Инфекция после операции на кишечнике

Обновлено: 18.04.2024

Мидленко В.И. 1 Баринов Д.В. 1 Зайцев А.В. 1 Смолькина А.В. 1 Зайцева О.Б. 1 Дойко М.И. 1 Казыханов Р.И. 1

Рак толстого кишечника в последние годы привлекает особое внимание ученых и клиницистов в связи с неуклонным ростом заболеваемости данной патологией. Целью данного ретроспективного исследования явился анализ осложнений в периоперационном периоде хирургического лечения больных раком толстого кишечника. Представлены результаты обследования и оперативного лечения 196 пациентов с раком толстого кишечника, находившихся в клинике кафедры госпитальной хирургии Ульяновского государственного университета. По нашим данным, у большинства оперированных пациентов – 123 (62,7 %) – выявлена III стадия, у 54 (27,5 %) – IV стадия рака ободочной кишки и лишь у 19 (9,8 %) – II стадия. Острая обтурационная толстокишечная непроходимость являлась самой частой формой осложнений рака ободочной кишки: в 50 % случаев. Клинически у всех были отмечены анемия, интоксикация, гипопротеинемия и нарушение водно-электролитного баланса. При обследовании выявлены осложнения: перифокальное воспаление, перфорация опухоли в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита, пенетрация опухоли в брыжейку тонкой кишки с развитием абсцесса и у 12,7 % пациентов выявлено кишечное кровотечение. Объем операции зависел от локализации опухоли, степени непроходимости, состояния толстой кишки, характера метастазирования, тяжести общего состояния и наличия сопутствующих заболеваний. У 166 (84,7 %) пациентов удалось выполнить радикальную операцию, и послеоперационная летальность составила 13,3 %. Наибольшее количество осложнений в послеоперационном периоде выявлено у больных с перфорацией опухоли и развитием перитонита.

1. Бочкарева Н.А., Напольских В.М., Камашев В.М. Анализ результатов лечения больных колоректальным раком по данным республиканского клинического онкологического диспансера г. Ижевска // Медицинский альманах. – 2009. – № 3(8). – С. 73–76.

2. Гатауллин И.Г., Аглуллин И.Р., Шакиров Р.К. Фундаментальные и прикладные аспекты первичной профилактики, ранней диагностики и совершенствования методов лечения колоректального рака // Онкология сегодня: пациент, государство, медицинское сообщество: материалы VII Росс. конф. – Ульяновск, 2011. – С. 69–73.

3. Городнов С.В., Набегаев А.И., Мальченко С.А. Анализ хирургического лечения больных колоректальным раком // Онкология сегодня: пациент, государство, медицинское сообщество: материалы VII Росс. конф. – Ульяновск, 2011. – С. 80–82.

4. Измайлов С.Г., Лукоянычев Е.Е., Орлинская Н.Ю. Алгоритм коррекции высокого внутрибрюшного давления при острой кишечной непроходимости // Медицинский альманах. – 2012. – № 2(21). – С. 171–174.

5. Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в России в 2003 году // В.И. Чиссов, В.В. Старинский. – М., 2005. – 264 с.

6. Шойхен Я.Н. Рак толстой кишки в Алтайском крае // Я.Н. Шойхен, А.Ф. Лазарев, К.Г. Мамонтов. – Барнаул, 2006. – 211 с.

7. Malbrain M.L.N.G., I.E. De Laet, De Waeie J.J. IAH/ACS: the rationale for surveillance. // World J. Of Surg. – 2009. – Vol. 33, № 6. – P. 1110–1115.

В 2003 году в России от данной патологии умерло 36 036 человек [1, 5]. Прирост стандартизированных показателей смертности за последнее десятилетие наиболее выражен при раке ободочной кишки за счет осложнений в послеоперационном периоде – 13,3 % [5, 6]. Основной причиной летальности при данной патологии является отсутствие раннего выявления злокачественных заболеваний толстой кишки и развившихся осложнений [4, 7].

Цель исследования: анализ осложнений в периоперационном периоде хирургического лечения больных раком толстого кишечника.

Материал и методы исследования

С 2010 по 2012 годы в клинике кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова Ульяновского государственного университета г. Ульяновска пролечено 196 больных по поводу осложненных форм рака толстой кишки. Мужчин было 101 человек (51,5 %), женщин – 95 (48,5 %) в возрасте от 36 до 86 лет. Анализ возрастного состава больных показал, что 138 (70,4 %) пациентов были пожилого и старческого возраста, опухолевый процесс у которых был отягощен сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и мочевыделительной системы, а также нарушениями обменных процессов. И 58 (29,6 %) пациентов были молодого и среднего возраста. Диагностика распространенности рака ободочной кишки, выявление осложнений опухолевого процесса, а также сопутствующих заболеваний основывались на комплексе клинико-инструментальных обследований, который включал лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические и морфологические методы диагностики.

В зависимости от осложнений злокачественных опухолей толстой кишки было выделено четыре группы пациентов, представленные в таблице, в клинической картине которых преобладали основные симптомы: первая группа – острая толстокишечная непроходимость – 98 (50,0 %), вторая группа – воспалительные параканкрозные осложенения с элементами абсцедирования – 45 (23,0 %), третья группа – перфорация опухоли с развитием перитонита различной распространенности – 28 (14,3 %), четвертая группа – профузное кишечное кровотечение – 25 (12,7 %).

Группы пациентов, распределённые по клиническим проявлениям

Симптомы рака толстого кишечника

Острая толстокишечная непроходимость

Воспалительные параканкрозные осложенения с элементами абсцедирования

Перфорация опухоли с развитием перитонита

Профузное кишечное кровотечение

Большая часть выявленных осложнений отмечена у пациентов с раком сигмовидной и слепой кишок – 78 %. Осложненные опухоли в 36 % случаев (n = 70) локализовались в правой половине ободочной кишки, в 59 % (n = 116) – в левой, в поперечной ободочной кишке у 5 % (n = 10) больных.

Наибольшее количество больных с вновь диагностированным колоректальным раком приходится на 3–4 стадию заболевания [1, 2]. По нашим данным, у большинства оперированных пациентов – 123 (62,7 %) – выявлена III стадия, у 54 (27,5 %) – IV стадия рака ободочной кишки и лишь у 19 (9,8 %) – II стадия.

При анализе данных обследования и клинической картины, изучении операционных находок и морфологического материала не было обнаружено зависимости распространения процесса от пола и возраста больных. Во всех группах больных по данным гистологического исследования основное место занимали аденокарциномы различной степени дифференциации – 80,8 %, гораздо реже встречались перстневидно-клеточные и недифференцированные формы рака (7,1 и 12,1 % соответственно).

В 45 % наблюдений во время оперативного вмешательства было обнаружено метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, отдаленные метастазы выявлены у 27 % обследованных с наиболее частой локализацией в печени (62 %), легких (12 %), канцероматоз брюшины выявлен в 18 % наблюдений.

Результаты исследования и их обсуждение

Острая обтурационная толстокишечная непроходимость (n = 98 (50 %)) являлась самой частой формой осложнений рака ободочной кишки. Причем в 75 % это были больные старше 60 лет. Преобладающее число пациентов с этим осложнением составили больные с опухолями сигмовидной (n = 54 (53,3 %)) и слепой (n = 29 (31 %)) кишок. В эту группу вошли больные с декомпенсированным нарушением проходимости ободочной кишки и при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий, направленных на разрешение непроходимости кишечника. Клинически у всех были отмечены анемия, интоксикация, гипопротеинемия и нарушение водно-электролитного баланса. В 59 % наблюдений отмечены проявления токсико-анемичного синдрома преимущественно у пациентов с локализацией опухоли в правых отделах ободочной кишки. Неблагоприятным явился тот факт, что у 21 (22 %) больного обтурационная непроходимость сочеталась с опухолевым перифокальным воспалением, у 12 (11 %) – имела место перфорация опухоли в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита, у 4 (4 %) – с пенетрацией опухоли в брыжейку тонкой кишки с развитием абсцесса. Предоперационная подготовка заключалась в проведении лечебных мероприятий, направленных на коррекцию водного и белково-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния, купирования интоксикации.

Объем операции при обтурационной непроходимости ободочной кишки зависел от локализации опухоли, степени непроходимости, состояния толстой кишки, характера метастазирования, тяжести общего состояния и наличия сопутствующих заболеваний. Из 70 оперированных пациентов с локализацией опухоли в правых отделах ободочной кишки в 21,2 % (n = 15) случаев выполнили правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзанастомоза и интраоперационную декомпрессию тонкой кишки. Восьми (11,4 %) пациентам с локализацией нерезектабельной опухоли в печеночном изгибе и восходящем отделе ободочной кишки были выполнены паллиативные симптоматические операции – наложение илеотрансверзанастомоза с обязательной зондовой назоинтестинальной декомпрессией, пятерым пациентам (7,1 %) этой группы при наличии тяжелой сопутствующей патологии наложена разгрузочная цекостома. При IV стадии онкологического процесса с наличием отдаленных метастазов, но при технически возможной резектабельности опухоли считали правомочным выполнение паллиативной санационной правосторонней гемиколэктомии с первичным наложением анастамоза.

При раке левой половины и поперечно-ободочной кишок, осложненных кишечной непроходимостью, у 71 (61,2 %) пациента выполнены резекции сегмента кишки со стенозирующей опухолью с последующим ушиванием дистального отрезка кишки и выведением проксимального конца в виде одноствольной колостомы на переднюю брюшную стенку по типу операции Гартмана. При неоперабильности опухоли 45 (38,7 %) пациентам были наложены разгрузочные трансверзо- и сигмостомы.

Умерли после операции 12 (12,2 %) пациентов от прогрессирующей раковой интоксикации и декомпенсации сопутствующей патологии.

Параканкрозные воспалительные процессы осложняют клиническое течение рака ободочной кишки. По нашим данным, воспалительные изменения в опухоли, выходящие за пределы кишечной стенки, составили 22,9 % (n = 45). У большинства пациентов (n = 38 (84 %)) опухоль с перифокальным воспалением локализовалась в правой половине ободочной кишки, что клинически проявлялось токсико-анемичным синдромом. И только у 7 (16 %) пациентов воспалительный процесс локализовался при опухолях селезеночного изгиба и сигмовидной кишки.

Клинические проявления в этой группе зависели от степени выраженности и характера воспалительной реакции тканей вокруг опухоли (стадии развития опухолевого процесса, локализации опухоли, реактивности организма больного). В 87 % случаев эти больные поступали по неотложным показаниям с симптоматикой острых хирургических заболеваний органов брюшной полости или забрюшинного пространства. Сложность дифференцировки перифокального воспаления, обусловленного опухолью или доброкачественной воспалительной инфильтрацией стенки ободочной кишки (при дивертикулите, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите), позволяла разрешить эндоскопическое исследование. При ирригоскопии определялся суженный участок ободочной кишки, неровность рельефа слизистой, выход контрастного вещества за пределы кишечной стенки, что не позволяло отдифференцировать опухолевое поражение от доброкачественного воспалительного процесса. В сомнительных случаях при наличии положительных симптомов раздражения брюшины, а также в связи с дифференциальной диагностикой острой хирургической патологии органов брюшной полости у 8 (17,7 %) пациентов была выполнена диагностическая лапароскопия, которая позволила определить характер воспалительного процесса и его распространенность. У 22 больных (51,1 %) этой группы при отсутствии симптомов перитонита и прогрессирования воспалительного процесса предпринята выжидательная тактика, позволяющая выполнить операцию в плановом порядке после купирования воспалительного процесса путем проведения курса антибактериальной и детоксикационной терапии. Однако у 15 (33,3 %) из 45 больных с клиникой прогрессирования перитонита и кишечной непроходимости пришлось выполнить экстренные оперативные вмешательства.

При локализации опухоли в правых отделах, печеночном изгибе, правой трети поперечной ободочной кишки с распространением воспалительной инфильтрации на брыжейку у 25 (55,5 %) больных была выполнена расширенная правосторонняя гемиколэктомия с адекватным дренированием забрюшинной клетчатки и брюшной полости в зоне оперативного пособия. При левосторонней локализации (n = 8 (16 %)) выполняли операцию типа Гартмана, так как наличие даже умеренного перифокального воспаления тканей в зоне оперативного вмешательства не создают условия для безопасного наложения первичного толстокишечного анастомоза, тем более при наличии параканкрозных абсцессов.

Тяжелым осложнением при раке ободочной кишки является перфорация кишечной стенки. Перфорацию кишечной стенки в зоне опухоли и диастатическую перфорацию проксимальнее опухоли мы наблюдали у 28 (14,2 %) больных. Значительно чаще это осложнение развивалось при поражении левых отделов ободочной кишки (n = 26 (92,8 %)) с перфорацией опухоли вследствие ее распада. Перфорация вне зоны опухоли от пролежня каловым камнем или перерастяжения кишечной стенки при обтурационной непроходимости выявлена у 2 (7,2 %) больных. Обнаруженные осложнения позволяют предполагать, что ведущим этиологическим фактором при диастатической перфорации кишки являются сосудистые расстройства и дистрофические изменения стенки кишки, тогда как основной причиной перфорации самой опухоли явились нарушения кровоснабжения с последующей ишемией и некрозом. Во всех случаях перфорации обнаружены при III и IV стадии заболевания преимущественно у пациентов пожилого и старческого возраста.

Исходы лечения в этой группе пациентов характеризовались наибольшим количеством осложнений и летальных исходов (n = 12, что составило 42,8 %).

Кишечные кровотечения являются нередким осложнением рака ободочной кишки. Мы наблюдали 25 (12,7 %) больных с профузными (n = 7, то есть 28 %) и рецидивирующими (n = 18 соответственно 72 %) кровотечениями из опухолей толстой кишки. Локализация опухолей, явившихся источником профузного кровотечения, по нашим данным была преимущественно в левой половине ободочной кишки (92 %), тогда как для рецидивирующих кровотечений более характерна правосторонняя локализация опухоли (8 %). Как правило, возникновение обильных кровотечений связано с аррозией сосудов при распаде опухолевой ткани.

Клиническая картина кишечного кровотечения проявляется значительной слабостью пациентов, анемией и кровянистыми выделениями или кратковременными периодическими кровотечениями из прямой кишки. Длительность существования этих признаков у 20 пациентов (80 %) превышала несколько месяцев. Эти больные длительно лечились и обследовались по поводу анемии, которая в определенной степени была связана не только с кровотечением, но и с раковой интоксикацией. Половина пациентов этой группы (n = 13, что составило 52 %) поступила в стационар с анемией тяжелой степени и требовала заместительных гемотрансфузий.

В диагностический алгоритм этой группы пациентов нами включены эндоскопия и ультразвуковая диагностика, которые в 72 % случаев помогли поставить правильный диагноз. Проведение экстренной диагностической фиброколоноскопии у 5 (20 %) больных было затруднительным вследствие невозможности адекватной подготовки кишечника к исследованию из-за наличия сгустков крови и поступления её из проксимальных отделов кишки, затрудняющих визуализацию и идентификацию источника кровотечения.

В связи с отсутствием эффекта от гемостатической терапии и невозможностью выполнения эндоскопического гемостаза 2 пациента с профузным кишечным кровотечением опухолевого генеза были оперированы по жизненным показаниям в ургетном порядке, выполнена правосторонняя гемиколэктомия. Крайне тяжелое состояние двух пациентов старческого возраста с анемией тяжелой степени позволило выполнить только паллиативные резекции сигмовидной кишки с кровоточащей опухолью по типу операции Гартмана. Эта группа пациентов с геморрагическими осложнениями опухолей ободочной кишки характеризовалась наименьшим количеством послеоперационных осложнений и двумя летальными исходами.

У 166 (84,7 %) пациентов удалось выполнить радикальную операцию. Умерло 26 пациентов, следовательно, послеоперационная летальность составила 13,3 %. Наибольшее количество осложнений в послеоперационном периоде выявлено у больных с перфорацией опухоли и развитием перитонита.

Таким образом, непосредственные результаты хирургического лечения больных осложненным течением рака ободочной кишки находятся в прямой зависимости от своевременной диагностики основного заболевания и его осложнения, обоснованной хирургической тактики, выбора способа и техники выполнения оперативного вмешательства, а также от полноценной профилактики и терапии послеоперационных осложнений.

Несмотря на современный уровень организации и оснащенность медицинской помощи, ранняя диагностика рака толстого кишечника остается на низком уровне, и выявление данной патологии происходит на поздних стадиях, что способствует увеличению периоперационных осложнений.

Рецензенты:

М.Н. ЗУБКОВ, доктор медицинских наук, профессор, вице-президент Межрегиональной ассоциации клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

Основная роль антибиотикопрофилактики в хирургии заключается в предупреждении инфекций, возникающих вследствие операции или других инвазивных вмешательств либо имеющих прямую связь с ними, а побочная цель - в уменьшении продолжительности и стоимости пребывания больного в стационаре.

Ее суть состоит в достижении эффективных концентраций антибиотика в операционной зоне во время ее микробного загрязнения и поддержании бактерицидного уровня препарата в течение всей операции и первых 3-4 часов после оперативного вмешательства, поскольку этот отрезок времени является решающим для размножения и адгезии на клетках хозяина попавших в рану микробов, что служит пусковым механизмом для начала инфекционно-воспалительного процесса в ране. Антибиотикопрофилактика, начатая по истечении этого периода, является запоздалой, а ее продолжение после окончания операции в большинстве случаев излишним, поскольку профилактическая роль антибиотика в основном заключается в уменьшении пороговой концентрации бактерий в ране и препятствии адгезии возбудителя.

Антибиотикопрофилактика показана там, где особенно высок риск развития послеоперационной инфекции (например, при "условно чистых" операциях на органах брюшной, грудной полости и малого таза, затрагивающих слизистые оболочки, населенные микрофлорой) или если ее последствия могут представлять угрозу здоровью и жизни больного (при некоторых "чистых" операциях, связанных с имплантацией сосудистых шунтов или искусственных протезов, когда немногочисленные и малопатогенные микроорганизмы с поверхности кожи могут проникнуть глубоко в рану и вызвать ее нагноение). Если хирург заранее уверен, что встретится с инфекцией в процессе операции (например, при "условно чистых" или "загрязненных" вмешательствах), в качестве антибактериальной защиты проводят превентивную антибиотикотерапию, которая должна быть ограничена самыми жесткими показаниями: патофизиологическими предпосылками (например, перфорация органов желудочно-кишечного тракта в результате проникающего ранения или имеющая эндогенное происхождение, сопровождающаяся загрязнением кишечной микрофлорой брюшной полости и прилегающих к ней структур); наличием входных ворот инфекции (например, открытые переломы); биологией потенциального возбудителя. Раннее назначение антибиотиков, обычно в течение 12 часов с момента перфорации или травмы, расценивается как профилактика, более позднее, когда развились признаки серьезной инфекции, - как лечение.

В большинстве случаев для профилактики послеоперационной инфекции достаточно одной дозы антибиотика (во время премедикации; вторая доза вводится при 3-часовых и более длительных операциях) либо проводят сверхкраткий курс антибиотикопрофилактики, ограниченный двумя-тремя дозами препарата. Такая тактика, основанная на многочисленных клинических и экспериментальных наблюдениях, вполне эффективна, снижает вероятность побочных действий антибиотика, ограничивает возможность развития устойчивости бактерий к химиопрепаратам, обеспечивает меньшую стоимость лечения. Профилактическое применение антибиотиков задолго до операции или более 48 часов в послеоперационном периоде ведет к нарушению биоценоза желудочно-кишечного тракта и колонизации верхних его отделов микрофлорой толстой кишки с возможным развитием эндогенной инфекции путем бактериальной транслокации условных патогенов через лимфатическую систему тонкого кишечника. Кроме того, возрастает опасность суперинфекции у оперированных больных за счет селекции антибиотикорезистентных штаммов. Поэтому антибиотик следует вводить больному в соответствующей дозе непосредственно перед операцией (за 10-15 мин. внутривенно во время наркоза либо за 40-60 мин. до операции внутримышечно) с последующими повторными инъекциями по показаниям, но не более 24-48 часов.

Для профилактики раневой инфекции чаще всего назначают цефалоспорины 1-го и 2-го поколения (препараты 3-го поколения существенно дороже и используются в основном для лечения), так как они имеют достаточный спектр бактерицидной активности против наиболее распространенных возбудителей послеоперационных осложнений, и прежде всего стафилококков; при парентеральном введении создают высокие концентрации в операционной зоне; отличаются малой токсичностью и частотой побочных действий. К числу недостатков всех цефалоспоринов следует отнести неэффективность при энтерококковой инфекции; плохое проникновение через гематоэнцефалический барьер (кроме цефтазидима и некоторых других препаратов 3-го поколения); возможное увеличение нефротоксичности в комбинации с аминогликозидами.

Помимо цефалоспоринов при высоком риске стафилококковой хирургической инфекции у ортопедических и некоторых других категорий больных применяют ванкомицин. При колоректальных операциях наряду с пероральным промыванием кишечника изотоническим раствором за сутки до операции больному назначают внутрь неомицин, 1 г + эритромицин, 1 г в 13, 14 и 22 ч., а в день операции - цефалоспорины 1-2-го поколения в/в дважды с интервалом 8 ч. При катаральном и флегмонозном аппендиците достаточно однократного применения в/в цефазолина (1 г) или цефуроксима (1,5 г) либо проведения короткого курса (2-3 дозы). При гангренозном аппендиците дополнительно вводят метронидазол, 0,5 г в/в. Если в послеоперационном периоде возникает подозрение на перитонит и/или абсцедирование, продолжают применение антибиотиков в течение 3-5 суток. Схемы профилактики при других видах операций приведены в таблице 1.

Таблица 1
ВАРИАНТЫ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ (АП) РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ВИДАХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ*

1 Первую дозу цефалоспорина вводят в/в во время вводного наркоза (за 10-15 мин. до разреза); при операциях > 3 ч антибиотик вводят повторно; при реконструктивных операциях на сосудах и нервных окончаниях АП продлевают до 2-3 сут.

2 До 3 дней, по показаниям.

3 В/в капельно в течение 1 часа.

4 Профилактика газовой гангрены.

5 АП не показана при катетеризации сердца.

6 О преимуществах нетилмицино см. в тексте.

7 Цефалоспорины 2-го поколения, активные против анаэробов.

8 При брюшном доступе повторяют по 1 г в/в через 8 ч и 16 ч.

Антибиотикопрофилактику считают неэффективной, если в области первичного операционного разреза возникла послеоперационная инфекция; если появилась необходимость дренирования операционной зоны; если в течение 4-недельного периода после первичной операции понадобилось не находящее объяснений применение антимикробных препаратов.

При уже развившейся хирургической инфекции на начальном этапе лечения назначение антибиотиков носит эмпирический характер до получения результатов бактериологического исследования материалов из раны. При этом выбор тактики химиотерапии зависит от характера хирургической патологии и локализации гнойно-воспалительного процесса, определяющих специфику раневой инфекции. Вполне естественно, что при перитонитах, где превалирует анаэробная флора в ассоциации с энтеробактериями, и при инфекциях костей и мягких тканей, где ведущую роль играют стафилококки, алгоритмы эмпирической антибиотикотерапии будут различными.

При травматических ранах с признаками нагноения назначают комбинированную терапию, учитывая лидирующее положение стафилококков и высокий удельный вес микробных ассоциаций (до 70%) при посттравматических инфекциях. Обычно используют гентамицин (4,5 мг/кг/сут) в сочетании с оксациллином (4-6 г/сут), цефазолином (3 г/сут) или линкомицином (1200-1800 мг/сут) при высоком риске развития анаэробной инфекции.

Состав микрофлоры при перитонитах
Стрептококки - 11%
Энтеробактерии - 24%
Стафилококки - 5%
Псевдомонады - 12%
Анаэробы - 48%

Состав микрофлоры при инфекциях костей и мягких тканей
Стрептококки - 7%
Энтеробактерии - 15%
Стафилококки - 60%
Псевдомонады - 8%
Анаэробы - 10%

Но особенно следует выделить антисинегнойную активность пиперациллина и тазоцина, что позволяет использовать их для лечения внутрибольничных инфекций в виде монотерапии (4 г/0,5 г тазоцина) или в комбинации с нетилмицином (4,5 г/кг/сут).

При острых интраабдоминальных инфекциях (80% из них возникает вне стационара), когда точная локализация неизвестна, лечение направляют против смешанной флоры кишечника, включающей факультативные грамотрицательные бактерии и часто встречающиеся анаэробы (Clostridium spp. и Bacteroides spp.). Одна из применяемых в настоящее время схем противоинфекционной терапии предусматривает комбинацию аминогликозида с антианаэробным препаратом (метронидазол или клиндамицин). Многие хирурги предпочитают добавлять ампициллин для воздействия на энтерококки. Назначение тазоцина по эффективности не уступает комбинированному препарату имипенем-циластатин. Широко используются также комбинации цефалоспоринов 3-го поколения с клиндамицином или метронидазолом. Парентеральную терапию продолжают до исчезновения лихорадки, снижения числа лейкоцитов крови (< 1200 в 1 мкл), восстановления функции кишечника (обычно примерно после недельного курса лечения).

Инфицирование послеоперационных ран относится к разряду внутрибольничных инфекций, где возможны разные варианты эмпирической антибиотикотерапии в зависимости от тяжести течения раневой инфекции и особенностей формирования резистентности бактерий к антибиотикам. При неосложненных инфекциях мягких тканей, как правило, обходятся монотерапией, в то время как осложненные инфекции, требующие повторных оперативных вмешательств и нередко приобретающие системный характер, чаще нуждаются в назначении антибиотиков более широкого спектра действия или проведении комбинированной антибиотикотерапии.

При лечении тяжелых и жизнеугрожающих инфекций препаратами выбора становятся аминогликозиды, спектр действия которых охватывает подавляющее большинство аэробных грам(-) и грам(+) бактерий (за исключением стрептококков и пневмококков), а в комбинации с пенициллином они оказывают синергическое бактерицидное действие на энтерококки. Однако, несмотря на их активность против Staphylococcus spp., аминогликозиды не следует применять в качестве стартовой монотерапии при стафилококковой инфекции. Гентамицин наиболее широко применяется в практике, однако имеется много свидетельств о высоком удельном весе резистентных к нему микробных изолятов от стационарных больных, что снижает эффективность лечения хирургической инфекции. Наиболее активным среди аминогликозидов является нетилмицин (нетромицин), который, по нашим данным, превосходит другие антибиотики этой группы и некоторые цефалоспорины 3-го поколения и сопоставим по антимикробной эффективности лишь с фторхинолонами (см. табл. 2). У него наименее выражен ото- и нефротоксический эффект, что позволяет вводить суточную дозу препарата однократно без увеличения частоты побочных осложнений. Такой режим введения существенно увеличивает ударное антимикробное действие нетилмицина и имеет экономические преимущества. По стоимости он гораздо доступнее амикацина и, по нашему опыту, должен занять первостепенное положение среди аминогликозидов в лечении оппортунистических инфекций.

Таблица 2
АНТИБИОТИКОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ГРАМ(-) БАКТЕРИЙ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ (%)

Антибиотики	E.col (n=28)	KES* (n=48)	Proteus spp. (n=22)	P.aeruginoza (n=37)	Acinetobacter (n=19)
Нетромицин	100	90	73	74	88
Амикацин	75	40	57	67	75
Тобрамицин	58	34	22	63	43
Гентамицин	50	36	30	58	27
Цефтазидим	83	40	70	57	40
Ципрофлоксацин	100	88	79	83	80

* Klebsiella/Enterobacter/Serratia

Нельзя обойти вниманием и фторхинолоны, которые все чаще становятся препаратами выбора при системных инфекциях. Среди них ципрофлоксацин (ципробай, ципринол) занял прочное место в хирургической практике, в то время как другие препараты этой группы чаще используются для лечения больных терапевтического профиля. Наличие инфузионной формы препарата существенно повышает его конкурентоспособность при лечении больных в реанимационных отделениях, а возможность проведения так называемой ступенчатой терапии с переходом на пероральный прием антибиотика (без существенного снижения его концентрации в крови из-за высокой биоусвояемости при всасывании) значительно снижает стоимость курса лечения. Область применения ципрофлоксацина в хирургии с одинаковым успехом распространяется на инфекции костей и мягких тканей, интраабдоминальные инфекции, инфекции органов грудной полости и малого таза и, конечно, при лечении сепсиса.

Таким образом, применение антибиотиков в хирургии с профилактической и лечебной целью имеет свои особенности, а знание спектра возбудителей хирургических инфекций и антимикробного действия химиопрепаратов является основой правильного их применения в клинике.

Существует несколько типов хирургических процедур, используемых для устранения непроходимости кишечника, которая представляет собой частичную или полную закупорку кишечника. Обструкцию кишечника можно лечить хирургической резекцией, стентированием, колостомией, удалением спаек или реваскуляризацией.

Обструкция кишечника может быть острой (внезапной и быстрой) или хронической (медленно ухудшающейся) и требует немедленной медицинской помощи, поскольку она может быстро стать опасной для жизни.

Показания к применению

Обструкция кишечника возникает в тонкой или толстой кишке, препятствуя прохождению непереваренной пищи и стула. Это может вызвать ряд серьезных осложнений, в том числе непоправимое повреждение кишечника, серьезные нарушения в жидкости и электролитах, а также кровотечение или утечка из кишечника. При отсутствии лечения артериальное давление может снизиться, что приведет к полиорганной недостаточности и смерти.

Обструкция кишечника может возникнуть в результате любого из следующих действий:

Механическая обструкция, которая представляет собой закупорку внутри просвета (прохода) тонкой или толстой кишки, как правило, из-за рака, воспалительного заболевания кишечника, отека или инфекции
Сжатие давления снаружи кишечника, как правило, из-за рака или рубцовой ткани (что часто является результатом предыдущих операций на брюшной полости или лучевой терапии)
Скручивание самой кишки, которое может быть следствием рубцовой ткани, заболеваний мышц или заболеваний нервов
Миопатия (заболевание мышц) или невропатия, которая может быть врожденной или приобретенной: эти состояния могут помешать правильному движению кишечных мышц, могут привести к коллапсу кишечника, сдавливанию просвета или могут привести к искаженным движениям (приводящим к скручиванию).
Ишемический колит (потеря притока крови к отделу кишечника), как правило, в результате дефекта свертывания крови

Наиболее распространенные виды рака, ответственные за обструкцию кишечника, включают рак толстой кишки, рак желудка и рак яичников, хотя любой тип метастатического рака может вызвать обструкцию кишечника в тонкой или толстой кишке. Обструкции кишечника от рака толстой кишки, как правило, возникают в толстой кишке (толстой кишке).

Распознавание непроходимости кишечника

Сильная боль и дискомфорт в животе являются наиболее узнаваемыми симптомами непроходимости кишечника, хотя могут встречаться и более тонкие признаки, и симптомы.

Другие симптомы, которые могут возникнуть при непроходимости кишечника, включают:

Периодические спазмы, колики в животе
Уменьшение аппетита, тошнота, рвота
Неприятный запах изо рта
Изменения в испражнениях
Хронический запор или отсутствие дефекации
Вздутие живота (необычно расширяющийся вид)
Жидкость в вашем животе

Предоперационное тестирование

Если у Вас есть симптомы непроходимости кишечника, Ваш врач проведет медицинское обследование, чтобы проверить живот и звуки в кишечнике.

Диагностическая оценка может включать рентген брюшной полости, компьютерную томографию (УЗИ) или ультразвук. Эти тесты могут включать или не включать клизму с барием, которая включает введение небольшого количества контрастного вещества в прямую кишку, чтобы лучше визуализировать структуры.

Если у Вас закупорка, Вам также может потребоваться сигмоидоскопия или колоноскопия, которые представляют собой инвазивные диагностические процедуры, при которых в толстую кишку вставляется камера для визуализации блокировки.

Параметры процедуры

Существует несколько вариантов хирургического лечения кишечной непроходимости. Хирургическое вмешательство обычно является неотложным, что означает, что Вы можете пройти хирургическое вмешательство в течение нескольких часов или нескольких дней после того, как у Вас диагностирована непроходимость кишечника. Некоторые лекарства могут помочь при тошноте, но они не предотвращают ухудшение или улучшение кишечной непроходимости.

В идеале Вы не должны есть или пить около восьми-десяти часов до операции такого типа, но из-за срочности предоперационное голодание не всегда возможно. Операция по поводу непроходимости кишечника обычно проводится под общим наркозом в операционной.

У Вас может быть открытая операция с большим разрезом или минимально инвазивная операция с несколькими небольшими разрезами и камерой для визуализации. Это зависит от местоположения, размера и причины непроходимости кишечника. Большие опухоли или широко распространенные спайки могут потребовать открытой процедуры, в то время как небольшая опухоль или инфекция могут лечиться с помощью минимально инвазивной хирургии.

Типы операций по поводу непроходимости кишечника включают в себя:

Хирургическая резекция: удаление обструкции необходимо при наличии массы, такой как опухоль.
Удаление спаек: если у Вас есть рубцовая ткань, сжимающая кишечник снаружи, часто требуется отрезать их, хотя рубцовая ткань может вернуться снова.
Размещение стента: стент, представляющий собой трубку, которая удерживает кишечник открытым, может быть размещен внутри кишечника, чтобы обеспечить прохождение пищи и стула и предотвратить закупорку. Это может быть необходимо, когда непроходимость кишечника повторяется или когда кишечник сильно поврежден.
Колостома / илеостомия: если Ваш кишечник поврежден или воспален, может потребоваться постоянная или временная илеостомия или колостомия, которая является искусственным отверстием в животе для удаления отходов или стула. Иногда это временные структуры, необходимые для предотвращения распространения тяжелой желудочно-кишечной инфекции по всему организму. Однако возможно, что концы кишечника не могут быть повторно соединены, и эти отверстия могут потребоваться в течение длительного времени.
Реваскуляризация. При ишемическом колите может потребоваться реваскуляризация, то есть восстановление заблокированных кровеносных сосудов, которые поставляют кровь в кишечник.

Восстановление после операции на кишечнике

После операции по поводу непроходимости кишечника вашему желудку и кишечнику потребуется время, чтобы восстановить нормальную активность и выздороветь. Возможно, Вам не разрешат есть сразу. Ваша диета будет постепенной, от жидкости до мягкой и более объемной пищи.

Возможно, Вам понадобится обезболивающее в течение первой недели после процедуры. Некоторые лекарства, такие как опиоиды, могут мешать заживлению, вызывая тяжелые запоры и, таким образом, используются с осторожностью. Нестероидные противовоспалительные препараты могут вызывать кровотечение желудка или кишечника. Как правило, обезболивающие препараты тщательно вводятся и контролируются после операции по поводу непроходимости кишечника, а внутривенное введение фентанила, панадола или метадона является одним из распространенных методов обезболивания.

По мере того, как Вы меняете свою диету, Вам также может потребоваться рентген живота, чтобы подтвердить, что Вы лечитесь и что не осталось блокировки. В течение всего этого времени Вам понадобятся внутривенные жидкости для поддержания гидратации и питания. По мере изменения диеты у Вас должны начаться небольшие испражнения, и Вы можете ожидать нормальных испражнений, как только начнете есть твердую пищу.

Осложнения после операции на кишечнике

Осложнения операции по непроходимости кишечника могут включать инфекцию, кровотечение, перфорацию (отверстие в кишечнике) и движение стента. При распространенном раке толстой кишки или при воспалительных заболеваниях кишечника обструкции кишечника могут повторяться даже после лечения.

Артроскопия — хирургическая процедура, которую хирурги-ортопеды используют для визуализации, диагнос.

Современные и эффективные методики, в том числе безоперационное лечение атеросклероза нижних конечно.

Грыжа — выхождение органов или их частей из полости, занимаемой ими в норме, через нормально существ.

Грыжа межпозвонкового диска — также называемая выпадением диска, разрывом диска или проскальзыванием.

Лечение перитонита. Прогноз перитонита

В связи со сложностью патогенеза и разнообразием нарушений в организме у больных с тяжелыми формами перитонита лечение этого тяжелого заболевания должно быть комплексным и включать предоперационную подготовку, своевременно проведенную операцию, тщательную санацию брюшной полости и правильное послеоперационное ведение.

Предоперационная подготовка особенно необходима у больных с тяжелой формой разлитого перитонита; она должна быть кратковременной (не более 2—3 ч), но достаточно полной. Задачами предоперационной подготовки являются нормализация кровообращения и дыхания, снижение интоксикации, коррекции нарушенных обменных процессов. Для уменьшения интоксикации и борьбы с гиловолемией большое значение имеет капельное внутривенное вливание солевых растворов. При выраженной сосудистой недостаточности внутривенно капелыю вводят 30—50 мг преднизалона. Большинство современных хирургов, оперируя больных с разлитым перитонитом, отлают предпочтение общему обезболиванию с применением миорелаксантов.

Операционный доступ должен быть достаточно широким, чтобы можно было произвести тщательную ревизию брюшной полости и выполнить операцию на больном органе, являющемся источником перитонита. Доступом, отвечающим такому требованию, является срединный разрез, который начинают немного выше пупка н по мерс надобности расширяют вверх или вниз. Если источник перитонита установлен до операции, можно пользоваться и другими доступами. В частности, при перитонитах аппендикулярного происхождения применяют разрез Волковича — Дьяконова, при острых холециститах — косой разрез в правом подреберье н т. д. Однако при всех формах распространенных перитонитов, какого бы происхождения они пн были, надо заканчивать операцию (если даже вначале применялся другой доступ) широкой срединной лапаротомней, которая позволяет более тщательно осушить брюшную полость.

После вскрытия брюшной полости при наличии в ней большого количества гнойного экссудата его удаляют электроотсосом. Затем должен быть найден и ликвидирован источник перитонита. Если патологический очаг удалить невозможно, к нему подводят отграничивающие тампоны. После ликвидации источника перитонита приступают к последовательному тщательному туалету брюшной полости, удалению оставшегося гноя. При этом используют электроотсос, марлевые тампоны и тупферы. Все манипуляции должны производиться нежно, осторожно, так как малейшая погрешность в обращении с воспаленным кишечником вызывает травму серозного покрова.

Метод промывания брюшной полости для удаления гноя различными жидкостями (изотоническим раствором хлорида натрия, содержащим антисептики, щелочной эмульсией, мыльной пеной по Симоняну), не нашел широкого применения из-за опасности генерализации инфекции. Кроме того, промывание брюшной полости весьма травматично и не обеспечивает достаточного освобождения ее от гноя.

После осушения брюшной полости от гноя в нее вводят раствор антибиотиков широкого спектра действия в дозе, достаточной для того, чтобы обеспечить нужную концентрацию их в экссудате. Вопрос о том. зашивать ли брюшную полость наглухо или дренировать, решается индивидуально. Известно, что брюшина лучше справляется с инфекцией, еслп брюшная полость после удаления источника перитонита зашита наглухо. Введение в брюшную полость дренажей показано, как правило, лишь больным с гнойным разлитым перитонитом. Микроирригаторы для введения антибиотиков мы применяем н при местном перитоните, когда вблизи очага процесса имеется выпот с неприятным гнилостным запахом. Тампонирование брюшной полости при перитоните показано после вскрытия гнойников с плотной пиогенной оболочкой, при гнилостной или анаэробной инфекции, при наличии очагов гиойно-некротического процесса, которые не могут быть удалены (некротический панкреатит, некроз брюшины и клетчатки), при невозможности удаления первичного источника перитонита.

Успех операции во многом зависит от правильного послеоперационного лечения больного. Комплекс лечебных мероприятий строится на основе современных представлений о патогенезе перитонита и должен быть направлен на компенсацию патофизиологических нарушений, борьбу с инфекцией и интоксикацией. Интенсивность и полнота лечебных мероприятий зависят от распространенности перитонита. При разлитом гнойном перитоните основное внимание должно быть направлено на пополнение объемного дефицита жидкости. Для этой цели наиболее подходит низкомолекулярные растворы, плазма, плазмозаменяющие средства, аминокислоты и кровь. Устранение дефицита жидкости достигается также путем введения 5% раствора глюкозы и солевых растворов. Количество переливаемых растворов должно соответствовать количеству потерянной жидкости. Количество необходимой жидкости определяют, исходя из клинической картины и таких показателей, как гематокрит, центральное венозное давление, количество циркулирующей крови, количество выделяемой мочи.

Клиническими признаками гиповолемии являются: возбуждение, учащение дыхания, холодная влажная кожа, частый нитевидный пульс, значительное снижение диуреза (менее 25 мл/ч), низкое пульсовое давление, метаболический ацидоз.

Для возмещения электролитов необходимо применять изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера и др. Смеси, содержащие калий, вливают при наличии достаточного диуреза. При этом придерживаются правила: при диурезе 40—50 мл/ч раствор не должен содержать калия более 30—40 ммоль/л. При необходимости поддержания диуреза применяют манпнтол. При аиурии, когда содержание калия в плазме выше 7 ммоль/л (7 мэкв/л), рН крови снижается ниже 7.3, а мочевина превышает 50 ммоль/л (300 мг%), показан экстракорпоральный гемодиализ. Важное значение имеет парентеральное питание, которое должно проводиться систематически и быть высококалорийным (не менее 2500—3000 ккал в сутки). Наиболее питательными и легко усвояемыми веществами являются жировые эмульсии и смеси аминокислот. Больным необходимо вводить анаболические гормоны (неробол, ретаболил) или пиримидиновые производные (пентоксил н др.), обладающие анаболическим действием. Для устранения нарушения микроциркуляции уместно применять трасилол (100 000—200 000 ЕД в день) и другие аналогичные препараты, угнетающие кининовую систему крови (антикоагулянты, стероидные гормоны). Необходимо давать больным витамины, особенно витамины группы В и С, которые лучше вводить инфузионно, через систему. Для борьбы с инфекцией применяют антибиотики. При лечении антибиотиками важно знать вид микроба, вызвавшего перитонит, и его чувствительность к тем или иным препаратам. Для этого во время операции должен быть взят гной для посева и определения чувствительности флоры к антибиотикам.

В настоящее время при разлитом перитоните многие хирурги применяют пернтонсальный диализ. Этот метод обеспечивает благоприятные условия для достижения эффективной концентрации антибиотиков в крови н экссудате, но требует строгого динамического лабораторного контроля и коррекции. Пернтонсальный диализ способствует удалению экссудата, токсинов, бактерий, продуктов тканевого аутолиза. При местном перитоните, отграничении источника инфекции тампонами, сомнении в надежности швов, наложенных на дефект в стенке желудка или кишки, он противопоказан.

Серьезное внимание должно быть уделено борьбе с парезом желудочно-кишечного тракта и дыхательной недостаточностью. Отмечены положительные результаты местной и обшей гипотермии и применения гипербарической оксигенации.

До недавнего времени прогноз при разлитом гнойном перитоните был плохим, летальность колебалась в пределах 60—70%. В настоящее время, благодаря правильной организации скорой медицинской помощи в нашей стране, ранней госпитализации, раннему комплексному лечению и применению современных антибиотиков летальность значительно снизилась. По данным современных авторов, она колеблется в пределах от 6 до 19,5%.

Читайте также: