Инфекция после операции на головном мозге

Обновлено: 28.03.2024

Уход после операции на опухоли головного мозга. Осложнения

• При большинстве краниотомии следует экстубировать пациента в сознании в конце операции.
• В некоторых клиниках всех пациентов после краниотомии но поводу опухолей отправляют в специальное отделение интенсивной терапии.
• Пациенты обычно лежат с приподнятым на 15-30° головным концом стола.
• Очень важно адекватное обезболивание, так как значительное количество пациентов испытывает умеренную или сильную боль после краниотомии, даже при правильном проведении операции.

• Морфин — удобный и безопасный анальгетик, который можно применять перорально, а также при контролируемой пациентом анальгезии.
• Послеоперационная тошнота и рвота, обычные при нейрохирургических операциях должны быть предотвращены или купированы.
• Большая часть кровотечений обычно возникают в первые часы после операции. Угнетение сознания или невозможность возвращения к предоперационному неврологическому статусу являются показанием для срочной КТ, для которой обычно требуется общая анестезия.
• В послеоперационной палате возможно проявление новых неврологических нарушений. Некоторые из них прогнозируются хирургом, с соответствующими указаниями для персонала. В ином случае, неожиданное изменение неврологического статуса требует срочных мер.

уход после операции на мозге

• Необходимо быстро распознать и купировать судорожную активность. Ее распознавание в раннем послеоперационном периоде может быть довольно трудным, поэтому необходима высокая степень настороженности.
• ИВЛ в послеоперационном периоде может потребоваться пациентам с предшествующим серьезным неврологическим нарушением, особенно при пониженных рефлексах воздухоносных путей или дыхания, или же при значительном отеке мозга.
• Мониторинг ВЧД может быть показан пациентам на ИВЛ в послеоперационном периоде.
• Доза дексаметазона в послеоперационном периоде обычно снижается в течение нескольких дней после операции.

В послеоперационном периоде некоторые опухоли или их локализация вызывают определенные проблемы:
• Длительная компрессия лобных долей при удалении менингиом обонятельной борозды может вызвать послеоперационный отек. Необходимо после операции продолжить седацию и вентиляцию, хотя нет достаточных данных, что это повлияет на появление или исход осложнения.
• После резекции височных долей пациенты могут находиться в просоночном состоянии в течение нескольких дней.
• Глиомы с вызываемым опухолью отеком в некоторых случаях реагируют на резекцию развитием массивного и смертельного отека мозга в раннем послеоперационном периоде. Обычно в таких случаях потребуется проведе ние седации и вентиляции.
• У пациентов с опухолями задней черепной ямки в послеоперационном периоде может развиться значительная бульварная симптоматика, снижение защитных рефлексов верхних дыхательных путей, так что они будут неспособны самостоятельно обеспечить защиту дыхательных путей после операции.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Особенности развития внутрибольничных менингитов у пациентов отделения нейрореанимации

В работе приведены результаты проспективного наблюдения за развитием бактериальных менингитов у пациентов с осложненным течением периода после оперативного вмешательства в отделении нейрореанимации в 2010-2014 гг. Цель исследования - установить частоту и факторы риска возникновения нозокомиальных менингитов (НМ) у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода. Материал и методы. Осложненное течение заболевания, потребовавшее пребывания в реанимации более 48 ч, наблюдалось у 1153 (14,3%) больных. Информация об этих пациентах была систематизирована и внесена в базу данных. Результаты. НМ возник у 146 пациентов, что составило 12,6±1,0% (доверительный интервал 10,74-14,66). Пациенты с менингитами характеризовались: более длительной госпитализацией в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), пролонгированием искусственной вентиляции легких, необходимостью в центральном венозном доступе, инвазивном мониторинге системной гемодинамики, а также более продолжительным курсом антибактериальной терапии. Частота инвазивного мониторинга внутричерепного давления не имела отличий среди групп пациентов с НМ и без менингита. В группе больных с НМ чаще выявляли инфекции кровотока (14,8% vs. 4,9%; р

Внутрибольничные, или нозокомиальные инфекции (НИ), развивающиеся в непосредственной связи с оказанием медицинской помощи, представляют серьезную проблему для современного здравоохранения, поскольку приводят к дополнительной заболеваемости, повышению летальности, удлинению сроков лечения и увеличению его стоимости [1—3].

В силу объективных причин частота возникновения НИ у пациентов отделений реанимации составляет 20—25%, что существенно выше по сравнению с другими отделениями стационаров [4]. К основным факторам риска относят: более частую необходимость использования инвазивных устройств и методик; непосредственную тяжесть состояния пациентов отделений реанимаций и степень органных повреждений; нарушение иммунного статуса у больных в критических состояниях; необходимость широкого использования антибактериальной терапии, способствующей селекции полирезистентных патогенов — возбудителей НИ [2, 5, 6].

Особенностями оказания медицинской помощи при нейрохирургической патологии являются: нарушение защитных барьеров головного мозга при проведении оперативных вмешательств, их большая продолжительность, а также применение методов инвазивного нейромониторинга. Частота инфекционных осложнений центральной нервной системы (ЦНС) ожидаемо отличается от таковых в стационарах общехирургического профиля.

В результате эпидемиологического наблюдения, проведенного в 2009 г. в отделении реанимации НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, было выявлено, что в структуре НИ менингиты занимают 3-е место после инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП) и мочевыделительных путей (ИМВП).

Основными факторами риска развития внутрибольничных менингитов по данным литературы [7—11], считаются внутрижелудочковое кровоизлияние, краниотомия, раневая ликворея, длительность нейрохирургической операции и наружного вентрикулярного дренирования со значительным повышением риска присоединения инфекции после 5 дней нахождения дренажа. Значимую роль также играют вентрикуло-перитонеальное шунтирование, наличие датчика внутричерепного давления (ВЧД) и повторное нейрохирургическое вмешательство [11].

Цель данного исследования — установление частоты развития НМ и их клинико-эпидемиологических особенностей у пациентов отделения нейрореанимации.

Материал и методы

Исследование велось в отделении реанимации НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко с октября 2010 г. по январь 2014 г. В проспективное наблюдение включены все пациенты, госпитализированные в отделение реанимации на период более 48 ч. Ежедневно проводили регистрацию особенностей соматического, неврологического статуса больных, признаков инфекционного процесса (системной воспалительной реакции) и факторов риска, таких как наличие наружного вентрикулярного дренажа, датчика ВЧД, ИВЛ, центрального венозного катетера и др. [3].

Результаты вносили в специально разработанную базу данных, интегрированную в электронную историю болезни пациента. Для диагностики инфекций ЦНС (ИЦНС) использовали общепринятые определения случаев (Definitions of Nosocomial Infections), разработанные Центрами по контролю заболеваемости США (Centers for Disease Control) [12].

Возраст в группе больных с менингитами колебался от 4 мес до 88 лет (средний возраст 37,6 года). Доля пациентов детского возраста (до 18 лет) была одинаковой в группах как заболевших, так и незаболевших больных.

Для большинства пациентов с менингитами была характерна супратенториальная локализация патологического процесса (72,8±3,7%). У 20,4% обследованных наблюдалась патология задней черепной ямки. Распространение патологического процесса на супра- и субтенториальные области отмечалось у 5,4% пациентов, и только 1,4% больных с менингитами имели спинальный уровень повреждения (грудной отдел позвоночника) (рис. 1).


Рис. 1. Распределение наблюдений по локализации нейрохирургической патологии в группе больных с менингитами, %. Примечание. ЗЧЯ — задняя черепная ямка.

Структура нейрохирургической патологии у пациентов с менингитами была представлена: опухолями различной локализации — 67,3%, черепно-мозговыми травмами (ЧМТ) — 13,6%, артериальными аневризмами и артериовенозными мальформациями (АВМ) сосудов головного мозга — 11,6% (рис. 2). Доля пациентов с острой ЧМТ в обеих группах была сопоставимой.


Рис. 2. Распределение больных по характеру основного заболевания, %. Примечание. Здесь и на рис. 3: АА — артериальные аневризмы головного мозга, АМВ — артериовенозные мальформации головного мозга, ВМГ — внутримозговые гематомы, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.

По тяжести общего состояния на момент госпитализации в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко пациенты распределились следующим образом: 34 (23,1%) больных поступили с максимальной степенью инвалидизации (40 баллов и ниже по шкале Карновского), 92 (62,6%) — в компенсированном состоянии. Для оценки прогноза больных с длительными сроками наблюдения использовался индекс коморбидности Charlson [13], отражающий сопутствующую соматическую патологию и возраст. У пациентов с НМ он варьировал от 0 до 10 баллов, составляя в среднем 3 балла.

Прооперированы 139 пациентов (94,6±1,9%). У 90 (64,7%) пациентов удалены опухоли головного мозга различной локализации, при этом у 1 больного опухолевый процесс сочетался с сосудистой патологией — множественными артериальными аневризмами. Иссечение АВМ и клипирование интракраниальных аневризм осуществили у 12 (8,6%) больных. Декомпрессивная трепанация как основное нейрохирургическое вмешательство (в основном при ЧМТ) выполнена в 6,5% случаев. Реже в группе пациентов с менингитами проводились эндоскопические, эндоваскулярные и шунтирующие операции (рис. 3).


Рис. 3. Распределение больных по характеру оперативного вмешательства, %.

В структуре осложнений в отделении реанимации преобладали: раневая ликворея (34±3,9%), диастаз краев раны (17,7±3,1), гематомы в зоне оперативного вмешательства, по поводу последних у 18 пациентов (12,2±2,7%) была выполнена ревизия операционной раны.

Сроки нахождения больных с менингитами в ОРИТ составили от 1 до 167 дней (в среднем 40 койко-дней), при этом повторное поступление в реанимацию наблюдалось у 57 пациентов (38,8±4,0%).

Результаты и обсуждение

Частота развития менингитов в группе осложненных нейрохирургических пациентов за 3 года составила 12,6±1,0% (ДИ 10,74—14,66), летальность в группе больных с менингитами составила 31,5±3,8%.

Этиология менингита установлена в 89 (61,0±4,0%) из 146 случаев. Абсолютное число выделенных патогенов (грамположительных, грамотрицательных и грибов рода Candida) в группе больных с менингитами установленной этиологии равнялось 103 (см. таблицу). Превалирующими возбудителями в нашем исследовании оказались: грамположительные кокки, в том числе коагулазонегативный стафилококк (CoNS) (33,0±4,6% от числа общих патогенов), а также грамотрицательные бактерии (32,0±4,6%). При этом доля Acinetobacter baumannii в качестве этиологического агента НМ составила 21,3±4,0%.


Структура патогенов, выделенных из материала от больных с гнойными менингитами

При анализе групп заболевших и незаболевших пациентов выявлено, что средний возраст (37,6 года) больных с инфекцией ЦНС был существенно меньше возраста пациентов без инфекции ЦНС (42,4 года). В группе пациентов без менингита распределение по полу было приблизительно одинаковым, в отличие от пациентов с менингитом, где было достоверно больше мужчин. Индекс Charlson оказался меньше в исследуемой группе (3 балла vs. 3,4 балла) в сравнении с контрольной. Больные с менингитами характеризовались более длительной госпитализацией в ОРИТ (на 22,9 дня дольше), пролонгированной ИВЛ (на 21,4 дня больше), необходимостью в центральном венозном доступе (на 24,5 дня), катетеризации мочевого пузыря, питании через назогастральный зонд, а также более продолжительным курсом антибактериальной терапии (на 20,1 дня). В группе заболевших НМ чаще использовали инвазивный мониторинг системной гемодинамики (42,2%) по сравнению с группой незаболевших (29,7%; р<0,003). Частота мониторинга ВЧД не имела отличий в этих двух группах пациентов. Среди больных с менингитами в сравнении с незаболевшими чаще выявляли инфекции кровотока (14,8% vs. 4,9%; р<0,000), дыхательной (55% vs. 35,6%; р<0,000) и мочевыделительной систем (56,4% vs. 30,9%; р<0,000). Установлены достоверные отличия в группах заболевших и незаболевших: в более частом использовании наружного вентрикулярного дренирования (72,5 и 26,1% соответственно; р<0,000); числе повторных операций (64,7 и 36,3%; р<0,000); суммарном времени, проведенном пациентами в операционной (417,3 и 337,5 мин соответственно; р<0,000).

Таким образом, факторы риска развития НМ условно можно разделить на внутренние и внешние. К первым относятся: возраст, пол, тяжесть состояния больного на момент манифестации у него нейрохирургического заболевания и характер данного заболевания. Основными внешними факторами риска, по данным литературы [7—11, 15], считают наружное вентрикулярное дренирование, шунтирующие операции, развитие ликвореи, наличие датчика ВЧД и повторное нейрохирургическое вмешательство.

В нашем исследовании заболевшие пациенты отличались более молодым возрастом (несмотря на то что доля детей в обеих группах статистически не различалась) и низким индексом коморбидности Charlson, что может косвенно указывать на меньшую сопутствующую патологию у этой категории больных. Аналогичные данные приведены в зарубежных работах по НМ [16]. При этом заболевшие пациенты более длительно находились в ОРИТ с применением соответствующих инвазивных устройств, в том числе пролонгированной ИВЛ, и достоверно чаще подвергались нейрохирургическим вмешательствам (наружное дренирование, повторные операции). Примечательно, что мы не получили убедительного влияния инвазивного мониторинга ВЧД на частоту развития менингитов.

Таким образом, в этиологии развития НМ у пациентов отделения реанимации доказанным оказалось превалирование внешних факторов риска, что может говорить об экзогенном характере инфицирования. Наличие инфекций другой локализации можно считать дополнительным фактором тяжести состояния больных с менингитами.

Заключение

Менингиты в нейрохирургии представляют серьезную проблему, приводя к удлинению сроков лечения, увеличению потребности в антибактериальных препаратах и существенно ухудшая прогноз заболевания. К факторам риска развития НМ у больных в ОРИТ можно отнести наружное вентрикулярное дренирование, повторные операции, длительность нахождения в операционной, а также наличие у пациентов инфекций другой локализации.

Комментарий

В статье проведен анализ влияния внутренних (возраст, пол, исходная тяжесть состояния больного) и внешних (наружное вентрикулярное дренирование, шунтирующие операции, краниотомии, ликворея, повторные нейрохирургические вмешательства) факторов риска на частоту развития внутрибольничных менингитов у пациентов отделения нейрореанимации. Было доказано преобладание внешних факторов риска, что говорит о преимущественно экзогенном характере инфицирования больных.

Актуальность статьи не вызывает сомнения, поскольку менингиты занимают третье место после инфекций нижних дыхательных путей и мочевыделительных путей в структуре НИ в отделениях нейрохирургического профиля. Развитие НМ определяет большую длительность госпитализации в ОРИТ и значительно увеличивает сроки стационарного лечения.

Особенностью подхода авторов к сбору информации для исследования является проведение проспективного обсервационного исследования с использованием значительной базы данных, включающей 1153 пациента. Примечательно, что диагностика внутрибольничных инфекционных осложнений со стороны центральной нервной системы проводилась с применением наиболее современных подходов, были использованы стандартные определения случаев (Definitions of Nosocomial Infections, CDC, США).

Осложнения операций на задней черепной ямке

Основная цель операции по удалению опухоли мостомозжечкового угла (ММУ) — сохранение жизни пациента. В современную эпоху микрохирургии основания черепа летальные исходы и инсульты встречаются крайне редко, в настоящий момент все усилия направлены на уменьшение числа осложнений. Мероприятия по сокращению числа общехирургических осложнений известны: раннее удаление всех ненужных катетеров (катетер Фолея, артериальные катетеры), ранняя выписка, использование медицинских пневмокомпрессоров, антибиотики в периоперационном периоде, побудительная спирометрия. Но некоторые осложнения характерны именно для операций на основании черепа.

Согласно результатам одного мета-анализа, в котором оценивались результаты порядка 5964 операций, риск возникновения ликвореи может достигать 10,6%, при этом он не связан с возрастом пациента или размером опухоли. Ликвор может вытекать через нос (назоликоврея), через ухо (отоликворея) или через разрез кожи. Для лечения используются слабительные, постельный режим, люмбальный дренаж и/или хирургическая пластика дефекта. Бактериальный менингит, еще одно осложнение, на фоне ликвореи встречается чаще, лечится внутривенными антибиотиками.

Асептический менингит возникает при попадании костной стружки или других раздражителей под твердую мозговую оболочку, обычно назначаются кортикостероиды. Если у пациента в послеоперационном периоде развивается лихорадка и клиника менингита, следует провести тщательную диагностику (люмбальная пункция, анализ ликвора).

Также после удаления опухолей мостомозжечкового угла (ММУ) и внутреннего слухового прохода (ВСП) возможно возникновение раннего или отложенного пареза лицевого нерва. Ранний паралич обычно возникает вследствие нейропраксии из-за растяжения нерва при удалении опухоли. Такие повреждения чаще встречаются при удалении опухолей большого диаметра. В редких случаях возникает полный паралич лицевого нерва после его пересечения или другой ятрогенной травмы. Отложенный паралич возникает либо при реактивации латентной вирусной инфекции, либо при отложенном отеке лицевого нерва.

Он может возникать у 15% больных, некоторые врачи для снижения риска такого осложнения рекомендуют в периоперационном периоде назначать противовирусные препараты. Назначение в предоперационном периоде кортикостероидов позволяет снизить риск и раннего, и отложенного нареза. У большинства пациентов с отложенным парезом функция нерва восстанавливается, у 90% восстановление происходит в полном объеме.

Достаточно часто пациенты жалуются на головную боль, как после операций транслабиринтным, так и ретросигмоидным доступом, но чаще головная боль встречается все-таки при ретросигмоидных операциях. Как уже говорилось выше, для того, чтобы снизить вероятность развития длительного болевого синдрома, во время операции нужно отделить твердую мозговую оболочку от выйной мускулатуры.

Тиннитус часто беспокоит пациентов еще до операции. И хотя некоторые пациенты отмечают, что после лечения шум в ухе исчез или стал меньше, у некоторых пациентов, напротив, шум появляется с новой силой. Каких-либо общепринятых методов предотвращения тиннитуса или предсказания вероятности его появления не существует.

И хотя шаткость и вертиго (головокружение) не являются осложнением, после операции они встречаются достаточно часто, особенно при использовании транслабиринтного доступа. Обычно симптомы обратно пропорциональны ослаблению калорических реакций в предоперационном обследовании. Пациенты, у которых внутреннее ухо до операции страдало сильнее, уже начали вырабатывать компенсационные механизмы (со стороны ЦНС и противоположного уха), поэтому одностороннее отключение внутреннего уха влияет на них в меньшей степени.

Неоценима роль ранней выписки (с поддержкой) и вестибулярной реабилитации, которая начинается с первого дня. Полноценная вестибулярная терапия большинству больных после выписки не требуется.

Внутренняя поверхность основания черепа

Ключевые моменты:
• Двумя наиболее распространенными опухолями мостомозжечкового угла (ММУ) являются вестибулярная шваннома и менингиома.
• Двумя доступами, не подразумевающими сохранение слуха, являются транслабиринтный и ретросигмоидный доступ.

• Существует четыре возможных подхода к лечению пациентов с опухолями мостомозжечкового угла (ММУ) и внутреннего слухового прохода (ВСП):
(1) наблюдение;
(2) микрохирургическое удаление;
(3) стереотаксическая радиохирургия;
(4) комбинированное лечение (хирургическое удаление + послеоперационная радиохирургия).

• Золотым стандартом диагностики вестибулярной шванномы (ВШ) является МРТ головного мозга и ВСП с гадолинием.
• Нейрофиброматоз 2 (НФ2) — это аутосомно-доминантное генетическое заболевание, развитие которого обусловлено мутацией гена на хромосоме 22 (22q12), которая вызывает нарушение строения белка-супрессора опухолевого роста, мерлина.
• Наиболее распространенным типом менингиомы является тип I по ВОЗ.
• У пациентов с поражением ретрокохлеарного отдела слухового анализатора часто встречается парадоксальный феномен, когда увеличение громкости речи сопровождается снижением ее восприятия.

Оперативные доступы к мостомозжечковому углу и внутреннему слуховому проходу - преимущества и недостатки

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Краевая клиническая больница, Барнаул

Тактика ведения пациентов с впервые эпилептическими приступами в раннем периоде после удаления опухолей больших полушарий: два наблюдения и обзор литературы

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Краевая клиническая больница, Барнаул

Очевидно, что необоснованное назначение противосудорожной терапии значительно снижает качество жизни пациента. Если же впервые развившийся после операции эпилептический приступ является проявлением симптоматической эпилепсии, то отсутствие терапии приведет к развитию осложнений и ухудшит прогноз [2, 3]. Помощь в принятии решения может оказать видеоэлектроэнцефалографический мониторинг (видео-ЭЭГ-мониторинг).

Мы представляем два клинических наблюдения, в которых видео-ЭЭГ-мониторинг повлиял на выбор тактики дальнейшего ведения больных.

Наблюдение 1. У пациентки 70 лет за 2 мес до госпитализации появилась и стала нарастать слабость в левых конечностях, ухудшилась память на текущие события, снизилась критика собственного состояния. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) была диагностирована внутримозговая опухоль правой височной доли с зоной перифокального отека (рис. 1).


Рис. 1. Наблюдение 1. МРТ перед операцией. Внутримозговая опухоль правой височной доли с зоной перифокального отека.

Опухоль, оказавшаяся при гистологическом исследовании глиобластомой (Grade IV), удалена 02.02.16. После операции пациентка была переведена в палату пробуждения отделения реанимации, где спустя 4,5 ч (через 2 ч после экстубации) развился вторичный генерализованный судорожный приступ продолжительностью около 2 мин. Приступ был купирован внутривенным болюсным введением диазепама 10 мг и вальпроевой кислоты (конвулекс) 500 мг. Экстренное КТ-исследование выявило послеоперационные изменения правой височной доли и отсутствие хирургических осложнений (рис. 2).


Рис. 2. Наблюдение 1. СКТ в 1-е сутки после удаления опухоли правой височной доли. Выявлены послеоперационные изменения в зоне хирургического вмешательства.


Рис. 3. Наблюдение 1. Фрагмент 13-часового ЭЭГ-мониторинга. Диффузное снижение амплитуды биопотенциалов мозга. Замедление в правой лобно-височной области на дезорганизованном фоне. Типичная эпилептиформная активность не регистрируется.


Рис. 4. Наблюдение 1. Фрагмент 13-часового ЭЭГ-мониторинга. Эпилептиформные потенциалы в виде комплексов острая—медленная волна в правой лобно-центрально-височной области.

Учитывая данные видео-ЭЭГ-мониторинга, пациентке была назначена противосудорожная терапия в виде внутривенного введения вальпроевой кислоты (конвулекс) через перфузор в дозе 1500 мг/сут. На 2-е сутки после операции эпилептиформная активность на ЭЭГ прекратилась, больная переведена в клиническое отделение, где была продолжена противосудорожная терапия вальпроевой кислотой (конвулекс) в таблетированной форме в дозе 2000 мг/сут. Через 11 дней после операции пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из клиники с рекомендацией продолжить прием 1500 мг/сут вальпроевой кислоты под контролем ЭЭГ и концентрации препарата в плазме крови.

Наблюдение 2. Пациентка 64 лет за 10 мес до настоящей госпитализации была оперирована и проходила комбинированное лечение по поводу глиобластомы (Grade IV) левой лобной доли. В течение всего срока заболевания приступов с нарушением сознания или иных пароксизмальных состояний не наблюдалось. Противосудорожную терапию не получала. При контрольной МРТ за 3 нед до госпитализации выявлено увеличение размеров опухоли. Принято решение о повторном хирургическом вмешательстве. После операции 14.03.16 пациентка была переведена в палату пробуждения, где спустя 1,5 ч на фоне выхода из наркозного сна развился вторичный генерализованный судорожный приступ, который самостоятельно купировался в течение 1 мин. Проведенное КТ-исследование выявило послеоперационные изменения и отсутствие хирургических осложнений (рис. 5). В ходе суточного видео-ЭЭГ-мониторинга были выявлены диффузные изменения биопотенциалов в виде умеренновыраженной дезорганизации корковой активности, при отсутствии типичных эпилептиформных потенциалов (рис. 6). Было принято решение не назначать больной противосудорожную терапию и оставить ее на сутки под наблюдением в отделении реанимации. Клинических приступов или иных пароксизмальных проявлений не отмечено, при видео-ЭЭГ-мониторинге эпилептиформная активность не зафиксирована. После перевода в клиническое отделение приступов также не наблюдалось. Спустя 8 дней после операции пациентка в удовлетворительном состоянии выписана для продолжения химиотерапии по месту жительства.


Рис. 5. Наблюдение 2. СКТ в 1-е часы после удаления опухоли левой лобной доли. Послеоперационные изменения с зоной перифокального отека, скопления воздуха и небольшой зоной имбибиции кровью в области операции.


Рис. 6. Наблюдение 2. Фрагмент ЭЭГ-мониторинга. Умеренновыраженный дезорганизованный фон, с преобладанием медленных форм активности и острых потенциалов в лобно-передневисочной области, больше справа.

Впервые возникшие эпилептические приступы (de novo) в зависимости от срока их развития после операции разделяют на ранние (acute postoperative seizures) и поздние [6, 7]. К ранним приступам как правило, относят те, которые возникают в течение 48 ч после операции, но ряд авторов считают, что к ранним эпилептическим приступам следует относить все приступы, возникающие в 1-ю неделю после операции [8].

Частота ранних впервые возникших приступов после удаления опухоли мозга варьирует в разных сериях наблюдений от 4,3 до 23,6% [7, 9] и зависит от локализации, гистологического диагноза, удаленного объема, выраженности отека, геморрагической имбибиции мозга, пневмоцефалии и наличия осложнений [6, 9]. В среднем считается, что вероятность возникновения эпилептических приступов после удаления полушарной опухоли составляет 5—10% [7, 9].

Патогенез впервые возникших в раннем после-операционном периоде эпилептических приступов окончательно не установлен. Одним из механизмов может быть раздражение коры мозга компонентами крови и продуктами распада гемоглобина. Возможно также, что накапливающиеся в очаге повреждения перекисные соединения снижают концентрацию гамма-аминомасляной кислоты, которая ингибирует нейрональную активность коры и таламуса [6]. Наконец, в ишемизированной перитуморозной ткани мозга за счет снижения синтетаз АТФ нарушается трансмембранный транспорт воды и ионов, что приводит к изменению потенциала клеточной мембраны [11]. В любом случае патогенез впервые возникших ранних послеоперационных приступов обусловлен механизмами, действие которых, как правило, прекращается в раннем послеоперационном периоде. Соответственно такие приступы, особенно единичные, не дают оснований диагностировать симптоматическую эпилепсию и должны расцениваться как реакция мозга на хирургическое вмешательство [6, 8].

В ряде исследований [6, 11] показано, что ранние впервые возникшие послеоперационные приступы не повышают риск развития симптоматической эпилепсии и не являются поводом для назначения противосудорожной терапии. Менее распространено мнение о том, что приступы в раннем послеоперационном периоде увеличивают риск развития послеоперационной симптоматической эпилепсии [12].

Профилактическое 2 назначение противосудорожных средств после нейрохирургических вмешательств широко практиковалось в ХХ веке и сегодня рутинно осуществляется во многих отечественных и зарубежных клиниках. Вопрос о профилактическом применении противосудорожных препаратов в настоящее время остается дискуссионным. Обзор Американской ассоциации нейрохирургов (AANS) за 2005 г. показал, что чаще противосудорожные препараты для профилактики используют длительно практикующие нейрохирурги [13]. Некоторые авторы [14] предлагают для профилактики ранних приступов назначение противосудорожных препаратов в первую неделю после операции. Комитет качества и стандартизации Американской академии неврологов (AAN) в рекомендациях 2000 г. не рекомендует продолжать противосудорожную терапию дольше одной недели после операции, так как медикаментозная профилактика неэффективна для предотвращения развития позднего приступа [15].

Всего, по данным литературы [17], проведено 5 рандомизированных контролируемых испытаний трех противоэпилептических препаратов: фенитоина, фенобарбитала и вальпроатов. Разницы между действием этих средств и плацебо относительно предотвращения первого приступа у пациентов с опухолями головного мозга не выявлено. Более того, в одном исследовании результаты в группе больных, профилактически получавших фенитоин, оказались хуже, чем в группе плацебо (10 и 8% ранних послеоперационных приступов соответственно), причем побочные эффекты препарата отмечены у 18% получавших его пациентов [17]. Следует подчеркнуть, что исследования высшего уровня доказательности проведены только по трем упомянутым препаратам, и нет оснований предполагать аналогичный результат при изучении новых противосудорожных средств.

В литературе [17, 18] доминирует мнение, что побочные эффекты профилактической противосудорожной терапии превосходят возможную пользу и однозначно снижают качество жизни больных. Очевидно, что в определенных ситуациях ранние послеоперационные приступы бывают первым проявлением симптоматической эпилепсии и промедление с назначением соответствующей терапии может иметь негативные последствия. Дифференциальный диагноз между ранними послеоперационными приступами, возникшими как реакция мозга на повреждение, и ранними приступами, являющимися дебютом симптоматической эпилепсии, затруднен, и однозначного алгоритма принятия решения в такой ситуации в современной литературе не представлено.

Методом, помогающим принять верное решение, служит видео-ЭЭГ-мониторинг. Продолженный видео-ЭЭГ-мониторинг более информативен по сравнению с рутинной записью ЭЭГ [3, 19]. Мы использовали рекомендации ESICM (Европейское общество интенсивной терапии) по проведению видео-ЭЭГ-мониторинга в отделениях нейрореанимации [19]. В соответствии с ними видео-ЭЭГ-мониторинг проводили сразу после выявления приступа.

Заключение

На основании анализа данных литературы можно говорить о том, что развитие эпилептических приступов de novo после нейрохирургических вмешательств — нередкое явление, требующее не только быстрой реакции врача для купирования приступа, но и осмысления ситуации относительно дальнейшего ведения пациента. Развитие симптоматической эпилепсии может привести к ухудшению исходов хирургического лечения, повышению летальности, увеличению срока пребывания пациента в стационаре. С другой стороны, неоправданное использование противоэпилептических препаратов в ситуации, когда единственный приступ является реакцией мозга на операционную травму, существенно снижает в дальнейшем качество жизни пациента. Дискуссия, имеющая место на сегодняшний день в литературе, подтверждает нерешенность этих проблем (это касается и профилактического назначения препаратов, и выбора конкретного противоэпилептического средства, и сроков его использования).

Приведенные нами клинические наблюдения отражают различные варианты подхода к терапии впервые развившихся эпилептических приступов у пациентов после удаления внутримозговой опухоли. По нашему мнению, одним из важных на сегодняшний день критериев для принятия решения о назначении противосудорожной терапии являются данные видео-ЭЭГ-мониторинга, который необходимо проводить после однократно возникшего эпилептического приступа в первую неделю после операции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Авторы приводят два клинических наблюдения. У обеих пациенток после удаления злокачественных опухолей головного мозга развились билатеральные тонико-клонические эпилептические приступы. В первом случае при проведении видео-ЭЭГ мониторинга (ВЭМ) было выявлено региональное замедление, эпилептиформная активность и множественные ЭЭГ паттерны фокальных приступов. Во втором — лишь однократный приступ с отсутствием эпилептиформной активности на ЭЭГ. В первом случае авторы рекомендовали длительный прием антиэпилептических препаратов, во втором — только наблюдение.

Таким образом, главным достоинством публикации является дифференцированный и комплексный подход к данной категории пациентов. На основании данных анамнеза, клиники, нейровизуализации и проведения ВЭМ в раннем послеоперационном периоде, авторы определяют группу пациентов с высоким риском развития эпилепсии, рекомендуя им длительную терапию, и группу с низким риском, оставляя ее без лечения, но под наблюдением. Такой подход позволяет избавить часть пациентов от необходимости необоснованного длительного приема антиэпилептических препаратов, которые являются потенциально токсичными.

Статья написана хорошим научным языком, является актуальной, обе пациентки обследованы современными методами, выводы адекватны. Авторами представлен обзор современной зарубежной литературы по данной тематике.

Единственное пожелание, касающееся этой работы, — проведение хотя бы минимального катамнестического наблюдения за пациентками.

Читайте также: