Исмп инфекции мочевыводящих путей

Обновлено: 25.04.2024

Кожомкулова К.А. 1 Иманкулова А.С. 1 Усупбаев А.Ч. 1 Маанаев Т.И. 2 Кабаев Б.А. 1 Садырбеков Н.Ж. 1 Оскон уулу Айбек 1

Проблема инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, критически актуальна для всех структур здравоохранения любых специальностей. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, значительно ухудшают исход заболеваний, продлевают стационарное лечение и приводят к масштабным расходам системы здравоохранения. По данным ВОЗ инфекции мочевыводящих путей занимают первое место в мире в системе всех внутрибольничных инфекционно-воспалительных осложнений в отделениях высокого риска и возникают у 29–44 % госпитализированных пациентов. Проблема послеоперационных инфекционных осложнений в урологии не утратила актуальности до настоящего времени. Ретроспективно были изучены частота, структура и особенности развития инфекций мочевыводящих путей в послеоперационном периоде у 870 пациентов урологического профиля в стационаре третичного уровня. Послеоперационные инфекционные осложнения были отмечены у 20,7 % прооперированных пациентов. Инфекция мочевыводящих путей составила 18,9 % от всех случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Из всех случаев инфекций мочевыводящих путей острый орхоэпидидимит выявлен в 41,2 %, острый пиелонефрит в 35,3 %, острый цистит 20,6 %, острый уретрит в 2,9 % случаев. При малоинвазивных операциях инфекции мочевыводящих путей встречаются в 1,3 раза чаще в сравнении с открытыми видами оперативных вмешательств. Полученные результаты доказывают необходимость дальнейшего изучения проблемы развития инфекции мочевыводящих путей и необходимости разработки эффективных мероприятий по их прогнозированию и профилактике.

1. Брусина Е.Б., Ковалишена О.В., Цигельник А.М. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи в хирургии: тенденции и перспективы профилактики // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2017. Т. 16. № 4. С. 73–80.

2. Акилов Ф.А., Мухтаров Ш.Т., Гиясов Ш.И., Мирхамидов Д.Х., Насиров Ф.Р., Муратова Н.Б. Послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения эндоскопических операций по поводу уролитиаза // Урология. 2013. № 1. С. 89–91.

3. Бережной А.Г., Винник Ю.С., Ершов А.В. Ретроспективное исследование инфекционных осложнений у пациентов с мочекаменной болезнью в послеоперационном периоде // Московский хирургический журнал. 2018. № 4. С. 45–50.

4. Борисов В.В. Диагностика и терапия инфекций мочевыводящих путей, о чем следует помнить всегда // Урологические ведомости. 2017. Т. 7. № 4. С. 60–66.

6. Козлов P.C. Нозокомиальные инфекции: эпидемиология, патогенез, профилактика, контроль // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2000. Т. 2. № 1. С. 16–30.

8. Мельников В.Л., Митрофанова Н.Н., Суменкова А.О., Терина Н.А. Гнойно-септические осложнения в урологическом отделении стационара (Обзор литературы) // Хирургия. Медицинские науки. 2019. № 3. С. 51.

9. Национальная Концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 6 ноября 2011 г.

10. Селитреников В.С., Рисман Б.В. Эпидемиология послеоперационных инфекционных осложнений в клинике хирургического профиля // Известия Российской военно-медицинской академии. 2019. Т. 2. S1. С. 148–154.

11. Яковлев С.В., Суворова М.П., Елисеева Е.В. Стратегические и тактические вопросы рационального применения антибактериальных препаратов в стационаре. Рациональная антимикробная фармакотерапия: руководство для практикующих врачей. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Литтерра, 2015. С. 421–436.

12. Ahmed K., Bashar K., Connelly T.T., et al. Reducing Surgical Site Infections in Abdominal Surgery: Are Ring Retractors Effective? A Systematic Review and Meta-Analysis. Surg. Infect. 2016. Vol. 17. No. 2. P. 138–151.

Одной из глобальных и сложных проблем здравоохранения как развитых, так и развивающихся стран является обеспечение качества медицинской помощи и создание максимально безопасной среды пребывания для пациентов, родственников и персонала в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность [1]. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), являются одной из важнейших проблем медицинских учреждений в силу широкого распространения нежелательных последствий для пациентов и персонала, увеличивающих показатели смертности, снижающих качество медицинской помощи и приносящих огромный ущерб не только здоровью пациентов, но и макроэкономике государства [2]. В связи с чем стратегически важной задачей системы здравоохранения является максимальное улучшение качества и безопасности оказания медицинской помощи населению [3]. Поэтому повышение эффективности антибиотикотерапии в настоящее время ВОЗ выдвигает на передний план современной медицины [4, 5].

Из всех видов ИСМП случаи инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) становятся более частым явлением у пациентов урологических отделений в связи с применением мочевых катетеров, дренажей, эндоскопических и малоинвазивных методов диагностики и лечения [6–8]. Усугубление течения послеоперационного периода может быть также связано с давностью воспалительного процесса, несвоевременным обращением за медицинской помощью, недостатком диагностики и/или неадекватно проводимым лечением [9, 10]. При этом внедрение и повышение качества методов диагностики и хирургического лечения не всегда дает желаемый результат. В связи с чем, учитывая востребованность разных методов оперативных вмешательств, необходимо более глубокое изучение послеоперационных инфекционных осложнений в урологии для дальнейшего прогнозирования и предупреждения развития госпитальной инфекции [11, 12].

Целью исследования явилось изучение частоты возникновения, структуры и особенностей развития инфекции мочевыводящих путей в послеоперационном периоде у пациентов урологического профиля.

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты ретроспективного исследования истории болезней 870 оперированных пациентов урологических отделений Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики (НГ МЗ КР) за период с января по декабрь 2018 г.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного пакета Microsoft Office Excel. Различия статистических показателей считались значимыми при p ≤ 0,05

Результаты исследования и их обсуждение

Из 870 прооперированных пациентов превалирующее большинство представляли мужчины 505 (58 %), меньшинство женщины 365 (42 %), средний возраст составил 52,8 лет. Анализ структуры заболеваемости выявил высокий удельный вес пациентов с гиперплазией предстательной железы 30,5 %, мочекаменной болезнью 19,5 % и обструктивной уропатией 11,5 %.

При изучении структуры оперативных вмешательств выявлено существенное преобладание традиционных оперативных вмешательств (63,4 %) над малоинвазивными (36,6 %). Из 552 прооперированных традиционным методом пациентов у 203 (23,3 %) выполнены операции на почках и мочеточниках, у 194 (22,3 %) на мочевом пузыре и простате, у 155 (17,8 %) на органах мошонки. При малоинвазивных методах оперативного лечения самое большое количество операций проведено на мочевом пузыре и простате 184 (21,1 %), затем на почке и мочеточнике 117 (13,5 %) и минимальное количество на органах мошонки 17 (2,0 %) (табл. 1).

Инфекция мочевыводящих путей является одной из самых распространенных внутрибольничных инфекций и в большинстве случаев наблюдается на фоне катетеризации мо¬чевого пузыря. Основной причиной развития инфекций мочевых путей считаю патогенную и условно-патогенную микрофлору толстого кишечника пациента. Возбудителями катетер-ассоциированной инфекции в более, чем 40% случаев являются грамотрицательные микроорганизмы, реже — энтерококки, стафилококки и грибы. Из госпитальных штаммов микроорганизмов следует выделить Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter agglomerans, Klebsiella spp., E. coli, Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, Candida albicans и др. Важным фактором риска развития бактериурии при катетеризации являет¬ся продолжительность нахождения катетера в мочевом пузыре. Если катетер находится там незначительное время, то большинство периодов бактериурии про¬текают бессимптомно или же краткосрочно. В большинстве случаев, они вызваны моно¬инфекцией. Другие патогенные и условно-патогенные микроорганизмы чаще всего проникают в организм человека при нахождении катетера в мочевом пузыре более 30 дней или же при нарушении правил катетеризации пациентов в случае однократной установки катетера. Аннотация: в данной статье рассматриваются основные факторы и причины развития катетер-ассоциированной инфекции мочеполовых путей. На основе современных статистических данных выявлена взаимосвязь между длительностью катетеризации и течением бактериемии, между нарушениями в процессе постановки мочевого катетера и вероятностью развития КАИМП.

2.Шуб Г.М., Швиденко И.Г., Корженевич В.И., Лунева И.О., Турковская О.В. Основы медицинской бактериологии, вирусологии и иммунологии/Под ред. Шуба Г.М.: Учебное пособие. – М.: Логос, 2001. – 264 с.

3. Коза, Н. М. Факторы риска и профилактика внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей / Н. М. Коза // Пермский медицинский журнал. — 2015. — Т.32, № 1. — С. 135–140.

4. Эпидемиологическая безопасность — важнейшая составляющая обеспечения качества и безопасности медицинской помощи / Н. И. Брико, Е. Б. Брусина, Л. П. Зуева, Г. Е. Ефимов, О. В. Ковалишена, В. Л. Стасенко, И. В. Фельдблюм, В. В. Шкарин // Вестник РОСЗДРАВНАДЗОРА. — 2014. — № 4 — С. 8–13.

5. Васильев А.О., Говоров А.В., Пушкарь Д.Ю. Роль уретрального катетера в развитии катетер-ассоциированной инфекции. Урологические ведомости. 2017;7:19–20.

Европейско-Азиатские рекомендации по ведению пациентов с инфекциями, связанными с уретральным катетером, и по профилактике катетер-ассоциированных инфекций / П.Тенке, Б.Ковач, T. E. Бьерклунд Йохансен, T. Мацумото, П. А. Тамбья, К. Г. Набер // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2008. — Т.10, № 3. — С.201–216.

Инфекции мочевыводящих путей это одна из наиболее актуальных проблем современной урологии. Эти инфекции зачастую приводят к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, бактериемии, сепсиса. Существует множество факторов, осложняющих течение инфекций мочевыводящих путей, такие как: нарушение уродинамики по обструктивному типу, наличие инородных тел в мочевыводящих путях.

Основной источник распространения патогенных микроорганизмов — катетеризация мочевого пузыря. В ходе оценки лечебно-диагностического процесса установлено, что доля катетеризаций мочевого пузыря среди всех госпитализированных пациентов составила 49,6 %, причем большая часть, примерно 69%, из них представлена мужчинами. [1, стр. 51]

Отдельной группой выделяют катетер-ассоциированные инфекции, при которых происходит инфицирование антибиотикорезистентными госпитальными штаммами или же представителями собственной кишечной микрофлоры пациента. По данным Клинических рекомендаций Европейской ассоциации урологов, опубликованных в 2007 г., более 5% пациентов ежегодно колонизируются патогенными микроорганизмами [6, стр. 202].

Мочевыводящие пути представляют собой один из главных источников нозокомиальных инфекций, в частности при наличии катетера в мочевом пузыре.. По данным ВОЗ, среди взрослых пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в странах с высоким уровнем дохода плотность инцидентности ИМП составляет 4,1 на 1000 катетеро-дней (95 % ДИ 3,7–4,6), в странах со средним и низким уровнем доходов (в том числе и в Российской Федерации) данный показатель выше — 8,8 на 1000 катетеро-дней (95 % ДИ 7,4–10,3) [1, стр. 52].

Ведущим фактором риска развития катетер-ассоциированной бактериурии является длительность катетеризации. Именно поэтому целью моей работы является на основе современных статистических данных проследить зависимость между вероятностью развития КАИМП и длительностью катетеризации.

Материал исследования: современные литературные исследования, статьи и публикации, касающиеся данной темы, и статистика заболеваемости КАИМП за последние 10 лет.

Методы исследования: статистический анализ данных.

Нормальная микрофлора человека как совокупность множества микробиоценозов, характеризующихся определенным составом, представлена в виде биопленки. Биопленка это скопление микроколоний микроорганизмов на полисахаридном каркасе, построенном из микробных полисахаридов и муцина, которые вместе образуют структурную популяцию на какой-либо твердой поверхности. Биопленки распространенны повсеместно, исключая отдельные стерильные органы человека. Так, нормальная микрофлора наружной части уретры и у мужчин, и у женщин представлена коринебактериями, микобактериями, грамотрицательными бактериями фекального происхождения и неспорообразующими анаэробами: пептококки, пептосптрептококки, бактероиды. Эти микроорганизмы обычно определяются в количестве 10 2 -10 4 в 1 мл мочи. [2, стр. 36]

Однако биопленка можно образовываться и на катетерах, мочеприемниках и других инородных телах. Такая биопленка состоит из 3х слоев: связующей, базальной прослойки, непосредственно прикрепляющейся к ткани; основного слоя и поверхностного, от которого отщепляются свободно плавающие микроорганизмы. Микроорганизмы, оказавшиеся внутри биопленки, защищены от агрессивных факторов окружающей среды и организма человека, свободно размножаются и заполняют весь основной слой биопленки. [3, стр. 137]

Уретральные катетеры могут принимать участие в подавлении некоторых защитных механизмов микроорганизмов (например, гликозаминогликановый слой на поверхности эпителия уретры), которые в норме сводят к минимуму контакт бактерий с эпителием и препятствуют образованию биопленок. [4, стр. 11]

Помимо этого, следует обратить внимание на характер поверхности катетера, от этого зависят скорость и характер роста микробной пленки. По данным последних исследований, риск возникновения ИМП на фоне уретрального катетера возрастает на 4-7,5% в зависимости от материала, из которого изготовлен катетер и особенности его поверхности.[5, стр.19]

Однако, патогенные и условно-патогенные штаммы микроогранизмов, несмотря на защитную роль катетеров, способны проникать в мочевыводящие пути человека. Например, во время постановки катетера вследствие недостаточной обработки места введения катетера может развиться бактериурия даже при интермитирующей катетеризации. Вопрос преимущественной обработки непосредственного места постановки катетера остается открытым, однако у госпитализированных пациентов попадание бактерий именно во время катетеризации остается ведущим.

Что же касается длительной катетеризации, она способствует образованию слизистой муфты, свободно располагающейся между стенкой катетера и слизистой оболочкой уретры, создавая благоприятную среду для инвазии и проникновения бактерий. В связи с этим ведущим фактором развития катетер-ассоциированной инфекции является длительность катетеризации.

Способы катетеризации и риски КАИМП

В зависимости от способа катетеризации выделяют однократную, кратковременную и длительную катетеризацию.

Так, при однократной катетеризации риск развития КАИМП повышен у женщин (вследствие высокой вероятности ретроградного направления развития инфекции), пациентов с задержкой мочи, при катетеризации в родах и послеродовом периоде (70-80%), при обструкции мочевыводящих путей увеличенной предстательной железой, при сахарном диабете, у ослабленных лежачих больных и пожилых людей (20-30%). [1, стр. 49]

Кратковременная катетеризация, проводимая у пациентов с нарушением произвольного мочеиспускания и недержанием мочи, может являться следствием развития бактериемий. Большинство эпизодов не сопровождается клиническими симптомами и вызывается, как правило, одним возбудителем. Согласно данным Азиатской ассоциации урологов, более 25% пациентов катетеризированы на 2-4 сутки госпитализации; у 10-30% из них развивается бактериурия. [4, стр.9] По современным данным, наиболее часто выделяют E. coli, P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp. и Candida spp.

Однако, многие современные исследования подтверждают корреляцию между полом пациента и преобладающим возбудителем ИМП [5стр.19]. При проведении бактериологических исследований посевов мочи от катетеризированных пациентов были сделаны выводы о том, что на посевах мочи мужчин и женщин были выявлены разные спектры возбудителей. Так, у пациентов урологического отделения мужского пола с КАИМП можно обнаружить грамположительные микроорганизмы S.epidermidis (50,0 %), у женщин чаще инфекцию вызывали грамотрицательные — E.coli (33,2 %), A. calcoaceticus (16,7 %).[3, стр.8]

Частота развития бактериемии значительно у пациентов с длительно установленными катетерами, подвергающихся эндоскопическим вмешательствам.

Несмотря на то, что вероятность развития КАИМП выше у пациентов с длительно установленным катетером, клинические проявления как следствие восходящей инфекции или бактериемии, наблюдаются редко. В длительных исследованиях показано, что ИМП являются причиной лихорадки менее чем в 10% случаев.[6, стр. 203] Именно поэтому, у катетеризированного пациента крайне важно исключить другие возможные причины развития бактериурии.

Важно отметить, что риск развития бактериемии при первичной установке катетера соответствует риску развития бактериемии при замене катетера у длительно катетеризированных пациентов. Относительно низкая частота развития ИМП с лихорадкой и бактериемии может быть обусловлена колонизацией менее вирулентными микроорганизмами. Например, при катетер-ассоциированных инфекциях, вызванных E. coli, у штаммов E. coli могут отсутствовать Р-фимбрии. По данным ВОЗ, до 20% пациентов колонизируются сразу после катетеризации.[1, стр. 51]

Доказательства того, что наличие постоянного катетера является фактором риска выраженной заболеваемости являются спорными.

Однако очевиден факт, что длительное персистирование патогенных возбудителей в организме человека значительно повышает вероятность развития КАИМП. При длительно катетеризировании нередко выделяются Pseudomonas, Proteus, Morganella и Acinetobacter spp. Приблизительно в 95% случаев бактериурия имеет полимикробный характер.[1, стр. 51]

Важно отметить, что в большинстве случаев микроорганизмы при длительной катетеризации населяют только катетер, что подтверждают результаты мочи, взятые путем надлобковой пункции.

Очевидно, что длительная катетеризация приводит к развитию различных осложнений: образованию мочевых камней, развитию простатита и абсцессу мошонки. Ряд данных подтверждает прямую зависимость риска развития данных заболеваний и длительностью катетеризации. Но, данные, касающиеся вероятности развития КАИМП остаются неоднозначными.

Таким образом, однозначное утверждение о том, что ведущим фактором развития КАБ является длительность катетеризации нельзя считать достоверным. Современные исследования не выявляют зависимости между длительностью катетеризации и вероятностью развития бактериурии, результаты их исследования считаются спорными.

Однако подтверждены данные о том, что бактериурии, связанные с кратковременной катетеризацией, в большинстве случаев протекают бессимптомно и вызываются, как правило, одним возбудителем. При увеличении времени катетеризации бактериурии становятся полимикробными. По региональным данным показатель заболеваемости ИМП в общей структуре ИСМП колеблется в пределах 0,004–0,02 на 1000 пролеченных пациентов.[1, стр. 50]

Следует сделать вывод о том, что для снижения риска развития КАИМП врачу прежде всего важно следить за тем, чтобы дренажная система оставалась закрытой, снизить риск перекрестной передачи инфекции между катетеризированными пациентами, рассматривать альтернативы постоянным уретральным катетерам и стремиться к снижению длительности катетеризации, в том числе и для снижения риска развития других сопутствующих заболеваний. [4, стр.12]

Категории МКБ: Интерстициальный цистит (хронический) (N30.1), Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации (N39.0), Острый тубулоинтерстициальный нефрит (N10), Острый цистит (N30.0), Пионефроз (N13.6), Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (N11)

Общая информация

Краткое описание

Союз педиатров России

Клинические рекомендации: Инфекция мочевыводящих путей у детей

N10/ N11/ N13.6/ N30.0/ N30.1/ N39.0

Бактериурия – присутствие бактерий в моче (более 105 колоний-образующих единиц (КОЕ) в 1 мл мочи), выделенной из мочевого пузыря.

Асимптоматической бактериурией называют бактериурию, обнаруженную при диспансерном или целенаправленном обследовании у ребенка без каких- либо жалоб и клинических симптомов заболевания мочевой системы.

Острый пиелонефрит – воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.

Хронический пиелонефрит – повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы, в результате повторных атак инфекции МВП. Как правило, возникает на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции.

Рефлюкс-нефропатия - фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу, повторным атакам пиелонефрита и склерозированию почечной ткани.

Уросепсис - генерализованное неспецифическое инфекционное заболевание, развивающееся в результате проникновения из органов мочевой системы в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов.

Классификация

Этиология и патогенез

Среди возбудителей инфекций мочевыводящих путей у детей преобладает грам-отрицательная флора, при этом около 90% приходится на инфицирование бактериями Escherichia coli. Грамположительные микроорганизмы представлены, в основном, энтерококками и стафилококками (5-7%). Кроме того, выделяют внутрибольничные инфекции штаммами Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp. У новорождённых детей относительно частой причиной инфекций мочевыводящих путей являются стрептококки групп А и В. В последнее время отмечен рост выявления Staphylococcus saprophyticus, хотя его роль остается спорной.

В настоящее время более половины штаммов E. coli при ИМВП у детей приобрели устойчивость к амоксициллину, однако сохраняют умеренную чувствительность к амоксициллину/клавуланату.

Среди многочисленных факторов, обуславливающих развитие инфекции МВП, приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, и нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).

Наиболее частым путем распространения инфекции считается восходящий. Резервуаром уропатогенных бактерий являются прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей.

Анатомические особенности женских мочевыводящих путей (короткая широкая уретра, близость аноректальной области) обуславливают большую частоту встречаемости и рецидивирования ИМВП у девочек и девушек.

При восходящем пути распространения инфекции МВП после преодоления бактериями везикоуретерального барьера происходит их быстрое размножение с выделением эндотоксинов. В ответ происходит активация местного иммунитета макроорганизма: активация макрофагов, лимфоцитов, клеток эндотелия, приводящая к выработке воспалительных цитокинов (ИЛ 1, ИЛ 2, ИЛ 6, фактора некроза опухоли), лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления; происходит активация перекисного окисления липидов, что приводит к повреждению почечной ткани, в первую очередь, канальцев.

Гематогенный путь развития инфекции мочевых путей встречается редко, характерен преимущественно для периода новорожденности при развитии септицемии и у детей грудного возраста, особенно при наличии иммунных дефектов. Этот путь также встречается при инфицировании Actinomyces species, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis.

Эпидемиология

Распространенность ИМВП в детском возрасте составляет около 18 случаев на 1000 детского населения. Частота развития ИМВП зависит от возраста и пола, при этом чаще страдают дети первого года жизни. У детей грудного и раннего возраста ИМВП – самая частая тяжелая бактериальная инфекция, она наблюдаются у 10-15% госпитализируемых лихорадящих больных этого возраста. До 3-х месячного возраста ИМВП чаще встречается у мальчиков, в более старшем возрасте – у девочек. В младшем школьном возрасте: 7.8% у девочек и 1.6% у мальчиков. С возрастом после первого перенесенного эпизода ИМВП возрастает относительный риск развития рецидива.

Кожомкулова К.А. 1 Иманкулова А.С. 1 Усупбаев А.Ч. 1 Маанаев Т.И. 2 Кабаев Б.А. 1 Садырбеков Н.Ж. 1 Оскон уулу Айбек 1

Материалы и методы исследования

Результаты исследования и их обсуждение

Методы исследования: статистический анализ данных.

Способы катетеризации и риски КАИМП

В зависимости от способа катетеризации выделяют однократную, кратковременную и длительную катетеризацию.

Читайте также: