Инфекционные заболевания и болезни органов дыхания смертность

Обновлено: 28.03.2024

Информация о смертности, ассоциированной с гриппом, в России ограничена. Используя ранее разработанную регрессионную модель, мы выразили месячные уровни смертности в Российской Федерации от болезней органов дыхания, а также от болезней системы кровообращения между 07/2013 и 07/2019 (данные Росстата) через месячные индикаторы циркуляции гриппа A/H3N2, A/H1N1 и B (полученные из данных института гриппа им. Смородинцева), базовые (с годовой периодичностью) уровни месячной смертности не связанной с гриппом и временной тренд в смертности. В сезоны 2013/14 до 2018/19, в среднем 17821 (95 % ДИ (9723,25918)) годовых смертей от болезней системы кровообращения и 4174 (3252,5095) смертей от болезней органов дыхания были ассоциированы с гриппом. Наибольшая смертность как от болезней системы кровообращения (30098 (17618,42578)), так и от болезней органов дыхания (6793 (5369,8216)), ассоциированная с гриппом, была оценена в сезон 2014/15. Среди смертей, ассоциированных с гриппом, самым большим источником смертей от болезней системы кровообращения и болезней органов дыхания был грипп A/H3N2; грипп В (в основном В/Ямагата) и грипп A/H1N1 тоже внесли существенный вклад в соответствующую смертность. По сравнению с сезонами 2013/14 до 2015/16, в сезоны 2016/7 до 2018/19 (когда уровень вакцинации против гриппа значительно возрос), смертность от гриппа упала на 9,2 %, или в среднем 2128 годовых смертей от болезней системы кровообращения и болезней органов дыхания. Наши результаты являются свидетельством в поддержку дополнительного увеличения уровня вакцинации против гриппа, особенно среди людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями и пожилых людей, использование четырехвалентной вакцины против гриппа, а также применение антивирусных препаратов в определенных группах населения во периоды активной циркуляции гриппа.


1. Карпова Л.C., Волик К.М., Столяров К.А., Поповцева Н.М., Столярова Т.П., Соминина А.А., Бурцева Е.И. Особенности эпидемического процесса при гриппе A(H1N1)PDM09 и A(H3N2) в России с 2009 по 2017 г. // Вопросы вирусологии. 2018. № 63 (4).

2. Львов Д.К., Бурцева Е.И., Кириллова Е.С., Колобухина Л.В., Мукашева Е.А., Трушакова С.В., Феодоритова Е.Л., Меркулова Л.Н., Краснослободцев К.Г., Гарина Е.О., Федякина И.Т., Аристова В.А., Вартанян Р.В., Кистенёва Л.Б., Дерябин П.Г., Прилипов А.Г., Росаткевич А.Г., Бреслав Н.В., Кружкова И.С., Беляев А.Л. Дрейфовая изменчивость вируса гриппа a(h3n2): биологические, антигенные и генетические свойства в эпидемическом сезоне 2016–2017 гг. в России и странах северного полушария // Вопросы вирусологии. 2018. № 63 (2). С. 61–68.

3. Карпова Л.С., Поповцева Н.М., Столярова Т.П., Коновалова Н.И., Еропкин М.Ю., Бурцева Е.И., Феодоритова Е.Л., Соминина А.А. Эпидемия гриппа в России в сезон 2014–2015 гг. // MIR J. 2015. № 2(1). С. 19–27. DOI: 10.18527/2500-2236-2015-2-1-19-27.

4. Goldstein E., Viboud C., Charu V., Lipsitch M. Improving the estimation of influenza-related mortality over a seasonal baseline. Epidemiology. 2012. Vol. 23(6). Р. 829–838.

5. Pebody R.G., Green H.K., Warburton F., Sinnathamby M., Ellis J., Mоlbak K., Nielsen J., de Lusignan S., Andrews N. Significant spike in excess mortality in England in winter 2014/15 – influenza the likely culprit. Epidemiol Infect. 2018. Vol. 146 (9). P. 1106–1113.

6. Nielsen J., Krause T.G., Mоlbak K. Influenza-associated mortality determined from all-cause mortality, Denmark 2010/11–2016/17: The FluMOMO model. Influenza Other Respir Viruses. 2018. Vol. 12 (5). 591–604.

7. Quandelacy T.M., Viboud C., Charu V., Lipsitch M., Goldstein E. Age- and Sex-related Risk Factors for Influenza-associated Mortality in the United States Between 1997-2007. Am. J. Epidemiol. 2014. Vol. 179 (2). Р. 156–167.

8. Mamas M.A., Fraser D., Neyses L. Cardiovascular manifestations associated with influenza virus infection. Int. J. Cardiol. 2008. Vol. 130 (3). Р. 304–309.

12. Caini S., Kusznierz G., Garate V.V., Wangchuk S., Thapa B., de Paula Júnior F.J., Ferreira de Almeida W.A., Njouom R., Fasce R.A., Bustos P., Feng L., Peng Z., Araya J.L., Bruno A., de Mora D., Barahona de Gámez M.J., Pebody R., Zambon M., Higueros R., Rivera R., Kosasih H., Castrucci M.R., Bella A., Kadjo H.A., Daouda C., Makusheva A., Bessonova O., Chaves S.S., Emukule G.O., Heraud J.M., Razanajatovo N.H., Barakat A., El Falaki F., Meijer A., Donker G.A., Huang Q.S., Wood T., Balmaseda A., Palekar R., Arévalo B.M., Rodrigues A.P., Guiomar R., Lee V.J.M., Ang L.W., Cohen C., Treurnicht F., Mironenko A., Holubka O., Bresee J., Brammer L., Le M.T.Q, Hoang P.V.M., El Guerche-Séblain C., Paget J. Global Influenza B Study team. The epidemiological signature of influenza B virus and its B/Victoria and B/Yamagata lineages in the 21st century. PLoS One. 2019. Vol. 14 (9):e0222381.

14. Хансулин В.И., Гафаров В.В., Воевода В.И., Артамонова М.В. Показатели смертности от болезней органов кровообращения в зависимости от среднегодовой температуры воздуха и географической широты проживания в РФ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2015. № 6–2. С. 255–259.

Цель исследования: оценка смертности от болезней системы кровообращения и болезней органов дыхания, ассоциированной с гриппом в Российской Федерации во время сезонов гриппа с 2013/14 до 2018/19, включая относительный вклад гриппа A/H3N2, A/H1N1 и B в эту смертность, и изменения в уровнях смертности, ассоциированной с гриппом после увеличения уровня вакцинации против гриппа начиная с сезона 2016/17.

Материалы и методы исследования

Данные Росстата о месячной смертности от болезней органов дыхания и от болезней системы кровообращения доступны в [11]. Средние ежедневные уровни смертности на 100,000 человек по месяцам были получены из соответствующего месячного количества смертей и данных Росстата о количестве населения.

Недельные данные о заболеваемости гриппом/ОРВИ на 10,000 человек в РФ доступны в [10]. Недельные данные о проценте респираторных образцов у пациентов с симптомами гриппа/ОРВИ, ПЦР-положительных на каждый из основных подтипов гриппа (A/H3N2, A/H1N1, B) также содержатся в [10] (в разделе Лабораторная диагностика гриппа и ОРВИ).

Индексы циркуляции гриппа

Только часть пациентов с симптомами гриппа/ОРВИ заражены вирусом гриппа. Мы оценили недельные индексы циркуляции для каждого из основных подтипов гриппа (A/H3N2, A/H1N1, B) следующим образом

Недельный индех циркуляции для данного подтипа гриппа = (Уровень заболеваемости гриппом/ОРВИ) * ( % респираторных образцов, ПЦР-положительных на данный подтип гриппа). (1)

Как отмечалось в [4], недельные индексы циркуляции для каждого подтипа гриппа пропорциональны недельным уровням заболеваемости от данного подтипа гриппа в населении – по сути, эти индексы равны уровню заболеваемости от данного подтипа гриппа на 10,000 человек умноженными на чувствительность ПЦР-теста. Месячные индексы циркуляции для каждого из основных подтипов гриппа определяются как взвешенная сумма недельных индексов циркуляции данного подтипа гриппа, а именно, для данного месяца и подтипа гриппа мы суммируем недельные индексы циркуляции гриппа данного подтипа для тех недель, которые пересекаются с данным месяцем, помноженные на количество общих дней у данных месяца и недели (7 дней, если неделя полностью содержится в данном месяце), и в конце делим полученный результат на количество дней в данном месяце. Наконец, для того, чтобы связать индексы циркуляции гриппа со смертностью, ассоциированной с гриппом, мы учитываем время между заболеваемостью гриппом и смертью и сдвигаем недельные индексы циркуляции на неделю вперед ([4, 7]), а затем из этих сдвинутых недельных индексов получаем месячные индексы, как описывается выше в этом абзаце.

Вирусы гриппа В делятся на две основные линии: В/Виктория и В/Ямагата. Распределение по возрасту у больных гриппом В/Виктория значительно моложе, чем у больных гриппом В/Ямагата [12], а смертность от гриппа В в основном отражает смерти среди старших слоев населения. Соответственно, при данном индексе циркуляции гриппа В/Виктория, связанная с этими инфекциями смертность в населении может сильно отличаться (предположительно, быть в разы меньше) от смертности, связанной с гриппом В/Ямагата при таком же индексе циркуляции. Грипп В/Ямагата преобладал в циркуляции гриппа В в сезоны 2013/14, 2014/15, 2017/18, и 2018/19 (сезон определяется как период с сентября по июнь), а грипп В/Виктория преобладал в сезоны 2015/16 и 2016/17 [10]. Соответственно, чтобы сопоставить индексы циркуляции гриппа В со связанной с ними смертностью, мы разбиваем индекс циркуляции гриппа В на два: индекс в сезоны 2013/14, 2014/15, 2017/18, и 2018/19 (который мы назовем индекс В/Ямагата), и индекс в сезоны 2015/16 и 2016/17 (который мы назовем индекс В/Виктория). На рис. 2 изображены месячные индексы циркуляции гриппа A/H3N2, A/H1N1, В/Ямагата и В/Виктория в период с 07/2013 до 07/2019. Мы также отметим, что аналогичные индексы циркуляции гриппа могут служить индикаторами уровня циркуляции гриппа в реальное время в будущие сезоны гриппа.

Мы связываем месячные индексы циркуляции гриппа с месячными уровнями смертности в России (отдельно для смертности от болезней органов дыхания и болезней системы кровообращения) следующим образом: Пусть С(м) будет уровень соответствующей смертности в месяц м (м = 1 для 07/2013; м = 73 для 07/2019), и A/H3N2(м), A/H1N1(м), В/Ямагата(м), В/Виктория(м) будут соответствующие индексы циркуляции гриппа в месяц м. Тогда

С(м) = β0 + β1•A/H3N2(м) + β2•A/H1N1(м) + β3•В/Ямагата(м) + β4•В/Виктория(м) + Базовый уровень(м) + Тренд(м) + Белый шум. (2)

Базовый уровень (м) =

goldh01.wmf

= (3)

Болезни органов дыхания

Сдыхание(м) = β0 + β1•A/H3N2(м) + β2•A/H1N1(м) + β3•В/Ямагата(м) +

goldh02.wmf

+ β4• + β5•Янв(м) + β6•м + β7•м2 + β8•м3 + Белый шум. (4)

Болезни системы кровообращения

goldh03.wmf

Скровообращение(м) = β0 + β1•A/H3N2(м) + β2•A/H1N1(м) + β3•В/Ямагата(м) + β4• + β5•Янв(м) + β6•м +

+ β7•м2 + Белый шум. (5)

Результаты исследования и их обсуждение

Рис. 1 отображает ежедневный уровень смертности от болезней органов дыхания на миллион человек, и от болезней системы кровообращения на 100 000 человек в РФ по месяцам в период c 07/2013 до 07/2019. Рис. 2 отображает месячные индексы циркуляции гриппа A/H3N2(м), A/H1N1(м), В/Ямагата(м), В/Виктория(м) в период c 07/2013 до 07/2019. Отметим, что есть хорошее временное соответствие между высокой циркуляцией гриппа и скачками в смертности, за исключением циркуляции гриппа В/Виктория в сезон 2016/17. Отсутствие соответствующего сигнала в кривой смертности при высокой циркуляции гриппа В/Виктория может быть объяснено тем, что этот грипп относительно редко поражает немолодых людей [12].

gold1.tif

Рис. 1. Средний ежедневный уровень смертности от болезней органов дыхaния на миллион человек и от болезней системы кровообращения на 100 000 человек в РФ по месяцам с 07/2013 до 07/2019

gold2.tif

Рис. 2. Месячные индексы циркуляции гриппа A/H3N2, A/H1N1 и B (уравнение (1)) в РФ в период с 07/2010 до 07/2019

Рис. 3 отображает результаты модели для смертности от болезней органов дыхания, заданной уравнением (4). Рис. 4 отображает результаты модели для смертности от болезней системы кровообращения, заданной уравнением (5). Результаты моделей достаточно последовательно отражают уровни смертности, особенно для болезней органов дыхания. Это дает подтверждение уместности структуры нашей модели, выражающей месячные уровни смертности через вклад гриппа в дополнение к регулярному образцу (базовые уровни + тренд).

В табл. 1 представлены оценки годового вклада гриппа в смертность от болезней органов дыхания, и болезней системы кровообращения для каждого из сезонов гриппа с 2013/14 по 2018/19 (сезон определяется как период с сентября по июнь), а также среднегодовые значения за этот период времени (6 сезонов). Мы оценили, что в среднем 17821 (95 % ДИ(9723,25918)) годовых смертей от болезней системы кровообращения и 4174 (3252,5095) смертей от болезней органов дыхания в сезоны с 2013/14 до 2018/19 были ассоциированы с гриппом. Наибольшая смертность как от болезней системы кровообращения (30098 (17618,42578)), так и от болезней органов дыхания (6793 (5369,8216)), ассоциированная с гриппом была оценена в сезон 2014/15, когда дрейфовые варианты гриппа A/H3N2 и В/Ямагата циркулировали в России [10]. В сезон 2014/15, высокая смертность, связанная с циркуляцией гриппа A/H3N2 и В/Ямагата была зафиксирована и в ряде других стран [5]. Уровень вакцинации против гриппа в России возрос начиная с сезона 2016/17. По сравнению с сезонами 2013/14 до 2015/16, в сезоны 2016/17 до 2018/19 смертность, ассоциированная с гриппом, упала на на 9,2 %, или в среднем 2128 годовых смертей от болезней системы кровообращения и болезней органов дыхания. Наконец, мы отметим высокий уровень смертности от болезней системы кровообращения, ассоциированной с гриппом, которая превышает уровень смертности от болезней органов дыхания, ассоциированной с гриппом в 4,27 раза. В США отношение между уровнем смертности от болезней системы кровообращения и уровнем смертности от болезней органов дыхания, ассоциированной с гриппом, в период 1997–2007 оценивается в 1,35 [4]. При этом сооотношение общего количества смертей от болезней системы кровообращения к количеству смертей от болезней органов дыхания в России (14 к 1 в 2018 г., [11]) значительно превышает сооотношение общего количества смертей от болезней системы кровообращения к количеству смертей от болезней органов дыхания в США (3,08 к 1 в 2017 г. [15]).

gold3.tif

Рис. 3. Средний ежедневный уровень смертности от болезней органов дыхaния 100 000 человек в РФ по месяцам с 07/2013 до 07/2019 (черная кривая), результаты модели (красная кривая), и базовый уровень смертности, не связанной с гриппом + тренд (зеленая кривая). Вклад гриппа в смертность равен разнице между красной и зеленой кривыми

gold4.tif

Рис. 4. Средний ежедневный уровень смертности от болезней системы кровообращения 100 000 человек в РФ по месяцам с 07/2013 до 07/2019 (черная кривая), результаты модели (красная кривая), и базовый уровень смертности, не связанной с гриппом + тренд (зеленая кривая). Вклад гриппа в смертность равен разнице между красной и зеленой кривыми

Количество смертей от болезней системы кровообращения и болезней органов дыхания, ассоциированных с гриппом, в сезоны с 2013/14 до 2018/19 в РФ, и годовое среднее для соответствующих 6-и сезонов гриппа

Основные причины смерти в мире связаны с тремя большими группами заболеваний: сердечно-сосудистые (ишемическая болезнь сердца, инсульт), респираторные (хроническая обструктивная болезнь легких, инфекции нижних дыхательных путей) и неонатальные патологические состояния (асфиксия новорожденных и родовая травма, сепсис и другие инфекционные заболевания новорожденных, а также осложнения преждевременных родов) (в порядке убывания общего количества смертей).

Причины смерти могут быть отнесены к трем категориями: передаваемые (инфекционные и паразитарные заболевания, а также патологические состояния при беременности, родах и кормлении), неинфекционные заболевания (хронические) и травматизм.

Основные причины смерти в мире


Наиболее распространенной причиной смерти является ишемическая болезнь сердца, на которую приходится 16% от общего числа смертей в мире. Наибольший рост смертности в период с 2000 г. пришелся именно на это заболевание: к 2019 г. смертность от него возросла более чем на 2 млн случаев и достигла 8,9 млн случаев. Инсульт и хроническая обструктивная болезнь легких являются второй и третьей ведущими причинами смертности, на них приходится приблизительно 11% и 6% от общего числа смертей соответственно.

Инфекции нижних дыхательных путей остаются четвертой ведущей причиной смертности в мире, при этом первой среди инфекционных болезней. Тем не менее, смертность от таких инфекций существенно снизилась: в 2019 г. она составила 2,6 млн случаев, что на 460 тыс. меньше, чем в 2000 г.

Неонатальные патологические состояния занимают пятое место. При этом мировая смертность от этих состояний за последние два десятилетия показала одно из наиболее выраженных снижений в абсолютном выражении: в 2019 г. от них умерло 2 млн новорожденных и детей раннего возраста, что на 1,2 млн меньше, чем в 2000 г.

Смертность от неинфекционных заболеваний растет. Рак трахеи, бронхов и легких показал рост смертности с 1,2 млн до 1,8 млн случаев и занял шестое место среди основных причин смерти.

Болезнь Альцгеймера и другие виды деменции в 2019 г. стали седьмой по распространенности причиной смерти. Особенно подвержены этим заболеваниям женщины. На них приходится 65% случаев смерти от болезни Альцгеймера и других видов деменции в мире.

Смертность от кишечных инфекций в мире существенно снизилась: с 2,6 млн случаев в 2000 г. до 1,5 млн случаев в 2019 г.

В число десяти основных причин смерти вошел диабет, продемонстрировав с 2000 г. значительный рост смертности – на 70%. Среди мужчин рост был еще большим – на 80%, что стало наибольшим ростом смертности для мужчин с 2000 г. среди десяти основных причин смертности.

Прочие заболевания, входившие в десять основных причин смертности в 2000 г., выбыли из этого списка. Одним из них стал ВИЧ/СПИД. За последние 20 лет смертность от этого заболевания упала на 51%, в результате чего с восьмого места, которое оно занимало в 2000 г., в 2019 г. оно переместилось на девятнадцатое.

С тринадцатого на десятое место поднялись заболевания почек. Смертность от этих заболеваний выросла с 813 тыс. случаев в 2000 г. до 1,3 млн в 2019 г.

Основные причины смерти в группах стран с разными уровнями дохода

По классификации Всемирного банка страны в соответствии с их валовым национальным доходом делятся на четыре группы: с низким, ниже среднего, выше среднего и высоким уровнем дохода.

Основные причины смерти в странах с низким уровнем дохода

У жителей стран с низким уровнем дохода среди причин смертности инфекционные заболевания существенно преобладают над неинфекционными. Несмотря на общемировое сокращение смертности от инфекционных заболеваний, в странах с низким уровнем дохода на них приходится шесть из 10 смертей.

Малярия, туберкулез и ВИЧ/СПИД остаются в этих странах в десятке основных причин смертности. Вместе с тем смертность от этих трех заболеваний демонстрирует значительное снижение. Наибольшее снижение смертности среди десяти основных причин в этих странах показал ВИЧ/СПИД: с 395 000 случаев в 2000 г. до 161 000 в 2019 г., то есть на 59%.

Более значимой причиной смертности в странах с низким уровнем дохода являются кишечные инфекции — они входят в пятерку основных причин. Однако эти инфекции демонстрируют в указанных странах второе по величине снижение смертности среди десяти основных причин — на 231 000 случаев.

Смертность от хронической обструктивной болезни легких в странах с низким уровнем дохода в сравнении со странами из других групп незначительна. В странах с низким уровнем дохода эта болезнь не входит в десять основных причин смертности, тогда как во всех прочих группах стран она входит в первую пятерку.

Основные причины смерти в странах с уровнем дохода ниже среднего

Страны с доходом ниже среднего показывают наиболее разнородный набор десяти основных причин смертности: пять неинфекционных заболеваний, четыре инфекционных и травматизм. В этой группе стран растет значимость диабета: он переместился с 15 места на девятое, количество смертей от этого заболевания с 2000 г. выросло почти в два раза.

Основные причины смерти в странах с уровнем дохода ниже среднего

В странах с уровнем дохода выше среднего произошло заметное увеличение смертности от рака легких, которая возросла на 411 000 случаев; это более чем вдвое превышает прирост смертности во всех трех других группах стран вместе взятых. Кроме того, в странах с уровнем дохода выше среднего по сравнению с другими группами стран наблюдается высокий уровень смертности от рака желудка; это единственная группа стран, в которой это заболевание по-прежнему фигурирует среди десяти главных причин смертности.

Одно из наиболее заметных сокращений абсолютного числа случаев смерти наблюдается в связи с хронической обструктивной болезнью легких: смертность снизилась почти на 264 000 случаев и составила 1,3 млн случаев. При этом смертность от ишемической болезни сердца увеличилась более чем на 1,2 млн случаев, что составляет самый большой прирост абсолютного числа случаев смерти по этой причине среди всех групп стран.

В число десяти основных причин смерти в странах с уровнем дохода выше среднего входит лишь одно инфекционное заболевание (инфекции нижних дыхательных путей). Примечательно, что с 2000 г. смертность от самоубийств в этой категории стран снизилась на 31%, до 234 000 случаев в 2019 г.

Основные причины смерти в странах с высоким уровнем дохода

Выросла смертность от болезни Альцгеймера и других форм деменции, которые обошли инсульт и стали второй ведущей причиной смерти в странах с высоким уровнем дохода, унеся в 2019 г. жизни 814 000 человек. И, как и в странах с уровнем дохода выше среднего, в первую десятку причин смерти вошла лишь одна категория инфекционных заболеваний — инфекции нижних дыхательных путей.

Зачем нужно знать причины смертности?

Знать, почему люди умирают, нужно для того, чтобы улучшить жизнь населения. Определение того, сколько людей умирает каждый год, помогает оценить эффективность наших систем здравоохранения и направлять ресурсы туда, где они нужны больше всего. Например, данные о смертности могут способствовать сосредоточению усилий и ресурсов в таких секторах, как транспорт, агропродовольственный сектор, окружающая среда и здравоохранение.

В условиях инфекции COVID-19 отчетливо проявилась настоятельная необходимость осуществления странами инвестиций в укрепление систем регистрации актов гражданского состояния и естественного движения населения, с тем чтобы обеспечить ежедневный учет случаев смерти, а также принятие мер непосредственно по профилактике и лечению. В этих условиях также проявилась разобщенность систем сбора данных, присущая большинству стран с низким уровнем дохода, где директивные органы до сих пор не располагают точной информацией о том, сколько людей умирает и по каким причинам.

Кроме того, Всемирная организация здравоохранения разрабатывает стандарты и передовые практические методы сбора, обработки и обобщения данных на основе консолидированной и усовершенствованной Международной классификации болезней (МКБ-11) — цифровой платформы, облегчающей представление оперативных и точных данных о причинах смерти, которая дает странам возможность регулярно формировать и использовать медико-санитарную информацию, соответствующую международным стандартам.

Регулярный сбор и анализ высококачественных данных о случаях и причинах смертности, а также данных об инвалидности, распределенных по возрасту, полу и географическому положению, принципиально важен для улучшения здоровья и сокращения смертности и инвалидности во всем мире.

Примечание редактора

Публикуемые ВОЗ глобальные оценки состояния здоровья, из которых извлечена информация для этого информационного бюллетеня, представляют собой всеобъемлющие и сопоставимые данные о состоянии здоровья, в том числе данные об ожидаемой продолжительности жизни, ожидаемой продолжительности здоровой жизни, смертности и заболеваемости, а также бремени болезней на глобальном, региональном и страновом уровнях, представленные в разбивке по возрасту, полу и причинам смерти. Оценки, опубликованные в докладе 2020 г. о тенденциях в отношении более чем 160 заболеваний и травм по годам за период с 2000 по 2019 г.

Авторы: Каннер Е.В. 1 , Горелов А.В. 1, 2 , Печкуров Д.В. 3 , Максимов М.Л. 4, 5, 6
1 ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва, Россия
2 ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва
3 ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, Самара, Россия
4 ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Россия
5 КГМА — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Казань, Россия
6 РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

Ключевые слова: острые респираторные инфекции, кишечные инфекции, вирусы, микст-инфекция

Для цитирования: Каннер Е.В., Горелов А.В., Печкуров Д.В., Максимов М.Л. Острые инфекции с сочетанным поражением дыхательной и пищеварительной систем: вызов современности. РМЖ. 2018;2(ll):84-89.

Acute infections with coexistent affection of the respiratory and digestive systems: the challenge of modernity
Kanner E.V. 1 , Gorelov A.V. 1,2 , Pechkurov D.V. 3 , Maksimov M.L. 4

1 Central Research Institute of Epidemiology of The Federal Service on Customers’ Rights Protection and Human Well-being Surveillance, Moscow
2 Sechenov University, Moscow
3 Samara State Medical University
4 Kazan State Medical Academy (branch of Russian Medical Academy of Сontinuous Postgraduate Education)

Acute respiratory (ARI) and acute enteric infections (AEI) rank first in the structure of morbidity and the economic losses in Russia and in the entire world. At the same time, the problem of the mortality of children from acute upper respiratory tract infections and their complications remains urgent.
The article presents current information on prevalence, epidemiology, clinical features, diagnosis of ARI.
Besides ARI pathogens which selectively affect the respiratory tract, recently attention has been paid to viruses that cause also the symptoms of the digestive system disorders, especially vomiting and diarrhea. On the other hand, at present, we know the AEI pathogens, which cause also the lesions of the respiratory tract. The article presents epidemiological and clinico-pathogenetic features concerning these ARI and AEI data.
Currently, the problem of diagnosis and treatment of coexistent infections in children remains very urgent. The diversity and discovery of new respiratory viruses, their variability, the rapid formation of strains resistant to antiviral agents and modifying adaptive immune responses in humans, lead to an increase in the frequency of viral mixed infections, which determines the need to develop and implement new diagnostic and treatment algorithms.

Key words: acute respiratory infections, enteric infections, viruses, mixed infection.
For citation: Kanner E.V., Gorelov A.V. Pechkurov D.V., Maksimov M.L. Acute infections with coexistent affection of the respiratory and digestive systems: the challenge of modernity // RMJ. 2018. № 2(II). P. 84–89.

Статья посвящена проблеме острых инфекций с сочетанным поражением дыхательной и пищеварительной систем. Приведены эпидемиологические и клинико-патогенетические особенности относительно данных респираторных и кишечных инфекций.

Введение

Возбудители и клиническая картина ори

Сочетанные инфекции

Антибиотико-ассоциированная диарея при ори

При ОРИ часто развивается диарея, которая связана с приемом лекарственных средств, прежде всего антибиотиков [17]. Антибиотико-ассоциированная диарея (ААД) может развиваться уже с первых дней приема антибактериального препарата и иметь тяжелое течение, особенно в тех случаях, когда ее этиологическим агентом являются токсинообразующие штаммы Clostridium difficile [89]. Развивается ААД, как правило, на фоне приема антибиотиков, в первые 3–5 дней, но в части случаев расстройство стула появляется в течение 1 сут после начала приема либо уже после их отмены, вплоть до 4 нед. [90, 91].
Частота ААД при приеме различных антибиотиков оценивается в 5–30%, а факторами, увеличивающими риск ее развития, являются применение антибиотиков, выводящихся с желчью, ранний (до 5 лет) или старший (более 65 лет) возраст, отягощенный преморбидный фон, особенно хронические заболевания ЖКТ, иммунная недостаточность, длительная госпитализация [92, 93]. Значительно увеличивает риск ААД одновременное или последовательное применение нескольких антибиотиков. Так, в одном из исследований показано, что при назначении комбинации амоксициллина и кларитромицина диарея развивалась у 36,8% детей [94].
Патогенетические механизмы ААД могут быть связаны как с нарушением биоценоза кишечника, так и непосредственно с побочными свойствами антибиотиков.
К первой группе относят воспаление стенки толстой кишки, вызванное воздействием токсинов Clostridium difficile, нарушение обмена желчных кислот, развитие вторичной панкреатической недостаточности, избыточную продукцию органических кислот, накопление в полости кишечника непереваренных осмотически активных компонентов, связанное с нарушением биоценоза кишечника, в т. ч. с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке [17, 94].
Ко второй группе относят мотилиноподобное действие макролидов, развитие билиарного сладж-синдрома на фоне приема цефтриаксона, токсическое действие тетрациклинов на слизистую оболочку кишечника.
Clostridium difficile являются определяющим фактором развития 15–20% случаев всех ААД, причем наиболее тяжелых ее форм, наличие этого микроорганизма повышает риск АДД в 3 раза [95, 96]. Эпидемиологическое значение имеют штаммы, продуцирующие токсины А и В. Энтеротоксин А повреждает слизистую оболочку кишки, инициируя развитие воспалительного процесса, и усиливает секрецию жидкости. Токсин В в 10 раз более токсичен, чем токсин А, и является фактором, необходимым для развития полной клинической картины заболевания, он активирует гликозилирование цитоплазматических белков энтероцитов, что приводит к морфологическим нарушениям, изменению клеточного давления, повышению проницаемости клеточной мембраны и гибели энтероцита [97, 98]. Наиболее тяжелой формой ААД, этиологически практически всегда связанной с клостридийной инфекцией, является псевдомембранозный колит.

Заключение

Таким образом, можно выделить 4 основных клинико-патогенетических варианта сочетанного поражения дыхательной и пищеварительной систем при остром инфекционном процессе:
развитие симптомов со стороны ЖКТ при ОРИ;
развитие симптомов со стороны ВДП при ОКИ, связанное с тропностью возбудителей к тканям обеих систем;
микст-инфицирование возбудителями респираторных и кишечных инфекций;
побочный эффект от лекарственной терапии ОРИ.
Очевидно, что при всех вариантах имеются как эпидемиологические, так и клинические особенности. В частности, это вопросы путей передачи возбудителя, способов профилактики, а в клиническом плане — комплексная оценка состояния больного с выделением ведущих клинических синдромов, оптимизация клинико-лабораторного обследования, рациональная терапия.

Основные причины смерти в мире связаны с тремя большими группами заболеваний: сердечно-сосудистые (ишемическая болезнь сердца, инсульт), респираторные (хроническая обструктивная болезнь легких, инфекции нижних дыхательных путей) и неонатальные патологические состояния (асфиксия новорожденных и родовая травма, сепсис и другие инфекционные заболевания новорожденных, а также осложнения преждевременных родов) (в порядке убывания общего количества смертей).

Причины смерти могут быть отнесены к трем категориями: передаваемые (инфекционные и паразитарные заболевания, а также патологические состояния при беременности, родах и кормлении), неинфекционные заболевания (хронические) и травматизм.

Основные причины смерти в мире


Наиболее распространенной причиной смерти является ишемическая болезнь сердца, на которую приходится 16% от общего числа смертей в мире. Наибольший рост смертности в период с 2000 г. пришелся именно на это заболевание: к 2019 г. смертность от него возросла более чем на 2 млн случаев и достигла 8,9 млн случаев. Инсульт и хроническая обструктивная болезнь легких являются второй и третьей ведущими причинами смертности, на них приходится приблизительно 11% и 6% от общего числа смертей соответственно.

Инфекции нижних дыхательных путей остаются четвертой ведущей причиной смертности в мире, при этом первой среди инфекционных болезней. Тем не менее, смертность от таких инфекций существенно снизилась: в 2019 г. она составила 2,6 млн случаев, что на 460 тыс. меньше, чем в 2000 г.

Неонатальные патологические состояния занимают пятое место. При этом мировая смертность от этих состояний за последние два десятилетия показала одно из наиболее выраженных снижений в абсолютном выражении: в 2019 г. от них умерло 2 млн новорожденных и детей раннего возраста, что на 1,2 млн меньше, чем в 2000 г.

Смертность от неинфекционных заболеваний растет. Рак трахеи, бронхов и легких показал рост смертности с 1,2 млн до 1,8 млн случаев и занял шестое место среди основных причин смерти.

Болезнь Альцгеймера и другие виды деменции в 2019 г. стали седьмой по распространенности причиной смерти. Особенно подвержены этим заболеваниям женщины. На них приходится 65% случаев смерти от болезни Альцгеймера и других видов деменции в мире.

Смертность от кишечных инфекций в мире существенно снизилась: с 2,6 млн случаев в 2000 г. до 1,5 млн случаев в 2019 г.

В число десяти основных причин смерти вошел диабет, продемонстрировав с 2000 г. значительный рост смертности – на 70%. Среди мужчин рост был еще большим – на 80%, что стало наибольшим ростом смертности для мужчин с 2000 г. среди десяти основных причин смертности.

Прочие заболевания, входившие в десять основных причин смертности в 2000 г., выбыли из этого списка. Одним из них стал ВИЧ/СПИД. За последние 20 лет смертность от этого заболевания упала на 51%, в результате чего с восьмого места, которое оно занимало в 2000 г., в 2019 г. оно переместилось на девятнадцатое.

С тринадцатого на десятое место поднялись заболевания почек. Смертность от этих заболеваний выросла с 813 тыс. случаев в 2000 г. до 1,3 млн в 2019 г.

Основные причины смерти в группах стран с разными уровнями дохода

По классификации Всемирного банка страны в соответствии с их валовым национальным доходом делятся на четыре группы: с низким, ниже среднего, выше среднего и высоким уровнем дохода.

Основные причины смерти в странах с низким уровнем дохода

У жителей стран с низким уровнем дохода среди причин смертности инфекционные заболевания существенно преобладают над неинфекционными. Несмотря на общемировое сокращение смертности от инфекционных заболеваний, в странах с низким уровнем дохода на них приходится шесть из 10 смертей.

Малярия, туберкулез и ВИЧ/СПИД остаются в этих странах в десятке основных причин смертности. Вместе с тем смертность от этих трех заболеваний демонстрирует значительное снижение. Наибольшее снижение смертности среди десяти основных причин в этих странах показал ВИЧ/СПИД: с 395 000 случаев в 2000 г. до 161 000 в 2019 г., то есть на 59%.

Более значимой причиной смертности в странах с низким уровнем дохода являются кишечные инфекции — они входят в пятерку основных причин. Однако эти инфекции демонстрируют в указанных странах второе по величине снижение смертности среди десяти основных причин — на 231 000 случаев.

Смертность от хронической обструктивной болезни легких в странах с низким уровнем дохода в сравнении со странами из других групп незначительна. В странах с низким уровнем дохода эта болезнь не входит в десять основных причин смертности, тогда как во всех прочих группах стран она входит в первую пятерку.

Основные причины смерти в странах с уровнем дохода ниже среднего

Страны с доходом ниже среднего показывают наиболее разнородный набор десяти основных причин смертности: пять неинфекционных заболеваний, четыре инфекционных и травматизм. В этой группе стран растет значимость диабета: он переместился с 15 места на девятое, количество смертей от этого заболевания с 2000 г. выросло почти в два раза.

Основные причины смерти в странах с уровнем дохода ниже среднего

В странах с уровнем дохода выше среднего произошло заметное увеличение смертности от рака легких, которая возросла на 411 000 случаев; это более чем вдвое превышает прирост смертности во всех трех других группах стран вместе взятых. Кроме того, в странах с уровнем дохода выше среднего по сравнению с другими группами стран наблюдается высокий уровень смертности от рака желудка; это единственная группа стран, в которой это заболевание по-прежнему фигурирует среди десяти главных причин смертности.

Одно из наиболее заметных сокращений абсолютного числа случаев смерти наблюдается в связи с хронической обструктивной болезнью легких: смертность снизилась почти на 264 000 случаев и составила 1,3 млн случаев. При этом смертность от ишемической болезни сердца увеличилась более чем на 1,2 млн случаев, что составляет самый большой прирост абсолютного числа случаев смерти по этой причине среди всех групп стран.

В число десяти основных причин смерти в странах с уровнем дохода выше среднего входит лишь одно инфекционное заболевание (инфекции нижних дыхательных путей). Примечательно, что с 2000 г. смертность от самоубийств в этой категории стран снизилась на 31%, до 234 000 случаев в 2019 г.

Основные причины смерти в странах с высоким уровнем дохода

Выросла смертность от болезни Альцгеймера и других форм деменции, которые обошли инсульт и стали второй ведущей причиной смерти в странах с высоким уровнем дохода, унеся в 2019 г. жизни 814 000 человек. И, как и в странах с уровнем дохода выше среднего, в первую десятку причин смерти вошла лишь одна категория инфекционных заболеваний — инфекции нижних дыхательных путей.

Зачем нужно знать причины смертности?

Знать, почему люди умирают, нужно для того, чтобы улучшить жизнь населения. Определение того, сколько людей умирает каждый год, помогает оценить эффективность наших систем здравоохранения и направлять ресурсы туда, где они нужны больше всего. Например, данные о смертности могут способствовать сосредоточению усилий и ресурсов в таких секторах, как транспорт, агропродовольственный сектор, окружающая среда и здравоохранение.

В условиях инфекции COVID-19 отчетливо проявилась настоятельная необходимость осуществления странами инвестиций в укрепление систем регистрации актов гражданского состояния и естественного движения населения, с тем чтобы обеспечить ежедневный учет случаев смерти, а также принятие мер непосредственно по профилактике и лечению. В этих условиях также проявилась разобщенность систем сбора данных, присущая большинству стран с низким уровнем дохода, где директивные органы до сих пор не располагают точной информацией о том, сколько людей умирает и по каким причинам.

Кроме того, Всемирная организация здравоохранения разрабатывает стандарты и передовые практические методы сбора, обработки и обобщения данных на основе консолидированной и усовершенствованной Международной классификации болезней (МКБ-11) — цифровой платформы, облегчающей представление оперативных и точных данных о причинах смерти, которая дает странам возможность регулярно формировать и использовать медико-санитарную информацию, соответствующую международным стандартам.

Регулярный сбор и анализ высококачественных данных о случаях и причинах смертности, а также данных об инвалидности, распределенных по возрасту, полу и географическому положению, принципиально важен для улучшения здоровья и сокращения смертности и инвалидности во всем мире.

Примечание редактора

Публикуемые ВОЗ глобальные оценки состояния здоровья, из которых извлечена информация для этого информационного бюллетеня, представляют собой всеобъемлющие и сопоставимые данные о состоянии здоровья, в том числе данные об ожидаемой продолжительности жизни, ожидаемой продолжительности здоровой жизни, смертности и заболеваемости, а также бремени болезней на глобальном, региональном и страновом уровнях, представленные в разбивке по возрасту, полу и причинам смерти. Оценки, опубликованные в докладе 2020 г. о тенденциях в отношении более чем 160 заболеваний и травм по годам за период с 2000 по 2019 г.

Читайте также: