Интоксикация с расстройством восприятия

Обновлено: 19.04.2024

Категории МКБ: Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов (включая кофеин). Абстинентное состояние (F15.3), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов (включая кофеин). Абстинентное состояние с делирием (F15.4), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов (включая кофеин). Другие психические расстройства и расстройства поведения (F15.8), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов (включая кофеин). Острая интоксикация (F15.0), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов (включая кофеин). Пагубное употребление (F15.1), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов (включая кофеин). Психотическое расстройство (F15.5), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов (включая кофеин). Синдром зависимости (F15.2)

Общая информация

Краткое описание

ППР, вызванные употреблением других стимуляторов – комплекс физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление стимуляторов (за исключением кокаина) начинает занимать более важное место в системе ценностей человека, чем другие формы поведения, которые ранее были более важными для пациента [1].

Вводная часть:

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
F 15.0	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов. Острая интоксикация
F 15.1	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов. Пагубное употребление.
F 15.2	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов. Синдром зависимости.
F 15.3	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов. Абстинентное состояние.
F 15.4	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов. Синдром отмены с делирием.
F 15.5	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов. Психотическое расстройство.
F 15.8	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов. Другие психические и поведенческие расстройства

Сокращения, используемые в протоколе:

АД	–	артериальное давление
АлТ	–	аланинамитронсфераза
АсТ	–	аспартатаминотрансфераза
в/в	–	внутривенно
в/м	–	внутримышечно
ВИЧ	–	вирус иммунодефицита человека
ИППП	–	инфекции передающиеся половым путем
МКБ 10	–	Международная классификация болезней
МСР	–	медико-социальная реабилитация
НПВ	–	новые психоактивные вещества
ПАВ	–	психоактивное вещество/психоактивные вещества
ПВ	–	патологическое влечение
ППР	–	психические и поведенческие расстройства
РЭГ	–	реоэнцефалография
УД	–	уровень доказательности
УЗИ	–	ультразвуковое исследование
ЦНС	–	центральная нервная система
ЭКГ	–	электрокардиографическое исследование
ЭХО-ЭС	–	эхоэнцефалография
ЭЭГ	–	электроэнцефалография
TГК	–	тетрагидроканнабинол

Пользователи протоколов: врачи общей практики, терапевты, пульмонологи, кардиологи, психиатры (наркологи, психотерапевты), токсикологи, врачи скорой медицинской помощи, психологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Классификация

Клиническая классификация
I первая (начальная) стадия;
II вторая (средняя) стадия;
III третья (конечная) стадия [2].

Классификация по типу степени наркогенности и аддиктогенности принимаемых стимуляторов:

Список I – стимуляторы с выраженныи аддиктогенным эффектом, превышающим потенциал кокаина и не используемыми с медицинской целью: аминорекс, метил-аминорекс, меткатинон, катинон, 3,4-метилендиоксиметамфетамин (МДМА);
Список II – стимуляторы амфетаминового ряда, по аддиктогенному эффекту сопоставимые с кокаином: амфетамин, метамфетамин, декстроамфетамин, метилфенидат;
Список III – стимуляторы с умеренно выраженным аддиктогенным эффектом, ограниченное использование в медицине: клортермин, бензфетамин, хлорфентермин, фендиметразина тартрат;
Список IV – стимуляторы с низким наркогенным и аддиктогенным потенциалом, применение в медицине: фентермин, фенфлурамин, диэтилпропион, модафинил, армодафинил, сибутрамин;
Список V – группа стимуляторов производные пировалерона: а́льфа-пирролидинопентиофено́н;
Прочие стимуляторы – производные эфедрина, кофеин [3].

производные ксантина (кофеин);
производные фенилалкиламина (фенамин/амфетамин, первитин);
производные фенилалкилпиперидина (меридил, пиридрол);
производные фенилалкилсиднонимина (сиднокарб, сиднофен) [4].

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Синдром острой интоксикации:

Жалобы:

головная боль, возбуждение, головокружение, усиленное сердцебиение, затруднение засыпания, бессонница, потеря аппетита, страх, резкая перемена настроения, раздражительность, ощущение преследования, боль за грудиной, нечеткие неприятные ощущения в различных частях тела, боль в затылке, ползание мурашек, озноб, светобоязнь, после испытанной эйфории чувство опустошенности, вялости, сонливости.

анамнез: эпизод употребления стимуляторов (кроме кокаина) перорально (таблетированные формы, пилюли, жидкость), а также внутривенно, внутримышечно, путем курения, вдыхания, сублингвально, ректально, интравагинально.

Синдром острой интоксикации с делирием:

жалобы: ощущение преследования, убежденность в угрозе для жизни, подавленный фон настроения, тревога;

анамнез: преимущественно повторное или регулярное употребление стимулирующих средств, запойная форма приема стимуляторов, комбинация нескольких веществ, что часто бывает при приеме аналогов пировалерона, внутривенный прием.

физикальное обследование:
психический статус: дезориентация, нарушение восприятия, выраженное повышение интенсивности воспринимаемых раздражителей, дереализация, деперсонализация, зрительные, слуховые галлюцинации, психомоторное возбуждение, злоба, агрессия, паника, страх, бредовые идеи преследования, при утяжелении состояния сопор, кома;
соматовегетативный и неврологический статус: бледность кожных покровов, расширение зрачков и глазных щелей, латеральный нистагм, мышечная и сосудистая гипертензия, повышение рефлексов, мелкий тремор пальцев рук, языка, век, задержка мочи, сухость слизистых оболочек, судороги [7, 8].

Синдром употребления с вредными последствиями:

жалобы: могут отсутствовать длительно при эпизодическом употреблении стимуляторов (за исключением кокаина), могут быть указания на перепады настроения, подавленность, слабость после эпизодов приема стимуляторов.

анамнез: длительное эпизодическое нерегулярное употребление стимуляторов, может быть обусловлено рекреационным мотивом и сопровождает периоды отдыха в ночных клубах, могут присутствовать указания на эпизодический или систематический прием стимуляторов с целью повышения работоспособности при выполнении больших объемов работы за короткие промежутки времени, возможно указание на прием стимуляторов для повышение выносливости во время занятия спортом, при подготовке к соревнованиям, в качестве приема предтренировочных комплексов, сексуальная расторможенность, указания на случайные половые контакты.

физикальное обследование: психический статус: астения, вялость, пассивность, которые приходят на смену периодам возбуждения во время интоксикации, перепады настроения, раздражительность, безрадостность; соматовегетативный и неврологический статус: неустойчивость пульса, аритмии, ортостатическая гипотензия, неравномерность сухожильных рефлексов снижение веса, сухость кожных покровов [9, 10].

Синдром зависимости:

жалобы: навязчивые мысли (влечение, тяга) к употреблению стимуляторов, раздражительность, сниженное настроение, тревога, расстройства сна, сны наркотического содержания, утрата контроля над приемом стимуляторов в том числе во время опьянения, рост потребности в дозе стимуляторов в 5-10 раз по сравнению с первоначальной, чаще всего за счет нарастания суточной дозы, т.к. так как присутствует выраженная тяга к веществам во время опьянения, снижение познавательных функций, трудность в сосредоточении внимания, дискоординация, потеря интереса к обычным событиям и объектам из жизни в пользу потребления стимуляторов.

анамнез: сведения о систематическом употреблении стимуляторов, сведения о сформированной зависимости от стимуляторов, нарушенная способность контролировать прием стимуляторов, запойная форма приема стимуляторов, с частыми эпизодами тяжелых форм опьянения и нарушений восприятия с идеями преследования, помрачением сознания, озабоченность употреблением стимуляторов, состояние отмены, изменение реактивности организма, проявление толерантности к эффектам стимуляторов с акцентом на рост суточной толерантности при устойчивой разовой толерантности, стойкое употребление стимуляторов вопреки ясным доказательствам вредных последствий, в период воздержания от стимуляторов при сформированной зависимости в различные промежутки времени (от одних до трех суток) манифестация симптомов отмены.

физикальное обследование: психический статус: астения, вялость, пассивность, дистимия, эмоциональная лабильность, патологическое влечение (раздражительность, неусидчивость, психомоторное возбуждение, дисфория, психопатоподобное поведение; идеи отношения, преследования); соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, лабильность артериального давления, сухость кожных покровов гнойничковая сыпь на теле, тусклые волосы, сниженный вес вплоть до кахексии, в качестве осложнений инъекций воспалительные изменения мягких тканей, покраснение, воспалительные изменения слизистых носа как последствие вдыхания стимуляторов, кашель, одышка при курении стимуляторов [2, 11].

Синдром отмены:

жалобы: общее беспокойство, подозрительность, ощущение угрозы, тревожность, вялость, трудность с концентрацией внимания, сонливость с трудностью засыпания, бессонница, боли выкручивающего характера в мышцах, головная боль, тошнота, рвота, выраженное влечение к приему стимуляторов, учащенное сердцебиение, ощущения подергивания в мышцах, дрожь в теле, потливость, зевота, озноб, вздрагивания.

анамнез: сведения о регулярном употреблении стимуляторов, сведения о прекращении потребления в ближайшие 24 часа и более (максимально до 72 часов).

физикальное обследование: психический статус: психомоторное возбуждение, параноидная настроенность, подозрительность, тревога, идеи преследования, раздражительность, неусидчивость, психомоторное возбуждение, сменяется выраженной слабостью, дисфория, психопатоподобное поведение, тоскливо-злобный аффект, ощущение надвигающейся катастрофы; соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, ортостатическая гипотензия, сосудистая и мышечная гипертензия, тремор, тики и подергивания отдельных мышечных пучков, потливость, рвота, понос, шаткая походка, грубая дискоординация движений, белый дермографизм [2, 12].

Синдром отмены с делирием:

жалобы: дополнительно к жалобам при синдроме отмены присоединяются жалобы на ощущение преследования, убежденность в угрозе для жизни, подавленный фон настроения, тревогу, чувственное переживание истинных зрительных галлюцинаций в виде насекомых, страх, выраженная острота восприятия;

анамнез: сведения о регулярном употреблении стимулирующих средств, сведения о прекращении потребления данных средств в ближайшие 72-120 часов.

Лабораторные исследования (для всех вышеуказанных синдромов):
общий анализ крови: возможно изменение лейкоцитарной формулы воспалительного генеза как реакция на гнойно-септические изменения кожи и мягких тканей, снижение уровня гемоглобина алиментарного и токсического генеза.
биохимический анализ крови: не имеют специфической картины и свидетельствуют об общих метаболических сдвигах (повышение креатинина, рост ферментных показателей печеночных проб);
иммунохимический анализ: в образцах мочи определяется содержание метаболитов амфетаминов.

Инструментальные исследования (для всех вышеуказанных синдромов):
ЭЭГ–признаки судорожной готовности в период абстиненции, возможны судорожные комплексы на 3-5 сутки абстиненции;
РЭГ, ЭхоЭГ, УЗИ: отмечаются изменения, соответствующие сопутствующей соматической патологии;
Эхо-КГ, ЭКГ: ишемические изменения в миокарде, нарушения ритма сердца.

Дополнительное обследование:
экспериментально-психологическая диагностика
по показаниям для дифференциального диагноза с эндогенными расстройствами (депрессия, невротические расстройства, шизофрения) и определения степени когнитивного дефицита (оценка мышления, памяти и внимания): низкий уровень интернальности, признаки акцентуации характера, признаки депрессии (изменения по шкале Бека), изменения по Шкале патологического влечения к наркотику Винниковой М.А.

Показания для консультации специалистов (для всех вышеуказанных синдромов):
терапевт - при наличии соматической патологии;
инфекционист - при развитии токсического гепатита, при подозрении ВИЧ инфекции;
невропатолог - при выявлении патологии со стороны нервной системы;
уролог - при выявлении патологии со стороны мочеполовой системы;
акушер-гинеколог - при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов;
хирург – при гнойно-воспалительных поражениях мягких тканей и сосудов как последствия инъекционного потребления других стимуляторов;
психотерапевт - при нестабильных психоэмоциональных состояниях, при определении показаний на прохождение психотерапевтической реабилитации;
физиотерапевт - при определении показаний для физиолечения.

Дифференциальный диагноз

– врач психиатр-нарколог амбулаторно-поликлинической службы и стационара.

Расстройство сознания – полная либо частичная утрата способности к концентрации внимания, ориентации в месте, времени и собственной личности и осуществлению других процессов, составляющих содержание сознания. Расстройства сознания могут быть количественными и качественными. Возникают в результате нарушений деятельности головного мозга, обусловленных травмами и болезнями ЦНС, интоксикациями, психическими расстройствами и соматическими заболеваниями. Диагностируются на основании объективной клинической картины, беседы с больным (если это возможно), данных анамнеза и результатов дополнительных исследований. Лечебная тактика зависит от причины и вида патологии.

Общие сведения

Расстройство сознания – нарушение психических процессов, составляющих содержание сознания (восприятия, ориентировки, переработки информации, памяти). Расстройства сознания выявляются при травматических и нетравматических повреждениях головного мозга, психических заболеваниях, интоксикациях, тяжелых соматических и инфекционных болезнях. Выраженность может варьировать от незначительных нарушений до полной утраты сознания. Тактика лечения и прогноз определяются основной патологией и тяжестью расстройств сознания. В зависимости от причины развития диагностику и лечение осуществляют специалисты в сфере психиатрии, неврологии, нейрохирургии, терапии и других областей медицины.

Причины и классификация расстройств сознания

Расстройства сознания возникают вследствие нарушений нормальной работы ЦНС. Причиной нарушения может стать прямое повреждение мозговых тканей в результате травмы либо непрямое повреждение из-за сдавления внутричерепной гематомой, аневризмой, злокачественной или доброкачественной опухолью. Кроме того, расстройства сознания развиваются при шизофрении, эпилепсии и некоторых других психических заболеваниях, при алкоголизме, наркомании и токсикомании.

Наконец, расстройства сознания могут провоцироваться тяжелыми соматическими заболеваниями, сопровождающимися эндогенной интоксикацией и нарушением функции жизненно важных органов. Выраженность и легкость возникновения расстройств сознания определяется не только основной патологией, но и общим состоянием пациента. При физическом и психическом истощении такие расстройства могут наблюдаться даже при незначительном напряжении (например, обусловленном необходимостью концентрироваться на выполнении каких-то действий).

Все расстройства сознания подразделяются на две большие группы: качественные и количественные. В группу качественных расстройств включают аменцию, онейроид, делирий, сумеречные расстройства сознания, двойную ориентировку, амбулаторный автоматизм, фугу и транс. В группу количественных расстройств относят оглушение, сопор и кому. Российское Министерство здравоохранения при постановке диагноза рекомендует различать два вида оглушения (умеренное и глубокое) и три вида комы (умеренную, глубокую и терминальную).

Общие симптомы расстройств сознания

Способность осмысливать внешние события и внутренние ощущения снижается, утрачивается или искажается. Мышление отсутствует или становится бессвязным. Больной с расстройством сознания частично или полностью теряет способность фиксировать свое внимание на определенных предметах и явлениях, запоминать и в последующем воспроизводить информацию, касающуюся как происходящих событий, так и внутренних переживаний. После выздоровления наблюдается полная или частичная амнезия.

При определении вида и тяжести расстройств сознания учитывают наличие или отсутствие всех признаков, однако, для постановки диагноза может оказаться достаточно одного или двух симптомов. Клиническая картина расстройства сознания в каждом конкретном случае определяется тяжестью основного патологического процесса, локализацией зоны поражений мозговых тканей, возрастом пациента и некоторыми другими факторами.

Количественные расстройства сознания

Умеренное оглушение сопровождается нерезким нарушением ориентации во времени. Ориентация в месте и собственной личности обычно не нарушена. Выявляется некоторая сонливость, вялость, заторможенность, ухудшение концентрации внимания и осмысления информации. Больной с расстройством сознания выполняет указания медленно, с запозданием. Способность к продуктивному контакту сохранена, однако понимание зачастую возникает только после повторения указаний.

Сопор – тяжелое расстройство сознания с утратой произвольной активности. Продуктивный контакт невозможен, пациент не реагирует на изменение окружающей обстановки и на речь других людей. Рефлекторная активность сохранена. Больной с расстройством сознания изменяет выражение лица, отдергивает конечность при болевом воздействии. Глубокие рефлексы угнетены, тонус мышц снижен. Контроль над функциями тазовых органов при данном расстройстве сознания утрачивается. Возможен кратковременный выход из сопора при интенсивной стимуляции (толчках, щипках, болевых воздействиях).

Умеренная кома – полная утрата сознания в сочетании с отсутствием реакции на внешние раздражители. При интенсивном болевом воздействии возможно сгибание и разгибание конечностей или тонические судороги. Иногда наблюдается психомоторное возбуждение. При данном расстройстве сознания выявляется угнетение брюшных рефлексов, нарушение глотания, положительные патологические стопные рефлексы и рефлексы орального автоматизма. Контроль над функциями тазовых органов утрачен. Наблюдаются нарушения деятельности внутренних органов (учащение пульса, повышение АД, гипертермия), не угрожающие жизни больного.

Глубокая кома проявляется теми же симптомами, что и умеренная. Отличительным признаком этого расстройства сознания является отсутствие двигательных реакций в ответ на болевые воздействия. Изменения мышечного тонуса весьма вариативны – от тотального снижения до спонтанных тонических спазмов. Выявляется неравномерность зрачковых, роговичных, сухожильных и кожных рефлексов. Расстройство сознания сопровождается грубым нарушением вегетативных реакций. Наблюдаются снижение АД, расстройства дыхания и сердечного ритма.

Терминальная кома проявляется отсутствием рефлексов, утратой мышечного тонуса и грубыми расстройствами деятельности жизненно важных органов. Зрачки расширены, глазные яблоки неподвижны. При этом расстройстве сознания вегетативные нарушения становятся еще более выраженными. Наблюдается критическое снижение АД, резкое учащение пульса, периодическое дыхание или отсутствие самостоятельного дыхания.

Качественные расстройства сознания

Онейроид может развиваться при кататонической шизофрении, маниакально-депрессивном психозе, эпилепсии, энцефалите, сосудистой деменции, сенильном психозе, ЧМТ, тяжелых соматических заболеваниях, алкоголизме и токсикомании. Расстройство сознания сопровождается особым нарушением ориентировки, при котором реальные события замещаются галлюцинаторными и сновидными переживаниями. В эту картину могут включаться реальные люди, якобы действующие в пределах фантастического мира, порожденного сознанием пациента.

Аменция выявляется при интоксикациях, инфекционных и травматических психозах. Возникает первично или при усугублении делирия, является более тяжелым расстройством сознания. Больной дезориентирован в окружающем мире и собственной личности, постоянно, но безуспешно осуществляет поиск ориентиров. Мышление спутано, синтетический характер восприятия утрачен. Наблюдаются многочисленные галлюцинации отрывочного, фрагментарного характера. После выздоровления период болезни полностью амнезируется.

Сумеречные расстройства сознания обычно возникают при эпилепсии и характеризуются внезапным нарушением ориентации в окружающем в сочетании с ярко выраженными аффектами: злобой, тоской и страхом. Расстройство сознания сопровождается возбуждением и внезапными наплывами устрашающих галлюцинаций в красноватых, желтоватых или черно-синих тонах. Поведение пациента при данном расстройстве сознания определяется содержанием бреда преследования или величия. Больной проявляет агрессию по отношению к окружающим людям и неодушевленным предметам. После выздоровления развивается тотальная амнезия на события периода болезни.

Галлюцинации – это ложно воспринимаемые объекты или сенсорные образы, которые возникают в отсутствие реального внешнего раздражителя, но сопровождаются уверенностью в его существовании. Элементарные галлюцинации представлены звоном, гулом, световыми вспышками, светящимися фигурами, запахами. Простые – завершенными образами: статичными животными, предметами быта. Сложные – динамическими явлениями, например, голосами, комментирующими происходящее. Диагностика выполняется с помощью наблюдения, беседы, анализа общей клинической картины. В ходе терапии назначаются антипсихотические препараты.

Общая характеристика

Различают истинные и ложные галлюцинации. Истинные галлюцинаторные образы имеют качества предметности, целостности, структурности, постоянства. Они ассимилированы с реальной ситуацией, то есть взаимодействуют с существующими предметами, например, топор лежит на столе. Псевдогаллюцинации присутствуют в условном, воображаемом пространстве, часто не имеют четкой структуры. Распространенные варианты – голоса в голове больного или зрительные образы, зависающие в воздухе. Происхождение псевдогаллюцинаций трактуется пациентом как искусственно вызванное другим лицом.

По содержанию галлюцинации бывают элементарными, простыми, сложными. Элементарные имеют незавершенную предметность, одномодальные, представлены отдельными неречевыми звуками и простыми образами наподобие беспричинных вспышек. Простые галлюцинаторные явления предметны, статичны, иногда перемещаются, но не меняют форму. Они одномодальны – задействуют один анализатор. Сложные галлюцинации формируются при участии нескольких анализаторов, образы динамичные, часто имеют смысловое содержание. Пример: запах ядов в сочетании с голосами за стеной, решающими отравить больного.

Галлюцинации разнообразны – единичные и множественные образы, хаотично возникающие или связанные общим сюжетом, нейтральные по отношению к больному или устрашающие, повелительные, комментирующие, веселящие. По ключевому задействованному анализатору они подразделяются на зрительные, обонятельные, слуховые, тактильные, вкусовые, висцеральные, моторные, комплексные. Независимо от причины и модальности, общей характеристикой является то, что образы всегда воспринимаются пациентом как реально существующие.

Причины галлюцинаций

Экстремальные состояния

Галлюцинаторные ощущения появляются в экстремальных для организма ситуациях, которые зачастую сопровождаются риском смерти, связаны с выраженным дефицитом или избытком химических веществ, информации, физических воздействий. Подобные явления вызывают состояние острого психического либо физиологического стресса, а галлюцинации формируются на основе изменений биохимических процессов в головном мозге. Их возможные причины:

Психические расстройства

В психиатрической практике галлюцинации часто проявляются в рамках галлюцинаторно-бредового синдрома. Они характерны для психозов – расстройств, сопровождающихся эмоционально-поведенческой неадекватностью, отсутствием критического отношения к себе. Как правило, у больных развиваются псевдогаллюцинации – зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, кинестетические образы, которые формируются без привязки к реальному пространству, часто сопровождаются ощущением навязанности, внушенности кем-то другим. Причины галлюцинаторно-бредовых явлений:

Шизофрения. При шизофрении развитие галлюцинаций относят к симптомам первого ранга. Пациенты слышат звучание собственных мыслей, противоречивые, взаимоисключающие и комментирующие голоса. Отмечаются соматические псевдовосприятия (движение, деформация органов). Больные уверены, что осуществляется воздействие на их идеи, чувства и побуждения, что их мысли могут быть прочитаны, узнаны другими.
Биполярное расстройство. Симптомы психоза наблюдаются при тяжелом течении биполярного аффективного расстройства. Распространенное психотическое проявление – звуковые и визуальные галлюцинаторные представления. Чаще они разворачиваются в фазе мании вместе с бредовыми идеями величия, всемогущества. Галлюцинация бывает конгруэнтна или неконгруэнтна настроению больного, поддерживает маниакальные тенденции или не связана с ними.
Симптоматические психозы. Причины экзогенных психотических состояний – тяжелые соматические заболевания, инфекции, отравления. Они протекают с временным помрачением сознания, от сумеречного до онейроида. Острый психоз обычно длится от нескольких часов до 2-3 суток, делирий с галлюцинациями чаще развивается ночью, возникающие образы пугают больных. В тяжелых случаях делирий переходит в аменцию, при которой преобладает растерянность, бессвязность речи, хаотичность движений.
Органическое бредовое расстройство. При шизофреноподобном расстройстве возможны галлюцинаторно-бредовые приступы, сопровождающиеся немотивированными поступками, утратой контроля над поведением, проявлениями агрессии. Галлюцинации чаще зрительные, имеют религиозное, магическое содержание, призывают к действию. Причины органического бредового расстройства – эпилепсия, очаговые повреждения мозга, отравление ПАВ.
Органический галлюциноз. Отличительная особенность органических галлюцинозов – непрерывное галлюцинирование, обусловленное влиянием органического фактора. Образы устойчивые, появляются при ясном сознании, в периоды бодрствования. Наиболее распространенным является алкогольный галлюциноз, при котором больные слышат указывающие или угрожающие голоса.

Неврологические заболевания

Еще одна причина галлюцинаторных образов – органические поражения отделов головного мозга, ответственных за обработку воспринимаемой информации. Возникает патологическое раздражение корковых отделов анализатора, больные начинают видеть вспышки, простые светящиеся объекты, слышат музыку, чувствуют запахи, ощущают вкус во рту при отсутствии реальных раздражителей. Другая неврологическая причина галлюцинаций – утрата анализатора или его функций. К общим факторам развития галлюцинаторной симптоматики при неврологических патологиях относятся:

Нейродегенеративные процессы. Дегенерация нервной ткани приводит к развитию деменции – хронического прогрессирующего заболевания, для которого характерно нарушение высших корковых функций, включая память, речь, интеллект. Галлюцинации не являются обязательным симптомом. Наиболее часто они диагностируются при деменции с тельцами Леви, реже – при болезни Альцгеймера, хорее Гентингтона.
Локальные поражения мозга. Галлюцинаторные видения и ощущения провоцируются очаговым поражением височной, затылочной или теменной долей мозга, гиперстимуляцией среднего мозга или ствола. Непосредственные причины – опухоли, инсульты, сосудистые мальформации, черепно-мозговые травмы, очаговые варианты эпилепсии. Типичны истинные элементарные и простые галлюцинации: вспышки, шумы, тактильные ощущения.
Нейроинфекции. При нейроинфекциях возбудитель проникает в ткани нервных клеток, вызывает как общесоматические симптомы, так и поражение ЦНС. Судороги, нарушения сознания, состояние перевозбуждения, бредово-галлюцинаторный синдром могут возникнуть при остром течении гнойных энцефалитов и менингитов.
Утрата функции анализатора. Когда анализатор теряет способность принимать внешнюю информацию, формируется состояние вынужденной чувствительной депривации. Галлюцинаторное ощущение развивается согласно компенсаторным механизмам, воссоздавая образы определенной модальности. Известным примером является синдром Шарля Бонне – видение образов больными с приобретенными тяжелыми расстройствами зрения.
Нарколепсия. У пациентов с нарколепсией без причины возникают наплывы дремоты, приступы снижения мышечного тонуса при сохранности сознания. При засыпании разворачиваются гипнагогические галлюцинации, которые не дают полностью уснуть, а при пробуждении – гипнопомпические, мешающие правильно оценить ситуацию вокруг.

Употребление психоактивных веществ

Галлюцинации могут провоцироваться приемом наркотических средств, алкоголя, некоторых лекарств. Вслед за употреблением психоактивного вещества развивается острая интоксикация, сопровождающаяся расстройством сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций. Степень выраженности психотических симптомов зависит от типа и дозы ПАВ. Расстройство психической сферы характеризуется яркими галлюцинаторными образами, ложными узнаваниями, бредом отношения. Подобные состояния провоцируются употреблением ряда веществ:

Галлюциногены. При употреблении психотомиметиков, таких как ЛСД, мескалин, экстази развиваются психические и поведенческие отклонения. В остром периоде интоксикации наблюдается неконтролируемый смех, плач, эйфория, деперсонализация, дереализация. Галлюцинаторное переживание обычно яркое, динамичное, полимодальное. Склонность к галлюцинозу может сохраняться, проявляясь в будущем при приеме алкоголя, снотворных препаратов.
Каннабиноиды. Размельченные цветы и листья конопли, препараты из них приводят к наркотическому опьянению. Отмечаются галлюциногенный, стимулирующий и седативный эффекты. Галлюцинаторные видения – результат острой интоксикации, одномоментного применения высоких доз вещества. Речь становится невнятной, нарушаются сложные двигательные функции, ухудшается координация.
Амфетамины. Эти синтетические вещества вызывают психическое возбуждение, ощущение благополучия, эмоциональной близости к другим людям. Введение больших доз провоцирует развитие панических атак, галлюциноза, паранойи. Обостряется вспыльчивость, импульсивность, агрессивность без какой-либо причины. Длительное использование наркотиков повышает риск амфетаминового психоза, симптоматически схожего с шизофренией.
Токсикомания. К группе токсических веществ относятся растворители красок, клеи, лаки. Интоксикация сопровождается потерей способности критически оценивать происходящее. Могут возникать галлюцинаторные звуки и видения, помрачение сознания, рвота. При выведении веществ из организма усиливается головная боль, появляется слабость.

Диагностика

Субъективный характер переживаний при нарушениях восприятия осложняет процесс диагностики. Патопсихологическая оценка состояния больных основывается на клиническом опыте врача-психиатра. Предположение о наличии галлюцинаций возможно при наблюдении за поведением пациента, анализе общей картины заболевания (анамнестической, катамнестической информации). Стандартный диагностический процесс включает в себя три процедуры:

Лечение

Для устранения галлюцинаций, вызванных приемом психоактивных средств, бывает достаточно прекратить употребление наркотиков. При депривации жизненно важных веществ и состояний – вернуть их на прежний уровень: нормализовать температуру тела, восстановить полноценное питание, сон и отдых, возобновить социальные контакты. Галлюцинаторная симптоматика при психических и неврологических заболеваниях купируется при помощи нейролептиков. Они снижают психическое и моторное возбуждение, препятствуют формированию продуктивной психотической симптоматики.

Категории МКБ: Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов. Абстинентное состояние (F16.3), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов. Абстинентное состояние с делирием (F16.4), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов. Другие психические расстройства и расстройства поведения (F16.8), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов. Острая интоксикация (F16.0), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов. Пагубное употребление (F16.1), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов. Психотическое расстройство (F16.5), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов. Синдром зависимости (F16.2)

Общая информация

Краткое описание

ППР, вызванные употреблением галлюциногенов – комплекс физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление галлюциногенов начинает занимать более важное место в системе ценностей человека, чем другие формы поведения, которые ранее были более важными для пациента [1].

Вводная часть

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
F 16.0	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов. Острая интоксикация
F 16.1	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов. Пагубное употребление;
F 16.2	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов. Синдром зависимости
F 16.3	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов. Абстинентное состояние;
F 16.4	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов. Синдром отмены с делирием;
F 16.5	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов. Психотическое расстройство;
F 16.8	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов. Другие психические и поведенческие расстройства

Дата разработки/пересмотра протокола: 2018 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АД	артериальное давление
АлТ	аланинамитронсфераза
АсТ	аспартатаминотрансфераза
в/в	внутривенно
в/м	внутримышечно
ВИЧ	вирус иммунодефицита человека
ИППП	инфекции передающиеся половым путем
МКБ 10	Международная классификация болезней
МСР	медико-социальная реабилитация
ПАВ	психоактивное вещество/психоактивные вещества
ПВ	патологическое влечение
ППР	психические и поведенческие расстройства
РЭГ	реоэнцефалография
УД	уровень доказательности
УЗИ	ультразвуковое исследование
ЦНС	центральная нервная система
ЭКГ	электрокардиографическое исследование
ЭХО-ЭС	эхоэнцефалография
ЭЭГ	электроэнцефалография
TГК	тетрагидроканнабинол

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Классификация

I первая (начальная) стадия;
II вторая (средняя) стадия;
III третья (конечная) стадия [2].

мескалин,
ЛСД,
семена ипомеи,
мускатный орех,
псилоцибин,
аяхуаска.

диметилоксиметиламфетамин (ДОМ),
диметилтриптамин (ДМТ),
фенциклиндин,
кетамин,
холинолитики (циклодол, паркопан),
производные фенетиламина (25B-NBOMe, 25C-NBOMe, 25I-NBOMe, 25D-NBOMe, 25E-NBOMe, 25P-NBOMe, 25F-NBOMe) [3].

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Синдром острой интоксикации:

Жалобы:

Синдром употребления с вредными последствиями:

Жалобы: могут отсутствовать длительно при эпизодическом употреблении галлюциногенов, могут быть указания на перепады настроения, подавленность, слабость после эпизодов приема галлюциногенов.

Физикальное обследование:
психический статус: перепады настроения, раздражительность, утомляемость, медлительность, снижение остроты внимания;
соматовегетативный и неврологический статус: неустойчивость пульса, аритмии, ортостатическая гипотензия, неравномерность сухожильных рефлексов, нарушение циркадных ритмов [6].

Синдром зависимости:

Анамнез: сведения о систематическом употреблении галлюциногенов, сведения о сформированной зависимости от галлюциногенов, нарушенная способность контролировать прием галлюциногенов, снижение эффекта от первоначальных доз, стирание яркости переживаемых обманов восприятия, состояние отмены, стойкое употребление галлюциногенов вопреки ясным доказательствам вредных последствий, в период воздержания от галлюциногенов при сформированной зависимости в различные промежутки времени (от одних до трех суток) манифестация симптомов отмены (чаще характерно для холинолитических веществ и производных фенетиламина).

Физикальное обследование:
психический статус: астения, вялость, пассивность, дистимия, эмоциональная лабильность, патологическое влечение (раздражительность, неусидчивость, психомоторное возбуждение, дисфория, психопатоподобное поведение; идеи отношения, преследования);
соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, лабильность артериального давления, сухость кожных покровов гнойничковая сыпь на теле, тусклые волосы, сниженный вес вплоть до кахексии, в качестве осложнений инъекций воспалительные изменения мягких тканей, покраснение, воспалительные изменения слизистых носа как последствие вдыхания веществ, кашель, одышка при курении веществ [2, 7].

Синдром отмены (в случае зависимости от холинолитических веществ, фенциклидина, кетамина):

Жалобы: общее беспокойство, подозрительность, ощущение угрозы, тревожность, вялость, трудность бессонница, боли в мышцах тянущего характера, головная боль, выраженное влечение к приему галлюционогенов, учащенное сердцебиение, ощущения подергивания в мышцах, онемение конечностей.

Анамнез: сведения о регулярном употреблении галлюциногенов, сведения о прекращении потребления в ближайшие 6-8 часов и более (максимально до 24 часов).

Физикальное обследование:
психический статус: психомоторное возбуждение, подозрительность, тревога, подавленный фон настроения, дисфория, агрессия;
соматовегетативный и неврологический статус: повышение сухожильных рефлексов, судороги отдельных групп мышц, горизонтальный нистагм, крупный тремор пальцев рук и кистей, языка, хореиформные движения, миоклонические судороги [2, 8].

Лабораторные исследования (для всех вышеуказанных синдромов):
общий анализ крови: возможно изменение гематокрита как реакция на дегидратацию при приеме галлюциногенов, снижение уровня гемоглобина алиментарного и токсического генеза;
биохимический анализ крови: не имеют специфической картины и свидетельствуют об общих метаболических сдвигах (повышение креатинина, рост ферментных показателей печеночных проб).

Инструментальные исследования (для всех вышеуказанных синдромов):
ЭЭГ, РЭГ, ЭхоЭГ, УЗИ: отмечаются изменения, соответствующие сопутствующей соматической патологии;
Эхо-КГ, ЭКГ: ишемические изменения в миокарде, нарушения ритма сердца;

Дополнительное обследование:
экспериментально-психологическая диагностика;
по показаниям для дифференциального диагноза с эндогенными расстройствами (депрессия, невротические расстройства, шизофрения) и определения степени когнитивного дефицита (оценка мышления, памяти и внимания): низкий уровень интернальности, признаки акцентуации характера, признаки депрессии (изменения по шкале Бека), изменения по Шкале патологического влечения к наркотику Винниковой М.А.

Показания для консультации специалистов (для всех вышеуказанных синдромов):
терапевт - при наличии соматической патологии;
инфекционист - при развитии токсического гепатита, при подозрении ВИЧ инфекции;
невропатолог - при выявлении патологии со стороны нервной системы;
уролог - при выявлении патологии со стороны мочеполовой системы;
aкушер-гинеколог - при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов;
хирург – при гнойно-воспалительных поражениях мягких тканей и сосудов как последствия инъекционного потребления галлюциногенов;
психотерапевт - при нестабильных психоэмоциональных состояниях, при определении показаний на прохождение психотерапевтической реабилитации;
физиотерапевт - при определении показаний для физиолечения.

Дифференциальный диагноз

– врач психиатр-нарколог амбулаторно-поликлинической службы и стационара.

Категории МКБ: Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов (включая кофеин) (F15), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиоидов (F12)

Общая информация

Краткое описание

ППР, вызванные употреблением НПВ – комплекс физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление НПВ начинает занимать более важное место в системе ценностей человека, чем другие формы поведения, которые ранее были более важными для пациента [2].

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
F12	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиноидов (агонисты рецепторов синтетических каннабиноидов)
F15	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов (стимуляторы амфетаминового ряда, включая синтетические катиноны).

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АД	–	артериальное давление
АлТ	–	аланинамитронсфераза
АсТ	–	аспартатаминотрансфераза
в/в	–	внутривенно
в/м	–	внутримышечно
ВИЧ	–	вирус иммунодефицита человека
МКБ 10	–	Международная классификация болезней
МСР	–	медико-социальная реабилитация
НПВ	–	новые психоактивные вещества
ПАВ	–	психоактивное вещество/психоактивные вещества
ПВ	–	патологическое влечение
ППР	–	психические и поведенческие расстройства
РЭГ	–	реоэнцефалография
УД	–	уровень доказательности
УЗИ	–	ультразвуковое исследование
ЦНС	–	центральная нервная система
ЭКГ	–	электрокардиографическое исследование
ЭХО-ЭС	–	эхоэнцефалография
ЭЭГ	–	электроэнцефалография
THC	–	тетрагидроканнабинол

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, врачи скорой медицинской помощи, фельдшера, врачи-наркологи, врачи – психиатры, врачи-психотерапевты.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Классификация

− I первая (начальная) стадия;
− II вторая (средняя) стадия;
− III третья (конечная) стадия [3].

Классификация в соответствии с группой потребляемых НПВ:
− синтетические каннабиноиды,
− синтетические катиноны,
− кетамин,
− фенетиламины,
− пиперазины,
− растительные субстанции,
− сборная группа НПВ [1].

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Синдром употребления с вредными последствиями:
· жалобы: могут отсутствовать длительно при эпизодическом употреблении НПВ;
· анамнез: длительное эпизодическое нерегулярное употребление НПВ;
· физикальное обследование: психический статус: астения, вялость, пассивность; соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия; ортостатическая гипотензия [6];

Синдром зависимости:
· жалобы: навязчивые мысли (влечение, тяга) к употреблению НПВ, раздражительность, сниженное настроение, расстройства сна, сны наркотического содержания, утрата контроля над приемом НПВ, рост потребности в дозе НПВ в 2-3 раза по сравнению с первоначальной, т.к. прежние дозы НПВ не вызывают эйфории, боль во рту, глотке, усиливающаяся при глотании, кашель, боль, жжение, нагноение, уплотнения в области инъекций;
· анамнез: сведения о систематическом употреблении НПВ, сведения о сформированной зависимости от НПВ, нарушенная способность контролировать прием НПВ, озабоченность употреблением НПВ, состояние отмены, изменение реактивности организма, проявление толерантности к эффектам НПВ, устойчивое употребление НПВ вопреки ясным доказательствам вредных последствий, в период воздержания от НПВ при сформированной зависимости в различные промежутки времени проявляются симптомы отмены.
· физикальное обследование: психический статус: астения, вялость, пассивность, дистимия, эмоциональная лабильность, патологическое влечение (раздражительность, неусидчивость, психомоторное возбуждение, дисфория, психопатоподобное поведение; соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, лабильность артериального давления, гиперемия слизистой полости рта и глотки, гнойно-воспалительные изменения мягких тканей в области инъекций [7, 8].

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований – врач психиатр-нарколог амбулаторно-поликлинической службы и стационара.

Читайте также: