Инфекция после трансплантации почки

Обновлено: 19.04.2024

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, РАМН, Москва

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Клиническая и бактериологическая характеристика инфекционно-воспалительных осложнений у больных после родственной трансплантации почки

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(8): 37‑42

Волынчик Е.П., Большаков Л.В., Богомолова Н.С., Кузнецова С.М. Клиническая и бактериологическая характеристика инфекционно-воспалительных осложнений у больных после родственной трансплантации почки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(8):37‑42.
Volynchik EP, Bol'shakov LV, Bogomolova NS, Kuznetsova SM. Clinical and bacteriological characteristic of infectious purulent complications in patients after related renal transplantation. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(8):37‑42. (In Russ.).

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Изучены частота и характер инфекционно-гнойных и неинфекционных осложнений у реципиентов родственных почек в раннем послеоперационном периоде. Исследована микрофлора, доминирующая при инфекционных процессах в мочевыводящих путях, а также антибиотикочувствительность микрофлоры: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Candida albicans. Объектом исследования явились 182 штамма микроорганизмов (бактерий и грибов рода Candida), выделенных из мочи больных с пересаженной почкой в раннем послеоперационном периоде (от 2 сут до 3 мес). Разработаны схемы профилактики, терапии и режимы дозирования антимикробных препаратов, что дало возможность снизить частоту инфекционных осложнений.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, РАМН, Москва

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Введение

Трансплантация почки является методом выбора при лечении больных хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии (ХПН). Эта операция улучшает качество жизни больных. Несмотря на достигнутые результаты при трансплантации почки, в клинической трансплантологии остается ряд серьезных проблем. Одной из таких проблем являются инфекционно-воспалительные осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде и отрицательно влияющие на функцию почечного трансплантата и его выживаемость. Развивающиеся в раннем послеоперационном периоде инфекционно-воспалительные осложнения, наряду с острым канальцевым (тубулярным) некрозом пересаженной почки, урологическими осложнениями, лимфоцеле, вирусной инфекцией и др. во многом определяют ближайшие и отдаленные результаты трансплантации почки [2, 12].

Совершенствование иммуносупрессии, улучшение хирургической техники, применение новых поколений антимикробных препаратов, введение медикаментозной профилактики ряда инфекций за последние полтора десятилетия способствовали заметному сокращению количества инфекционных осложнений после трансплантации органов [1, 5, 10]. Инфекционно-воспалительные осложнения все-таки остаются серьезной проблемой и приобретают еще большую актуальность ввиду роста резистентности нозокомиальной флоры из-за необходимости частого назначения антибиотиков у больных, ожидающих трансплантацию почки и находящихся на перитонеальном и гемодиализе [15]. Однако следует отметить, что у авторов нет единого мнения в отношении длительности антибактериальной терапии. Так, R. de Souza и соавт. [17] считают, что лечение путем пролонгирования антибактериальной терапии ведет к росту резистентности микрофлоры.

E. El Amari и соавт. считают, что следует ограничить применение антибиотиков при бессимптомной бактериурии у реципиентов почечного трансплантата [11]. По данным H. Green и соавт., длительная антибактериальная терапия снижает риск послеоперационной бактериурии на 87% [14]. L. Linares и соавт. [15] установили наличие полирезистентной бактериальной флоры у 14% больных, что достоверно ухудшало прогноз течения заболевания. Наиболее часто полирезистентность выявлялась у E. coli, Klebsiella spp., Citrobacter spp., Morganella morganii spp., P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii. Enterococcus spp. и метициллинрезистентного Staphylococcus aureus. Различные применяемые протоколы иммуносупрессии по-разному влияют на частоту возникновения, течения и клинические проявления различных инфекций. По данным Н.П. Домниковой и соавт. [4], у больных со стойким иммунодефицитом чаще высевается грамположительная флора, проявляющаяся антибиотикорезистентностью. Эффективное лечение инфекционно-воспалительных осложнений возможно лишь при применении адекватной антибактериальной терапии [3, 7]. Одной из проблем у реципиентов почечного трансплантата остается инфекция мочевыводящих путей. Она проявляется бактериальной колонизацией мочевыводящих путей, а также изолированным присутствием бактерий в образце мочи (даже в сочетании с лейкоцитами) при отсутствии клинических проявлений мочевой инфекции (бессимптомная бактериурия). Причиной развития микозов после трасплантации органов были грибы рода Candida [8, 16]. Несмотря на профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия, наиболее распространенной причиной сепсиса (и бактериемии) у реципиентов после трансплантации почки остаются грамотрицательные возбудители [6, 13].

Материал и методы

С 2007 по 2012 г. аллотрансплантация родственных почек по поводу ХПН в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского была выполнена 209 больным. Возраст больных колебался от 1 до 51 года. При этом пересадка была выполнена у 129 (61,7%) детей в возрасте от 1 года до 16 лет. Лиц мужского пола было 48 (23%), женского - 32 (15,3%).

В основном это были больные с хроническим гломерулонефритом, двусторонним уретерогидронефрозом, гемолитико-уремическим синдромом, синдромом Альпорта, двусторонним нефросклерозом.

Осложнения были выявлены у 45 (21,5%) больных, в том числе у 26 (12,4%) развились инфекционные осложнения, у 19 (9,1%) - не инфекционные. После трансплантации почки применяли двух- и трехкомпонентные протоколы супрессии. Индукционную иммуносупрессию осуществляли двукратным введением кэмпоса или симулекта, в некоторых наблюдениях - другими иммунодепрессантами - АТГАМ (лошадиный антитимоцитарный гаммаглобулин), ОКТ 3 (моноклональные антитела). Для плановой иммуносупрессии применяли кортикостероиды, циклоспорин А, програф, адваграф, майфортик, неорал, сертикан. В предоперационном периоде с целью профилактики инфекционных осложнений в посттрансплантационном периоде санировали очаги инфекции. Проанализированы хирургические, урологические и инфекционные осложнения, а также функции трансплантированных почек в раннем послеоперационном периоде. Материалом для бактериологических анализов служили кровь, раневое отделяемое, бронхиальный лаваж, мокрота, моча. Большинство исследований (90%) приходится на анализы мочи, которым было уделено особое внимание. Объектом исследования явились 182 штамма микроорганизмов (бактерий и грибов рода Candida), выделенных из мочи больных с пересаженной почкой в ранний послеоперационный период (от 2 дней до 3 мес). Выделение и идентификацию микрофлоры проводили согласно общепринятым методикам, а также с использованием автоматического анализатора Vitek-2 Compact. Полученную информацию анализировали с использованием отечественной компьютерной системы Микроб-2.

Нашей целью явилось изучение этиологической структуры возбудителей инфекционных осложнений у реципиентов родственных почек, особенностей инфекции мочевыводящих путей, а также обоснование рекомендации по применению рациональной антибиотикотерапии с учетом чувствительности к антибиотикам.

Результаты и обсуждение

Исследована этиологическая структура микрофлоры, выделенной из мочи от больных, которым произведена родственная аллотрансплантация почки в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского за период 2007-2012 гг. При бактериологическом исследовании крови на стерильность в большинстве исследований роста микрофлоры не получено. В нашем отделении трансплантации почки в отделяемом из ран преимущественно выделяли золотистый и эпидермальный стафилококки. При этом преобладал эпидермальный стафилококк, отличавшийся более высокой устойчивостью к антибактериальным препаратам. По данным литературы, частота раневой инфекции после трансплантации почки составляет от 2 до 25%. Чаще всего раневая инфекция развивается в течение 3-4 нед после оперативного вмешательства и связана с техническими проблемами операции. До 60% всех штаммов, выделенных из раневого отделяемого, составляют золотистый и эпидермальный стафилококки. При исследовании отделяемого из нижних отделов трахеобронхиального дерева (мокрота, бронхиальный лаваж) в основном выделяли синегнойную палочку, золотистый стафилококк и грибы рода Candida, более низким был удельный вес бактерий рода Klebsiella и рода Acinetobacter.

Поскольку большинство (более 90%) анализов приходится на мочу, этому исследованию было уделено особое внимание. В раннем послеоперационном периоде более чем у половины больных выявлена высокая степень бактериурии (100 000 и более микробных клеток в 1 мл мочи). Этим больным проводили эмпирическую, а по получении бактериологических данных и этиотропную антимикробную/противогрибковую терапию и постоянный бактериологический мониторинг. Продемонстрировано, что, как правило, при высокой степени бактериурии доминировала грамотрицательная флора: Pseudomonas aeruginosa (17,0%), Klebsiella pneumoniae (14,8%), Escherichia coli (12,6%), Enterobacter cloacae (11,5%) и Citrobacter freundii (5,5%). Из грамположительных бактерий преобладали Staphylococcus epidermidis (6,0%) и микроорганизмы рода Enterococcus (4,8%) - E. faecalis и E. faecium (табл. 1).

Определена чувствительность 6 наиболее часто выделяемых при высокой степени бактериурии грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов более чем к 20 антимикробным средствам - ампициллину, амоксициллину клавуланату, пиперациллину в сочетании с тазобактамом, цефазолину, цефотаксиму, цефтазидиму, цефоперазону в комбинации с сульбактамом, цефепиму, имипенему, меропенему, амикацину, нетилмицину, гентамицину, полимиксину, ципрофлоксацину, левофлоксацину, моксифлоксацину, оксациллину, ванкомицину, линезолиду, эритромицину, клиндамицину, кларитромицину, фузидину, рифампицину, а также к противогрибковым препаратам: амфотерицину, нистатину, кето- и итроконазолам, флуконазолу, клотримазолу, вариконазолу, флуцитозину.

За 2007-2012 гг. выполнено 50 583 бактериологических исследования, проанализированы 1433 биопробы клинического материала. Выявлено, что штаммы Р. aeruginosa сохраняли высокую чувствительность к полимиксину (96,8%), имипенему (74,2%) и амикацину (71,0%). Е. coli была высокочувствительна к имипенему (100%), полимиксину (95,7%), амикацину (78,3%), а также к цефоперазону в сочетании с сульбактамом (82,6%). С. freundii был высокочувствителен к имипенему (100%), полимиксину (90%) и амикацину (70%). Штаммы К. pneumoniae оказались высокочувствительны к имипенему (100%), полимиксину (96,3%), меропенему (77,8%) и амикацину (59,3%). Е. cloacae имел 100% чувствительность к имипенему и полимиксину. К меропенему и амикацину количество чувствительных культур составило соответственно 80,9 и 52,4%. S. epidermidis был высокочувствителен к линезолиду и ванкомицину (по 100%), фузидину и рифампицину (по 90,9%) и моксифлоксацину (72,7%). Следует отметить, что фузидин и линезолид при лечении инфекций мочевыводящих путей не используются, поскольку обнаруживаются в моче в низких концентрациях, что недостаточно для получения терапевтического эффекта.

Доля грибов рода Candida не превышала 7,1%.

Инфекционные осложнения развились у 26 (12,4%) больных: пиелонефрит - у 9 (4,9%), пневмония - у 6 (3,26%), в том числе у 3 бактериальная, у 3 пневмоцистная, сепсис - у 5 (2,7%), раневая инфекция - у 3 (1,4%), туберкулез легких - у 2 (1,1%), микоз пищевода - у 1. Как правило, инфекционные осложнения были бактериальными, при этом исключение составили 4 наблюдения: в 3 выявлена пневмоцистная пневмония и в 1 - микоз пищевода. Из 5 больных сепсисом 2 умерли, что составило 40%.

У 19 (9,1%) больных наблюдали осложнения неинфекционного характера (табл. 2): у 14 (6,7%) - урологические осложнения, у 2 - гематому забрюшинного пространства и у 3 - кровотечение (несостоятельность артериального и венозного анастомозов).

Изучены функциональные аспекты пересаженной почки. После 209 пересадок почек нормальная их функция отмечена у 183 (87,6%) больных, сниженная - у 23 (11%). Трансплантат не функционировал у 3 больных, у которых в раннем послеоперационном периоде была произведена трансплантатэктомия (табл. 3).

Частота, характер и тяжесть инфекционных осложнений в значительной степени зависят от срока после трансплантации почки. Их вероятность наиболее высока в ранние сроки после операции и может составлять 95% - это обычные внутрибольничные бактериальные или грибковые инфекции хирургической раны, легких, мочевого тракта или сосудистого доступа независимо от применения иммуносупрессии. В этом периоде могут быть инфекции, полностью не излечимые вследствие неадекватной терапии: это недолеченные пневмонии, инфекции, связанные с диализным доступом. Серьезным осложнением этого периода являются септические состояния. Чаще это инфицирование синегнойной палочкой, золотистым стафилококком, разными видами грибов Candida, кишечной палочкой и другой грамотрицательной флорой, вирусной инфекцией. Основными причинами развития инфекционных осложнений в раннем посттрансплантационном периоде являются:

1) дисфункция трансплантата, требующая усиления иммуносупрессии;

2) ранняя повторная операция;

3) продолжительное использование катетеров, мочеточниковых стентов, длительная вентиляция легких;

4) несостоятельность анастомозов или формирование жидкостных скоплений, гематом;

5) кортикостероиды: поддерживающая и пульс-терапия;

6) раневая инфекция, развивающаяся в течение 3-4 нед после операции и связанная с техническими проблемами операции.

До 60% всех штаммов, полученных из раневого отделяемого, составляют представители рода Staphylococcus, в основном эпидермальный стафилококк. Распространенность смешанных инфекций в последние годы значительно увеличилась. При наличии инфицированных лимфоцеле, гематом, мочевых затеков требуется чрескожное или открытое дренирование.

Как показывают данные литературы, цефалоспорины третьего поколения нашли наибольшее применение в периоперационной профилактике инфекционных осложнений. Наилучшее время для введения первой дозы препарата - за 15 мин до операции вместе с началом вводного наркоза, что обеспечивает максимальную концентрацию препарата в тканях операционной раны к моменту разреза, когда начинается контаминация раны. Кратность введения препарата определяется периодом его полувыведения.

Мы использовали комбинацию цефотаксима с ванкомицином и вориконазолом. Дозу назначали в зависимости от массы тела больного. Профилактика продолжалась от 3 до 5 сут до удаления дренажей.

Эмпирическую антибактериальную/антигрибковую терапию при инфекционных осложнениях проводили при соответствующих клинических симптомах (жалобы больных на дизурические явления и т.п.) или при выделении микрофлоры в большом количестве (100 000 микробных клеток и более) и плановом исследовании мочи. Бактериологическое исследование мочи у больных с вышеуказанными симптомами проводили до применения антибиотиков.

Препараты назначали незамедлительно всем больным, у которых выявлена высокая степень бактериурии, при этом принимали во внимание данные ретроспективного анализа о возможном возбудителе и его чувствительности к антибиотикам за прошедший период.

В дальнейшем после идентификации микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам терапию корригировали (увеличивали дозу препарата или меняли антимикробный/антифунгальный агент). При дозировании препарата учитывали функцию трансплантата и режим гемодиализа. Отмечено, что у некоторых больных после проведения этиотропной антибиотикотерапии происходила смена возбудителя, в ряде эпизодов - неоднократно. В этих случаях также вначале применяли превентивную терапию, а затем определяли чувствительность микрофлоры к антибиотикам и назначали этиотропную противомикробную или антигрибковую терапию. После проведения этиотропного лечения были получены следующие результаты: из 6 больных с пневмонией 1 умер, у 3 больных с раневой инфекцией было достигнуто полное заживление ран. У всех 9 больных с пиелонефритом наступила полная ремиссия. Из 5 больных с сепсисом 2 умерли. Пациентке с очаговым туберкулезом верхней доли левого легкого в фазе уплотнения с марта 2011 г. по сентябрь 2012 г. проводили антибактериальную, противотуберкулезную терапию, а с ноября 2012 г. - курс противорецидивного противотуберкулезного лечения. В результате отмечена выраженная положительная рентгенологическая динамика в виде значительного рассасывания инфильтративных и очаговых изменений верхней доли левого легкого. Больная выписана по месту жительства для продолжения терапии с удовлетворительной функцией пересаженной почки.

Таким образом, в раннем послеоперационном периоде более чем у половины больных выявлена высокая степень бактериурии. Как правило, при высокой степени бактериурии доминировала грамотрицательная флора. В результате наших исследований определены антибиотики, эффективные в отношении выделенных микроорганизмов, что дает возможность их применения в случаях неотложной и экстренной эмпирической терапии. Антибиотикопрофилактика с использованием цефотаксима доказала, что наилучшее время для введения первой дозы препарата - за 15 мин до операции с вводным наркозом, что обеспечивает максимальные концентрации препарата в тканях операционной раны к моменту разреза, когда начинается контаминация. Профилактику проводили в послеоперационном периоде до удаления дренажей (от 3 до 5 сут). Несмотря на применяемую нами антибиотикопрофилактику, инфекционные осложнения наблюдали у 26 (12,4%) больных. При дозировании препаратов учитывали функцию трансплантата и режим гемодиализа. При особо тяжелом течении инфекционных осложнений в послеоперационном периоде следует учитывать участие в инфекционном процессе вирусов - цитомегаловирусной инфекции, вируса Эпштейна-Барр, ВК (полиомавируса). При этом необходимо использовать специфическую терапию, активную в отношении перечисленных видов сопутствующих осложнений. В результате нашего исследования разработаны схемы профилактики и режимы дозирования антибактериальных препаратов, что позволило снизить частоту инфекционных осложнений до 12,4%, раневой инфекции до 1,4%.

Осложнения трансплантации почки — это расстройства, этиологически связанные с пересадкой нефротрансплантата. В раннем периоде проявляются гипертермией, олигоанурией, артериальной гипертензией, болью в области трансплантата. Поздние осложнения длительно протекают бессимптомно, в последующем превалируют признаки почечной недостаточности и нарушений в работе других органов. Патология диагностируется с помощью исследований крови и мочи, УЗИ, УЗДГ, МРТ почек, пункционной биопсии. Для лечения применяют иммуносупрессоры, антибиотики, антиагреганты, антикоагулянты, проводят хирургическую ревизию раны, оперативные вмешательства на мочеточниках, нефротрансплантатэктомию.

МКБ-10

Общие сведения

Выживаемость пациентов, перенесших трансплантацию почки, на протяжении первого послеоперационного года достигает 94-98%, однако развитие осложнений существенно влияет на функциональность пересаженного органа и качество жизни реципиентов. В раннем и позднем посттрансплантационном периоде могут возникать как урологические заболевания, так и повреждения других органов, способные спровоцировать гибель пациента.

По результатам наблюдений, 33,2% смертей после трансплантации почек вызваны кардиальными причинами, из них 11,3% — острым инфарктом миокарда, 17,8% — инфекционными заболеваниями, 11,9% — опухолевым процессом, 6,9% — нарушением мозгового кровообращения, 30,3% — другими факторами. В течение первых 12 месяцев после вмешательства отторгается от 6 до 12% нефротрансплантатов, что требует возобновления заместительной почечной терапии и проведения повторной пересадки. До 36% реципиентов переносят инфекционные заболевания мочевыделительных органов и оппортунистические инфекции.

Причины

Несмотря на накопленный опыт и внедрение эффективных стандартов проведения операции, техническая сложность ее выполнения и использование аллотрансплантата повышают риск осложненного течения послеоперационного периода. Специалисты в сфере современной урологии, нефрологии и трансплантологии выделяют следующие группы причин, провоцирующих возникновение осложнений после нефротрансплантации:

Возраст и состояние здоровья реципиента. Кроме абсолютных противопоказаний, при которых проведение трансплантации в большинстве случаев завершается неблагоприятным исходом, существуют относительные, существенно повышающие вероятность осложнений. В группу риска входят пациенты старше 65-70 лет, а также страдающие рядом сопутствующих заболеваний — активным гепатитом, циррозом печени, СКВ, васкулитом, гемолитико-уремическим синдромом, системными заболеваниями в активной фазе, сахарным диабетом, острыми инфекционными процессами, ХСН IIБ ст.
Особенности трансплантируемой почки. Осложнения чаще возникают при AB0 и HLA-несовместимости тканей, пресенсибилизации реципиента. Приживление органа ухудшается при длительной (более 24 ч) холодовой ишемии почки, по результатам некоторых наблюдений этот фактор оказывается более значимым, чем гистосовместимость. Функциональность трупной почки зависит от причин смерти донора, электролитных нарушений, степени и длительности гипотонии, других особенностей агонального периода. На течение посттрансплантационного периода также влияет техника забора органа.
Медицинские факторы. Исход трансплантации зависит от полноты предоперационного обследования реципиента и прижизненного донора, правильности оценки выявленных противопоказаний, проведения предтрансплантационной подготовки при обнаружении гистологической несовместимости тканей. На качество приживления почки оказывают влияние техническая точность пересадки, соблюдение требований асептики и антисептики, профилактика ишемического повреждения органа, качество наблюдения за пациентом, выбор оптимального режима иммуносупрессии (ИСТ).
Иммунодефицит. Ряд постнефротрансплантационных осложнений связан с медикаментозным угнетением иммунитета реципиента. Назначение иммуносупрессивных препаратов — важное условие профилактики отторжения трансплантата. Однако на фоне иммунодефицита повышается вероятность возникновения ранних и отдаленных инфекционных заболеваний. Кроме того, иммуносупрессия является фактором риска онкогенеза. У части пациентов нарушения гуморального и клеточного иммунитета стимулируют возникновение аллергических и аутоиммунных реакций.

Патогенез

Механизм развития осложнений трансплантации почек зависит от этиологических факторов, спровоцировавших патологическое состояние. Зачастую в основе расстройства лежит иммунное или инфекционное воспаление. В первом случае наблюдается отторжение нефротрансплантата вследствие Т-клеточного ответа или гуморальной реакции типа антиген-антитело. При попадании в рану инфекционных агентов воспалительная деструкция тканей происходит под действием бактериальных эндо- и экзотоксинов.

Ситуация часто усугубляется ишемическими нарушениями, возникшими на фоне расстройств микроциркуляции, артериальной окклюзии, венозного тромбоза. Отдельную роль в патогенезе постнефротрансплантационных осложнений играет иммуносупрессия, снижающая или извращающая нормальную защитную реакцию организма на действие повреждающих факторов. В отдаленные сроки преобладают процессы склерозирования почечной паренхимы.

Классификация

Систематизация вариантов осложнений после трансплантации почки создана с учетом времени возникновения, причин, механизма развития и клинической симптоматики расстройства. Такой подход соответствует принципам своевременной диагностики и адекватной этиопатогенетической терапии постнефротрансплантационных нарушений. Осложнения при нефротрансплантации могут быть ранними, возникшими остро в ходе операции или в первые месяцы после пересадки, и поздними, с постепенным нарастанием симптомов. Различают следующие формы патологии:

Симптомы

Ранние острые нарушения обычно отличаются бурной клинической картиной. Вскоре после трансплантации у пациента возникает ярко выраженный интоксикационный синдром с высокой температурой, ознобом, суставными и мышечными болями, тошнотой, рвотой, кожным зудом, резкой слабостью. При внутреннем кровотечении наблюдается головокружение, бледность кожных покровов, возможна потеря сознания.

У большинства реципиентов о появлении осложнений свидетельствует значительное уменьшение мочеотделения вплоть до его полного прекращения в сочетании с высоким артериальным давлением. В области трансплантированной почки может пальпироваться болезненное уплотнение. Распространенным признаком инфекционного воспаления является наличие обильного раневого отделяемого. При вовлечении в воспалительный процесс брюшины и развитии перитонита возникает резкая боль в брюшной полости, живот становится напряженным, доскообразным, отмечается учащение пульса, резкое падение АД, часто отсутствует стул.

Проявлением поздних осложнений обычно становится прогрессирующее снижение фильтрационной способности почек. Клиническая симптоматика длительное время отсутствует. В последующем пациент начинает предъявлять жалобы на быструю утомляемость, снижение работоспособности. Уменьшается суточный диурез. Утром на лице преимущественно в области век появляются отеки, которые по мере развития почечной недостаточности сохраняются в течение дня и распространяются на другие части тела. Часто повышается артериальное давление.

Возникают и нарастают симптомы уремии — заторможенность, апатичность, бледность и сероватый оттенок кожи, интенсивный кожный зуд, жажда, нарушения сна, низкая температура тела, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диарея. При сочетанном поражении других органов и систем отмечается соответствующая симптоматика. Из-за угнетения иммунитета реципиенты часто болеют ОРВИ, у них развиваются тяжелые длительные бронхиты, пневмонии. Возможны различные формы пиодермий.

Нарушение всасывания кальция приводит к остеопорозу, гиперплазии паращитовидных желез. Из-за недостаточного синтеза эритропоэтинов часто формируется анемия. У пациентов, длительно принимающих иммуносупрессоры, могут диагностироваться онкологические заболевания. При этом преобладают новообразования предположительно вирусного происхождения — плоскоклеточная (сквамозная) и базальноклеточная карциномы, лимфопролиферативная болезнь (преимущественно В-клеточная неходжкинская лимфома), аногенитальные неоплазии, в том числе рак шейки матки, саркома Капоши.

Диагностика

Диагностический поиск при подозрении на осложнение трансплантации почки направлен на уточнение характера расстройства, оценку жизнеспособности и функциональной состоятельности почечного трансплантата, выявление критических органных и метаболических нарушений, угрожающих жизни реципиента. Наиболее информативными методами обследования являются:

Общий анализ крови. Вероятное развитие острых осложнений подтверждается значительным повышением уровня лейкоцитов, падением содержания тромбоцитов, ускорением СОЭ. В отдаленном периоде часто наблюдается снижение концентрации эритроцитов, гемоглобина, на фоне иммуносупрессии возможно возникновение лейкопении.
УЗИ почечного трансплантата. Эхография почки является безопасным скрининговым методом, позволяющим выявить изменение размеров пересаженного органа, деструкцию паренхимы, наличие патологических изменений в паранефральном пространстве. Исследование дополняют УЗДГ почечных сосудов для комплексной оценки состояния кровотока.
Биохимический анализ крови. О нарушении фильтрационной функции клубочков свидетельствует нарастание уровней креатинина, остаточного азота, мочевины, калия. Поражение гломерулярного аппарата подтверждается данными пробы Реберга, нефрологического комплекса. Характерен высокий уровень ЛДГ, С-реактивного белка.

В зависимости от типа осложнения в общем анализе мочи может обнаруживаться повышение или снижение удельной плотности, наличие эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, бактерий. Для исключения отторжения нефротрансплантата рекомендовано проведение расширенного комплексного иммунологического исследования, пункционной биопсии с последующим гистологическим анализом полученного материала. Исследования с введением рентгеновского контраста (экскреторная урография, КТ, МСКТ почек) производятся с осторожностью из-за возможного усугубления клинической ситуации за счет развития контраст-индуцированной нефропатии.

В качестве дополнительных методов может назначаться МРТ для выявления возможных структурных нарушений в тканях трансплантата и нефросцинтиграфия, позволяющая уточнить функциональность пересаженной почки. Для мониторинга состояния пациента в раннем посттрансплантационном периоде оценивают волемический статус (гемогидробаланс, уровень ЦВД), электролитное состояние (уровни калия, натрия, кислотно-щелочного равновесия), коагулограмму, обеспечивают контроль диуреза, суточное мониторирование АД, регулярно выполняют ЭКГ.

Дифференциальную диагностику обычно проводят между различными видами осложнений. При поздних урологических последствиях трансплантации исключают развитие возвратного гломерулонефрита, рецидивирующей волчаночной нефропатии, пиелонефрита, гидронефроза. По назначению врача-нефролога или уролога пациента консультирует трансплантолог, анестезиолог-реаниматолог, абдоминальный хирург, инфекционист, ревматолог, иммунолог, онколог.

Лечение осложнений трансплантации почки

Основными врачебными задачами являются скорейшая коррекция возникших расстройств и поддержание основных жизненных функций реципиента. При отсутствии острых хирургических осложнений лечение обычно представлено комплексной медикаментозной терапией. С учетом выявленных нарушений пациентам, перенесшим трансплантацию почки, назначаются:

Коррекция иммуносупрессорной терапии. Применение пульс-методов, изменение дозировки ингибиторов кальциневрина, антиметаболитов, глюкокортикоидов, ингибиторов интерлейкинов, биологических антилимфоцитарных агентов, замена одних препаратов другими зачастую позволяет купировать эпизод отторжения. Коррекция назначений также может потребоваться при связи осложнений с принимаемыми иммунодепрессантами.
Лечение ишемии пересаженной почки. При возникновении сосудистых и тромботических нарушений используются дезагреганты, антикоагулянты, антигипоксанты, цитопротекторы, синтетические простагландины. С их помощью удается эффективно улучшить почечный кровоток, микроциркуляцию, перфузию тканей. Для увеличения кислородной емкости крови может назначаться гипербарическая оксигенация.
Антибактериальные препараты. Показанием к проведению активной антибиотикотерапии служит наличие инфекционно-воспалительных осложнений. Предпочтительны противобактериальные средства с минимальным риском нефротоксического эффекта — хинолоны, комбинации диаминопиримидинов с синтетическими сульфаниламидами. При лечении оппортунистических инфекций учитывается чувствительность микроорганизмов.

Инфузионная терапия под контролем диуреза проводится при возникновении острых, угрожающих жизни состояний, метаболических расстройств. С учетом клинической картины реципиенту почки могут вливаться коллоидные и кристаллоидные растворы, отдельные электролиты, цельная кровь и ее компоненты. При нарастании признаков почечной недостаточности возобновляется заместительная терапия (гемодиализ, перитонеальный диализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация). Лечение заболеваний, спровоцированных трансплантацией почки, осуществляется согласно протоколам для соответствующей патологии.

Оперативные методы лечения требуются при выявлении хирургических осложнений, деструкции мочеточника или почечного трансплантата. Объем вмешательств зависит от особенностей осложнения. Может выполняться ревизия и дренирование раны, ушивание поврежденных сосудов, лапароскопическая марсупиализация лимфоцеле. При повреждении мочеточника возможно проведение эндоскопического рассечения уретероцеле, уретеропластики, уретерокутанеостомии, наложение неоуретероцистоанастомоза. Необратимая деструкция трансплантированной почки служит показанием для нефротрансплантатэктомии с последующим назначением ЗПТ и возможной повторной пересадкой органа.

Прогноз и профилактика

Возникновение осложнений ощутимо ухудшает показатели выживаемости пациентов, однако своевременное выявление и грамотная коррекция расстройств делают прогноз более благоприятным. Профилактика возможных осложнений начинается с комплексного обследования больного перед операцией для определения всех абсолютных и относительных противопоказаний, оценки гистосовместимости с донором. При предстоящей AB0-несовместимой трансплантации требуется проведение предоперационной десенсибилизации. По показаниям на предтрансплантационном этапе может назначаться превентивная антибиотикотерапия.

С учетом вероятной компрометации заживления раны на фоне иммуносупрессивной терапии важна прецизионная хирургическая техника, повышенное внимание к деталям, строгое соблюдение правил асептики, тщательный гемостаз. После трансплантации ключевую роль играет правильный выбор индукционной и поддерживающей ИСТ, послеоперационный мониторинг состояния реципиента.

2. Инфекции после трансплантации почки (Обзор литературы)/ Кабулбаев К.А.// Нефрология и диализ. – 2009 – Т.11, №4.

3. Инфекционные осложнения раннего послеоперационного периода у пациентов после трансплантации почки/ Барканова О.Н., Перлин Д.В., Шепелева Ю.Б., Реброва Е.В., Ильченко О.В. // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. – 2016.

4. Этиология возбудителей инфекционных осложнений после трансплантации печени и почек и их резистентность к антибиотикам/ Габриэлян Н.И.// Российский медицинский журнал. – 2016.

Инфекции после трансплантации почки ребенку

Инфекции остаются важнейшей причиной заболеваемости и смертности у больных с пересаженными почками.

1. Бактериальные инфекции после трансплантации почки. Чаще всего встречаются пневмония и инфекции мочевых путей. Последние могут быстро переходить в уросепсис и иногда бывают ошибочно приняты за острое отторжение трансплантата.

2. Вирусные инфекции после трансплантации почки. Особую опасность представляют герпесвирусы (цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус varicella-zoster и вирус Эпштейна—Барр). У детей младшего возраста первый контакт с этими вирусами часто бывает уже после трансплантации почки, и тогда первичная инфекция на фоне иммунодепрессантов может протекать у них очень тяжело.
Частота этих заболеваний существенно возрастает после лечения антилимфоцитарными препаратами или пульс-терапии большими дозами глюкокортикоидов. В таких случаях показана профилактика герпесвирусных инфекций.

а) Цитомегаловирус. Цитомегаловирусная инфекция может протекать в виде носительства (вирус персистирует в лимфоидной ткани). Серологические пробы на цитомегаловирус положительны приблизительно у 30% детей старше 5 лет и у 60% подростков. Следовательно, чем младше ребенок, тем выше риск первичной цитомегаловирусной инфекции при трансплантации почки от инфицированного донора.
Она может проявляться лихорадкой, лейкопенией, тромбоцитопенией, пневмонией, язвами ЖКТ, гепатитом, гломерулопатией и почечной недостаточностью, острым отторжением трансплантата и подавлением иммунитета. Установлена связь между цитомегаловирусной инфекцией и хроническим отторжением при трансплантации любых органов. Для лечения и профилактики применяют иммуноглобулин против цитомегаловируса, нормальный иммуноглобулин для в/в введения в высоких дозах и противовирусные препараты — ацикловир, валацикловир, ганцикловир и валганцикловир.
Профилактическое лечение ганцикловиром показано серонегативным реципиентам почки от серопозитивного донора.

б) Вирус varicella-zoster. У детей старшего возраста, перенесших трансплантацию почки, вирус varicella-zoster чаще всего вызывает опоясывающий лишай — локальные пузырьковые высыпания в пределах одного дерматома. У детей младшего возраста возможна быстропрогрессирующая тяжелейшая инфекция с энцефалитом, пневмонией, печеночной недостаточностью, панкреатитом и ДВС-синдромом.
Серонегативным детям в течение 72 ч с момента случайного контакта с больным необходимо ввести иммуноглобулин против вируса varicella-zoster, в 75% случаев это существенно облегчает протекание инфекции. До трансплантации ребенка следует вакцинировать против вируса varicella-zoster. При появлении ветряночной сыпи у ребенка с пересаженной почкой необходимо немедленно ввести ацикловир парентерально. Опоясывающий лишай менее склонен к диссеминации, но ацикловир все же показан.

в) Вирус Эпштейна—Барр. Примерно 50% детей серонегативны в отношении вируса Эпштейна— Барр, и приблизительно 75% из них после трансплантации почки инфицируются. Инфекция вирусом Эпштейна—Барр даже на фоне иммунодепрессантов в большинстве случаев протекает бессимптомно. В то же время у 0,5—2% детей после трансплантации почки возникает лимфопролиферативный синдром, часто обусловленный инфекцией вирусом Эпштейна—Барр на фоне интенсивной иммуносупрессивной терапии.
Он может проявляться лихорадкой, потерей веса, гепатоспленомегалией, поносом, увеличением лимфоузлов, а при поражении ЦНС — неврологической симптоматикой. Лечение включает резкое снижение доз иммунодепрессантов, а при наличии очагов высокой степени злокачественности — химиотерапию и антилимфоцитарные средства.

г) Вирус простого герпеса. Типичные герпетические изъязвления около рта при применении иммунодепрессантов встречаются часто и обычно излечиваются при приеме ацикловира внутрь.

3. Пневмоцистная пневмония после трансплантации почки. Для профилактики пневмоцистной пневмонии после трансплантации показан 3—6-месячный курс триметоприма/сульфаметоксазола.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Осложнения трансплантации почек. Последствия иммуносупрессии

Самой частой причиной смерти в течение первого года после трансплантации является инфекция, особенно цитомегаловирусная. Определение титра антицитомегаловирусных антител должно входить в обязательную программу обследования донора и реципиента. ЦМВ-инфекция может быть как первичной (т. е. передаваться реципиенту с трансплантированной почкой или компонентами крови), так и связанной с реактивацией вируса у реципиента с положительными результатами серологических проб вследствие иммуносупрессивной терапии. В последнем случае заболевание проявляется через 1-3 мес. После трансплантации.

Иммуносупрессия остается необходимым условием трансплантации. К сожалению, применение иммунодепрессантов может вызывать репликацию вируса Эпштейна-Барр с развитием потенциально смертельного посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания в 1-2 % случаев. В 2001 г. в Северной Америке это наблюдалось у 121 из 7545 детей, которым с 1987 по 2000 г. проводилась трансплантация почки (1,7 %). Однако обследование на ВИЧ-инфекцию не проводилось. По данным одного французского центра, посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание наблюдалось у 16 из 1420 взрослых больных, не инфицированных ВИЧ (1,1 %; средний возраст — 45,5 года (27-64 лет)). Лимфопролиферативный процесс у маленьких детей в течение первого года после трансплантации остается основной причиной тяжелой заболеваемости и смертности.

Его необходимо диагностировать по возможности раньше, обращая пристальное внимание на лихорадку, лимфаденопатию, симптомы со стороны ЖКТ (объемные образования в животе, кровотечения, боль, непроходимость, перфорация, асцит), судороги и другие нарушения ЦНС, а также бессимптомные объемные образования в грудной клетке и средостении у перенесших трансплантацию больных. Помимо клинического обследования требуются биопсия тканей и все возможные лабораторные исследования: определение РНК вируса Эпштейна-Барр и ЦМВ в крови (с помощью ПЦР и саузерн-блоттинга), а также определение скрытой экспрессии мембранного белка 1 на парафиновых или замороженных тканевых срезах.

Лимфопролиферативное заболевание, возникшее менее чем через 1 год после трансплантации, обычно имеет более благоприятный прогноз и при снижении доз или отмене иммунодепрессантов может регрессировать. Из упомянутых выше 16 больных с тяжелым лимфопролиферативным заболеванием в поздние сроки после трансплантации 11 получали полную химиотерапию (протокол CHOP: циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизолон), у 6 пациентов наблюдалась полная и постоянная ремиссия. Лечение по этому протоколу не оказывало нефротоксического действия, и в тех случаях, когда после противоопухолевой терапии приходилось кратковременно снижать дозы или отменять иммунодепрессанты, реакция отторжения трансплантата не развивалась.

Улучшение прогноза для ВИЧ-инфицированных больных (в результате создания средств эффективной специфической терапии) позволяет рассматривать возможность трансплантации почки и им. Однако это требует соблюдение определенных условий. В течение 2 лет до трансплантации у ВИЧ-инфицированного больного не должно быть никаких оппортунистических инфеккций, его состояние должно быть стабильным, и должен хорошо переносить специфическую терапию. Обязательные условия включают также строгое соблюдение врачебных рекомендаций, отсутствие вирусной РНК в крови, достаточное колиство СD4-лимфоцитов и отсутствие осложнений.

Возобновление патологии клубочков в трансплантированной почке. В трансплантате возможны любые рекуррентные гломерулопатии, и в 5-10 % случаев потеря аллотранплантатов происходит именно по этой причине, наиболее часто, по-видимому, возобновляется фокально-сегментарный гломерулосклероз — с трудом поддающееся лечению заболевание, механизм развития которого остается неизвестным.

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) не возобновляется, но может быть возникать de novo. В 1-3 % случаев его причиной является семейный вариант неинфекционного ГУС (вероято, наследственный), в остальных — использование ингибиторов кальциневрина (циклоспорина и др.). Однако зто более характерно для транспланции костного мозга, чем почки. Факторами риска неинфекционного ГУС после трансплантации почки является семейное заболевание (аутосомно-доминантное или рецессивное наследование), проведение трансплантации ранее 0,5-1 года после полной ремиссии заболевания у реципиента и использование циклоспорина (если этот синдром развился при предыдущей трансплантации, то рекомендуется применять лишь низкие дозы циклоспорина).

Известны также случаи de novo развития этого синдрома после трансплантации почки от живых родственников с семейным нарушением синтеза простациклина, после приема оральных контрацептивов и при посттрансплантационном лечении антилимфоцитарным иммуноглобулином.

Читайте также: