Инфекция в зубных карманах

Обновлено: 24.04.2024

Статья написана хирургом-стоматологом со стажем более 19 лет.

Вторая основная причина нагноения десны – это образование глубоких пародонтальных карманов при пародонтите. Такие карманы содержат большое количество инфекции, и могут стать причиной образования в десне гнойного абсцесса. Выбор методики лечения будет зависеть от причины, вызвавшей нагноение десны в вашем случае. Поэтому сначала нужно определить – почему появился гной в десне, и только потом приступать к началу лечения.

Почему десна гноится: причины

1) При обострении хронического периодонтита –
инфекция в корневых каналах приводит к тому, что у верхушки корня зуба образуется очаг гнойного воспаления. В зависимости от типа и размера таких очагов – стоматологи называют их терминами: гранулема, киста или гранулирующий периодонтит. О наличии таких очагов можно не догадываться годами, но рано или поздно происходит обострение хронического воспаления, и тогда в проекции этих очагов на десне формируются заполненные гноем абсцессы (рис.1-2).

2) На фоне воспаления десен (при пародонтите) –
чуть в меньшей половине всех случаев когда у пациента гноится десна около зуба – причиной является локальная или генерализованная форма пародонтита. Не смотря на то, что причины этих двух форм пародонтита разные – общим является то, что формирование гнойного абсцесса происходит в глубоком пародонтальном кармане, образовавшемся между десной и поверхностью корня зуба. Ниже вы можете увидеть как выглядит гнойничок на десне при пародонтите (рис.3).

Причины и лечение гнойника на десне будут всегда взаимосвязаны, и поэтому в зависимости от того на фоне какого заболевания (периодонтита или пародонтита) возникло нагноение – будет показано либо лечение корневых каналов и очага воспаления у верхушки корня зуба, либо лечение пародонтального кармана при помощи противовоспалительной терапии, кюретажа и др. методов. Ниже мы подробно разберем лечение нагноения десны в обоих случаях.

1. Гнойник на десне при периодонтите –

Нагноение десны может выглядеть совершенно по-разному, но в любом случае формирование гнойника на десне всегда происходит в проекции причинного зуба. Если причиной нагноения стала инфекция в корневых каналах, то вы всегда увидите на причинном зубе старую пломбу или коронку, либо зуб окажется частично разрушен. В этом случае инфекция в корневых каналах постепенно приводит к развитию очага хронического воспаления у верхушки корня зуба.

В стоматологии такое воспаление зуба называют хроническим периодонтитом. Периодически может происходить обострение хронического воспаления, и в этом случае у верхушки корня зуба начинает образовываться гной, который выходит через костную ткань и проникает под десну, образуя там гнойник. Поэтому обратите внимание, что при периодонтите – гнойник на десне чаще образуется не у десневого края, а ближе к проекции верхушки корня причинного зуба.

Гнойник на десне при периодонтите: фото

Симптомы –
гнойник при периодонтите может выглядеть как небольшая припухлость десны в области 1 зуба или в области нескольких зубов, если сформировался значительный гнойный абсцесс – флюс (рис.4). Обычно появлению припухлости десны предшествует боль при накусывании в одном из зубов. Боль может быть острой, но иногда гнойное воспаление может возникать и без болевого синдрома. Иногда в проекции нагноения десны появляется и припухлость мягких тканей лица.

Образовавшийся под слизистой оболочкой десны гнойник может лопнуть с образованием свищевого отверстия (рис.7-8). Свищевое отверстие посредством свищевого хода соединено с очагом воспаления у верхушки корня зуба. Поэтому из свищевых отверстий может наблюдаться постепенное отхождение гноя. Как только острое воспаление у верхушки корня стихает и процесс образования гноя прекращается – свищевые отверстия могут закрываться, но только до нового обострения процесса.

Наиболее частая ошибка стоматологов – недопломбировка корневых каналов до верхушки корня зуба, в результате чего в незаполненной пломбировочным материалом части корневого канала начинает размножаться инфекция. Как следствие – у верхушки корня зуба развивается очаг хронического воспаления, например, в виде кисты или гранулемы. Ниже вы можете увидеть – как выглядят кисты и гранулемы на схеме, рентгеновском снимке, а также верхушке корня удаленного зуба.

Лечение нагноения десны при периодонтите –

Если на фоне обострения хронического периодонтита появился на десне гнойник, то что делать – будет зависеть от результатов осмотра зуба и анализа рентгеновского снимка. В некоторых случаях может оказаться, что зуб уже нельзя перелечить, и тогда вас направят на удаление к хирургу. Однако в большинстве случаев вылечить такой зуб возможно, и тогда алгоритм дальнейших действий врача будет зависеть от того – проводилось ли ранее в этом зубе пломбирование корневых каналов.

1) Если корневые каналы не запломбированы –

Это очень сильно облегчает работу врача, т.к. в этом случае стоматологу не придется мучиться, распломбировывая плохо запломбированные корневые каналы. В этом случае используется стандартная методика лечения периодонтита, в которую входит механическая обработка корневых каналов + лечение очага воспаления у верхушки корня. В первое посещение стоматолог снимет вам старую пломбу или коронку, высверлит разрушенные кариесом ткани зуба, поле чего проведет механическое расширение корневых каналов, чтобы дать через них отток гною.

После этого терапевт-стоматолог назначит вам антибиотики, антисептические полоскания, а также скорее всего отправит вас к хирургу на проведение разреза десны, что необходимо для создания хорошего оттока гноя. Через 3-4 дня стоматолог назначит вас на повторный прием, чтобы закончить механическую обработку корневых каналов и запломбировать их. При небольшом размера очага у верхушки корня зуба – врач может сразу провести постоянное пломбирование корневых каналов гуттаперчей. Но обычно сначала приходится пломбировать каналы временной лечебной пастой сроком на 1-2 месяца, и только после этого проводится постоянное пломбирование гуттаперчей.

Как проводится разрез десны –
проведение разреза обычно полностью безболезненно, проводится под местной анестезией. При небольшом размере гнойника размер разреза обычно не превышает 5-7 мм, но при развитии гнойного абсцесса больших размеров (как на видео ниже) – разрез делается до 1,5 см. После вскрытия из десны идет гной, потом рана промывается антисептиками и в нее вставляется небольшой резиновый дренаж. Последний препятствует слипанию краев раны, что необходимо для того, чтобы воспалительный гнойный экссудат не скапливался, а продолжал отделяться из раны. Дренаж обычно оставляется на несколько дней.

2) Если каналы в зубе запломбированы некачественно –

Если стоматолог на рентгеновском снимке увидит, что причина нагноения заключается в некачественном пломбировании корневых каналов, проведенном ранее, то тут возможно 2 варианта возможного лечения. Это либо стандартное лечение периодонтита с предварительной распломбировкой корневых каналов, либо проведение небольшой хирургической операции (резекции верхушки корня)…

Когда воспаление через несколько дней стихнет – сначала может проводиться либо временное пломбирование каналов лечебной пастой, либо сразу постоянное пломбирование гуттаперчей. Лечебная паста в каналах оставляется на срок от 1 до 3 месяцев. В этот период будет проводиться рентген, чтобы зафиксировать уменьшение размера очага хронического воспаления у верхушки корня зуба. Когда очаг исчезнет или станет небольшим – каналы запломбируют гуттаперчей, и поставят постоянную пломбу или коронку.

2. Гной в десне при пародонтите –

Очень часто жалобы пациента на то, что у него гноится десна около зуба – связаны не с воспалением у верхушки корня зуба при периодонтите, а с образованием пародонтальных карманов при локальной или генерализованной формах пародонтита. При пародонтите происходит разрушения прикрепления десневого края к шейкам зубов, разрушение альвеолярной кости вокруг зубов, а также волокон периодонта, при помощи которых зуб прикрепляется к костной ткани.

Вы сразу можете заподозрить, что припухлость десны связана с пародонтитом, а не с периодонтитом, если зуб совершенно интактный (т.е. внешне здоровый и не имеет пломбы, коронки или кариеса), если он имеет подвижность, причем подвижность в этом зубе присутствовала и до появления нагноения десны, а также если при небольшом осторожном надавливании на гнойник – из под десны выходит гной (как на рис.16).

Отличия локального и генерализованного пародонтита –
их вызывают совершенно различные причины и, соответственно, лечение также будет отличаться. При локальном пародонтите воспалительный процесс возникает только в области 1-2 зубов – по причине воздействия травматического фактора. Например, карман может появиться в результате травмы десневого края нависающим краем пломбы или коронки. Также причиной может быть преждевременное смыкание нескольких зубов, что ведет к их жевательной перегрузке и разрушению вокруг них костной ткани.

Но при хроническом генерализованном пародонтите нагноение десен происходит по другим причинам. Эту форму пародонтита вы можете сразу заподозрить, если у вас есть симптомы кровоточивости и болезненности при чистке зубов, отечность, покраснение или синюшность десневого края в области большинства зубов. Причина генерализованного пародонтита – мягкий микробный зубной налет и твердый зубной камень, которые скапливаются на зубах в результате недостаточной гигиены полости рта.

Бактерии в составе зубного налета и камня выделяют токсины и различные патогены, которые запускают в десне воспалительную реакцию. При длительном воспалении происходит разрушение сначала зубо-десневого прикрепления, а потом и разрушения волокон периодонта и костной ткани вокруг зубов. При этой форме пародонтита карманы обнаруживаются практически у всех зубов, а не только у 1-2 (как при локальном пародонтите). Когда в одном из карманов нарушается отток воспалительного серозно-гнойного экссудата – в десне формируется пародонтальный абсцесс.

Лечение локального пародонтита –

На основе осмотра, выявленной величины подвижности зуба, зондирования глубины пародонтального кармана и анализа рентгеновского снимка – врач определит возможность сохранения зуба и алгоритм дальнейшего лечения. Если зуб можно сохранить, то первое, что нужно сделать при локальном пародонтите – это устранить воздействие травматического фактора. Это значит, что нужно удалить нависающий край пломбы или коронки, сделать избирательную пришлифовку контактов жевательной поверхности причинного зуба и его антагонистов.

Далее под анестезией вскрывается пародонтальный абсцесс, чтобы дать отток гною и промыть пародонтальный карман антисептиками. Если гной выходит из кармана и без разреза, но лишь понемногу, то после анестезии все-равно нужно расширить устье кармана гладилкой. Далее врач назначает системную антибиотикотерапию, противовоспалительные препараты, антисептические полоскания.

Вскрытие пародонтального абсцесса –

Далее решается вопрос необходимости пломбирования корневых каналов в причинном зубе. Это необходимо сделать, если глубина пародонтального кармана достигает 2/3 и более длины корня этого зуба. Удаление нерва из зуба и пломбирование каналов тут требуется потому, что инфекция из глубокого кармана очень легко проникает с током крови в сосудисто-нервный пучок (пульпу зуба), в результате чего пульпа сама становится источником инфекции. Но все это только начальное базовое лечение!

Основное лечение заключается в проведении открытого кюретажа пародонтального кармана. Такая операция позволяет удалить из под десны воспалительную грануляционную ткань (которая образовывается на месте разрушенной костной ткани), а также заполнить вычищенный от грануляций пародонтальный карман костным материалом, позволяющим частично восстановить уровень костной ткани вокруг зуба.

Ход операции открытого кюретажа –

Во время открытого кюретажа десна сначала отодвигается от зубов и костной ткани, чтобы создать хороший доступ к пародонтальному карману. Затем проводится удаления грануляций из кармана, полировка поверхности корня и заполнение кармана материалом на основе искусственной или бычьей костной ткани. Далее лоскуты слизистой оболочки десны укладываются на место и десна ушивается. На рис.19 видно, что уровень костной ткани отличается на рентгенограммах, сделанных до и спустя 4 месяца после операции (увеличение уровня кости примерно на 2,5 мм).

При этом, если гнойник на десне возник у подвижного зуба, то помимо всего вышеперечисленного лечения может потребоваться шинирование подвижного зуба. Для этого применяется стекловолокно и пломбировочный материал, при помощи которых подвижный зуб фиксируется к соседним устойчивым зубам. Подробная информация по кюретажу и шинированию в статьях:

Лечение генерализованного пародонтита –

При генерализованном пародонтите пародонтальные карманы возникают не у 1-2, а почти у всех зубов. Обычно эта форма пародонтита имеет вялотекущее хроническое течение. Обычные жалобы пациентов связаны кровоточивостью десен, воспалением десневого края. В тяжелых случаях присоединяются подвижность зубов, изменение положения и наклон зубов, гноетечение из пародонтальных карманов.

На фоне снижения иммунитета может происходить обострение хронического воспаления, и тогда в области одного или нескольких пародонтальных карманов может происходить абсцедирование (т.е. формирование гнойных абсцессов). Лечение генерализованной формы пародонтита очень сложное, и этой теме мы посвятили отдельную статью, ознакомиться с которой вы можете по ссылке выше. Надеемся, что наша статья на тему: Что делать, если распухла десна – оказалась Вам полезной!

Источники:

Перикоронитом называется популярное стоматологическое заболевание, которое чаще всего затрагивает десны нижней челюсти рядом с зубом мудрости. Это воспаление десневых структур, которое появляется ввиду прорезывания зубов. Главное не путать пародонтозом Как правило, патология встречается у лиц старших возрастных групп и сопровождается весьма неприятными симптомами.

Причины перикоронита

К заболеванию чаще всего приводят:

травмы эпителия при затрудненном длительном прорезывании зуба;
ретинированные (сформированные, но не прорезавшиеся наружу) зубы;
атипичное расположенные корня зуба;
уплотнение слизистой десен;
скопление мягкого зубного налета под капюшоном и, соответственно, инфицирование тканей;
уменьшение размеров зубной дуги, недостаток места для прорезывания зубов;

Катализатором перикоронита зубов мудрости зачастую является очаг инфекции в полости рта. Очень часто болезнь провоцирует кариес, стоматит или пародонтит. Иногда болезнь возникает на фоне игнорирования правил личной гигиены, длительного стресса, гиповитаминоза и других состояний, сопровождаемых снижением иммунитета.

Симптомы перикоронита зуба

Основными клиническими проявлениями перикоронита зубов могут быть следующие симптомы:

отек мягких тканей десен в зоне растущего зуба;
покраснение мягких тканей;
боль, усиливающаяся при приеме пищи и чистке зубов;
боль, отдающая в висок, ухо или глазницу (на стороне поражения);
сложности при открывании рта и разговорах, связанные с болью и отеками;
неприятный запах изо рта;
гнойное отделяемое из-под десневого капюшона;
повышение температуры тела до 37,5 градусов.

Если болезнь приобрела серьезную форму, наблюдаются и увеличение подчелюстных и околоушных лимфатических узлов (на стороне поражения), а также значительное ухудшение самочувствия больного.

Между тем, наиболее характерными проявлениями перикоронита зуба мудрости являются:

отек десны;
покраснение десен;
болевые ощущения в зоне десны.

Зачастую, при остром перикороните, отек бывает настолько сильным, что у пациента возникают трудности с речью, становится сложно открывать и закрывать рот.

Виды перикоронита

В зависимости от сложности, локализации воспалений, перикоронит разделяют на:

Острый. Начальная стадия заболевания, для которой характерны болевые ощущения, гиперемия и отек десны. При остром перикороните зуба мудрости отсутствуют гнойные выделения и не страдает общее состояние пациента. Данный вид заболевания при грамотном своевременном лечении исчезает за 3-5 дней.

Язвенный. Болезнь развивается на фоне поврежденного фузоспирохетами эпителия. Характерным симптомом язвенного перикоронита является появление некротического ободка по краям десны. На слизистой образуются мелкие язвы. При удалении налета с поверхности десны начинается кровотечение.

Гнойный перикоронит, как правило, протекает в подострой форме и проявляется выраженными болевыми ощущениями. Из очага воспаления выделяется гной, температура поднимается. При отсутствии своевременного лечения болезнь может спровоцировать формирование абсцессов, флегмон и периостит.

Позадимолярный. Болезнь развивается при неправильном прорезывании моляров. Образуется десневой капюшон, который затем инфицируется из-за активного размножения бактерий.

Диагностика перикоронита

Диагноз перикоронит зуба мудрости может поставить только лечащий врач-стоматолог на основании жалоб пациента и осмотра его ротовой полости. Иногда специалист направляет пациента на рентген, чтобы определить положение растущего зуба, степень искривления ряда и оценить вовлечение костных структур в воспаление.

Лечение перикоронита

Лечение стоматолога и хирурга должно быть направлено не только на устранение симптомов болезни, но и на ликвидацию ее причин. Как правило, при перикороните зуба мудрости применяется медикаментозная терапия и хирургическое вмешательство.

Медикаментозное лечение — это борьба с микроорганизмами, которые вызвали развитие инфекционного процесса. Врач также назначает препараты, снижающие болевые ощущения и симптомы воспаления.

Как правило, для лечения перикоронита зуба мудрости используются следующие группы средств:

антисептики, растворы для ополаскивания рта. Средства уменьшают микробную нагрузку, вымывают бактериальные и гнойные частицы.
нестероидные противовоспалительные средства, например, Ибупрофен, Кеторолак.
антимикробные, противовоспалительные средства широкого спектра действия, например, Амоксициллин, Амоксиклав, Азитромицин.

Хирургическое вмешательство при перикороните зуба мудрости, как правило, заключается в иссечении (удалении) капюшона десны над зубом мудрости. Такую тактику выбирают при частых рецидивах болезни, ярко выраженном болевом синдроме, распространении гнойного процесса на окружающие ткани. При иссечении участка мягких тканей над поверхностью коронки перестает скапливаться зубной налет, что предотвращает инфицирование и прогрессирование болезни.

Иссечение капюшона занимает не более 10-15 минут и проводится под местной анестезией.

Лазерная терапия

В качестве лечения перикоронита зуба мудрости может использоваться и лазерная терапия. Ее смысл заключается в воздействии на поврежденный участок лучом инфракрасного цвета, выраженного противовоспалительного, обезболивающего и бактериостатического действий. Луч стимулирует приток крови и, соответственно, ускоряет процесс регенерации тканей. Лазерную терапию пациенту назначают ежедневно, в течение 7-10 дней.

Полоскания

Снять болевые ощущения и отеки в домашних условиях помогут специальные полоскания. Однако, подобное лечение является симптоматическим. Если воспаление прогрессирует, ни в коем случае нельзя ограничиваться лишь полосканиями.

Для устранения воспалений и снятия неприятных ощущений при перикороните зуба мудрости возможно использование и таких лекарственных трав, как:

Возможные последствия

Перикоронит зуба мудрости на нижней челюсти – это достаточно опасное заболевание, игнорирование которого может привести к очень неприятным последствиям.

Возможными осложнениям болезни могут быть:

абсцессы, флегмоны преддверия рта, щечной области;
периостит;
остеомиелит челюсти;
периодонтит;
язвенный стоматит;
актиномикоз;
парадентальные кисты.

Кроме того, если перикоронит зуба мудрости затронет лимфоузлы, при развитии воспаления лимфатическая система может стать жертвой инфекции.

Профилактика

Как известно, проще предупредить болезнь, чем лечить ее. Основными предупреждающими болезнь мерами профилактики являются:

ежегодные осмотры стоматолога;
своевременная диагностика и лечение ретинированных моляров;
соблюдение гигиены полости рта;
своевременное лечение кариеса, гингивита, пародонтита и других стоматологических заболеваний;
регулярное (раз в полгода) проведение профессиональной чистки зубов в стоматологической клинике.

Клинические исследования

Многократно проведенные клинические исследования доказали, что двухкомпонентный ополаскиватель для полости рта АСЕПТА АКТИВ более эффективно борется причинами воспаления и кровоточивости по сравнению с однокомпонентными ополаскивателями – на 41% эффективнее снижает воспаление и на 43% снижает кровоточивость дёсен.

Роль противовоспалительного ополаскивателя в лечении заболеваний пародонта (Л.Ю. Орехова, А.А. Леонтьев, С.Б. Улитовский)
Л.Ю. ОРЕХОВА, д.м.н., проф., завкафедрой; А.А. ЛЕОНТЬЕВ, врач-стоматолог; С.Б. УЛИТОВСКИЙ, д.м.н., проф.
Кафедра терапевтической стоматологии СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова

Что такое периодонтит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Козлов В. И., стоматолога со стажем в 17 лет.

Над статьей доктора Козлов В. И. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Периодонтит — это заболевание, вызванное бактериями, травмой или лекарственными препаратами, в результате которого происходит воспаление комплекса соединительной ткани (периодонта), расположенной между цементом зуба и зубной альвеолой. [9] [20]

В общей структуре стоматологических заболеваний периодонтит встречается во всех возрастных группах пациентов и составляет 25–30% от общего числа обращений в стоматологические учреждения. [3]

В зависимости от причин возникновения выделяют три типа периодонтита:

Травматический периодонтит — может развиться как при однократном сильном механическом воздействии (ушиб, удар, попадание косточки), так и при неоднократных небольших механических повреждениях (например, при постоянном откусывании нитей швеёй).
Медикаментозный периодонтит — возникает в результате выхода сильнодействующих препаратов из корневого канала в ткани периодонта (например, когда в зубе было оставлено лекарство, а следующий приём состоялся позже, чем это было показано по инструкции безопасного периода нахождения препарата в канале). [11]

Пути инфицирования тканей периодонта:

внутризубной — выход токсинов и бактерий через систему корневого канала после инфицирования пульпы и её некротизации в ткани периодонта;
внезубной — переход воспаления из окружающих тканей (остеомиелит, остит, гайморит, пародонтит и т. д.).

Крайне редко возможно инфицирование тканей периодонта гематогенным (через кровь) и лимфогенными путями.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы периодонтита

Проявления заболевания напрямую зависят от его формы.

Хронические формы периодонтита в большинстве случаев протекают бессимптомно и выявляются во время рентгенологического исследования либо при обострении.

Признаки острого периодонтита и обострения его хронической формы:

боль в зубе (причём чаще всего можно точно указать, какой именно зуб болит) — в начале заболевания боль слабо выраженная, ноющая, но позднее она становится более интенсивной, рвущей и пульсирующей;
боль при жевании и прикосновении к зубу;
чувство "выросшего зуба" — ощущение, что зуб стал длиннее других и первым смыкается с зубами-антагонистами;
наличие большой кариозной полости в больном зубе или его предшествующее лечение по поводу глубокого кариеса или пульпита;
иногда возникает отёк мягких тканей в области поражённого зуба — связано с выходом воспалительного экссудата (жидкости) из очага, находящегося в периодонте, в поднадкостничное пространство или мягкие ткани;
открытие свищевого хода, чаще всего располагающегося на десне в проекции корня поражённого зуба (может возникнуть при обострении хронического периодонтита);
отсутствие реакции больного зуба на холодное, горячее, сладкое или кислое;
возможная подвижность зуба, связанная с инфильтрацией периодонта.

Патогенез периодонтита

Острый верхушечный периодонтит

После повреждения периодонта по одной из указанных выше причин возникает кратковременный интенсивный тканевый ответ. Этот процесс сопровождается клиническими симптомами острого периодонтита. [7]

Ответ ткани, как правило, ограничен периодонтальной связкой. Он приводит к типичным нервно-сосудистым реакциям воспаления, которые проявляются гиперемией (переполнением кровью), застоем сосудов, отёком периодонтальной связки и экстравазацией (вытеканием в ткани) нейтрофилов. Поскольку целостность кости, цемента и дентина ещё не нарушена, периапикальные изменения на этом этапе не обнаруживаются при рентгенологическом исследовании.

Если воспаление было вызвано неинфекционными раздражителями, то поражение может исчезнуть, а структура апикального периодонта восстанавливается. [13] [14]

Когда происходит инфицирование, нейтрофилы не только борются с микроорганизмами, но также выделяют лейкотриены и простагландины. Первые привлекают больше нейтрофилов и макрофагов в область поражения, а вторые активируют остеокласты — клетки, участвующие в разрушении костной ткани. Так, через несколько дней кость, окружающая периодонт, может резорбироваться (раствориться), тогда в области верхушки корня рентгенологически обнаруживается расширение периодонтальной щели. [15]

Нейтрофилы погибают в месте воспаления и высвобождают из своих гранул ферменты, которые вызывают разрушение внеклеточных матриксов и клеток. Такое "расщепление" тканей предотвращает распространение инфекции в другие части тела и обеспечивает пространство для проникновения защитных клеток.

Во время острой фазы макрофаги также появляются в периодонте. Они продуцируют провоспалительные и хемотаксические (аллергические) цитокины. Эти молекулы усиливают местный сосудистый ответ, разрушение кости и деградацию внеклеточных матриц, а также могут заставить гепатоциты повысить выработку белков острой фазы.

Острый первичный периодонтит имеет несколько возможных исходов:

самопроизвольное заживление;
дальнейшее усиление и распространение в кости (альвеолярный абсцесс);
выход наружу (образование свищей или синусового тракта);
хронизация процесса. [19]

Хронический периодонтит

Длительное присутствие микробных раздражителей приводит к сдвигу в сторону макрофагов, лимфоцитов (Т-клеток) и плазматических клеток, которые инкапсулировуются в коллагеновой соединительной ткани.

Провоспалительные цитокины (клетки иммунной системы) являются мощными стимуляторами лимфоцитов. Активированные Т-клетки продуцируют множество цитокинов, которые снижают выработку провоспалительных цитокинов, что приводит к подавлению процесса разрушения кости. Напротив, полученные из Т-клеток цитокины могут одновременно усиливать выработку факторов роста соединительной ткани, что оказывает стимулирующее и пролиферативное воздействие на фибробласты и микроциркуляторное русло.

Возможность подавления деструктивного процесса объясняет отсутствие или замедленную резорбцию кости и восстановление коллагеновой соединительной ткани во время хронической фазы заболевания. Следовательно, хронические поражения могут оставаться бессимптомными в течение длительного времени без существенных изменений на рентгенограмме. [21]

В результате во время этих острых эпизодов микроорганизмы могут быть обнаружены в костной ткани, окружающей периодонт, с быстрым увеличением рентгенологических проявлений. Эта рентгенографическая картина обусловлена разрушением апикальной кости, которое происходит быстро во время острых фаз и относительно неактивно на протяжении хронического периода. Следовательно, прогрессирование заболевания не является непрерывным, а происходит прерывистыми скачками после периодов "стабильности".

Цитологические исследования показывают, что около 45% всех хронических периодонтитов эпителизированы. Когда эпителиальные клетки начинают разрастаться, они могут делать это во всех направлениях случайным образом, образуя неправильную эпителиальную массу, в которую попадают сосудистая и инфильтрированная соединительная ткань. При некоторых поражениях эпителий может врастать во вход корневого канала, образуя пломбоподобное уплотнение на апикальном отверстии.

Классификация и стадии развития периодонтита

Классификация периодонтитов главным образом отображает причину воспаления, и что именно происходит в тканях пародонта. Самой распространённой классификацией, используемой на практике, является классификация И.Г. Лукомского: [17]

Острый верхушечный (апикальный) периодонтит:
серозный;
гнойный.
Хронический верхушечный (апикальный) периодонтит:
фиброзный;
гранулирующий;
гранулематозный.
Обострение хронического периодонтита.

Также при постановке диагноза используется классификация по МКБ-10:

K04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения:

K04.5 Хронический апикальный периодонтит:

апикальная или периапикальная гранулема;
апикальный периодонтит БДУ.

K04.6 Периапикальный абсцесс с полостью:

зубной (дентальный) абсцесс с полостью;
дентоальвеолярный абсцесс с полостью.

K04.7 Периапикальный абсцесс без полости:

зубной (дентальный) абсцесс БДУ;
дентоальвеолярный абсцесс БДУ;
периaпикальный абсцесс БДУ.

K04.8 Корневая киста:

апикальная (периодонтальная) киста;
периaпикaльная киста;
остаточная корневая киста.

Осложнения периодонтита

Осложнения периодонтита зависят от причинного зуба, локализации воспалительного очага, формы и стадии заболевания. Условно можно разделить все осложнения на несколько групп. [8]

Осложнения, вызванные распространением инфекции из периодонтального очага:

Одонтогенный периостит — распространение воспалительного процесса на надкостницу альвеолярного отростка и тела челюсти из периодонтального (одонтогенного) очага.
Одонтогенный абсцесс — формирование ограниченного полостного гнойного очага, возникающего в результате гнойного расплавления подслизистой, подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатки, лимфоузлов, мышечной ткани или кости. Формирование абсцессов преимущественно происходит в околочелюстных мягких тканях.
Одонтогенная флегмона — формирование разлитого гнойного воспаления клетчатки, расположенной под кожей, слизистой оболочкой, между мышцами и фасциями.
Одонтогенный гайморит — формирование воспаления в гайморовой пазухе, вызванное распространением инфекции из периодонтального (одонтогенного) очага.
Одонтогенный лимфаденит — формирование воспаления в регионарных лимфатических узлах, вызванного распространением инфекции из периодонтального (одонтогенного) очага.
Одонтогенный остеомиелит — гнойное воспаление челюстной кости (одновременно всех её структурных компонентов) с развитием участков остеонекроза.

Осложнение, вызванное деструктивными изменениями в перерадикулярной кости:

Вторичная адентия — потеря одного или нескольких зубов, причиной которой служит разрушение костной ткани, окружающей корень зуба, препятствующее дальнейшему функционированию такого зуба.

Осложнение, вызванное формированием свищевого хода:

Кожные свищи — образование свищевого хода, открывающегося на поверхность кожи.

Диагностика периодонтита

Диагностика периодонтита проводится на основании жалоб пациента, анамнеза заболевания, оценки общесоматического статуса, осмотра головы и шеи, полости рта, зуба, его перкуссии, зондирования и термопробы, электроодонтодиагностики (ЭОМ) и рентгенологического исследования. [10]

ЭОМ — это метод стоматологического исследования, основанный на определении порогового возбуждения болевых и тактильных рецепторов пульпы зуба при прохождении через неё электрического тока.

Диагностические признаки острого периодонтита:

Диагностические признаки хронического периодонтита:

Диагностические признаки обострения хронического периодонтита

Чаще всего клиническая картина соответствует острому периодонтиту, за исключением того, что всегда рентгенологически выявляются изменения в тканях периодонта, характерные для той или иной формы периодонтита. [12]

Лечение периодонтита

Лечение периодонтита направлено на устранение причин, механизмов и проявлений заболевания. Методы лечения бывают терапевтическими, хирургическими и комбинированными.

Терапевтическое лечение

Данный метод лечения нацелен на устранение патогенной микрофлоры, находящейся в эндодонте — комплексе поражённых тканей, включающем пульпу и дентин, которые связаны между собой морфологически и функционально. Поэтому иначе такое лечение называют эндодонтическим. [16]

Этапы эндодонтического лечения:

адекватное обезболивание;
изоляция зуба или нескольких зубов, в которых будут проводится манипуляции, от полости рта;
создание эндодонтического доступа (иссечение твёрдых тканей зуба или пломбировочного материала, закрывающих доступ в систему корневого канала;
прохождение и определение длинны корневого канала (это длинна от устья до верхушки корня);
создание корневого канала определённого диаметра и формы;
введение в корневой канал лекарственных препаратов;
пломбирование корневого канала;
восстановление анатомии и функции зуба с помощью пломбировочного материала или ортопедической конструкции.

Хирургическое лечение

К оперативному лечению прибегают только в случаях неэффективности или невозможности терапевтического лечения.

К хирургическим методам лечения относятся:

удаление части корня зуба (резекция) — позволяет сохранить зуб, даже если у верхушки корня присуствовала киста;

удаление зуба целиком, с последующим замещением утраченного зуба.

Прогноз. Профилактика

Течение и прогноз периодонтита, безусловно, зависят от своевременности обращения к стоматологу и качества проведенного им лечения. При эффективном лечении каналов происходит восстановление участка разрушенной кости, и зуб сохраняет свои функциональные свойства. При несвоевременном обращении пациента или безуспешном лечении высока вероятность потери зуба, а осложнения хронического периодонтита могут представлять серьёзную угрозу здоровью и жизни.

Для профилактики периодонтита необходимо тщательно ухаживать за полостью рта, регулярно проводить осмотры у врача-стоматолога и своевременно лечить одонтогенные очаги инфекции, такие как кариес и пульпит. [2] [5] [6]

Статья написана практикующим хирургом-пародонтологом.

В стоматологии существует 2 методики этой операции. Закрытый кюретаж – это методика, которая предпочтительна при неглубоких пародонтальных карманах до 4,0 мм (что соответствует пародонтиту легкой степени тяжести). Открытый кюретаж – более сложная методика операции, которая показана при наличии пародонтальных карманов глубиной более 4,0 мм, т.е. проводится при пародонтите средней и тяжелой степени. Открытая методика требует хороших хирургических навыков, т.к. на время операции десна будет отслаиваться от костной ткани вокруг зубов.

Техника проведения закрытого кюретажа –

Когда нужно делать кюретаж десен –

Показанием к проведению кюретажа пародонтальных карманов является – 1) наличие хронического генерализованного пародонтита, 2) локальная форма пародонтита. В обоих случаях вдоль поверхности корней зубов будут возникать пародонтальные карманы, образование которых связано с возникшим разрушением зубодесневого прикрепления (т.е. прикрепления маргинальной десны к шейке зуба).

Разрушение зубодесневого прикрепления при хроническом генерализованом пародонтите происходит на фоне нерегулярной гигиены полости рта, которая способствует отложению вокруг шеек зубов – мягкого микробного зубного налета и твердого зубного камня. Микроорганизмы в составе зубных отложений запускают в десне процесс воспаления, что на первом этапе проявляется отеком и покраснением десны, кровоточивостью при чистке зубов. Уже в этот период начинается постепенное разрушение зубодесневого прикрепления (с образованием пародонтальных карманов).

Хронический генерализованный пародонтит –

1) Образование пародонтальных карманов –

Пародонтальные карманы локализуются между десной и корнем зуба (рис.2). Одной стенкой кармана выступает поверхность корня зуба, на поверхности которой прикреплен микробный налет и поддесневой зубной камень. Другой стенкой выступает внутренняя поверхность неприкрепленной десны, которая покрыта патологическим эпипелием, грануляциями. Таким образом, типичное содержимое пародонтального кармана – зубные отложения, грануляции, патологический эпителий.

Схема строения пародонтального кармана –

Как мы уже сказали выше – при отсутствии лечения глубина карманов постепенно увеличивается. Это происходит за счет разрушения костной пластинки вокруг зуба, а также волокон периодонта, за счет которых корень зуба прочно прикрепляется к кости. Этот постепенный процесс неизбежно приводит к появлению подвижности зубов, увеличение степени которой в дальнейшем будет напрямую связано в том числе – с продолжающимся увеличением глубины пародонтальных карманов.

2) Разрушение костной ткани вокруг зуба –

Клиническая ситуация №1 –

Далее на рисунках 4-6 вы можете увидеть – как именно выглядит под десной глубокий пародонтальный карман в межзубном промежутке между клыком и премоляром на нижней челюсти. Как мы видим внешне десна выглядит вполне здоровой, и только на рентгеновском снимке (рис.5) – мы можем увидеть небольшое затемнение между корнями зубов, свидетельствующее о наличии разрушения костной ткани. Но совсем другой вид мы имеем после отслойки десны и вычищения грануляций из кармана между зубами (рис.6).

На рис.6 мы видим глубокий костный дефект большого объема, а также поддесневой зубной камень на поверхности корня зуба (указан стрелкой). Вот такие глубокие пародонтальные карманы уже никак нельзя санировать при помощи методики закрытого кюретажа, который проводится без отслойки десны и поэтому не предполагает наличие визуального контроля костных дефектов в глубине пародонтального кармана (т.е. врач просто вслепую будет пытаться что вычистить из под десны).

Поэтому при карманах более 4,0 мм должны применяться только методики – открытый кюретаж или лоскутная операция. При средних и глубоких пародонтальных карманах только эти методики – позволяют убрать из под десны все грануляции, зубные отложения, тщательно выскоблить патологический эпителий с внутренней поверхности десны, а также произвести подсадку синтетической костной ткани в область глубоких костных дефектов (с надеждой на частичное восстановление уровня кости).

Почему при лечении пародонтита невозможно обойтись без кюретажа (в принципе) –

При неглубоких пародонтальных карманах до 4,0 мм – при условии наличия хорошего оборудования (хорошего скейлера, аппарата Vector) и кропотливой работе врача-пародонтолога – все-таки можно остановить прогрессирование хронического пародонтита. Самая большая сложность будет заключаться в удалении поддесневых отложений из пародонтальных карманов, что сложно сделать даже в неглубоких карманах, учитывая, что работа проводится практически вслепую.

Когда образовались глубокие пародонтальные карманы (глубиной более 4 мм) и их глубине произошло образование грануляционной ткани – процесс по сути становится необратимым, не смотря ни на какую консервативную местную и общую противовоспалительную терапию. Можно пить антибиотики, полоскать рот антисептиками, мазать десны противовоспалительными гелями, облучать десны лазером, но все это будет малоэффективно. Почему?

Получается, что удалить поддесневые зубные отложения и грануляции в неглубоких карманах – еще можно постараться при помощи ультразвуковой чистки и методики закрытого кюретажа. Качественно сделать тоже самое в глубоких карманах – можно будет уже только путем проведения открытого кюретажа или лоскутной операции.

Как проводится закрытый кюретаж –

Цель операции – убрать грануляции из пародонтальных карманов, а также те поддесневые зубные отложения, которые не удалось убрать при помощи ультразвукового скейлера. Минусы методики: кюретаж проводится вслепую, нет визуального обзора поверхности корней, пародонтальных карманов – из-за чего грануляции и зубные отложения частично остаются на своих местах.

Схема проведения закрытого кюретажа –

Закрытый кюретаж пародонтальных карманов проводится под местной анестезией. Выскабливание десны острыми кюретами сопровождается кровотечением, что еще больше осложняет визуальный контроль. В конце операции раневая поверхность обрабатывается антисептиками, а также на несколько дней накладывается защитная десневая повязка. На рис.7 вы можете увидеть инструменты, при помощи которых делается закрытый кюретаж. Также возможен вариант операции при помощи лазера (см. видео ниже).

Закрытый кюретаж может быть более-менее эффективен только при неглубоких пародонтальных карманах (не более 3-4 мм), т.е. при самой легкой степени пародонтита. При пародонтите средней и тяжелой степени закрытый кюретаж (за счет уменьшения объема грануляций) – может лишь временно улучшить состояние десны, но это улучшение будет только кратковременным, и пародонтит будет однозначно прогрессировать дальше. В ряде случаев закрытый кюретаж проводится в качестве подготовительного этапа перед проведением открытого кюретажа или лоскутной операции.

Методика закрытого кюретажа популярна в стоматологических клиниках, в которых отсутствует опытный хирург-пародонтолог, и поэтому операция выполняется обычным стоматологом-терапевтом (пародонтологом). У этих специалистов нет ни навыков, ни опыта в осуществлении сложных оперативных вмешательств в полости рта, к которым относят открытый кюретаж и лоскутные операции. Поэтому худшее, что может с вами случиться в этой ситуации – вам сделают закрытый кюретаж (хотя с вашей глубиной карманов вам давно показано проведение более радикальных методик).

В этом случае возможны следующие последствия – 1) вы получите кратковременное, но все же улучшение, 2) вы не получите результата от лечения в принципе, 3) проведение закрытого кюретажа может спровоцировать обострение пародонтита, и в этом случае вы получите гноетечение из пародонтальных карманов и ускорение воспалительной резорбции костной ткани.

Закрытый кюретаж при помощи кюрет и лазера –

На видео 1 показано выскабливание грануляций из пародонтального кармана только в области одного зуба. Как вы видите – это использование кюрет достаточно травматично и сопровождается кровотечением. На видео 2 – обработка пародонтальных карманов проводится при помощи лазера. В большинстве случаев это тоже будет сопровождаться небольшим кровотечением (особенно если десны рыхлые и воспаленные).

Открытый кюретаж пародонтальных карманов –

Перед началом операции должна быть проведена тщательная подготовка – должны быть сняты зубные отложения, проведена противовоспалительная терапия, при наличии показаний проводится шинирование подвижных зубов. Последнее очень важно, т.к. проведение кюретажа без шинирования подвижных групп зубов – приведет к еще большему увеличению их подвижности, а также увеличит вокруг них резорбцию костной ткани.

Схема проведения открытого кюретажа –

Описание основных этапов открытого кюретажа –

Операция проводится на фоне антибиотикотерапии, под местной инфильтрационной и проводниковой анестезией. За одну операцию обычно берут только один сегмент в размере 7-8 зубов (обычно такой объем вмешательства требует не менее 2,5 часов времени). Далее мы остановимся на основных моментах операции.

1) Разрез и отслойка лоскутов –
открытый кюретаж подразумевает, что после наступления обезболивания – мы проводим разрез десны вокруг шеек зубов и отслаиваем слизисто-надкостничные лоскуты (с обоих сторон зубного ряда). Отслойка лоскутов от шеек зубов и кости – позволит нам обнажить поверхность корней и дефекты костной ткани. Таким образом, мы получим визуальный контроль над пародонтальными карманами и поддесневыми зубными отложениями (рис.9).

2) Удаление грануляций и подсадка кости –
удаление грануляционной ткани проводится при помощи острых кюрет (в комбинации с ультразвуковым скейлером или лазером). Скейлер хорошо размягчает грануляции и позволяет легко выскоблить их из всех зазоров и лакун костной ткани, а также отполировать поверхность корня, убрав с нее слой некротизированного цемента. Далее проводится антисептическая обработка раны. Далее проводится химическая модификация поверхности корня, например, суспензией тетрациклина.

Далее костные дефекты заполняются костным материалом, и в идеале прикрываются специальными мембранами. Подсадка костной ткани эффективна именно при наличии глубоких пародонтальных карманов (когда есть вертикальная резорбция костной ткани). Если воспалительная резорбция кости на фоне пародонтита идет равномерно-горизонтально – подсадка костной ткани не позволит добиться увеличения объема кости. В продолжение клинического случая №2 – вы можете увидеть у данного пациента частичное восстановление объема кости в межзубном промежутке (рис.11).

3) Наложение швов –
швы накладываются в области межзубных сосочков. По окончании операции также накладывается защитная десневая повязка, которая будет защищать область операции и способствовать скорейшему заживлению. Швы снимаются через 10 дней после операции.

Открытый кюретаж: видео проведения

Лоскутная операция на десне при пародонтите –

Потом эта 1,5 миллиметровая полоска десны, которая обхватывает шейки зубов – просто удаляется. Во-первых – это нам позволяет уменьшить размер лоскутов (размер десны), ведь при сильной резорбции кости и после удаления большого количества грануляций – будет наблюдаться излишек десны. Нам не будет хватать подлежащего объема тканей, чтобы натянуть десну обратно до шеек зубов. То есть в результате мы получим частичное обнажение корней зубов, но при этом пародонтальные карманы между десной и корнями зубов – будут полностью отсутствовать. А это самое главное, если мы хотим остановить прогрессирование пародонтита.

Снижение уровня десны после операции можно несколько уменьшить, если будут применяться препараты синтетической костной ткани для подсадки в костные дефекты. Эффект будет еще лучше, если при этом используются еще и специальные биорезорбируемые мембраны. За 1 раз операция проводится на сегменте не более 6-8 зубов, и занимает не менее 2,5 часов. Это сложное вмешательство, требующее хороших хирургических навыков.

Проведение лоскутной операции (анимация и видео) –

Лоскутная операция и кюретаж: цена 2022

Так сколько стоит кюретаж пародонтальных карманов в клиниках средней ценовой категории Москвы. На закрытый кюретаж цена будет начинаться в среднем от 700 рублей за 1 зуб. Проведение закрытого кюретажа лазером будет немного дешевле и составит от 500 рублей за 1 зуб.

Стоимость открытого кюретажа за сегмент 6-7 зубов – составит около 14 000 рублей (со стоимостью костного материала эконом-класса). Стоимость за каждый зуб начинается от 1500 рублей, но в данную стоимость не входит применение костного материала. Что касается лоскутной операции, то сегмент 6-7 зубов обойдется вам около 18 000 – 20 000 рублей, с учетом стоимости костного материала эконом-класса.

Кюретаж и лоскутная операция: отзывы

Кратко резюмирую, отзывы пациентов после разных типов вмешательств.

Закрытый кюретаж –
стоит делать только при начальной форме пародонтита, когда есть только неглубокие пародонтальные карманы глубиной до 3-4 мм. При пародонтите средней и тяжелой степени, при наличии глубоких пародонтальных карманов – абсолютно неэффективен. Однако операция занимает мало времени, легко переносится, не требует высокой квалификации врача (обычно ее любят делать стоматологи, не обладающие навыками серьезных операций), стоит сравнительно недорого. Это является единственными плюсами.

Открытый кюретаж и лоскутные операции –
Плюсы – это единственные методики, которые позволяют ликвидировать пародонтальные карманы и добиться стабилизации пародонтита, а также за счет подсадки костной ткани увеличить объем кости в глубоких костных дефектах. Если у зубов в период обострения пародонтита возникала небольшая подвижность, то проведение операций позволит стабилизировать подвижность зубов. Поэтому, если вы хотите как можно дольше жевать собственными зубами, то выбор методики операции очевиден.

Требует высокой квалификации врача (должны выполняться только хирургами-стоматологами со специализацией по пародонтологии).
Требуют хорошей подготовки (противовоспалительная терапия, если зубы имеют подвижность – перед операцией их нужно шинировать).
Нужна высокая вовлеченность и мотивация пациента в результат лечения, т.к. от пациента потребуется много усилий для выполнения всех рекомендаций по уходу за полостью рта.
Эти методики стоят значительно дороже закрытого кюретажа, особенно, если необходимо их делать в области всех зубов (т.е. все 4 сегмента зубного ряда).
Удаление из под десны большого объема грануляций, а также иссечение 1,5 мм части десны в процессе лоскутной операции – может сопровождаться снижением уровня десны и оголением корней. Степень этого будет напрямую зависеть от степени воспалительной резорбции костной ткани на момент операции.
Также после операции временно изменяется вид десневых сосочков, которые уплощены и не занимают всего пространства между зубами. Если степень резорбции кости не слишком большая, то через несколько месяцев десневые сосочки принимают свою обычную форму.
Операция продолжительна по времени: сегмент в 6-7 зубов занимает по времени от 2,5 часов.

Источники:

Читайте также: