Инфузионная терапия при отравлениях у детей

Обновлено: 18.04.2024

Отравление – патологическое состояние вследствие взаимодействия организма и ядовитого вещества, поступившего извне.

Код протокола: H-S-042 "Отравления лекарственными средствами, действующими на центральную нервную систему у детей"

Классификация

Диагностика

Смертельные случаи крайне редки, кроме тех, когда имеется комбинация с другими препаратами взаимоусиливающего действия. Особенностью фармакокинетики является крайне низкое выведение с мочой, очень медленный клиренс и высокая степень связи с белками. Хорошо растворимы в липидах, быстро всасываются из ЖКТ в среднем за 1-3 ч.

В среднетяжелой и тяжелой степени отравления, объективно отмечаются - оглушение, потеря сознания, угнетение рефлексов, угнетение дыхания, гипотензия. Миоз может быть ранним симптомом, но в тяжелых случаях с угнетением дыхания развивается гипоксия, которая наряду с параличом сфинктера зрачка ведет к мидриазу.

Диагностика отравления бензодиазепинами основывается на данных токсикологического анамнеза, клинической картины, подтверждается лабораторными данными, а также положительной динамикой после введения антидота-флумазенила.

Показания для консультации специалистов: при поступлении больного с нарушением сознания необходима консультация невропатолога.

Отравления барбитуратами

Различают несколько стадий:

1. Стадия засыпания (легкая форма отравления).

Физикальное обследование: ребенок сонлив, апатичен, но его можно разбудить и войти с ним в контакт; рефлексы сохранены, дыхание ровное, АД в пределах нормы. Ребенок розовый. Зрачки умеренно сужены, фотореакция сохранена, умеренная брадикардия, гиперсаливация.

2. Стадия поверхностной комы - продуктивному контакту не доступен. Объективно: ребенок спит, разбудить не удается, глубокие сухожильные, роговичные, зрачковые рефлексы сохранены, но ослаблены. Мышечный тонус снижен, могут появиться патологические рефлексы Бабинского и Россолимо. Дыхание и АД в пределах нормы.

3.Стадия глубокой комы. Объективно: отсутствие сухожильных, зрачковых, роговичных рефлексов, дыхание угнетено, АД ниже нормы. Тоны сердца глухие, пульс слабый, частый.

Осложненения: интоксикационный психоз (после выхода из комы), токсическая энцефалопатия, пневмония, в тяжелых случаях в виде нарушения дыхания из-за гиперсаливации, бронхореи, западения языка, аспирации рвотными массами, ДН и ССН.

Инструментальные исследования. О степени угнетения ЦНС судят по изменению электроэнцефалограммы: сначала наблюдают десинхронизацию, затем появление веретенообразной активности, в тяжелых случаях появляются периоды биоэлектрического молчания. На ЭКГ характерна синусовая тахикардия, снижение S-T ниже изолинии, отрицательный зубец Т.

Показания для консультации специалистов: невропатолог.

Отравление нейролептиками
Нейролептики подразделяются на седативные и антипсихотические, все они являются конкурентными антагонистами ряда медиаторов, норадреналина, серотонина, допамина, гистамина.

Физикальное обследование: отмечается апатия, вялость ребенка, покраснение лица, сухость слизистых и кожи, мидриаз (при отравлении галоперидолом мидриаз не развивается), тахикардия, тремор.

Средняя степень. Объективно проявляется окулогирным кризом (судорогой взора), АД умеренно снижено. Мышечный гипертонус, кривошея, желудочно-кишечные расстройства, мышечные подергивания, парез кишечника, задержка мочеиспускания.

Тяжелая степень. Объективно: кома, дыхание поверхностное, кожа бледная, гипотермия, реакция эрачков на свет отсутствует, судороги по типу эпилептических припадков, выраженная гипотензия, нарушения ритма, сердечно-сосудистая недостаточность, угнетение ЦНС.

Инструментальные исследования. В результате прямого токсического действия страдает сердечная мышца, на ЭКГ появляется инверсия зубца Т, смещение линии S-T, появление дополнительных зубцов, иногда возникает экстрасистолия, АВ блокада.

Показания для консультации специалистов: невропатолога, кардиолога, педиатра(исключение ОРВИ, бактериальной пневмонии и т.д).

Отравление антигистаминными средствами (Н1-литиками)

При отравлении Н1-литиками характерна быстрая всасываемость, максимальная концентрация достигается через 1 час, но признаки отравления появляются через 10-20 минут. Основное в клинике отравления это изменение функций ЦНС, проявляющихся в одних случаях сначала психомоторным возбуждением, а в других - появлением вялости, сонливости.

При средней степени отравления продуктивному контакту не доступен, так как преобладает антихолинергический эффект - оглушение, нарушение ориентации,

ускоренное скачкообразное мышление с развитием бреда, зрительных галлюцинаций. Гипер/нормотензия, мидриаз, иногда горизонтальный нистагм, сухость слизистых оболочек, гиперемия лица, тахикардия, мышечные вздрагивания по типу атетоза, судороги клонико-тонические, снижение перистальтики кишечника.

В тяжелых случаях преобладает альфа-адренолитический синдром: сопор, кома, тахикардия, мидриаз, снижение АД, тяжелая мышечная гипотония.

Осложнения: интоксикационный психоз, клонико-тонические судороги, в тяжелых случаях экзотоксический шок, ОССН.

Показания для консультации специалистов: консультация невропатолога, педиатра (исключение ОРВИ, бактериальной пневмонии и т.д).

Отравление клофелином

Физикальное обследование:
1. Легкая степень. Дети в сознании, вступают в контакт, мышечный тонус несколько снижен; зрачок средних размеров с живой реакцией на свет.

Кожные покровы бледно-розовые. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ССС - склонность к брадикардии, AД в норме.

2. Средняя степень. Ребенок в сознании, но очень вялый, в контакт вступает с трудом, периодически может возникать психомоторное возбуждение. Мышечный тонус снижен. Зрачки - миоз. Кожные покровы бледные, холодные, сухие. Температура тела в пределах нормы или снижена (36,2). Тоны сердца приглушены, АД снижено.

3. Тяжелая степень. Сознание сомнолентное, мышечный тонус снижен. Зрачки - миоз, реакция на свет снижена. Кожные покровы бледные с серым оттенком, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Гипотермия. Дыхание шумное, периодически апноэ ЧД 12-16 в минуту. Тоны сердца глухие, гипотензия.

4. Крайнетяжелая степень (состояние декомпенсации). Сознание угнетено до комы, мышечный тонус снижен до атонии (или повышен). Кожные покровы резко бледные с серым оттенком, акроцианоз, дыхание редкое, с длительным апноэ. Тоны сердца глухие, пульс на периферических сосудах не определяется. АД не определяется.

Осложнения: экзотоксический шок, токсическая энцефалопатия, пневмония, ОССН, отек легких, отек мозга.

Лабораторные исследования: определение клофелина в моче, гипокалиемия. КЩС – компенсированный метаболический ацидоз

Инструментальные исследования: на ЭКГ - развитие синусовой брадикардии (брадиаритмии), протекающей на фоне метаболических нарушений. По данным реовазографии - недостаточное кровенаполнение в крупных сосудах, снижение их тонуса.

Показания для консультации специалистов: консультация невропатолога, кардиолога. При суицидальных отравлениях у подростков – обязательная консультация психиатра.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Немедикаментозное лечение в токсигенной стадии - постельный режим, питание через зонд(для тяжелых больных), профилактика пролежней.

1. Стабилизация состояния больного, обеспечение адекватного дыхания и гемодинамики, оксигенотерапия, купирование нарушений ритма.

При поступлении ребенка в коме, с нарушением дыхания производят интубацию трахеи, переводят на ИВЛ, адекватная вентиляция и оксигенация, купирование судорожного синдрома, диазепам 0,2 мг/кг в\в, стабилизация гемодинамики, введение растворов глюкозы 20% 50 мл, налоксон 0,1мг/кг (с диагностической целью при любых отравлениях с угнетением дыхания и ЦНС). Затем промывают желудок через зонд водой, до чистых промывных вод, порциями, количество жидкости зависит от возраста.

Энтеросорбенты назначают из расчета 1 г/кг массы. Активированный уголь перед применением растолочь и размешать в воде (1:4) и вводить через зонд. Для усиления эвакуации назначают средства, усиливающие перестальтику кишечника (метопрокламид по 0,1 г/кг, разведя в 5% р-ре декстрозы). Затем вводят слабительное (сульфат магния) и очистительную клизму.
Основу инфузионной терапии составляют, 5% р-р глюкозы, 20% р-р глюкозы с добавлением инсулина (1ЕД на 5,-10г глюкозы), 0,9% р-р натрия хлорида, 4% раствор натрия гидрокарбоната, натрия лактат, декстран. Форсированный диурез, водная нагрузка в зависимости от возраста, затем вводят маннитол 10% р-р 0,5-1,0 г/кг медленно (2-3 мл в мин.), фуросемид 1-2 мг/кг в/в, затем растворы электролитов, проводят при отравлении диализабельными веществами.

При отравлении бензодиазепинами у детей в тактике лечения основным является очищение ЖКТ, проведение инфузионной и симптоматической терапии. Антидот флумазенил применяется только детям старше 14 лет, вводят 0,05 мг внутривенно небольшими титрованными дозами в течение 15 с. Можно повторять до прояснения сознания больного до общей дозы 1мг.

При отравлении барбитуратами для ускоренного выведения проводят форсированный диурез с подщелачиванием мочи - 4% гидрокарбонат натрия 200 мг/кг до рН мочи 7,4-7,50. Электролиты крови и рН должны измеряться каждые 2-4 часа.

При отравлении нейролептиками показаны повторные промывания желудка, учитывая энтерогепатичесую циркуляцию или лаваж кишечника через назогастральный зонд + инфузионная терапия с 4% гидрокарбонатом натрия.

Гипотензия купируется в ходе инфузионной терапии физиологическим раствором, р-ром Рингер-лактата (40 мл/кг /час), если в течение 30 минут нет эффекта, начинают введение норэпинефрина 2-8 мкг/мин. в/в на изотоничесом р-ре натрия хлорида на фоне продолжающейся ифузионной терапии. В случае, если гипотензия связана со снижением или потерей инотропного эффекта (сократимости), то вводится допамин (6-8 мкг/кг/мин.).

При отравлении клофелином для лечения гипотензии проводят инфузионную терапию растворами кристаллоидов, 10% р-р глюкозы, объем инфузии 50-100 мл/кг /сут. + эпинефрин (доза зависит от состояния гемодинамики). Введение атропина показано при угрожающей брадикардии по 0,001-0,005 мг/кг (до 0,5 мг), при легкой 2 раза в/м, при средней степени в мышцу 4 раза в сутки, при тяжелой 6-8 раз в сутки в/в.

При развитии нарушений ритма назначают 4% р-р натрия гидрокарбоната, коматозным больным раннее назначение антибиотиков - цефатоксим 50 мг/кг каждые 6 часов.

Профилактика развития токсической энцефалопатии, своевременная коррекция гемодинамических расстройств, проведение сеансов ГБО, пневмонии, раннее назначение антибактериальной терапии, нефропатии.

В соматогенной фазе проводят лечение токсической энцефалопатии, пневмонии, гепатита, токсической нефропатии.

Дальнейшее ведение
После выписки необходимо продолжить лечение и наблюдение у невропатолога, у 75% детей обнаруживают явления цереброастении (вялость, нарушение сна), нарушение памяти в течение 3-6 месяцев, при тяжелых отравлениях до 1 года.

Инфузии в детской хирургии. Солевые и коллоидные растворы для детей

Мониторинг проводят с момента вводной анестезии до перевода из палаты пробуждения в отделение. Если, находясь в сознании, ребенок не дает прикрепить датчики, их устанавливают сразу же, как только начал действовать анестетик.

Следят за следующими показателями:
- ЭКГ, АД (измеряют непрямым методом) и Sa02, плетизмография;
- FA;
- РАС02 (ЕТС02) и концентрация ингаляционного анестетика в выдыхаемой дыхательной смеси;
- температура тела;
- нервно-мышечное проведение.

Инфузионная терапия может не потребоваться, если ребенок пил прозрачные жидкости за 3—4 ч до операции и велика вероятность, что он будет достаточно пить и в послеоперационном периоде.

При расчете объема инфузионной терапии учитываются:
- длительность предоперационного голодания и возможность обильного питья после операции;
- потери воды во время операции;
- минимальные суточные потребности в воде;
- выход жидкости в третье пространство и испарение воды с кожи;
- кровопотеря;
- потребности в воде после операции (минимальные суточные потребности и потери).
Водный баланс у детей оценивают клинически.

Предоперационный дефицит воды:
Если перед операцией ребенок не ел дольше 4—6 ч, ему требуется инфузионная терапия, так как возникает обезвоживание. Объем инфузии рассчитывают по формуле:
Предоперационный дефицит воды = Почасовая потребность в воде х Длительность голодания, ч.
Полученный объем вводят либо во время операции, если хватит времени, либо после операции.

Почасовая потребность в воде:
Почасовую потребность определяют разными способами. Вот один из самых простых:
- 4 мл/кг на первые 10 кг;
- 2 мл/кг на вторые 10 кг;
- 1 мл/кг на оставшийся вес.

Внимание:
• В первые сутки после операции объем вводимой жидкости часто сокращают до половины минимальной суточной потребности, так как вероятна задержка жидкости.
• Инфузионный раствор выбирают в зависимости от клинической ситуации (см. ниже).
• Тяжелобольному ребенку перед анестезией необходима инфузионная терапия.
• Для расчета объема инфузии к минимальным потребностям необходимо добавить объем всех потерь.

Солевые растворы

Солевыми растворами обычно начинают инфузионную терапию. Для интраоперационной инфузионной терапии у детей старше 1 мес используют солевой раствор Хартмана (раствор Рингера с лактатом). Если необходимо струйное введение, солевые растворы вводят по 10— 20 мл, в промежутках оценивая эффект.

Новорожденным и грудным детям может потребоваться дополнительное введение глюкозы. Вводят 10% или 20% раствор. Объем инфузии регулируют в зависимости от уровня глюкозы в крови. Детям нельзя вводить в большом количестве гипотонические растворы, поэтому пользуются изотоническими. Во время операции жидкость вводят через дозировочные емкости, после операции — с помощью программируемых инфузионных насосов, поддерживающих нужную скорость введения. В послеоперационном периоде регулярно определяют уровни электролитов и глюкозы в плазме; при гипокалиемии на каждые 100 мл инфузионного раствора добавляют 2—3 ммоль калия.

Коллоидные растворы

Используются для восполнения ОЦК.
Альбумин в настоящее время применяют реже из-за риска заражения прионами. В основном его вводят новорожденным в виде 5% или 20% раствора. По некоторым данным, использование альбумина может повышать вероятность смертельных осложнений.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Принципы и задачи поддерживающей инфузионной терапии. Расчет энергозатрат

Принципы поддерживающей терапии лежат в основе всех видов инфузионной терапии у детей. В целом они заключаются в том, что правильно проведенная поддерживающая терапия должна в точности компенсировать потери жидкости и воды (в состоянии покоя и нормотермии), тем самым сохраняя нормоволемию.

Объем вводимой жидкости рассчитывается таким образом, чтобы получить мочу с осмолярностью 280—310 мосм/л (то есть изотоничную) и удельным весом 1,010, не перенапрягая при этом почечные компенсаторные механизмы. Поддерживающая терапия подбирается исходя из уровня энергозатрат. Холидей и Сигар обнаружили, что суточные энергозатраты у детей можно приблизительно рассчитать по формуле: 100 ккал/кг для первых 10 кг + 50 ккал/кг для следующих 10 кг (до 20 кг) + 20 ккал/кг для следующих 60 кг (до 80 кг).

Потребность в воде составляет 100 мл на 100 ккал (помимо метаболической и поступающей с пищей воды), поэтому по этой же формуле можно рассчитать и объем поддерживающей инфузионной терапии. Например, для ребенка весом 14 кг объем поддерживающей терапии составляет 1000 мл (для первых 10 кг) + 50 мл/кг (для следующих 4 кг), что составляет 1200 мл/сут и соответствует энергозатратам 1200 ккал/сут. Аналогично рассчитывается и почасовая скорость введения жидкости: 40 мл/ч для первых 10 кг + 2 мл/кг/ч для следующих 4 кг, итого — 48 мл/ч.

У больных весом более 80 кг соотношение между весом и потребностями в воде отличается и применение данной формулы может дать завышенные результаты.

Стандартная поддерживающая инфузионная терапия возмещает только потери жидкости при испарении через легкие и кожу (так называемые скрытые потери), атакже через почки и ЖКТ. Однако в патологии возможны и другие пути потери воды и электролитов, называемые выходом в третье пространство. В таких случаях объем поддерживающей терапии увеличивают.

Потери воды с испарением через кожу и легкие называют скрытыми потерями, так как их объем сложно оценить. Около 2/3 скрытых потерь составляют потери через кожу, а 1/3 — через легкие. Испарение через легкие и дыхательные пути является одним из механизмов теплоотдачи и увлажнения вдыхаемого воздуха. Испарение с поверхности кожи также служит важнейшим механизмом теплоотдачи (надо отметить, что вода выделяется на поверхность кожи не только путем потоотделения). В обычных условиях на восполнение скрытых потерь приходится около трети объема поддерживающей инфузионной терапии.

Они выше у новорожденных (около 40%), ниже у подростков (около 25%) и существенно зависят от температуры и влажности окружающей среды. Скрытые потери увеличены при гипертермии, тахипноэ, нахождении вблизи источника тепла (в частности, обогревателя), а также в условиях сухой и жаркой окружающей среды. При температуре тела выше 38°С скрытые потери возрастают с каждым градусом на 12,5%. И, наоборот, при пониженной температуре тела или высокой влажности воздуха потери воды с испарением снижены.

Объем поддерживающей инфузионной терапии рассчитывают исходя из того, что моча должна быть изостенурической (с удельным весом 1,010) и изотоничной (с осмолярностью 280—310 мосм/л). На компенсацию почечных потерь приходится 2/3 объема поддерживающей инфузионной терапии. У детей младшего возраста диурез составляет примерно 2 мл/кг/ч. Когда нарушена концентрационная функция почек (например, при несахарном диабете, у недоношенных, больных серповидноклеточной анемией) или повышена почечная осмотическая нагрузка (например, при парентеральном питании), выделяется либо большое количество изотоничной мочи, либо гипотоничная моча; при этом следует соответственно увеличить объем вводимой жидкости.

При выделении концентрированной мочи (например, при гиперсекреции АДГ или сердечной недостаточности) объем вводимой жидкости снижают.

Состав инфузионных растворов подбирается таким образом, чтобы удовлетворялись энергетические потребности и потребность в электролитах (Na+, К+, Cl-). Эмпирическим путем выявлено, что на каждые 100 ккал или 100 мл жидкости требуется по 3 мэкв Na+ и Cl- и 2 мэкв К+. Такой состав способствует поддержанию гомеостаза и клеточного роста. Добавление 5 г глюкозы на каждые 100 мл жидкости позволяет восполнить дефицит энергии и предотвратить развитие кетоацидоза и распад белков.

Таким образом, для поддерживающей инфузионной терапии рекомендуется использовать растворы, содержащие 30 мэкв/л натрия хлорида, 20 мэкв калия и 50 г/л глюкозы, например 0,18% NaCl с 5% глюкозы и 20 мэкв/л КО. Калий обычно добавляют в виде калия хлорида, из-за чего содержание хлора превышает расчетное, но не вызывает клинически значимой гиперхлоремии. Содержание натрия и хлора в различных растворах указано в таблице.

После введения рассчитанного количества жидкости следует оценить адекватность поддерживающей инфузионной терапии по изменению веса, сывороточной концентрации натрия и общему состоянию больного. Поддерживающая инфузионная терапия обеспечивает только 20% энергетических потребностей, поэтому больные, получающие только такую терапию, теряют в сутки от 0,5 до 1 % веса. Если количество вводимой жидкости меньше должного для поддерживающей терапии, а концентрация глюкозы в ней не увеличена, то потеря веса будет еще больше.

При правильном подборе поддерживающей инфузионной терапии сывороточная концентрация натрия составляет 130—140 мэкв/л. Повышение веса в сочетании со снижением сывороточной концентрации натрия или с появлением отеков указывает либо на введение избыточного количества жидкости, либо на нарушения выделения воды через легкие, кожу или почки, в том числе ятрогенного происхождения. Наоборот, быстрая потеря веса в сочетании с повышением сывороточной концентрации натрия и(или) постоянной тахикардией может быть обусловлена недостаточным введением или повышенным расходом жидкости; важно искать возможные причины такого повышенного расхода.

Таким образом, инфузионная терапия у детей требует непрерывного контроля за постоянно меняющимися клиническими и физиологическими показателями.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

В статье изложены современные подходы к регидратационной терапии при острых кишечных инфекциях у детей, в том числе с использованием комплексных методов, направленных на коррекцию не только синдрома обезвоживания, но и микроэкологических нарушений, ассоци

The article covers modern approaches to fluid therapy in acute intestinal infections in children, including use of complex methods directed not only to correction of dehydration syndrome, but also micro-ecological disorders associated with infectious affection of the intestine.

Дегидратационный синдром является ведущим патогенетическим фактором при ОКИ у детей, обуславливая тяжесть заболевания. Поэтому особую значимость для практического здравоохранения приобретает оперативность и правильность оценки степени дегидратации у ребенка, больного ОКИ [9]. Фундаментальные исследования Н. В. Воротынцевой, В. В. Малеева, В. И. Покровского по оценке выраженности обезвоживания на основе оценки острой потери массы тела пациента сохраняют свою актуальность до настоящего времени: эксикозу I степени соответствует потеря до 5% массы тела, что составляет до 50 мл/кг жидкости, эксикозу II степени — потеря 6–10% массы тела (60–100 мл/кг), эксикозу III степени — потеря более 10% массы тела (110–150 мл/кг). Обезвоживание с потерей массы тела более 20% не совместимо с жизнью [10]. Однако применительно к педиатрической практике определение дефицита массы тела ребенка на фоне болезни не всегда возможно ввиду интенсивного роста детей, поэтому оценка степени дегидратации проводится на основе клинических данных. В этой связи в настоящее время широкое распространение получили рекомендации Европейского общества педиатров, гастроэнтерологов и диетологов (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) от 2014 г. [11]. Однако в них предусмотрена клиническая оценка только внешнего вида, состояния глазных яблок и слизистых оболочек, а также наличие у ребенка слез. Более полная клиническая шкала M. H. Gorelick дополнительно включает определение времени капиллярной реперфузии (в норме не более 2 секунд), снижение диуреза, основные гемодинамические показатели (частота и наполнение пульса) и показатели нарушения дыхания [12]. Существуют и другие шкалы клинической оценки выраженности обезвоживания. Однако значимость каждого из симптомов обезвоживания в клинической практике может быть не всегда достаточно высокой, особенно при эксикозе I степени, что делает их наиболее применимыми при эксикозе II степени (табл. 1).

При ОКИ у детей преобладает изотонический тип обезвоживания, характеризующийся пропорциональной потерей жидкости и электролитов, в первую очередь натрия. При этом не отмечается изменения осмотического давления воды во внутриклеточном и внеклеточном пространствах, что затрудняет его определение лабораторными методами [15].

Объективизация диагностики степени выраженности обезвоживания у детей возможна с применением алгоритма, включающего клинические (увеличение времени капиллярной реперфузии, определяемая клинически сухость слизистых оболочек), анамнестические (выраженность диареи и рвоты), инструментальные (оценка влажности кожных покровов) и лабораторные (дефицит буферных оснований сыворотки крови) данные [16].

Также одним из важных аспектов патогенеза, являющегося закономерным для ОКИ любой этиологии, является развитие нарушений микрофлоры желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Ранее было показано, что при дизентерии Зонне у 67,8–85,1% пациентов, при сальмонеллезе — у 95,1%, иерсиниозе — у 94,9%, ротавирусной инфекции — у 37,2–62,8% нарушения со стороны микрофлоры ЖКТ носят выраженный характер [17–19].

Дестабилизация микробиоценоза ЖКТ на фоне течения инфекционного процесса приводит к снижению колонизационной резистентности микрофлоры, повышению выраженности воспалительных реакций со стороны слизистой оболочки кишки и снижению темпов репаративных процессов в кишечнике, что приводит к усугублению интоксикационного синдрома за счет высвобождения токсинов не только патогенных возбудителей, но и представителей условно-патогенной микрофлоры (УПФ), доля которых при ОКИ возрастает [20].

Основные патогенетические аспекты ОКИ обосновывают и терапевтические подходы — регидратационную и пробиотическую терапию, от своевременности и адекватности назначения которых зависят длительность заболевания и его исходы [10].

При развитии дегидратации основным принципом ведения таких больных является быстрое возмещение потерь жидкости и солей, а также увеличение буферной емкости крови. Общепризнано, что в педиатрической практике следует отдавать предпочтение оральной регидратации, как менее травматичной и более физиологичной для ребенка [21]. Международная практика применения оральной регидратации при ОКИ получила широкое применение с 70-х годов XX века, а ее включение в стандарты ведения больных позволило сократить число случаев госпитализации на 50–60% и значительно, на 40–50%, снизить летальность детей [22]. Однако первые рекомендации, которые можно отнести к регидратационной терапии и включающие в себя назначение рисового отвара, кокосового сока и морковного супа, относятся к периоду более 2500 лет назад и принадлежат древнеиндийскому врачу Sushruta [23]. В 1874 г. во Франции доктором Luton было обосновано назначение дополнительной воды для лечения детей, больных ОКИ. Впервые раствор, в состав которого вошли глюкоза, натрий и хлор, предложил использовать доктор Robert A. Phillips, после открытия механизма потенцирования глюкозой всасывания в кишечнике ионов натрия и калия [23]. В нашей стране в 30–50-х годах XX века проводилась разработка методов регидратационной терапии ОКИ М. С. Масловым (1928, 1945, 1955), В. И. Моревым (1937), В. Е. Балабан (1937). Основные принципы оральной регидратации, состав растворов и методы организации помощи больным ОКИ в нашей стране были разработаны Центральным научно-исследовательским институтом эпидемиологии под руководством В. И. Покровского [10].

Общий терапевтический подход к оральной регидратации предусматривает раннее назначение регидратационных растворов и проводится в два этапа:

1-й этап — восполнение потерь, произошедших до момента обращения за медицинской помощью. Назначается суммарное количество жидкости 50–80 мл/кг в течение 6 ч;
2-й этап — поддерживающая регидратация, задачей которой является восполнение текущих потерь жидкости при ОКИ. В сутки назначается 80–100 мл/кг жидкости. Длительность второго этапа оральной регидратации продолжается до момента выздоровления или появления показаний для парентеральной коррекции обезвоживания [24].

Согласно действующим современным подходам, для проведения оральной регидратации рекомендовано использование готовых форм растворов, сбалансированных по электролитному составу и осмолярности (75 мэкв/л натрия и 75 мэкв/л глюкозы и осмолярностью 245 мосм/л), при этом значению осмолярности растворов, рекомендуемых для педиатрического применения, уделяется огромное значение.

Также было показано, что данный тип растворов уменьшает потребность в инфузионной терапии, снижает выраженность диарейного синдрома и рвоты и позволяет уменьшить объемы растворов при проводимой оральной регидратации, что является важным преимуществом для педиатрии [16].

Необходимо учитывать, что коррекция обезвоживания должна проводиться с использованием и бессолевых растворов, среди которых предпочтение следует отдать питьевой воде (не минеральной!), возможно использование пектинсодержащих отваров (яблочный компот без сахара, морковно-рисовый отвар). Соотношение глюкозосолевых растворов и питьевой воды должно быть 1:1 при водянистой диарее, 2:1 при выраженной рвоте, 1:2 при инвазивных диареях [24].

Тяжелые формы ОКИ, отсутствие эффекта от оральной регидратации или наличие обильной рвоты, отеков, развитие функциональной (острой) почечной недостаточности являются показаниями для проведения парентеральной регидратации, которая может быть осуществлена с использованием одного из современных отечественных растворов — 1,5% раствора меглюмина натрия сукцината, доказавшего свою эффективность в интенсивной терапии данных состояний [30].

Патогенетическое обоснование необходимости применения пробиотических лекарственных средств при ОКИ не вызывает сомнения как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Пробиотическую терапию рекомендовано назначать в составе комплексной стартовой терапии вне зависимости от этиологии заболевания и в как можно более ранние сроки. Данные препараты показаны также всем пациентам в периоде реконвалесценции с целью восстановления параметров микробиоценоза. Их применение при ОКИ у детей является не только патогенетически обоснованным, но и относится к самому высокому уровню доказательности — А — в соответствии с принципами доказательной медицины [31]. Данный факт был подтвержден в 2010 г. результатами метаанализа, включившего в себя результаты 63 рандомизированных контролируемых клинических исследований. В нем было показано, что использование пробиотиков достоверно уменьшает продолжительность диареи в среднем на 24,76 часа и сокращает частоту стула, при этом данные препараты характеризуются высоким профилем безопасности [32].

Одним из патогенетических механизмов, позволяющих рекомендовать пробиотики при ОКИ, является их положительное влияние на муциновый слой слизистой оболочки ЖКТ. На фоне течения инфекционного процесса наблюдается изменение физических характеристик данного барьера — снижение вязкости за счет разрушения дисульфидных связей между цистеиновыми мостиками суперструктуры данного геля, что может приводить к транслокации микроорганизмов из просвета кишечника в ткани. Данные процессы развиваются под действием патогенных микроорганизмов, имеющих соответствующие факторы патогенности в виде ферментов, разрушающих слизь (нейраминидаза, гиалуронидаза, муциназа). Длительное, в том числе в постинфекционном периоде, изменение физических свойств муцинового слоя приводит к риску развития воспалительных заболеваний кишечника [33]. Микроорганизмы, относящиеся к компонентам нормальной микрофлоры ЖКТ человека, а также продукты их обмена оказывают потенцирующее действие на состояние муцинового слоя посредством целого ряда механизмов, в том числе генетических [34, 35].

Современный взгляд на терапию пробиотиками подразумевает штамм-специфичный подход, который включает в себя установление в клинических исследованиях терапевтических эффектов, характерных для определенных генетически сертифицированных штаммов и дальнейшее их использование с учетом штамм-специфичных свойств пробиотиков в различных клинических ситуациях [36, 37].

Применительно к острым кишечным инфекциям у детей рабочая группа ESPGHAN в 2014 г. на основе анализа опубликованных систематических обзоров и результатов рандомизированных клинических исследований, в том числе плацебо-контролируемых, опубликовала меморандум, в котором разделила все пробиотические штаммы на пробиотики с положительной рекомендацией, с отрицательной рекомендацией и пробиотики с недостаточными доказательствами их эффективности. К рекомендованным штаммам (несмотря на низкий уровень доказательной базы по мнению экспертов) для терапии ОКИ у детей были отнесены Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri штамм DSM 17938 (исходный штамм ATCC 55730), а также термически инактивированный штамм Lactobacillus acidophilus LB, который формально к пробиотикам как живым микроорганизмам с заданными полезными свойствами отнесен быть не может, однако он показал свою эффективность при острых инфекционных гастроэнтеритах [38].

Штамм Lactobacillus reuteri DSM 17938 устойчив к следующим антимикробным средствам (возможен совместный прием пробиотиков Lactobacillus reuteri Protectis с этими средствами): амоксициллин, ампициллин, Аугментин, диклоксациллин, оксациллин, пенициллин G, феноксиметилпенициллин, цефуроксим, цефалотин, ванкомицин, доксициклин, тетрациклин, фузидовая кислота, ципрофлоксацин, энрофлоксацин, налидиксовая кислота, метронидазол. Lactobacillus reuteri DSM 17938 чувствительны к цефотаксиму, неомицину, стрептомицину, кларитромицину, эритромицину, рокситромицину, клиндамицину, хлорамфениколу, рифампицину, имипенему, линезолиду, виргиниамицину.

При этом Lactobacillus reuteri DSM 17938 характеризуется хорошим профилем безопасности, что подтверждено Продовольственной и сельскохозяйственной организацией ООН (Food and Agriculture Оrganization of the United Nations, FAO) и ВОЗ в 2002 г.

Клиническая эффективность Lactobacillus reuteri DSM 17938 показана при функциональных коликах у детей первого года жизни, в составе комплексной эрадикационной терапии H. рylori-инфекции, профилактики антибиотик-ассоциированной диареи, при метаболическом синдроме, в терапии аллергических заболеваний. Эффективность данного штамма подтверждена в 163 клинических исследованиях у 14 000 пациентов, из которых 114 — рандомизированные, двойные/слепые или слепые плацебо-контролируемые исследования, 47 — открытые исследования, 56 исследований проводились среди 7300 детей 0–3 лет жизни.

Однако наиболее хорошо изучены клинические эффекты данного штамма при ОКИ, что послужило причиной включения его в рекомендации ESPGHAN. Так, в многоцентровом рандомизированном простом слепом клиническом исследовании, проведенном среди госпитализированных с острым гастроэнтеритом детей, получавших традиционную терапию с или без 1 × 10 8 КОЕ Lactobacillus reuteri DSM 17938 на протяжении 5 дней, было показано, что назначение данного пробиотического штамма сокращает продолжительность диареи через 24 и 48 ч (50% в основной группе против 5% в группе сравнения, p < 0,001) и 72 ч (69% против 11%, р < 0,001), позволяет уменьшить сроки госпитализации (4,31 ± 1,3 дня против 5,46 ± 1,77 дня, р < 0,001) и снизить вероятность развития затяжного характера диареи (17% в группе сравнения и ни одного пациента в основной группе) [40]. Аналогичные данные были получены и в других исследованиях [41, 42].

Учитывая вышеизложенное, можно заключить, что в настоящее время в РФ единственным низкоосмолярным глюкозосолевым регидратационным раствором, содержащим Lactobacillus reuteri DSM 17938, является БиоГая ОРС (биологически активная добавка). Данный раствор оказывает терапевтическое действие по двум основным патогенетическим направлениям — корригировать и обезвоживание, и нарушения микробиоценоза при ОКИ у детей. Важно подчеркнуть, что, помимо глюкозы, солей и пробиотика, БиоГая ОРС содержит цинк, оказывающий положительное влияние на всасывание воды, который также потенцирует процессы иммунологической защиты и участвует в процессах регенерации.

По составу и осмолярности комбинация солей БиоГая ОРС соответствует рекомендациям Европейского общества педиатров, гастроэнтерологов и диетологов, а также ВОЗ и ЮНИСЕФ по оральной регидратации при легкой и средней степенях обезвоживания (табл. 2).

Эффективность данной комбинации — Lactobacillus reuteri DSM 17938 и растворов для оральной регидратации — была подтверждена в проспективном плацебо-контролируемом исследовании, где было показано снижение на 84% доли детей с обезвоживанием на вторые сутки приема данной комбинации [43].

Таким образом, комбинированная терапия пробиотиком и низкоосмолярным раствором для оральной регидратации (БиоГая ОРС) у детей без возрастных ограничений является не только патогенетически обоснованной, доказавшей свою несомненную эффективность и безопасность в контролируемых клинических исследованиях, но и наиболее перспективным направлением в лечении острых диарей любой этиологии, значительно уменьшающим полипрагмазию.

Литература

А. А. Плоскирева 1 , кандидат медицинских наук
А. В. Горелов, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН

Отравление – патологическое состояние, развивающееся в результате взаимодействия живого организма и яда, поступившего извне.

Код протокола: H-S-041 "Отравления лекарственными средствами, действующими на органы пищеварения у детей"

Классификация

Диагностика

Ацетилсалициловая кислота
В механизме отравления салицилатами отмечаются резкие нарушения КОС организма, вначале компенсаторный дыхательный алкалоз, по мере истощения компенсаторных возможностей – метаболический ацидоз. При отравлении период полувыведения может увеличиваться до 30 ч.

Клиническая картина отравление протекает в две фазы: 1-я - не менее 6 часов после приема.

Жалобы и анамнез: на головную боль, шум в ушах, тошноту, слабость.

Физикальное обследование: отмечаются тахикардия, одышка более 50 в мин., рвота, психомоторное возбуждение. 2-я фаза (спустя 12 часов): дезориентация, галлюцинации, сопор, кома, одышка, гипертермия, гиповолемия (особенно у детей младшего возраста). Гипокалиемия может вызвать нарушения сердечного ритма, судорожный синдром, нарушение функции кишечника, нарушение гемокоагуляции, некардиогенный отек легких, коллапс.

Лабораторные исследования: электролитные нарушения (гипонатриемия, гипокальциемия, гипокалиемия), нарушение КЩС (респираторный алкалоз, метаболический ацидоз), определение в моче салицилатов.

Отравление ацетоминофеном (парацетамол)

Период полувыведения составляет в среднем от 1 до 3-х часов, если это время достигает 4 часов, как правило развивается повреждение печени, при Т 1/2 более 12 часов, развивается печеночная кома. Повреждения печени обусловлено метаболитами парацетомола.

Клиническую картину отравления ацетаминофенами можно разделить на фазы:

Фаза 1 (от 0,5 до 24 часов).

Физикальное обследование: вялость, апатия, при пальпации боль в правом подреберье. У некоторых детей симптомы в начальной фазе могут отсутствовать.

Фаза 2 (24-72 часа). Симптоматология становится более смазанной. Боль в правом подреберье может быть вторичным проявлением повреждения печеночных клеток. Повышение трансаминаз, билирубина, протромбинового времени пропорционально возрастает с развитием некроза печеночных клеток.

Фаза 3 (72-96 часов). Развивается значительное поражение печени. Нарушения в свертывающей системе, желтушность кожи и склер, энцефалопатия, почечная недостаточность, патология миокарда (миокардиопатия) - наиболее характерные признаки. Рвота часто бывает неукротимой. Смерть связана с почечно-печеночной недостаточностью (анурия, кома).

Осложнения: энцефалопатия, токсическая гепатопатия, почечно-печеночная недостаточность, патология миокарда.

Отравление препаратами железа

Жалобы и анамнез: на тошноту, рвоту с примесью крови вследствие геморрагического гастрита опасного для жизни. Вскоре появляется кровавый понос приводящий к обезвоживанию. Снижение АД, тахикардия. Кожа бледная, цианоз.

Физикальное обследование: в тяжелых случаях пульс и АД не определяются. Уровень сознания от оглушения до спутанного сознания. Содержание железа в плазме крови в первые 2-4 часа может быть повышено, но из-за быстрого ухода в ткани его уровень быстро снижается и может не превышать норму, в то время как у больного развивается тяжелейшее отравление.

Лабораторные исследования: в этой стадии можно обнаружить лейкоцитоз, гипергликемию. Развивается метаболический ацидоз.

Вторая стадия мнимого благополучия может продолжаться до 48 часов, этот период характеризуется стабильным состоянием ребенка.

Третья стадия - через 12-48 часов. У ребенка вновь появляется рвота, понос, выраженная гипотензия. Повышается кровоточивость, сосудистый коллапс, могут развиться отек легких, судороги, кома и смерть на фоне полиорганной недостаточности.

Лабораторные исследования - в этой стадии уровень железа в плазме может быть в пределах нормы, повышение трансаминаз, снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, метаболический ацидоз.

Четвертая стадия (2-4 день) - проявляется клинической картиной развернутой печеночной и почечной (редко) недостаточности: наблюдается кровоточивость, признаки печеночной энцефалопатии.

Показания для консультации специалистов: хирурга, при суицидальных отравления консультация психиатра.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ЖКК

Наличие анамнеза, отсутствие объективных данных характерных для химического поражения ЖКТ, ФГДС- картина

Лечение

Цели лечения: стабилизация жизненно важных функций организма. Купирование симптомов интоксикации, профилактика и лечение осложнений.

Немедикаментозное лечение: постельный режим в токсигенной стадии, диетотерапия, исключение блюд (острое, жирное, маринованные и копченые продукты, соки, кисломолочные продукты).

1. Стабилизация состояния больного, обеспечение адекватного дыхания и гемодинамики. Оксигенотерапия. При нарушении сознания, интубация трахеи и ИВЛ.

- активированный уголь перорально из расчета 1г/кг массы тела. Активированный уголь перед применением растолочь и размешать в воде (1:4). При отравлении железом (АУ не применяется) после промывания желудка рекомендована рентгеноскопия желудка для выявления безоара-конгломерата.

При отравлении парацетамолом антидот-ацетилцистеин назначается внутрь после разведения в сладкой воде. Насыщающая доза составляет 140 мг/кг per os в виде 5% раствора, поддерживающая доза по 70 мг/кг каждые 4 часа, в течение 4 суток. Суточная доза не должна превышать 420 мг/кг. Если у ребенка наблюдалась рвота в течение 1 часа после дачи очередной дозы ацетилцистеина, то ее следует дать повторно более медленно или через назогастральный зонд или после в/м введения метоклопрамида ( 0,1 мг/кг). Для профилактики развития токсической гепатопатии назначают гепатопротекторы .

При отравлении салицилатами - алкалинизация (ощелачивание) мочи (рН 7,5 - 8,5). Для этого используется 200 мг/кг гидрокарбоната натрия, в/в медленно (капельно), в течение 5-10 мин. Введение повторяют каждые 10-15 мин. за 1-2 часа до 7,45 pH мочи. Коррекция гипокалиемии – введение р-ра КСl из расчета 1-3 ммоль/кг. Обязателен контроль диуреза, гипокальциемии - введение кальция глюконата 80 мг/кг в/в медленно, в течение 10 мин. Алкалинизация может быть прекращена, если уровень салицилатов снизится до 35-40 мг/л.

При отравлении железом в лечении является своевременным назначение антидота-дефероксамина по 15 мг/кг в час, не более 80-90 мг/кг в первые 8 часов, затем 0,5 мг в/м каждые 4 часа, суточная доза - не более 6,0 г. При отсутствии симптомов интоксикации выполнить пробу с дефероксамином - положительна, если моча окрашивается в розовый цвет в течение 4-6 часов. Однако нужно учитывать, что несмотря на высокое содержание железа в крови, окрашивание мочи может не происходить.

Купирование гиповолемии и обезвоживания путем восполнения жидкости изотоническими растворами, Рингера-лактата, 20% раствор глюкозы (по 20 мл/кг в сутки с инсулином (1ЕД на 5,0-10,0 г глюкозы).

Коррекция электролитных нарушений. Гипотензия купируется в ходе инфузионной терапии физиологическим р-ром, растворами Рингер-лактата (40 мл/кг/час), в тяжелых случаях - декстраны. Если в течение 30 минут нет эффекта, начинают введение норэпинефрина 2-8 мкг/мин. в/в на изотоническом р-ре натрия хлорида на фоне продолжающейся ифузионной терапии, введение глюкокортикоидов 2 мг/кг. В случае, если гипотензия связана со снижением или потерей инотропного эффекта (сократимости), то вводится допамин (5-4 мкг/кг/мин.).

Для устранения кровотечений используют локальную гипотермию, р-р хлорида кальция 20 мг/кг в/в медленно, дицинон, аминокапроновая кислота 100 мг/кг/сут., в 3-4 приема.
Лечение коагулопатии под контролем коагулограммы: лечат общепринятыми методами, при гиперкоагулопатии - гепарин 100-150 ЕД/кг.

Лечение болевого синдрома при отравлении железом:
1. Наркотические анальгетики детям после 2-х лет - морфин 1% - 0,003-0,01 г/на прием.

3. Комбинированные препараты содержащие гидроокись алюминия, суспензия для приема внутрь, смектит в первые сутки ежечасно, в тяжелых случаях продолжают до 20 дней, 3-4 раза /сут.

Профилактические мероприятия: своевременное очищение ЖКТ, своевременная коррекция гемодинамики, раннее назначение антибактериальной терапии, профилактика почечной и печеночной недостаточности путем своевременного купирования шока, метаболического ацидоза, кровотечений.
При тяжелом отравлении железом, учитывая данные ЭФГДС, - профилактика стриктур пищевода: преднизолон 0,5-2 мг/кг/сут., 3-5 недель, у детей с химическими ожогами 2-3 ст. после отравления щелочами глюкокортикоиды не эффективны.

Дальнейшее ведение
После выписки из стационара необходимо наблюдение у педиатра, гастроэнтеролога в течение 3-6 месяцев, в тяжелых случаях - до 1 года. Контроль трансаминаз, контроль ЭФГДС. При отравлении железом хирургическое лечение рубцовых сужений пищевода и желудка (не ранее 6-7 мес. с момента отравления).

Читайте также: