций глаз. Журнал инфекционный патологии. 2010;17(3): 174.

16. Майчук Ю.Ф., Яни Е.В. Оценка инновационного метода экспресс-диагностики аденовирусных заболеваний глаз с применением RPS Аденодетектора. РОЖ. 2011; 4:42-45.

18. Майчук Д.Ю., Яни Е.В., Шипанова А.Н., Майчук Ю.Ф. Офтальмоферон в противовирусной и симптоматической терапии вторичного сухого глаза. Рефракционная хирургия и офтальмология. 2005; 5(1):61-65.

20. Краснов М.М., Каспаров А.А., Каспарова Е.А. Клинические особенности и иммунотерапия осложненных форм аденовирусного конъюнктивита. Вестник офтальмологии. 1998;5: 23-28.

21. Каспарова Е.А. Локальная экспесс-аутоцитокинотерапия в лечении заболеваний переднего отрезка глаза: Автореф. … канд. Мед. наук. М., 2001.

Для цитирования: Майчук Ю.Ф. Новое в эпидемиологии и фармакотерапии глазных инфекций. РМЖ. Клиническая офтальмология. 2000;1(2):48.

Эпидемиология инфекционных кератитов

и конъюнктивитов
Наблюдения последних лет свидетельствуют о серьезных сдвигах в эпидемиологии инфекционных поражений глаз. Наиболее тревожными являются данные о резком повышении роли контактных линз в возникновении язвенных поражений роговицы. Считается, что в США от 27 до 33% всех бактериальных кератитов связано с ношением контактных линз [1]. По мнению S. Pflugfelder, вероятность риска бактериального кератита при ношении контактных линз составляет 0,21% в год, увеличиваясь в 10–15 раз у тех, кто оставляет линзы на ночь [2]. По другим данным, из 1500 носивших контактные линзы язва роговицы возникала у 0,8% [3]. По нашим наблюдениям, почти все больные поступившие с тяжелой язвой роговицы, вызванной синегнойной палочкой, пользовались контактными линзами, нарушая указания по их ношению или хранению. Длительное ношение контактных линз (более 24 ч) приводит к повышению десквамации роговичного эпителия и возникающая эпителиопатия (микроэрозия) способствует адгезии синегнойной палочки. Показано, что чем хуже транспорт кислорода через линзу, тем сильнее десквамация эпителия и тем больше вероятность адгезии синегнойной палочки [4]. Соотношение возбудителей язвенных поражений в наибольшей достоверности выражают следующие цифры: стафилококк – 45%, стрептококк – 12%, синегнойная палочка – 10%, грибы – 7%, акантамебы – 1,6% [20], а при язвах роговицы у детей: стафилококк – 43,7%, стрептококк – 18,8%, синегнойная палочка – 9,4%, грибы – 17,2% , акантамебы – 1,6% [5].
В целом в последнее время отмечается сдвиг в сторону увеличения удельного веса грамотрицательных возбудителей: так, по исследованиям в США, соотношение грамположительных и грамотрицательных возбудителей бактериальных кератитов с 81,8%/18,2% в 1993 г. изменилось до 51,4%/48,6% в 1997 г. [6].
Другой особенностью бактериальных язв роговицы является большое число штаммов возбудителей, устойчивых к аминогликозидам: так, по некоторым данным, 63,6% возбудителей были устойчивы к гентамицину [7]. Особую тревогу вызывают сведения о нарастании устойчивости к новым антибиотикам хинолоновой группы. По результатам исследований в США, число штаммов стафилококка, устойчивых к ципрофлоксацину возросло с 5,8% в 1993 г. до 35% в 1997 г., а к офлоксацину соответственно с 4,7 до 35% [6]. В Индии было выделено 22 штамма синегнойной палочки, устойчивых к ципрофлоксацину [7]. Интересно, что из них 90,9% были чувствительны к амикацину. Считается, что широкое применение внутрь ципрофлоксацина в общей медицинской практике привело к скачку числа устойчивых возбудителей до 76–82% [6].
Показано, что ношение контактных линз является фактором риска грибковых кератитов; но особого внимания заслуживают сведения о том, что с линзами связано до 85–86% акантамебных кератитов [8, 9]. Медленное развитие акантамебных кератитов, слабые возможности диагностики и трудности химиотерапии приводят к тому, что распознаются они обычно в далекозашедших случаях или после кератопластики [10]. В практическом плане заслуживают внимания исследования, выявившие вторичную бактериальную инфекцию при акантамебном кератите от 10 [9] до 58% больных [11]. Это позволило предположить, что вторичная микрофлора играет патогенетическую роль в развитии акантамебного кератита: бактерии служат источником питания для амеб до тех пор, пока некроз стромы не сделает доступным для питания продукты разрушения роговицы [12].
Большие возможности в раннем распозновании герпетических, грибковых и акантамебных кератитов открывает новый метод – конфокальная прижизненная микроскопия роговицы [12].
Эпидемиологические исследования последних лет подтверждают, что вездесущие аденовирусы, число серотипов которых уже достигает 50, встречаются в мире повсеместно. Поражают как взрослых так и детей, но, главное, исследования показали, что серьезным и частым последствием аденовирусных конъюнктивитов является синдром сухого глаза (ССГ). Если в 1995 г. мы предполагали, что примерно у 20% больных, перенесших аденовирусную инфекцию глаз, развивается ССГ [13], то последние исследования, выполненные совместно с Е.В. Яни, показали, что нарушение слезоотделения выявляется в легкой степени у 21% и в тяжелой степени у 22% больных.
Эпидемиологический геморрагический конъюнктивит (ЭГК) после пандемии 1969–1970 гг. напоминал о себе небольшими вспышками в мире в 1981 и 1991 гг. Однако эпидемиологическая настороженность должна оставаться, так как единичные случаи в последние годы наблюдались во Флориде (США) и Москве.
Лечение инфекционных заболеваний глаз представляет большие трудности и всегда должно быть комплексным, включающим средства как специфической (антибактериальные, противовирусные, антигрибковые, антипаразитарные средства), так и патогенетической (противовоспалительные и антиаллергические, метаболического воздействия, иммунотерапии и др.) терапии. Остановимся на особенностях применения некоторых препаратов, поступивших в практику в последние годы.
Антибактериальные средства
Глазные капли и глазная мазь с 0,3% тобрамицина (тобрекс) нашли широкое применение в офтальмологической практике. При язвах роговицы средней тяжести, обычно вызванных стафилококком или стрептококком, глазные капли тобрекс применяют 6–8 раз, а глазную мазь – 3–4 раза в сутки. При тяжелой язве роговицы, вызванной синегнойной палочкой или агрессивной кокковой инфекцией и угрожающей перфорацией роговицы, глазные капли тобрекс применяют методом форсированных инстилляций: в течении суток в первые 2 ч инстилляции производятся каждые 15 мин, затем каждый час; начиная со вторых суток – каждые 2 ч; в последующие сутки – каждые 3 ч [8]. При акантамебном кератите мы используем капли тобрекс 3–4 раза в сутки в сочетании с инстилляцией суспензии кетоконазола или хлоргексидина 3 раза в сутки. При бактериальных блефаритах применяют глазную мазь тобрекс
2 раза в сутки. В профилактике инфекции при хирургических вмешательствах на роговице была убедительно показана эффективность тобрекса на примере инстилляций глазных капель после эксимерлазерной рефракционной кератоэктомии.
Совместными усилиями МНТК “Микрохирургия глаза” и Московского НИИ ГБ им. Гельмгольца разрабатываются комплексные глазные капли, включающие 0,3% тобрамицина (С.Н. Багров, Л.А. Кононенко и др.).
Глазные капли окацин содержат 0,3% ломефлоксацина, высокоэффективного антибиотика широкого спектра действия из группы хинолонов. Оказывает выраженный терапевтический эффект в лечении тяжелых язв роговицы, в том числе вызванных синегнойной палочкой и гонококком (инстилляция 6–8 раз в сутки), в лечении стафилококковых, стрептококковых и других бактериальных язв роговицы (инстилляция 6 раз в день), в лечении бактериальных конъюнктивитов и блефаритов, в профилактике инфекции при травме роговицы и хирургических вмешательствах на роговице. Глазные капли окацин эффективны также в лечении хламидийных конъюнктивитов (инстилляция 4–6 раз в сутки).
Лабораторное выделение возбудителя и определение чувствительности помогает в правильном подборе антибиотиков, но занимает много времени. В случаях тяжелых язвенных поражений роговицы необходим ургентный выбор антибиотикотерапии, так как драматическое течение может уже через 1–2 дня привести к перфорации роговицы. Следует учитывать, что монотерапия ципрофлоксацином гарантирует до 90% положительных результатов [6], а применявшаяся в США с 1978 г. как стандартная методика сочетания гентамицина и цефазолина – максимум 96% [14]. Видимо, сегодня следует считать наиболее перспективной комплексную терапию, включающую два антибиотика – окацин и тобрекс. В особо тяжелых случаях необходима дополнительная антибактериальная терапия: парабульбарное введение тобрамицина и системное применение одного из хинолоновых антибиотиков.
Витабакт – 0,05% пиклоксидина – антисептик с широким антибактериальным спектром действия. Витабакт эффективен против многих видов бактерий, вызывающих такие широко распространенные заболевания глаз, как конъюнктивиты, хронические и подострые, блефароконъюнктивиты, блефариты. Витабакт обладает мягким действием и хорошо переносится.
Колбиоцин – антибактериальный препарат, выпускаемый в виде глазных капель и мази. Колбиоцин включает 3 антибиотика: хлорамфеникол, колистин, ромететрациклин. Такое сочетание обеспечивает хороший антибактериальный эффект. Препарат активен против грамположительных и грамотрицательных бактерий, спирохет, хламидий, микоплазм, риккетсий и других возбудителей [15]. Применяется в лечении конъюнктивитов, блефаритов, кератитов, в профилактике инфекции конъюнктивы и роговицы.
Комбинированные средства, включающие антибиотик
и кортикостероид
Гаразон – глазные капли, включающие гентамицин (0,3%) и бетаметазон (0,1%). Обладают двойным действием – широким антибактериальным и мощным противовоспалительным. Бетаметазон обеспечивает более высокую противовоспалительную активность, чем преднизолон и гидрокортизон. Применяют при инфекционно-аллергических конъюнктивитах и краевых кератитах, конъюнктивитах, блефаритах. Как и другие препараты, содержащие кортикостероиды, гаразон противопоказан при язвах роговицы, при вирусных кератитах и конъюнктивитах. Наиболее часто гаразон используют для ведения послеоперационного периода (после экстракции катаракты с имплантацией искусственного хрусталика или без нее, после антиглаукоматозных операций, обработки ранений глаза, хирургических вмешательств на придатках глаза). Гаразон назначают начиная со 2 дня после операции и отменяют после стихания воспалительных явлений – через 2–4 нед, в зависимости от тяжести вмешательства.
Тобрадекс – глазные капли, включающие тобрамицин (0,3%) и дексаметазон (0,1%). Антибиотик обеспечивает широкий спектр антибактериального действия, а кортикостероид – мощное противовоспалительное и антиаллергическое действие. Препарат применяют при воспалительных заболеваниях глаз, когда необходимо комплексное воздействие: конъюнктивитах, блефаритах, некоторых формах кератитов, а также для профилактики инфекции и противовоспалительного действия после хирургического вмешательства на конъюнктиве и глазном яблоке.
Эубетал – глазные капли и мазь, содержащие 3 антибиотика (хлорамфеникол, колистин, ромететрациклин) и бетаметазон. Препарат оказывает выраженное антибактериальное и противовоспалительное действие. Эубетал применяют в лечении бактериальных блефаритов, конъюнктивитов, кератитов. Следует отметить, что глазная мазь эубетал оказалась наиболее эффективной в лечении хламидийных конъюнктивитов по сравнению с другими препаратами, обеспечивая выздоровление у 86% больных [15].
Противовирусные средства
Валацикловир (валтрекс) представляет собой L-валиловый эфир ацикловира. Валацикловир, как и ацикловир, активен против вируса герпеса, но превышает последний в 4–5 раз по биодоступности. Для лечения офтальмогерпеса валацикловир в форме таблеток по 500 мг достаточно применять только 2 раза в сутки в отличие от ацикловира, который назначают 5 раз в сутки [16]. Применение валацикловира внутрь в сочетании с глазной мазью ацикловира (5 раз в сутки) обеспечивает не только самый высокий терапевтический эффект, но и выраженное противорецидивное действие. В реакции бласттрансформации лимфоцитов сенсибилизация к вирусу простого герпеса снижается с 15–25% до нормального уровня (0–1%).
Локферон – человеческий лейкоцитарный a-интерферон с активностью 10 000 МЕ во флаконе, разработан и выпускается АО “Биомед” им. И.И. Мечникова [17]. Глазные капли локферона хорошо переносятся, оказывают терапевтический эффект в лечении герпетического кератита, сокращая продолжительность лечения в среднем на 4 дня по сравнению с каплями ИДУ, и в лечении эпидемического кератоконъюнктивита, сокращая продолжительность лечения в среднем на 4,3 дня по сравнению с интерфероном нативным.
Иммуномодулирующие средства
Аффинолейкин – новый отечественный биофармацевтический препарат, содержащий трансферфакторные белки, выделенные из лейкоцитов человека. Подкожные инъекции аффинолейкина в комплексной терапии герпетических кератитов позволяют сократить сроки лечения в среднем на 5–7 дней [18].
Циклолип – отечественные липосомальные глазные капли 0,2% циклоспорина – мощного селективного иммуносупрессантного препарата. Циклолип оказывает выраженный терапевтический эффект при кератопластике и в лечении воспалительных глазных болезней с доказанным или предполагаемым иммунологическим механизмом развития: увеиты, кератоувеиты, кератиты, гипопион-увеит при болезни Бехчета, склериты, синдром сухого глаза [19].
Противоаллергические и противовоспалительные средства
Аллергия играет важную роль в клинической картине многих заболеваний глаз инфекционной природы: вирусных (аденовирусный конъюнктивит, герпетический кератит), бактериальных (острый конъюнктивит), хламидийных, грибковых, паразитарных.
Аллергическая реакция в клинической картине инфекционной болезни может быть как проявлением глазной инфекции, так и реакцией тканей глаза на токсико-аллергические воздействия длительно применяемых лекарственных средств (антибиотики, противовирусные препараты, анестетики и др.).
Признаком аллергической реакции является выраженное раздражение глаза, сопровождающееся отеком и зудом век, слезотечением, отеком и гиперемией конъюнктивы, позднее развивается сосочковая гипертрофия конъюнктивы и краевой эпителиальный кератит. Такой подход к пониманию клинического течения инфекционных заболеваний глаз открывает новые возможности для построения эффективной терапии, предусматривающей дополнительное своевременное включение антиаллергических глазных средств.
Аллергодил – глазные капли 0,05% ацеластина гидрохлорида. Препарат является блокатором гистаминовых Н1-рецепторов. Кроме того, ингибирует высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток. Терапевтическое действие замечается уже через 15 мин, как и после инстилляции других антигистаминных глазных капель. Аллергодил оказывает терапевтическое действие как в лечении аллергических заболеваний глаз (поллинозный конъюнктивит, хронический аллергический конъюнктивит), так и в комплексном лечении острых инфекционных заболеваний глаз, сопровождающихся аллергической реакцией (аденовирусный конъюнктивит, хламидийный конъюнктивит, тяжелый кератит, кератоувеит и др.). Режим инстилляции от 2 до 4 раз в сутки.
Глазные капли сперсаллерг содержат антазолин, оказывающий антигистаминное действие, и тетризолин – сосудосуживающее. Именно такое сочетание обеспечивает наиболее быстрый и выраженный эффект. Уже в первые 3–5 мин после закапывания уменьшаются явления острой аллергической реакции, зуд век, слезотечение, гиперемия конъюнктивы, а через 15 мин в значительной степени снижаются признаки острой аллергии у 94% больных. Режим инстилляций: каждые 3 ч в острой фазе, при улучшении состояния 2–3 раза в сутки. У детей страше 2 лет достаточно закапывать сперсаллерг 1–2 раза в день.
Аломид – глазные капли 0,1% лодоксамида трометамина. Стабилизирует мембраны тучных клеток, предотвращает антигениндуцированное выделение гистамина и других медиаторов аллергии. В то же время аломид подавляет миграцию эозинофилов и выброс из них ферментов и цитотоксических факторов. Применение аломида эффективно при таких глазных аллергозах, как хронические и подострые поллинозные конъюнктивиты, а также весенний конъюнктивит, краевой кератит, аллергические конъюнктивиты, вызываемые косметикой, бытовой химией, пищевыми продуктами, лекарственными средствами, при ношении контактных линз. Глазные капли аломид оказались эффективными в комплексном лечении заболеваний с иммунным механизмом развития, таких как синдром сухого глаза, аденовирусный конъюнктивит, хламидийный конъюктивит, некоторые формы кератита и кератоувеита.
Максидекс, глазные капли и глазная мазь, содержащие дексаметазон (0,1%). Оказывает противовоспалительное и противоаллергическое фармакологическое действие. По сравнению с другими каплями дексаметазона максидекс выгодно отличается своей полимерной основой, которая создает мелкодисперсную суспензию, что обеспечивает, с одной стороны, пролонгированное действие дексаметазона и, с другой – лучшую переносимость препарата. Максидекс занимает важное место в лечении хронических конъюнктивитов, весеннего кератоконъюнктивита, комплексном лечении кератитов и увеитов без изъязвления роговицы. Максидекс эффективен в лечении поражений роговицы иммунного генеза, а также с успехом применяется при аденовирусных кератоконъюнктивитах на этапе роговичных высыпаний и при тяжелых хламидийных конъюнктивитах (в сочетании с антибиотиками).
Пренацид — глазные капли и глазная мазь, содержащие дезонид динатрия фосфат. Глюкокортикостероид для местного применения, оказывает выраженное противовоспалительное и антиаллергическое действие. Считается, что пренацид не оказывает таких негативных влияний, как повышение внутриглазного давления и задержка эпителизации роговицы. Пренацид нашел применение в лечении неинфекционных воспалительных и аллергических заболеваний глаз. Особое место занимает глазная мазь пренацид в лечении хронических блефаритов различного происхождения.
Наклоф — глазные капли, содержащие диклофенак натрия. Как и другие нестероидные противовоспалительные средства, наклоф ингибирует синтез простагландинов. Препарат уменьшает отек и гиперемию конъюнктивы, устраняет чувство боли. Наклоф обладает выраженным противовоспалительным действием и в то же время не дает нежелательных последствий, возникающих при применении кортикостероидов. По нашим наблюдениям, наклоф может применяться в комплексном лечении тяжелых инфекционных конъюнктивитов, кератитов, язв роговицы, увеитов, а также тяжелых весенних кератоконъюнктивитов. Следует подчеркнуть, что наклоф занял особое место в глазной хирургии: при эксимерлазерной хирургии роговицы, воспалительных процессах после операций по поводу катаракты, для ингибирования миоза во время операции по поводу катаракты, профилактики цистоидного макулярного отека до и после операций на глазном яблоке.

Глазные проявления коронавирусной инфекции COVID-19 (клиническое наблюдение)

Журнал: Вестник офтальмологии. 2020;136(4): 118‑123

Дата принятия в печать:

С декабря 2019 г. мир охватила эпидемия новой коронавирусной инфекции. COVID-19 известен своим быстрым развитием, высокой контагиозностью, характерными воздушно-капельным и контактным путями передачи [1, 2].

В феврале 2020 г. группой ученых из Китая опубликовано исследование, посвященное оценке наличия нового коронавируса в слезе и соскобе с конъюнктивы у инфицированных пациентов. Согласно представленным данным, при двукратном исследовании образцов 30 пациентов положительный результат полимеразной цепной реакции (ПЦР) выявлен лишь у одного пациента с конъюнктивитом [12].

P. Wu и соавторы в результатах исследования показали чувствительность конъюнктивы у 12 из 38 пациентов с положительными результатами на COVID-19. При этом пациенты предъявляли жалобы на выраженный хемоз, в ряде случаев с выделениями [13]. Данное исследование подтвердило вовлеченность конъюнктивы у пациентов с тяжело протекавшим системным поражением COVID-19 в отличие от предыдущего, показавшего наличие положительного результата при легкой форме коронавирусной инфекции.

Некоторое время спустя, в мае 2020 г., опубликованы результаты исследования методом ПЦР образцов отделяемого конъюнктивы и носоглотки, полученных у 43 пациентов. Следует отметить, что среди всех обследованных лишь один предъявлял жалобы на конъюнктивит. Несмотря на это, результаты показали наличие положительного ответа при исследовании образцов конъюнктивы у 7% пациентов. Полученные данные подтвердили, что следует учитывать возможность передачи вируса через слизистую конъюнктивы даже в отсутствие жалоб у больных и клинических проявлений на глазах [14]. Следует также отметить, что к настоящему времени в литературе нет сведений о поражении при COVID-19 других структур глазного яблока, кроме конъюнктивы [10, 11].

При этом в качестве основной жалобы пациентов при инфицировании описано покраснение глаз, что не является специфическим признаком. В настоящее время у врача-офтальмолога не существует единых рекомендаций к диагностике и выработанного алгоритма ведения пациентов с COVID-19. В связи с этим сформулирована цель настоящей работы: на клинических примерах описать возможные конъюнктивальные проявления и предложить алгоритм ведения пациентов с COVID-19 инфекцией.

Клинический пример 1

Объективно: OU — умеренно раздражены, гиперемия конъюнктивы, фолликулярная реакция тарзальной и бульбарной конъюнктивы. Размер фолликул — преимущественно средний. Роговица прозрачная (рис. 1, 2).

Рис. 1. Фотография левого глаза пациентки М. в момент обращения.

Умеренно выраженная гиперемия конъюнктивы, чистая и прозрачная роговица.

Рис. 2. Биомикроскопическая картина конъюнктивы левого глаза пациентки М. в момент обращения.

Фолликулы среднего размера на конъюнктиве нижнего века.

В качестве дополнительных методов исследования проведены: тест Ширмера-1 (OD=28 мм, OS=30 мм), микробиологическое исследование отделяемого конъюнктивы на бактериальную микрофлору (выявлен Staphilococcus Epidermidis).

Совокупность клинической картины, данных осмотра и анамнеза пациентки позволили поставить диагноз: хронический аллергический конъюнктивит обоих глаз в стадии обострения. Это стало основанием для назначения противоаллергической, противовоспалительной и антибактериальной терапии:

— Дексаметазон 0,1% 3 раза в день 7 дней, учитывая необходимость быстрого купирования аллергического воспаления;

— Олопатадин 0,1% 2 раза в день 1 мес, в качестве базовой противоаллергической терапии.

Через месяц от начала лечения отмечена положительная динамика, жалобы на чувство дискомфорта обоих глаз появлялись 1 раз в несколько дней и купировались инстилляциями Хилабака. При осмотре в динамике — оба глаза спокойны, наблюдаются единичные фолликулы на тарзальной конъюнктиве (рис. 3). Пациентке отменены противовоспалительные и противоаллергические препараты. Применение Хилабака пролонгировано еще на 1 мес, затем, учитывая отсутствие признаков синдрома сухого глаза и нормальные показатели теста Ширмера, слезозаместительную терапию отменили.

Рис. 3. Биомикроскопическая картина конъюнктивы левого глаза пациентки М. через 1 мес после начала лечения.

Определяется разрешение фолликулов и успокоение гиперемии конъюнктивы нижнего века.

Клинический пример 2

Данный клинический случай позволил оценить возможный вариант поражения конъюнктивы в остром периоде инфицирования пациента COVID-19. Осмотр, динамическое наблюдение и коррекция терапии осуществлялись посредством телемедицинских консультаций лечащим врачом-офтальмологом из Санкт-Петербурга.

Пациент А. 31 года находился на амбулаторном лечении в апреле 2020 г. с диагнозом: коронавирусная инфекция COVID-19. В анамнезе: начало заболевания через несколько дней после контакта с инфицированным человеком, системные проявления в виде сильной головной боли, потери обоняния и вкуса, без повышения температуры и катаральных явлений. Состояние оценивалось как удовлетворительное. По оценке пациента, заболевание проходило в легкой форме. При проведении повторного тестирования на COVID-19 выявлен положительный результат. На 5-й день от начала системных проявлений пациент отметил жалобы на выраженное покраснение, дискомфорт и зуд обоих глаз. До этого никаких жалоб со стороны глаз не было. Системную аллергию отрицает. Обратился за офтальмологической помощью на 7-й день от начала клинических проявлений, 2-й день появления глазных симптомов.

Обьективно: OU — отек, гиперемия конъюнктивы, ярко выраженная фолликулярная реакция (мелкие и средние фолликулы) тарзальной и бульбарной конъюнктивы (рис. 4). На обоих глазах визуализировалось формирование фликтен (узелковых образований на бульбарной конъюнктиве), слабовыраженный отек эпителия роговицы (рис. 5).

Рис. 4. Общий вид глаз пациента А., полученный во время 1-го сеанса телемедицинской консультации.

Выраженная гиперемия и хемоз конъюнктивы. Роговица чистая.

Рис. 5. Фотография правого глаза пациента А. во время 1-го сеанса телемедицинской консультации.

Отмечена фликтена бульбарной конъюнктивы.

На фоне назначенной терапии через 5 дней отмечена положительная динамика, практически отсутствие жалоб на покраснение, зуд, дискомфорт обоих глаз (рис. 6). По результатам осмотра в динамике OU — спокойны, отсутствие выраженной фолликулярной реакции бульбарной конъюнктивы, фликтен, резорбция отека роговицы (рис. 7). Учитывая признаки клинического выздоровления, всю терапию отменили.

Рис. 6. Общий вид глаз пациента А., полученный во время сеанса телемедицинской консультации через 7 дней от начала лечения.

Полное разрешение признаков воспаления.

Рис. 7. Фотография правого глаза пациента А., полученная во время сеанса телемедицинской консультации через 7 дней от начала лечения.

Полное исчезновение фликтен, хемоза и гиперемии конъюнктивы.

Оценка клинических случаев, ассоциированных с новой коронавирусной инфекцией, показала два варианта развития конъюнктивита, не зависящих от степени тяжести переносимого системного поражения.

Оба случая объединены наличием острого или подострого токсико-аллергического компонента. В некоторой степени это состояние сходно с механизмом развития так называемого цитокинового шторма, описанного у пациентов с COVID-19.

Таким образом, на основании анализа доступной на сегодняшний день литературы и результатов собственных наблюдений можно сделать заключение о двух формах клинических проявлений поражения глазной поверхности при COVID-19.

Форма № 1 — острый фолликулярный конъюнктивит, сходный с аденовирусным конъюнктивитом. Протекает бурно, с выраженными клиническими проявлениями, но быстро купируется при назначении антигистаминных препаратов и глюкокортикостероидов. Явлений кератита, напрямую связанных с инфекционным процессом, не отмечается.

Форма № 2 — обострение хронического аллергического конъюнктивита, ранее присутствовавшего у пациента. Состояние может сочетаться с синдромом сухого глаза.

При выборе терапии можно ориентироваться на 5 направлений: противовоспалительное, противовирусное, противоаллергическое, антибактериальное и слезозаместительное.

Противовоспалительная терапия. Для купирования острой и подострой токсико-аллергической локальной реакции конъюнктивы нами применялись местные глюкокортикостероиды, действие которых приводит к стабилизации лизосомальных ферментов мембран лейкоцитов, торможению их митоза и миграции, что влечет за собой получение крайне быстрого противовоспалительного и антигистаминного эффектов [15]. С учетом данных литературы об отрицательной динамике у пациентов с COVID-19 на фоне применения системных нестероидных противовоспалительных средств целесообразность местного их применения представляется сомнительной [16].

Противовирусная терапия. При воспалении в активной фазе заболевания (форма № 1), протекающем по типу острого токсико-аллергического конъюнктивита, можно применять отечественный лекарственный препарат Офтальмоферон 6 раз в день в течение 7 дней, учитывая данные временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19). В этих рекомендациях есть указание на использование Интерферона альфа-2b для терапии и профилактики коронавирусной инфекции [17]. Следует отметить, что Офтальмоферон представляет собой комбинированный препарат, содержащий противовирусный, иммуномодулирующий и противовоспалительный компонент — рекомбинантный Интерферон альфа-2b, антигистаминный компонент Дифенгидрамин и борную кислоту, обеспечивающую дополнительные антисептические свойства.

Противоаллергическая терапия. Применение Офтальмоферона при терапии первого этапа острого воспаления (форма №1) представляется достаточным с точки зрения купирования первичной аллергической реакции. При лечении обострения хронического аллергического конъюнктивита (формы № 2) следует использовать противоаллергический препарат двойного действия (Олопатадин) длительно, до двух месяцев. Применение Олопатадина в данном случае будет способствовать постепенной резорбции фолликулярной реакции и получению накопительного эффекта ввиду стабилизации мембран тучных клеток [18].

Антибактериальная терапия. Известно, что при агрессивном вирусном воздействии в острой фазе заболевания существует риск крайне быстрого присоединения вторичной бактериальной инфекции. Кроме того, у пациентов с хроническими аллергическими процессами на конъюнктиве достаточно часто наблюдается рост неагрессивной патогенной и условно-патогенной микрофлоры. Поэтому в стартовую терапию желательно включать антибактериальный компонент. Однако учитывая изначально выраженную аллергическую составляющую процесса, желательно использовать препараты с минимальным количеством инстилляций и длительности применения. В наших клинических случаях использовался Азитромицин (Азидроп). Курс Азидропа составляет 2 инстилляции в день продолжительностью 3 дня. Кроме того, Азидроп не содержит в своем составе консерванта. Такое минимальное местное использование антибиотика позволяло не опасаться токсико-аллергической реакции. В дальнейшем при отмене антибактериального препарата и продолжающейся острой фазе системного поражения пациента можно перевести на инстилляции антисептика Пиклоксидина (Витабакта) 3—4 раза в день до полного выздоровления, так как основной целью на этот момент становится не лечение, а профилактика развития вторичной бактериальной инфекции. В случае же формы № 2 конъюнктивита предпочтительно проведение исследования микрофлоры конъюнктивы. При отсутствии такой возможности выбор антибиотикотерапии строится по аналогичному принципу. В этом случае применение именно Азитромицина обосновано частым применением антибактериальных капель данной группой пациентов и высоким процентом резистентности их микрофлоры к более распространенным топическим антибиотикам.

Слезозаместительная терапия. При форме № 1 слезозаместительная терапия не рекомендована. При форме № 2 применение слезозаместителей обосновано выраженной неровностью поверхности конъюнктивы, необходимостью удаления провоспалительных цитокинов, находящихся в слезе, и необходимостью восстановления слезной пленки. К тому же у пациентов с хроническими аллергическими конъюнктивитами крайне высока частота развития синдрома сухого глаза. В начале лечения и через 1—2 мес необходимо провести тесты оценки слезопродукции — тест Ширмера и тест времени разрыва слезной пленки. При нормальных значениях данных тестов через 1—2 мес от начала лечения возможна отмена слезозаместительной терапии. Выбор слезозаместителя при аллергическом конъюнктивите должен соответствовать следующим условиям — бесконсервантная форма и низкая или средняя вязкость препарата. В представленных клинических случаях использована 0,15% гиалуроновая кислота (Хилабак). Гиалуроновая кислота является наиболее гипоаллергенным средством. А средняя концентрация (0,15%) позволяет хорошо очищать глазную поверхность с определенным пролонгированным эффектом увлажнения.

Заключение

По данным литературы и собственных исследований можно сделать следующий вывод: воспаление глазной поверхности при инфицировании COVID-19 происходит по типу токсико-аллергического конъюнктивита без явлений кератита и без рубцовых изменений конъюнктивы. Эффективность противовоспалительной терапии при подобных конъюнктивитах достаточно высокая с быстро наступающим улучшением состояния.

Читайте также: