Инфекция мягких тканей в стоматологии
Обновлено: 17.04.2024
Лучевая диагностика инфекции мягких тканей полости рта
а) Терминология:
• Определение: абсцесс мягких тканей полости рта: фокальное скопление гноя в мягких тканях, окружающих ротовую полость:
о Может располагаться в одной области или нескольких смежных областях
(Слева) На панорамной рентгенограмме визуализируется глубоко внедренный реставрационный материал, определяется периапикальное воспалительное поражение, которое может представлять собой абсцесс. В сочетании с клиническими признаками целлюлита или отеком мягких тканей эти изменения позволяют предположить, что источником инфекции является зуб.
(Справа) На срединной сагиттальной КЛКТ определяется нетипичный абсцесс мягких тканей возле полости рта с затеком жидкости выше и ниже челюстно-подъязычной мышцы. Причиной возникновения абсцесса у этого пациента является инфицирование лунки после удаления зуба. (Слева) На рисунке в аксиальной плоскости изображен двухсторонний абсцесс подъязычного пространства. Сверху и изнутри от челюстно-подъязычных мышц находится осумкованное скопление жидкости с типичным перешейком посередине и спереди.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ определяется двухсторонний абсцесс подъязычного пространства В в виде скопления жидкости в форме подковы, окруженного зоной накопления контраста, с перешейком спереди. Подъязычные пространства соединяются спереди под уздечкой языка. Видны также небольшие карманы В в поднижнечелюстном пространстве с обеих сторон.
в) Дифференциальная диагностика:
• Дермоидная и эпидермоидная киста полости рта
• Простая или ныряющая ранула
• Сиалолитиаз/сиалодохит/сиалоцеле
• Плоскоклеточный рак (ПКР) оральной части языка
г) Клинические особенности:
• Подъязычный, поднижнечелюстной, вестибулярный отек
• Болезненность языка, дисфагия, дисфония
д) Диагностическая памятка:
• Патология, имитирующая абсцесс: первичный ПКР полости рта, ранула, эпидермоид, сиалоцеле
• Уточните область(и) локализацию абсцесса: ПЯП, ПНЖ, КЯ
• Определите причину: абсцесс зуба ± остеомиелит нижней челюсти; сиалолитиаз вартонова протока; фарингит + нагноение лимфоузлов
• Укажите локализацию абсцесса(ов) и вероятную причину возникновения
Флегмона околочелюстная – гнойное расплавление подкожной клетчатки в челюстно-лицевой зоне. Чаще всего имеет одонтогенный характер, но может быть обусловлена проникновением инфекции из пораженных стоматитом участков или гнойничковых элементов на коже. Характеризуется резкой болезненностью в челюсти, ограниченным, затрудненным открыванием рта и глотанием, припухлостью лица и шеи, тяжелым общим состоянием, лихорадкой с высокой температурой тела. Показано хирургическое вскрытие флегмоны. Околочелюстная флегмона представляет грозную опасность в распространении инфекции на средостение (медиастинит) или мозговые оболочки (менингит), что нередко приводит к гибели больных.
Общие сведения
Околочелюстная флегмона – это воспаление подкожной, подслизистой или межфасциальной клетчатки челюстно-лицевой области. Воспаление носит характер гнойного расплавления тканей, при этом здоровая ткань не отграничена от пораженной.
Причины околочелюстных флегмон
Если инфекция проникает в мягкие ткани через дефекты твердых и мягких тканей зуба и краевого периодонта, то такие флегмоны являются одонтогенными. Остеогенные околочелюстные флегмоны возникают из-за одонтогенного остеомиелита, их называют остеофлегмонами, они значительно осложняют течение остеомиелита. В околочелюстную зону инфекция может попасть через повреждения кожных покровов лица; гнойничковые заболевания, такие как фурункулез, сиаладенит и язвенный стоматит тоже могут стать причиной флегмон.
Стрептококки, стафилококки, зубная спирохета и другие анаэробные микроорганизмы являются основной причиной околочелюстных флегмон. Особенности лифмотока и оттока венозной крови в околочелюстной зоне способствует попаданию инфекции в глубокие слои. Аллергическая предрасположенность и изменения неспецифической реактивности организма повышают вероятность возникновения околочелюстных флегмон в случае инфицирования. Классифицируют околочелюстные флегмоны в зависимости от места локализации в челюстно-лицевой зоне.
Клинические проявления околочелюстных флегмон
Заболевание начинается остро, с коротким продромальным в периодом, в котором пациенты отмечают общие симптомы воспалительных процессов: повышенная утомляемость, недомогание и слабость. Симптомы гнойно-резорбтивной лихорадки и местные проявления быстро нарастают. Так как при околочелюстных флегмонах очаг воспаления не отграничен от здоровой ткани, то продукты распада быстро становятся причиной аутоинтоксикации организма. Синдром интоксикации проявляется нарушениями сна, потерей аппетита, общей слабостью, головной болью и повышением температуры тела до субфебрильных и фебрильных значений.
Внешне околочелюстная флегмона выглядит как диффузный болезненный инфильтрат, кожа и слизистая над ним отечна, гиперемирована и воспалена. При отсутствии лечения инфильтрат увеличивается в размерах, становится более плотным. В центральных отделах воспаления, где гнойное расплавление тканей более выражено, отмечается зона флюктуации. Если же гнойное воспаление располагается в глубоких слоях, то местные симптомы проявляются не столь ярко.
Пациенты отмечают болезненность и повышенное слюноотделение во время жевания и во время разговора. У некоторых пациентов появляются проблемы с подвижностью челюсти. Из-за воспаления лицо становится асимметричным; в зависимости от локализации флегмоны может быть затруднено дыхание. В клиническом анализе крови присутствуют характерные для гнойного воспаления изменения: лейкоцитоз, нейтрофилез и резко увеличенная СОЭ. При исследовании сыворотки крови обнаруживается С-реактивный белок.
Наиболее опасными осложнениями околочелюстных флегмон являются асфиксия и тромбоз вен лица гнойными массами. При отсутствии лечения происходит диссеминации инфекции, что проявляется сепсисом, менингитом и медиастенитом.
Диагностика околочелюстных флегмон
Диагноз ставится стоматологом на основании клинических проявлений, субъективных жалоб пациента и тщательного опроса. Лабораторные исследования позволяют судить о тяжести процесса и о состоянии организма на текущий момент, также лабораторная диагностика позволяет оценивать эффективность проводимой терапии. Если околочелюстные флегмоны располагаются поверхностно, то диагностика не представляет трудностей, тогда как при глубоком расположении гнойников требуется проведение диагностической пункции.
Околочелюстные флегмоны и абсцессы необходимо дифференцировать с фурункулами и карбункулами лица в начальной стадии, с рожистым воспалением, с воспалениями околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез. Клинические проявления флегмон так же схожи с нагноительными процессами кист шеи. Иногда опухолевидные образования и специфические хронические воспалительные процессы имеют похожую симптоматику, что и флегмоны.
Лечение околочелюстных флегмон
Флегмоны в околочелюстной области требуют комплексной терапии. И, если на этапе формирования очага гнойного расплавления возможно обойтись без хирургического вмешательства, то на этапе появления зоны флюктуации оперативное лечение является обязательным. В этом случае проводится хирургическая обработка воспалительного очага, очищение раны от гноя и устанавливается дренаж для оттока гноя. Параллельно проводят антибактериальную, дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию. Показан прием иммунокоррегирующих и общеукрепляющих препаратов. Для скорейшей регенерации тканей после оттока гноя проводят физиолечение: токи УВЧ, УФО, магнитотерапию и микроволновую терапию.
При своевременно начатом лечении прогноз благоприятный, однако, если флегмоны имеют гнилостный характер и при присоединившихся осложнениях прогноз сомнительный.
Периостит челюсти – инфекционно-воспалительный процесс с локализацией очага в надкостнице альвеолярного отростка либо тела челюсти. Периостит челюсти сопровождается формированием поднадкостничного абсцесса; отеком околочелюстных мягких тканей; болью с иррадиацией в ухо, висок, глаз; ухудшением общего самочувствия (слабостью, повышенной температурой тела, головной болью, нарушением сна). Диагноз периостита челюсти устанавливается на основании данных осмотра и пальпации, подтвержденных рентгенологически. Лечение периостита челюсти включает вскрытие и дренирование поднадкостничного абсцесса, удаление зуба-источника инфекции, физиотерапию, полоскания полости рта, антибиотикотерапию.
Общие сведения
Периостит челюсти - воспаление периоста (надкостницы) альвеолярной дуги, реже – тела верхней или нижней челюсти инфекционного или травматического генеза. В хирургической стоматологии периостит челюстей диагностируется у 5,4% пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области; при этом в 95% случаев периостальное воспаление протекает в острой форме и лишь в 5% - в хронической. Примерно в 1,5-2 раза чаще периостит локализуется в области нижней челюсти. Течение периостита челюстей характеризуется своеобразием местной и общей клинической картины, обратимостью воспалительного процесса при своевременном лечении и высоким риском возникновения тяжелых гнойных осложнений при прогрессирующем варианте развития.
Классификация
В зависимости от пути проникновения инфекции в надкостницу различают следующие формы периостита челюсти: одонтогенный (обусловленный заболеванием зубов), гематогенный (обусловленный распространением инфекции по кровеносному руслу), лимфогенный (обусловленный распространением инфекции по лимфатическим путям), травматический (обусловленный повреждением надкостницы). С учетом клинического течения и патоморфологической картины воспаления периостит челюсти может быть острым (серозным или гнойным) и хроническим (простым или оссифицирующим).
Острый серозный периостит челюсти сопровождается инфильтрацией надкостницы и скоплением в воспалительном очаге умеренного количества серозного экссудата. Острый гнойный периостит челюсти (флюс) протекает с формированием ограниченного поднадкостничного абсцесса, образованием свищей, через которые гной оттекает наружу.
Хронический периостит челюсти характеризуется вялотекущим инфекционно-воспалительным процессом в надкостнице, сопровождающимся образованием молодой костной ткани на поверхности челюстных костей. Если при простом периостите челюсти процесс новообразования костной ткани является обратимым, то при оссифицирующем быстро прогрессируют окостенение и гиперостоз. По степени распространения различают ограниченный (в области 1 или нескольких зубов) и диффузный (с охватом практически всей челюсти) гнойный периостит.
Причины периостита челюсти
Чаще всего периостит челюсти имеет одонтогенное происхождение и возникает на фоне предшествующего заболевания зубов. В 73% случаев причиной периостита челюсти выступает хронический периодонтит; в 18% - альвеолит; в 5% - воспаление полуретинированных и ретинированных зубов мудрости; примерно в 4% - пародонтит и нагноившаяся киста челюсти. В этих случаях воспалительный экссудат перемещается из периодонта под надкостницу по костным канальцам губчатого и компактного слоя челюстной кости.
Гематогенный и лимфогенный периостит челюстей обычно развивается после перенесенной ангины, тонзиллита, отита, гриппа, ОРВИ, скарлатины, кори. Такой путь распространения инфекции чаще всего имеет место у детей. Травматический периостит челюсти может являться следствием удаления сложного зуба, хирургического вмешательства, травмы зубов, открытых переломов челюсти, инфицированных ран мягких тканей лица и пр.
У большинства пациентов прослеживается связь периостита челюстей с предшествующим переохлаждением или перегреванием, эмоциональным или физическим перенапряжением. При исследовании воспалительного экссудата при гнойных периоститах челюсти обнаруживается смешанная анаэробная (75%) и аэробная (25%) микрофлора, представленная стрептококками, стафилококками, грамположительными и грамотрицательными палочками, гнилостными бактериями.
Симптомы периостита челюсти
Острый гнойный периостит может являться самостоятельной патологией или служить ведущим симптомом остеомиелита челюсти. Данная клиническая форма сопровождается ухудшением общего самочувствия: слабостью, субфебрилитетом, ознобом, головной болью, нарушением сна и аппетита. Больные отмечают резкую локальную боль в области челюсти с иррадиацией в ухо, висок, глазницу, шею; болезненность при открывании рта, ограничения движения челюсти, патологическую подвижность больного зуба.
При осмотре выявляется припухлость щеки, изменение конфигурации лица за счет отека мягких тканей околочелюстной области. Отечность при гнойном периостите челюсти имеет характерную локализацию: так, при поражении области верхних резцов возникает припухлость верхней губы; при поражении верхних клыков и премоляров – щечной, скуловой, подглазничной областей; верхних моляров - околоушно-жевательной области. При периостите нижней челюсти отек распространяется на нижнюю губу и подбородок.
При периостите челюсти также обнаруживаются изменения со стороны полости рта, включающие гиперемию слизистой оболочки, наличие плотного болезненного инфильтрата или валикообразной припухлости с очагом флюктуации - поднадкостничного абсцесса. В дальнейшем, по мере гнойного расплавления надкостницы, экссудат проникает под слизистую оболочку десны, образуя подслизистый (поддесневой) абсцесс, откуда гной может периодически изливаться через свищевое отверстие в полость рта, принося временное облегчение.
Хронический периостит челюсти протекает с периодическими болями в области причинного зуба, утолщением челюсти, незначительным изменением контура лица, увеличением поднижнечелюстных лимфоузлов, отечностью и гиперемией с цианотичным оттенком слизистой оболочки со стороны полости рта.
Диагностика периостита челюсти
При стоматологическом осмотре выявляются характерные клинические признаки периостита челюсти (гиперемия, инфильтрат, флюктуация и др.). При одонтогенной инфекции в полости рта обычно имеется сильно разрушенная коронковая часть зуба, послужившего источником инфекции, с кариозной полостью и корневыми каналами, заполненные продуктами распада тканей. При перкуссии зуба отмечается болевая реакция.
С помощью рентгенографии при остром периостите челюстей изменений со стороны костной ткани не выявляется, однако могут быть обнаружены гранулематозный или гранулирующий периодонтит, одонтогенные кисты, ретинированные зубы и пр. При хроническом периостите челюстей рентгенологически определяется новообразованная костная ткань. Острый гнойный периостит челюсти следует разграничивать с острым периодонтитом, остеомиелитом, сиаладенитом, абсцессом, околочелюстной флегмоной, лимфаденитом, синуситом и др.
Лечение периостита челюсти
В стадии серозного воспаления проводится комплексное лечение пульпита или периодонтита, физиотерапия (УВЧ), полоскания полости рта дезинфицирующими средствами. Как правило, консервативных мер бывает достаточно для рассасывания инфильтрата.
Острый гнойный периостит челюсти требует хирургического лечения – вскрытия поднадкостничного или подслизистого абсцесса. Периостотомия производится под инфильтрационной или проводниковой анестезией через внутриротовой разрез. С целью обеспечения оттока гнойного экссудата рану дренируют марлевым или резиновым выпускником. В послеоперационном периоде показана щадящая диета, антисептические полоскания, прием антибиотиков, дезинтоксикационная, гипосенсибилизирующая, симптоматическая терапия.
К решению вопроса о целесообразности сохранения причинного зуба при остром периостите челюсти подходят дифференцированно: молочные и сильно разрушенные постоянные зубы требуют удаления; зубы, сохранившие функциональную ценность, подлежат лечению. С целью купирования воспалительных явлений назначается физиотерапия: УВЧ, флюктуоризация, ультразвук, лазеротерапия, электрофорез с гиалуронидазой. Выздоровление обычно наступает через 5-7 дней.
Лечение хронического периостита челюсти включает удаление зуба, медикаментозную и физиотерапевтическую терапию.
Прогноз и профилактика
При первых признаках периостита челюсти необходимо немедленно обратиться к стоматологу. В противном случае возможно развитие тяжелых по своим последствиям осложнений (остеомиелита, флегмоны шеи, сепсиса), представляющих угрозу для жизни пациента. Наиболее благоприятно протекает острый серозный периостит челюсти; гнойный периостит требует активной хирургической тактики.
Профилактика периостита челюсти заключается в своевременном лечении одонтогенных очагов (кариеса, пульпита, периодонтита), профессиональной гигиене полости рта, санации хронических гнойных очагов.
КТ, МРТ, УЗИ при инфекции мягких тканей полости рта
а) Определение:
• Абсцесс мягких тканей полости рта: фокальное скопление гноя в мягких тканях, окружающих полость рта:
о Может располагаться в одной области или нескольких смежных областях
б) Визуализация:
2. Рентгенография при инфекции мягких тканей полости рта:
• На рентгенограммах может обнаруживаться отек мягких тканей
• Интраоральные или панорамные рентгенограммы:
о Периапикальный абсцесс зуба или другие воспалительные поражения
о Кортикальный дефект нижней челюсти на пути оттока гноя от зуба
(Слева) На аксиальной КТ с КУ определяется срединный абсцесс мягких тканей, окружающих полость рта. Вытянутое скопление с плотностью жидкости располагается в верхних отделах языка и смещает подбородочно-язычные мышцы кнаружи.
(Справа) На сагиттальной КТ с КУ (схожий случай) в задней ча -сти корня языка определяется скопление жидкости с множественными перегородками, накапливающее контрастно периферии, доходящее сзади до надгортанника и смещающее подбородочно-язычные мышцы книзу.
4. МРТ при инфекции мягких тканей полости рта:
• Т1 ВИ:
о Гипоинтенсивный сигнал в жировом костном мозге альвеолярной кости в области инфицированного зуба
• Т2 ВИ:
о Абсцесс: фокальное скопление гиперинтенсивной жидкости
• Т1 ВИ С+:
о Скопление(я) жидкости с периферическим контрастированием
о Корональные изображения позволяют отличить абсцесс ПЯП (сверху и изнутри от челюстно-подъязычной мышцы) от абсцесса ПНП (снизу и снаружи от челюстно-подъязычной мышцы)
5. УЗИ при инфекции мягких тканей полости рта:
• Гипоэхогенное скопление в мышцах, окружающих полость рта, - диагностический признак абсцесса при наличии клинической воспалительной симптоматики
• Одновременно выполняется диагностическая игольная биопсия
6. Сцинтиграфия:
• Повышенное накопление радиоизотопа в зонах поражения при остеомиелите нижней челюсти
• Трехфазная сцинтиграфия - наиболее чувствительный метод диагностики остеомиелита
(Слева) На сагиттальной КТ с КУ визуализируется инфицированная лунка зуба нижней челюсти с гноем, распространяющимся вниз в поднижнечелюстное пространство. Воспаленная поднижнечелюстная железа оттеснена книзу абсцессом.
(Справа) На корональной КТ с КУ у этого же пациента определяется абсцесс в задних отделах поднижнечелюстного пространства, смещающий воспаленную поднижнечелюстную железу В книзу. Сиаладенит в этом случае возник вторично на фоне инфекции лунки после удаления зуба с формированием абсцесса.
в) Дифференциальная диагностика инфекции мягких тканей полости рта:
1. Дермоидная и эпидермоидная киста полости рта:
• Симптоматика: медленно растущее мягкотканное образование в области дна ротовой полости или в ПНП
• КТ:
о Эпидермоид: одностороннее гиподенсное образование ПНП или ПЯП, не накапливающее контраст
о Дермоид: одностороннее образование ПНП или ПЯП с плотностью жидкости ±жира, не накапливающее контраст
о Целлюлит/отек в обоих случаях отсутствуют
• МРТ:
о Эпидермоид: гипо- (Т1), гипер- (Т2, ДВИ) интенсивный сигнал
о Дермоид: гиперинтенсивный (Т1) сигнал при макроскопических включениях жира в образовании
3. Расширение протока поднижнечелюстной железы:
• Истинное сиалоцеле: расширение проксимальной части вартонова протока ± обструктивный сиалолит
• Ложное сиалоцеле: скопление жидкости без контрастирующейся стенки в ПЯП возле протока
• Оба варианта являются невоспалительными
4. Плоскоклеточный рак оральной части языка:
• Симптоматика: плоскоклеточный рак (ПКР) слизистой оболочки обычно очевиден
• КТ/МРТ:
о Инвазивная опухоль оральной части языка, накапливающая контраст
о Кистозно-некротическое новообразование, могущее имитировать абсцесс мягких тканей вокруг полости рта
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Наиболее типичная причина: запущенный кариес с периапикальным абсцессом и остеомиелитом нижней челюсти:
- Абсцесс ПЯП: абсцесс корня зуба, дренирующийся кверху к челюстно-подъязычной линии на внутренней поверхности нижней челюсти, с осумкованием гноя в ПЯП
- Абсцесс ПНП: абсцесс зуба, дренирующийся вниз к челюстно-подъязычной линии на внутренней поверхности нижней челюсти, с последующим осумкованием гноя в ПНП
о Другие причины абсцесса мягких тканей полости рта:
- Сиалолитиаз/сиаладенит:
Поднижнечелюстная железа: абсцесс ПЯП
- Фарингит + нагноение лимфоузлов ПНП: абсцесс ПНП
- Проникающая травма: абсцесс ПЯП, ПНП, КЯ
о До 20% глубоких инфекций шеи не имеют идентифицируемого источника
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Выделение гноя с гнилостным запахом по дренажу из абсцесса
3. Микроскопия:
• Преобладает флора полости рта: стрептококки, стафилококки
• В абсцессе обнаруживается смешанная аэробная и анаэробная флора
• Большая часть кислотопродуцирующих аэробных и анаэробных бактерий полости рта способны привести к абсцессу зуба:
о Streptococcus mutans, Actinomyces viscosus, Lactobacillus acidophilus
• Некоторые специфические микроорганизмы наиболее часто предрасполагают к дентоальвеолярным абсцессам:
о Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptococcus
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Подъязычный, поднижнечелюстной или вестибулярный отек
• Другие признаки/симптомы:
о Болезненность языка, дисфагия, дисфония
о Смещение языка кверху и кзади может привести к сдавлению дыхательных путей
о Недавний пероральный прием антибиотиков в анамнезе
о Затрудненное открывания рта
• Клинический профиль:
о Пожилые пациенты с плохими зубами
2. Лечение инфекции мягких тканей полости рта:
• Удаление инфицированного зуба (при наличии)
• Эндодонтическое лечение
• Хирургическое дренирование абсцесса
• Внутривенная антибиотикотерапия:
о Пенициллин или амоксициллин эффективны против большинства аэробных и анаэробных бактерий
о Микроорганизмы, устойчивые к пенициллину:
- Амоксициллин-кпавуланат, клиндамицин или метронидазол в сочетании с амоксициллином или макролидами
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Поражения, имитирующие абсцессы мягких тканей вокруг полости рта:
о Кистозно-некротический первичный ПКР полости рта
о Ранула, эпидермоид: отсутствие воспалительных изменений
о Ложное сиалоцеле: возможна суперинфекция
2. Советы по интерпретации изображений:
• В первую очередь определите локализацию абсцесса(ов): ПЯП, ПНП, КЯ
• Отметьте, является ли абсцесс одно- или двухсторонним, занимает ли одну область или распространяется на несколько областей
• Ищите причину абсцесса:
о Оцените нижнюю челюсть в костном окне на предмет абсцесса зуба ± остеомиелита
о Если не обнаруживается изменений со стороны зубов, ищите сиалолитиаз
о У детей ищите фарингит и нагноение лимфоузлов ПНП
Читайте также: