Исследование молока на туберкулез

Обновлено: 27.03.2024

Туберкулез. Возбудитель туберкулеза крупного рогатого скота опасен для человека, и особенно для детей, которые при употреблении молока от зараженных коров заболевают туберкулезом в 90-100% случаев.

Микобактерии туберкулеза кислотоустойчивы. В кислом молоке они сохраняют патогенность в течение 20 дней, в сыре — более 60 дней, в сливочном масле — до 100 дней, в мороженном масле — до 6,5 лет. В жидкой среде при 60°С микобактерии инактивируются в течение 30 минут.

Молоко больных туберкулезом коров по химическим и физическим свойствам резко отличается от молока здоровых животных. В нем в 2 раза (до 7,2%) увеличивается содержание белковых веществ (альбуминов и глобулинов), повышается вязкость молока, количество минеральных веществ и воды, снижается содержание жира (до 0,7%), лактозы и титруемая кислотность. Молоко становится жидким, с наличием хлопьев, приобретает зеленовато-желтую окраску, соленый вкус. Если туберкулезом поражена молочная железа, молоко голубоватого цвета. Молоко от животных, больных туберкулезом, кипятят в течение 10 минут и используют для откорма животных.

Молоко от нереагирующих аллергически коров из неблагополучного по туберкулезу хозяйства пастеризуют непосредственно на ферме при температуре 90°С в течение 5 минут или при температуре 85°С в течение 30 минут. На молокоприемный пункт, молочный завод или маслозавод разрешается вывозить только пастеризованные сливки. От животных, положительно реагирующих на туберкулин, молоко обеззараживают кипячением с последующим использованием внутри хозяйства. Допускается переработка такого молока в топленое масло.

Лейкоз. Молоко коров, больных лейкозом, использовать в пищу людям запрещается. Его уничтожают, или после кипячения оно идет на откорм телятам, родившимся от больных лейкозом животных, или на откорм свиней. Молоко от коров, подозрительных по заболеванию лейкозом, допускается в пищу людям после пастеризации при температуре 85°С в течение 10 минут или кипячения в течение 5 минут. Такое молоко можно перерабатывать в топленое молоко, ряженку, кефир и ацидофилин. Молоко от здоровых коров из неблагополучного по лейкозу хозяйства разрешается направлять на завод, где оно подвергается пастеризации.

Маститы.Возбудителями считаются стрептококки, нередко пиогенная инфекция, стафилококки, реже кишечная палочка, Вас. cereus, CI. perfrinqens, грибки и другие микроорганизмы. Состав и свойства молока заболевших маститом животных изменяются в зависимости от глубины и характера болезни. Стрептококки и стафилококки, содержащиеся в молоке, могут быть причиной пищевых отравлений бактериального происхождения, так как применяемые режимы обеззараживания молока не инактивируют токсины. Чаще в молоке больных коров уменьшается количество казеина, лактозы, жира и обезжиренного сухого вещества, снижаются плотность и способность к свертыванию. Увеличивается содержание хлора, альбумина, уменьшается диаметр жировых ' шариков. При выраженной клинической картине болезни молоко приобретает творожистую консистенцию, синеватый или желтоватый цвет, соленый вкус. Такое молоко после кипячения подлежит уничтожению. Очень сложно или невозможно определить органолептически молоко коров с хронической (скрытой) формой мастита. Для доения коров, больных маститом, используют переносные доильные ведра, которые дезинфицируют после каждой дойки. Молоко от этих коров из непораженных четвертей вымени собирают в отдельную емкость, пастеризуют при 85°С в течение 30 минут или кипятят и используют в хозяйстве для кормления животных. Молоко из пораженных четвертей вымени уничтожают.

Обеззараживание молока, полученного от больных животных. Высокотемпературная обработка молока проводится с целью его обеззараживания от патогенных микроорганизмов, продления срока хранения и обеспечения технологических свойств при переработке в молочные продукты.

Чаще применяют пастеризацию — нагревание молока до температуры не выше 100°С с выдержкой или без нее — при этом инактивируют вегетативные формы бактерий.

Пастеризуют молоко в хозяйствах в том случае, если его отправляют непосредственно в торговую сеть, столовые, детские сады, ясли, а также при некоторых болезнях или подозрении в заболевании животных. Пастеризация может быть длительной — молоко нагревают до температуры 63-65°С и выдерживают 30 минут, кратковременной — нагревание до температуры 72-76°С с выдержкой в течение 15-20 секунд и моментальной — нагревание молока до температуры 85-90°С без выдержки. Режим пастеризации молока больных коров устанавливают в зависимости от характера заболевания, чаще

это делается при температуре 85-90°С с выдержкой в течение 30 минут. При некоторых болезнях молоко кипятят в течение 5 минут и более.


Ветеринарно - санитарная экспертиза молока при инфекционных болезнях животных

Текст работы размещён без изображений и формул.
Полная версия работы доступна во вкладке "Файлы работы" в формате PDF

Молоко от больных коров необходимо сливать в отдельную посуду. Запрещается использовать это молоко в пищу или корм животным и сдавать на молокоперерабатывающие предприятия до установления диагноза болезни.

Молоко от коров, больных или подозреваемых в заболевании туберкулезом, бруцеллезом и лейкозом, используется согласно действующим инструкциям о мероприятиях по профилактике и ликвидации туберкулеза животных, о мероприятиях по профилактике и ликвидации бруцеллеза животных, о мероприятиях по борьбе с лейкозом крупного рогатого скота.

В ветеринарно − санитарной экспертизе инфекционные болезни животных по степени их опасности для человека принято делить на 3 группы: 1-я группа - инфекционные болезни, передающиеся человеку через молоко, мясо и другие продукты убоя (туберкулез, бруцеллез, сибирская язва, лептоспироз, рожа свиней, ящур и др.); 2-я группа инфекционные болезни, которыми человек болеет, но которые не передаются через молоко, мясо и другие продукты убоя (столбняк, бешенство, актиномикоз, псевдотуберкулез, злокачественный отек и др.); 3-я группа - инфекционные болезни, которыми человек не болеет (чума свиней, атрофический ринит свиней, пастереллез, холера птиц и др.) [1] .

Отбор проб молока

В случае арбитражных испытаний пробу удваивают. При отборе пробы указывают дату и время отбора, на какие исследования направлено и хозяина. Отобранные пробы делят на 2 равные части. Помещают в чистую тару одну часть для обычного исследования, вторую часть − для арбитражного исследования. Каждая проба должна исследоваться не позднее часа после её взятия на чистоту, плотность и кислотность. При отборе пробы надо перемешивать молоко 10 минут. Пробу берут специальной пипеткой в объеме 250 мл.

При несоответствии составляются 2 акта об уничтожении.

Для исследования молока руководствуются ГОСТом №Р52054-2003 [2].

Пороки молока. Под пороками молока понимают отклонение его свойств от нормального состояния. Пороки молока выражаются в изменении консистенции, цвета, запаха и вкуса.

1) Пороки консистенции: ослизнение или тягучесть молока, творожистое молоко, бродящее молоко.

Вязкая, слизистая консистенция. Слизеобразующие микроорганизмы, ящур, расстройство пищеварения, некоторые формы маститов, примись молозива, гнилые и плесневелые корма.

Творожистая консистенция. Молочно-кислые микроорганизмы, вырабатывающие сычужный фермент, бактерии из группы кишечной палочки, мастит.

Бродящая или пенистая консистенция. Бактерии группы кишечной палочки, дрожжи, картофель в избытке в рационе, недоброкачественный силос, свекольная ботва.

2) Пороки запаха

Аммиачный запах. Долгое стояние молока в незакрытой посуде на скотном дворе, аммиак образующие микроорганизмы.

Капустный запах. Избыток капусты в рационе, как кислой, так и свежей, кишечная палочка.

Специфические лекарственные запахи. Креолин, скипидар, ихтиол, дёготь, йод, витамины, антибиотики.

Запах нефтепродуктов. Укроп, нефтепродукты в рационе или воде.

Запах масляной кислоты. Масляно − кислое брожение.

Солодовый, дрожжевой и кислый запах. Хранение молока при высоких температурах, скармливание лежалых фруктов и овощей, недостаток кальция в организме, кислые корма.

Рыбный запах. Скармливание рыбы и т.п.

Затхлый запах. Хранение молоко в плотно закрытой таре в неохлаждённом состоянии, различные молочные бактерии в закрытых сосудах.

Гнилостный запах. Гнилостные микроорганизмы.

3) Пороки цвета

Синий и голубой цвет. Пигментирующие микроорганизмы, травы с синим пигментом, употребление гречихи, туберкулёз вымени, разбавление водой, хранение молока в цинковой посуде.

Излишне жёлтый цвет молока. Стрептококки, микроорганизмы вырабатывающий жёлтый пигмент, лептоспироз, примись молозива, корма содержащие большое количество каратиноидов, медикаменты (тетрациклин).

4) Пороки вкуса

Солёный вкус. Молоко стародойных коров, примесь молозива, мастит.

Сладковатый вкус. Попадание прямых солнечных лучей и высокая температура.

Селёдочный вкус. Кормление силосом из ботвы сахарной свёклы.

Горький. Все травы, имеющие горький вкус (полынь), гнилая свёкла.

Прогорклый вкус. Хранение неохлаждённого молока в закрытой таре.

Чесночно-луковый. Поедание дикого лука и чеснока.

Редечно-репный. При поедании репы и редьки.

Металлический вкус. При хранении молока в ржавой посуде и кормление в ржавой посуде, много концентратов [3].

Органолептические показатели

Консистенция. Для высшего, первого и второго сорта молока – однородная жидкость без запаха и хлопьев белка, замораживание не допускается. Для несортового молока – допускается наличие хлопьев белка и механических примесей. Молоко наливают всегда медленно по стеночке и в этот момент определяют консистенцию.

Вкус и запах. Для высшего и первого сортов – без посторонних запахов и привкусов, не свойственных свежему молоку.Для второго сорта – допускается в зимне-весенний период слабовыраженный кормовой запах и привкус. Несортовое молоко – выраженный кормовой запах и привкус.Открывают сосуд и нюхают.

Цвет. Для высшего, первого и второго сорта – от белого до светло-кремового цвета. Несортовое молоко – кремового, от светло-серого до серого цвета. Наливают в прозрачный стакан и определяют цвет.

Определение чистоты молока.

Подогревают молоко до 30 градусов и фильтруют. Различают 3 группы чистоты:

1. На фильтре отсутствуют механические частицы;

2. Единичные частицы;

3. Заметный осадок мелких, крупных частиц.

Определение плотности молока.

Определяют при помощи ареометра. Надо смотреть, чтобы ареометр ни к чему не прикасался.

Определение кислотности.

Кислотность − это показатель свежести молока. Определяют при помощи титрования. Для массового выделения кислотности применяют метод предельной кислотности. Если смесь обесцвечивается, то кислотность выше соответствующей. Если окраска сохраняется, то кислотность образца ниже. Для определения кислотности так же используют пробу кипячения [2] .

Ниже приведена ветеринарно – санитарная оценка молока некоторых инфекционных болезней:

Туберкулёз. Молоко полученное от коров, реагирующих на туберкулин, но не имеющих клинических признаков, обезвреживают кипячением и используют внутри хозяйства. Допускается использовать такое молоко для переработки на топлёное масло, при этом обрат обезвреживают кипячением и используют только внутри хозяйства. Молоко, полученное от коров с клиническими признаками туберкулёза, кипятят 10 минут и используют для кормления откормочных животных. Молоко, полученное от животных оздоровляемых групп до их постановки на контроль, обезвреживают в хозяйстве в пастеризаторах поточного действия при температуре 90 градусов в течение 5 минут или при температуре 85 градусов в течении 30 минут. После чего молоко может быть отправлено на молокозавод, где его повторно пастеризуют при обычном режиме и выпускают без ограничений.

Коров, овец и коз с клиническими признаками бруцеллёза доить запрещается.

Ящур. Молоко обезвреживают кипячением в течение 5 минут или пастеризуют при 80 градусов в течение 30 минут. Разрешается переработка на топлёное масло. На молочных заводах и молокоприёмных пунктах поступающие из угрожаемой зоны подвергают обязательной очистке на центробежных молоко-очистителях и пастеризуют при температуре 76 градусов 15-30 секунд.

Если нет условий для очистки, то молоко подвергают обязательной пастеризации при температуре 85 градусов в течение 30 минут.

Осадок (шлам) собирают и сжигают.

Если молоко при данном заболевании имеет неприятный вкус, запах и другие пороки, его уничтожают после кипячения в течение 5 минут.

Лейкоз. Молоко, полученное от коров больных лейкозом, разрешается использовать для откорма телят, родившихся от больных лейкозом животных, или для откорма поросят после кипячения 30 минут. Молоко от коров, подозреваемых по лейкозу, но не имеющие клинические признаки разрешается использовать в пищу, но только после пастеризации при температуре 85 градусов 10 минут [1].

1. Боровков М. Ф., Фролов В. П., Серко С. А. Ветеринарно-санитарная экспертиза с основами технологии и стандартизации продуктов животноводства: Учебник. - СПб: Лань, 2014. - 448с.

2. Макаров В. А., Фролов В. П., Шуклин Н. Ф. Ветеринарно-санитарная экспертиза с основами технологии и стандартизации продуктов животноводства: Учебник. М.: Агропромиздат, 1991.- 463 с.

В соответствии с требованиями Санитарных и ветеринарных правил для молоч­ных ферм колхозов, совхозов и подсобных хозяйств запрещается использовать в пищу и скармливать животным молоко от коров, больных: сибирской язвой, эм­физематозным карбункулом, бешенством, злокачественным отеком, лептоспирозом, чумой, контагиозной плевропневмонией, Ку-лихорадкой, а также при поражении вымени актиномикозом, некробактериозом и в других случаях, пре­дусмотренных соответствующими инструкциями. Такое молоко после кипяче­ния в течение 30 мин уничтожают.

Молоко животных, карантинированных по поводу сибирской язвы, можно допускать в пищу после кипячения. В сыром виде его используют только после снятия карантина. Молоко кобыл, больных сапом, а также положительно реагирующих на маллеин, после кипячения в течение 30 мин уничтожают.

Туберкулез. Возбудитель туберкулеза крупного рогатого скота опасен для человека, и особенно для детей, которые при употреблении молока от зара­женных коров заболевают туберкулезом в 90-100% случаев.

Микобактерии туберкулеза кислотоустойчивы. В кислом молоке они со­храняют патогенность в течение 20 дней, в сыре - более 60 дней, в сливочном масле - до 100 дней, в мороженом масле - до 6,5 лет. В жидкой среде при 60 °С микобактерии инактивируются в течение 30 мин.

Молоко больных туберкулезом коров по химическим и физическим свой­ствам резко отличается от молока здоровых животных. В нем в 2 раза (до 7,2%) увеличивается содержание белковых веществ (альбуминов и глобулинов), по­вышается вязкость молока, количество минеральных веществ и воды, снижается содержание жира (до 0,7%), лактозы и титруемая кислотность. Молоко становится жидким, с наличием хлопьев, приобретает зеленовато-желтую окраску и соленый вкус. Если туберкулезом поражена молочная железа - молоко голубова­того цвета.

Молоко от животных, больных туберкулезом, кипятят в течение 10 мин и используют для откорма животных.

Молоко от нереагирующих аллергически коров из неблагополучного по туберкулезу хозяйства пастеризуют непосредственно на ферме при температуре 90 °С в течение 5 мин или при температуре 85 °С в течение 30 мин. На молоко­приемный пункт, молочный завод или маслозавод разрешается вывозить только пастеризованные сливки.

От животных, положительно реагирующих на тубер­кулин, молоко обеззараживают кипячением с последующим использованием внутри хозяйства. Допускается переработка такого молока в топленое масло. Обрат кипятят и используют внутри хозяйства.

Бруцеллез. Для человека патогенными, видимо, являются бруцеллы всех шести видов: Br. suis, Br. neotome, Br. ovis, Br. canis, но особенно опасен Br.militensis. В охлажденном молоке бруцеллы сохраняются до 80 дней, в слив­ках - до 10, в сливочном масле - до - 67, в сырах - до 42, в кумысе при кислот­ности 120-140 0 Т - до 3 дней. Пастеризация молока при температуре 60 °С в те­чение 30 мин убивает бруцелл.

Молоко от бруцеллезных животных с клиническими признаками болезни кипятят в хозяйстве в течение 5 мин или перерабатывают на топленое масло-сырец.

Молоко от животных, положительно реагирующих по серологическим реакциям на бруцеллез, но не имеющих клинических признаков болезни, раз­решается употреблять в пищу после пастеризации при температуре не ниже 70 °С в течение 30 мин.

Молоко от нереагирующих коров неблагополучной фермысепарируют и обеззараживают пастеризацией непосредственно на данной фер­ме. На молокоприемный пункт, молочный завод или маслозавод можно выво­зить только пастеризованные сливки.

В неблагополучных по бруцеллезу хозяйствах запрещается доить коз и овец.

Ящур. Возбудитель - фильтрующийся вирус, который содержится и в мо­локе больных животных. Восприимчивы к ящуру животные и человек, особенно дети.

В молоке вирус сохраняется до 45 дней. Холод консервирует его, нагрева­ние до 60-70°С в жидкой среде убивает через 15 мин.

В молоке коров, больных ящуром, увеличивается количество лейкоцитов (в 7 раз), жира (на 7-8%), сыво­роточных белков, кальция.

При переработке молока на масло и творог его реко­мендуется пастеризовать при температуре 85-90°С в течение 30 мин.

Иногда молоко коров, больных ящуром, приобретает неприятный вкус и запах, слизи­стую консистенцию, в нем появляются хлопья. Такое молоко утилизируют или уничтожают.

Листериоз. К листериозу восприимчивы животные и человек. Листерии у лактирующих коров, овец и коз выделяются с молоком. Его можно использо­вать в пищу после пастеризации при температуре не ниже 80°С в течение 30 мин.

Туляремия. Возбудитель выделяется с молоком, в котором он сохраняет­ся до 8 дней, в мороженом молоке - до 104 дней. Восприимчив к болезни чело­век.

Инфекционная агалактия овец и коз. Возбудитель выделяется с моло­ком в период болезни животных и в течение 4 мес после переболевания.

Моло­ко с измененными органолептическими показателями и с признаками мастита у животных после кипячения уничтожают.

Молоко животных, у которых отмеча­ется глазная и суставная формы болезни, после кипячения допускают в пищу.

Молоко от овец и коз неблагополучных по этой болезни отарпастеризуют и ис­пользуют в хозяйстве.

Некробактериоз. Если молочная железа не поражена, молоко используют после кипячения.

Оспа. Молоко, полученное от коров, коз и овец в неблагополучных по ос­пе хозяйствах, кипятят или пастеризуют, а затем перерабатывают на месте. Продукты переработки молока разрешается вывозить за пределы хозяйства по­сле снятия карантина.

Болезнь Ауески. Молоко допускают в пищу после кипячения или пасте­ризации.

Злокачественная катаральная горячка. Молоко больных коров исполь­зуют в пищу людям или в корм животным после кипячения на месте его полу­чения.

Паратуберкулез. Молоко коров, реагирующих на птичий туберкулин, можно выпускать в пищу или в переработку после пастеризации при 70 °С в те­чение 30 мин, при температуре не ниже 90 °С - в течение 10-15 мин или после кипячения в течение 5 мин.

Лейкоз. Молоко коров, больных лейкозом, использовать в пищу людям запрещается. Его уничтожают или после кипячения оно идет на откорм телятам, родившимся от больных лейкозом животных, или на откорм свиней.

Молоко от коров, подозрительных по заболеванию лейкозом, допускается в пищу людям после пастеризации при температуре 85°С в течение 10 мин или кипячения в те­чение 5 мин. Такое молоко можно перерабатывать в топленое молоко, ряженку, кефир и ацидофилин.

Молоко от здоровых коров из неблагополучного по лей­козу хозяйстваразрешается направлять на завод, где оно подвергается пастери­зации.

Лучевая болезнь. Молоко от больных в легкой и средней степени может иметь повышенную бактериальную обсемененность. Если содержание в таком молоке радиоактивных веществ не превышает предельно допустимых уровней, его пастеризуют при 95 °С в течение 10 мин и выпускают на общих основаниях. Пастеризацию молока необходимо проводить на протяжении 30 дней после радиа­ционного поражения животных.

При тяжелой и крайне тяжелой степени болезни надои молока у коров снижаются на 60-90%, а затем лактация может вообще прекратиться. У такого молока значительная бактериальная обсемененность, в том числе возбудителя­ми пищевых токсикоинфекций, и существенные сдвиги в биохимических по­казателях и биологической ценности. После кипячения молоко можно исполь­зовать в корм животным или его уничтожают.

Сальмонеллезы. С молоком сальмонеллы выделяются при тяжело проте­кающей инфекции, связанной с бактериемией. Они могут попадать в молоко из­вне при обработке и хранении. Инфицируется молоко и человеком, если он яв­ляется бактерионосителем.

Молоко, полученное от сальмонеллезных животных, рекомендуется кипя­тить в течение 5 мин.

Молоко из хозяйств, неблагополучных по сальмонеллезу телят в период вспышки и в течение 2 мес после нее, пастеризуют при 80 °С в течение 30 мин. Готовые молочные продукты при обнаружении в них сальмо­нелл направляют на техническую утилизацию.

Маститы. Возбудителями считаются стрептококки, нередко пиогенная инфекция, стафилококки, реже кишечная палочка, Вас. cereus, Cl. perfringens и другие микроорганизмы.

Состав и свойства молока заболевших маститом животных изменяются в зависимости от глубины и характера болезни. Стрептококки и стафилококки, содержащиеся в молоке, могут быть причиной пищевых отравлений бактери­ального происхождения, так как применяемые режимы обеззараживания молока не инактивируют токсины. Чаще в молоке больных коров уменьшается количе­ство казеина, лактозы, жира и обезжиренного сухого вещества, снижаются плотность и способность к свертыванию. Увеличивается содержание хлора, альбумина, уменьшается диаметр жировых шариков.

При выраженной клиниче­ской картине болезни молоко приобретает творожистую консистенцию, синева­тый или желтоватый цвет, соленый вкус. Такое молоко после кипячения подле­жит уничтожению.

Очень сложно или невозможно определить органолептически молоко от коров с хронической (скрытой) формой мастита. Для доения ко­ров больных маститом, используют переносные доильные ведра, которые де­зинфицируют после каждой дойки.

Молоко от этих .коров из непораженных четвертей вымени собирают в отдельную емкость, пастеризуют при 85°С в те­чение 30 мин или кипятят и используют в хозяйстве для кормления животных. Молоко из пораженных четвертей вымени уничтожают.

Гастроэнтерит, эндометрит. Молоко допускается в пищу только внутри хозяйства после кипячения в течение 10 мин.

Кетоз коров. При болезни у лактирующих животных нарушается жировой и углеводный обмен, в результате чего в крови и в молоке появляются кето­новые (ацетоновые) тела. Кетоз наблюдается у молодых и старых высокопро­дуктивных коров за несколько дней перед отелом или чаще после отела.

Моло­ко, содержащее значительное количество кетоновых тел, может быть токсично для человека и животных, поэтому его следует пастеризовать при 72 °С в тече­ние 30 мин или при 85 °С без выдержки. При положительной реакции на кето­новые тела молоко коров индивидуального пользования бракуют.

Обеззараживание молока, полученного от больных животных

Чаще применяют пастеризацию - нагревание молока до температуры не выше 100 °С с выдерж­кой или без нее. При этом инактивируют вегетативные формы бактерий.

Пастеризуют молоко в хозяйствах в том случае, если его отправляют не­посредственно в торговую сеть, столовые, детские сады, ясли, а также при неко­торых болезнях или подозрении в заболевании животных. Пастеризация может быть:

- длительной - молоко нагревают до температуры 63-65°С и выдерживают 30 мин,

- кратковременной - нагревание до температуры 72-76°С с выдержкой в течение 15-20 с,

- моментальной - нагревание молока до температуры 85-95°С без выдержки.

Режим пастеризации молока больных коров устанавливают в за­висимости от характера заболевания, чаще это делается при температуре 85-90°С с выдержкой в течение 30 мин.

Стерилизация  нагревание молока свыше 100 о С под давлением. Стерилизация обеспечивает полное уничтожение даже спор микроорганизмов.

Кипячение  простое нагревание молока до температуры кипения 100 о С. При некоторых болезнях молоко кипятят в течение 5 мин и более.

Актинизация  обработка молока инфракрасными и ультрафиолетовыми лучами.


Обзор

Автор
Редакторы


Спонсором приза зрительских симпатий выступил медико-генетический центр Genotek.

Тем не менее диагностика — это еще не диагноз, и результат любого теста не является истиной в последней инстанции. Диагноз же по-прежнему ставят, исходя из нескольких составляющих:

  • клинической картины;
  • наличия контакта с туберкулезным больным;
  • рентгенографии легких, флюорографии или компьютерной томографии;
  • результатов диагностических тестов.

Однако большинство этих методов диагностируют туберкулез постфактум — только скрининговые тесты помогают выделить лиц с высоким риском развития заболевания или с только зарождающимся процессом. И уже более 100 лет основным методом массовой диагностики туберкулеза является туберкулиновая проба Манту 2 ТЕ (содержащая 2 туберкулиновые единицы). Тест спорный, со множеством ложноположительных результатов, но именно его используют во всем мире и отказываться пока не собираются.

Проба Манту

В мире используют 3 вида туберкулина (рис. 1): датский препарат PPD (purified protein derivative) RT 23, американский PPD-S и российский — PPD-L. Различаются они видами микобактерий, из которых были получены: при производстве датского и американского препаратов используют только M. tuberculosis, а при производстве российского — смесь из M. tuberculosis и M. bovis (микобактерии, вызывающей туберкулез у крупного рогатого скота; на основе этого штамма была разработана вакцина БЦЖ). Различие в составах туберкулина обусловливает разные границы положительного результата: 15 мм для детей, привитых БЦЖ, и не более 10 мм для непривитых детей до 5 лет у датского препарата, не более 10 мм у американского и 5 мм у российского [4].

Препараты туберкулина

Рисунок 1. Препараты туберкулина

Диагностику с помощью пробы Манту проводят следующим образом: небольшое количество туберкулина вводят под кожу чуть выше запястья и через 72 часа оценивают реакцию, которую считают положительной, если в месте введения появляется припухлость (папула) более 5 мм в диаметре. В зависимости от ее размера, различают степень реакции от отрицательной (0–1 мм) до резковыраженной, или гиперергической (17 мм и более у детей и подростков, 21 мм и более у взрослых) [5]. И тут начинаются трудности, потому что у привитых БЦЖ реакция Манту положительна [6]! Мало того, чем больше поствакцинальный рубец, тем выше чувствительность к туберкулину [7]. Поэтому у привитых БЦЖ оценивают не только диаметр папулы, но и размер поствакцинального рубчика (табл. 1).

Таблица 1. Соотношение размера папулы и рубчика после прививки БЦЖ. [8]
Срок, прошедший с момента вакцинации БЦЖРазмер рубчика после БЦЖПривитый иммунитет (мм)Неясная причинаПодозрение на инфицирование
1 год 6–10 мм 5–15 мм 16 мм Более 17 мм
2–5 мм 5–11 мм 12–15 мм Более 16 мм
0 мм 2–4 мм 5–11 мм Более 12 мм
2 года Вне зависимости от размера Уменьшение размера папулы или прежний ее размер Увеличение размера на 2–5 мм от предыдущего положительного результата Реакция изменяется на положительную или папула увеличивается более чем на 5 мм
3–5 лет Вне зависимости от размера 5–8 мм либо уменьшение размера папулы Увеличение размера на 2–5 мм за последний год или отсутствие тенденции к уменьшению Изменение на положительную (5 мм) реакцию или увеличение папулы на 6 мм;
12 мм при впервые поставленной пробе; изменение предыдущего размера на 2–4 мм или размер в 12 мм
6–7 лет Вне зависимости от размера 0–4 мм 5 мм 6 мм и более
7–9 лет Если в 7 лет ребенку была сделана ревакцинация БЦЖ, реакция Манту вновь становится положительной и нормы повторяются 0–4 мм 5 мм 6 мм и более
Взрослые Отрицательная реакция, покраснение любого диаметра; папула до 4 мм Более 5 мм

Безусловно, метод оценки результата довольно субъективный. Но главное, папулу надо еще правильно измерить, зафиксировав только размер выпуклой части и игнорируя покраснение вокруг нее (рис. 2).

Правильная и неправильная оценки диаметра папулы

Рисунок 2. Правильная и неправильная оценки диаметра папулы

Еще одна трудность с диагностическими возможностями пробы Манту связана с тем, что они зависят от нижней границы положительного результата: чем ниже граница, тем больше будет наблюдаться ложноположительных реакций. К примеру, в России пороговым значением является папула в 5 мм. Это приводит к гипердиагностике — большому количеству зафиксированных реакций, но в итоге к низкому проценту реально выявленных случаев инфицирования [4].

В общем, не удивительно, что в последнее время информативность туберкулиновой пробы постоянно ставится под сомнение. Мало того, она может вызывать не связанные с туберкулезом аллергические реакции, поэтому все больше здоровых, но склонных к аллергии детей вынуждены идти в тубдиспансер в надежде выяснить причину положительной реакции. И наконец, на результат пробы может влиять множество факторов: недавно перенесенные инфекции, хронические заболевания, прием медикаментов, изменение гормонального фона или иммунитет к нетуберкулезным микобактериям [7].

Если говорить о достоинствах пробы Манту, то кроме низкой себестоимости, ими будут возможность выявления туберкулеза на ранних стадиях развития (за исключением лиц с иммуносупрессией и маленьких детей до двух лет [7]) и более высокая диагностическая ценность у непривитых БЦЖ по сравнению с привитыми (от 50% и ниже против 65,4% [6], [9]).

Мифы о пробе Манту

Антигены ESAT-6 и CFP-10

Рисунок 3. Антигены ESAT-6 и CFP-10

Что нужно знать о кожных пробах?

Анализы крови на туберкулез: плюсы и минусы

  • в ранние сроки инфицирования;
  • при иммунодефицитных состояниях;
  • при неправильном заборе крови или ее транспортировке;
  • из-за ошибок во время расшифровки результатов.

Добавлю, что тесты IGRA требуют наличия качественного оборудования, специальных реактивов и квалифицированного персонала, поэтому себестоимость у них довольно высока.

Кроме того, по сравнению с кожными тестами существенным недостатком этих анализов является определение in vitro только образования гамма-интерферона или активности Т-клеток. Поэтому в странах с высокой заболеваемостью (а Россия, несомненно, в их числе с показателем более 50 больных на 100 000 населения [13]) у IGRA-анализов нет никаких дополнительных преимуществ [12]. Тем более что их способность диагностировать туберкулезный процесс колеблется в районе 42–90% для разных возрастных групп, к тому же они не маркируют латентное носительство [12]. Другими словами, для жителей нашей страны анализы крови на туберкулез в общем-то напрасная трата денег, хотя в странах с низкой заболеваемостью (США, Канада, Западная Европа) они более информативны и рекомендованы к замене туберкулиновых проб для привитых БЦЖ [14].

В мире живет более полумиллиарда латентных носителей M. tuberculosis. Причем, далеко не каждый из них в итоге заболевает, потому что размножение микобактерии сдерживает иммунная система. Например, из 100 инфицированных палочкой Коха детей, лишь у одного развивается активная форма туберкулеза, поэтому диагностические тесты направлены не только на выявление латентных носителей, но и на оценку риска развития заболевания [15].

Анализы крови vs кожные тесты: сравнение эффективности

При оценке эффективности тестов для диагностики туберкулеза чаще всего учитывают два параметра: чувствительность (sensitivity) и специфичность (specificity). Под чувствительностью понимают способность метода выявлять лиц с заболеванием или носителей с высоким риском развития туберкулеза. Под специфичностью — способность теста правильно идентифицировать людей, у которых нет туберкулеза (то есть этот параметр характеризует риск появления ошибочных ложноположительных результатов) [12].

Какой тест все-таки выбрать?

Как говорится, при всем богатстве выбора альтернатив немного. К сожалению, при выборе теста многие руководствуются не его диагностическими характеристиками, а безвредностью для здоровья, потому что фенол в составе кожных проб пугает многих. И существует даже движение против пробы Манту, группа поддержки которого периодически предлагает заменить ее анализами крови IGRA. Но, как было отмечено выше, у подобных страхов нет никаких оснований. В придачу, являясь продуктом жизнедеятельности организма, фенол не накапливается, а выводится вместе с мочой. Поэтому главными критериями все-таки являются чувствительность и специфичность тестов.


Обзор

Автор
Редактор

Рудольф Вирхоф

Говоря о туберкулезе, мы вспоминаем не только классиков викторианской эпохи, но и палочки Коха, и туберкулин (антиген в реакции Манту), тоже коховский, и постулаты Коха, а вместе с ними и имя выдающегося ученого, человека, для которого туберкулез стал триумфом и трагедией, — Роберта Коха.

Кох родился 11 декабря 1843 года в местечке Клаусталь-Целлерфельд в Нижней Саксонии в семье горного инженера. Роберт оказался очень одаренным ребенком — уже в пять лет он поразил своих родителей тем, что научился самостоятельно читать, рассматривая газеты. В этом же возрасте его отдали в начальную школу, а через три года он уже поступил в гимназию. Кох учился с удовольствием и выказывал явный интерес к биологии. Что, очевидно, и определило его дальнейший выбор: в 1862 году он поступил в Гёттингенский университет, где увлекся медициной. Именно здесь, в Гёттингене, в то время преподавал знаменитый анатом Якоб Генле, труды которого были первыми ласточками в области микробиологии. Возможно, именно его лекции пробудили у юного Коха интерес к исследованиям микробов как возбудителей различных заболеваний.

В 1866 году Роберт Кох получает степень доктора медицины и в течение полугода работает в знаменитой берлинской клинике Шарите — под руководством великого Рудольфа Вирхова. Кстати, именно Вирхов будет регулярно подвергать критике микробную теорию Коха, противиться распространению его открытий и даже мешать карьере. Поначалу Вирхов вообще прямо говорил ученику, чтобы тот не тратил попусту времени на ерунду и занимался лечением людей.

Но уже в следующем году Кох женится на Эмме Фрац и получает место в больнице в Гамбурге. Еще два года молодая семья переезжает из города в город, пока наконец не оседает в Раквице, где Кох устраивается в местную лечебницу для душевнобольных. Но, кажется, размеренная жизнь совсем не для него. Несмотря на сильную близорукость, Кох сдает экзамен на военного врача и отбывает в полевые госпитали начавшейся в 1870 году Франко-прусской войны, где сталкивается не столько с хирургической практикой, сколько с молниеносно распространяющимися в окопах холерой и брюшным тифом.

Бактерии сибирской язвы

Правда, это Коха не удовлетворило. Он хотел также проверить, может ли сибирская язва передаваться без непосредственного контакта с заболевшим скотом. Роберт получает чистые культуры бактерий и тщательно их изучает, подробно зарисовывая и описывая процесс размножения Bacillus anthracis, попутно отмечая их уникальную способность пережидать неблагоприятные условия.

От открытия к применению: Bacillus anthracis и биотерроризм

Начнем с того, что общемировое название сибирской язвы — антракс (от греч. anthrakos — уголь: струп от сибиреязвенных карбункулов угольно-черный). Но существуют и специфические региональные наименования. У нас заболевание назвали так потому, что его вспышки фиксировались преимущественно в Сибири.

Bacillus anthracis — первая бактерия с доказанной болезнетворностью. Однако до Коха каким только не представляли возбудителя антракса. Знаменитый Карл Линней, например, в 1758 обвинил во всём дьявольскую бестию (Furia infernalis) — нитевидного червя с шипами на теле (младшего братишку Чупакабры так и не нашли). В середине XIX в. как минимум трое видели странные палочки в крови больных, но показать причинную связь с болезнью не смогли. Русский врач С.С. Андреевский путем самозаражения доказал возможность передачи сибирской язвы от животных людям, причем выжил и даже занял пост астраханского губернатора. Кох же не только выделил чистые культуры, фиксировал и окрасил для микроскопии эти грамположительные бациллы, но и точно описал их жизненный цикл. А это уже базис для разработки профилактических мер, а далее — вакцинации (здесь преуспел Пастер) и лечения.

Применение бактерий антракса с террористическими целями

Редакция.

Микобактерии туберкулеза

Холерный вибрион

24 марта 1882 года Кох представил свои выводы на ежемесячной встрече Общества физиологов в Берлине (опять же, злокозненный Вирхов не дал выступить Коху на широком собрании берлинских медиков), по-настоящему ошарашив коллег, которые не могли не только аргументированно апеллировать, но и аплодировать.

Но Роберт Кох не остался почивать на лаврах. Он уезжает в правительственную научную экспедицию в Египет и Индию, где охотится за возбудителем холеры. И находит его — он выделяет микроб, который называет холерным вибрионом (рис. 5). Это открытие принесло ему не только дополнительную популярность, но и премию в 100 тысяч немецких марок.

Интересно, что семнадцать лет спустя именно этот эффект туберкулина позволил применить его для туберкулиновой пробы — теста, диагностирующего туберкулез. Его разработал австрийский педиатр, ассистент иммунолога-нобелиата Пауля Эрлиха, Клеменс Пирке.

Клеменс фон Пиркé

Тем не менее, карьера Коха продолжает продвигаться. Ему присуждают звание врача 1-го класса и почетного гражданина Берлина. Спустя год он становится директором вновь созданного Института гигиены в Берлине и профессором гигиены в Берлинском университете.

И снова исследовательская жилка (и чувство вины, и желание реванша) не дает жить Роберту Коху спокойно. В 1896 году он отправляется в Южную Африку, чтобы изучать происхождение чумы крупного рогатого скота. И хотя ему не удалось определить причину чумы, он смог локализовать вспышки этого заболевания, делая здоровым животным инъекции препарата желчи зараженных. Затем Кох исследует в Африке и Индии малярию, лихорадку Черной Воды, сонную болезнь у крупного рогатого скота и лошадей. Результаты своей титанической работы он публикует в 1898 году после возвращения в Германию.

Дома он продолжает исследования и в 1901 году на Международном конгрессе по туберкулезу в Лондоне делает заявление, порождающее в научных кругах много споров: бациллы человеческого и коровьего туберкулеза различаются. Ученого подвергли критике, но время показало, что он был прав (кстати, это тоже было предметом спора Коха и Беринга, и тут уже ошибался Беринг; сейчас известно, что туберкулез у животных и человека могут иногда вызывать другие, близкородственные M. tuberculosis, виды микобактерий, способные преодолевать межвидовой барьер).

Мавзолей Коха

Рисунок 7. Мавзолей Коха, совмещенный с музеем, в Институте Роберта Коха в Берлине. В мире есть несколько памятников Р. Коху, а на 100-летний юбилей той самой, коховской, Нобелевской премии немцы выпустили марку с портретом их великого соотечественника, а Европейская академия естественных наук учредила медаль Коха, которая вручается лучшим врачам и биологам.

Читайте также: