Инфекция на уринарния тракт
Обновлено: 18.04.2024
Бактериальные инфекции мочевыводящих путей могут затрагивать уретру, предстательную железу, мочевой пузырь и почки. Симптомы могут отсутствовать или включать поллакиурию, императивные позывы к мочеиспусканию, дизурию, боль в нижних отделах живота и поясничной области. При воспалении почки могут наблюдать системные симптомы и даже сепсис. Диагностика основывается на анализе или посеве мочи. Лечение состоит из назначения антибиотиков и удаления каких-либо катетеров мочевых путей и обструкций.
Патофизиология
Мочевые пути на всем протяжении от почек до наружного отверстия мочеиспускательного канала в норме стерильны и устойчивы к бактериальной колонизации несмотря на частую контаминацию бактериями кишечной флоры. Основной защитой от инфекции мочевыводящих путей является полное опорожнение мочевого пузыря во время мочеиспускания. Другие механизмы, за счет которых поддерживается стерильность мочевых путей, включают кислую реакцию мочи, функционирование везикоуретрального клапана, а также различные иммунологические и слизистые барьеры.
Около 95% инфекций мочевыводящих путей возникают, когда бактерии поднимаются по уретре в мочевой пузырь, а в случае пиелонефрита – по мочеточнику в почку. Остальные случаи мочевых инфекций имеют гематогенную этиологию. Вследствие инфекции мочевыводящих путей могут возникать системные инфекции, особенно у пожилых пациентов. Около 6,5% случаев внутрибольничной бактериемии Бактериемия Бактериемия – присутствие бактерий в кровотоке. Может развиться внезапно, при определенных инфекциях тканей, а также при использовании вживлённых мочеполовых или внутривенных катетеров, после. Прочитайте дополнительные сведения связаны с инфекцией мочевыводящих путей.
Неосложненными инфекциями мочевыводящих путейобычно считаются цистит Цистит Бактериальные инфекции мочевыводящих путей могут затрагивать уретру, предстательную железу, мочевой пузырь и почки. Симптомы могут отсутствовать или включать поллакиурию, императивные позывы. Прочитайте дополнительные сведения или пиелонефрит Острый пиелонефрит Бактериальные инфекции мочевыводящих путей могут затрагивать уретру, предстательную железу, мочевой пузырь и почки. Симптомы могут отсутствовать или включать поллакиурию, императивные позывы. Прочитайте дополнительные сведения , которые возникают у взрослых женщин в пременопаузе без структурных или функциональных аномалий мочевых путей, у небеременных и не имеющих никаких существенных сопутствующих заболеваний, которые могли бы привести к более тяжелым исходам. Кроме того, некоторые эксперты считают неосложненными инфекциями мочевыводящих путей, даже если они поражают женщин в постменопаузе или пациентов с хорошо контролируемым диабетом. Среди мужчин большинство инфекций мочевыводящих путей возникают у детей или пожилых пациентов, что обусловлено анатомическими аномалиями или инструментальными процедурами, и считаются осложненными.
Редкие инфекции мочевыводящих путей, которые развиваются у мужчин в возрасте 15–50 лет, как правило, у мужчин, которые имеют незащищенный анальный секс или тех, кто имеет необрезанный пенис, и они, как правило, считаются неосложненными. ИМП у мужчин этого возраста, которые не имели незащищенного анального секса или необрезанный пенис, очень редки и, хотя также считаются неосложненными, требуют оценки на наличие урологических аномалий.
Осложненная инфекция мочевыводящих путей может развиваться у лиц любого пола и возраста. В этой роли обычно выступают пиелонефрит или цистит, которые не соответствуют критериям неосложненной инфекции. Инфекция мочевыводящих путей считается сложной, если пациент ребенок, беременная или имеет одно из следующего:
Сопутствующие заболевания, увеличивающие риск инфицирования или устойчивости к лечению, такие как плохо контролируемый сахарный диабет Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают. Прочитайте дополнительные сведения , хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту. Прочитайте дополнительные сведения или иммунодефицит.
Недавнее проведение инструментальной процедуры или операции на мочевых путях
Факторы риска
Факторы риска развития инфекции мочевыводящих путей у женщин включают следующие:
Использование диафрагмы и спермицидов
Новый сексуальный партнер на протяжении прошлого года
Наличие инфекций мочевыводящих путей в анамнезе у родственниц 1-ой степени родства
Рецидивы инфекций мочевыводящих путей в анамнезе
Впервые развившаяся инфекции мочевыводящих путей в раннем возрасте
Даже использование презервативов со спермицидным покрытием увеличивает риск инфекции мочевыводящих путей у женщин. Увеличение риска инфекции мочевыводящих путей у женщин, принимающих антибиотики или использующих спермициды, видимо происходит вследствие изменений влагалищной флоры, которые дают возможность для чрезмерного роста Escherichia coli. У пожилых женщин загрязнение промежности вследствие недержания кала Недержание кала Недержание кала представляет собой непроизвольную дефекацию. (См. также Оценка аноректальных расстройств (Evaluation of Anorectal Disorders)). Недержание кала может наблюдаться при повреждениях. Прочитайте дополнительные сведения также увеличивает риск.
Структурные и функциональные аномалии мочевых путей, предрасполагающие к развитию инфекции мочевыводящих путей, обычно включают обструкцию потока мочи и недостаточное опорожнение мочевого пузыря. Отток мочи может быть нарушен за счет наличия камней Мочевые конкременты Мочевые камни – это твердые образования в мочевой системе. Они могут вызывать боль, тошноту, рвоту, гематурию и, возможно, озноб и лихорадку при присоединении вторичной инфекции. Диагноз основан. Прочитайте дополнительные сведения и опухоли. Процесс опорожнения мочевого пузыря может быть нарушен за счет нейрогенной дисфункции (см. Нейрогенный мочевой пузырь Нейрогенный мочевой пузырь Нейрогенный мочевой пузырь – это дисфункция мочевого пузыря (вялость или спастичность), вызванная нейрогенным повреждением. Возможные симптомы: недержание мочи вследствие переполнения мочевого. Прочитайте дополнительные сведения ), беременности, выпадения матки Пролапс матки и свода влагалища (апикальный вагинальный пролапс) Пролапс матки – это опущение матки до или за пределы входа во влагалище. Апикальный пролапс – опущение влагалища или культи влагалища после гистерэктомии. Симптомами являются ощущение давления. Прочитайте дополнительные сведения , цистоцеле Пролапс передней и задней стенок влагалища Пролапс передней и задней стенок влагалища приводит к протрузии органа в вагинальный канал. Пролапс передней стенки влагалища обычно называют цистоцеле или уретроцеле (когда вовлечены мочевой. Прочитайте дополнительные сведения или увеличения предстательной железы Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) Доброкачественная гиперплазия предстательной железы – доброкачественное аденоматозное разрастание периуретральной части предстательной железы. Симптомы соответствуют инфравезикальной обструкции. Прочитайте дополнительные сведения . ИМП, вызываемые врожденными факторами, наиболее часто проявляются в детстве. Большинство других факторов риска чаще всего встречаются у пожилых людей.
Другие факторы риска развития инфекции мочевыводящих путей включают инструментальные процедуры (например, катетеризация мочевого пузыря Катетеризация мочевого пузыря Катетеризацию мочевого пузыря используют для следующих целей: Получение образца мочи для исследования Измерение объема остаточной мочи Разрешения задержки мочи или недержания мочи Доставки рентгеноконтрастных. Прочитайте дополнительные сведения , размещение стента, цистоскопия Цистоскопия Цистоскопия представляет собой введение ригидного или оптоволоконного инструмента в мочевой пузырь. Показания включают следующие: Помощь в диагностике урологических патологий (например, опухолей. Прочитайте дополнительные сведения ) и недавние операции.
Этиология
Кишечные, как правило, грамотрицательные аэробные бактерии (чаще всего)
Грамположительные бактерии (реже)
В норме в мочеполовом тракте штаммы Escherichia coli со специфическими факторами адгезии к переходному эпителию мочевого пузыря и мочеточников выявляются в 75–95% случаев. Остальные грамотрицательные уропатогены – другие энтеробактерии, обычно Klebsiella или Proteus mirabilis и иногда Pseudomonas aeruginosa. Среди грамположительных бактерий Staphylococcus saprophyticus выделяют в 5–10% случаев бактериальных инфекций мочевыводящих путей. Менее распространенными грамположительными бактериальными изолятами являются Enterococcus faecalis (стрептококки группы D) и Streptococcus agalactiae (стрептококки группы В), которые могут быть возбудителями, особенно если они были выделены от пациентов с неосложненным циститом.
У госпитализированных больных E. coli является причинным фактором почти в 50% случаев. Грамотрицательные виды Klebsiella, Proteus, EnterobacterPseudomonas и Serratia составляют около 40% спектра возбудителей, а грамположительные бактериококки E. faecalis, S. saprophyticus и Staphylococcus aureus – среди оставшихся возбудителей.
Классификация
Уретрит
Инфицирование уретры бактериями (или простейшими, вирусами, грибами) происходит, когда микроорганизмы, проникающие в нее остро или постоянно, колонизируют многочисленные периуретральные железы в луковичном и висячем отделах мужской уретры. Передаваемые половым путем микроорганизмы, такие как Chlamydia trachomatis (см. Хламидийную, микоплазменную и уреаплазменную инфекции Хламидийная, микоплазменная и уреаплазменная инфекции слизистых оболочек Передающиеся половым путем уретрит, цервицит, проктит и не обусловленный гонореей фарингит вызваны, в основном, хламидиями и, иногда, микоплазмами или Ureaplasma spp. Хламидии могут также вызывать. Прочитайте дополнительные сведения ), Neisseria gonorrhoeae (см. Гонорея Гонорея Гонорея вызывается бактерией Neisseria gonorrhoeae. Как правило, поражается эпителий уретры, шейки матки, прямой кишки, глотки или конъюнктивы, что вызывает раздражение или боль и гнойные выделения. Прочитайте дополнительные сведения ), Trichomonas vaginalis (см. Трихомониаз Трихомониаз Трихомониаз – инфекция влагалища или мужского генитального тракта Trichomonas vaginalis. Может быть бессимптомной или вызывать уретрит, вагинит, или иногда цистит, эпидидимит, или простатит. Прочитайте дополнительные сведения ) и вирус простого герпеса Инфицирование вирусом простого герпеса (ВПГ) Вирусы простого герпеса (герпесвирусы человека типы 1 и 2) обычно вызывают рецидивирующую инфекцию, поражающую кожу, рот, губы, глаза и гениталии. Распространенные тяжелые инфекции включают. Прочитайте дополнительные сведения , являются наиболее частыми этиологическими факторами у пациентов обоих полов.
Цистит
Цистит – это инфекция мочевого пузыря. Он распространен среди женщин, у которых случаям неосложненного цистита обычно предшествует половой акт (цистит медового месяца). У мужчин инфицирование мочевого пузыря бактериями является обычно осложненным и возникает вследствие восходящей инфекции из уретры или простаты либо инструментальных урологических манипуляций. Наиболее частой причиной рецидивирующего цистита у мужчин является хронический бактериальный простатит Простатит Простатит относят к неоднородной группе заболеваний предстательной железы, проявляющейся комбинацией в основном ирритативных или обструктивных симптомов и боли в области промежности. Некоторые. Прочитайте дополнительные сведения .
Острый уретральный синдром
Неинфекционные причины были предложены, но подтверждающие данные не являются окончательными, и большинство неинфекционных причин, как правило, не вызывают или почти не вызывают пиурию. Возможные неинфекционные причины включают анатомические аномалии (например, стеноз мочеиспускательного канала), физиологические нарушения (например, дисфункция мышц малого таза), гормональный дисбаланс (например, атрофический уретрит), локализованную травму, симптомы со стороны гастроинтестинальной системы и воспаление.
Бессимптомная бактериурия
Бессимптомная бактериурия Исследование мочи Бактериальные инфекции мочевыводящих путей могут затрагивать уретру, предстательную железу, мочевой пузырь и почки. Симптомы могут отсутствовать или включать поллакиурию, императивные позывы. Прочитайте дополнительные сведения – это отсутствие признаков или симптомов инфекции мочевыводящих путей у пациента, результаты посева мочи которого соответствует критериям диагноза инфекции мочевыводящих путей. Пиурия может присутствовать или нет. Вследствие того, что она бессимптомная, такая бактериурия выявляется в основном, когда пациенты высокого риска проходят профосмотр или когда посев мочи проводится по другим причинам.
Скрининг пациентов на наличие бессимптомной бактериурии назначается для лиц, имеющих риск развития осложнений, если бактериурию не будут лечить. Среди таких пациентов следующие:
Категории МКБ: Интерстициальный цистит (хронический) (N30.1), Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации (N39.0), Острый тубулоинтерстициальный нефрит (N10), Острый цистит (N30.0), Пионефроз (N13.6), Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (N11)
Общая информация
Краткое описание
Союз педиатров России
Клинические рекомендации: Инфекция мочевыводящих путей у детей
N10/ N11/ N13.6/ N30.0/ N30.1/ N39.0
Бактериурия – присутствие бактерий в моче (более 105 колоний-образующих единиц (КОЕ) в 1 мл мочи), выделенной из мочевого пузыря.
Асимптоматической бактериурией называют бактериурию, обнаруженную при диспансерном или целенаправленном обследовании у ребенка без каких- либо жалоб и клинических симптомов заболевания мочевой системы.
Острый пиелонефрит – воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.
Хронический пиелонефрит – повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы, в результате повторных атак инфекции МВП. Как правило, возникает на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции.
Рефлюкс-нефропатия - фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу, повторным атакам пиелонефрита и склерозированию почечной ткани.
Уросепсис - генерализованное неспецифическое инфекционное заболевание, развивающееся в результате проникновения из органов мочевой системы в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов.
Классификация
Этиология и патогенез
Среди возбудителей инфекций мочевыводящих путей у детей преобладает грам-отрицательная флора, при этом около 90% приходится на инфицирование бактериями Escherichia coli. Грамположительные микроорганизмы представлены, в основном, энтерококками и стафилококками (5-7%). Кроме того, выделяют внутрибольничные инфекции штаммами Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp. У новорождённых детей относительно частой причиной инфекций мочевыводящих путей являются стрептококки групп А и В. В последнее время отмечен рост выявления Staphylococcus saprophyticus, хотя его роль остается спорной.
В настоящее время более половины штаммов E. coli при ИМВП у детей приобрели устойчивость к амоксициллину, однако сохраняют умеренную чувствительность к амоксициллину/клавуланату.
Среди многочисленных факторов, обуславливающих развитие инфекции МВП, приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, и нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).
Наиболее частым путем распространения инфекции считается восходящий. Резервуаром уропатогенных бактерий являются прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей.
Анатомические особенности женских мочевыводящих путей (короткая широкая уретра, близость аноректальной области) обуславливают большую частоту встречаемости и рецидивирования ИМВП у девочек и девушек.
При восходящем пути распространения инфекции МВП после преодоления бактериями везикоуретерального барьера происходит их быстрое размножение с выделением эндотоксинов. В ответ происходит активация местного иммунитета макроорганизма: активация макрофагов, лимфоцитов, клеток эндотелия, приводящая к выработке воспалительных цитокинов (ИЛ 1, ИЛ 2, ИЛ 6, фактора некроза опухоли), лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления; происходит активация перекисного окисления липидов, что приводит к повреждению почечной ткани, в первую очередь, канальцев.
Гематогенный путь развития инфекции мочевых путей встречается редко, характерен преимущественно для периода новорожденности при развитии септицемии и у детей грудного возраста, особенно при наличии иммунных дефектов. Этот путь также встречается при инфицировании Actinomyces species, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis.
Эпидемиология
Распространенность ИМВП в детском возрасте составляет около 18 случаев на 1000 детского населения. Частота развития ИМВП зависит от возраста и пола, при этом чаще страдают дети первого года жизни. У детей грудного и раннего возраста ИМВП – самая частая тяжелая бактериальная инфекция, она наблюдаются у 10-15% госпитализируемых лихорадящих больных этого возраста. До 3-х месячного возраста ИМВП чаще встречается у мальчиков, в более старшем возрасте – у девочек. В младшем школьном возрасте: 7.8% у девочек и 1.6% у мальчиков. С возрастом после первого перенесенного эпизода ИМВП возрастает относительный риск развития рецидива.
Рассмотрены подходы к комплексной терапии инфекции мочевых путей с применением современных комбинированных фитопрепаратов, которые позволяют повышать эффективность антибактериальной терапии за счет преодоления резистентности возбудителя к антибиотикам, со
The article considers approaches to complex therapy of urinary tract infections, using modern combined phyto-preparations, which allow to enhance efficiency of antibacterial therapy due to overcoming the agent’s resistance to antibiotics, and reduce the course of antibiotic therapy.
Инфекция мочевых путей (ИМП; синонимы: инфекция мочевой системы, инфекция мочевыводящих путей) — собирательный термин, обозначающий инфекционно-воспалительный процесс в мочевыделительной системе без указания его локализации и характера течения. По локализации выделяют инфекцию нижних мочевых путей (цистит, уретрит) и верхних мочевых путей (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки, апостематозный пиелонефрит).
По характеру течения ИМП делятся на неосложненную и осложненную. Неосложненная ИМП развивается, как правило, у людей без обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и мочевыводящих путях, в отсутствие фоновых заболеваний. Осложненные инфекции возникают у больных с обструктивными уропатиями, мочекаменной болезнью, поликистозом почек, доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), на фоне катетеризации мочевого пузыря и/или при инструментальных (инвазивных) методах исследования, а также у больных с сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, подагра, другими метаболическими нарушениями.
По возникновению выделяют внебольничные (возникающие в амбулаторных условиях) и нозокомиальные (развивающиеся после 48 ч пребывания пациента в стационаре) ИМП. Не менее 40% всех нозокомиальных инфекций обусловлены ИМП, вызванной в большинстве случаев катетеризацией мочевого пузыря [1–3].
В зависимости от выраженности клинических проявлений ИМП часто подразделяют на афебрильную (преимущественно инфекция нижних мочевых путей), фебрильную (преимущественно инфекция верхних мочевых путей) и бессимптомную бактериурию (ББ). ББ — бактериологический диагноз, который устанавливается при исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в предельно короткие сроки. По определению Американского общества инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America, IDSA), ББ — это изолированная бактериурия в образце мочи, полученном в условиях, исключающих контаминацию, и при отсутствии симптомов мочевой инфекции [4]. Диагноз ББ может быть установлен:
- если в двух последовательных анализах мочи у женщин без клинических признаков ИМП выделен один и тот же штамм микроорганизмов в количестве ≥ 10 5 КОЕ/мл;
- если в анализе мочи у мужчин без симптомов ИМП однократно выделен бактериальный штамм в количестве ≥ 10 5 КОЕ/мл;
- если в анализе мочи, полученном при катетеризации, как у мужчин, так и женщин, выделен бактериальный штамм в количестве ≥ 10 2 КОЕ/мл.
В структуре инфекционной заболеваемости ИМП занимает второе место, уступая лишь респираторным инфекциям. Среди взрослой популяции женщины в 30–50 раз чаще, чем мужчины, страдают от ИМП, а в течение жизни до 60% женщин сталкиваются с эпизодом ИМП. У каждой четвертой пациентки этой возрастной группы в течение года ИМП рецидивирует [5]. В пожилом и старческом возрасте частота ИМП у женщин и мужчин постепенно сравнивается, что обусловлено развивающейся практически в 100% ДГПЖ, нарушающей уродинамику. В целом ИМП, включая пиелонефрит, регистрируется существенно чаще у женщин, чем у мужчин. Распространенность ИМП в детской популяции составляет 20–22 случая на 1000 детей и в возрасте старше одного года жизни у девочек встречается в десятки раз чаще, чем у мальчиков.
В структуре внутрибольничных инфекций доля ИМП может достигать 40%.
Этиология
Основными возбудителями ИМП являются грамотрицательные бактерии из семейства Enterobacteriacеae, а из них преимущественно Escherichia coli (E. сoli). При неосложненных ИМП на долю E. сoli и других представителей семейства Enterobacteriacеae приходится до 90–95% всех случаев, тогда как при осложненных ИМП доля кишечной палочки в этиологической структуре снижается до 30–50% и значительно чаще встречаются Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., грибы (преимущественно Candida albicans). Особенностью осложненных ИМП является большая доля микробных ассоциаций в этиологической структуре (табл. 1).
Лечение ИМП
Основой терапии ИМП является антибиотикотерапия. Как и при других бактериальных инфекциях, чувствительность возбудителей к антибиотикам имеет решающее значение при выборе препарата для эмпирической терапии ИМП. Лучше всего поддается лечению неосложненная ИМП.
Одними из наиболее часто используемых препаратов для лечения ИМП являются фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин и др.), которые во многих международных руководствах указываются как препараты выбора в терапии ИМП. Однако в настоящее время отмечается быстрый рост резистентности уропатогенной E. coli к препаратам этой группы. Считается, что при уровне резистентности в популяции более 10% на применение препаратов вводятся ограничения. В России уровень устойчивости уропатогенной E. coli к фторхинолонам, по данным различных исследований, колеблется от 4,3% до 12,9%, составляя в среднем около 7–8% [1, 2, 6, 7].
Для лечения ИМП у беременных женщин и детей, а также у других категорий пациентов при непереносимости фторхинолонов препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II–III поколений, фосфомицина трометамол, нитрофурантоин [8]. Преимуществом применения амоксициллина/клавуланата является не только его высокая активность в отношении E. coli (уровень резистентности ниже, чем к фторхинолонам), но и отсутствие тератогенного воздействия, что делает возможным его применение в I триместре беременности [9, 10].
Доказана эффективность и безопасность применения цефалоспоринов III поколения у детей и беременных женщин при лечении неосложненной и осложненной ИМП [7]. Отличительной чертой цефалоспоринов III поколения является высокая активность в отношении микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae, устойчивость к действию бета-лактамаз, длительный период полувыведения [11].
Использование налидиксовой кислоты и нитрофурантоинов имеет определенные недостатки в связи с необходимостью применения этих препаратов 3–4 раза в сутки, а также слабой активностью нитрофурантоина в отношении Proteus spp., а налидиксовой кислоты — в отношении S. saprophyticus [12].
Длительность антибактериальной терапии зависит от особенностей ИМП. Как правило, при отсутствии факторов риска антибактериальная терапия назначается на 3–5 дней при острой инфекции нижних мочевых путей, на 10–14 дней — при инфекции верхних мочевых путей. При острой осложненной ИМП или при наличии факторов риска применяются те же антимикробные препараты, что и при неосложненной ИМП, однако длительность терапии увеличивается до 7–14 или более дней [13].
Особенностью лечения ИМП в детском возрасте является более длительная, по сравнению со взрослыми, антибактериальная терапия с обязательным курсом противорецидивного лечения.
Поэтому, несмотря на успехи в создании новых антибактериальных препаратов, лечение ИМП, особенно осложненной и рецидивирующей, остается актуальной задачей, часто требующей в своем решении назначения комбинации препаратов или их последовательной смены, длительных противорецидивных курсов. Это неизбежно приводит к повышению частоты развития нежелательных лекарственных реакций терапии, а также формирует порочный круг, т. к. частое и длительное применение антибиотиков приводит к росту популяции резистентной к ним микрофлоры.
В последние десятилетия возрождается значительный интерес к фитотерапии как компоненту комплексной терапии ИМП. Лечебные свойства растений были хорошо известны врачам древности, народная медицина практически всех народов и стран использует их для лечения различных заболеваний. Действие фитопрепаратов в рамках современных исследований представляется нам в новом свете, прежде всего, с точки зрения преодоления антибиотикорезистентности и способности разрушать микробную биопленку на слизистой оболочке мочевых путей.
В комплексной терапии ИМП применяются фитопрепараты, обладающие противовоспалительным, мочегонным, а также кровоостанавливающим действием, что важно при развитии гематурии.
Растительные препараты можно применять в качестве отдельных настоев или травяных сборов. Компоненты различных растений входят также в состав фабричных лекарственных препаратов.
Наиболее широко применяемые при ИМП лекарственные растения представлены в табл. 2, а также описаны ниже [16, 17].
Золотарник (живительная трава, сердечник) — широко применяется в народной медицине различных стран. В Германии настой золотарника рекомендуют, прежде всего, при хронических воспалительных заболеваниях почек и мочевых путей, кристаллурии и мочекаменной болезни, как мочегонное средство. Препараты травы золотарника обладают гипоазотемическим действием. Трава золотарника содержит флавоноиды, сапонины, органические кислоты и эфирное масло, способствующие разрушению мембран бактериальной клетки, каротин, аскорбиновую и никотиновую кислоты.
Хвощ полевой — обладает противовоспалительным, мочегонным и кровоостанавливающим действием. Применяется при ИМП, кристаллуриях и мочекаменной болезни. Благодаря большому содержанию соединений кремния отвары, настои и экстракты хвоща полевого обладают выраженным заживляющим и сосудоукрепляющим действием, способствуют растворению кристаллов солей в моче, ускоряют выведение свинца из организма.
Листья брусники — обладают антимикробным и мочегонным действием. Последнее связано с наличием в листьях брусники гидрохинона. Применяется в виде отвара (2 столовые ложки на 1,5 стакана воды). Назначается по 2 столовые ложки 5–6 раз в день. Также, как и толокнянка, лучше действует в щелочной среде.
Горец птичий (спорыш) — содержит гликозид авикулярин, дубильные вещества, эфирное масло, каротин, аскорбиновую кислоту. Используется как мочегонное, кровоостанавливающее и вяжущее средство. Обладает спазмолитическим действием на мочевые пути. Широко применяется в народной медицине и входит в состав различных сборов.
Петрушка огородная — богата флавоноидами и эфирными маслами. Оказывает непосредственное действие на почечные канальцы, благодаря чему достигается диуретический эффект. Обладает спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру мочевых путей и сосудов.
Любисток лекарственный (приворотное зелье) — с медицинской целью используются в основном корни растения. Содержит эфирные масла, органические кислоты, кумарин, дубильные вещества. Обладает выраженным мочегонным и антибактериальным действием. Используется при воспалениях мочевых путей, нарушениях желудочно-кишечного тракта. Как правило, входит в состав комбинированных препаратов и сборов.
Пырей ползучий — содержит эфирные масла, сапонины, инулин, аскорбиновую кислоту, каротин. Обладает диуретическим эффектом благодаря инулину, эфирное масло обеспечивает антисептическое и противовоспалительное действие.
Клюквенный сок, морс (содержит натрия бензоат) — обладает антисептическим действием (увеличивается синтез в печени из бензоата гиппуровой кислоты, которая, выделяясь с мочой, вызывает бактериостатический эффект). Принимают по 2–4 стакана в день.
Сосна лесная — эфирное (скипидарное) масло сосны обладает выраженным бактерицидным, противовоспалительным и мочегонным действием.
При хронических и рецидивирующих инфекциях мочевых путей применяются различные сборы лекарственных трав. Они назначаются, как правило, на долгий период, с чередованием преимущественно бактерицидных и мочегонных сборов. Однако самостоятельное лечение лекарственными растениями таит в себе некоторые опасности. Компоненты многих лекарственных растений в больших дозировках могут быть потенциально ядовиты, оказывать патологическое воздействие на функционирование отдельных органов. Поэтому с точки зрения безопасности в комплексном лечении ИМП предпочтение отдается лекарственным препаратам фабричного производства, правильная дозировка которых обеспечивает высокую эффективность при соблюдении полной безопасности.
Одним из наиболее широко применяемых фитопрепаратов для лечения ИМП является Фитолизин. Фитолизин содержит экстракт смеси растений (золотарника, хвоща полевого, пырея, горца птичьего, листьев березы, любистока, пырея, петрушки, масла шалфея, мяты, сосны и апельсина, семена пажитника), благодаря чему оказывает мочегонное, противовоспалительное, спазмолитическое действие, уменьшает кристаллообразование, способствует растворению кристаллов и конкрементов и выведению их с мочой.
Препарат имеет форму пасты для приготовления суспензии, что обеспечивает легкость его дозировки и применения. Взрослым назначают внутрь по 1 чайной ложке пасты, растворенной в 1/2 стакана теплой сладкой воды, 3–4 раза в день после еды. Фитолизин может применяться в комплексном лечении ИМП вместе с антибиотиками или после их применения на этапе противорецидивной терапии. Препарат широко применяется в качестве профилактического средства при хронических воспалениях мочевых путей. Курс терапии Фитолизином составляет 2–6 недель и при необходимости может быть продлен.
Эффективность лекарственных растений в терапии ИМП доказана многовековым опытом народов мира. Современные комбинированные фитопрепараты, такие как Фитолизин, занимают важное место в комплексной терапии ИМП и позволяют повышать эффективность антибактериальной терапии за счет преодоления резистентности возбудителя к антибиотикам, сокращают курсы антибиотикотерапии, снижают частоту нежелательных лекарственных реакций их применения.
Литература
А. В. Малкоч 1 , кандидат медицинских наук
Н. Н. Филатова, кандидат медицинских наук
Резюме
Статья освещает особенности лечения и профилактики инфекций мочевых путей у женщин в разные возрастные периоды, рассматривается вопрос применения препаратов, содержащих клюкву.
Ключевые слова: инфекции мочевыводящих путей, беременность, урогенитальные расстройства.
Summary
Women experience urinary tract infections (UTIs) with greater frequency during pregnancy and menopausal. Cranberry supplementation may be a valuable therapeutic choice in the treatment and prophylaxis of UTIs.
Key words: urinary tract infections, pregnancy, urogenital disorders.
Сведения об авторе
Ковалева Лариса Анатольевна - канд. мед. наук, науч. сотр. отд-ния гинекологической эндокринологии ФГБУ НЦАГиП им. акад. ВИКулакова,
асс. каф. акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. ИМ.Сеченова
На сегодняшний день, несмотря на огромный выбор фармакологических препаратов, актуальна проблема терапии инфекций мочевыводящих путей в гинекологии. Это обусловлено широкой распространенностью патологии, значительной частотой рецидивов и постинфекционных нарушений среди женщин всех возрастных групп. Известно, что во время беременности формируются анатомические и физиологические изменения мочевыводящих путей, зачастую увеличивающие риск развития инфекционных осложнений и требующие особого внимания в лечении. Атрофические изменения мочеполового тракта у женщин в пери- и постменопаузе могут стать основой возникновения рецидивирующих циститов, приводящих к резкому снижению качества жизни пациенток.
В течение года у 25-35% женщин в возрасте 20-40 лет имеет место по крайней мере один эпизод инфекции. В структуре неосложненных инфекций мочевыводящих путей наиболее часто встречается острый цистит. В России за год регистрируется около 26-36 млн случаев острого цистита. Заболеваемость острым циститом составляет 0,5-0,7 эпизода заболевания на 1 женщину в год [1].
Классификация неосложненных инфекций мочевыводящих путей учитывает этиологические, патогенетические аспекты, степень распространенности воспалительного процесса, степень морфологических изменений в стенке мочевого пузыря и особенности клинического проявления заболевания.
На сегодняшний день в соответствии с клиническими рекомендациями Европейской ассоциации урологов (опубликованы в 2001 г., обновлены в 2004 г.) сформирована клиническая классификация инфекций мочевых путей, включающая следующие нозологии:
При продолжительности симптомов у пациента более 7 дней и неэффективности адекватной антибиотикотерапии более 72 ч правомочно отнести заболевание к разряду осложненных.
Отдельное место среди инфекций мочевых путей занимает хронический цистит. Выделяют следующие формы хронического цистита:
а) хронический латентный цистит:
Наиболее частыми возбудителями острого цистита являются грамотрицательные энтеробактерии, среди которых в 70-95% случаев выявляется Escherichia coli. В 5-20% случаев (особенно у молодых женщин) диагностируется Staphylococcus saprophyticus. В редких случаях возбудителями острого цистита могут явиться Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Streptococcus B, D, Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum. Не вызывает сомнения роль урогенитальной инфекции (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis) в этиологии уретритов, циститов у женщин [2]. Надо отметить, что в 0,4-30% случаев при исследовании мочи у больных с неосложненной инфекцией мочевыводящих путей какая-либо патогенная микрофлора не выявляется.
Выделяют предрасполагающие факторы развития цистита у женщин:
Многочисленными зарубежными и отечественными исследователями [2, 3] подтверждена доминирующая роль восходящего инфицирования мочевого пузыря при возникновении острого цистита у женщин по сравнению с гематогенным, лимфогенным и уриногенным (нисходящим) путями.
Важным патогенным фактором в развитии инфекции мочевых путей является адгезия бактерий к уроэпителиальным клеткам, которая реализуется в 2 вариантах:
а) сосуществование с клеткой хозяина объединенным гликокаликсом (персистенция);
б) повреждение гликокаликса и контакт с клеточной мембраной.
Важно отметить, что адгезированные микроорганизмы обычно не выявляются, так как не создают колоний на питательных средах. В связи с этим происходит недооценка их наличия в диагностике рецидивов инфекции. Уропатогенные штаммы кишечной палочки содержат белковые структуры (адгезины, пилины), ответственные за адгезивную способность бактерий. Посредством фимбрий микроорганизмы связываются друг с другом и передают генетический материал - плазмиды, с которыми транспортируются все факторы вирулентности. Уропатогенные штаммы кишечной палочки различаются адгезинами (фимбриальные и нефимбриальные). Разные типы адгезинов 1, Р, S, AFA имеют определенную тропность к разным видам эпителия. Штаммы кишечной палочки - носители адгезина Р - прочно срастаются с переходным и плоским эпителием уретры и проявляют тропность к паренхиме почки. Один штамм уропатогенной E. coli может синтезировать генетически разные адгезины. Многообразие защитных свойств бактерий обусловливает возможность персистенции микроорганизмов в мочеполовой системе человека и антибиотикорезистентность.
Показано, что во время беременности частота бессимптомной бактериурии повышается до 18%. Бессимптомная бактериурия характеризуется персистирующей бактериальной колонизацией мочевыводящих путей (более 105 уропатогенов в 1 мл мочи) без каких-либо клинических проявлений. Бессимптомная бактериурия является фактором риска развития клинических проявлений инфекций мочевыводящих путей, в том числе гестационного пиелонефрита, и требует обязательной коррекции. Выявлено, что возникновение инфекций мочевых путей повышает частоту осложнений беременности, родов и послеродового периода.
В пери- и постменопаузе рецидивирующие эпизоды циститов характеризуются упорным течением и, как правило, связаны с возникновением атрофических изменений в урогенитальном тракте [4]. Урогенитальные расстройства или урогенитальная атрофия в климактерии - комплекс вагинальных и мочевых симптомов, развитие которых является осложнением атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: влагалище, мочевом пузыре, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна. Атрофические изменения в урогенитальном тракте являются таким же ярким маркером наступления климактерия, как и приливы жара.
Урогенитальные расстройства встречаются у 30% женщин, достигших 55 лет, и у 75% женщин, достигших 70 лет. Около 11% женщин имеют особые симптомы, к которым относятся рецидивирующие инфекции мочевых путей (рецидивирующие циститы), не поддающиеся традиционной антибактериальной терапии.
Атрофические изменения в урогенитальном тракте являются фактором риска развития рецидивирующих инфекций мочевых путей, которые характеризуются волнообразным течением с периодами обострения, протекающими по типу острого или подострого цистита с разной периодичностью рецидивов, и периодами ремиссии, когда отсутствуют клинические, лабораторные и бактериологические данные, которые свидетельствовали бы об активном воспалительном процессе [5].
Приблизительно у 30% больных развитие рецидивирующих инфекций мочевых путей происходит на фоне симптомов гиперактивного мочевого пузыря. Согласно концепции восходящего инфицирования мочевого пузыря [6] резкий подъем детрузорного давления сопровождается поступлением порции мочи в уретру и ответным подъемом внутриуретрального давления (с целью удержания мочи), что сопровождается частичным забросом мочи из уретры в мочевой пузырь и попаданием в него микрофлоры дистального отдела уретры.
Уротелий, так же как и вагинальный эпителий, подвергается изменениям, связанным с возрастом и эстрогенным дефицитом. Уротелий женщин, получающих заместительную гормональную терапию, содержит слущивающиеся поверхностные и переходные эпителиальные клетки, которые, вероятно, с адгезированными на них уропатогенами выводятся в дальнейшем с мочой. У женщин, не получающих заместительную гормональную терапию, в эпителии уретры преобладают имеющие широкое основание базальные и парабазальные клетки и единичные слущенные клетки. Они могут представлять резервуар для адгезированных уропатогенов. Различие в степени эксфолиации уретральных клеток с адгезированными уропатогенами объясняет большую распространенность рецидивирующих инфекций мочевых путей у женщин в постменопаузе с урогенитальной атрофией и эффективность локальных эстрогенов в снижении симптомов.
Нарушения мочеиспускания при урогенитальных расстройствах включают:
Диагностика острого цистита, как правило, не вызывает затруднений и ставится на основании жалоб пациентки, данных анамнеза, результатов общего анализа мочи. В отдельных случаях возможно назначение лечения и без лабораторного исследования. Культуральное исследование (посев) мочи с определением чувствительности возбудителя при впервые возникшем остром неосложненном цистите не показано. Однако при рецидиве заболевания или неэффективности корректно назначенной терапии данное исследование является обязательным (EAU guidelines, 2001, 2004). При остром неосложненном цистите у женщины диагностическим критерием является наличие уропатогенов более 10 3 КОЕ в 1 мл средней порции мочи.
Основными задачами диагностики в условиях стационара являются бактериологическая верификация возбудителя и комплексная диагностика сопутствующих заболеваний, анатомических аномалий и функциональных расстройств, приводящих к нарушению уродинамики нижних мочевых путей.
При нарушениях мочеиспускания и симптомах гиперактивного мочевого пузыря у пациенток с урогенитальными расстройствами проводится комплексное уродинамическое исследование (оценивается физиологический и цистометрический объемы мочевого пузыря, максимальная скорость потока мочи, максимальное давление в мочеиспускательном канале, индекс сопротивления мочеиспускательного канала, наличие или отсутствие внезапных подъемов давления мочеиспускательного канала и детрузора).
Этиологическим лечением является антибактериальная терапия. При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать спектр антимикробной активности, уровень антибиотикорезистентности, фармакокинетику, профиль безопасности, фармакоэкономическую оценку режима и результаты сравнительных рандомизированных испытаний, доказывающих эффективность препарата [7]. Необходимо помнить, что прием антибактериального препарата нецелесообразен в связи с недостаточной эффективностью при резистентности к нему в популяции более 10-20% штаммов микроорганизмов.
Согласно Федеральному руководству для врачей по использованию лекарственных средств, руководству Европейской и Американской урологических ассоциаций, принципам доказательной медицины в лечении острого цистита применяются следующие препараты: фторхинолоны, триметоприм/сульфаметоксазол, фосфомицин трометамол (однократно); у детей ингибиторзащищенные пенициллины и пероральные цефалоспорины I-III поколения, альтернатива - амоксициллин/клавуланат, нитрафурантоин, налидиксовая кислота, ко-тримоксазол; у беременных - цефалоспорины I-III поколения, фосфомицин трометамол (однократно) [3, 7].
Недавно в нашей стране стала доступной биологически активная добавка к пище Журавит (производства Медана Фарма АО, Польша) в форме удобных мягких капсул, содержащая 220 мг экстракта плодов клюквы крупноплодной (Vaccinium macrocarpon). Журавит принимают первые 3 дня по 1 капсуле 3 раза в день, далее по 1 капсуле 1 раз в день, рекомендованный курс приема от 2 до 4 нед. При необходимости курс лечения может быть продолжен. Журавит применяется для профилактики и в качестве вспомогательного средства при комплексной терапии заболеваний мочевыводящих путей.
Наряду с рациональной антибактериальной и противовоспалительной терапией в стационарных условиях используют целый ряд дополнительных методов консервативного лечения. С целью коррекции аффективных реакций, обусловленных ирритативными симптомами у больных с выраженной психической лабильностью, целесообразно использовать трициклические антидепрессанты. В комплексной терапии широко применяют нестероидные противовоспалительные, антигистаминные препараты, стабилизаторы тучных клеток, ангиопротекторы, антагонисты кининов, антихолинергические препараты, иммунотерапия препаратами, содержащими антигенный материал типичных возбудителей, иммуномодуляторы и физиотерапевтические методики.
Таким образом, профилактика и лечение инфекций мочевыводящих путей у женщин требует комплексного подхода, включающего этиологические, патогенетические и возрастные аспекты и позволяющего минимизировать количество осложнений. Необходимы дополнительные исследования эффективности препаратов клюквы в лечении инфекций мочевых путей с учетом таких физиологических периодов в жизни женщины, как беременность, лактация и менопауза.
Читайте также: