Инфекция верхних дыхательных путей педиатрия

Обновлено: 24.04.2024

Инфекции верхних дыхательных путей у детей: причины, диагностика, лечение

Инфекции верхних дыхательных путей могут быть причиной следующих состояний:
• затруднения вскармливания детей грудного возраста, поскольку нос у них заложен, это затрудняет дыхание;
• фебрильных судорог;
• обострения бронхиальной астмы.

Детям грудного возраста может быть необходима госпитализация для исключения более серьёзной инфекции, при недостаточности питания или для утешения родителей.

Обычная простуда (насморк). Это наиболее распространённая инфекция в детском возрасте. Классические признаки включают прозрачные или слизисто-гнойные выделения из носа и заложенность носа. Наиболее распространёнными возбудителями бывают вирусы — риновирусы (существует более 100 их различных серотипов), коронавирус и РСВ.

В качестве санитарного просвещения следует сообщить родителям, что такая простуда — самоограничивающееся заболевание и не существует его специфического лечения; это может уменьшить тревогу родителей и предотвратить ненужные визиты к врачу. Лихорадку и боль лучше всего лечить парацетамолом или ибупрофеном. Антибиотики бесполезны, поскольку обычная простуда имеет вирусное происхождение, а вторичная бактериальная природа встречается очень редко.

Боль в горле (фарингит). Боль в горле обычно развивается вследствие инфицирования респираторными вирусами (главным образом аденовирусами, энтеровирусами и риновирусами). У более старших детей очень распространённым возбудителем бывает b-гемолитический стрептококк группы А. Глотка и мягкое нёбо воспалены, а локальные лимфатические узлы увеличены и болезненны.

Тонзиллит. Это форма фарингита, при которой отмечают значительное воспаление миндалин, часто с гнойным экссудатом. Наиболее распространённые возбудители — b-гемолитический стрептококк группы А и ЭБВ.
Хотя наиболее частой причиной фарингита и тонзиллита бывают вирусы, особенно у детей дошкольного возраста, клинически различить вирусную и бактериальную причины невозможно. Ярко выраженные органические расстройства, такие как головная боль, апатия, боль в животе, экссудат на миндалинах и лимфаденопатия шейных лимфатических узлов, чаще встречают при бактериальной инфекции.

Антибиотики (в основном бензилпенициллин или эритромицин, если существует аллергия на бензилпенициллин) часто назначают при тяжёлом фарингите и тонзиллите, несмотря на то, что только треть из них вызвана бактериями. Они могут ускорить выздоровление от стрептококковой инфекции, но необходимо 10 дней лечения, чтобы уничтожить возбудителей и предотвратить развитие ревматизма (в настоящее время это чрезвычайно редко происходит в Западной Европе).

Лучше избегать назначения амоксициллина, поскольку он может вызвать распространённую пятнисто-папулёзную сыпь, если причиной тонзиллита стал инфекционный мононуклеоз.
Невозможно клинически различить вирусный и бактериальный тонзиллит.

Синусит. Инфицирование околоносовых пазух может возникнуть при вирусных инфекциях верхних дыхательных путей. Иногда это вторичная бактериальная инфекция с болью, опуханием и болезненностью щеки из-за инфицирования верхнечелюстной пазухи. Поскольку лобные пазухи не развиты до подросткового возраста, лобный синусит редко встречают в первые 10 лет жизни. Для лечения острого синусита используют антибиотики и обезболивающие препараты.

Тонзилэктомия и аденоидэктомия у детей

Детей с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей часто направляют для удаления миндалин и аденоидов, это наиболее частые операции, проводимые у детей. У многих детей отмечают большие миндалины, но это само по себе не считают показанием к тонзилэктомии, поскольку миндалины самопроизвольно уменьшаются в подростковом возрасте.

Показания к тонзилэктомии спорны, но включают следующие состояния:
• рецидивирующий тонзиллит (в противоположность рецидивирующим инфекциям верхних дыхательных путей) — тонзилэктомия уменьшает количество эпизодов тонзиллита на треть, например, с трёх до двух в год;
• паратонзиллярный абсцесс (острый гнойный тонзиллит);
• обструктивное апноэ во время сна.

Как и миндалины, аденоиды увеличиваются в размерах приблизительно до 8 лет жизни, а затем постепенно уменьшаются. У детей раннего возраста аденоиды растут относительно быстрее, чем дыхательные пути, поэтому такое их влияние, как сужение просвета воздухоносных путей, наиболее выражено в возрасте между 2 и 8 годами. Они могут сузить заднее носовое пространство настолько, что аденоидэктомия будет оправданна. Показания для удаления как миндалин, так и аденоидов спорны, но включают следующие состояния:
• средний отит с выпотом и потерей слуха, когда это даёт небольшое дополнительное преимущество для введения отоскопа (продувание труб);
• обструктивное апноэ во время сна (абсолютное показание).

Видео этиология, патогенез инфекции верхних дыхательных путей

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

В ряде случаев при острой респираторной инфекции вирусной этиологии у детей могут развиваться бактериальные осложнения (острый средний гнойный отит, острый бактериальный синусит), что определяет необходимость назначения антибиотиков в качестве этиотропных

Abstract. In some cases, with acute respiratory infection of viral etiology, children may develop bacterial complications (acute purulent otitis media, acute bacterial sinusitis), which determines the need to prescribe antibiotics as etiotropic drugs. In addition, the mandatory need for the appointment of antibiotics for streptococcal tonsillitis/pharyngitis has been established. However, the analysis of the frequency of antibiotic use in children with acute respiratory infection indicates that the use of antibiotics still often remains unreasonable and stereotyped and is not limited to the indicated nosological forms, which leads to a significant acceleration in the development of antibiotic resistance of pathogens. Given the rapid and widespread formation of bacterial resistance to antibiotics, their rational use is one of the most urgent problems of modern healthcare. At the same time, one of the effective tools for introducing the principles of rational antibiotic therapy into domestic medical practice will be the mandatory use of clinical guidelines approved by the Ministry of Health of the Russian Federation from January 1, 2022.The article presents the principles of antibacterial therapy for such infectious and inflammatory diseases of the upper respiratory tract as acute streptococcal tonsillitis and acute streptococcal pharyngitis, as well as acute sinusitis, acute purulent otitis media and acute otitis media in children. The need for antibiotic therapy in acute tonsillitis/pharyngitis of streptococcal etiology is due to the high risk of complications in the acute period of the disease (peritonsillar and retropharyngeal abscess, purulent cervical lymphadenitis), as well as such streptococcal-associated diseases in the future, such as rheumatism and glomerulonephritis. The introduction into practice of the main provisions of the presented clinical recommendations will make it possible to promptly make an adequate decision on the need to prescribe antibiotic therapy and on the choice of a rational starting etiotropic therapy for these nosological forms of acute upper respiratory tract infections. For citation: Girina A. A., Karpova E. P., Tulupov D. A., Lepiseva I. V., Zaplatnikov A. L. Acute bacterial infections of the upper respiratory tract: principles of starting etiotropic therapy (agreed position of pediatricians and otorhinolaryngologists) // Lechaschy Vrach. 2022; 1 (25): 30-34. DOI: 10.51793/OS.2022.25.1.005

Резюме. В ряде случаев при острой респираторной инфекции вирусной этиологии у детей могут развиваться бактериальные осложнения (острый средний гнойный отит, острый бактериальный синусит), что определяет необходимость назначения антибиотиков в качестве этиотропных лекарственных средств. Кроме этого, установлена обязательная необходимость назначения антибиотиков при стрептококковом тонзиллите/фарингите. Однако анализ частоты применения антибиотиков у детей при острой респираторной инфекции свидетельствует о том, что их использование по-прежнему нередко остается необоснованным и шаблонным и не ограничивается указанными нозологическими формами, что приводит к значимому ускорению атибиотикорезистентности возбудителей. Учитывая быстрое и повсеместное формирование устойчивости бактерий к антибиотикам, рациональное их применение является одной из актуальнейших задач современного здравоохранения. При этом одним из эффективных инструментов внедрения в отечественную медицинскую практику принципов рациональной антибактериальной терапии станет обязательное использование клинических рекомендаций, одобренных Министерством здравоохранения Российской Федерации с 1 января 2022 г. В статье представлены принципы антибактериальной терапии при таких инфекционно-воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей, как острый стрептококковый тонзиллит и острый стрептококковый фарингит, а также острый синусит, острый гнойный средний отит и острый средний отит у детей. Необходимость терапии антибиотиками при остром тонзиллите/фарингите стрептококковой этиологии обусловлена высоким риском развития осложнений в острый период заболевания (перитонзиллярный и ретрофарингеальный абсцесс, гнойный шейный лимфаденит), а также таких стрептококк-ассоциированных заболеваний в дальнейшем, как ревматизм и гломерулонефрит. Внедрение в практику основных положений представленных клинических рекомендаций позволит оперативно принимать адекватное решение о необходимости назначения антибактериальной терапии и о выборе рациональной стартовой этиотропной терапии при указанных нозологических формах острых инфекций верхних дыхательных путей.

Острые инфекции верхних дыхательных путей (ВДП) по-прежнему являются наиболее распространенными инфекционными заболеваниями у детей 4. При этом следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев острые респираторные инфекции (ОРИ) вызываются вирусными возбудителями и характеризуются саморазрешением 2. В то же время в ряде случаев при ОРИ вирусной этиологии у детей могут развиваться бактериальные осложнения (острый средний гнойный отит, острый бактериальный синусит), что определяет необходимость назначения антибиотиков (АБ) в качестве этиотропных лекарственных средств. Кроме этого, установлена обязательная необходимость назначения АБ при стрептококковом тонзиллите/фарингите. Однако анализ частоты применения АБ у детей при ОРИ свидетельствует о том, что их использование по-прежнему нередко остается необоснованным и шаблонным и не ограничивается указанными нозологическими формами, что приводит к значимому ускорению АБ-резистентности возбудителей 7. Учитывая быстрое и повсеместное формирование устойчивости бактерий к АБ, рациональное их применение является одной из актуальнейших задач современного здравоохранения [8]. При этом одним из эффективных инструментов внедрения в отечественную медицинскую практику принципов рациональной АБ-терапии станет обязательное использование клинических рекомендаций, одобренных Министерством здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) с 1 января 2022 г. [9, 10]. В связи с этим считаем целесообразным остановиться на ключевых положениях применения АБ при таких инфекционно-воспалительных заболеваниях ВДП, как острый тонзиллит/фарингит, острый средний отит (ОСО) и острый синусит, изложенных в клинических рекомендациях, одобренных МЗ РФ 11.

Острый стрептококковый тонзиллит (J03.0 – рубрикация по МКБ-10) и острый стрептококковый фарингит (J02.0 – рубрикация по МКБ-10) являются нозологическими формами, при которых применение АБ следует считать обязательным. Необходимость АБ-терапии при остром тонзиллите/фарингите стрептококковой этиологии обусловлена высоким риском развития осложнений в острый период заболевания (перитонзиллярный и ретрофарингеальный абсцесс, гнойный шейный лимфаденит), а также таких стрептококк-ассоциированных заболеваний в дальнейшем, как ревматизм и гломерулонефрит [14]. Следует отметить, что возбудитель стрептококкового тонзиллита/фарингита – β-гемолитический стрептококк группы А – по-прежнему сохраняет 100%-ю чувствительность ко всем β-лактамным антибиотикам [15]. В связи с этим, при отсутствии аллергии на пенициллины, лечение острого стрептококкового тонзиллита/фарингита рекомендуют проводить амоксициллином (суточная доза 50 мг/кг, но не более 1000 мг в сутки), курс терапии – 10 дней [11]. При рецидивирующем течении стрептококкового тонзиллита/фарингита необходимо использовать амоксициллин/клавуланат в дозе 40 мг/кг/сутки (расчет по амоксициллину) для детей до 12 лет, а для детей старше 12 лет или при массе тела 40 кг и больше – по 875 мг/125 г × 2 раза в сутки [11]. При наличии в анамнезе ребенка указаний на аллергию на пенициллины (кроме анафилаксии) рекомендуется пероральный прием цефалоспоринов 2-го или 3-го поколения [11]. При наличии анафилактической реакции или доказанной аллергии на пеницилллин и другие β-лактамные АБ показано назначение макролидов или линкозамидов [11].

Острый гнойный средний отит (H66.0 – рубрикация по МКБ-10) и острый синусит (J01 – рубрикация по МКБ-10) в основном вызываются пневмококком (Streptococcus pneumoniae) и нетипируемыми штаммами гемофильной палочки (Haemophilus influenzae). Значительно реже этиологическим фактором при указанных нозологических формах является Moraxella catarrhalis [5, 12-16]. Следует особо отметить, что устойчивость пневмококков к пенициллинам и цефалоспоринам связана не с действием β-лактамаз, а обусловлена модификацией пенициллин-связывающих белков. При этом необходимо обратить внимание на то, что в последние годы в России заметно выросла резистентность S. pneumoniae к пенициллину. Так, в среднем по России частота умеренно резистентных штаммов к пенициллину составляет более 30%, а резистентных — почти 9%. Распространение пенициллинорезистентных пневмококков также сопровождается увеличением числа штаммов, нечувствительных к парентеральным цефалоспоринам 3-го поколения (цефтриаксону), — 17,6% умеренно резистентных и 6,9% резистентных изолятов. Тревогу вызывает и существенная резистентность пневмококков к макролидам, которая превысила 30% [15]. При анализе результатов исследования чувствительности к АБ гемофильной палочки отмечено, что резистентными к ампициллину были 12,8% штаммов. В то же время, по результатам международного исследования SOAR (Survey of Antibiotic Resistance), в котором были изучены 279 штаммов гемофильной палочки, выделенных в РФ в 2014-2016 гг., нечувствительными к амоксициллину оказались 19% изолятов, при этом продукция β-лактамаз была обнаружена у 15,4% штаммов. В то же время амоксициллин/клавуланат сохранял активность против более чем 97,5% изолятов Haemophilus influenzae [15].

Назначение АБ при ОСО показано в следующих случаях:

возраст менее двух лет при убедительных признаках гнойной формы заболевания (перфорация барабанной перепонки и гнойное отделяемое из барабанной полости или пациентам с клиническими признаками стадии острого гнойного воспаления ОСО при отсутствии перфорации барабанной перепонки, но при наличии жалоб на боль в ухе, не купируемую средствами с анальгетическим действием при отоскопических изменениях, таких как отсутствие опознавательных знаков и выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности);
при рецидивирующем течении заболевания (по данным анамнеза 3 и более эпизодов ОСО в течение последних 6 месяцев или 4 и более эпизодов ОСО в течение последнего года);
при сохранении клинических признаков заболевания в течение 72 часов;
пациентам с сопутствующей патологией, при которой имеется более высокий риск неблагоприятного течения заболевания (некомпенсированный сахарный диабет, подтвержденный иммунодефицит, муковисцидоз, синдром цилиарной дискинезии, синдром Дауна, врожденные аномалии развития твердого и мягкого нёба):
при отсутствии возможности проведения контрольного осмотра оториноларингологом в течение 2-3 дней от момента первичного осмотра [12].

В свою очередь при остром синусите назначение АБ оправдано при убедительных клинических данных за бактериальную природу заболевания, к которым у детей относятся:

Заключение

Внедрение в практику основных положений клинических рекомендаций, совместно разработанных Национальной медицинской ассоциацией оториноларингологов, Союзом педиатров России, Альянсом клинических химиотерапевтов и микробиологов, Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химио-терапии и одобренных Минздравом России, позволят оперативно принимать адекватное решение при выборе рациональной стартовой этиотропной терапии при указанных нозологических формах острых инфекций ВДП. Благодаря этому существенно снизится частота необоснованного применения антибактериальных препаратов у детей, что является одним из ключевых звеньев программы сдерживания глобального нарастания резистентности возбудителей к АБ.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

1 БУ ВО ХМАО-Югры Ханты-Мансийская ГМА; 628011, Россия, Ханты-Мансийск, ул. Мира, 40
2 ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, 2/1, стр. 1
3 ГБУЗ ДРБ Республики Карелия; 185007, Россия, Петрозаводск, ул. Парковая, 58

Сведения об авторах:

Information about the authors:

Острые бактериальные инфекции верхних отделов органов дыхания: принципы стартовой этиотропной терапии (согласованная позиция педиатров и оториноларингологов)/ А. А. Гирина, Е. П. Карпова, Д. А. Тулупов, И. В. Леписева, А. Л. Заплатников
Для цитирования: Гирина А. А., Карпова Е. П., Тулупов Д. А., Леписева И. В., Заплатников А. Л. Острые бактериальные инфекции верхних отделов органов дыхания: принципы стартовой этиотропной терапии (согласованная позиция педиатров и оториноларингологов) // Лечащий Врач. 2022; 1 (25): 30-34. DOI: 10.51793/OS.2022.25.1.005
Теги: фарингит, синусит, отит, антибиотики, педиатрия

Рассмотрены этиология, клиническая симптоматика и дифференциально-диагностические аспекты острых респираторных вирусных инфекций и аллергических заболеваний верхних дыхательных путей у часто болеющих детей. Приведены клинические примеры и подходы к терапи

Etiology, clinical symptoms and differential and diagnostic aspects of acute respiratory viral infections and allergic disorders of upper airways in ailing children were considered. Clinical cases and approaches to therapy of allergic disorders of airways were given.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) и аллергические болезни дыхательных путей — самые распространенные заболевания в практике педиатра [1–3]. Они относятся к мультисимптомным заболеваниям, но наиболее частыми симптомами при них являются кашель и риносинуситы (табл. 1).

Сходство клинической симптоматики ОРВИ и аллергических заболеваний дыхательных путей у детей вызывает определенные трудности в установлении диагноза и причины их возникновения (табл. 2) и назначении этиопатогенетического лечения. Все это требует определенных (дополнительных) знаний у врачей, сталкивающихся с этими пациентами в своей повседневной деятельности. Своевременная диагностика и адекватное лечение могут предупредить полипрагмазию, развитие тяжелых осложнений и утяжеление течения болезни.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что дети с аллергическими заболеваниями болеют ОРВИ намного чаще, чем дети без атопии. У каждого 3–5 пациента с аллергической патологией ОРВИ протекает тяжелее по сравнению с детьми без аллергии. При этом спектр возбудителей ОРВИ у больных аллергической патологией более широкий и разнообразный [2].

Высокая заболеваемость ОРВИ у детей с аллергической патологией обусловлена повышенной восприимчивостью слизистой оболочки дыхательных путей к респираторным вирусам (особенно риновирусам). Дефицит противовирусных интерферонов: ИНФ-α, ИФН-β, ИФН-γ, ИФН-λ, нарушения местного иммунитета способствуют повышенной проницаемости слизистой оболочки дыхательных путей и чрезмерному проникновению вирусов, которые способны активировать провоспалительные цитокины, участвующие в аллергическом воспалении и в повышении синтеза иммуноглобулина Е. Таким образом, вирусы создают предпосылки для формирования аллергической сенсибилизации организма у детей, предрасположенных к атопии. Они могут быть пусковым фактором развития аллергических заболеваний дыхательных путей, а также триггером обострения аллергической болезни.

Поэтому проблема часто и длительно болеющего ребенка острой респираторной вирусной инфекцией является важным дифференциально-диагностическим аспектом. Под маской ОРВИ могут быть аллергический ринит (АР) и бронхиальная астма. Наблюдение в течение 5 лет за 95 000 детей подтвердило связь между респираторной вирусной инфекцией у детей младшего возраста и развитием бронхиальной астмы. Хуже обстоит дело с детьми, страдающими аллергическим ринитом, который остается нераспознанным многие годы. Ниже приводится клинический случай, ярко демонстрирующий данную проблему.

Из представленного клинического примера видно, что наиболее частой ошибкой врачей первичного звена являются назальные симптомы, которые расцениваются как ОРВИ (табл. 3).

В клинической практике постановка диагноза АР обычно осуществляется на основании анамнеза, результатов передней риноскопии и аллергологического обследования [3].

При сборе семейного и аллергологического анамнеза особое внимание обращают на наличие наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям. При опросе родителей следует выяснять не только наличие аллергических заболеваний, но и наличие симптомов, которые родители могут не оценивать как проявление аллергии (сезонный насморк, круглогодичная заложенность носа). Необходимо оценить также наличие у ребенка в раннем детстве атопического дерматита или острых реакций на пищу, рецидивирующей обструкции бронхов. Собирая анамнез, необходимо обращать внимание на сезонность обострений болезни — весной и летом (при САР), круглогодичные симптомы с некоторым улучшением в летние месяцы (при КАР). Усиление чихания и заложенности носа по утрам, дыхание через рот, слизистое отделяемое из носа, храп по ночам позволяют заподозрить АР. При сборе анамнеза можно выяснить причинно-следственную связь острых симптомов АР с воздействием аллергенов (контакт с домашними животными, уборка квартиры и пр.). Часто АР (особенно САР) сопровождается глазными симптомами. Необходимо проследить эффективность терапии ринита (эффект или отсутствие эффекта от противоаллергического лечения).

Для выявления спектра сенсибилизации при АР используют методы аллергодиагностики: in vivo (кожные скарификационные пробы или prik-тесты с неинфекционными аллергенами), in vitro (определение специфических IgE к аллергенам в сыворотке крови). В ряде случаев для подтверждения клинической значимости выявленной сенсибилизации или при несовпадении клинико-анамнестических и лабораторных данных проводят провокационные тесты, однако они не являются стандартной процедурой. Рrik-тесты рекомендуется проводить для диагностики аллергии немедленного типа. Кожные пробы проводятся в период клинической ремиссии АР, при условии отмены ряда фармакологических препаратов, которые могут повлиять на результаты обследования.

Определение специфических IgE в сыворотке крови необходимо для выявления причинно-значимых аллергенов. Отсутствие сенсибилизации может иметь большое клиническое значение для исключения АР. Данный метод проводится, когда есть противопоказания к постановке кожных тестов, не представляется возможным отмена фармакологических препаратов, влияющих на результаты кожного тестирования, а также при сопутствующих распространенных заболеваниях кожи (атопический дерматит, рецидивирующая крапивница) при необходимости проведения обследования у пациента, имевшего анафилактические реакции. Результаты аллергологического обследования in vitro следует сопоставлять с анамнезом заболевания и клиническими проявлениями. Отсутствие специфических IgE к аллергенам не исключает наличие сенсибилизации, а выявление только IgE не подтверждает аллергическую природу симптомов. Поэтому результаты теста следует рассматривать совместно с анамнезом.

В повседневной практике постановка диагноза обычно осуществляется на основании анамнеза, результатов передней риноскопии и определения аллергенспецифических IgE к различным аллергенам. В случаях, когда диагноз АР под сомнением, может быть проведена эндоназальная провокационная проба с подозреваемым аллергеном. Она проводится в условиях процедурного кабинета, чаще всего с аллергенами пыльцы растений или клещей домашней пыли, реже — с аллергенами домашних животных.

Эндоскопическое обследование проводится для дифференциальной диагностики АР с пороками развития внутриносовых структур (в частности, с атрезией хоан), инородными телами, врожденным риноэнцефалоцеле, различными видами искривления носовой перегородки (шипы, гребни и т. д.), аденоидными вегетациями, аденоидитом, хоанальными полипами, врожденными кистами носоглотки, юношеской ангиофибромой, злокачественными опухолями носа и носоглотки (лимфосаркомы).

Рентгенография околоносовых пазух проводится у детей в случае подозрения на синусит, кисты пазух, при обнаружении полипов в полости носа. Рентгенологические признаки аллергического риносинусита включают: утолщение слизистой оболочки околоносовых пазух, тотальное затемнение или подушкообразные тени, кольцевидный пристеночный отек слизистой оболочки, симметричность поражения.

Под маской ОРВИ, протекающих с явлениями бронхиальной обструкции, может скрываться бронхиальная астма, триггерами которой могут быть вирусы (риновирусы). Это вирусиндуцированный фенотип бронхиальной астмы, которая наиболее часто наблюдается у детей дошкольного возраста [4]. Для постановки вирусиндуцированной бронхиальной астмы необходимо ориентироваться на следующие клинические критерии (табл. 4).

Терапия аллергических заболеваний дыхательных путей (аллергический ринит, бронхиальная астма) включает прежде всего симптоматическую и патогенетическую терапию, при необходимости — воздействие на этиологический фактор. Для профилактики ОРВИ у больных аллергическими заболеваниями необходим комплекс мероприятий [5]:

разобщение с источником ОРВИ;
оздоровительные мероприятия;
закаливание, занятия спортом;
иммунопрофилактика.

Литература

Колобухина Л. В. Вирусные инфекции дыхательных путей. Респираторная медицина: руководство / Под ред. А. Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 1. 600 с.
Зайцев А. А., Клочков О. И., Миронов М. Б., Синопальников А. И. Острые респираторные вирусные инфекции: этиология, диагностика, лечение и профилактика. М., 2008. 37 с.
РАДАР. Аллергический ринит у детей: рекомендации и алгоритм при детском аллергическом рините / Под ред. В. А. Ревякиной, Н. А. Дайхес, Н. А. Геппе. М.: Оригинал-макет, 2015. 80 с.
Косякова Н. И. Вирус-индуцированная бронхиальная астма и роль герпетической инфекции в развитии бронхиальной обструкции у детей // Поликлиника. Спецвыпуск. 2016, № 4, с. 49–52.
Akdis C. A., Hellings P. W., Agache I. Global atlas rhinitis and chronic rhinosinusitis. 2015. 422 p.

В. А. Ревякина, доктор медицинских наук, профессор

Ключевые слова: дети, острые респираторные вирусные инфекции, аллергические заболевания верхних дыхательных путей, диагностика.

Keywords: children, acute respiratory viral infections, allergic disorders of upper airways, diagnostics.

Острые респираторно-вирусные инфекции вызывают самоограничивающиеся заболевания, которые дети переносят легко. В диагностике важно исключить грипп и бактериальные осложнения. Важно соблюдать умеренность при лечении, избегая полипрагмазии. Единственно допу

Acute respiratory-viral infections bring about self-restricting diseases which are easily tolerated by children. In the diagnostics, it is important to exclude flue and bacterial complications. It is important to observe moderation in the treatment, avoiding polipragmasia. The only admissible antipyretics are ibuprofen and paracetamol.

Несмотря на сходство симптомов ОРВИ и гриппа, следует стремиться диагностировать последний, в т. ч. экспресс-методами, поскольку это дает возможность специфической терапии, не эффективной при ОРВИ.

ОРВИ вызывают чаще всего риновирусы (более 100 серотипов), респираторно-синцитиальный (РС) вирус, вирусы парагриппа, аденовирусы, бокавирус, метапневмовирус, коронавирусы. Сходные проявления могут вызывать некоторые энтеровирусы. Рино-, адено- и энтеровирусы вызывают стойкий иммунитет, не исключающий заражение другими серотипами; РС-, корона- и парагриппозный вирусы стойкого иммунитета не оставляют. Гриппозные вирусы А и В часто мутируют, что обусловливает ежегодную заболеваемость 5–10% населения, чаще детей.

Распространение вирусов происходит воздушно-капельным путем, но чаще путем самоинокуляции на слизистую оболочку носа или конъюнктиву с загрязненных рук (рукопожатия или контакт с зараженными вирусом поверхностями).

Инкубационный период большинства ОРВИ и гриппа — 24–72 часа, выделение вирусов больным максимально на третьи сутки после заражения, снижаясь резко к 5-му дню; неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 недель.

Клиническая картина

Сохранение фебрильной температуры более 3 дней (в отсутствие признаков гриппа или аденовирусной инфекции) или повторный ее подъем должны настораживать в отношении бактериальной инфекции:

Диагностическое обследование

Обследование больного назофарингитом имеет целью исключение бактериальных очагов, не определяемых клиническими методами. У 5–10% госпитализируемых детей грудного и раннего возраста с симптомами ОРВИ анализ мочи выявляет лейкоцитурию; поэтому анализ мочи (в т. ч. тест-полосками в амбулаторных условиях) обязателен.

Рентгенография околоносовых пазух больным ОРВИ в остром периоде (первые 10–12 дней) не показана — она часто выявляет обусловленное вирусом воспаление синусов, которые самопроизвольно исчезают за 2 недели [2, 5].

Вирусологическое обследование не имеет смысла, т. к. не влияет на выбор лечения, исключение составляет экспресс-тест на грипп у высоколихорадящих детей и стрепта-тест при развитии ангины.

Лечение

Респираторные инфекции — самый частый повод к применению различных лекарственных средств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побочные действия. Поэтому очень важно разъяснить родителям доброкачественный характер болезни и сообщить, какова длительность имеющихся симптомов, а также убедить их в достаточности минимальных вмешательств. Госпитализация требуется только при развитии осложнений. Режим полупостельный с быстрым переходом на общий после снижения температуры. Повторный осмотр необходим при сохранении температуры более 3 дней или ухудшении состояния.

Этиотропное лечение

Противовирусная химиотерапия

Противовирусная химиотерапия ОРВИ менее эффективна, чем при гриппе. Она может включать введение интерферона-a не позже первого-второго дня болезни [6].

Интерфероногены по результатам неконтролируемых испытаний сокращают лихорадочный период на 1 сутки, так что их применение при большинстве ОРВИ с коротким фебрильным периодом вряд ли оправдано [7]. При гриппе А и В в первые 24–48 часов болезни эффективны ингибиторы нейраминидазы.

На другие вирусы, не выделяющие нейраминидазы, эти препараты не действуют. В крайне тяжелых случаях гриппа оправдано введение в/в иммуноглобулина, который содержит антитела к вирусам гриппа.

Антибиотики

Антибиотики могут быть показаны детям с хронической патологией легких, иммунодефицитом, у которых есть риск обострения хронического бактериального процесса; выбор антибиотика у них обычно предопределен заранее по характеру флоры.

Жаропонижающие

Борьбе с температурой, наиболее ярким симптомом ОРВИ и гриппа, уделяют большое, а часто и чрезмерное внимание как родители, так и педиатры. Это вполне объяснимо внешними проявлениями и дискомфортом, которые вызывает лихорадка у больного, хотя опасные ее эффекты сказываются редко и лишь при температуре ближе к 41 °C, когда резко повышаются метаболизм и потребление кислорода, усиливаются потери жидкости, возникает дополнительная нагрузка на сердце и легкие.

При применении жаропонижающих часто упускается из вида защитная роль лихорадки: усиление синтеза интерферона-g, цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α и др.), белков острой фазы, повышение бактерицидности полинуклеаров и реакции лимфоцитов на митоген, снижение способности к размножению многих микроорганизмов [9]. Те же цитокины, стимулируя продукцию эндогенного пирогена — простагландина Е2, усиливают и иммунный ответ Тh1-типа (продукция IgG и клеток памяти), так что лихорадочные инфекции играют важную роль в переключении иммунного ответа новорожденного Тh2-типа на более зрелый Тh1-тип.

Существует ряд подходов, позволяющих эффективно бороться с лихорадкой, минимизируя отрицательное ее влияние на иммунный ответ. Снижение температуры у здоровых детей ≥ 3 месяцев оправдано при температуре выше 39,0–39,5 °C, особенно при нарушении состояния, болях, дискомфорте. У детей первых трех месяцев жизни, у детей с хронической патологией, с фебрильными судорогами в анамнезе вмешательство может быть оправдано и при более низкой (38–38,5 °C) температуре. Не следует снижать температуру до нормальной, снижение на 0,5–1,0 °C обычно достаточно для улучшения состояния ребенка. Не следует стремиться предотвратить очередной подъем температуры, регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового ее повышения до указанных выше цифр. При таком подходе значительная часть больных избежит назначения жаропонижающих или обойдется 1–2 дозами.

Не следует, без выяснения причины, давать жаропонижающие более 3 дней, т. к. они могут затруднить диагноз бактериальной инфекции. Жаропонижающее вместе с антибиотиками не вводят, чтобы не маскировать неэффективность последних и не задержать их смену.

Жаропонижающие снижают установочную точку терморегуляции в гипоталамусе за счет подавления продукции цитокинов и простагландина Е2. Это сопровождается уменьшением теплообразования и усилением теплоотдачи через кожу, что приводит к снижению температуры тела. Но они не сокращают общую длительность лихорадочного периода, не ускоряют течение инфекции, удлиняя период выделения вирусов.

Поскольку жаропонижающие — средства массового применения, следует использовать только наиболее безопасные из них. Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) при ОРВИ и гриппе не используют из-за риска развития синдрома Рея. Метамизол натрия (Анальгин) разрешен лишь в экстренных случаях в/м (0,1 мл/год жизни 50-процентного раствора); этот препарат вызывает агранулоцитоз (1:1700) и, часто, стойкую гипотермию. Недопустимо применение для снижения температуры нимесулида (Найз), вызывающего поражения печени, с чем, к сожалению, все еще приходится встречаться.

У детей допустимо применение только двух препаратов — ибупрофена и парацетамола; с учетом важности точной дозировки весьма желательно применение их детских форм. Мнения о менее сильном действии оральных жаропонижающих по сравнению с метамизолом натрия (Анальгином) были опровергнуты рандомизированным исследованием: в рекомендованных дозах введение внутрь ибупрофена, парацетамола или внутримышечно метамизола натрия вызывает сходный эффект, понижая температуру через 60 мин в среднем на 1,3 °C с уровня 39,5 (39,2–40,2,) до 38,2 °C (37,4–38,8) [10].

Ибупрофен — единственное нестероидное противовоспалительное средство (НПВС), применяемое как жаропонижающее у детей. Помимо центрального действия он обладает и периферическим анальгезирующим, и противовоспалительным действием в очаге воспаления. Его разовая доза (5–10 мг/кг с интервалом 6–8 ч, суточная доза — 30 мг/кг) сопоставима по эффективности с парацетамолом в дозе 15 мг/кг, но действует быстрее (через 15–30 мин после приема) и более стойко (до 8 ч) [11, 12]. Такое же преимущество отмечено для ибупрофена в свечах [13]. Более того, ибупрофен как НПВС активнее парацетамола в уменьшении симптомов, связанных с лихорадкой [14], с учетом этого его применение особенно рекомендуется при инфекциях с выраженным воспалительным компонентом или болевыми реакциями.

Бытовавшее в конце прошлого века мнение о большей частоте побочных явлений ибупрофена в сравнении с парацетамолом последующими наблюдениями подтверждено не было [11]. Гипотермия наблюдается намного реже, чем при приеме Анальгина [15]. Не подтвердились опасения ни в отношении желудочных кровотечений [16], ни в отношении утяжеляющего влияния ибупрофена на течение астмы [13]. Снижение почечного кровотока при подавлении синтеза простагландинов ибупрофеном если и наблюдается, то незначительное, мало отличающееся от такового у парацетамола [11]. При передозировке могут наблюдаться снижение остроты зрения, нистагм, судороги, крайне редко кома, а также повышение уровня креатинина, агранулоцитоз, гемолитическая анемия: лечение при их возникновении — прием активированного угля.

Одним из наиболее изученных препаратов ибупрофена, продемонстрировавших высокий профиль эффективности в клинических исследованиях и накопивших огромный опыт применения, является оригинальный однокомпонентный Нурофен® для детей, выпускаемый в разных детских формах в виде:

суспензии (без сахара и красителей) для приема внутрь (20 мг/мл) с мерным шприцем для точной дозировки для детей от 3 мес до 12 лет;
ректальных суппозиториев (60 мг) для детей в возрасте от 3 мес до 2 лет;
таблеток (200 мг) для детей 6–12 лет.

Парацетамол (ацетаминофен) стал широко применяться в детском возрасте вместо ацетилсалициловой кислоты после доказательства ее связи с синдромом Рея. Его разовая доза — 15 мг/кг, интервалы между дозами — 4–6 ч (у новорожденных — 8–12 ч), максимальная суточная — 60 мг/кг.

Побочные эффекты парацетамола — головокружение, раздражительность, снижение остроты зрения, крапивница, полиморфная эритема, пурпура — встречаются очень редко. Парацетамол увеличивает длительность выделения вируса, например, при ветряной оспе, взаимодействует с варфарином, метоклопрамидом, β-адреноблокаторами. Повышают токсичность парацетамола болезни печени, прием активаторов печеночных оксидаз, алкоголя.

Препараты парацетамола выпускаются как в жидкой, так и твердой лекарственной формах, в том числе без красителей, сахара и алкоголя. Суспензии (120/5 и 150 мг/5 мл) и гранулят (80, 150, 240 мг) включают мерную ложку или шприц, их можно применять у детей после первого месяца жизни. Ректальные свечи выпускаются в дозировках 50, 80, 100, 125, 150, 250 и 300 мг для детей от 3 до 6 лет, шипучие таблетки 330 или 500 мг — для старших. Парацетамол для в/в введения (Перфалган) используется только для послеоперационного обезболивания; а как жаропонижающее при невозможности орального введения.

Комбинированное и альтернативное введение парацетамола и ибупрофена практикуется рядом авторов, есть комбинированные препараты (Ибуклин). Жаропонижающий эффект такой терапии хотя может быть и чуть выше, чем при применении одного препарата за счет суммации доз, никак не оправдывает риск развития острой почечной недостаточности, описанной в литературе и наблюдавшейся нами. Интерстициальный нефрит развивается в результате накопления в почечной ткани продуктов окисления парацетамола в условиях ее ишемии под влиянием ибупрофена [19], поэтому такая схема использоваться не должна, тем более что она также может повысить риск длительной гипотермии.

Другие виды симптоматического лечения

Адекватная гидратация при ОРВИ способствует разжижению секретов и облегчает их отхождение. Рекомендуется повышенное введение жидкости (до 150 мл/кг/сут), а для профилактики гипонатриемии, по крайней мере, часть жидкости — в виде глюкозо-солевого раствора, лучше низкоосмолярного (биологически активная добавка Регидрон Био 225 мосм/л и др.).

Лечение ринита, назофарингита

Симптоматика назофарингита — результат не столько повреждающего влияния вируса, сколько реакции системы врожденного иммунитета. Инфицированные клетки эпителия выделяют цитокины, в т. ч. ИЛ-8, количество которого коррелирует с увеличением числа полинуклеаров в слизистой, которое может повышаться 100-кратно, меняя цвет носового секрета с прозрачного на бело-желтый или зеленоватый (окраска пероксидазой лейкоцитов). При этом не увеличивается бактериальная обсемененность, так что считать изменение цвета секрета признаком бактериальной инфекции нет никаких оснований. Увеличение назальной секреции связано с повышением проницаемости сосудов. Рино- и коронавирусы оставляют клетки назального эпителия интактными, цитопатический эффект присущ адено- и гриппозным вирусам [20].

Введение в нос физиологического раствора (элиминационная терапия) 2–3 раза в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы ресничек эпителия [1, 21]. У старших детей оправданы спреи с солевым раствором (Аква Марис и др.).

Сосудосуживающие капли — деконгестанты — не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить борьбу с заложенностью носа. Их применение желательно ограничить 2–3 днями. Оральные препараты, содержащие псевдоэфедрин, разрешены только с возраста 12 лет.

Противогистаминные препараты в рандомизированных испытаниях не показали эффективности в уменьшении насморка и заложенности носа [23]. Надежных свидетельств о снижении респираторной заболеваемости под влиянием иммуномодуляторов (Кагоцел, инозин пранобекс, Тактивин и др. [24]), растительных препаратов [25, 26] или витамина С [27] — нет, их испытания при ОРВИ с коротким острым периодом, проведенные в России, как правило, показывают малодостоверный и маловыраженный эффект, они более уместны для лечения более тяжелых инфекций, таких как вирусные гепатиты. Прием Оциллококцинума [28] не влияет на течение ОРВИ. Анаферон, Эргоферон не имеют доказательств эффективности как в стране-производителе, так и в мировых базах данных.

Борьба с кашлем

Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики, в том числе многочисленные патентованные препараты с различными растительными средствами, при ОРВИ не показаны ввиду неэффективности, что было доказано в рандомизированных исследованиях [22, 23, 29].

Профилактика

Борьба с передачей инфекции

Ношение масок, мытье рук после контакта с больным, мытье поверхностей в окружении больного имеют первостепенное значение в борьбе с передачей инфекции. В ДДУ оправдана быстрая изоляция заболевших детей, соблюдение воздушного режима в помещении, удлинение прогулок. Закаливание защищает от инфицирования при небольшой дозе инфекта и, вероятно, способствует более легкому течению ОРВИ.

Вакцинация

Ежегодная вакцинация против гриппа с возраста 6 месяцев снижает заболеваемость как гриппом, так и ОРВИ [30]. У детей первого года жизни из групп риска (недоношенность, бронхолегочная дисплазия, врожденный порок сердца, нейромышечные расстройства) для профилактики РС-вирусной инфекции в осенне-зимний сезон наиболее целесообразно использование паливизумаба.

Исходы и прогноз

Литература

В. К. Таточенко, доктор медицинских наук, профессор

Читайте также: