Интоксикация после операции на поджелудочной железе

Обновлено: 28.03.2024

В статье отображены отдаленные результаты хирургического лечения больных с хроническим панкреатитом. Оценена эффективность хирургического лечения хронического панкреатита на основании изучения показателей качества жизни больных в различные сроки после операций и до нее с помощью опросника SF 36. Обоснована актуальность хирургического лечения хронического панкреатита.

Ключевые слова

Статья

Хронический панкреатит является часто встречающимся заболеванием, поражающим работоспособное население. При несвоевременном лечении болезнь приводит к стойкой инвалидности, ухудшает качество и уменьшает продолжительность жизни. Операции, направленные на устранение осложнений хронического панкреатита, относятся к числу наиболее сложных в абдоминальной хирургии и сопровождаются значительным количеством осложнений [3]. Среди общехирургических осложнений одним из наиболее опасных и часто смертельных являются тромбоэмболические осложнения [6]. Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений у хирургических больных актуальна по сей день [1]. Особенно при массивной интраоперационной кровопотере, которое нередко сопровождает операции на поджелудочной железе. Среди специфических осложнений после операций на поджелудочной железе наиболее тяжелым является послеоперационный панкреонекроз и, как следствие его, перитонит и аррозивные кровотечения. Определение тактики лечения этих больных и выбора оптимального варианта предстоящей операции является предметом споров.

Общим показанием к хирургическому лечению хронического панкреатита является неэффективность консервативного лечения, одним из показаний к операциям по поводу хронического панкреатита является невозможности исключить злокачественную опухоль поджелудочной железы [5].

Один из методов позволяющих добиться хороших результатов в лечении таких пациентов является оперативное лечение. При хирургическом лечении хронического панкреатита используется широкий спектр оперативных вмешательств, выбор которых определяется преимущественной локализацией и выраженностью изменений паренхимы поджелудочной железы, ее протоковой системы и окружающих анатомических структур. В большинстве публикаций приводится анализ преимуществ различных способов оперативного лечения в пользу того или иного резекционного или дренирующего вмешательства с позиций эффективности устранения болевого синдрома, билиарной и панкреатической гипертензии, стеноза двенадцатиперстной кишки [4]. Паренхимосохраняющие операции (эндоскопическое стентирование панкреатического протока, внутреннее и наружное дренирование постнекротических кист, цистопанкреатоеюностомия, продольная панкреатоеюностомия) направлены на устранение боли, гипертензии протоковой системы поджелудочной железы и желчных протоков, сдавления прилежащих органов. Резекционные вмешательства на поджелудочной позволяют радикально устранить осложнения хронического панкреатита, обусловленные фиброзно-кистозным перерождением головки или дистального отдела органа ( такие как резекция головки поджелудочной железы с продольным панкреатоеюноанастомозом (операция Фрея), операция Бегера, панкреатодуоденальная резекция, дистальная резекция поджелудочной железы) [3]. Кроме операций из лапаротомного доступа появляются публикации о проведении лапароскопических вмешательств по поводу хронического панкреатита, однако длительность этих операций измеряется часами, что требует тщательного отбора больных с учетом оценки риска, связанного с длительным пневмоперитонеумом [2]. На этом фоне крайне актуальной и мало изученной остается проблема негативного влияния хронического панкреатита на качество жизни больного. Известно, что характер заболевания и ответ на его лечение во многом зависят от индивидуальных особенностей пациента, его физиологического и эмоционального состояния. В настоящее время существуют относительно устоявшиеся показания и противопоказания к выбору резекционных или паренхимосохраняющих операций, однако до сих пор мало работ касающихся оценки показателей качества жизни после данных вмешательств.

Сравнительное изучение показателей качества жизни больных с хроническим панкреатитом до и после различных видов оперативного лечения при помощи шкалы общего опросника оценки качества жизни SF 36.

1) Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных с хроническим панкреатитом.

2) Оценить эффективность хирургического лечения хронического панкреатита на основании изучения показателей качества жизни больных в различные сроки после операций с помощью опросника SF 36.

3) Сравнить показатели качества жизни пациентов после различных видов операций.

4) Сопоставить уровень качества жизни больных в послеоперационном периоде с их психологическим здоровьем.

Параметры качества жизни больных с хроническим панкреатитом, которые наряду с обычными методами исследования заболевания, позволяют получить важную информацию о влиянии заболевания на психосоматическое и эмоциональное состояние больного до и после хирургического лечения.

Материалы и методы исследования.

Проведен анализ результатов лечения 15 пациентов за последние 8 лет. Исследование проводилось на базе Клиники факультетской хирургии и онкологии СГМУ. В исследование включены пациенты с хроническим панкреатитом, которым проводилось оперативное лечение. Возраст от 33 до 64 лет. Болевой синдром был у всех 15 пациентов (100 %), расширение вирсунгова протока у 10 пациентов (66%), кисты поджелудочной железы у 8 пациентов (54%), вирсунголитиаз у 7 пациентов (46%).

Ожидаемые результаты: адекватный выбор методики хирургического лечения хронического панкреатита должен способствовать повышению показателей качества жизни пациентов.В большинстве были пациенты трудоспособного возраста 30-60 лет (93,7%), практически в равной степени женщины (46,7%) и мужчины (53,3%).

Резекционные вмешательства проведены 7 пациентам, из них 1 панкреатодуоденальная резекция, 6 операций Фрея. Панкреатодуоденальная резекция выполнена пациентке с цистаденомой поджелудочной железы размерами 9 см, после проведенной операции качество жизни улучшилось, пациентка чувствует себя лучше, симптомы панкреатита не беспокоят, физический компонент (80) приближается к максимуму, психологический компонент (61) выше среднего, несмотря на объем проведенной операции и наличия осложнений таких как послеоперационный панкреонекроз, аррозивное кровотечение.

Резекция головки поджелудочной железы с продольным панкреатоеюноанастомозом (операция Фрея) выполнена при фиброзной трансформации головки поджелудочной железы, панкреатической гипертензии, обусловленной калькулезом панкреатического протока. Проведена 6 (40%) пациентам.

Дренирующие ( паренхимосохраняющие) операции проведены 8 пациентам, из них 4 панкреатоеюностомии, 3 цистоэнтеростомии и 1 пункция и дренирование кисты поджелудочной железы под контролем УЗИ. Панкреатоеюностомия выполнялась при наличии протоковой гипертензии и расширении главного панкреатического протока за счет его стриктур или камней на уровне перешейка, тела и хвоста поджелудочной железы и отсутствии фиброзного перерождения головки и крючковидного отростка поджелудочной железы. Проведена 4 пациентам у которых сочетались признаки такие как: расширение Вирсунгова протока, содержащего в структуре мелкие конкременты.

Цистоэнтеростомия проведена 3 пациентам показаниями у которых являлись размеры кист от 5 до 14 см, стойкий болевой синдром. Качество жизни пациентов хорошее, приближается к максимальным показателям как физический (97), так и психологический компонент (82) здоровья. Из всех проведенных операций показатели после данной операции самые высокие.

Заключение.
1) Показатели качества жизни выше средних имели респонденты после всех проведенных операций по шкалам физического и ролевого функционирования; болевой синдром не оказывал существенного влияния на качество жизни. Максимальные показатели качества жизни имеют пациенты после цистоэнтеростомии и дренировании кисты поджелудочной железы.Заключение:

2) Общее состояние здоровья оценивалось выше среднего уровня у всех респондентов независимо от пола, возраста, проведенных операций. Максимальные показатели общего здоровья были выше опять же при цитстоэнтеростомии.

3) Психическое здоровье так же выше среднего, но уступает в показателях физическому.

4) Качество жизни больных хроническим панкреатитом в отдаленном периоде после паренхимосохраняющих операций лучше в сравнении с оперативными вмешательствами резекционного типа.

Выводы: При хроническом панкреатите, который не поддается консервативному лечению и при осложненных его формах, необходимо выполнять то или иное оперативное вмешательство. В зависимости от показаний и противопоказаний пациентам выполняется либо паренхимосохраняющее, либо резекционное вмешательство на поджелудочной железе. После любых проведенных операций качество жизни пациентов лучше, чем до оперативного лечения. Если сравнивать качество жизни пациентов после паренхимосохраняющих операций и резекционных, то после первых показатели качества жизни выше, что может быть объяснено меньшей операционной травмой, меньшим числом ранних и поздних послеоперационных осложнений, которые снижают качество жизни пациентов.

Литература

1. Блувштейн Г.А., Свистунов А.А., Якубенко В.В., Вертянкин С.В. Противотромботическая профилактика после лапароскопической холецистэктомии у пациентов пожилого возраста с избыточной массой тела. Казанский медицинский журнал. 2005. Т 86. № 6. С. 473-476.

2. Емельянов С.И., Блувштейн Г.А., Вертянкин С.В., Панфилов С.А. Статистическая модель для оценки риска, связанного с длительным пневмоперитонеумом, у больных с ожирением. Эндоскопическая хирургия 2005. № 5. С. 45-49.

3. Кубышкин В.А., Кригер А.Г., Вишенвский В.А. и др. Национальные клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом . Тюмень, Россия, 15-16 мая 2014 г.

4. Кек Т. Рак поджелудочной железы: показания к операции. Медицинский совет 2010. № 3-4. С. 65-68.

5. Нартайлаков М.А., Пешков Н.В., Мурманский Н.А. и др. Хирургическое лечение хронического панкреатита и кист поджелудочной железы. Казанский медицинский журнал. 2007. Т. 88 № 5. С. 472-476 .

6. Савельев В.С., Акчурин Р. С., Бебуришвили А.Г. и др. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений. Москва 2000.

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(10): 72‑76

Тяжелые формы острого панкреатита встречаются в 5—15% всех случаев заболевания [12]. В 1992 г. в Атланте, а затем после пересмотра классификации в 2012 г. был достигнут консенсус в определении тяжелого панкреатита, его диагностируют, если у больных основное заболевание сопровождается полиорганной недостаточностью длительностью более 48 ч [3].

Анализ литературы показал, что имеются сторонники как первого [4, 8, 10], так и второго [7] методов. Однако, как также отмечено в рекомендациях Международной ассоциации панкреатологов (2002 г.) и подтверждается целым рядом научных сообществ [6], эффективность минимально инвазивных вмешательств при инфицированном панкреонекрозе требует дальнейшего мультицентрического изучения и рандомизированного исследования.

Материал и методы

У 102 (31,6%) больных возникло 197 осложнений, которые потребовали либо потребуют в дальнейшем хирургического лечения. Из этой группы больных умерли 35, что составило 34%.

Интраоперационные осложнения возникли в 12 наблюдениях, ранних послеоперационных осложнений было 94 и отсроченных — 91. В исследование не включены отсроченные осложнения, относящиеся в основном к хирургическому лечению хронического панкреатита и послеоперационной вентральной грыжи.

Среди интраоперационных осложнений у 7 больных была травма селезенки, у 3 — кровотечение из кисты поджелудочной железы при ее вскрытии, у 1 — кровотечение из селезеночной артерии и у 1 больного — кровотечение из ткани железы.

Результаты и обсуждение

Главной причиной интраоперационных осложнений служили не столько действия хирурга, сколько выраженные воспалительные изменения как самой железы, так и окружающих тканей с вовлечением в образующиеся конгломераты соседних органов и содружественными воспалительными их изменениями, что предопределяло развитие осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.

Важнейшее значение в профилактике интра- и ранних послеоперационных осложнений придаем технологии операции, направленной на создание единой полости сальниковой сумки и правого и/или левого забрюшинного пространства с помощью широкого двухподреберного доступа, тщательную дифференцировку тканей во время операции, максимальное сохранение поджелудочной железы, раскрытие правого и/или левого забрюшинного пространства, вскрытие скоплений и затеков при первичной операции, ненасильственное удаление лишь свободно лежащих секвестров и отказ от некрэктомии острым путем. Не менее важно рациональное послеоперационное реанимационное обеспечение, включающее антибиотикотерапию и профилактику острых язв желудочно-кишечного тракта и кровотечений из них, санационные перевязки каждые 48—72 ч со сменой тампонов, использование длительной назоинтестинальной интубации для декомпрессии, лаважа, деконтаминации кишечника, устранения внутрибрюшной гипертензии и в последующем энтерального питания.

При распространении гнойного процесса на левую параколическую клетчатку мобилизуется селезеночный изгиб ободочной кишки, как для левосторонней гемиколэктомии. Главная опасность на этом этапе — травма селезенки, вовлеченной в воспалительный инфильтрат, исходящий из сальниковой сумки и распространяющийся на левое поддиафрагмальное и забрюшинное пространство. Такое осложнение встретилось в 7 наблюдениях, при этом у всех больных достигнуты благоприятные результаты лечения.

Аррозионные кровотечения, возникающие из крупных сосудов брюшной полости, составили треть ранних послеоперационных осложнений, они представляют наибольшую угрозу для жизни больного, причем в большинстве случаев не вследствие массивности, а из-за рецидивирования и трудности их ликвидации, поскольку сосуды залегают глубоко, находятся в гнойной полости, визуализация их и прошивание оказываются неубедительными.

Панкреатические свищи были диагностированы у 20 больных, у 18 (90%) они излечены консервативно. Успех консервативного лечения может быть предсказан после фистулографии и магнитно-резонансной панкреатографии, указывающих на взаимоотношение свищевого хода и главного панкреатического протока, перерыв последнего или препятствия оттоку панкреатического секрета. Лишь 2 больных в отдаленном периоде были оперированы.

Вторым по частоте встречаемости, у 12 (12,7%) больных, среди дигестивных свищей в нашем исследовании были толстокишечные свищи, из этого числа больных умерли 9. Мы не склонны связывать высокую летальность исключительно с существованием толстокишечного свища и в большей степени соотносим ее с тяжестью течения панкреонекроза, длительностью заболевания, иногда с запоздалым и малоэффективным оперативным пособием, с неполной санацией гнойных очагов. Кроме того, можно утверждать, что формирование толстокишечного свища в раннем послеоперационном периоде является неблагоприятным прогностическим признаком. Оперативные вмешательства, выполненные нами при выявлении толстокишечных свищей в раннем послеоперационном периоде, заключались в следующем: а) ушивание свища и отграничение тампонами (2 наблюдения); б) отграничение тампонами и консервативную терапию (3); в) трансверзостомию и ушивание дефекта (4); г) илеотрансверзостомию и ушивание дефекта толстой кишки (1); д) трансверзостомию и отключение свища (2).

Следующими по частоте из числа дигестивных свищей являются желудочные и свищи двенадцатиперстной кишки. В нашей работе желудочные свищи встретились в 7 (7,4%) наблюдениях, свищи двенадцатиперстной кишки — в 5 (5,3%). Свищи данной локализации представляют собой наиболее опасное осложнение течения инфицированного панкреонекроза, так как в отличие от свищей толстой кишки приводят к быстрому истощению больного вследствие высокого дебета сбрасываемого содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки. В одном наблюдении наступил некроз стенки с образованием флегмоны большой кривизны желудка вследствие тромбоза сосудов. Фистулы также могут образовываться в результате прорыва внутрибрюшного гнойника в полость желудка или кишки, перфорации стенки этих органов при наличии острых язв.

В группе больных с желудочными свищами преобладало консервативное лечение с помощью энтерального питания через тонкий назоеюнальный зонд, установленный в пищеварительный тракт ниже уровня свища при гастродуоденоскопии или интраоперационно. В результате у 5 больных мы добились консервативного закрытия свищевого хода. Еще 2 больных были оперированы, у одного выполнена продольная резекция желудка с удалением большой кривизны, у другого — субтотальная резекция желудка.

Еще более сложная задача при свищах двенадцатиперстной кишки. Следует отметить, что в наших исследованиях в группе больных с дуоденальными свищами отмечена 100% летальность. В 1 из 5 наблюдений предпринималась попытка ушивания свища, в другом вначале выполнено ушивание, а при релапаротомии — выключение двенадцатиперстной кишки со свищом с помощью наложения гастроэнтероанастомоза, прошивания желудка на уровне привратника и холецистостомы, в остальных 3 наблюдениях проведена резекция желудка по Ру, направленная на выключение двенадцатиперстной кишки.

Более легкое течение имеют спонтанные цистодуоденальные свищи, выявленные у 2 (2,1%) больных. С одной стороны, это можно рассматривать как самоизлечение, однако образовавшееся свищевое отверстие имеет малый калибр, возникает на фоне воспаления и пролиферации тканей, что в более поздние сроки неминуемо приводит к обтурации хода и рецидиву кисты поджелудочной железы. Нечто подобное наблюдали также у больных, которым с помощью гастродуоденоскопа создавали точечное отверстие со стентированием или без него с немедленным разрешением содержимого кисты в просвет двенадцатиперстной кишки. И, если сиюминутный эффект легко достигался, то спустя 2—4 мес отверстие или стент обтурировались и также наступал рецидив кисты. Поэтому мы расцениваем развитие цистодуоденального свища как осложнение, не представляющее угрозы для жизни больного и позволяющее в последующем оперировать при менее выраженных местных воспалительных изменениях поджелудочной железы, что облегчает выполнение дренирующей операции или резекции органа.

Также выявлялись и другие осложнения, встречаемые в общехирургической практике. Таким образом, в нашем исследовании 31,6% больных, перенесших панкреатонекрсеквестрэктомию, имели от 1 до 3 периоперационных осложнений, что послужило основанием для выполнения 108 операций 102 больным, при этом летальность составила 34%.

Послеоперационный панкреатит (ПП) является одним из наиболее тяжелых послеоперационных осложнений, которое наблюдается не только после абдоминальных операций, но и после вмешательств на органах грудной клетки, периферических сосудах [4, 12, 14, 18]. Наиболее часто ПП возникает после операций на поджелудочной железе (ПЖ). Частота возникновения ПП в этих ситуациях, по данным разных авторов, составляет от 1,9 до 50% [4, 16]. Отличительной особенностью ПП после операций на ПЖ является тяжелое течение этого осложнения, возникновение на его фоне несостоятельности швов анастомозов, аррозионных внутрибрюшных кровотечений, а в более поздний период - панкреатических свищей [12, 15, 20, 21]. В то же время в публикациях последних лет, посвященных хирургическому лечению заболеваний ПЖ, ПП не рассматривается в числе осложнений, учитываются лишь его последствия: панкреатические свищи, абсцессы брюшной полости [20, 23].

Хирургическое лечение больных доброкачественными и злокачественными заболеваниями ПЖ является одним из приоритетных направлений отдела абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского. К сожалению, избежать возникновения ПП не удается, несмотря на соблюдение необходимых мер предосторожности. Мы задались целью выяснить причины возникновения ПП, его ранние клинические, биохимические проявления, а также признаки, выявляемые при лучевых методах диагностики, принципы лечения осложнения.

Материал и методы

Во время операции оценивали исходное состояние паренхимы ПЖ и главного протока поджелудочной железы (ГПП) - проявление атрофии и склерозирования, наличие панкреатической гипертензии, калькулеза. В последующем наличие фиброза и атрофии ткани ПЖ контролировали при морфологическом исследовании.

Лабораторные диагностические критерии включали мониторинг уровня лейкоцитов крови, амилазы крови и отделяемого по дренажам в 1-5-е сутки послеоперационного периода. У всех больных определяли уровень амилазы по методу B. Smith и I. Roe в модификации А.М. Уголева.

При исследовании оценивали степень неоднородности паренхимы ПЖ, ее отечность, наличие жидкостных скоплений в зоне операции и свободной брюшной полости. При наличии жидкости производили диагностическую пункцию, определяли в ней уровень амилазы. Ультразвуковой контроль за состоянием ткани ПЖ выполняли первый раз через 12-16 ч после операции всем больным, в последующем - по мере необходимости.

Компьютерная томография (КТ) выполнена 27 больным на компьютерных томографах Secura и Tomoskan SR 7000 (Германия), Brilliance (Голландия) при наличии клинико-лабораторных и ультразвуковых проявлений ПП. Результаты КТ оценивали с использованием КТ-индекса тяжести Balthazar (1994), ранжируя ее по степени от А до Е с применением балльной шкалы от 0 до 4. Полученные баллы суммировали с баллами, отражающими величину некроза ПЖ [9-11, 19].

Лечение ПП включало интенсивную инфузионную и спазмолитическую терапию, превентивное введение антибактериальных препаратов, стимуляцию моторной функции кишечника. При угрозе развития полиорганной недостаточности использовали методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, ультрагемофильтрацию). При возникновении аррозионного кровотечения, послеоперационного перитонита выполняли экстренную операцию.

Тяжесть возникших осложнений оценивали по классификации D. Dindo и соавт. [23].

Результаты и обсуждение

При интраоперационной и последующей морфологической оценке состояния ткани ПЖ установлено, что из 302 больных, оперированных по поводу опухолей ПЖ и хронического панкреатита, у 217 (71,8%) она была мало измененной, диаметр ГПП не превышал 4-5 мм; среди этих больных ПП возник у 168 (77,4%). Выраженные склеротические и атрофические изменения ткани и расширение ГПП около 10 мм отмечены у 85 больных, среди которых ПП возник лишь у 10 (11,8%).

К моменту завершения операции у 7 больных был отмечен субкапсулярный отек, у 1 больного даже появились единичные бляшки стеатонекроза. В послеоперационном периоде у всех этих больных неизбежно возник тяжелый ПП, соответствовавший панкреонекрозу.

Из 178 больных ПП интраоперационно превентивно применяли синтетический октапептид производный сонатостатина у 137, при этом у всех этих больных паренхима железы оценивалась как мало измененная.

Отделяемое по дренажам брюшной полости в это время всегда имело геморрагический характер, его количество колебалось от 50 до 650 мл. Активность амилазы в жидкости, выделяющейся по дренажам, была повышенной у 198 больных и составляла в среднем 1137±1,96 ед., у 104 больных с выраженной атрофией ткани ПЖ уровень амилазы не превышал нормальных значений.


К исходу 1-х суток после операции, когда практически все больные были переведены на самостоятельное дыхание и стали доступны для общения, появлялась возможность оценить клинические проявления, характерные для ПП. Выявленные симптомы у больных ПП отражены в табл. 2.

Как оказалось, бесспорным проявлением ПП являлось сочетание повышения уровня амилазы крови и в отделяемом по дренажам с синдромом нарушения моторной функции кишечника, включавшим гастростаз (отрыжку, икоту, выделение застойного отделяемого по желудочному зонду до 1500 мл в сутки), угнетение перистальтической активности тонкой кишки.

На основании данных клинико-инструментальных методов обследования диагноз ПП к исходу 1-х суток после операции установлен у 178 (58,9%) больных.

На 2-е и 3-и сутки после операции состояние 105 (58,9%) из 178 больных ПП существенно улучшилось, клинические проявления панкреатита регрессировали, что соответствовало отечной форме острого панкреатита.

Несмотря на интенсивную консервативную терапию, у 73 (41,1%) больных клинические проявления ПП сохранялись и позднее 3-х суток после операции. Объем выделяющегося темного геморрагического или цвета чая экссудата с повышенным содержанием амилазы не имел тенденции к уменьшению. При инструментальном обследовании обнаруживали изменения паренхимы ПЖ, соответствующие панкреонекрозу.

При быстром развитии некротического процесса в ПЖ при УЗИ жидкость в плевральных полостях выявлялась у 31 (42,4%) больного, в брюшной полости и сальниковой сумке - у 71 (97,2%) больного. Такая картина сохранялась до 5-х суток заболевания у 46 (64%) пациентов. Зоны некроза при УЗИ выявлялись только на 5-7-е сутки в виде гипоэхогенных (51,6%) либо гиперэхогенных (48,4%) зон.

Для уточнения диагноза, особенно когда выполнение УЗИ было затруднено из-за наличия большого количества газа в кишке, 27 (8,9%) больным выполнена КТ. В нативную фазу контрастирования, со 2-3-х суток, в зоне операции определялась инфильтрация и негомогенность ткани ПЖ плотностью 20-40 ед.H без четко дифференцированной структуры.

В первые 5 сут размер ПЖ увеличивался у всех пациентов, на отдельных участках органа неотчетливо визуализировался ее внешний контур (у 4 больных, в динамике патологический процесс прогрессировал). Плотность ПЖ была понижена, но при контрастном усилении накопление препарата в паренхиме железы было равномерным, хотя и сниженным. Размер ПЖ был значительно увеличен, у всех пациентов контуры железы теряли четкость, при этом структура стенки двенадцатиперстной кишки не дифференцировалась у 4 больных. Неравномерное накопление контрастного вещества за счет наличия очагов некроза позволяло точно оценить объем поражения органа. Ткань ПЖ сниженной плотности и зона, не накапливающая контрастное вещество у 14 пациентов локализовались в области хвоста и тела ПЖ, у 13 - в области головки ПЖ. У 2 больных зона поражения составляла 30%, у 14 больных - 30-50%, в 5 наблюдениях некроз превышал 50% по Balthazar.


Больные получали интенсивную консервативную терапию, которая при отечной форме ПП давала отчетливый положительный эффект. При ПП, соответствующем панкреонекрозу, лечебные консервативные мероприятия позволяли добиться снижения эндогенной интоксикации, применение экстракорпоральной детоксикации обеспечивало разрешение полиорганной недостаточности. При выраженном ПП больным проводили сбалансированную нутритивную поддержку с использованием раннего энтерального зондового питания, что эффективно восполняло энергитические потери организма, особенно в случае присоединения моно- или полиорганной недостаточности. Однако ни в одном наблюдении не удалось избежать тех или иных осложнений, которые зачастую имели множественный каскадный характер. Как правило, первично возникала несостоятельность швов панкреато- и/или билиодигестивного анастомоза, затем следовали аррозионные кровотечения, образование панкреатических свищей (табл. 3).

При несостоятельности швов проявлялось характерное патологическое отделяемое по дренажам. Как правило, отделяемое, манифестировавшее панкреонекроз (бурого или грязно-геморрагического оттенка), изменяло внешний вид за счет примеси желчи или панкреатического сока. Надежное отграничение от свободной брюшной полости к этому времени у 23 больных позволило избежать повторных операций, при этом в 12 наблюдениях потребовалось дополнительное дренирование, которое выполнялось под контролем УЗИ. В последующем у 16 из 23 больных сформировались панкреатические свищи.

Распространения кишечного содержимого по брюшной полости не удалось избежать у 5 больных, которые были экстренно оперированы, выполнялось дополнительное дренирование.

Кровотечения из области панкреатоеюноанастомоза или культи ПЖ у 8 больных, имевшие аррозионный характер, требовали немедленного хирургического лечения. Выполнены релапаротомии, гемостаз обеспечивался лигированием с прошиванием. В последующем рецидивов кровотечения не возникало. Верхняя брыжеечная или воротная вена явилась источником кровотечения у 3 больных. Оно возникало из культи ранее перевязанного притока магистральной вены, лизированной панкреатическим соком. Аналогичный механизм кровотечений был в 2 наблюдениях, в которых его источником явилась печеночная артерия и почечная артерия. Выполнить экстирпацию культи ПЖ было невозможно из-за тяжести состояния больных, у них возникал рецидив кровотечения, оба больных умерли.

По классификации D. Dindo, ПП, возникший у 302 оперированных больных, привел к осложнениям I-II степени тяжести у 86 (28,5%), III a-b степени у 31 (10,3%), IV степени у 1 (0,3%), V степени тяжести - у 17 (5,6%) больных.

Из 178 больных ПП умерли 17 (9,5%). У 4 из них ПП соответствовал отечной форме, смерть была обусловлена декомпенсацией тяжелых сопутствующих заболеваний. Панкреонекроз и его осложнения послужили причиной летального исхода в 13 наблюдениях.

Хирургические вмешательства на ПЖ всегда были и остаются областью повышенной опасности для пациентов. В начале развития хирургической панкреатологии послеоперационная летальность достигала 10-15% [3, 5, 6, 17], количество больных с осложнениями в ближайшем послеоперационном периоде составляло 50-60% [2, 13, 16, 25, 26]. По мере приобретения опыта, разработки оптимальной хирургической тактики и техники оперирования, появления современных методов хирургического гемостаза, качественного шовного материала в ведущих клиниках, занимающихся хирургической панкреатологией, летальность существенно снизилась и колеблется от 0 до 10%. При этом послеоперационные осложнения отмечаются в 30-50% наблюдений [2, 22, 28].

Повышение уровня амилазы в отделяемом по дренажам и в плазме крови на протяжении 1-х суток после операции без клинических проявлений ПП не служило абсолютным признаком возникновения этого осложнения, в то время как сочетание повышения содержания амилазы в отделяемом по дренажам и в плазме со стойкой тахикардией, нестабильным артериальным давлением, гастростазом и угнетением моторной активности кишечника безусловно свидетельствовало о развившемся ПП. УЗИ и КТ позволяли уточнить диагноз, определить степень поражения ПЖ, парапанкреатической клетчатки, наличие жидкостных скоплений [8, 9, 11].

Широко принятая на сегодняшний день классификация осложнений после операций на ПЖ, предложенная D. Dindo (2004), построена на оценке объема лечебных мероприятий, потребовавшихся для их устранения, но не отражает характер самих осложнений [13, 23]. По нашим данным, основным осложнением в ближайшем послеоперационном периоде являются ПП и его последствия. При этом отечная форма ПП хорошо поддается консервативной терапии и не удлиняет послеоперационное пребывание в стационаре. В то же время панкреонекроз приводит к тяжелым, часто смертельным осложнениям. Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза в сочетании с аррозионным кровотечением из магистральных сосудов является наиболее тяжелым осложнением. Единственный радикальный метод устранения этого осложнения - экстирпация культи ПЖ.

Таким образом, послеоперационный панкреатит является частым осложнением после операций на поджелудочной железе, возникающим в 58,9% наблюдений. Его причиной служит интраоперационная травма поджелудочной железы. При мало измененной паренхиме поджелудочной железы вероятность возникновения послеоперационного панкреатита достигает 77,4%, в то время как при склеротических изменениях железы его частота составляет лишь 11,8%. Послеоперационный панкреонекроз неизбежно приводит к возникновению несостоятельности швов анастомозов при панкреатодуоденальных резекциях и резекциях головки ПЖ и образованию панкреатических свищей при дистальных резекциях.

Какое лечение эффективно при раке поджелудочной железы?

Рак поджелудочной железы относится к онкологическим заболеваниям, с которыми сложно бороться, и которые характеризуются относительно низкой выживаемостью. В течение 5 лет с момента установления диагноза в живых остаются лишь 9% больных. Рак поджелудочной железы нередко диагностируют в запущенной стадии, потому что не существует эффективного рекомендованного скрининга, злокачественная опухоль может долго не вызывать симптомов.

Тем не менее, пациенту можно помочь, даже если заболевание диагностировано на поздней стадии. В случаях, когда невозможно добиться ремиссии, врачи могут продлить жизнь пациента и избавить его от мучительных симптомов. Эффективное лечение можно получить в международной клинике Медика24.

Рак поджелудочной железы

Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас

Хирургическое лечение

Хирургическое удаление опухоли — самый эффективный метод лечения рака поджелудочной железы. Это единственная реальная возможность достичь ремиссии. К сожалению, на момент постановки диагноза только у одного из пяти пациентов опухоль не успела распространиться за пределы поджелудочной железы, и лишь у некоторых из них рак можно полностью удалить. Обычно это узлы в головке органа: через неё проходит желчный проток, при его сдавлении развивается механическая желтуха, и эта симптоматика помогает рано диагностировать опухоль.

Операцию проводят, если хирург уверен, что он сможет удалить рак полностью. Циторедуктивные вмешательства, направленные на частичное удаление как можно большего количества опухолевой ткани, не проводятся, так как нет доказательств того, что они помогают продлевать жизнь пациентов.

При раке головки поджелудочной железы чаще всего выполняют операцию Уиппла. Во время нее удаляют головку органа, иногда вместе с телом, и часть окружающих органов: тонкой кишки, желчного протока, ближайшие лимфатические узлы, желчный пузырь, иногда часть желудка.

Операция Уиппла — сложное вмешательство, оно сопровождается риском тяжелых осложнений. Восстановительный период может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев. Иногда противопоказанием к такой операции становится плохое общее здоровье пациента. Статистика показывает, что смертность от осложнений операции Уиппла в неспециализированных клиниках составляет около 15%, а в специализированных медицинских центрах — 5%.

При резектабельном раке хвоста поджелудочной железы проводят дистальную панкреатэктомию: удаляют хвост поджелудочной железы, иногда вместе с телом, и селезенку.

В редких случаях встречаются ситуации, когда злокачественная опухоль распространилась по всей поджелудочной железе, но все еще является операбельной. При этом может быть выполнена тотальная панкреатэктомия: поджелудочную железу удаляют полностью, вместе с ней — желчный пузырь, часть желудка и тонкой кишки.

Сергеев Пётр Сергеевич

Сергеев Пётр Сергеевич

Паллиативные операции

Во время паллиативных операций не удаляют рак, их цель — избавить больного от симптомов, вызванных злокачественной опухолью. При раке головки поджелудочной железы нередко развивается механическая желтуха — состояние, вызванное сдавлением желчного протока и нарушением оттока желчи. У больного окрашиваются в желтый цвет кожа, слизистые оболочки и белки глаз, беспокоит кожный зуд, ухудшается общее состояние, прогноз.

  • Дренирование. Во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ) или чрескожной чреспеченочной холангиографии в желчные протоки устанавливают дренажную трубку. По ней желчь может оттекать наружу, в просвет двенадцатиперстной кишки или сразу в обоих направлениях. Это достаточно эффективно, но не очень удобно: дренажная трубка постоянно мешается, может случайно сместиться, выпасть.
  • Стентирование — более современное решение. Эндоскопически, с помощью катетера, заведенного в желчные протоки из двенадцатиперстной кишки, в заблокированном участке устанавливают стент — трубку с сетчатой стенкой из полимера или металла. Он расширяет просвет протока и обеспечивает свободный отток желчи. Стентирование — быстрая и относительно безопасная процедура, ее выполняют без разрезов.
  • Шунтирование — операция, во время которой хирург создает обходной путь для оттока желчи. По сравнению со стентированием, хирургическое вмешательство несет более высокий риск осложнений, его могут перенести не все больные. Но иногда оно позволяет более эффективно, надолго восстановить отток желчи. Во время операции можно перерезать нервы, которых беспокоят мучительные боли.

Насколько эффективна химиотерапия при раке поджелудочной железы?

Химиопрепараты довольно часто применяют при злокачественных опухолях поджелудочной железы. Они могут быть назначены с разными целями:

  • Адъювантная химиотерапия проводится до операции, чтобы уменьшить объем опухоли.
  • Неоадъювантная химиотерапия проводится после операции, чтобы снизить риск рецидива.
  • Химиотерапия как основной метод лечения применяется при неоперабельных опухолях. Цель лечения в таком случае — не достичь ремиссии, а как можно дольше держать болезнь под контролем.

Чаще всего применяют такие химиопрепараты, как гемцитабин (Гемзар), оксалиплатин (Элоксатин), иринотекан (Камптозар), , цисплатин, капецитабин (Кселода). Обычно назначают комбинации из двух препаратов с разными механизмами действия, это помогает повысить эффективность лечения. Ослабленным пациентам назначают только один препарат риска серьезных побочных эффектов.

Эффективность лучевой терапии

Лучевую терапию при раке поджелудочной железы зачастую применяют вместе с химиопрепаратами. Такое лечение называется химиолучевой терапией. Ее назначают после операции, при неоперабельном раке.

Если опухоль находится в пограничном состоянии между резектабельной и нерезектабельной, после курса неоадъювантной лучевой терапии ее размеры могут уменьшиться так, что ее получится удалить хирургическим путем.

Также лучевую терапию при раке поджелудочной железы применяют в качестве симптоматического лечения, например, если беспокоят мучительные боли, и пациенту противопоказано хирургическое вмешательство.

Таргетная терапия

На поверхности раковых клеток в поджелудочной железе нередко увеличено количество молекул EGFR. Активируясь, он заставляет клетки быстро размножаться. Его можно заблокировать с помощью таргетного препарата эрлотиниб (Тарцева). Его часто назначают в сочетании с химиопрепаратом гемцитабином. Эффективность этой комбинации различается у разных онкологических больных.

Химиотерапия при раке

Помогает ли иммунотерапия при раке поджелудочной железы?

Иммунная система человека должна не только атаковать чужеродные агенты, но и знать, когда пора остановиться, чтобы не навредить собственным тканям организма. Для этого в ней есть специальные сигнальные молекулы, подавляющие активность иммунных клеток. При раке эти молекулы начинают мешать. Они не дают иммунитету эффективно распознавать и уничтожать опухолевые клетки. Существуют препараты, которые могут заблокировать эти молекулы, они называются ингибиторами контрольных точек.

При раке поджелудочной железы ингибиторы контрольных точек могут быть полезны для пациентов, у которых выявлены определенные генетические отклонения: высокий уровень микросателлитной нестабильности, мутации в генах восстановления несоответствия (MMR).

В международной клинике Медика24 при многих типах рака можно пройти исследование, которое помогает выявить мишени для лекарственных препаратов, имеющиеся в раковых клетках пациента, и назначить оптимальную, персонализированную терапию.

Воспаление поджелудочной железы называется панкреатитом, острым или хроническим.

Рябов Константин Юрьевич

Рябов Константин Юрьевич

Поджелудочная железа — орган небольших размеров, но она играет большую роль, как в пищеварении, так и в гормональной регуляции.

Панкреатический сок содержит ферменты, необходимые для переваривания жиров и белков. Он поступает в кишку, где смешивается с желчью.

Отдельные группы клеток поджелудочной железы, называемые островками Лангерганса, вырабатывают инсулин, который необходим для утилизации глюкозы крови. При нарушении их работы развивается сахарный диабет.

Таким образом, воспаление поджелудочной железы представляет опасность как для пищеварительной, так и для эндокринной системы организма.

Острый панкреатит требует срочной госпитализации и экстренного лечения. В противном случае он может привести к инвалидности или даже смерти человека. Поэтому важно знать признаки, при которых нужно немедленно вызвать скорую помощь.

Большое значение имеет то, как быстро начнется хирургическое лечение. Счет может идти на часы или даже на минуты.

Врачи отделения реанимации и интенсивной терапии, хирургического отделения международной клиники Медика24 имеют большой опыт оказания экстренной помощи и срочного лечения острого панкреатита.

Госпитализация в нашу клинику возможна обычной каретой скорой помощи или реанимобилем, в зависимости от состояния больного.

Консервативное и хирургическое лечение острого панкреатита в нашей клинике позволяет купировать осложнения или избежать их.

Почему возникает болезнь?

Острый панкреатит занимает третье место среди болезней ЖКТ, требующих экстренной госпитализации и неотложного хирургического лечения (после аппендицита и холецистита). Этим заболеванием чаще страдают мужчины.

Он имеет два пика заболеваемости. Первый приходится на 40 лет, второй — на 70 лет. Первый связан с употреблением алкоголя, второй (билиарный) — с желчекаменной болезнью.

Непосредственные причины развития острого панкреатита бывают разными, но суть заболевания во всех случаях одна — это самопереваривание поджелудочной железы.

Это защитный механизм, созданный природой для сохранения поджелудочной железы. В силу разных факторов он блокируется.

Это может быть ранняя активизация и преждевременное созревание ферментов, когда они становятся агрессивными до того, как покинут место своего образования.

Или это может быть блокировка панкреатического сока при желчекаменной болезни, дискинезии желчевыводящих путей (билиарный панкреатит). В этом случае желчь поступает в кишку в виде резких выбросов. Это может стать причиной обратного заброса панкреатического сока и самопереваривания поджелудочной железы.

Застой или ранняя активация ферментов приводит к тому, что поджелудочная железа начинает переваривать сама себя.

Самопереваривание поджелудочной железы вызывает воспаление, некроз тканей и разрушение островков Лангерганса (это может стать причиной развития сахарного диабета).

До тех пор, пока воспалительный процесс развивается без присоединения инфекции, он остается асептическим. С присоединением инфекции ситуация резко усугубляется. Заболевание переходит в гнойную форму.

Причины острого панкреатита

Причины и факторы развития панкреатита

  • Неправильное питание. Поджелудочная железа относится к пищеварительной системе, поэтому чувствительна к неправильному питанию. Злоупотребление острой, жирной, жареной пищей вызывает повышенную выработку желчи и панкреатических ферментов. Усиленное поступление желчи в кишку становится причиной обратного заброса ферментов в поджелудочную железу, развивается билиарный панкреатит.
  • Злоупотребление алкоголем.
  • Желчекаменная болезнь, калькулезный холецистит. Выход протока поджелудочной железы находится прямо напротив фатерова сосочка — выхода общего желчного протока (холедоха). Это напрямую связывает билиарный панкреатит с заболеваниями желчевыводящих путей.
  • Травмы. Воспаление поджелудочной железы может развиться на фоне травмы или повреждения (например, вследствие хирургического вмешательства).
  • Вирусные или бактериальные инфекции. Воспалительный процесс может быть спровоцирован бактериальной инфекцией (кампилобактериями, микоплазмой, др.) или вирусами (Коксаки, гепатита, свинки, др.).
  • Прием лекарственных препаратов. Поджелудочная железа чувствительна к приему гормональных препаратов (кортикостероидов, эстрогенов), а также ряда других лекарственных средств.
  • Гастрит, гастродуоденит. Повышенная концентрация соляной кислоты в желудке стимулирует выработку ферментов поджелудочной железы и может спровоцировать их раннее созревание с развитием воспалительного процесса. Воспаление желудка (гастрит) зачастую сочетается с дуоденитом — воспалением кишки, из которой оно может распространиться на поджелудочную железу.
  • Гельминтоз. Гельминты — это паразиты, которые выделяют в процессе жизнедеятельности токсины, способные спровоцировать воспаление.
  • Эндокринные заболевания. Поскольку поджелудочная железа относится не только к пищеварительной, но также к эндокринной системе, ее воспаление бывает вызвано гормональными сбоями.

В 40% случаев острый панкреатит бывает связан с алкоголизмом, в 20% случаев — с болезнями желчевыводящих путей (желчекаменной болезнью, холециститом), в остальных 40% случаев — с другими причинами.

Читайте также: