Инфекция шунта что это
Обновлено: 24.04.2024
Частота инфицирования шунта составляет около 5-10% оперированных детей. В большинстве случаев признаки инфицирования возникают в течение 6 месяцев после ликворошунтирующих операций. Новорожденные с весом менее 1250 грамм имеют значительно высокий риск инфицирования.
Инфекция чаще всего вызывается условно патогенной микрофлорой. Большей частью возбудителем становится эпидермальный стафилококк, который в норме обитает на коже, в потовых железах, а также в волосяных мешочках, расположенных глубоко в коже. Кроме этого золотистый стафилококк, стрептококк, энтерококк, аэробные грамм-отрицательные палочки и дрожжеподобные грибки.
Симптомы шунтовой инфекции включают: несостоятельность шунта, менингизм, головную боль, тошноту, рвоту, лихорадку, раздражительность, сонливость и острый живот.
У детей, которым установлен вентрикулоперитонеальный шунт, может развиться воспаление брюшной полости (перитонит), в то время как у детей с вентрикулоатриальным шунтом вероятно возникновение генерализованной инфекции (сепсиса).
Шунт – инфекция. В этом случае происходит инфицирование внутренней и наружной стенок шунта, что выражается краснотой и отечностью по ходу шунтирующей системы.
Если у оперированного ребенка появилась лихорадка необходимо исследование крови, мочи, ликвора, проведение КТ головного мозга, по показаниям УЗИ брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки и консультация ЛОР-врача.
В случае диагностирования инфекции шунта необходимо удаление шунтирующей системы, установка наружного вентрикулярного дренажа. Хотя иногда эффективно только проведение антибактериальной терапии.
2. Механическая несостоятельность.
Механическая несостоятельность наиболее частое осложнение при шунтирующих операциях. Встречается у детей примерно в 17 % случаев в течение первого года после хирургического лечения.
Среди множества причин дисфункции ликворошунтирующих систем в 50% случаев следует выделить окклюзию (блокаду) шунтирующей системы сосудистым сплетением, вентрикулярной стенкой, кровью, опухолевыми клетками, продуктами вторичной инфекции, а также в результате оседания белка в клапанной системе.
Другие механические нарушения включают: разъединение частей шунта, миграцию катетера, абдоминальные кисты и другие.
При нарушении функционирования шунтирующей системы имеют место все признаки прогрессирующей гидроцефалии с повышением внутричерепного давления: головная боль, тошнота, рвота, диплопия, сонливость, сопор, атаксия, брадикардия, апноэ, повышенная возбудимость (у младенцев), нарушения поведения. Нередко проявляются парезом взора вверх (симптом Парино), парезами отводящих нервов, выпадением полей зрения, преходящей слепотой, застоем на глазном дне (редко у детей до 2 лет), "выбуханием" родничка и вен головы (у младенцев), припухлостью по ходу шунтирующей системы.
Важно знать, что шунтовая несостоятельность и повышение ВЧД могут случаться при нормальных или неизменившихся желудочках, и, обратно, вентрикуломегалия может не играть роли в несостоятельности шунта.
3. Функциональные нарушения
1. Синдром гипердренирования шунтирующей системы
Этот синдром проявляется следующими патологическими состояниями: внутричерепной гипотензией; "слипанием" желудочков мозга (slit ventricles); субдуральными гематомами; вторичным краниостенозом и микроцефалией.
Считается, что одно из этих состояний неизбежно возникнет у 10-12 % пациентов в течение 6,5 лет после установки ликворошунтирующей системы. Чаще это наблюдается при установке систем на низкое или среднее давление, и главным образом у детей младшего возраста.
Внутричерепная гипотензия достаточно часто встречается после установки ликворошунтирующих систем. У детей младшего возраста она проявляется "западением" большого родничка, рвотой, в более старшей возрастной группе - головной болью, рвотой, сонливостью, двоением. Все эти явления уменьшаются или исчезают в положении лежа. При остром развитии синдрома внутричерепной гипотензии отмечаются тахипноэ, потеря сознания, признаки нарушения стволовых функций.
В большинстве случаев эти явления преходящи, однако для перевода больного из горизонтального в вертикальное положение требуется более длительное время. Хороший результат дает гипергидратация в течение 2-3 дней.
Причинами развития синдрома внутричерепной гипотензии могут быть: излишний объем выведения ликвора при установке шунтирующей системы; установка системы на слишком низкое для данного больного давление открытия клапана; выраженный сифонный эффект имплантированной системы ("подтекание" ликвора) при вертикальном положении пациента.
При выраженных и длительных явлениях внутричерепной гипотензии, не поддающихся консервативной коррекции, необходима имплантация новой шунтирующей системы, установленной на более высокое давление.
Синдром "слипшихся" желудочков - тотальный коллапс боковых желудочков мозга (по данным КТ) - встречается примерно у 12 % шунтированных больных , который характеризуется преходящими симптомами повышенного ВЧД на фоне уменьшенных в размерах или нерасширенных желудочков мозга по данным нейровизуализации. В настоящее время до конца непонятно каким образом у детей с гидроцефалией теряется буферный резерв ЦСЖ и они становятся восприимчивыми к эпизодам повышения ВЧД в ситуациях, при которых в норме клинических проявлений не возникает. Хотя нередко протекает без всяких клинических симптомов.
Выделяют следующие его подтипы:
преходящий, или интермиттирующий, обусловленный коллапсом желудочков, как результат потери комплайнса вентрикулярными стенками при котором эпендима закрывает входные отверстия проксимального катетера, но по мере увеличения ликворного давления желудочки расширяются и вновь восстанавливается работоспособность системы. Клинически это проявляется непостоянной головной болью, рвотой, сонливостью, снижением работоспособности, парезом VI пары черепных нервов. На КТ и МРТ видны признаки трансэпендимарного пропитывания ликвором;
"слипание" желудочков при нефункционирующей дренажной системе, что обусловлено субэпендимарным глиозом;
венозная гипертензия при нормально функционирующей дренажной системе в результате частичной окклюзии вен (окклюзия на уровне отверстия ярёмной вены при болезни Крузона).
При клинических проявлениях синдрома, обусловленного гипердренированием, ставят вопрос о замене системы другой системой с более высоким давлением, расширении костей черепа, установке антисифонного устройства либо удлинении дистального катетера, что повышает сопротивление на выходе. Антисифонное устройство, предложенное Portnoy et al. предотвращает гипердренаж благодаря неподвижной мембране, которая закрывается, когда давление шунта ниже, чем атмосферное давление. Аппарат накладывается в ретромастоидальной области в 10 см от отверстия Монро.
В случае бессимптомного течения синдрома "слипшихся" желудочков лечение не требуется.
Субдуральные гематомы обычно образуются в результате коллапса мозга с отрывом вен после шунтирования. Риск их возникновения значительно выше при критических стадиях гидроцефалии, малой толщине мозгового плаща, значительной краниоцеребральной диспропорции.
Клинические проявления острых, подострых и хронических субдуральных гематом (эпилептические припадки, очаговые неврологические симптомы или признаки дисфункции дренажной системы) нивелируются шунтирующей системой, не позволяющей развиться внутричерепной гипертензии.
Небольшие гематомы толщиной 1-2 см обычно клинически себя не проявляют и не требуют лечения. При "закрывшихся" черепных швах даже такие гематомы в 40 % случаев требуют хирургического вмешательства, цель которого - эвакуация содержимого гематом и восстановление градиента между субдуральным и внутрижелудочковым давлением с некоторым превышением его в последнем. В связи с чем возможно:
замена имплантированной системы системой более высокого давления;
установка антисифонного устройства;
установка программируемых систем с постепенным подъемом внутрижелудочкового давления;
дополнительное шунтирование субдурального пространства с установкой системы более низкого давления по сравнению с желудочковым дренажом.
У детей младшего возраста после ликворошунтирующих операций нередко отмечаются изменения формы и размеров костей черепа. Чаще всего наблюдаются явления преждевременного заращения стреловидного шва (сагиттальный краниостеноз) с формированием долихоцефалии. Микроцефалия (микрокрания) встречается в 6 % всех случаев костных деформаций, обычно в сочетании с долихоцефалией. Многие из этих деформаций исчезают при нормализации внутричерепного давления. Изредка приходится прибегать к костным косметическим операциям, как и при больших размерах черепа с выраженной краниоцеребральной диспропорцией.
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Типы шунтов: вентрикулоперитонеальный (ВПШ), вентрикулоатриальное (ВАШ), вентрикулоплевральное (ВПЛШ), люмбоперитонеальное (ЛПШ)
2. Определение:
• Вентрикуломегалия:
о Общий термин для описания расширения желудочков головного мозга
• Гидроцефалия (ГЦФ):
о Расширение желудочковой системы, обусловленное аномальными образованием, током или абсорбцией СМЖ, что приводит к ↑ объема СМЖ:
- Начало в течение дней (острая), недель (подострая) или месяцев-лет (хроническая)
б) Визуализация:
2. Рентгенологические признаки:
• Рентгенография:
о Оценка целостности катетера шунтирующей системы:
- Перелом, разделение, миграция шунта
- При выраженном соматическом росте с момента установки шунтирующей системы возможна ретракция дистального ее катетера из брюшной полости
(Слева) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента с острой несостоятельностью вентрикулоперитонеального шунта (ВПШ) определяется симметричный интерстициальный отек пери вентрикулярного белого вещества. Размеры желудочков значительно больше, чем при предыдущей КТ, что подтверждает диагноз острой несостоятельности шунта.
(Справа) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у взрослого пациента с вентрикулоперитонеальным шунтом в лобных областях визуализируются хронические субдуральные скопления жидкости над конвекситальными отделами лобных долей больших полушарий, обусловленные гипершунтированием. Эти скопления разрешились после регулировки клапана шунта.
4. МРТ признаки ликворного шунтирования и его осложнений:
• Т1-ВИ:
о Оценка размеров желудочка, характеристика анатомии головного мозга
• Т2-ВИ:
о ± интерстициальный отек мозговой паренхимы (трансэпендимальный ток СМЖ) → острая несостоятельность шунта
• FLAIR:
о Интерстициальный отек более заметен, чем на Т1-ВИ или Т2-ВИ
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о ± контрастное усиление при вентрикулите, абсцессе, новообразовании
о Контрастирование мозговой паренхимы вследствие низкого внутричерепного давления
• МР-ангиография:
о Растяжение, смещение артерий вокруг расширенных желудочков вследствие вентрикуломегалии
• МР-венография:
о Венозный тромбоз может предшествовать гидроцефалии или возникать после шунтирования:
- Приводит к повышению внутрижелудочкового/внутричереп-ного давления (ВЧД)
• Кино-МРТ:
о Оценка проходимости путей нормального ликворотока, стомия III желудочка
5. УЗИ признаки ликворного шунтирования и его осложнений:
• В-режим:
о Полезна для оценки размеров желудочков в динамике у новорожденных (требует наличия открытого родничка)
6. Несосудистые инвазивные методы исследования:
• Межжелудочковое введение контрастного препарата через шунт с проведением бесконтрастной КТ → позволяет обнаружить изоляцию желудочка, когда требуется установка дополнительного катетера
7. Радионуклидная диагностика:
• Радионуклидные методы исследования состоятельности шунта:
о Радиофармпрепарат, вводимый в резервуар шунтирующей системы, серийная съемка для установления времени выхода радионуклида из конца дистального катетера
о Используется для подтверждения дистальной обструкции
8. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Бесконтрастная КТ головного мозга для оценки острого изменения размеров желудочков
о Быстрые MPT-последовательности (HASTE, SSFSE), используемые во многих центрах с круглосуточной доступностью МРТ, для избежания накопления дозы облучения
• Совет по протоколу исследования:
о КТ или МРТ головного мозга для оценки размеров желудочков
о Серийная обзорная рентгенография шунтирующей системы для выявления механического разобщения ее компонентов
(Слева) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента с гидроцефалией, который поступил в лечебное учреждение с несостоятельностью дистальных отделов ВПШ визуализируются внутрибрюшинный наконечник катетера, а также осумкованное скопление жидкости в тазу (ликворная псевдокиста).
(Справа) Цистернограмма-радионуклидная шунтограмма, прямая проекция, снимок после инъекции радиофармпрепарата в резервуар клапана шунтирующей системы: через 10 минут излития содержимого шунта из дистального катетера не наблюдается. На последующих изображениях также сохранялось отсутствие излития содержимого из катетера, что подтверждает обструкцию дистальных отделов шунтирующей системы.
в) Дифференциальная диагностика ликворного шунтирования и его осложнений:
1. Несостоятельность шунта с нормальными размерами желудочков или отсутствием интерстициального отека:
• Выполните поиск скопления жидкости по ходу катетера или резервуара шунтирующей системы как единственного признака ее несостоятельности
• Может потребоваться клиническая диагностика
3. Приобретенная мальформация Киари 1/эктопия миндалин мозжечка:
• Смещение миндалин мозжечка книзу через большое затылочное отверстие, обусловленное функционированием ЛПШ
• Наиболее часто происходит при установке бесклапанных систем
г) Патология:
3. Микроскопия:
• Глиоз по ходу внутричерепного канала шунта
д) Клиническая картина:
1. Проявления ликворного шунтирования и его осложнений:
• Наиболее частые признаки/симптомы
о Дети, взрослые:
- Головная боль, рвота, вялость, судороги
- Нейропсихологические, когнитивные или поведенческие нарушения
о Младенцы:
- Выбухание родничков, ↑ окружности головы, нервная возбудимость, вялость
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Каждый год во всем мире имплантируется 160000 шунтов
о Количество всех установленных ликворных шунтов в США - 125000:
- Каждый год устанавливается 33000 шунтов (около 50% - ревизия)
3. Течение и прогноз:
• Острая обструкция шунтирующей системы у пациентов, зависимых от нее, может привести к летальному исходу
• В большинстве случаев в конечном итоге развивается несостоятельность шунтов, частота осложнений: 25-37%:
о Несостоятельность шунта в течение первого года после его установки развивается в < 40% случаев, в течение 10 лет - в 80% случаев
о 50% пациентов требуется несколько ревизий, постепенно укорачивается интервал времени до следующего развития несостоятельности шунта
4. Лечение:
• Ревизия шунта:
о При проксимальной обструкции: замена внутрижелудочкового компонента/кпапана
о При гипер- или гиподренировании: изменение настройки давления клапана/еготип
- Программируемые клапаны шунтирующей системы позволяют осуществлять чрескожную настройку давления
о Удлинение дистальных отделов шунта по мере роста ребенка
• При обструкции желудочковой системы дистальнее третьего желудочка: стомия третьего желудочка для избегания установки постоянного шунта
• Лапароскопическое или открытое оперативное вмешательство на брюшную полость для купирования дистальной обструкции, вызванной ликворной псевдокистой
е) Диагностическая памятка ликворного шунтирования и его осложнений:
1. Обратите внимание:
• Шунт + головная боль-не всегда является признаком несостоятельности шунта
о Предполагайте синусит, травму, тромбоз венозных синусов, вирусное инфекционное заболевание
• После МРТ удостоверьтесь в правильности настроек программируемого клапана шунта
• Обзорная серийная оценка шунтирующей системы дает чрезвычайно низкую пользу при отсутствии клинических доказательств ее механической несостоятельности
2. Советы по интерпретации изображений:
• Для обнаружения легких изменений размеров желудочков выполните сравнение данных текущего исследования с данными предшествующего исследования
• Единственные признаки несостоятельности шунтирующей системы могут выявляться только при отслеживании тока жидкости в ней; такая ситуация более вероятна при нормальных размерах желудочков или отсутствии изменения их размеров
ж) Список литературы:
1. Rinker ЕК et al: CSF shunt complications: what the abdominal imager needs to know. Abdom Imaging. ePub, 2015
2. 2. Symss NPet al: Is there an ideal shunt? A panoramic view of 110 years in CSF diversions and shunt systems used for the treatment of hydrocephalus: from historical events to current trends. Childs Nerv Syst. 31 (2):191-202, 2015
3. Sivaganesan A et al: Neuroimaging of ventriculoperitoneal shunt complications in children. Pediatr Radiol. 42(9): 1029-46, 2012
Те или иные нежелательные последствия после хирургического лечения гидроцефалии встречаются приблизительно у 30% пациентов. Наибольшее число осложнений у оперированных детей приходится на дисфункцию шунтирующей системы. В ряде случаев осложнения после хирургических вмешательств имеют транзиторный характер, существенно не влияют на исход лечения и не требуют специальной коррекции. Другие переносятся пациентами тяжело и во многом определяют исход лечения гидроцефалии.
К таким относятся инфекционно-воспалительные осложнения, послеоперационные эпилептические припадки, осложнения, связанные с неадекватной коррекцией ликворообращения, перитонеальные псевдокисты, эрозии кожи над дренажной системой.
Наиболее частыми бывают осложнения, связанные с неадекватной коррекцией ликворообращения.
В основном эти осложнения протекают в виде проявления гиподренажа (окклюзии) – недостаточного оттока жидкости из полости черепа или гипердренажа — избыточного оттока.
Гиподренаж.
Гиподренаж (окклюзия) — состояние, при котором сохраняется или возобнов-ляется спустя некоторый период времени картина гидроцефалии. Чаще всего это осложнение возникает при нарушении проходимости дренажной системы на различных уровнях. Нередко при этом течение гипертензионно-дислокационного синдрома оказывается более стремительным, чем до операции. Коррекция этого осложнения проводится путем реимплантации фрагментов шунта (вентрикулярного и/или перитонеального катетеров) или постановкой клапана более низкого давления.
Гипердренаж.
Гипердренаж (избыточный отток жидкости) проявляется в виде субдурально-го скопления ликвора, щелевидных боковых желудочков, краниостеноза, субдуральных и внутрижелудочковых гематом и диагностируется при помощи клинико-неврологических обследований и методов нейровизуализации (KT или MPT). Коррекция того осложнения проводится заменой клапана на клапан более высокого давления или установкой антисифонного устройства.
Шунт – инфекция.
Шунт-инфекция является опасным для жизни осложнением вентрикуло-перитонеального шунтирования. Это проявляется местными и общими симптомами: повышением температуры тела, изменением (покраснением) мягких тканей над шунтом, вялостью, сонливостью, выбуханием большого родничка, ростом окружности головы, выбуханием поверхностных вен, рвотой, глазодвигательными нарушениями. Как правило, шунт-инфекция сочетается с нарушением работы шунта, что приводит к ещё большему ухудшению состояния ребенка.
Причины шунт-инфекции различны. Они могут быть связаны как с системой (повреждением шунта), так и с самим пациентом (обострение вялотекущей инфекции). Важным признаком шунт-инфекции является определение микроорганизмов в спинномозговой жидкости, взятой из шунта. Шунт-инфекция может проявиться не сразу, а иногда и через значительный временной интервал.
Если Вы заподозрили у своего ребенка шунт-инфекцию, Вы должны в срочном порядке обратиться к нейрохирургу для дообследования. При постановке диагноза шунт-инфекции обычно проводиться хирургическое лечение, направленное на удаление всех компонентов шунтирующей системы и уста-новкой наружного дренажа для нормализации оттока жидкости. После излечения и подготовки, ребенку имплантируется новая шунтирующая система.
Алгоритм лечения гидроцефалии у взрослых - Европейские рекомендации
Лечение гидроцефалии чревато осложнениями. Около 53% шунтов перестают работать и требуется еще одна операция в течение первых двух лет после операции. Частота инфицирования в большинстве центров варьирует в пределах 5-15%. Из всех медицинских устройств, которые имплантируются в тело, шунты для лечения гидроцефалии, вероятно, имеют самый высокий процент неудач.
а) Консервативное лечение гидроцефалии у взрослых. В настоящее время не существует адекватной консервативной терапии. Если спинномозговая пункция улучшает состояние пациента в течение некоторого времени, ее можно повторить в случае необходимости, для того чтобы отложить операцию.
Препараты для уменьшения образования ликвора (фуросемид, ацетазоламид) не дают длительного эффективного результата без серьезных побочных эффектов.
б) Оперативное лечение гидроцефалии у взрослых. Удаление сосудистых сплетений для сокращения выработки ликвора с помощью хирургического удаления, лучевой терапии, местного введения химических препаратов или иммунотоксинов практикуется редко. Результат является временным, потому что сосудистые сплетения это лишь одно из многих мест выработки ликвора.
Хирургическое лечение направлено либо на восстановление ликвородинамики, либо на снижение сопротивления оттоку ликвора путем создания альтернативных маршрутов для дренажа спинномозговой жидкости из черепа в другие полости тела, где ликвор может легко всасываться.
Осложнения включают проблемы с избыточным и недостаточным дренированием, нарушения имплантированного устройства, инфекцию и судороги. Наиболее серьезной проблемой при шунтирующих операциях является инфекция. Обычно назначается однократное введение антибиотика интраоперационно. Пациентам из группы риска может быть установлена шунтирующая система с антибактериальной пропиткой.
В основном используется вентрикуло-перитонеальное шунтирование. Альтернативой является вентрикуло-предсердное, вентрикуло-плевральное или люмбоперитонеальное шунтирование. Вентрикуло-почечное и вентрикуло-желчепузырное шунтирование используется редко. Вентрикуло-синусное шунтирование является наиболее физиологической процедурой, хотя результаты пока предварительные.
Некоторые хирурги для внутреннего шунтирования используют эндоскопическую технику (например, вентрикулоцистерностомия, акведукопластика), чтобы избежать шунтов или как первую процедуру, хотя результаты являются неоднозначными.
Типичными осложнениями перитонеальных шунтов являются развитие инфекции в брюшной полости, формирование сальниковой псевдокисты, в основном в случаях хронической инфекции, разрыв органов брюшной полости, а также непреднамеренное повреждение дистального катетера в брюшной полости. Предсердные шунты подвержены более серьезной инфекции и могут привести к травме эндокарда иногда с последующими сепсисом, эндокардитом, гломерулонефритом и почечной недостаточностью.
Формирование тромбов на дистальном конце катетера может вызвать повторяющийся, часто неявный легочный тромбоз, что приводит к легочному гипертонусу и сердечной недостаточности. Был описан тромбоз яремной, подключичной и даже полой вен.
Плевральные шунты требуют адекватной абсорбции жидкости в плевральной полости. Она может быть недостаточной у пациентов с пневмонией, плевритом, при проведении искусственной вентиляции, при болезнях и состояниях, приводящих к плевральным выпотам. Из-за физиологического отрицательного интерплеврального давления, плевральные шунты особенно подвержены гипердренажу.
Если шунт имплантируется правильно, в течение нескольких дней будет отмечено значительное улучшение. Чем раньше проводится диагностика и лечение, тем лучше результаты шунтирования.
У многих пациентов улучшение может продолжаться от нескольких месяцев до многих лет, вплоть до вторичного ухудшения. Это часто вызывает необходимость повторного тестирования проходимости шунта и других диагностических процедур.
Продолжаются дискуссии о том, какой клапан должен быть использован. Обычные клапаны перепада давления обеспечивают достаточный дренаж спинномозговой жидкости. Тем не менее, они создают нефизиологическое давление ликвора. У здоровых людей давление ликвора в положении лежа находится где-то между 5 и 15 см водн. ст., в вертикальном положении от —5 до -10 см водн. ст. Ликвор всасывается в кровь, как правило, в ночное время при горизонтальном положении тела.
У пациентов с шунтами при перепаде давления в вертикальном положении клапаны без антисифона будут сбрасывать ликвор в брюшную полость в соответствии с гидростатическими силами. Таким образом, давление ликвора в вертикальном положении снижается примерно между -20 и -40 см водн. ст. В положении лежа ликвор будет активно вырабатываться, чтобы восстановить нормальное давление. Таким образом, суточный ритм ликворной абсорбции и ликворного давления является противоположным ритму у пациентов без шунта.
Гравитационные клапаны обеспечивают почти физиологическое соотношение между ликворным давлением и суточным сбросом ликвора. При них не наблюдается такое явление как гипердренаж, но, для них характерно гиподренажное состояние (так как гидродинамического сброса в течение дня при выпрямлении не происходит). Часто размер желудочков не уменьшается или уменьшается незначительно гравитационными клапанами, несмотря на хорошие клинические результаты. Это затрудняет рентгенологический контроль шунта по сравнению с клапанами дифференциального давления, при которых обычно значительное уменьшение размеров желудочков является результатом нормальной функции шунта.
Результаты голландского исследования по нормотензивной гидроцефалии показали лучшие клинические результаты при использовании клапанов низкого давления, но увеличение количества осложнений связанных с гипердренажом.
Клапаны с внешней регулировкой стоят дороже, но дают возможность реагировать на осложнения, такие как субдуральные скопления ликвора в результате гипердренажа, выбирая более высокое давление открытия и более низкое у пациентов с плохим ответом на шунтирующее лечение или в случае вторичной дисфункции из-за сопутствующих заболеваний. Некоторые из таких клапанов могут быть проверены внешним магнитным инструментом, другие требуют рентгенологического исследования.
Артефакты, непреднамеренные изменения в регуляции давления или даже разрушение механических деталей представляют собой дополнительные проблемы, связанные с этими клапанами. У некоторых клапанов с внешней регулировкой есть встроенная система для предотвращения случайного изменения давления открытия при МРТ или других магнитных воздействиях.
Вентрикуло-синусовое шунтирование помогает избежать перепада давления в зависимости от положения. Такие шунты являются наиболее физиологичными, позволяющими осуществлять дренаж спинномозговой жидкости из желудочков в венозные синусы головного мозга. Очень короткие трубки позволяют минимизировать риск повреждения оборудования. С другой стороны, долгосрочная проходимость шунтов и другие показатели являются неопределенными и результаты пока предварительные.
Эндоскопическая вентрикулостомия (ЭВС) является альтернативой шунтирования, которая позволяет избежать имплантации шунта или удалить его у пациента с нефункционирующим шунтом. Это операция, как правило, предназначена для взрослых с вторичной гидроцефалией нормального давления (ГНД) и стенозом водопровода и противопоказана пациентам с идиопатической гидроцефалией нормального давления (ГНД). Окно накладывается в дне третьего желудочка прямо перед мамиллярными телами. Отверстие позволяет ликвору оттекать из желудочка в субарахноидальное пространство.
Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения артерии и глазодвигательных нервов. Первичными осложнениями являются высокая температура, кровотечение и нарушения равновесия вследствие повреждения структур гипоталамуса. При вентрикулостомии не проводится имплантация инородного тела, после которой повышается риск инфицирования и нарушения функции шунта. Так как нет никакой разницы во внутричерепном давлении таким образом удается предотвратить осложнения связанные с гипердренажом. Часто размеры желудочков после ЭВС не изменяются или меняются незначительно, хотя по клиническим данным наблюдается выздоровление.
Может произойти произвольное закрытие вентрикулостомы. Диагностика рецидива гидроцефалии является трудной и основывается на клинической картине и исчезновении потока на месте бывшей вентрикулостомы.
Учебное видео - анатомии ликворной системы и желудочков головного мозга
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Читайте также: