Интоксикация сердечными гликозидами механизм действия

Обновлено: 24.04.2024

Сердечные гликозиды — соединения специфической химической структуры, содержащиеся в ряде растений, а также полученные полусинтетическим или синтетическим путем, обладающие характерной кардиотонической активностью. При гидролизе они расщепляются на сахара (гликоны) и бессахаристую часть (агликоны, или генины).

Сердечные гликозиды содержат разные виды наперстянки, горицвета, желтушника, строфанта, ландыш, обвойник, олеандр, морозник, джут длинноплодный, харг кустарниковый и др.

Специфическое кардиотоническое действие гликозидов обусловлено главным образом агликонами. Остатки сахаров кардиотоничностью не обладают, но они влияют на растворимость гликозидов, их способность связываться с белками плазмы и тканей, проходить клеточные мембраны и другие свойства, отражающиеся на активности и токсичности.

После всасывания и поступления в кровь сердечные гликозиды фиксируются в тканях, в том числе в сердечной мышце. Продолжительность действия зависит от прочности связывания с белками, скоростей биотрансформации и выведения. Эти факторы определяют и способность препарата к кумуляции (накоплению при повторных введениях). Прочно связываются с белками, обладают наибольшей продолжительностью действия и кумулятивным эффектом гликозиды наперстянки (особенно дигитоксин), а коротко длящимся эффектом, неспособностью кумулировать отличаются строфантин, конваллятоксин и др. — слабо взаимодействующие с белками.

Эффект сердечных гликозидов проявляется в изменении всех основных функций сердца. Под влиянием терапевтических доз сердечных гликозидов наблюдается укорочение и усиление систолы (прямое действие на сердце), удлинение диастолы; в результате снижается ЧСС, улучшается приток крови к желудочкам и увеличивается ударный объем. Замедление ритма сердца в значительной степени обусловлено повышением тонуса центра блуждающих нервов (оно не наблюдается после атропинизации). Увеличение потока импульсов по блуждающим нервам является реакцией на возбуждение рефлексогенных сосудистых зон, наступающее при усилении пульсовой волны (следствие систолического действия). Одновременно они понижают внутрисердечную проводимость: в AV узле, по пучку Гиса; удлиняется промежуток между сокращениями предсердий и желудочков. В условиях сердечной недостаточности все эти эффекты проявляются особенно ярко. Вызываемое ими усиление сокращений миокарда выражается в улучшении кровообращения.

Механизм действия сердечных гликозидов включает ряд взаимосвязанных процессов. Малые дозы повышают содержание катехоламинов в миокарде, стимулируют Na + -К + насос и оказывают положительный инотропный эффект, коррелирующий с нарастанием концентрации катехоламинов. Более высокие дозы угнетают Na + -К + -АТФазу сарколемм и Na + -К + насос, увеличивают внутриклеточное содержание ионов натрия и активируют транссарколеммную систему обмена Na + -Са 2+ , стимулируя поступление в клетки ионов кальция, что способствует дальнейшему усилению позитивного инотропного эффекта. Кроме того, снижается активность фосфодиэстеразы и накапливается ее субстрат — цАМФ, участвующий в энергетическом обеспечении сократительного процесса в клетках миокарда. В медицинской практике применяют индивидуальные сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин, строфантин-К и др.), а также галеновые и неогаленовые препараты (порошки, настои, настойки, экстракты) из содержащих сердечные гликозиды растений.

Наряду с сердечными гликозидами деятельность сердца усиливают (и используются для лечения сердечной недостаточности, главным образом, острой) т.н. негликозидные кардиотоники. В качестве кардиотоников назначают симпатомиметические (адренергические) препараты (добутамин, допамин и др.). В определенной мере кардиотоническими свойствами обладают вещества, оказывающие общее положительное влияние на метаболические процессы организма.

Отравление сердечными гликозидами — это острая лекарственная интоксикация, спровоцированная минимум двукратным превышением дозы препарата. Основные клинические проявления включают брадикардию, экстрасистолию, снижение сократительной способности миокарда, тошноту, слабость, изменение цветоощущения, абдоминальные и кардиальные боли, диарею. Диагностируется по данным, полученным при сборе анамнеза, информации, предоставленной родственниками пострадавшего, результатам лабораторного и аппаратного обследования. Основные направления терапии: удаление яда из желудка, антидоты, коррекция водно-электролитных нарушений, симптоматическое лечение.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Основная причина — прием средства без учета факторов, требующих снижения дозировки. Лекарство накапливается в плазме и тканях, что приводит к развитию токсического эффекта. Явление встречается у больных с клиренсом креатинина менее 50-80 мл/минуту, хронической сердечной недостаточностью. Риск передозировки повышен у пациентов школьного возраста (сложно подобрать дозу и режим терапии). Другие ситуации, провоцирующие отравление:

Патогенез

СГ на 60% угнетают активность мембранной Na + /K + -АТФазы, тем самым нарушая процесс поляризации и реполяризации миокарда. Часть отсутствующих ионов калия замещается ионами водорода, что способствует развитию внутриклеточного ацидоза и внеклеточного алкалоза. Снижается сократительная способность сердца, возникает гипосистолия. АТФаза проводящей системы более чем вдвое чувствительна к влиянию сердечных гликозидов по сравнению с аналогичным энзимом в миокарде. Поэтому на фоне дигиталисного поражения выражены блокады внутрисердечной передачи импульса.

Помимо прямого кардиотоксического эффекта средство действует на ЦНС. Под его влиянием нарушается функция нейромедиаторов. Возникают зрительные и психические нарушения. Поражение периферической нервной системы характеризуется усилением возбудимости блуждающего нерва, это становится причиной резкой брадикардии. Развивается гиперкалиемия, обусловленная ухудшением возврата ионов калия в клетки скелетной мускулатуры. Она дополнительно провоцирует ослабление сердечного ритма и гемодинамики.

Классификация

Деление производится с учетом вида использованного препарата (короткого, среднего, длительного действия), механизма отравления (суицидальное, случайное, ятрогенное), наличия осложнений (осложненное, неосложненное), набора выпитых медикаментов (моноинтоксикация сердечными гликозидами, сочетанное отравление комплексом лекарств), фазы (токсикогенная, соматогенная). В клинической практике чаще используют вариант классификации, основанный на степени тяжести экзотоксикоза:

Легкое. Возникает, если дозировка средства была превышена в 2-2,5 раза. Симптоматика выражена умеренно, отмечается АВ-блокада I степени, не несущая угрозы жизни пострадавшего. Значимые неврологические нарушения отсутствуют. Встречается у пациентов, ошибочно принявших повышенную дозу лекарства.
Средней тяжести. Состояние значительно ухудшается. Есть признаки поражения центральных и периферических нервных структур. Блокада проводимости достигает II степени (чаще Мобитц I). Происходит нарушение гемодинамики. Патология встречается у людей, получающих дигоксин на фоне почечной недостаточности, детей, случайно выпивших таблетки.
Тяжелое. Все симптомы выражены максимально. Внутрисердечная блокада может быть субтотальной или тотальной. Отмечается диссоциация в работе желудочков и предсердий. Общее состояние нарушено значительно. Смерть часто наступает в течение первых 6-24 часов с момента приема токсиканта. Наблюдается преимущественно при попытках суицида.

Симптомы

Тяжесть отравления сердечными гликозидами напрямую зависит от дозы, принятой пострадавшим. Легкие интоксикации характеризуются тошнотой, диплопией, изменением цветоощущения по типу красок Ван Гога. Возникают жалобы на жидкий стул, неприятное чувство в области сердца, слабость. При осмотре живот мягкий, незначительно болезненный в зоне проекции тонкого кишечника. АД сохранено, пульс нормального напряжения и наполнения, кожа умеренно влажная, обычной окраски. Общее периферическое сосудистое сопротивление увеличено.

При среднетяжелых экзотоксикозах на первый план выходят неврологические, психические нарушения. Отмечается головная боль, дезориентация в пространстве и времени, галлюцинации. Присутствуют все симптомы, свойственные легкой степени. Определяется выраженный гипергидроз, бледность кожи. Пульс становится более редким, однако не достигает критических значений. Артериальное давление умеренно снижается. Больной жалуется на страх смерти, ощущение перебоев в работе сердца.

Тяжелые интоксикации сопровождаются картиной кардиологических нарушений. Клинические признаки, свойственные менее выраженным отравлениям, многократно усиливаются. Диагностируется брадикардия, резкое снижение показателей АД, симптомы нарушения мозгового кровотока (головокружение, угнетение сознания, кома). Пациент покрыт липким холодным потом, периферические вены спадаются, выявляется акроцианоз. При поражении дыхательного центра продолговатого мозга возникает респираторная недостаточность.

Осложнения

Распространенное осложнение – тотальная AВ-блокада встречается в 25-30% случаев тяжелого дигиталисного поражения. При этом работа верхней и нижней части сердца становится нескоординированной, что делает невозможным поддержание приемлемых гемодинамических показателей. Желудочки сокращаются с частотой 20-45 ударов/минуту за счет активизации эктопических очагов. Существует высокий риск фибрилляции и асистолии. АВ-блокада тотального типа требует пребывания больного в условиях кардиологической реанимации и установки кардиостимулятора.

У 3-5% пострадавших развивается аритмогенное шоковое состояние, которое проявляется централизацией кровообращения, комой, патологическим типом дыхания. У 5-7% пациентов наблюдаются приступы Морганьи-Адамса-Стокса. При длительном и значительном снижении перфузии крови в мозге на соматогенном этапе могут выявляться признаки повреждения коры, сопровождающиеся нарушением мыслительных способностей, поведения и памяти, головными болями. Обнаруживается в 1-2% случаев.

Диагностика

Диагноз выставляется врачом бригады скорой медицинской помощи, подтверждается в условиях стационара, куда будет доставлен пациент. Дифференциация проводится с отравлением ФОС, другими антиаритмическими препаратами, героином. Требуется консультация врача-кардиолога, терапевта, гастроэнтеролога, невролога. Непосредственным ведением пострадавшего обычно занимается реаниматолог. Обследование проводится с применением следующих методов:

Физикальное. Артериальное давление сохранено или снижено. При тяжелых процессах этот показатель может достигать 70/40 мм рт. ст. и ниже. Пульс реже 60-70 уд/мин, иногда определяется тахикардия. Присутствуют клинические признаки дигиталисной интоксикации. При аускультации сердца выявляются перебои, глухость тонов.
Лабораторное. Плазменная концентрация токсиканта — 3-10 нг/мл. Содержание калия выше 5,3 ммоль/л. Присутствуют явления ацидоза, pH ниже 7,3. Возможен рост показателей креатинина и мочевины, увеличение активности микросомальных ферментов печени. При нарушении дыхания отмечается рост парциального давления углекислого газа, снижение оксигенации крови.
Аппаратное. Основной метод аппаратной диагностики — электрокардиография. У пациентов со здоровым сердцем под влиянием СГ происходит депрессия сегмента ST в форме ковша. При наличии предшествующих поражений миокарда отмечается его резкий дугообразный подъем. Могут присутствовать другие патологические явления: выпадение QRS, двухфазность зубца P, экстрасистолы.

Лечение отравления сердечными гликозидами

Острое отравление всегда требует госпитализации пострадавшего. Это обусловлено высоким риском летальных осложнений. Больные с тяжелой интоксикацией и выраженными клиническими проявлениями нуждаются в реанимационном пособии. Легкие экзотоксикозы могут быть купированы в условиях терапевтического или токсикологического отделения общего профиля. Терапия направлена на удаление невсосавшегося и всосавшегося яда, усиление естественной экскреции, связывание токсиканта антидотами, коррекцию электролитных нарушений.

Первая помощь

Независимо от времени, прошедшего с приема отравляющего вещества, проводится зондовое промывание желудка. Для этого используют чистую воду, объем которой может достигать 10-15 литров на 1 процедуру. После полного очищения вводят взвесь измельченного активированного угля, что помогает связать как невсосавшуюся часть препарата, так и токсикант, циркулирующий в энтерогепатическом цикле. Доза сорбента рассчитывается по формуле 1 г/кг веса. При наличии выраженной аритмии манипуляцию не проводят.

На догоспитальном этапе пациенту может быть назначен дифенин, который обладает антиаритмическим влиянием, не замедляя атриовентрикулярную проводимость. Брадикардию купируют с помощью атропина. Требуется инфузионная и симптоматическая терапия. При необходимости пациента переводят на ИВЛ, начинают вливание прессорных аминов. Доза последних подбирается эмпирически путем медленного титрования под контролем АД. Фибрилляция предсердий — показание для начала сердечно-легочной реанимации.

Консервативное лечение

В качестве противоядия больной получает унитиол 5% по 1 мл на 10 кг массы. Первые 3-е суток требуется три внутримышечных инъекции ежедневно, далее – 1-2 введения. Общий курс — 7-10 дней. Используется натрия цитрат или трилон Б. Для устранения гиперкалиемии необходима инфузия глюкозы с инсулином и магния сульфатом. Смесь способствует поступлению K + в клетки. Сходным действием обладает натрия гидрокарбонат. Применяют солевые слабительные, петлевые диуретики. Последние нужно использовать с осторожностью. Помимо калия они выводят из организма магний, способствуют развитию гипотонии.

При выраженном урежении ЧСС пациенту вводится атропин, на фоне экстрасистолии целесообразно внутривенное вливание лидокаина. Для вытеснения СГ из тканей показан дифенин. Существует неподтвержденное мнение ряда ученых, что этот препарат улучшает результаты экстракорпорального очищения. Эффективный метод — вливание фрагментов антител к СГ, позволяющий быстро восстановить сердечный ритм, устранить явления интоксикации. Дозу лекарства подбирают по количеству принятого отравляющего вещества.

Реанимационное пособие

Больного подключают к анестезиологическому монитору для постоянного контроля коронарного ритма. Форсированный диурез и гемодиализ как средство активной экскреции токсиканта считаются малоэффективными, однако могут применяться в составе восстановительного комплекса. Фармакологическая терапия не отличается от вышеописанной. Работу сердца при значительных блокадах проводимости обеспечивают с помощью внешнего или эндокардиального стимулятора. Может потребоваться ИВЛ, установка центрального венозного катетера, электроимпульсное воздействие.

Прогноз и профилактика

Отравление сердечными гликозидами имеет положительный прогноз при средней и малой тяжести интоксикации. К числу неблагоприятных прогностических факторов относится резистентная к введению глюкозо-инсулиновой смеси гиперкалиемия, блокада проводимости II-III степени, хроническая сердечная недостаточность. Наибольшее количество смертей происходит в первые 24 часа со времени появления симптомов экзотоксикоза. Общая летальность, по данным различных источников, составляет 2-10%. 85% погибших — люди, совершившие попытку суицида.

Профилактика медикаментозных отравлений заключается в тщательном контроле над лекарственными препаратами. Медикаменты должны храниться там, куда не имеют доступа дети, старики и больные с психическими отклонениями. Пациенты пожилого возраста, получающие лечение сердечными гликозидами, обязаны иметь таблетницу, которая позволяет предотвратить повторный прием средства. Люди, страдающие депрессией и имеющие суицидальные наклонности, нуждаются в постоянном контроле родственников.

3. Руководство по скорой медицинской помощи/ Хубутия М.Ш., Верткин А.Л., Багненко С.Ф., Мирошниченко А.Г. — 2007.

Интоксикация сердечными гликозидами (СГ) — состояние, развивающееся в результате токсического воздействия СГ. Интоксикация может возникнуть как на фоне передозировки, так и при нормальной концентрации препаратов наперстянки в плазме крови (например, при гипопротеинемии большая часть СГ циркулирует в свободном состоянии, что обусловливает более быстрое развитие токсических эффектов). Обычно течение острое, реже — хроническое. Статистические данные. Частота — 5–23% пациентов, принимающих препараты наперстянки и другие СГ.

Этиология • Передозировка СГ (в т.ч. при суицидальных попытках) • Отравление растениями, содержащими СГ.

Факторы риска • Гипоксия • Гипокалиемия (в т.ч. при приёме диуретиков, выводящих из организма калий, и ГК) • Гиперкальциемия • Гипомагниемия • ИМ • Постинфарктный кардиосклероз • Перенесённые в прошлом операции на сердце • Печёночная или почечная недостаточность • Гемодиализ • Гипотиреоз • Электрическая кардиоверсия • Пожилой возраст • Гипопротеинемия (в т.ч. вследствие недостаточного поступления с пищей белка) • Совместное назначение СГ и хинидина, верапамила, амиодарона, пропафенона.

Клинические проявления

• Симптомы нарушения ритма: •• тахикардия (особенно непароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового узла), возникающая после периода нормализации ЧСС или брадикардии •• брадикардия, желудочковая экстрасистолия (особенно бигеминия) •• желудочковая тахикардия (в т.ч. многофокусная) •• мерцательная аритмия (редко). Необходимо помнить, что при сохранении тахикардии у больного, принимающего СГ, нужно исключать их передозировку.

• Симптомы нарушения проводимости: •• АВ-блокады различных степеней •• Синоатриальная блокада.

• Симптомы нарушения функций ЖКТ: •• анорексия •• боли в животе •• тошнота, рвота •• диарея.

• Симптомы нарушения функций ЦНС: •• головная боль •• головокружение •• ночные кошмары •• депрессия •• галлюцинации •• делирий •• снижение остроты зрения •• нарушение цветового зрения (жёлтые или зелёные пятна перед глазами) •• слепота.

ЭКГ-признаки • Корытообразная депрессия сегмента ST • Удлинение интервала P–Q >0,20 с • Снижение амплитуды, инверсия зубца Т • Укорочение интервала Q–T • Внезапное нарушение сердечного ритма на фоне приёма СГ: •• синусовая брадикардия •• экстрасистолы предсердно-желудочковые, предсердные или желудочковые (часто аллоритмия в форме бигеминии или тригеминии) •• непароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового узла •• трепетание предсердий (редко) •• АВ-блокада II степени в периодикой Самойлова–Венкебаха •• блокада ножек пучка Хиса •• предсердная тахикардия с АВ-блокадой •• двунаправленная желудочковая тахикардия (комплексы QRS на ЭКГ попеременно положительны и отрицательны).

Лабораторные исследования • Повышение содержания СГ в крови (для дигоксина >2 нг/мл [>5,1 нмоль/л], для дигитоксина >35 нг/мл) • Гипокалиемия.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения • Режим — стационарный с ограничением физической активности • Отмена СГ • Поддержание оптимальной концентрации электролитов плазмы крови (калия — на верхней границе нормы: 5,5 ммоль/л) • Следует избегать применения хинидина, повышающего концентрацию дигиталиса в плазме путём высвобождения его из связанного состояния и снижения почечной и внепочечной экскреции препарата, а также b -адреноблокаторов и b -адреномиметиков • Временная трансвенозная ЭКС при необходимости (в случаях тяжёлой брадикардии, полной АВ-блокады с приступами Морганьи–Адамса–Стокса).

Лекарственная терапия

• При брадикардии — атропин.

• При интоксикации на фоне гипокалиемии — препараты калия, например калия хлорид внутрь или в/в капельно в составе поляризующей смеси (калия хлорид 2 г, инсулин 6 ЕД, 5% р-р глюкозы 350 мл; калия хлорид 4 г, инсулин 8 ЕД, 10% р-р глюкозы 250 мл). При приёме препарата внутрь пациентам с дилатацией левого предсердия или при лечении холиноблокаторами повышен риск изъязвления слизистой оболочки пищевода, желудка.

• При тахикардии помимо препаратов калия возможно назначение b -адреноблокаторов.

• При желудочковых аритмиях — лидокаин 50–100 мг в/в в течение 3–4 мин, при необходимости повторять каждые 5 мин до суммарной дозы 300 мг/ч, или его инфузия со скоростью 20–50 мкг/кг/мин.

• Препараты магния показаны каждому больному с подозрением на дигиталисную интоксикацию при отсутствии гипермагниемии и без нарушений функции почек.

• Для ускорения выведения гликозида — активированный уголь по 25 г каждые 4 ч в течение 40 ч.

Течение и прогноз благоприятны по истечении 24 ч от первых признаков интоксикации.

Наблюдение • Частое проведение ЭКГ, определение концентраций калия и СГ в плазме крови • Контроль за функциями почек.

Профилактика • Тщательное наблюдение за пациентом, принимающим СГ • Контроль за концентрацией калия в плазме крови • Полноценное питание.

Сокращение. СГ — сердечные гликозиды.

МКБ-10 • T46.0 Отравление сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия.

Приложение. Гипермагниемия — повышение концентрации магния сыворотки более 2,2 мЭкв/л. Этиология. Так как почки обладают способностью ежедневно выделять несколько сотен мЭкв магния, гипермагниемия обычно бывает ятрогенной, и она сохраняется только у больных со снижением функций почек, употребляющих магний или в виде слабительных, или в виде антацидов. Острая интоксикация магнием может возникнуть у женщин, получающих в/в соли магния в избыточных дозах по поводу токсикоза беременности. Клиническая картина. При уровне магния выше 4 мЭкв/л наблюдают угнетение сердечно-сосудистой деятельности (артериальная гипотензия, брадикардия, на ЭКГ — удлинение интервалов P–Q, QRS и Q–T, полная АВ блокада и асистолия), ухудшение нервно-мышечной возбудимости (арефлексия, сонливость, слабость, параличи, дыхательная недостаточность) и функций ЦНС. Лечение • Кальция глюконат (10 мл 10% р-ра) в/в • Фуросемид или этакриновая кислота (в/в, внутрь) при адекватной гидратации и сохранности функций почек — для увеличения экскреции магния • При тяжёлой гипермагниемии проводят гемодиализ (при возможности поддержания АД) или перитонеальный диализ. МКБ-10. E83.4 Нарушение обмена магния.

Код вставки на сайт

Этиология • Передозировка СГ (в т.ч. при суицидальных попытках) • Отравление растениями, содержащими СГ.

Клинические проявления

• Симптомы нарушения проводимости: •• АВ-блокады различных степеней •• Синоатриальная блокада.

• Симптомы нарушения функций ЖКТ: •• анорексия •• боли в животе •• тошнота, рвота •• диарея.

ЛЕЧЕНИЕ

Лекарственная терапия

• При брадикардии — атропин.

• При тахикардии помимо препаратов калия возможно назначение b -адреноблокаторов.

• Для ускорения выведения гликозида — активированный уголь по 25 г каждые 4 ч в течение 40 ч.

Течение и прогноз благоприятны по истечении 24 ч от первых признаков интоксикации.

Сокращение. СГ — сердечные гликозиды.

МКБ-10 • T46.0 Отравление сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия.

Электрическая дефибрилляция — нанесение на область сердца сильного кратковременного электрического разряда, что приводит к синхронизации процесса возбуждения миокарда.

Показания • Фибрилляция или трепетание желудочков • Затяжные пароксизмы желудочковой и наджелудочковой тахикардии, мерцательной аритмии, резистентные к лекарственной терапии и сопровождающиеся симптомами быстро нарастающей декомпенсации сердечной деятельности • Пароксизмы трепетания предсердий с частотой сокращения предсердий около 300 в минуту или пароксизмы мерцания-трепетания предсердий у больных с синдромом Вольффа–Паркинсона–Уайта.

Противопоказания • Интоксикация сердечными гликозидами • Синусовая тахикардия • Постоянная форма мерцательной аритмии продолжительностью более 2 лет • Аритмии, возникающие на фоне активного воспалительного процесса в сердце или резкой дилатации желудочков с выраженными дистрофическими изменениями в миокарде.

Техника. Дефибрилляция желудочков может быть произведена как на открытом сердце, так и трансторакально. Величина напряжения заряда конденсатора дефибриллятора измеряют в киловольтах (кВ) или в джоулях (Дж). При трансторакальной методике дефибрилляции заряд конденсатора всегда выше, чем при вскрытой грудной клетке. У взрослых лиц среднего телосложения он при первой попытке дефибрилляции обычно равен: при трансторакальной методике — 5,5 кВ или 200 Дж, на открытом сердце — 2,5 кВ или 50 Дж.

• Положение больного — лёжа на спине.

• Под угол левой лопатки подкладывают один из электродов дефибриллятора (применяют большой плоский электрод, тщательно обёрнутый марлей в несколько слоёв и обильно смоченный физиологическим р-ром) таким образом, чтобы вся его поверхность плотно контактировала с кожей.

• Во избежание повреждения электрическим разрядом отключают регистрирующую аппаратуру, если электрокардиограф или кардиоскоп не имеют специального предохранительного устройства.

• Второй электрод диаметром 10–12 см помещают либо в левой подключичной области, либо под правой ключицей, либо по правой парастернальной линии с центром в третьем межреберье.

• Если применяют дефибриллятор, у которого оба электрода снабжены ручками, центр одного из них располагают по правой парастернальной линии на уровне III–IV ребра, а второго — на уровне V–VI ребра по левой передней подмышечной линии.

• Всех присутствующих просят отойти от кровати и ни в коем случае не касаться больного. Передний электрод прижимают к его грудной клетке с силой порядка 10 кг и наносят разряд. В момент его прохождения возникает общее однократное сокращение мышц больного.

• После нанесения разряда сразу же подключают электрокардиограф и снимают ЭКГ. Врач выслушивает больного, измеряет АД, проверяет пульс, анализирует ЭКГ. Если синусовый ритм восстановился, проведение электроимпульсной терапии считают законченным. Если же первая попытка оказывается безуспешной, напряжение конденсатора увеличивают на 1 кВ и наносят повторный разряд. Иногда возникает необходимость в нанесении нескольких разрядов (трёх-четырёх и более). При этом каждый раз напряжение конденсатора увеличивают на 1 кВ, но не более чем до 7 кВ.

• Как правило, дефибрилляции предшествует сердечно-лёгочная реанимация, которая прерывается лишь на момент нанесения электроимпульсного разряда. Ни в коем случае нельзя прерывать массаж сердца во время подготовки дефибриллятора. Проведение дефибрилляции не исключает медикаментозных мероприятий, направленных на восстановление энергетического потенциала миокарда (введение эпинефрина, лидокаина, натрия гидрокарбонат, прокаинамида, р-ра магния).

Осложнения • Остановка сердца • Появление экстрасистолии • Ожоги кожи на месте наложения электродов • Повышение температуры тела.

Код вставки на сайт

• Положение больного — лёжа на спине.

Сердечные гликозиды - сложные безазотистые соединения растительного происхождения, обладающие кардиотонической активностью. Они издавна применялись в народной медицине как противоотечные средства. Более 200 лет назад было установлено, что они избирательно влияют на сердце, усиливая его деятельность, нормализуя кровообращение, в силу чего и обеспечивается противоотечный эффект.

Сердечные гликозиды содержатся во многих растениях: наперстянка, горицвет весенний, ландыш майский, желтушник и др., произрастающих на территории России, а также в строфанте, родиной которого является Африка.

В структуре сердечных гликозидов можно выделить две части: сахаристую (гликон) и несахаристую (агликон или генин). Агликон в своей структуре содержит стероидное (циклопентапергидрофенантреновое) ядро с пяти- или шестичленным ненасыщенным лактонным кольцом. Кардиотоническое действие сердечных гликозидов обусловлено агликоном. Сахаристая часть влияет на фармакокинетику (степень растворимости сердечных гликозидов, их всасываемость, проникновение через мембрану, способность связываться с белками крови и тканей).

Фармакокинетические параметры сердечных гликозидов разных растений существенно отличаются. Гликозиды наперстянки за счет липофильности почти полностью всасываются из желудочно-кишечного тракта (на 75-95%), тогда как гликозиды строфанта, обладающие гидрофильностью, всасываются лишь на 2-10% (остальная часть разрушается), что предполагает парентеральный путь их введения. В крови и тканях гликозиды связываются с белками: следует отметить прочную связь гликозидов наперстянки, что в конечном итоге обусловливает длительный латентный период и способность к кумуляции. Так, в первые стуки выделяется всего лишь 7% дозы введенного дигитоксина. Инактивация сердечных гликозидов осуществляется в печени путем энзиматического гидролиза, после чего агликон с желчью может выделяться в просвет кишечника и повторно реабсорбироваться; особенно характерен этот процесс для агликона наперстянки. Большинство гликозидов выделяется через почки и желудочно-кишечный тракт. Скорость экскреции зависит от длительности фиксации в тканях. Прочно фиксируется в тканях, а следовательно, обладает высокой степенью кумуляции - дигитоксин; гликозиды, не образующие прочных комплексов с белками, действующие непродолжительно и мало кумулирующие - строфантин и коргликон. Промежуточное положение занимают дигоксин и целанид.

Сердечные гликозиды являются основной группой лекарственных препаратов, применяемых для лечения острой и хронической недостаточности сердца, при которой ослабление сократительной способности миокарда приводит к декомпенсации сердечной деятельности. Сердце начинает расходовать больше энергии и кислорода для совершения необходимой работы (снижается КПД), нарушается ионное равновесие, белковый и липидный обмен, ресурсы сердца исчерпываются. Падает ударный объем с последующим нарушением кровообращения, вследствие чего повышается венозное давление, развивается венозный застой, нарастает гипоксия, что способствует учащению сердечных сокращений (тахикардия), замедляется капиллярный кровоток, возникают отеки, уменьшается диурез, появляется цианоз и одышка.

Фармакодинамические эффекты сердечных гликозидов обусловлены их влиянием на сердечно-сосудистую, нервную системы, почки и другие органы.

Механизм кардиотонического действия связывают с влиянием сердечных гликозидов на обменные процессы в миокарде. Они взаимодействуют с сульфгидрильными группами транспортной Na + , К + -АТФазы мембраны кардиомиоцитов, снижая активность фермента. Изменяется ионный баланс в миокарде: снижается внутриклеточное содержание ионов калия и повышается концентрация ионов натрия в миофибриллах. Это способствует увеличению содержания в миокарде свободных ионов кальция за счет освобождения их из саркоплазматического ретикулума и повышению обмена ионов натрия с внеклеточными ионами кальция. Увеличение содержания свободных ионов кальция в миофибриллах способствует образованию сократительного белка (актомиозина), необходимого для сердечного сокращения. Сердечные гликозиды нормализуют метаболические процессы и энергетический обмен в сердечной мышце, повышают сопряженность окислительного фосфорилирования. Как результат - значимо усиливается систола.

Усиление систолы приводит к увеличению ударного объема, из полости сердца в аорту выбрасывается больше крови, повышается артериальное давление, раздражаются прессо- и барорецепторы, рефлекторно возбуждается центр блуждающего нерва и замедляется ритм сердечной деятельности. Важным свойством сердечных гликозидов является их способность к удлинению диастолы - она становится более продолжительной, что создает условия для отдыха и питания миокарда, восстановления энергозатрат.

Сердечные гликозиды способны тормозить проведение импульсов по проводящей системе сердца, вследствие чего удлиняется интервал между сокращениями предсердий и желудочков. Устраняя рефлекторную тахикардию, возникающую вследствие недостаточного кровообращения (рефлекс Вейнбриджа), сердечные гликозиды также способствуют удлинению диастолы. В больших дозах гликозиды повышают автоматизм сердца, могут вызвать образование гетеротопных очагов возбуждения и аритмии. Сердечные гликозиды нормализуют гемодинамические показатели, характеризующие сердечную недостаточность, при этом устраняются застойные явления: исчезает тахикардия, одышка, уменьшается цианоз, снимаются отеки. увеличивается диурез.

Некоторые сердечные гликозиды оказывают седативный эффект на ЦНС (гликозиды горицвета, ландыша). Мочегонное действие сердечных гликозидов в основном обусловлено улучшением работы сердца, однако имеет значение и их прямое стимулирующее влияние на функцию почек.

Основными показаниями к назначению сердечных гликозидов являются острая и хроническая сердечная недостаточность, мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальная тахикардия. Абсолютным противопоказанием является интоксикация гликозидами.

При длительном назначении гликозидов возможна передозировка (учитывая медленное выведение и способность к кумуляции). сопровождаемая следующими симптомами. Со стороны желудочно- кишечного тракта - боль в эпигастрии, тошнота, рвота: кардиальные симптомы - брадикардия, тахиаритмия, нарушение атриовентрикулярной проводимости; боль в сердце; в тяжелых случаях - нарушение функции зрительного анализатора (нарушение цветового зрения - ксантопсия, макропсия, микропсия). Снижается диурез, нарушаются функции нервной системы (возбуждение, галлюцинации и др.). Лечение интоксикации начинают с отмены гликозида. Назначают препараты калия (калия хлорид, панангин, калия оротат), так как гликозиды снижают содержание ионов калия в сердечной мышце. В качестве антагонистов сердечных гликозидов по влиянию на транспортную АТФазу в комплексной терапии используют унитиол и дифенин. Поскольку сердечные гликозиды увеличивают количество ионов кальция в миокарде, можно назначать препараты, связывающие эти ионы: динатриевую соль этилен-диаминтетрауксусной кислоты или цитраты. Для устранения возникающих аритмий применяются лидокаин, дифенин, пропранолол и другие противоаритмические средства.

В медицинской практике используются различные препараты из растений, содержащих сердечные гликозиды: галеновые, неогаленовые, но наиболее широко - химически чистые гликозиды, для которых отпадает необходимость биологической стандартизации. Сердечные гликозиды, получаемые из разных растений, отличаются друг от друга по фармакодинамике и фармакокинетике (всасыванию, способности связываться с белками плазмы крови и миокарда, скорости обезвреживания и выведения из организма).

Препараты горицвета весеннего (адонизид) растворяются в липидах и в воде, всасываются из желудочно-кишечного тракта не полностью, обладают меньшей активностью, действуют быстрее (через 2-4 ч) и короче - (1-2 сут), так как в меньшей степени связываются с белками крови. Учитывая выраженный успокаивающий эффект, препараты горицвета назначают при неврозах, повышенной возбудимости (микстура Бехтерева).

Препараты строфанта очень хорошо растворимы в воде, плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта, поэтому прием их внутрь дает слабый, ненадежный эффект. Они непрочно связываются с белками плазмы крови, концентрация свободных гликозидов в крови весьма высока. При парентеральном введении они действуют быстро и мощно, не задерживаются в организме. Гликозид строфанта строфантин вводят обычно внутривенно (возможно подкожное и внутримышечное введение). Действие наблюдается через 5-10 мин, длительность эффекта до 2 сут. Применяется строфантин при острой сердечной недостаточности, возникающей при декомпенсированных пороках сердца, инфаркте миокарда, инфекциях, интоксикациях и т.д.

Препараты ландыша по фармакодинамике и фармакокинетике близки к препаратам строфанта. Коргликон содержит сумму гликозидов ландыша, применяется внутривенно при острой сердечной недостаточности (как строфантин). Галеновый препарат - настойка ландыша при приеме внутрь оказывает слабое стимулирующее действие на сердце и успокаивающее на ЦНС, может увеличить активность и токсичность сердечных гликозидов.

Назначаются внутрь или внутривенно (струйно или капельно).

Выпускается в таблетках по 0,00025 г, в ампулах по 1 мл 0,025% раствора.

Вводится внутривенно (на изотоническом растворе натрия хлорида) и внутримышечно.

Читайте также: