Инфекция у новорожденных лечение антибиотиками

Обновлено: 27.03.2024

Хотя диагностика и лечение респираторной патологии у детей занимают ведущее место в работе педиатра, антибактериальная терапия требуется практически всего 6–8% больным этой категории — в основном с отитом, синуситом, стрептококковой ангиной, л

Хотя диагностика и лечение респираторной патологии у детей занимают ведущее место в работе педиатра, антибактериальная терапия требуется практически всего 6–8% больным этой категории — в основном с отитом, синуситом, стрептококковой ангиной, лимфаденитом, пневмонией, а также при бронхитах, вызванных только микоплазмой и хламидиями. К сожалению, и у нас, и за рубежом далеко не изжито избыточное применение этих препаратов — их применяют подчас у 30–80% детей с острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Не принося пользы, такая практика повышает риск развития устойчивости флоры и побочных явлений, дезориентируя к тому же врача: не получив эффекта от антибиотика при вирусной инфекции, врач переходит на резервные препараты, которые также не дают эффекта. Поэтому основной вопрос — показаны ли антибиотики данному больному? — решать положительно следует при только доказанной (или вероятной тяжелой) бактериальной инфекции. И хотя доказать бактериальную природу острых респираторных заболеваний (ОРЗ) удается редко, накопленные данные позволяют врачу с высокой вероятностью не только выявить таких детей, но и очертить круг вероятных возбудителей и их чувствительность к антибиотикам. В табл. 1 представлены формы респираторной патологии, при которых показано и не показано назначение антибиотика, а также симптомокомплекс, позволяющий заподозрить пневмонию в отсутствие четких физикальных данных, и значения маркеров воспаления, при которых введение антибиотика оправдано.

В табл. 2 представлены основные возбудители бактериальных ОРЗ; очевидно, что спектр возбудителей ОРЗ у детей невелик, что облегчает выбор препарата, который действует на вероятных возбудителей конкретного заболевания. Эти данные для антибиотиков, которые следует применять в амбулаторных условиях, приведены в табл. 3.

К счастью, резистентность к пенициллину циркулирующих среди населения России пневмококков (менее 10% штаммов) во много раз ниже, чем, например, в странах Юго-Запада Европы (40–50%). Но следует учитывать, что среди детей в детских дошкольных учреждениях (ДДУ) и особенно в интернатах 50–60% выделенных штаммов пневмококков устойчивы к пенициллину. Пневмококки сохраняют 100-процентную чувствительность к амоксициллину (а также к цефтриаксону), но устойчивы к ко-тримоксазолу, тетрациклину, гентамицину и другим аминогликозидам. Устойчивость пневмококков к пенициллинам не связана с выработкой лактамазы (она обусловлена потерей пенициллин-связывающих белков), поэтому применение ингибитор-защищенных пенициллинов не повышает эффективности лечения. Устойчивость пневмококков к макролидам растет быстрее (до 15–20% штаммов в некоторых регионах), в меньшей степени она растет к 16-членным макролидам: джозамицину, мидекамицину, спирамицину.

Haеmophilus influenzae (как бескапсульные, так и типа b) в России чувствительны к амоксициллину, доксициклину, цефалоспоринам 2 и 3 поколений, всем аминогликозидам. Но эти возбудители не чувствительны к пенициллину, цефалексину, цефазолину, большинству макролидов — кроме азитромицина (его применение при отитах и синуситах ограничено низкой его концентрацией в соответствующих полостях).

Под влиянием лечения H. influenzae вырабатывает лактамазы, инактивирующие лактамные препараты (в т. ч. пенициллин и амоксициллин), поэтому у детей, леченных ранее (а также у детей из ДДУ), применяются с начала лечения амоксициллин/клавуланат или цефуроксим аксетил.

Бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) чувствителен ко всем антибиотикам, кроме аминогликозидов, однако в ряде регионов частота устойчивых к макролидам штаммов может достигать 15%. Moraxella catarrhalis, способная продуцировать лактамазу, выделяемая обычно у леченых ранее детей, чувствительна к макролидам, цефалоспоринам, аминогликозидам, но резистентна к амоксициллину.

В амбулаторной практике назначают препараты первого выбора, если нет оснований предполагать наличие лекарственной устойчивости (табл. 4). При подавляющем большинстве форм эффективны оральные формы пенициллинов, цефалоспоринов первого-второго поколений и макролидов, их надежнее всего вводить в детской лекарственной форме — гранулах, диспергируемых таблетках Солютаб или сиропе, позволяющей точное дозирование.

С препаратов второго выбора начинают лечение только в случае предшествующей (за последние 2–3 месяца) терапии антибиотиками, а также при внутрибольничной инфекции (у ребенка, заболевшего через 1–3 суток после выписки из стационара). Наиболее используемый препарат — амоксициллин/клавуланат — Амоксиклав, Аугментин, Флемоклав Солютаб), эффективный как против пневмо- и стрептококков, так и гемофильной палочки и моракселл. Цефалоспорины второго поколения (цефуроксим аксетил — Зиннат, который намного активнее цефаклора в отношении пневмо- и стрептококков) также эффективны как препараты второго выбора. Используются возрастные дозировки, однако для амоксициллина/клавуланата и Зинната в ряде инструкций указаны заниженные (20–30 мг/кг/сут) дозы, которые могут оказаться недостаточными (см. наблюдение) — они не должны быть ниже 45–50 мг/кг/сут.

Средства третьего выбора (резервные, обычно парентеральные) применяют только в случаях полирезистентности, обычно в условиях стационара.

Не используют при респираторной патологии ко-тримоксазол и тетрациклин ввиду роста устойчивости к ним пневмотропной флоры, а также оральные цефалоспорины третьего поколения — цефтибутен (Цедекс) и цефиксим (Супракс), которые могут быть недостаточно активными в отношении кокковой флоры, в частности, пневмококков.

Оральные антибиотики не используют при тяжелых острых процессах. К ним относится гнойный синусит (протекает с отеком щеки или окологлазной клетчатки), он часто требует оперативного вмешательства, лимфаденит с признаками гнойного воспаления (спаянность с гиперемированной кожей, флюктуация). У детей с крупом важно исключить эпиглоттит — бактериальное воспаление надгортанника, также вызывающее инспираторный стридор как при вирусном крупе, но с фебрильной температурой, интоксикацией, болями при глотании при отсутствии лающего кашля, дисфонии. Для эпиглоттита характерно усиление диспноэ в положении на спине, нейтрофильный лейкоцитоз, он требует ранней интубации для профилактики асфиксии. Эти заболевания, как и осложненная плевритом и деструкцией пневмония, требуют госпитализации, перед которой следует ввести парентерально препарат широкого спектра — цефтриаксон (80 мг/кг), который должен быть в укладке скорой и неотложной помощи и у каждого участкового врача.

В остальных случаях используются оральные препараты (табл. 4). При подозрении на острый средний отит (или его диагностике при отоскопии) адекватно назначение амоксициллина в дозе 50 мг/кг/сут, или амоксициллина/клавуланата в той же дозе (преодоление устойчивости некапсульного гемофилюса и моракселл), или, у леченного недавно ребенка, в дозе 80–100 мг/кг/сут амоксициллина для преодоления возможной сниженной чувствительности пневмококков в полости среднего уха. В последнем случае желательно использовать Аугментина или Флемоклава Солютаб с соотношением амоксициллина и клавулановой кислоты 7:1. Срок лечения — 10 дней у детей до двух лет и 7 дней — у старших.

Та же лечебная тактика эффективна при негнойном бактериальном синусите, который диагностируют на второй-третьей неделе ОРЗ при сохранении заложенности носа, часто также лихорадки, болей в проекциях пазух.

Большие сложности возникают при лечении острого тонзиллита, который лишь в 30% случаев вызывается БГСА, а в остальных — аденовирусом или вирусом Эпштейна–Барр (инфекционный мононуклеоз). Для них одинаково характерны острое начало, лихорадка с ознобом или без, боль в горле при глотании, гиперемия, отечность миндалин, часто также язычка и мягкого неба, гнойный детрит в лакунах, налеты, увеличение лимфоузлов (без нагноения). Стрептококковый тонзиллит отличается от вирусного отсутствием кашля и катара, конъюнктивита, болезненностью лимфоузлов и падением температуры через 24–48 ч после назначения антибиотика. Аденовирусный тонзиллит отличают конъюнктивит и назофарингит, мононуклеоз — назофарингит, увеличение печени и селезенки, появление в крови широкоплазменных лимфоцитов. Положительный высев делает диагноз БГСА-инфекции бесспорным, как и повышение антистрептолизина-О (АСЛ-О), поэтому во всех случаях острого тонзиллита показаны такие исследования.

При доказанном стрептококковом тонзиллите, как и при неясности этиологического диагноза (особенно у детей старше 6 лет и в весеннее время), назначают один из пенициллинов, цефалексин или макролид, которые приводят к падению температуры через 14–36 часов, подтверждая диагноз стрептококкового тонзиллита; в этих случаях лечение следует продолжить до 10 дней (для азитромицина — в дозе 12 мг/кг/сут — 5 дней). При отсутствии эффекта антибиотик можно отменить, оставив лишь симптоматическое лечение.

При поражении нижних дыхательных путей (его признаки — тахипноэ или диспноэ, наличие хрипов, укорочение перкуторного звука) важно дифференцировать вирусный бронхит от пневмонии, в подавляющем большинстве случаев — бактериальной.

Инфекцию микоплазмой, обусловливающей у детей старше 5 лет около половины всех пневмоний (между пневмонией и бронхитом при неплотном легочном инфильтрате трудно провести грань), следует заподозрить при стойкой (5–10 дней) высокой температуре, обычно с нерезким токсикозом (не вызывающим сильной тревоги родителей), с необильными катаральными симптомами и конъюнктивитом, с обильными, мелкопузырчатыми (как у грудных детей с бронхиолитом) хрипами, но выслушиваемыми асимметрично. Характерный признак — отсутствие эффекта от назначения амоксициллина и других лактамных препаратов; назначение любого макролида в возрастной дозе приводит в течение 1–3 дней к апирексии и уменьшению явлений бронхита.

Для подтверждения или исключения бактериальной инфекции обычно используются так называемые маркеры бактериального воспаления — уровни лейкоцитоза, С-реактивного белка, в последнее время — также прокальцитонина. Нередко приходится видеть ребенка с ОРВИ без видимых бактериальных очагов, который получает антибиотики только потому, что у него выявлен лейкоцитоз порядка 10–15×10 9 /л. У большинства таких больных ОРВИ течет гладко без применения антибиотиков. Доказано, что только лейкоцитоз > 15×10 9 /л, абсолютное число нейтрофилов > 10×10 9 /л и/или палочкоядерных > 1,5×10 9 /л (а также С-реактивный белок (СРБ) > 30 мг/л и прокальцитонин > 2 нг/мл) более или менее надежно указывают на возможность бактериальной инфекции, тогда как более низкие цифры встречаются при вирусных инфекциях достаточно часто. Так, у детей с ОРВИ, бронхитом, крупом лейкоцитоз 10–15×10 9 /л встречается у 1/3, СРБ 15–30 мг/л — у 1/4 больных. При тонзиллитах, вызванных аденовирусами и вирусом Эпштейна–Барр, у 1/3 детей лейкоцитоз лежит в пределах 10–15×10 9 /л, а 1/3 — выше 15×10 9 /л, уровни СРБ 30–60 мг/л выявляются у 1/4 детей, а у 1/3 — выше 60 мг/л.

Следует учитывать и то, что при бактериальных инфекциях лейкоцитоз наблюдается далеко не всегда: так, при гнойном отите и типичной пневмонии у 40% больных лейкоцитоз не превышает 15´109/л, а при катаральном отите и атипичной пневмонии — у 90%.

Литература

В. К. Таточенко, доктор медицинских наук, профессор

НЦЗД РАМН, Москва

Наблюдение



Настя К. 4,5 лет поступила на 4-й день болезни, сопровождавшейся температурой 39 °C, кашлем. Две дозы Флемоклава Солютаба по 15 мг/кг эффекта не дали.

При поступлении: навязчивый кашель, покраснение правой щеки, укорочение над правым легким сверху, хрипов нет. Кровь: Л — 31,6 ´ 109/л, п/я — 29%, с/я 57%, СОЭ 36 мм/час, СРБ 60 мг/л, ПКТ 10 нг/мл.

Доза Флемоклава Солютаба 45 мг/кг привела к падению Т° к концу дня, быстрому улучшению состояния и нормализации картины в легких через 2 недели. Курс лечения — 5 дней.


Для цитирования: Заплатников, Захарова И.Н., Коровина Н.А. Clostridium difficile-инфекция у детей. РМЖ. 2004;5:373.

Р ациональная антибиотикотерапия является одной из важнейших составляющих в лечении детей с различными инфекционно–воспалительными заболеваниями. Однако широкое и не всегда обоснованное применение антибиотиков в педиатрической практике нередко приводит к развитию разнообразных осложнений (аллергические и токсические реакции, дисбактериозы и др.) [8,12]. Особое место среди антибиотико–индуцированных осложнений занимают дисбактериозы кишечника, которые могут сопровождаться суперинфекцией и клинически значимой активацией условно–патогенных энтеробактерий с развитием колитов и энтероколитов. При этом В.Ф. Учайкин и А.А. Новокшенов (1999) подчеркивают, что до 20% всех антибиотико–ассоциированных диарей и 90–100% псевдомембранозных колитов обусловлено Clostridium difficile–инфекцией [9].

Clostridium difficile–инфекция (клостридиоз диффициле) – острая, антропонозная, анаэробная инфекция с энтеральным путем заражения, характеризующаяся различной степенью выраженности клинических проявлений – от бессимптомного бактерионосительства и легких диарей до тяжелых форм заболевания в виде псевдомембранозного колита.

Этиология. Возбудитель клостридиоза диффициле – Clostridium difficile – строго анаэробная, спорообразующая, грамположительная бацилла [7]. Вегетативные формы Clostridium difficile обладают способностью продуцировать экзотоксины, среди которых идентифицированы повреждающие кишечную стенку энтеротоксин (токсин А) и цитотоксин (токсин В) [7,11,16]. Установлено, что токсин А, стимулируя гуанилатциклазу, повышает секрецию жидкости в просвет кишечника и способствует развитию диареи. Токсин В обладает выраженным цитопатогенным действием. Предполагают, что ингибируя процессы синтеза белка в энтеро– и колоноцитах, токсин В нарушает функции их клеточных мембран. Это приводит к потере калия и развитию электролитных нарушений. Споры Clostridium difficile проявляют высокую устойчивость к факторам внешней среды и стандартным дезсредствам, а вегетативные формы резистентны к большинству антибиотиков (природные и полусинтетические пенициллины, ингибитор–защищенные пенициллины, цефалоспорины, линкозамиды и др.) [5,7,11,14].

Эпидемиология. Clostridium difficile часто обнаруживаются в окружающей среде и могут быть изолированы из почвы [7,9,12]. Основной механизм передачи инфекции – фекально–оральный. Источником инфекции является человек (чаще – пациенты, получающие антибиотики широкого спектра действия, и дети). Установлено, что частота контаминации кишечника Clostridium difficile у здоровых новорожденных и младенцев может составлять более 50%, тогда как у детей старше 2 лет, а также у здоровых взрослых уровень инфицированности не превышает 5% [3,9,12]. В то же время у взрослых, находящихся на лечении в различных стационарах, частота носительства Clostridium difficile значительно выше и может достигать 10–20% [4,5]. При этом отмечено, что трансмиссия вегетативных форм Clostridium difficile от инфицированных (дети, медицинский персонал, лица, осуществляющие уход за больными и сами пациенты) к здоровым лицам осуществляется через такие факторы передачи, как руки и предметы ухода. Кроме этого, установлена возможность широкого контаминирования Clostridium difficile различных внутригоспитальных объектов (постельные принадлежности, мебель, душевые, туалеты и др.) [3–6]. Бытовая передача Clostridium difficile с участием различных факторов создает серьезный риск развития внутрибольничной инфекции, особенно у пациентов, получающих массивную антибактериальную терапию. Контингентами риска по развитию тяжелых форм нозокомиальной Clostridium difficile–инфекции являются и дети раннего возраста (ослабленные), а также пациенты, длительно находящиеся в стационаре [3,9,12].

Установлено, что основным фактором риска по развитию тяжелых форм заболевания является антибиотикотерапия. При этом В.А. Малов и соавт. (1999) подчеркивают, что даже однократный прием антибиотика широкого спектра действия, независимо от дозы и способа введения, может привести к развитию диареи и псевдомембранозного колита, обусловленных Clostridium difficile [6]. К факторам риска также относят повторные очистительные клизмы, длительное использование назогастрального зонда, оперативные вмешательства на органах желудочно–кишечного тракта и продолжительное пребывание пациентов в стационаре [2–6,12]. В то же время установлено, что диарея и колит, обусловленные Clostridium difficile, могут развиваться не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях при использовании антибиотиков широкого спектра действия, особенно у ослабленных пациентов и детей раннего возраста [15].

Патогенез и патоморфология. В основе патогенеза клинически манифестных форм Clostridium difficile–инфекции – антибиотико–ассоциированной диареи и псевдомембранозного колита – лежит снижение колонизационной резистентности кишечника. Под действием антибиотиков и других повреждающих факторов нарушается интестинальный микробный пейзаж. Значительное угнетение при этом анаэробной части нормальной микрофлоры кишечника сопровождается возникновением благоприятных условий для размножения Clostridium difficile и перехода её в токсинобразующую форму. При этом основными факторами патогенности Clostridium difficile являются токсины А и В, приводящие к повреждению стенки кишечника, в то время как непосредственно сам возбудитель не обладает инвазивными свойствами и не оказывает цитотоксического воздействия на слизистые кишечника [5,7,11,16].

При легких вариантах Clostridium difficile–ассоциированной диареи морфологическая картина характеризуется умеренной гиперемией и незначительным отеком слизистой кишечника, тогда как при тяжелых – отмечаются выраженные воспалительные изменения. При развитии наиболее тяжелой формы заболевания (псевдомембранозный колит) на фоне резко выраженных воспалительно–геморрагических изменений слизистой кишечника обнаруживают небольшие по размеру (чаще – до 2–5 мм, реже – до 20 мм и более в диаметре) возвышающиеся желтоватые бляшки, плотно связанные с подлежащими тканями. Бляшки образованы скоплением фибрина, муцина и клеток, участвующих в воспалении. Сливаясь, бляшки образуют псевдомембраны. В отдельных случаях слизистая может быть покрыта толстым слоем фибринозно–пленчатых наложений на значительном протяжении кишечника. Пленки, при расплавлении, могут отторгаться, обнажая изъязвленную поверхность кишечной стенки [1,2,9,17].

Значительное распространение (более 50%) асимптоматического бактерионосительства Clostridium difficile у новорожденных детей и младенцев и крайне низкая частота развития у них манифестных форм инфекции объясняется, по–видимому, особенностями строения клеточной мембраны кишечного эпителия. Предполагается, что у детей раннего возраста эпителиальные клетки слизистых оболочек кишечника не имеют рецепторов к токсинам Clostridium difficile. Вероятно, что в формировании транзиторной резистентности к данной инфекции имеет значение и наличие у детей первого полугодия жизни материнских антиклостридиальных антител, полученных трансплацентарно [5,6,9].

Clostridium difficile–ассоциированная диарея у детей часто характеризуется клиническими симптомами нетяжелого колита или энтероколита и обычно протекает без лихорадки и интоксикации. При этом возможно появление болей в животе, но чаще болезненность со стороны кишечника выявляется лишь при его пальпации. Отмечается легкое или умеренное учащение дефекации, как правило, не приводящее к выраженным водно–электролитным нарушениям [9,12].

Клинические проявления псевдомембранозного колита у детей обычно развиваются остро и характеризуются отказом от еды, лихорадкой, интоксикацией, диареей, срыгиванием, вздутием и болями в животе спастического характера (абдоминальные колики), болезненной пальпацией живота по ходу толстого кишечника [9,12]. Стул частый, в каловых массах – примесь слизи и крови (реже). Иногда бoльшая часть испражнений представлена густой белесоватой слизью и обрывками фибринозных наложений. В случаях резко выраженного учащения стула развивается эксикоз с нарушениями кровообращения, значительно реже отмечается коллапс без предшествующей диареи. Течение псевдомембранозного колита может осложниться кишечным кровотечением, перфорацией и развитием перитонита [6,9,12]. Поэтому для своевременного выявления этих грозных осложнений за пациентами с тяжелыми формами клостридиоза диффициле должно проводиться совместное наблюдение педиатра и хирурга.

Крайне тяжелые и летальные случаи Clostridium difficile–инфекции в большинстве случаев отмечаются у детей с выраженной нейтропенией на фоне лейкемии, у младенцев с болезнью Гиршпрунга и у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) [12].

Описаны случаи рецидивирующего течения манифестных форм клостридиоза диффициле, при которых отмена этиотропной терапии или использование антибиотиков в последующие периоды жизни ребенка вновь сопровождались развитием колита. Причинами рецидивов при этом считают такие факторы, как неполная элиминация кишечника от Clostridium difficile и реинфекция [5,12].

Следует еще раз подчеркнуть, что хотя наиболее часто Clostridium difficile–ассоциированная диарея и псевдомембранозный колит возникают у детей, находящихся в стационаре и получающих антибиотики, но могут встречаться и у лиц, уже выписанных из больницы, или развиться спустя 1–2 недели после отмены антибактериальной терапии.

Нельзя забывать и о том, что в редких случаях клостридиоз диффициле возникает без предшествующей госпитализации, а использование антибиотиков в амбулаторных условиях также может сопровождаться развитием заболевания [12,15].

Следует отметить, что для этиологической расшифровки диареи у новорожденных и детей первых месяцев жизни выявление токсинов А и В не имеет диагностического значения. Это связано с транзиторной резистентностью детей данного возраста к токсинам Clostridium difficile, что и определяет минимальный риск развития у них манифестных форм заболевания [9].

При бактерионосительстве Clostridium difficile и легких вариантах антибиотико–ассоциированной диареи гемограмма, как правило, характеризуется нормальными показателями. При манифестных формах инфекции изменения в клиническом анализе крови носят неспецифический характер и характеризуются нейтрофильным лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а также ускорением СОЭ [6,9].

Лечение. Асимптоматическое бактерионосительство Clostridium difficile у здоровых детей не требует проведения терапевтических мероприятий.

При развитии манифестных форм инфекции, независимо от степени выраженности клинических проявлений, принципиальным положением является незамедлительная отмена используемых антибиотиков (табл. 1).

Вопрос о необходимости назначения этиотропной терапии в каждом конкретном случае должен решаться индивидуально с учетом возраста ребенка, тяжести заболевания и фоновых состояний. Так, при легких вариантах Clostridium difficile–ассоциированных диарей, развившихся у детей с благополучным преморбидным фоном, назначение этиотропного лечения не требуется. В то же время у детей раннего возраста, ослабленных, у пациентов с нейтропенией, тяжелыми хроническими заболеваниями и пороками развития (особенно ЖКТ) даже при легких формах инфекции назначение антиклостридиальных препаратов считается обоснованным. Абсолютными показаниями для этиотропной терапии являются тяжелые формы заболевания, продолжающаяся после отмены антибиотиков диарея, а также рецидив инфекции на фоне повторного приема антибиотиков (табл. 1).

Метронидазол для лечения Clostridium difficile–инфекции применяется в суточной дозе 30 мг/кг. Суточная доза вводится ребенку в 3–4 приема [12]. При этом метронидазол, в отличие от ванкомицина, может вводиться как перорально, так и парентерально – путем внутривенной инфузии. В тех случаях, когда у ребенка с клостридиозом диффициле выражены тошнота, срыгивания или рвота, стартовая этиотропная терапия должна начинаться с парентерального введения метронидазола. При купировании указанных симптомов и улучшении общего состояния целесообразно заменить внутривенное введение метронидазола на оральный его прием. При приеме внутрь препарат быстро и хорошо всасывается (биодоступность – 80–100%). Связывание с белками крови составляет 20%. При внутривенном введении достигаются высокие концентрации метронидазола во всех тканях организма [18]. Метаболизируясь в печени путем окисления и глюкуронизации, метронидазол экскретируется почками (до 80%) и кишечником (до 15%). Метронидазол замедляет метаболизм непрямых антикоагулянтов, что приводит к усилению их эффекта и может способствовать развитию геморрагических осложнений. Терапевтический эффект метронидазола могут уменьшить индукторы печеночного метаболизма (барбитураты, противосудорожные препараты, рифампицин). В то же время препараты, ингибирующие микросомальные ферменты гепатоцитов (циметидин), снижают метаболизм метронидазола, что может привести к повышению его содержания в организме [18].

Особое внимание необходимо обратить на то, что при пероральном введении этиотропных лекарственных средств недопустимо одновременно применять энтеросорбенты (холестирамин, активированный уголь и др.). Это объясняется возможным уменьшением терапевтического эффекта антибиотиков из–за их связывания с энтеросорбентами в просвете кишечника [6,12]. В целом использование энтеросорбентов может быть оправдано лишь при легких вариантах Clostridium difficile–ассоциированной диареи, когда нет показаний для назначения этиотропных лекарственных средств или в тех случаях тяжело протекающего заболевания, когда метронидазол вводится парентерально.

По показаниям при тяжелых формах клостридиоза диффициле проводится также по–синдромная терапия, направленная на нормализацию выявленных изменений гомеостаза (водно–электролитный дисбаланс, токсикоз, гемодинамические нарушения, геморрагический синдром и др.) [9]. При тяжелых вариантах инфекции обсуждается также возможность применения внутривенных иммуноглобулинов [6]. Обоснованием для этого явилось обнаружение антитоксинов А и В (антитела к экзотоксинам Clostridium difficile) в препаратах нормального человеческого иммуноглобулина для внутривенного введения. При этом В.А. Малов и соавт. (1999) подчеркивают, что включение внутривенных иммуноглобулинов в комплексную терапию тяжелых форм клостридиоза диффициле сопровождалось быстрым прекращением диареи, купированием болей в животе и нормализацией температуры тела.

Особо следует отметить, что при тяжелых формах Clostridium difficile–ассоциированной диареи и псевдомембранозном колите нельзя использовать препараты, уменьшающие моторику кишечника [12, 18].

После отмены антимикробных препаратов детям, перенесшим Clostridium difficile–инфекцию, для полной санации кишечника от спор возбудителя целесообразно провести курсовое лечение пробиотиками (бифидимбактерин и др.) [2,6,9].

Профилактика клостридиоза диффициле заключается в строгом соблюдении правил личной гигиены, а также в неукоснительном выполнении всех требований по соблюдению санитарно–противоэпидемического режима лечебных учреждений. Нельзя также недооценивать и такой фактор в профилактике Clostridium difficile–инфекции, как уменьшение частоты бесконтрольного и необоснованного использования антибиотиков. Таким образом, основными резервами снижения заболеваемости у детей клостридиозом диффициле являются улучшение санитарной культуры населения в целом и повышение профессионализма медицинских работников.

1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. – М.: Триада–Х, 1998.

3. Клостридиозы. // Профилактика внутрибольничных инфекций. Руководство для врачей под ред. проф. Е.П.Ковалевой, проф. Н.А.Семиной. – М.: Рарогъ, 1993. – С. 55–59.

4. Ковалева Е.П., Семина Н.А., Семененко Т.А., Галкин В.В. Справочник госпитального эпидемиолога. – М.: Хризостом, 1999. – С. 136–139.

5. Малов В.А., Бондаренко В.М., Пак С.Г. Роль Clostridium difficile в патологии человека.//Журн.микробиол.–1996.–№1.–С.91–96.

6. Малов В. А., Пак С. Г., Беликов Д. В.// Лечащий врач. 1999. – 2–3.

7. Медицинская микробиология./ Под ред. В.И.Покровского, О.К.Поздеева. – М: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999.

8. Планельес Х.Х., Харитонова А.М. Побочные явления при антибиотикотерапии бактериальных инфекций. – М.: Медицина, 1976. – 430.

9. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. – М.: Гэотар Медицина, 1998. – С. 492–494.

10. Фэкети Р. (Fekety R.), Дюпон Х.Л. (DuPont H.L.), Куперсток М. (Cooperstok M.) и др. Лечение колита, связанного с приемом антибиотиков. // Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств/ Под ред. Т.Р.Бим (T.R.Beam) – Пер. с англ. под ред. академика РАМН А.Г.Чучалина и проф. Л.С.Страчунского. – Смоленск: Амипресс, 1996. – С. 302–306.

11. Bartlett J.G. Antibiotic–associated pseudomembranous colitis due to toxin producing clostridia. //N. Engl.J.Med. – 1978. – Vol.298. – P.531.

12. Clostridium difficile. // In Red Book: 2000. Report of the Committee on Infection Diseases. 25rd: American Academy of Pediatrics, 2000, P. 214–216.

13. Larson H.E., Prise A.B., Honour P. et al. Pseudomembranous colitis: present of clostridial toxin. // Lancet. – 1977. – P. 1312–1314.

14. Larson H.E., Prise A.B., Honour P. et al. Clostridium difficile and etiology pseudomembranous colitis. // Lancet. – 1978. – №1. – P. 1063–1066.

15. Mitchell D.K., Van R., Mason E.H. at al. Prospective study of toxigenic Clostridium difficilе children given amoxicillin/clavulanate for otitis media. // Pediatr. Inf. Dis. J. – 1996. – 15. – P. 514–519.

16. Mitchell T.J., Ketley J.M., Haslam S.C. et al. Effect of toxin A and B of Clostridium difficile on rabbit ileum and collon. // Gut. – 1986. – 27. – P. 78–85.

17. Prise A.B., Davies D.R.D. Pseudomembranous colitis. // J. Clin. Pathol. – 1977. –30. – P. 1–12.

18. The Pharmacological Basis of Therapeutics – Goodman &. Gilman’s. – 8th Ed.


Антибиотики были открыты в 20 веке. За последние десятилетия было синтезировано огромное количество антимикробных препаратов, но в практике используется ограниченное количество. Это связано с тем, что большинство синтезированных антимикробных средств не отвечают всем требованиям практической медицины.

Что же такое антибиотик? Это химиотрерапевтические средства, действующие на возбудителей заболеваний, препятствующие росту и размножению в организме. Промышленные масштабы изготовления препаратов осуществляют путем биосинтеза. Во многих случаях антибактериальные препараты детям назначаются необоснованно, главным образом при острой респираторной вирусной инфекции.

Что не делают антибиотики:

  • не действуют на вирусы
  • не снижают температуру тела
  • не предотвращают бактериальные осложнения
  • к росту резистентной ( устойчивой) микрофлоры
  • повышает риск развития нежелательных реакций (аллергическая, токсическая)
  • приводит к нарушению нормальной микрофлоры кишечника
  • ведет к увеличению затрат на лечение

Антибиотикотерапия - это серьезное и небезопасное вмешательство в биологический организм человека, соблюдение всех правил рациональной антимикробной терапии может гарантировать необходимый положительный эффект при минимизации побочных действий препаратов.

Существуют четкие принципы (правила) применения антимикробных препаратов.

1. Необходимо учитывать тяжесть и форму заболевания, знать какой микроорганизм вызвал инфекционный процесс. Важно определить чувствительность микроорганизма к антимикробным препаратам. Конечно, в поликлинике часто бывает непросто провести подобные исследования или ждать в течении недели результаты посевов, тогда доктор должен назначить антимикробный препарат с учетом клиники и тяжести заболевания в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи по тому или иному заболеванию.
2. Второй существенный вопрос- возраст ребенка. В педиатрической практике антимикробные препараты рассчитывают на килограмм веса пациента. Учитывается и состояние новорожденности или недоношенности ребенка.

3. Также важным моментом считается возрастное ограничение некоторых препаратов, или некоторые препараты нельзя использовать в определенные жизненные периоды. Например тетрациклины, которые нельзя использовать во время беременности и у малышей до 8 лет, из-за пагубного влияния на зубы ребенка (тетрациклиновые зубы). 4. В обязательном порядке необходимо решить вопрос о способе введения антибиотика и с какой кратностью его необходимо вводить. На самом деле очень мало заболеваний, при которых необходимо назначать препараты для внутримышечного введения. Поэтому, чаще, препараты назначают принимать через рот.

Правила приема антибиотиков

1. При приеме антибиотиков необходимо строго соблюдать время и кратность приема препарата, дозу препарата для поддержания нужной концентрации в крови. Самая главная ошибка при назначении препарата 3 раза в день – завтрак, обед и ужин, это не так. Данная информация говорит о том, что промежутки между приемами лекарств должны составлять 8 часов. Сейчас выпускаются специальные детские формы выпуска препаратов - суспензии, сиропы, порошки, капли с удобной формой дозирования.

2. Принимают антибиотик, запивая водой, а ни в коем случае не молочными продуктами или соком.

5. Часто антибиотики назначают с антигистаминными препаратами. Этого делать не надо. Антигистаминные препараты назначают пациентам по показаниям.

После антибиотиков

Во время лечения антибиотиками доктора нередко назначают препараты - пробиотики, которые будут способствовать восстановлению нормальной микрофлоры кишечника. Зачастую, антибиотики могут нанести урон ее составу. Сам пробиотик, длительность и кратность его приема назначает врач. В некоторых случаях его назначение не нужно. Также докторами рекомендовано соблюдение диеты с исключением жаренного, жирного, копченостей и консервантов. В рационе питания ребенка должно быть как можно больше свежих овощей, фруктов, богатых клетчаткой и витаминами.

Нежелательные реакции

Можно ли заменить антибиотики?


Заменять антибиотики любыми антибактериальными препаратами не обосновано.

Во-вторых, назначение антибиотиков строго регламентировано специальными протоколами, на каждое заболевание. Данными стандартами пользуются все специалисты детской практики.

При заболевании, важно своевременно обратиться к врачу, получить квалифицированную помощь и советы по уходу за вашим ребенком.

Прежде, чем перейти к выбору детского антибиотика, рассмотрению дозировки, длительности применения, необходимо разобрать и объяснить основные моменты в формировании устойчивости к антибактериальным средствам. Лишь после этого можно адекватно судить о выборе и подходу к назначению данных лекарственных средств.

Антибиотикорезистентность

Антибиотикорезистентность – это термин, обозначающий устойчивость к антибиотикам. Кто виноват в этом? Основной причиной является избыточное и бесконтрольное применение противомикробных средств. Это касается не только медицины.

устойчивость к антибиотикам

Назначение антибиотиков всегда должно быть оправданным.

Причины

  • Применение в медицине. Неоправданное назначение на амбулаторном этапе, в стационаре, самолечение (безрецептурный отпуск). Основной акцент уделяется противодействию неоправданного назначения антибиотиков в первичном звене (на амбулаторном этапе). Для этого специально разрабатываются и внедряются в практическое здравоохранение клинические рекомендации и алгоритмы по назначению антибиотиков детям. Также через средства массовой информации проводятся разъяснения населению о необходимости разумного применения антимикробных средств и опасности их самостоятельного применения.
  • Применение антибиотиков в ветеринарии.
  • Применение в агроиндустрии.

Основные правила правильного применения антибактериальных препаратов

Показания к назначению антибиотиков

Довольно распространенной ошибкой является использование антибиотиков при заболеваниях, которые развиваются вследствие не бактериальной инфекции.

антибиотики при вирусных инфекциях

Не следует использовать антибиотики при вирусных инфекциях.

Среди таких заболеваний:

  • Острый фарингит.
  • Острый ларинготрахеит.
  • Ринит.
  • ОРВИ, только.
  • Острый бронхит. Допустимо использование антибиотиков при развитии сужения бронхов, а также при длительности лихорадки более 5 дней.

В данных случаях назначение антибиотиков не оправдано, так как причиной, приведшей к данным заболеваниям, зачастую являются вирусы.

Существуют и спорные моменты, когда к развитию заболевания могут приводить как вирусы, так и бактерии. К таким заболеваниям относятся:

  • Острый риносинусит.
  • Острый средний отит.
  • Острый тонзиллит.

В таких случаях антибиотик назначается исключительно после обследования и наблюдения врачом за пациентом.

При вирусных инфекциях (фарингит, ринит, ларингит, трахеит) эффективность антибиотиков равна эффекту плацебо. Важно помнить, что назначение антибактериальных средств не предотвращает развитие бактериальной суперинфекции (то есть присоединения бактериальной инфекции к уже имеющейся вирусной). Эффективных средств против ОРВИ нет. Применение распространенных в аптечных сетях противовирусных иммуностимулирующих средств зачастую не несет в себе никакого эффекта. В данном случае противовирусное средство можно рассматривать как аскорбиновую кислоту или чеснок. В таких случаях назначается адекватное патогенетическое и симптоматическое лечение, которое позволяет устранить и ликвидировать симптомы ОРВИ. Используются: парацетамол, ибупрофен, муколитики (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин), сосудосуживающие капли в нос при насморке, назальный кортикостероид при риносинусите. Если же имеет место заболевания с вирусной или бактериальной причиной (тонзиллит, синусит, средний отит), то в таком случае рекомендуется отсроченная на 2-3 дня антибактериальная терапия. Отсроченная тактика назначения антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей позволила снизить частоту назначений антибиотиков на 40%.

Основные виды антибиотиков и их распространенные представители на рынке

Ниже рассмотрим наиболее популярные и часто использующиеся группы антибактериальных средств:

  • Бета-лактамы . Среди них выделяют пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы. Среди пенициллинов стоит выделить: амоксициллин, ампициллин, тикарциллин, карбенициллин, мезлоциллин, мециллам. Наиболее популярными цефалоспоринами являются: цефазолин, цефалексин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим, цефтобипрол. Карбапенемы используются гораздо реже. Можно выделить меропенем.
  • Макролиды . К макролидам относятся: кларитромицин, азитромицин (сумамед), джозамицин.
  • Тетрациклины . Наиболее распространенные: тетрациклин, доксициклин, окситетрациклин.
  • Аминогликозиды . Популярные из них: гентамицин, амикацин, изепамицин.
  • Левомицетины . Торговые наименования: левомицетин, хлоромицетин.
  • Гликопептидные антибиотики . Наиболее часто используют: ванкомицин, блеомицин.
  • Линкозамиды . В медицине используются: линкомицин, клиндамицин.
  • Фторхинолоны . Среди них чаще всего используют: ципрофлоксацин, левофлоксацин, гемифлоксацин. Являются антибиотиком для детей широкого спектра действия. Данные антибиотики не противопоказанные в детской практике, но их применение у ребенка резко ограничено.

виды антибиотиков

Важно помнить, что указанные препараты имеют свои показания и противопоказания, а также применяются против определенных инфекций.

Указанные препараты имеют свои показания и противопоказания, обладают узким или широким спектром активности в отношении бактерий. Некоторые из перечисленных препаратов могут использоваться детям до года. Детские антибиотики существуют в таблетках, в суспензии, в ампулах для внутривенного и внутримышечного введения. Расчет дозы, разведение антибиотиков и введение необходимой дозы ребенку должно производиться медицинским персоналом во избежание нежелательных, побочных реакций, а также осложнений во время выполнения инъекций. Они должны назначаться исключительно врачом.

Длительность применения антибактериальных средств

вопросы родителей о антибиотиках

Вы всегда можете проконсультироваться с врачом, если вас интересуют какие-либо вопросы касательно лечения.

Согласно Евразийским рекомендациям, с целью преодоления антибиотикоустойчивости эксперты подчеркивают необходимость обращать внимание пациентов на строгое соблюдение режима применения лекарственного средства. Необходимо использовать оптимальные лекарственные формы антибиотиков с высокой биодоступностью, в частности, диспергируемые таблетки Солютаб, что согласуется с современной позицией ВОЗ и UNICEF . Преимущества диспергируемых таблеток Солютаб:

  • Полностью всасываются в кишечнике. Вследствие этого эффект равен внутривенному эффекту.
  • Создают высокую концентрацию в очаге инфекции.
  • Лучшая переносимость.
  • Хорошие органолептические свойства.
  • Возможность растворять таблетки, что позволяет использовать данную лекарственную форму у детей.
  • Для проглатывания требуется минимальное количество жидкости.
  • Имеют преимущество перед суспензией – исключаются ошибки в приготовлении.

Диспергируемые таблетки, рекомендуемые ВОЗ и UNICEF:

  • Флемоксин Солютаб
  • Флемоклав Солютаб
  • Супракс Солютаб
  • Вильпрофен Солютаб
  • Юнидокс Солютаб

Родителям детей стоит помнить, что незавершенный курс предписанного лечения антибиотиком приводит к формированию устойчивости бактерий и длительного нахождения микроба в организме.

Осложнения применения антибиотиков

Во время применения антибиотиков существует риск развития нежелательных реакций. К таким осложнениям относятся:

  • Гепатотоксичность – повреждение печени. Чаще всего отмечается при приеме моксифлоксацина, макролидов, клавуланата.
  • Кардиотоксичность – повреждение сердца. Такая реакция может отмечаться при применении фторхинолонов, азитромицина, кларитромицина.
  • Нейротоксичность – повреждение нервной системы. Отмечается у фторхинолонов.
  • Аллергия . Характерна для пенициллинов, цефалоспоринов.

По факту, чем шире спектр противомикробной активности, тем выше риск развития нежелательных реакций .

Выбор антибиотика у ребенка

Ранее мы рассмотрели основные заболевания верхних и нижних дыхательных путей, при которых могут применяться противомикробные средства. Сейчас разберем основные препараты, которые могут использоваться при той или иной патологии, а также укажем необходимую дозировку лекарственного средства.

антибиотик для детей

Не принимайте антибиотики без назначения врача.

Не используйте препараты самостоятельно! Препараты и дозировки приведены ниже исключительно в ознакомительных целях и не эквивалентны лечению, назначаемому врачом.

Острый средний отит

Препаратом выбора является амоксициллин 40-90 мг/кг/сут в 3 приема. Длительность терапии 10 дней, у детей < 5лет, 5-7 дней у детей >5 лет. Препаратом второй линии является амоксициллин/клавуланат. Препаратом третьей линией является джозамицин.

Острый риносинусит

Аналогично применению антибактериальных средств при остром среднем отите.

Острый тонзиллит

Препаратом выбора является амоксициллин 45-60 мг/кг в 3 приема, Феноксиметилпенициллин вн 25-50 мг/кг 3-4 раза в сутки. Препаратом второй линии является цефиксим. Препаратом третьей линией является джозамицин. Длительность терапии 10 дней.

Внебольничная пневмония

Терапия выбора – амоксициллин вн 45-90 мг/кг/сут в 3 приема. Препаратом второй линии является амоксициллин/клавуланат, цефуроксим в/м, цефтриаксон в/м. Препаратом третьей линией является джозамицин 40-50 мг/кг/сут в 2 приема.

Антибиотики являются незаменимыми препаратами в борьбе с бактериальной инфекцией. Назначение данных лекарственных средств должно производиться исключительно по медицинским показаниям. Очень важно придерживаться предписанному режиму применения антибактериального средства. Не занимайтесь самолечением. При возникновении признаков инфекции обращайтесь к педиатру, который поможет установить диагноз, причину заболевания, а также назначить адекватное лечение.

Читайте также: