Инвазивный кандидоз лечение флуконазол

Обновлено: 23.04.2024

Для цитирования: Сельчук В.Ю., Петухова И.Н., Багирова Н.С. и др. Флуконазол в лечении грибковых инфекций у онкологических больных. РМЖ. 2002;14:616.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

В течение последних 20 лет частота инфекций, обусловленных оппортунистическими грибами, у онкологических больных существенно увеличилась. Если в 1970-80-х годах частота грибковых инфекций составляла всего 3-5%, то к настоящему времени она возросла в среднем до 25% (в зависимости от характера и локализации основного заболевания) [3, 8, 14].

Наиболее часто поражаются больные, страдающие лейкозами, реципиенты костного мозга (15-25%), менее часто – больные неходжкинскими лимфомами (10%), еще реже - больные солидными опухолями (5%) [8, 16].

Факторами риска развития грибковой инфекции являются агрессивная цитостатическая терапия, интенсивная антибиотикотерапия, лечение кортикостероидами, наличие центральных венозных катетеров [2, 4, 12].

Наиболее серьезными инфекциями, вызываемыми дрожжеподобными грибами рода Candida, являются кандидозные перитонит, пневмония, эндофтальмит и, конечно, кандидемия [6, 9].

Проведенные нами исследования спектра дрожжевых грибов, выделяемых у онкогематологических больных, выявили, что Candida albicans составляет 70,3%, C. glabrata - 7,9%, C. inconspicua - 4,8%, C. kefyr - 3,5%, C. tropicalis - 3,2%, C. parapsilosis - 2,9%, C. krusei - 1,3%, прочие виды Candida - < 1% каждый. В небольшом проценте также выделяются Geotrichum spp. (2,5%) и Saccharomyces cerevisiae (2,2%).

Одним из основных препаратов для лечения инфекций, вызванных C. albicans, является флуконазол. Данный препарат имеется в двух формах (для внутривенного и для перорального введения), при этом биодоступность пероральной формы очень хорошая.

Флуконазол является триазоловым антифунгальным препаратом, механизм действия которого заключается в ингибировании a ₁₄-деметилазы - фермента, необходимого для синтеза эргостерола, являющегося компонентом цитоплазматических мембран клеток дрожжевых грибов.

Активность данного препарата in vitro в отношении C. albicans является высокой. Так, среди штаммов, выделенных у онкогематологических больных, лишь 3,2% штаммов C. albicans были резистентны к флуконазолу и 2,4% штаммов имели промежуточную чувствительность [1]. Среди C. non-albicans резистентным к флуконазолу является C. krusei. Устойчивость к препарату демонстрируют отдельные штаммы C. glabrata.

Флуконазол хорошо абсорбируется в желудочно-кишечном тракте. После перорального приема более 90% препарата попадает в системный кровоток.

Препарат отлично проникает в слюну, мокроту, мочу и другие тканевые жидкости. Концентрация препарата в ликворе составляет 70% от уровня препарата в сыворотке крови.

Период полувыведения препарата при нормальной функции почек больного составляет 27-34 часа. При почечной недостаточности дозы препарата уменьшаются, однако первая доза обычно в 2 раза превышает последующие и является нагрузочной.

Флуконазол является препаратом выбора при кандидозном эзофагите, кандидемии (при стабильном состоянии пациента), инфекции мочевыводящих путей, перитоните, раневой инфекции, используется в лечении фебрильных нейтропений.

Стандартные дозы флуконазола при орофарингеальном кандидозе составляют 50-100 мг/сут. При кандидозном эзофагите в настоящее время рекомендуется применять дозу 400 мг с последующим уменьшением до 200 мг. Клинический эффект при кандидозном эзофагите составляет 95,1% [7].

При кандидозе мочевыводящих путей используется флуконазол в дозе 400 мг с последующим переходом на дозу 200 мг.

При кандидемии и стабильном состоянии больного применима доза флуконазола 600 мг, при нормализации температуры – 400 мг. Было показано, что активность флуконазола в дозе 400 мг при кандидемии (70%) была такой же, как активность амфотерицина В в дозе 0,5-0,6 мг/кг (79%) [9].

При инфекции, вызванной C. glabrata, можно достичь успеха, применив дозу флуконазола 800 мг в сутки. В отдельных случаях использовали даже дозу 1200 мг/сутки без каких-либо выраженных побочных эффектов [4].

Флуконазол является также наилучшим препаратом для профилактики диссеминированных кандидозных инфекций после трансплантации костного мозга [12, 15]. Введение флуконазола внутрь в дозе 400 мг/сут в течение 75 дней после трансплантации костного мозга эффективно снижало риск поверхностных и инвазивных кандидозных инфекций и смерти от кандидоза. Тем самым повышалась выживаемость больных после аллогенной трансплантации костного мозга [11].

Существуют также работы, показавшие, что флуконазол эффективно предотвращает патологическую колонизацию и инвазивный интраабдоминальный кандидоз у хирургических больных [2].

В нашем исследовании мы применяли флуконазол (Микосист) у 87 больных: 26 больных гемобластозами и 61 больного солидными опухолями.

При онкогематологических заболеваниях флуконазол назначали в дозе 200-400 мг/сутки в течение 5-14 дней при фебрильной нейтропении у больных с колонизацией грибами Candida двух и более локализаций. Препарат использовался во второй-третьей линии терапии в сочетании с антибактериальными препаратами, такими как цефалоспорины III-IV поколения, аминогликозиды, карбапенемы, ванкомицин. Клинический эффект отмечался у 17 (65%) больных. Среди остальных больных у 6 человек эффект был получен при переводе на терапию амфотерицином В, у 3 больных - от применения противовирусных препаратов.

Среди 61 больного солидными опухолями, получавшими флуконазол, раком легкого страдали 14 больных, раком желудка - 12, раком пищевода - 9, раком толстой кишки - 6, раком мочевого пузыря - 6, остеосаркомой - 4, прочими опухолями - 10 больных. Среди них 52 больных находились в послеоперационном периоде и имели следующие инфекционные осложнения: нагноение раны (18 больных), послеоперационная пневмония (30), послеоперационная инфекция мочевых путей, как правило, на фоне длительно стоящего мочевого катетера (17), гнойный эндотрахеит (1) и холангит (1). 15 больных имели несколько осложнений одновременно.

37 из 52 человек получали флуконазол в комбинации с антибактериальными препаратами (защищенные полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, аминогликозиды) по поводу развившейся смешанной грибково-бактериальной инфекции. Доза препарата составляла 200-400 мг в сутки, длительность курса лечения варьировала от 5 до 10 суток. Клинический эффект комбинаций составил 100%.

В 15 из 52 случаев препарат назначали профилактически на фоне массивной антибактериальной терапии, начиная с 5 суток лечения. Грибковой суперинфекции не отмечено ни в одном случае.

9 из 61 больного солидными опухолями, страдавших остеосаркомой (4 человека), раком толстой кишки (3) и раком молочной железы (2), получали флуконазол по поводу фебрильной нейтропении, развившейся на фоне химиотерапии и/или лучевой терапии в качестве второй-третьей линии терапии в комбинации с антибактериальными препаратами. Эффект получен в 100% случаев.

Переносимость препарата была хорошей, однако в связи с тем, что больные получали флуконазол на фоне других, в том числе антибактериальных препаратов, оценить побочные эффекты флуконазола не представляется возможным.

Таким образом, опыт использования препарата флуконазол (Микосист) у онкологических больных показал его хорошую эффективность в лечении инфекционных осложнений, вызванных дрожжеподобными грибами рода Candida.

2. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Гельфанд Е.Б. Кандидозная инфекция в хирургии и интенсивной терапии. - Инфекции и антимикробная терапия, 2000, т.2., N1, c. 24-28.

3. Дмитриева Н.В., Петухова И.Н., Иванова Л.Ф. и др. Грибковые инфекции у больных солидными опухолями и гемобластозами. - Инфекции и антимикробная химиотерапия, 2001, т.3., N3, с.92-93.

4. Клясова Г.А. Микотические инфекции: клиника, диагностика, лечение. - Инфекции и антимикробная терапия, 2000, т.2.,N6, c. 184-189.

5. Ричардсон М.Д., Кокки М. Руководство по лечению системных микозов, 1999, 64.с.

6. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение. - Москва, 2000, 472 с.

7. Ally R., Schurmann D., Kreisel W. et al. A randomized, Double-Blind, Double-Dummy, Multicenter Trial of Voriconazole and Fluconazole in the Treatment of Esophageal Candidiasis in Immunocompromised Patients. - Clin Infect Dis, 2001; 33; 1447-54.

8. Bodey G.P. Disseminated candidiasis in neutropenic patients. - Int J Inf Dis, 1997, 1 (Suppl 1), S.2-5.

9. British Society for Antimicrobial Chemotherapy Working Party. Management of deep Candida infection in surgical and intensive care unit. - Intensive Care Med, 1994; 20; 522-528.

10. Eggimann P., Francioli P., Bille J. et al. Fluconazole prophylaxis prevents intra-abdominal candidiasis in high-risk surgical patients. - Crit Care Med, 1999; 27; 1066-1072.

11. Marr K.A. Seidel K., Slavin M.A. et al. Prololnged fluconazole prophylaxis is associated with persistent protection against candidiasis-related death in allogeneic marrow transplant recipients: long-term follow-up of randomized, placebo-controlled trial. - Blood, 2000; 96; 2055-2061.

12. Pelz R.K. Lipsett P.A., Swoboda S. et al. Candida Infections: Outcome and Attributable ICU Costs in Critically Ill Patients. - J Intensive Care Med 2000; 15; 255-261.

13. Vincent J.-L., Anaissie E., Bruining H. et al. Epidemiology, diagnosis and treatment of systemic Candida infection in surgical patients under intensive care. - Intensive Care Med, 1998; 24; 206-216.

14. Walsh T.J. Global expamsion of nosocomial candidiasis. - Int J Inf Dis, 1997, 1 (Suppl 1), S.1.

15. Warnock D.W. Fungal infections in neutropenia: current problems and chemotherapeutic control. - JAC, 1998, V.41 (Suppl.D), 95-105.

16. Winston D.J., Hathorn J.W., Schuster M.G. et al. A Multicenter, Randomized Trial of Fluconazole versus Amphotericin B for Empiric Antifungal Therapy of Febrile Neutropenic Patients with Cancer. - Am J Med, 2000; 108; 282-289.

Статистика утверждает, что молочницей хоть раз в жизни переболела каждая вторая женщина. Это неудивительно, поскольку возбудитель заболевания – грибок из рода Candida – всегда присутствует на слизистых оболочках вагинальной области. Заболевание (кандидоз) развивается, когда для жизнедеятельности грибка создаются оптимальные условия, и его популяция стремительно увеличивается.

Классификация

Семейство Candida насчитывает около полутора сотен видов грибков. Из них в организме человека способны жить 20 видов. В 90% случаев заболевание вызывают грибки разновидности Candida albicans.

при первичном заражении – при родах или в течение первого года жизни;
при вторичном заражении – во время интимной близости (практически 100% вероятность), контактно-бытовым путем (белье, предметы обихода, пища).

у женщин – в виде вульвовагинита (кольпита);
у мужчин – в виде баланопостита.

Основные признаки молочницы у женщин:

зуд, жжение, раздражение, набухание, краснота слизистых оболочек;
творожистые выделения из половых органов, запах выделений – кисломолочный;
боль при половом акте;
жжение при мочеиспускании.

Заниматься сексом до полного излечения молочницы нельзя. Если заболевание диагностировано у вашего полового партнера, а вас симптомы не беспокоят, пролечиться все равно придется.

Основные признаки заражения грибком Кандида у мужчин:

зуд, чувство жжения;
покраснение, отечность головки, крайней плоти, белесый налет;
боль во время полового акта.

Кандида диагностируется у женщин и мужчин

Кандидоз диагностируют по:

внешним признакам;
результатам бакпосева мазков из влагалища и уретры;
ПЦР.

Как вылечить молочницу у женщины?

Candida любит теплые влажные места с минимальным доступом воздуха, поэтому на слизистой влагалища грибку более чем комфортно. Чтобы избавиться от неприятного соседства, нужно использовать препараты:

местного действия: вагинальные свечи, таблетки, кремы с эконазолом, клотримазолом, миконазолом, эконазолом (Клотримазол, Пимафукорт);
системного действия: таблетки, капсулы с флуконазолом, итраконазолом (Нистатин, Флуконазол, Дифлузол, Дифлюкан);
препараты для укрепления иммунитета, пробиотики, симбиотики (Вобэнзим, Лактовит, Дактиале, Дерма-Про, Вагилак, Виферон).

Невылеченное заболевание быстро распространяется

В среднем курс лечения занимает от 3 до 6 дней. Споры грибка созревают в течение 20 дней, поэтому может понадобиться повторный курс лечения. Некоторые препараты (например, Бетадин) можно применять во время менструации.

В 20% случаев назначенное врачом лечение не помогает. Если через неделю молочница продолжает вас беспокоить:

это – не кандидоз. Придется пересдать анализы, пройти дополнительные обследования.
заболевание вызвано не Candida albicans, а другой разновидностью грибка, которая уничтожается сложнее;
это – рецидив, возможный при диабете, во время антибиотикотерапии, сниженном иммунитете.

Если рецидивы кандидоза случаются более 4 раз в год, врач назначит профилактическое лечение. Исследования показали удлинение безрецидивного периода до 1,5 лет у пациенток, которые применяли препарат ГЕПОН®. Он действует на источник инфекции и корректирует симптомы молочницы. У 83% пациенток с кандидозом через два дня после применения проходили краснота, отечность, раздражение и боль.

Хронический и рецидивирующий кандидоз требует смены образа жизни

Препараты местного действия могут причинять неудобства – вытекать, пачкать одежду. Чтобы они равномерно распределялись по поверхности слизистой влагалища и не причиняли дискомфорт, лучше всего использовать их перед сном. Свечи и таблетки нужно располагать приблизительно посредине влагалища. Расположенные слишком близко лекарства вытекут, а слишком далеко – могут травмировать нежную шейку матки.

Как вылечить молочницу у мужчины?

Побороть кандидоз помогут:

местно – кремы с клотримазолом;
системно – флуконазол (препараты Флуконазол, Дифлазон, Форкан, Медофлюкон, Микосист).

Длительность среднестатистического курса лечения – 5 дней.

Во время лечения нижнее белье и полотенца следует менять ежедневно. Гигиенические процедуры проводятся средствами без ароматизаторов и добавок. Несмотря на то, что большинство препаратов применяется местно, во время лечения нельзя употреблять алкоголь.

Мужчинам назначают препараты местного и системного действия

Как избежать рецидива кандидоза?

Candida – условно-патогенный микроорганизм, который обычно присутствует в составе микрофлоры интимных зон. Чтобы вновь не спровоцировать его чрезмерное размножение:

укрепляйте иммунитет;
не носите тесное синтетическое нижнее белье;
соблюдайте правила личной гигиены;
употребляйте достаточное количество витаминов, сократите количество быстрых углеводов;
сократите количество продуктов и напитков, в которых содержатся плесень и дрожжи;
используйте средства контрацепции;
избегайте стрессов.

Во время лечения молочницы придется подкорректировать рацион

Независимо от образа жизни молочница может развиться:

при изменении гормонального фона (беременность, прием противозачаточных таблеток, эндокринные заболевания);
после операций;
в результате антибиотикотерапии;
в ходе серьезных заболеваний;
при дисбактериозе влагалища;
после переохлаждения.

Что будет, если не лечить молочницу?

Невылеченная вовремя молочница чревата серьезными проблемами

снизит иммунитет, в результате чего разовьются вторичные половые инфекции;
спровоцирует эрозию слизистой;
нарушит менструальный цикл;
станет причиной воспаления шейки матки.

Как вылечить молочницу при беременности?

Статистика утверждает, что грибки Candida выявляются у 80% будущих мам. До родов с ними нужно обязательно распрощаться. Если это мероприятие отложить на потом, во время родов произойдет инфицирование малыша. Передача грибка возможна и после – во время кормления или гигиенических процедур. Это чревато молочницей во рту, у девочек – на половых органах, и чередой последующих проблем со здоровьем малыша.

Для лечения будущих мам гинекологи предпочитают использовать препараты местного действия – свечи, таблетки, кремы. Суппозитории Пимафуцин и Примафунгин можно использовать в любом триместре беременности, таблетки Тержинан – во втором. Препараты системного действия назначаются в случае, если местно вылечить заболевание не удалось. Назначает препараты и расписывает схему лечения только врач в зависимости от клинической картины, самодеятельность здесь недопустима.

Самолечение кандидоза недопустимо

Как вылечить молочницу во рту?

Поскольку грибки рода Кандида живут на всех слизистых оболочках, они могут провоцировать заболевания в полости рта. Характерные признаки:

Невылеченный вовремя кандидоз переходит с языка на щеки, затем – на губы и глотку. При попытке соскоблить налет появляется кровь.

Кандидоз слизистых оболочек ротовой полости диагностируется визуально (на запущенных стадиях), по результатам бакпосева и ларингоскопии. При лечении детей препараты подбираются с учетом возрастной категории.

Грибки Кандида способны жить даже во рту

Молочница во рту особенно опасна для грудничков. Дискомфорт в ротовой полости заставляет их отказываться от сосания, из-за чего быстро развиваются обезвоживание и истощение. Грибковая инфекция способна распространяться на другие жизненно важные органы – кишечник, легкие и т. д. У девочек развивается влагалищный кандидоз, который провоцирует воспаления и развитие синехий.

Запущенная молочница угрожает жизни младенца

Чтобы побороть заболевание на начальной стадии, достаточно обрабатывать ротовую полость и пораженные участки антисептическим раствором (например, Мирамистином, Гексоралом, Максиколдом) и противогрибковым препаратом (например, Кандидом, Нистатином). Можно полоскать рот содовым раствором. На более тяжелых стадиях применяются препараты системного действия – Флуконазол, Микосист, Фуцис, Дифлюкан. Губы и кожу можно обрабатывать антигистаминными препаратами (Фенистил). Избегайте их попадания на слизистые (глаза, нос, ротовая полость).

Невылеченный грибок колонизирует небо, пищевод, легкие, другие органы

На период лечения сократите потребление сладостей, избегайте копченостей, острых, соленых блюд, продуктов с содержанием дрожжей, плесени.

Ни в коем случае не смазывайте пораженные участки слизистых и кожи вареньем из розы. Это способствует разрастанию колоний грибка.

Лечение всех видов молочницы нужно проводить под контролем врача. Укрепляйте иммунитет, следуйте рекомендациям диетологов, используйте контрацептивы, и неприятное соседство с большой долей вероятности вам не грозит. Будьте здоровы!

Источники

Богомолова, Н.С. Кандидозы в хирургической клинике: видовой состав возбудителей, чувствительность к антибиотикам, превентивная терапия / Н.С. Богомолова [и др.] // Анестезиология и реаниматология. - 2011. - №5. - С. 43-48;
Вознесенский, А.Г. Клиническая фармакология противогрибковых препаратов / А.Г. Вознесенский // Гедеон Рихтер в СНГ. - 2001. - № 2(6). - С. 50-53;
Волосач, О.С. Метод комбинированной иммунотерапии пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями, осложненными кандидозом : инструкция по применению № 084-0909 : утв. 17.09.2009 г. / Министерство здравоохранения Республики Беларусь ; сост. О.С. Волосач, В.М. Цыркунов, С.Б. Позняк, С.М. Дешко.

Как лечить молочницу (отвечает гинеколог Л.Шупенюк)

Как вылечить молочницу у женщин и мужчин. Простые советы. Эффективные средства

Дифлюкан - это антигрибковый препарат. Он обладает достаточно высокой эффективностью. Лекарство востребовано в терапии дерматологических болезней, вагинитов и других состояний, вызванных грибковой флорой. Препарат имеет ряд серьезных противопоказаний и назначается врачом.

Дифлюкан 150 мг

Что такое Дифлюкан, где применяется средство?

Дифлюкан чаще всего применяется при кожных грибковых заболеваниях (поражение ног, туловища и других локализаций). Он хорошо купирует симптоматику кандидозного повреждения ротовой полости у взрослых. Препарат показан для устранения признаков криптококкового менингита.

Средство активно используется в гинекологии для терапии грибковых вагинозов у женщин. Также он востребован при лечении кандидозного баланита (повреждение слизистой головки полового члена).

Медикамент для взрослых пациентов можно применять в качестве профилактического средства при криптококковом менингите, кандидозном поражении кожного покрова и слизистых оболочек, в том числе у людей с нейтропенией, сниженным иммунным статусом (онкобольные, ВИЧ-инфицированные и так далее).

В педиатрии средство используют при:

Кандидозе слизистой рта;
Воспалении тканей мозга, вызванном грибком криптококком (чаще возникает у пациентов с иммунодефицитами);
Предупреждении кандидозного поражения органов и тканей у больных со сниженным иммунитетом;
Профилактике менингита, спровоцированного криптококком.

Детям препарат назначает только доктор.

Фармакодинамика

Медикамент оказывает антимикотическое воздействие в отношении грибков кандида, а также криптококка, гистоплазмы и других возбудителей. Он нарушает структуру мембраны грибкового агента, которая является важной частью его оболочки. Все эти биохимические изменения приводят к нарушению жизнедеятельности и гибели грибка.

Форма, состав

Антигрибковый медикамент производится в виде капсул. Дозировки могут отличаться:

Выбор дозы определяет врач в зависимости от заболевания.

Капсулы Дифлюкан - инструкция

Капсулы принимаются внутрь. Ее необходимо целиком проглотить, запив жидкостью. Эффективность лекарства не зависит от употребления пищи.

Взрослые

В зависимости от заболевания употреблять препарат следует в разных дозах. Как долго можно принимать Дифлюкан, в каких дозировках:

Менингит и другие болезни, вызванные криптококком - 200-400 мг за день; курсовая терапия составляет 1,5-2 месяца. В некоторых случаях можно увеличить дневную дозировку до 800 мг;
Предупреждение рецидива криптококковой инфекции - 200 мг за день; Продолжительность профилактической терапии определяется доктором.
Кокцидиоидомикоз - 200-400 мг за день (иногда 800 мг). Длительность терапии в некоторых случаях достигает 2 лет.
Распространенный кандидоз - по 800 мг за день (1 сутки); далее показано по 400 мг за сутки. Курсовая терапия составляет до 2 недель после исчезновения симптоматики и первого отрицательного посева крови.

Препаратом лечат поражение слизистых оболочек. В зависимости от локализации повреждений тактика терапии будет отличаться:

Поражение грибком ротовой полости и глотки - по 200-400 мг в 1 сутки, далее 100-200 мг/день. Длительность терапии составляет до 3 недель.
Атрофический кандидоз ротовой полости - по 50 мг/день на протяжении 2 недель.
Поражение грибком слизистых и кожи - 50-100 мг/день на протяжении месяца.
Повреждение пищевода - 200-400 мг начальная дозировка, на вторые и последующие сутки 100-200 мг/день; курсовая терапия равна 2- 4 неделям;
Предупреждение кандидозного поражения слизистых оболочек ротовой полости у пациентов с ВИЧ - 100-200 мг/день или 200 мг трижды за сутки; длительность лечения определяется индивидуально в зависимости от выраженности симптомов ВИЧ, длительности основного заболевания.
Поражение влагалища грибком кандида - 150 мг один раз; далее для предупреждения возникновения заболевания пьют 150 мг каждые трое суток (три дозировки), далее поддерживающая терапия - по 150 мг/нед. на протяжении 3-6 месяцев.

Медикамент эффективно справляется с грибковыми болезнями кожного покрова. Схемы терапии при различных кожных болезнях:

Инфекционные патологии кожного покрова, в том числе дерматофитии ног, туловища - 150 мг за неделю или 50 мг однократно за сутки. Длительность курсовой терапии составляет 14-28 суток. Если у пациента поражены стопы, продолжительность лечения составляет 1,5 месяца.
Разноцветный лишай - 300-400 мг за неделю на протяжении 1-3 недель, либо 50 мг однократно за сутки на протяжении 14-28 суток.
Онихомикоз - 150 мг однократно за неделю; терапия продолжается до того, пока весь ноготь не обновится.
Предупреждение возникновения грибковых патологий у пациентов с опухолевыми процессами - 200-400 мг за сутки. Терапию проводят до появления нейтропении; как только количество нейтрофилов крови поднялось до 1000 мм3, начинают лечение снова на протяжении 7 суток.

Как принимать Дифлюкан детям?

Детям препарат назначает только врач педиатр или узконаправленный специалист, который ведет ребенка. Не следует принимать медикамент самостоятельно. Дозировка лекарства не должна быть выше, чем у взрослого пациента.

Назначенную дозу показано принимать однократно за день. Дозировки:

Поражение слизистых - 3 мг/кг/день; в первые сутки допускается употребление удорной дозировки - 6 мг/кг/день;
Инвазивный кандидоз, воспаление мозга, вызванное криптококком - 6-12 мг/кг/день; повторное обострение у больных ВИЧ можно предупредить дозой 6 мг/кг/день;
Предупреждение грибковых инфекций при нейтропении, иммунодефицитах, онкопатологиях - 3-12 мг/кг/ сут.

Медикамент назначается только тем детям, которые умеют принимать капсулы. Если у ребенка не получается проглотить капсулированный препарат, ему подбирают другое противогрибковое средство (в виде порошка для суспензии).

Период вынашивания и лактации

Исследований по поводу применения лекарственного средства на беременных пациентках не проводили. По этой причине препарат используют только в том случае, если грибковая инфекция несет угрозу для матери.

Кормление грудью допустимо при однократном приеме лекарства в дозировке 150 мг. Во время длительного лечения вскармливание следует приостановить на весь курс терапии. Для сохранения лактационной функции рекомендуется постоянно сцеживаться.

Особые указания

Во время терапии возможно развитие суперинфекции. В этом случае следует сменить противогрибковый препарат.

В период терапии женщинам обязательно следует использовать контрацепцию. Это поможет предупредить возникновение беременности с последующими патологиями плода.

В редких случаях флуконазол приводит к поражению печени. При возникновении признаков перегрузки печени необходимо отказаться от использования лекарственного средства. Также медикамент способен провоцировать тяжелые аллергические реакции.

Иногда у больных, принимающих флуконазол, появлялся эксфолиативный дерматит. Особенно часто этот симптом наблюдается у пациентов с ВИЧ. Если возникли высыпания на кожном покрове, медикамент следует отменить.

Одновременное использование флуконазола (менее 400 мг/день) и терфенадина требует тщательного контроля.
У пациентов со склонностью к аритмии применять лекарство нужно аккуратно.

Больным с патологиями печени, сердца, почек принимать препарат следует только по назначению врача.

Необходимо учитывать отсроченный эффект от терапии. Он появляется через 1-3 суток. Если симптоматика сохраняется более 3 дней, следует прийти на прием к доктору для обследования и коррекции терапии.

Чаще всего микотический процесс бывает обусловлен грибами Candida spp., на долю которых приходится до 80% всех внутрибольничных грибковых инфекций.

Эпидемиология инвазивного кандидоза. Из дрожжевых грибов наиболее частыми патогенами являются Candida albicans. Однако имеется тенденция к снижению частоты их выделения с 80–90% (70–80–е годы) до 40–60% (90–е годы). Начиная с 90–х годов возрастает выделение Сandida non–albicans: С. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. kefyr, C. parapsilosis и других [1]. На долю инфекций, вызванных C. glabrata, приходится от 5 до 35%, C. tropicalis – от 8 до 43%. C. lusitaniae, C. dubliniensis, С. guilliermondii относятся к редким патогенам.

Факторы риска в развитии инвазивного кандидоза. Факторы, определяющие возникновение инвазивного кандидоза у пациентов хирургического профиля, отличаются от факторов, индуцирующих микозы у пациентов иной категории. К основным факторам относят абдоминальные операции, особенно повторные, на долю которых приходится 75% всех случаев грибковых инфекций. Другим, не менее важным фактором является возраст (примерно 50% микозов в хирургической практике регистрируется у пациентов старше 60 лет). Вероятность развития кандидемии достоверно выше, если лечение инфекционных осложнений проводится тремя антибиотиками и более [4]. В ходе многофакторного анализа показано, что колонизация Candida spp. многих локусов (например, полость рта, кишечник, влагалище), предшествующий гемодиализ, парентеральное питание, наличие центрального венозного катетера, особенно трехходового, относятся также к достоверным факторам, оказывающим влияние на возникновение инвазивного кандидоза [5]. Инвазивный кандидоз регистрируется чаще у пациентов с обширными ожогами, имеющих мочевой катетер, получающих антациды, Н₂–блокаторы или иные средства, подавляющие кислотность желудочного сока, глюкокортикоидные препараты, длительно применяющих антибактериальные препараты.

Патогенез. Кандидоз является, прежде всего, эндогенной инфекцией. Кандиды могут заселять кожу, слизистую ротоглотки, кишечник, и транслокация их происходит через эпителий кишечника [6]. При подобном варианте диссеминации, через кишечник, возникает инвазия кандидами, в первую очередь печени, селезенки, легких. Другие входные ворота для кандид – венозные катетеры [6]. Инфицирование катетеров происходит с кожи больного или через руки медперсонала. При этом пути диссеминации грибов органами–мишенями становятся, как правило, почки, сердце, легкие. Циркуляция кандид в крови проходит непродолжительное время, затем, повреждая эндотелий, они внедряются в органы, приводя к образованию небольших абсцессов.

Инвазивный кандидоз

Кандидемия – выделение грибов Candida spp. хотя бы в одном посеве крови всегда принимается во внимание и является основанием (при наличии симптомов инфекции) для проведения адекватной антимикотической терапии. Следует отметить, что у части больных обнаружение Candida spp. в крови клинически может никак не проявляться. Подобное течение инфекции встречается у пациентов с уремией, при лечении глюкокортикоидными средствами.

Острый диссеминированный кандидоз – это инвазия кандидами одного или нескольких органов гематогенным путем. Поражение дрожжевыми грибами может быть любого органа, но наиболее часто в процесс вовлекаются печень, почки, селезенка, сердце, органы зрения, легкие, головной мозг, кожа и подкожная клетчатка. В этих случаях грибы могут быть выявлены лишь при культивировании и/или гистологическом исследовании биоптатов органов.

Клинические симптомы кандидемии или острого диссеминированного кандидоза не специфичны. Наиболее частым симптомом является лихорадка, которая сохраняется или повторно возникает на фоне терапии антибиотиками широкого спектра действия. В 10–15% случаев отмечается поражение кожи (отсевы) в виде дискретных, мелких, размерами 0,3–0,6 см папулезных образований розовато–красноватого цвета или подкожных абсцессов. Другой признак, характерный для инвазивного кандидоза (кандидозного сепсиса) – довольно выраженные боли в мышцах, которые беспокоят больных в покое – регистрируется редко. Эндофтальмиты при кандидемии возникают у 9–15% больных. Клинические симптомы включают снижение остроты зрения вплоть до развития слепоты, на глазном дне выявляют белесоватые налеты. У всех больных с кандидемией следует проводить офтальмоскопию с расширением зрачка [7].

Летальность при кандидемии остается высокой, составляя 40%. Минимальная частота летальных исходов регистрируется при инфекциях, вызванных С. parapsilosis (7–8%), максимальная – при инфекциях, обусловленных C. glabrata (45%). При остром диссеминированном кандидозе погибает 70–80% больных.

Поражение кандидами легких происходит, в основном, вследствие гематогенной диссеминации грибов, крайне редко являясь первичным проявлением кандидозного процесса (аспирация кандид из глотки). Диагностика пневмокандидоза трудна. На рентгенограммах отмечается понижение прозрачности легочной ткани, создается впечатление наличия мелких множественных очагов. В этих случаях необходимо проведение компьютерной томографии легких. Для пневмокандидоза характерно наличие мелких множественных очагов, расположенных по периферии легочных полей. Клинические симптомы неспецифичны, иногда может беспокоить сухой кашель.

Инвазия дрожжевыми грибами центральной нервной системы протекает в виде поражения оболочек, вещества и сосудов головного мозга, нередко осложняя лечебный процесс у пациентов с вентрикуло–перитонеальными шунтами. Клинически проявляется менингитом, энцефалитом, абсцессами головного мозга, микотической аневризмой.

Кандидозный эндокардит чаще возникает у больных, подвергшихся протезированию клапанов сердца или имевших ранее повреждение (вегетации) на клапанах сердца иной инфекционной природы. Предрасполагающими факторами в развитии данной патологии является катетеризация центральных вен, внутривенное введение наркотических препаратов (у наркоманов). При кандидозном эндокардите наиболее часто, в 40% случаев, вовлекается аортальный клапан, затем – митральный, реже – трикуспидальный, у наркоманов чаще всего – трикуспидальный клапан. Клиническая картина кандидозного и бактериального эндокардита сходна. Для кандидозного эндокардита характерна лишь большая частота эмболий. Эмболия коронарных артерий грибами приводит к развитию ишемии или инфаркта миокарда. У 60% больных диагноз эндокардита устанавливается лишь на аутопсии. Примерно у 80% пациентов с эндокардитом выявляется положительный рост кандид в посевах крови.

Поражение кандидами суставов наблюдается при гематогенной диссеминации инфекции или при внутрисуставном введении глюкокортикоидов. Подобное инфицирование возникает прежде всего у больных с ревматоидными артритами и у пациентов с инородными внутрисуставными устройствами. Чаще поражается коленный сустав, признаки общего воспаления зачастую отсутствуют, инфекционный процесс в большинстве случаев проявляется локальными симптомами. Диагноз ставится на основании выделения грибов (посевы) из околосуставной жидкости. Своевременное диагностирование, оперативное лечение (удаление детрита, дренирование) и антимикотическая терапия могут предотвратить развитие деструкции хрящевой ткани.

Большинство случаев кандидозного остеомиелита, за исключением случаев грибкового поражения грудины, возникающих при ее оперативном рассечении (стернотомии), является следствием гематогенного распространения инфекции. Нередко в инфекционный процесс вовлекаются позвонки. Боли в спине, лихорадка, корешковый синдром возникают при этой патологии. Проводится дренирование очагов и назначается флуконазол.

Перитонит и итраабдоминальные абсцессы

Выделение Candida spp. из перитонеальной жидкости, полученной при аспирации или во время хирургической операции, у пациентов с интраабдоминальными абсцессами или перитонитом свидетельствует о перфорации кишечника или является следствием контаминации при несостоятельности анастомозов пищеварительного тракта [8]. Кандидозный перитонит чаще возникает при опухолях пищеварительного тракта, несостоятельности анастомозов, перфорациях кишечника, срочной релапаратомии, циррозе печени, панкреатите, панкреонекрозе [6,8]. Пациентам с кандидозным перитонитом или абцессами кандидозной этиологии, подтвержденными при микологическом исследовании (обнаружение элементов грибов при микроскопии и/или выделение культуры Candida spp.), наряду с хирургическим лечением проводится терапия системными противогрибковыми препаратами. Лечение антибактерильными препаратами продолжается ввиду полиэтиологичности абдоминальных инфекций. Клинические проявления кандидозного и бактерильного перитонита идентичны.

Кандидозный перитонит может возникать в ходе проведения амбулаторного перитонеального диализа [9,10]. В этих случаях инфекционный процесс является локальным, проявляется невысокой лихорадкой и болями или дискомфортом в животе. При этом перитонеальный диализат непрозрачный и содержит более 100 нейтрофилов в 1 мм 3 . Лечение включает удаление перитонеального катетера и назначение системных антимикотиков. Боли в животе могут возникать при добавлении амфотерицина В в диализат, поскольку препарат может вызывать химический перитонит. Концентрация флуконазола в перитонеальной жидкости высокая, данный антимикотик является препаратом выбора при лечении этих осложнений.

Кандиды могут вызывать холангит, абцессы в поджелудочной железе и печени [7]. Подобные осложнения возникают прежде всего у больных, имеющих дренажи в брюшной полости, после операций по поводу опухолей пищеварительного тракта.

Раневая инфекция

Диагностика и лечение кандидозной раневой инфекции весьма проблематичны. Выделение Candida spp. из дренажа или из раны не является веским доказательством кандидозной раневой инфекции. Candida spp. могут лишь колонизировать рану, не приводя к инвазивному процессу [11]. Однако в тех случаях, когда раневая инфекция сохраняется или прогрессирует на фоне терапии антибиотиками, особенно в случаях повторного выделения Candida spp. из раны, рекомендуется применять системные противогрибковые препараты [12].

Следует отметить необходимость назначения системных противогрибковых препаратов во всех случаях выделения Candida spp. из послеоперационной раны на грудине, используемой в качестве оперативного доступа при операциях на сердце, ввиду опасности развития остеомиелита.

Эмпирическая и превентивная терапия

Candida spp. относятся к патогенам, которые часто выявляют из нестерильных локусов при интраабдоминальных инфекциях. Терапию системными антимикотиками следует проводить больным, входящим в группу высокого риска развития инвазивного кандидоза. Такую группу составляют пациенты, у которых отмечается колонизация кандидами нескольких локусов. Длительное время они находятся в реанимации где им проводится терапия антибиотиками, ставится центральный венозный катетер, проводится парентеральное питание [12]. Если колонизация кандидами слизистых отсутствует, то пациенты входят в группу низкого риска возникновения инвазивного кандидоза и назначение системных антимикотиков следует отложить [12].

Пациенты с ожогами

Частота гематогенного кандидоза у этой категории больных составляет 2–14%. Колонизация дрожжевыми грибами, частота гематогенной диссеминации, летальность при кандидозной инфекции коррелируют с обширностью и интенсивностью ожога. Принципы лечения кандидоза у больных с ожогами идентичны используемым в хирургической практике.

Диагностика инвазивного кандидоза базируется на обнаружении дрожжевых клеток (грибы рода Candida могут формировать псевдомицелий или истинный мицелий) в биоптатах или аспиратах за исключением слизистых оболочек или выделении культуры из образцов, полученных в асептических условиях из стерильного в норме очага (кровь, содержимое абсцесса, перитонеальная жидкость, аспираты) [11,12]. Выделение дрожжевых грибов со слизистых, с поверхности ран свидетельствует о колонизации дрожжевыми грибами.

Лечение инвазивного кандидоза

В отношении кандид эффективны все системные антимикотики, применяемые на современном этапе: амфотерицин В, флуконазол, итраконазол, вориконазол, каспофунгин [13]. Итраконазол для перорального применения (в капсулах или в суспензии) не назначается в качестве стартовой терапии при инвазивном кандидозе, поскольку стабильная концентрация в крови достигается лишь через 1–2 недели приема препарата.

При инвазивном кандидозе выбор антимикотика и его дозирование определяются видовой принадлежностью выделенных грибов, его чувствительностью к противогрибковым препаратам, клиническим состоянием пациента. Во всех случаях кандидемии необходимо удалить венозный катетер.

Показанием для назначения флуконазола (Микосист) при инвазивном кандидозе являются: стабильное состояние пациента, отсутствие профилактического применения препаратов азолового ряда. Флуконазол назначается по 400 мг ежедневно, однократно в течение суток, внутривенно или в капсулах перорально. При выделении C. glabrata суточная доза удваивается до 800 мг в сутки, прием аналогичный. В двух рандомизированных исследованиях эффективность лечения кандидемий флуконазолом (400 мг/сутки) и амфотерицином В (0,5–0,6 мг/кг/сут) была сопоставимой [14,15]. Ввиду низкой токсичности дозирование флуконазола может быть увеличено до 1600 мг в сутки. В исследованиях продемонстрирован дозозависимый клинический эффект, однако достоверных отличий по эффективности терапии в случае эскалации дозы не было получено. Существенные токсические проявления (судороги, повышение уровня биохимических показателей крови) отмечены лишь при использовании флуконазола в суточной дозе 2000 мг.

Показаниями к назначению амфотерицина В являются нестабильное состояние больного при неидентифицированной видовой принадлежности выделенных дрожжевых грибов, инвазивный кандидоз, вызванный C. krusei. Суточная доза амфотерицина В составляет 0,7–0,8 мг/кг, при выделении C. krusei – 1 мг/кг. После стабилизации состояния и определения вида возбудителя амфотерицин В следует заменить на флуконазол.

При тяжелых состояниях или при выделении грибов, резистентных к флуконазолу, альтернативой амфотерицину В может быть липосомальная форма амфотерицина В или новые антимикотики – вориконазол и каспофунгин. Каспофунгин применяется только внутривенно, 70 мг в первый день с последующей поддерживающей дозой по 50 мг ежедневно. Вориконазол назначается внутривенно в первый день 6 мг/кг каждые 12 часов, в последующие дни – 4 мг/кг каждые 12 часов; пероральное применение составляет при массе тела больного более 40 кг – 400 мг каждые 12 часов в первые сутки, далее – по 200 мг каждые 12 часов, при массе тела менее 40 кг дозирование уменьшается в 2 раза.

С. lusitaniae, C. guilliermondii проявляют устойчивость к амфотерицину В. Препаратом выбора при этих патогенах являются флуконазол (400 мг/сут.), могут назначаться каспофунгин или вориконазол (в ранее указанных дозах).

Длительность применения противогрибковых препаратов при кандидемии и остром диссеминированном кандидозе должна составлять не менее 2–х недель с момента последнего выделения дрожжевых грибов из крови (или очага поражения) при условии полной регресии всех клинических проявлений инфекции. После завершения лечения рекомендуется наблюдать пациента не менее 6 недель ввиду возможного формирования поздних очагов гематогенной диссеминации (эндофтальмит, остеомиелит, хронический диссеминированный кандидоз).

Терапия кандидозного эндокардита комплексная, наряду с назначением антимикотиков обязательным является хирургическое лечение: удаление инфицированных клапанов сердца. В качестве стартовой терапии предпочтительно назначать амфотерицин В в максимально переносимых дозах – 1,0–1,5 мг/кг. Длительность применения антимикотиков после оперативного лечения должна быть не менее 6 недель. Для кандидозных эндокардитов характерна высокая частота рецидивов, поэтому период тщательного наблюдения за больным составляет не менее 1 года. При невозможности проведения оперативного лечения рекомендуется пожизненная терапия флуконазолом (200–400 мг/сут.) [12].

Лечение кандидозного менингита проводят вориконазолом (дозы – как при кандидемии) или амфотерицином В (1 мг/кг) или липосомальным амфотерицином В (5 мг/кг) или флуконазолом (400–800 мг) [12]. Из–за возможности рецидивов лечение следует проводить длительно, не менее 4 недель. Отменять антимикотики следует при условии стерилизации спинномозговой жидкости, ликвидации всех клинических проявлений инфекции, отсутствии поражения вещества головного мозга (контрольная МРТ). Следует учитывать, что стерилизация спинномозговой жидкости наблюдается раньше эрадикации инфекционного поражения паренхимы головного мозга. Терапия кандидозного менингита, ассоциированного с нейрохирургическим лечением, включает удаление инородного материала (катетеров, шунтов) и назначение антимикотиков.

В работах ряда исследователей продемонстированы преимущества профилактического применения флуконазола (Микосист) у пациентов хирургического профиля, входящих в группы высокого риска возникновения инвазивного кандидоза.

В исследовании Eggimann P. c соавт. показано, что профилактическое назначение флуконазола в дозе 400 мг в сутки пациентам с повторными абдоминальными операциями в сравнении с контрольной группой привело к достоверному снижению частоты кандидозного перитонита (4% против 35%, p=0,02), колонизации кандидами слизистых (15% против 62%, р=0,04) [16]. Аналогичные результаты получены Pelz R. c соавт. при назначении флуконазола тяжелым больным после операции и пребывающих в отделении интенсивной терапии более 3 дней [17].

Таким образом, профилактическое назначение флуконазола (Микосист) (400 мг/сут.) оправдано у больных высокого риска развития инвазивного кандидоза: пациентам с повторной перфорацией желудочно–кишечного тракта [12,7]. Неоправданное профилактическое применение антимикотиков больным с низким риском инвазивного кандидоза не только бесполезно, но и вредно, поскольку может сопровождаться побочными эффектами и индуцировать селекцию штаммов Candida spp., рефрактерных к противогрибковым препаратам.

Читайте также: