Инфекционный бокс в реанимации

Обновлено: 26.04.2024

Цель исследования – изучение принципов организации, оснащения, использования рабочего места реаниматолога. врача интенсивного лечения. Исследованы принципы организации, оснащения, использования рабочего места реаниматолога, врача интенсивного лечения в лечебно-профилактических учреждениях, спроектированных и пущенных в эксплуатацию в начале 19 века – конце 20 века. К моменту приобретения, монтажа, наладки, запуска в эксплуатацию высокотехнологичной медицинской аппаратуры, предназначенные для размещения реанимационных больных, помещения не отвечали современным требованиям. В отделениях реанимации медицинская техника, используемые в ней компьютерные технологии обновляются гораздо чаще, чем выходят приказы, инструкции, регламентирующие применение такой аппаратуры. В выделяемых для новейшей медицинской аппаратуры помещениях часто не хватает необходимых площадей, системы питания имеют недостаточные мощности. Дорогостоящие капитальные ремонты с перепланировкой помещений, заменой систем питания на более совершенные не решают проблему полностью. Положение несущих стен, перекрытий при модернизации не может быть изменено. Вне зависимости от времени разработки проекта, ввода в эксплуатацию выявлено отсутствие концептуальных, эргономических подходов при организации рабочего места реаниматолога. Важнейшей задачей является адаптация медицинского оборудования к неподготовленным помещениям. Частично оптимизация деятельности реаниматолога, врача интенсивного лечения, может быть осуществлена совершенствованием организационной составляющей повседневной работы отделения реанимации.

3. Инженерно-технические проблемы анестезиолого-реанимационного обеспечения и интенсивной терапии критических состояний / Г.А. Бояринов [и др.] // Вестник интенсивной терапии. – 2016. – Приложение 2. – С. 10–12.

7. Торогуд Д. История изоляторов и закрытых технологий // Технология чистоты. – 2014. – № 4. – С. 24–29.

8. Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность: Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы. – М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2010. – 255 с.

Поле деятельности реаниматолога, врача интенсивного лечения, работающего в отделении реанимации, палате интенсивной терапии многопрофильных, специализированных больниц, представляет собой рубеж, за пределами которого больных ждёт неминуемая гибель в отсутствие быстрой, эффективной, адекватной медицинской помощи. У реаниматолога иногда есть всего лишь несколько минут, чтобы остановить процесс умирания, сохранить, временно заменить, протезировать, восстановить утраченные жизненно важные функции [1].

Организация рабочего места любого специалиста является важнейшим фактором в деле повышения производительности, качества труда. Условия, в которых трудится профессионал-специалист, в большой мере определяют качество продукции. Лишите писателя необходимой ему обстановки, смените антураж, освещение, заприте его в комнате или, напротив, заставьте писать на природе вопреки его желанию – не появится гениальное произведение на свет! Врачебное искусство наравне с другими высшими проявлениями человеческого духа требует от конкретного человека не только полной самоотдачи, но и вполне определённых условий, средств осуществления практической деятельности. Результат работы реаниматолога, врача интенсивного лечения, в большой степени зависит от наличия специальной медицинской аппаратуры, позволяющей находить правильные клинические решения в условиях острой нехватки времени у больных, находящихся в состоянии наркотического сна, без сознания, при отсутствии прямого вербального контакта. Перечень аппаратуры, которую условно можно разделить на органо-протезирующую, диагностическую, вспомогательную, регламентирован нормативными актами. Однако не только медицинская техника, но и используемые в реанимационной аппаратуре компьютерные технологии обновляются гораздо чаще, чем выходят регламентирующие применение приказы, инструкции, клинические рекомендации. Как правило, нормативная документация фиксирует, делает обязательными к исполнению уже сложившиеся в практике положения [2].

Цель исследования – изучение принципов организации, оснащения, использования рабочего места реаниматолога.

Материалы и методы исследования

Структура исследования: многоцентровое, нерандомизированное, закрытое, тройное (полное) слепое, контролируемое, в параллельных группах, проспективное, обсервационное пассивное, продольное, временной диапазон: 2016–2018 гг. Критерии включения: рабочее место реаниматолога в лечебно-профилактических учреждениях г. Нижнего Новгорода, спроектированных и пущенных в эксплуатацию в 19–20 веках. Критерии исключения: рабочее место анестезиолога в лечебно-профилактических учреждениях г. Нижнего Новгорода, спроектированных и пущенных в эксплуатацию в 18–21 веках.

Результаты исследования и их обсуждение

В обеих группах выявлено: отсутствие наличия какой-либо системы, концепции в оборудовании рабочих мест реаниматологов, врачей интенсивного лечения, несмотря на дорогостоящие капитальные ремонты с перепланировкой помещений. Помимо главной задачи по обеспечению безопасности пациента, управлению жизненно важными функциями организма у больных с несостоятельностью, декомпенсированной недостаточностью жизненно важных органов/систем, лечения критических состояний, реаниматолог, врач интенсивного лечения сталкивается с необходимостью искать решение большого количества проблем, связанных с размещением коечного фонда, привязкой современной аппаратуры к неудовлетворительно подготовленным помещениям.

Реализация широких возможностей современных высокотехнологичных медицинских устройств затруднена нерешёнными вопросами комплектации, установки на имеющихся площадях, подключения к устаревшим источникам питания, создания эффективных систем заземления.

Отсутствие у реаниматолога, врача интенсивного лечения желания заниматься техническими работами, креативно организовать своё рабочее место не является основной причиной. При недостаточном финансировании приобретение медицинской аппаратуры осуществляется вне всякой логики и системы. Неудачные организационные решения главным образом связаны с тем, что реаниматолог, врач интенсивного лечения, инженер, техник, которым предстоит работать с закупаемой аппаратурой, изначально не входят в комиссии по обоснованию закупок, технических заданий. В условиях, когда в отечественном законодательстве отсутствует юридическое определение тендера, именно эта форма работы с предложениями на поставку оборудования используется наиболее часто, имеет формальный характер, ценовой показатель играет ведущую роль, стоимость медицинской аппаратуры нередко завышается. Не принимаются в расчёт качественные показатели, доступность и стоимость расходных материалов, сервисных технических работ, обслуживания, ремонтопригодность. Не учитываются важнейшие вопросы сопряжения с имеющимся оборудованием, необходимость вынужденного использования эксплуатируемых десятилетиями устаревших систем электроснабжения, заземления, водоснабжения, источников лечебных газов, вакуумных сетей. В выделяемых для новейшей медицинской аппаратуры помещениях часто не хватает необходимых площадей, системы питания имеют недостаточные мощности или просто отсутствуют [3].

Что касается конструкции самой реанимационной койки, в настоящее время найден ряд удачных решений, неплохо зарекомендовавших себя в клинической практике. Реанимационная койка представляет собой многофункциональное устройство: рабочие панели твёрдые, высота рабочих панелей более 1 метра, количество рабочих панелей не менее 2, обеспечение плавной регулировки положения каждой рабочей панели в одной плоскости поворотом от 00 до +900 каждой и от –450 до +450 совместно, отсутствие спинки у головного конца, быстросъёмная спинка у ножного конца, количество быстросъёмных инфузионных стоек 2–4, выдвигающиеся боковые спинки, фиксаторы конечностей, туловища, открытые без кожуха колёса не менее 20 см в диаметре, один общий блокиратор движения на 2–4 колеса. Вопросы удобства эксплуатации, безопасности пациента отделения реанимации, интенсивного лечения выходят на первый план при необходимости внутриотделенческой, внутрибольничной транспортировки. Критическое состояние не исключает проведения диагностических исследований, лечебных процедур вне палаты реанимации, интенсивного лечения. Чем тяжелее состояние больного, тем с большей вероятностью может потребоваться транспортировка в операционную, отделения магнитно-резонансной, компьютерной томографии, специальных методов исследования, таких как ангиографиия. Пациента в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии необходимо не только транспортировать, обеспечить безопасность исследования, но и доставить обратно в отделение реанимации без осложнений. При тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии больного каждому третьему перемещению сопутствует нештатная ситуация, каждому четвёртому – осложнения, связанные с ухудшением состояния, одно и более осложнений встречается почти у половины пациентов [5].

Отсутствие визуального и мониторного наблюдения за каждым реанимационным койко-местом в реальном времени на посту дежурной медсестры посредством центрального пульта, неизбежно несёт в себе риски фатальных осложнений, таких как непреднамеренная экстубация трахеи, отключение от респиратора, кровотечение по отсоединившимся дренажам, воздушная эмболия при разгерметизации сосудистых инфузионных линий, падение с кровати [6].

Палата реанимации, интенсивного лечения не является изолированным инфекционным боксом. В течение рабочей смены медицинский персонал многократно подходит к пациентам для выполнения необходимых лечебных, диагностических процедур в разных палатах. Медицинская аппаратура перекатывается из коридора в палату, из палаты в палату, отключается/подключается к расположенным в разных местах источникам питания. Все внутренние двери отделения реанимации, интенсивного лечения, как правило, постоянно открыты или вообще сняты с петель. Пациенты палаты реанимации находятся под влиянием сильнодействующих, психотропных, наркотическеих препаратов, имеют большую или меньшую степень угнетения центральной нервной системы, нередко находятся полностью в бессознательном состоянии. К моменту, когда возрастные, половые отличия начинают приобретать для пациента существенное значение, функцию жизненно важных органов/систем удаётся восстановить, больной переводится в профильное отделение. В целом палатный принцип является самым неудачным принципом размещения реанимационных коек.

Визуальный и акустический (система тревоги) мониторный контроль в полной мере возможен при зальном принципе расположения реанимационных коек. Современные лечебные учреждения проектируются с учётом необходимости размещения реанимационных коек в одном просторном зале. В реанимационном зале возможно параллельное и радиальное расположение реанимационных коек, оборудованных необходимыми источниками питания – клинический опыт показывает, что только электрических разъёмов с напряжением 220 вольт, соответствующих европейским стандартам, у каждой реанимационной койки необходимо иметь как минимум 12. В старых больничных зданиях реализация зального принципа требует больших материальных затрат по перепланировке, капитальному ремонту помещений с заменой несущих строительных конструкций, модернизации систем водопровода, водоотведения, электроснабжения, заземления, вентиляции, кондиционирования подводки лечебных газов, вакуума [8].

Важнейшей проблемой, реально влияющей на эффективность деятельности реаниматолога, врача интенсивного лечения является госпитализация в палаты реанимации, интенсивного лечения и главным образом перевод из палат реанимации, интенсивного лечения в профильные отделения. Если госпитализация в отделение реанимации, интенсивного лечения регламентирована нормативными актами довольно чётко, то показания к переводу в профильные отделения изложены весьма туманно, подразумевая лишь восстановление жизненно важных функций органов/систем, не уточняя, до какого уровня необходимо восстановление. Клинический опыт позволяет утверждать, что оптимальным, не вызывающим разночтений показанием для перевода пациента из палаты реанимации, интенсивного лечения является отсутствие декомпенсированной недостаточности или несостоятельности жизненно важных органов/систем. Врач профильного отделения, принимающий пациента из палаты реанимации, интенсивного лечения, должен чётко представлять, что у больного имеется компенсированная недостаточность одного или нескольких жизненно важных органов/систем, и знать, каких именно. Простейшим способом определения эффективности проведённого лечения является формула

PM = 1C + 2A + 25IF,

Вне зависимости от времени разработки проекта, ввода в эксплуатацию отсутствие концептуальных, эргономических подходов при организации рабочего места реаниматолога, врача интенсивной терапии возникает множество проблем. Важнейшей задачей является привязка медицинского оборудования к неподготовленным помещениям. Оптимизация деятельности реаниматолога, врача интенсивного лечения совершенствованием организационной составляющей повседневной работы отделения реанимации лишь частично решает возникшие проблемы.

Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.

У больных с дыхательной недостаточностью принято использовать респираторную терапию. В настоящее время существует множество вариантов респираторной терапии: ингаляция кислорода (низкопоточная – до 15 л/мин, высокопоточная – до 60 л/мин), искусственная вентиляция легких (неинвазивная - НИМВЛ или инвазивная ИВЛ, высокочастотная вентиляция легких).

Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.

Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.

Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)

Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.

В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.

Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.

Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:

Последовательное использование методов респираторной терапии.
Обработка рук персонала перед и после манипуляций с пациентом.
Смена бактериальных фильтров каждые 12 часов.
Использование закрытых систем для санации трахеобронхиального дерева и адекватная регулярная санация трахеобронхиального дерева.
Профилактика нарушений герметичности дыхательного контура.
Использование систем согревания и увлажнения дыхательной смеси.
Использование протективных параметров искусственной вентиляции легких.
Регулярное использование прон-позиции и смены положения тела.
Адекватный уход за полостью рта и регулярное измерение давления в манжете эндотрахеальной или трахеостомической трубки.
Адекватный подбор схем антибактериальной терапии с учетом чувствительности возбудителя.
Рестриктивная стратегия инфузионной терапии (ЦВД не более 9 мм рт. ст)
Своевременное применение экстракорпоральных методов очищения крови.
Регулярный лабораторный мониторинг параметров газообмена (КЩС артериальной крови) – не менее 4 р/сут.
Регулярный контроль параметров ИВЛ и регулярная оценка параметров легочной механики.
Хорошая переносимость пациентом ИВЛ (седация, миорелаксация, подбор параметров и чувствительности триггера, при условии, что больной в сознании и имеет собственные дыхательные попытки)

В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.

Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.

Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.

В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.

Что представляет собой поточно-пропускной принцип устройства инфекционной больницы?
На весь заразный период инфекционных больных госпитализируют в инфекционные больницы или специально приспособленные отделения. При госпитализации больных медицинская сестра следит за санитарной обработкой, текущей дезинфекцией.

Старшая сестра отделения должна следить за тем, чтобы в отделении всегда был достаточный запас белья. Матрацы с кроватей выписанных больных отправляют в дезинфекционную камеру и используют только после дезинфекции.
Как осуществляется контроль за продуктовыми передачами в инфекционное отделение?
Медицинская сестра должна помнить, что питание больного, особенно ослабленного интоксикацией, лихорадкой, диспепсическими явлениями, - важнейший метод восстановления его здоровья. Необходимо следить за передачами больным, чтобы к ним не попали продукты, абсолютно противопоказанные при данном заболевании (например, копчености, молочные продукты при брюшном тифе и др.).
Как распределяются служебные и функциональные обязанности медицинских сестер отделения?
В отделении выделяют несколько сестринских постов и четко распределяют служебные обязанности. Рекомендуется выделять процедурную медицинскую сестру, в обязанности которой входит выполнение подкожных, внутримышечных, внутривенных инъекций, подготовка систем для капельных и струйных инфузий. В палатах интенсивной терапии работают наиболее квалифицированные медицинские сестры.
Для выполнения различных диагностических и лечебных процедур выделяют специальные комнаты (например, для ректороманоскопии, спинномозговых пункций и т. д.). В кабинете для ректороманоскопии работает, как правило, специально выделенная медицинская сестра. Она готовит больных к этой процедуре, помогает врачу при ее проведении и содержит в полном порядке ректоскопы, реостат, лампочки и т. п. Эта же сестра обычно проводит лечение микроклизмами.
Что входит в задачи медицинской сестры инфекционного отделения?
Медицинская сестра инфекционного отделения быстро сообщает врачу о переменах в состоянии больных; внимательно следит за изменениями назначений врача; выполняет их без промедления; вовремя подклеивает полученные результаты анализов в историю болезни. Указанные врачом в истории болезни лечебные и диагностические назначения сестра переносит в соответствующие тетради или на индивидуальные карты назначений, принятые в данном отделении.
Медицинская сестра отделения постоянно инструктирует поступающих больных о режиме в отделении, санитарно-гигиенических навыках и правильном питании при данном инфекционном заболевании.
Как осуществляется выписка больных?
Выписка больных возможна не ранее обязательных сроков изоляции, при исчезновении клинических симптомов заболевания и при отрицательных результатах бактериологического исследования. Кратность последнего зависит от специальности и места работы больного.
Пациент покидает отделение в своей одежде, предварительно обработанной в дезинфекционной камере больницы.
Посещение больных родными или знакомыми в инфекционных отделениях, как правило, не допускается.

Переходов Сергей Николаевич

Главный врач. Доктор медицинских наук.
Профессор. Заслуженный врач РФ. Хирург высшей категории.

Медицинский центр представляет собой совершенно автономный комплекс, который может работать под любые задачи. Диагностический центр, лаборатория, центр санитарной обработки, патолого-анатомический комплекс и даже родовое отделение позволяют центру не зависеть от другой медицинской инфраструктуры и обслуживать пациента в рамках одной клиники.
Отдельные жилые блоки для сотрудников – общежитие на 1300 мест – позволяет персоналу при необходимости не покидать территорию комплекса.

– с возможностью расширения и трансформации каждой койки под реанимационную в течение 24 часов.

– 4 аппарата экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО)
– более 240 аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
– 2 компьютерных томографа
– 240 кислородных ингаляторов
– 65 высокопоточных кислородных ингаляторов
– более 1000 аппаратов для инфузионной терапии
– более 320 устройств мониторинга состояний пациента
– 26 мобильных рентгеновских аппаратов
– 125 дефибрилляторов

Сквозной бокс системы Мельцера, или так называемый мельцеровский бокс — это российское изобретение, созданное специальное для лечения инфекционных заболеваний.

Особенности герметичного мельцеровского бокса:

– система умных шлюзов. Предусмотрено два отдельных входа для медицинского персонала и для пациентов через специальные шлюзы. Если одна дверь открыта, то вторая дверь благодаря умной системе контроля допуска не может быть открыта

– система умной вентиляции, которая не выпускает воздух из палаты. Система вентиляции работает таким образом, что воздушные потоки направлены не вовне, а внутрь помещений – фильтры не дают инфекции выйти за пределы бокса

– система умного комфорта позволяет полностью обслуживать пациента, не пересекаясь с помещениями медицинского персонала. Питание и личные вещи передаются пациенту через специальный шлюз с бактерицидной лампой. Бытовые отходы упаковываются в специальные мешки и утилизируются с внешней стороны бокса.
Эти системы позволяют полностью минимизировать утечку инфекции из периметра мельцеровского бокса.

В медицинском центре создана центральная станция обработки материалов и инструментов (ЦСО), где проходят специальную обработку все материалы и инструменты.
Бытовые отходи проходят обработку и затем сжигаются в специальном крематории для небиологических отходов. После сжигания образуется чистейший газ.
Все коммунальные системы проходят тройную очистку: вода из канализации и водопровода уходит не в грунт, а в центральную систему канализации через очистные сооружения, что гарантирует безопасность деятельности больницы для окружающей среды

С.В. ЯКОВЛЕВ, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник кафедры внутренних болезней № 4 лечебного факультета. ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И ПОДХОДЫ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Инфекции являются наиболее частым осложнением у пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) и ведущей причиной летальности у этих больных. Частота развития инфекционных осложнений существенно возрастает при увеличении сроков пребывания больного в ОИТ. Несмотря на наличие в арсенале врача большого количества антибактериальных препаратов, результаты лечения инфекций остаются неудовлетворительными.

Сложности лечения бактериальных инфекций в ОИТ определяются многими факторами, среди которых следует отметить тяжесть состояния больных, как правило полимикробный характер инфекции, частое выделение так называемых проблемных микроорганизмов, высокий уровень резистентности микробов к традиционным антибиотикам, быстрое развитие устойчивости микробов в процессе лечения, частые рецидивы инфекции во время и после окончания антибактериальной терапии. Кроме того, необоснованное, бессистемное применение антибактериальных препаратов ведет к быстрой селекции и распространению по больнице устойчивых штаммов микроорганизмов.

В связи с тяжестью состояния больных и опасностью для них инфекционных осложнений антибактериальную терапию следует начинать неотложно при первых признаках инфекции, не дожидаясь результатов бактериологического исследования, так как промедление с назначением антибиотика у этих больных может иметь фатальные последствия. В таких случаях обычно назначают комбинацию двух или более антибактериальных средств, чтобы охватить максимально возможный спектр потенциальных возбудителей.

Среди факторов, способствующих развитию инфекции у больных в ОИТ, следует выделить:
основное заболевание
тяжесть состояния больного (АРАСНЕ II > 20)
возраст старше 60 лет
диагностические и лечебные инвазивные процедуры (интубация, ИВЛ, катетеризация мочевого пузыря, катетеризация центральных и периферических вен)
использование антацидов и Н2-блокаторов
длительность нахождения в ОИТ
бессистемное или широкое профилактическое использование антибиотиков.

Источником инфекции является либо сам пациент (эндогенная инфекция в результате орофарингеальной колонизации или аспирации), либо экзогенный источник (дыхательная аппаратура, катетеры, медицинский персонал, другие больные).

Распределение инфекций в ОИТ отличается от других отделений. В отделениях общего профиля превалируют инфекции мочевыводящих путей и раневая инфекция, в то время как в ОИТ наиболее частой является инфекция нижних дыхательных путей (45%), и прежде всего пневмония (около 30%). Сходные данные о преобладании в ОИТ инфекций нижних дыхательных путей получены 29 апреля 1992 года в ходе многоцентрового исследования, проведенного в 1417 отделениях интенсивной терапии в 17 странах Европы - EPIC Study (Evropean Prevalence of Infection in Intensive Care). Примерно с одинаковой частотой (10-15%) в ОИТ встречаются инфекции других локализаций (мочевыводящих путей, интраабдоминальная, кожи и мягких тканей).

Наиболее частые возбудители инфекций в ОИТ характеризуются множественной устойчивостью к традиционным антибактериальным средствам.

Наиболее частыми возбудителями инфекций в реанимации, по данным EPIC Study, являются различные стафилококки (Staphylococcus aureus - 30%, Staphylococcus spp. - 19%) и P. aeruginosa (29%). Частыми патогенами являются также другие грамотрицательные бактерии, прежде всего Escherichia coli (13%), Acinetobacter spp. (9%), Klebsiella spp. (8%), Enterobacter spp. (7%), Proteus spp. (6%). Среди грамположительных микроорганизмов большое значение имеют также Enterococcus spp. (12%) и Streptococcus spp. (7%). Возбудители различных инфекций в отделениях общего профиля и в отделениях реанимации во многих случаях существенно различаются. В ОИТ преобладают так называемые проблемные микроорганизмы, к которым относятся прежде всего S. aureus и коагулазонегативные стафилококки, энтерококки, некоторые грамотрицательные энтеробактерии (Enterobacter cloaceae, Serratia spp., Proteus vulgaris, Klebsiella spp.), неферментирующие грамотрицательные палочки (P. aeruginosa и Pseuctomonas spp., Acinetobacter spp., Stenotrophomonas, maltophilia), а также некоторые анаэробы (Bacteroides fragilis). Эти микроорганизмы, как правило, характеризуются устойчивостью ко многим антибактериальным средствам.

Большинство штаммов S. aureus (85-95%) продуцирует пенициллиназу и устойчиво к бензилпенициллину и пенициллинам широкого спектра, но чувствительно к оксациллину и цефалоспоринам. Частота метициллинрезистентных штаммов S. aureus варьирует в различных регионах и в ОИТ в среднем составляет от 10 до 30%. Эти штаммы стафилококка характеризуются устойчивостью к оксациллину и другим бета-лактамным антибиотикам, а также в большинстве случаев к антибактериальным средствам других классов (макролидам, аминогликозидам, фторхинолонам). Гликопептидные антибиотики (ванкомицин, тейкопланин) являются единственными средствами, сохраняющими высокую активность в отношении этих микроорганизмов.

Коагулазонегативные стафилококки (S. epiderminis, S. haemolyticus, S. hominis) в последние годы стали значительно чаще выделяться у больных в ОИТ в связи с широким использованием внутрисосудистых катетеров. Для этих стафилококков характерна продукция пенициллиназ и более частое, чем у S. aureus, развитие резистентности к метициллину.

P. aeruginosa, второй по частоте микроорганизм, вызывающий инфекции в ОИТ, характеризуется множественной резистентностью. Многие штаммы продуцируют хромосомальные цефалоспориназы, гидролизующие цефалоспорины 3-го поколения, в том числе цефтазидим. Кроме того, Р. aeruginosa может продуцировать бета-лактамазы класса ТЕМ-1, разрушающие антисинегнойные пенициллины, и плазмидные бета-лактамазы, определяющие устойчивость микроорганизма к большинству пенициллинов и цефалоспоринов.

Acinetobacter spp., как правило, проявляет устойчивость к большинству бета-лактамов, аминогликозидам и фторхинолонам. Xanthomonas maltophilia продуцирует металлоэнзимы, разрушающие все бета-лактамы, в том числе карбапенемы. Таким образом, наиболее частые возбудители инфекций в ОИТ характеризуются множественной устойчивостью к традиционным антибактериальным средствам, что определяет сложности лечения этих больных.

Принципы антибактериальной терапии

Учитывая указанные сложности лечения инфекций у больных в ОИТ (тяжесть состояния пациентов, полимикробный характер инфекции, частое выделение возбудителей с множественной устойчивостью к антибактериальным средствам), для проведения адекватной и эффективной антибактериальной терапии необходимо соблюдать следующие положения:
лечение следует начинать неотложно при первых признаках инфекции или наличии лихорадки выше 38°С;
лечение должно быть обязательно программируемым и стандартизованным;
лечение, как правило, эмпирическое, по крайней мере на начальном этапе;
первичная оценка эффективности антибактериальной терапии проводится в течение 48 часов после начала лечения по уменьшению выраженности лихорадки и интоксикации;
лечение должно проводиться под строгим бактериологическим контролем (мокрота, кровь, моча);
на первом этапе предпочтительна монотерапия.

Преимущества монотерапии перед комбинированным использованием антибактериальных средств:
уменьшение риска неадекватного взаимодействия антибактериальных средств;
уменьшение риска нежелательных взаимодействий с другими лекарственными средствами;
уменьшение риска развития токсических явлений;
уменьшение времени введения лекарств;
облегчение работы медперсонала;
уменьшение использования антибиотиков и их попадания в окружающую среду;
уменьшение стоимости лечения.

Как правило, лечение больных, находящихся в ОИТ, имеет эмпирический характер, т.к. должно начинаться неотложно при первых признаках инфекции. До настоящего времени общепринятым подходом к лечению этих больных было назначение бета-лактамного антибиотика (уреидопенициллин или цефалоспорин 2-3-го поколения) в комбинации с аминогликозидом. В последние годы в клиническую практику внедрены новые антибактериальные средства с широким спектром антимикробной активности, позволяющие проводить монотерапию и избегать использования высокотоксичных аминогликозидных антибиотиков. К таким препаратам относятся некоторые цефалоспорины 3-го поколения (цефтазидим) и 4-го поколения (цефепим, цефпиром), фторхинолоны (ципрофлоксацин), защищенные пенициллины широкого спектра с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/ клавулановая кислота) и карбапенемовые антибиотики - меропенем и имипенем.

Антибактериальный препарат, назначаемый в режиме монотерапии, должен удовлетворять определенным требованиям:
широкий спектр бактерицидного действия, включающий Staphilococcus spp., P.aeruginosa, Enterobacteriaceae;
стабильность к бета-лактамазам;
невысокий уровень резистентности бактерий, выделяемых у больных в ОИТ;
благоприятная фармакокинетика, хорошее проникновение в ткани;
удобство дозирования и применения;
хорошая переносимость в больших дозах;
хорошее соотношение стоимость-эффективность;
доказанная эффективность в контролируемых клинических исследованиях.

Программа эмпирической антибактериальной терапии инфекций в ОИТ

В кратком обзоре нет возможности подробно рассмотреть все инфекции, встречающиеся в ОИТ. Поэтому представляется целесообразным привести рекомендации по антибактериальной терапии наиболее частых и тяжелых инфекций - пневмонии и интраабдоминальных инфекций.

1. Внебольничная пневмония. Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии тяжелого течения у больных, госпитализированных в ОИТ, являются S. pneumoniae, Legionella pneumoniae, Enterobacteriaceae, реже наблюдаются S. aureus и Mycoplasma pneumoniae. Эта пневмония характеризуется быстропрогрессирующим течением и высокой летальностью: по данным British Thoracic Society, летальность может достигать 50-75%. К сожалению, на основании анамнестических данных и клинической картины не представляется возможным установить этиологию пневмонии. В то же время для уточнение возбудителя заболевания или требуется несколько дней, или необходимы специальные и дорогостоящие серологические исследования. В связи с этим выбор схем антибактериальной терапии внебольничной пневмонии тяжелого течения основан на эмпирическом подходе с учетом наиболее вероятных возбудителей.

В настоящее время стандартной схемой начальной эмпирической терапии внебольничной пневмонии в ОИТ является комбинированное применение парентерального цефалоспорина 3-го поколения (высокоактивного в отношении пневмококка и грамотрицательных энтеробактерий) и парентерального макролидного антибиотика (активного в отношении легионеллы и микоплазмы). Среди цефалоспоринов 3-го поколения предпочтительны цефтриаксон (1 г с интервалом 24 ч) или цефотаксим (1-2 г с интервалом 8 ч); к парентеральным макролидам относятся эритромицин (1 г с интервалом 6 ч), спирамицин (1,5 млн ME с интервалом 8 ч) и кларитромицин (0,5 г с интервалом 12 ч). В качестве альтернативы цефалоспоринам 3-го поколения могут быть использованы фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,2 г с интервалом 12 ч или офлоксацин 0,2 г с интервалом 12 ч) или цефалоспорины 4-го поколения (цефепим 1 г с интервалом 12 ч или цефпиром 1 г с интервалом 12 ч). При установленной легионеллезной этиологии пневмонии к лечению добавляют рифампицин в/в 0,5 г с интервалом 12 ч.

2. Госпитальная пневмония. Является наиболее частым инфекционным осложнением в ОИТ, особенно у больных, находящихся на ИВЛ. Риск развития вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАЛ) значительно увеличивается при продолжительности ИВЛ более 48 ч. Наиболее важньми факторами для прогнозирования этиологии ВАП являются предшествующая антибактериальная терапия и продолжительность механической вентиляции. У больных с ранней ВАП (к ней относятся случаи пневмонии, развившейся при искусственной вентиляции менее 7 дней), не получавших предшествующей антибактериальной терапии, ведущими этиологическими агентами являются микроорганизмы, обычно колонизирующие верхние дыхательные пути и верхние отделы ЖКТ, такие, как S. pneumoniae, Н. influenzae, S. aureus, Enterobacteriaceae. Для этих микроорганизмов характерен естественный уровень антибиотикочувствительности. В этиологии поздних ВАП (развитие пневмонии при продолжительности ИВЛ свыше 7 суток) ведущую роль играют P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. aureus (в том числе метициллинрезистентные штаммы), Enterobacteriaceae (см. табл. 1). Практически все возбудители поздних ВАП характеризуются множественной резистентностью к антибактериальным препаратам, поскольку такие пневмонии, как правило, развиваются на фоне длительной антибактериальной терапии или профилактики.

Таблица 1
ЭМПИРИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ГОСПИТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Микроорганизмы	Режим монотерапии	Режим комбинированной терапии
1. Раннее начало
Enterobacteriaceae S.pneumoniae Н.influenzae S.aureus	Цефалоспорин III 1) Фторхинолон	Цефалоспорин II 2) + аминогликозид Ко-амоксиклав + аминогликозид Оксациллин + аминогликозид АСПен 3) + аминогликозид
2. Позднее начало
S.pneumoniae S.aureus Enterobacteriaceae	Цефтазидим Цефалоспорин IV 4) Ципрофлоксацин Пиперациллин/тазобактам Тикарциллин/клавуланат Имипенем Меропенем	Цефалоспорин III + аминогликозид АСПен 3) + аминогликозид Фторхинолон + аминогликозид Ванкомицин + амикацин

1)цефотаксим, цефтриаксон
2)цефуроксим, цефамандол
3)тикарциллин, пиперациллин, азлоциллин
4)цефепим, цефпиром

Начальная антибактериальная терапия ВАП основана на эмпирическом подходе, однако до назначения антибактериального препарата обязательным является забор мокроты (желательно получение материала инвазивными методами с количественной оценкой результатов) и крови для микробиологического исследования.

В качестве начальной терапии ранней ВАП может быть использована монотерапия цефалоспоринами 3-го поколения (цефтриаксон 2 г с интервалом 24 ч или цефотаксим 2 г с интервалом 6-8 ч) или фторхинолонами (ципрофлоксацин 0,2-0,4 г с интервалом 12 ч или офлоксацин 0,2-0,4 г с интервалом 12 ч). В качестве альтернативных режимов терапии применяют комбинацию аминогликозидного антибиотика с цефалоспоринами 2-го поколения, ко-амоксиклавом или антисинегнойными пенициллинами. При назначении аминогликозидов следует учитывать высокую частоту устойчивых штаммов бактерий к гентамицину; предпочтительнее использовать амикацин 7,5 мг/кг с интервалом 12 ч или нетилмицин в суточной дозе 4-6 мг/кг (в 2-3 введения).

3. Интраабдоминальные инфекции. Являются одной из наиболее частых причин сепсиса в ОИТ и характеризуются неудовлетворительным прогнозом: частота летального исхода при абдоминальном сепсисе составляет 30-60%. Фактором, определяющим тяжесть течения абдоминального сепсиса, является количественная оценка по АРАСНЕ II: при количестве баллов до начала антибактериальной терапии 20 летальность составила

Возбудителями первичного перитонита, как правило, являются грамотрицательные энтеробактерии. Наиболее часто в ОИТ наблюдается вторичный перитонит, имеющий смешанную аэробно-анаэробную этиологию (см. табл. 2).

Таблица 2
ЭМПИРИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Микроорганизмы	Режим монотерапии	Режим комбинированной терапии
1. Перитонит первичный
Е. coli Klebsiella spp. Proteus spp. Enterobacter spp. S. pneumoniae Enterococcus spp.	Цефалоспорин III 1) Цефалоспорин IV 2) Фторхинолон Пиперациллин/тазобактам Тикарциллин/клавуланат	АСПен 3) + аминогликозид АМП/СБ + аминогликозид Цефалоспорин II 4) + аминогликозид Цефокситин + аминогликозид
2. Перитонит вторичный
Как правило, полимикробной этиологии: Enterobacteriaceae P. aeruginosa Enterococcus spp. Анаэробы	Пиперациллин/тазобактам Тикарциллин/клавуланат Имипенем Меропенем	Цефалоспорин III 1) + клиндамицин Цефалоспорин IV 2) + клиндамицин Фторхинолон + метронидазол Аминогликозид + клиндамицин АСПен 3) + аминогликозид АМП/СБ + аминогликозид

1)Цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон
2)Цефепим, цефпиром
3)Тикарциллин, пиперациплин, азлоциллин
4)Цефуроксим, цефамандол
5)АМП/СБ - ампициллин/сульбактам

В качестве стандартной схемы начальной эмпирической терапии перитонита обычно используют комбинацию аминогликозидного антибиотика (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин или амикацин) и препарата с антианаэробной активностью (метронидазол или клиндамицин). В качестве альтернативы могут применяться цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим или цефоперазон) или фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин) в сочетании с антианаэробными средствами.

В последние годы в клинической практике появились антибактериальные средства, обладающие широким спектром в отношении аэробных грамположительных и грамотрицательных бактерий в сочетании с высокой антианаэробной активностью. К ним относятся защищенные антисинегнойные пенициллины (пиперациллин/тазобактам и тикарциллин/клавуланат) и карбапенемы (имипенем, меропенем). Наличие у этих препаратов аэробной и анаэробной активности позволяет применять их в режиме монотерапии при лечении тяжелых интраабдоминальных инфекций в ОИТ, в том числе при абдоминальном сепсисе. В многочисленных контролируемых исследованиях показано, что монотерапия указанными препаратами не уступает по эффективности стандартным схемам комбинированной терапии.

Полученные в зарубежных и отечественных исследованиях данные свидетельствуют о возможности проведения монотерапии тяжелых интраабдоминальных инфекций в ОИТ.

Приведенные рекомендации по антибактериальной терапии наиболее тяжелых инфекций позволяют оптимизировать лечение и улучшить прогноз больных в ОИТ. В то же время следует подчеркнуть, что представленные схемы терапии являются наиболее общими рекомендациями. Программа эмпирической антибактериальной терапии инфекций в ОИТ в конкретном медицинском учреждении должна разрабатываться и корректироваться на основании локальных данных о возбудителях и их чувствительности к антибиотикам.

Читайте также: