Исследование спинномозговой жидкости при сифилисе

Обновлено: 19.04.2024

Заболеваемость сифилисом нервной системы возрастает примерно на 15-25% в года.

В настоящее время не существует патогномоничных симптомов в диагностике раннего нейросифилиса и его клинических форм.

Различают ранний нейросифилис и поздний нейросифилис . Такое подразделение нейросифилиса условно: ранний нейросифилис может развиться спустя многие годы после заболевания сифилисом, наряду с этим, особенно при инфицировании ВИЧ, известны случаи раннего проявления табопаралича и спинной сухотки.

В настоящее время в раннем нейросифилисе выделяют:

1) асимптомный нейросифилис;

2) сифилитический менингит

3) менинговаскулярный нейросифилис.

О.К.Шапошников и И.И.Мавров приводят расширенную клиническую классификацию:

1) скрытый или латентный сифилитический менингит;

2) базальный менингит или менингоневритическая форма сифилитического менингита;

3) острый генерализованный или манифестный сифилитический менингит;

4) сифилитическая гидроцефалия;

5) сифилитический менингомиелит;

6) ранний менинговаскулярный сифилис.

Таким образом, остаётся спорным ряд положений – есть ранний нейросифилис или это нейросифилис в целом, выделять или нет асимптомный ранний нейросифилис.

Широкое применение антибиотикотерапии повлекло за собой заметный патоморфоз сифилиса, протекающего в настоящее время с атипичными и малосимптомными поражениями нервной системы.

Асимптомный нейросифилис. Данная форма характеризуется отсутствием клинических неврологических симптомов. Диагностика основана на исследовании ликвора, в котором выявляется повышенный уровень содержания белка, положительные RW и VDRL. Изменения одного или нескольких из этих показателей обнаруживается у 20-30% больных с нелеченым сифилисом после 2 лет течения болезни. Риск прогрессирования бессимптомного нейросифилиса и перехода его в симптоматический в 2-3 раза выше у лиц европеоидной расы по сравнению с негроидной и в 2 раза выше у мужчин, чем у женщин

Скрытый или асимптомный сифилитический менингит.

Наиболее частая форма раннего нейросифилиса. При первичном сифилисе асипмптомный менингит констатируется в 4% случаев, при вторичном свежем – в 15-25%, при вторичном рецидивном – в 30-50%.

Как правило, клинические симптомы отсутствуют. Иногда отмечаются головная боль, головокружение,. Диагноз скрытого менингита у больных ранним сифилисом устанавливают по изменениям в спинномозговой жидкости.

Менингоневритическая форма сифилитического менингита или базальный менингит встречается в 10-20% всех случаев раннего нейросифилиса. Протекает подостро. Отмечаются слабовыраженные менингиальные симптомы: головная боль, усиливающаяся по ночам, головокружение, иногда тошнота, рвота. Одним из проявлений базального менингита является поражение черепно-мозговых нервов – прежде всего, зрительных и слуховых.

В глазном яблоке чаще развиваются ирит (иридоциклит), сопровождающийся болевым синдромом, фотофобией, слезотечением, перикорнеальной инъекцией склеры, ослаблением зрения и хориоретинит.

При вовлечении в процесс зрительного нерва (чаще – одностороннее) ухудшается центральное зрение, суживаются поля зрения, больные отмечают появление тёмных пятен и “мушек” перед глазами.

При неврите слухового нерва прежде всего снижается костная проводимость (костно-воздушная диссоциация), что является патогномоничным для раннего нейросифилиса и может оставаться единственным признаком, даже при отрицательной реакции Вассермана.

Вестибулярные расстройства при сифилисе отражают обязательное вовлечение центральных отделов анализатора – головокружение в виде качки, уплывание пола из-под ног, отсутствие вестибулярной иллюзии противовращения.

Острый генерализованный сифилитический менингит , сифилитическая гидроцефалия встечаются крайне редко. Сифилитический менингомиелит возникает через 1-3 года после инфицирования. Отмечаются снижение или исчезновение сухожильных рефлексов. При этом развиваются параличи нижних конечностей с расстройством функции органов малого таза. Симптомы появляются рано и быстро регрессируют на фоне специфического лечения. Ранний менинговаскулярный сифилис характеризуется умеренным вовлечением в процесс мозговых оболочек. Клиническая картина довольно разнообразна: головная боль, интермиттирующие очаговые нарушения мозгового кровообращения с эпизодами дизартрии и анартрии, альтернирующие припадки, нарушения памяти, поражение черепно-мозговых нервов, нарушение чувствительности, гемипарезы.

Опираясь только на клинические проявления, нельзя с высокой долей достоверности давать заключение о специфическом поражении нервной системы. Поэтому, особый упор делается на лабораторную диагностику, призванную разрешить спорные вопросы о вовлечении нервной системы в сифилитический процесс.

Общепринятыми характеристиками ликвора являются: количество клеточных элементов, общее количество белка, результаты глобулиновых реакций Панди, Нонне-Апельта, реакции Ланге с коллоидным золотом, комплекса серологических реакций (КСР), РИФ-ц, РИФ-10 В норме цитоз в спинномозговой жидкости не превышает 6 × 10 6 /л, а уровень белка не превышает 0,45 г/л.

Когда состояние спинномозговой жидкости оценивали по количеству клеточных элементов, общему количеству белка, глобулиновым и коллоидным реакциям и реакции Вассермана, то патологический ликвор выявлялся у 17,3-31% больных сифилисом.

Чувствительность реакции Вассермана с ликвором при нейросифилисе с использованием кардиолипинового антигена составляет 63%, трепонемного антигена – 84%, антигена из атипичных форм культуральных бледных трепонем – 92%.

Ложноположительные результаты серологических реакций с ликвором отмечаются в случаях артефактной эритроцитрахии а также могут быть обусловлены:

1) заболеваниями, вызванными возбудителями со сходной антигенной структурой (фрамбезия, беджел, пинта, риккетсии, трепонемы полости рта и гениталий, лептоспиры);

2) техническими погрешностями при постановке реакции.

Следует учитывать, что ВИЧ-инфекция может существенно менять серологические реакции при сифилисе, что может отразиться и на результатах исследования ликвора. Отрицательные результаты КСР с ликвором не исключают нейросифилис.

В России РИФ, применительно к ликвору, используется в варианте РИФ-ц, то есть – с неразведённым ликвором.

Однако группа РИФ — тестов сложна в плане реализации. Каждый результат должен быть считан и оценен именно высококвалифицированным специалистом, что исключает автоматизацию и постановку реакций с большим количеством сывороток.

Реакцией гемагглютинации с ликвором, применяемой за рубежом, является ТРНА . При этом используется РПГА-индекс, рассчитываемый по формуле.

Прогресс во многих областях биологии и медицины в значительной мере связан с широким использованием количественных иммунологических методов, среди которых наибольшее распространение получили твердофазные варианты радиоиммунного анализа (РИА) и иммуноферментного анализа (ИФА).

Кроме того, в постановке диагноза нейросифилиса может помочь и выявление иммуноглобулинов в ликворе методом радиальной иммунодиффузии в геле и определение концентрации свободных лёгких цепей с помощью электрофореза с иммуноблотингом.

Полимеразная цепная реакция для выявления специфических последовательностей ДНК патогенных трепонем в цереброспинальной жидкости была применена в 1990 году.

Специфичность метода для образцов спинномозговой жидкости — 71%. Остаётся невыясненным вопрос — отражает ли наличие трепонемной ДНК присутствие жизнеспособных трепонем или это остатки генетического материала разрушенных микроорганизмов.

Суммирование литературных данных, касающихся использования рутинныхс серологических методов диагностики (РИФц, и серологические реакции с кардиолипиновым антигенам), позволяют упрощенно сформулировать алгоритм их интерпретации при исследовании СМЖ: отрицательный результат тестирования в РИФц. позволяет исключить поражение ЦНС; положительный результат в РИФц. не подтверждает поражение ЦНС; отрицательный результат в реакциях с кардиолипиновым антигеном не исключает поражение ЦНС; положительные реакции с кардиолипиновым антигеном с высокой степенью вероятности указывают на специфическое поражение ЦНС. Нетрудно представить, с какими сложностями сталкиваются клинические врачи с учетом необходимости совместной оценки результатов комплекса серологических методов. Учитывая возможность получения искаженных результатов (ложноположительных и ложноотрицательных) в каждом из тестов, лабораторное подтверждение диагноза нейросифилиса и вовсе становится трудновыполнимым и несоответствующим требованиям сегодняшнего дня.

При лечении нейросифилиса приоритетное значение придаётся методам, способствующим проникновению антибиотика через гематоэнцефалический барьер в трепонемоцидной концетрации.

Повышению концентрации пенициллина в ликворе способствуют: повышение температуры тела, введение гистамина, гиалуронидазы, лидазы, эуфиллина, пробеницида.

Воспаление мозговых оболочек снижает скорость элиминации антибиотиков. Увеличение доз парентерально вводимого пенициллина ведёт к возрастанию уровня антибиотика в ликворе, но не пропорционально. Пик концентрации антибиотика в ликворе отмечается через 2-4 часа после парентерального введения..

С помощью магниторезонансной томографии (МРТ) головного и спинного мозга определяется топический диагноз, форма нейросифилиса и проводится дифференциальная диагностика между нейросифилисом и различными другими неврологическими заболеваниями, в частности, новообразованиями, инсультными неспецифической этиологии.

Установление диагноза нейросифилиса невозможно без проведения ликворологического исследования, с учетом 4-х показателей: цитоза, белка, КСР, РИФ (РИФ с цельным ликвором).

Врач дерматовенеролог, наблюдающий пациента по окончании лечения, привлекает консультанта невролога для осмотра пациента 1 раз в 6 месяцев (по мере необходимости). Дерматовенеролог организует также консультации других специалистов.

Первое контрольное исследование ликвора проводится через 6 месяцев после окончания курса терапии, далее 1 раз в 6 месяцев в пределах 3-х лет после установления диагноза.

Цитоз быстро реагирует на специфическую терапию, следовательно, резкое снижение числа клеток является критерием адекватности проводимого лечения. Белок зачастую снижается значительно медленнее и в течение 2 лет может оставаться патологическим. Крайне важным является пусть медленное, но снижение белка. КСР в ликворе в течение 1 года после лечения может оставаться позитивным, но с тенденцией к снижению. РИФц долгое время сохраняется положительной в ликворе, поэтому не может использоваться как критерий излеченности.

Проведение контрольных пункций в сроки 1 раз в 6 месяцев необходимы по двум обстоятельствам:

Выявление антител класса IgG против Treponema pallidum в спинномозговой жидкости.

Синонимы русские

Антитела класса IgG к возбудителю сифилиса, иммуноглобулины класса G к бледной трепонеме, спинномозговая (цереброспинальная) жидкость.

Синонимы английские

Syphilis IgG, Antibodies to T. pallidum, IgG, Anti-TP IgG, Cerebrospinal Fluid (CSF).

Метод исследования

Иммуноферментный анализ (ИФА).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Подготовки не требуется.

Общая информация об исследовании

Treponema pallidum (бледная трепонема) – бактерия из семейства спирохет, возбудитель сифилиса. Есть ряд тропических заболеваний (пинта, беджель и фрамбезия), возбудителями которых являются другие подвиды T. pallidum.

Сифилис – это венерическое заболевание, наиболее часто он передается половым путем. Кроме того, возможно заражение через кровь (например, при совместном использовании шприцев, бритв и пр.), ребенка от матери или бытовым путем (очень редко).

Выделяют врождённый, ранний и поздний сифилис, а также неуточненные формы. В медицинской литературе также используются понятия "первичный", "вторичный" и "третичный сифилис".

Инкубационный период – стадия от момента заражения до первых симптомов (твердого шанкра). Он длится в среднем 21 день (от 10 до 90 дней).

Первичный сифилис – стадия с момента образования твердого шанкра до появления сыпи. Твердый шанкр – это язвочка в том месте, где возбудитель проник в организм (обычно на половых органах). Он не болит и исчезает (без лечения) через 2-6 недель. Шанкр появляется не всегда. Кроме того, на этой же стадии могут увеличиваться лимфоузлы. В первое время заболевший человек остается серонегативным (т. е. в его крови еще не обнаруживаются антитела против сифилиса).

Примерно через 4-8 недель после образования шанкра возникают новые симптомы – это вторичный сифилис: общее недомогание, повышение температуры, головная боль и сыпь. Иногда вторичный сифилис проявляется в виде гепатита (в 10 % случаев), менингита (в 1 %), воспаления надкостницы и др.

Затем симптомы сифилиса проходят и заболевание переходит в латентную фазу. При этом возбудитель не исчезает полностью, поэтому при ослаблении иммунитета могут возникать рецидивы болезни. Их симптомы совпадают с проявлениями вторичного сифилиса.

Иногда сифилис так и остается в латентной форме. Но в ряде случаев, если пациент не лечится, с годами развивается третичный сифилис. При этом поражаются различные органы и ткани: нервная и сердечно-сосудистая система, кости, суставы.

Одна из форм сифилиса, при которой оказывается затронута нервная система, – это нейросифилис. Его внешние проявления становятся заметны на стадии вторичного и третичного сифилиса. Формы нейросифилиса: сифилитический менингит, менинговаскуолярный сифилис, спинная сухотка и прогрессивный паралич.

После заражения сифилисом в крови появляются антитела против T. pallidum. Первыми, через 1-2 недели, возникают IgM, через 6-9 недель их уровень снижается.

Антитела IgG присутствуют в крови в наибольшем количестве (по сравнению с другими типами иммуноглобулинов). Обычно они появляются через 3-4 недели после заражения. В отличие от IgM, уровень иммуноглобулинов G остается высоким долгое время (десятилетия) даже после успешного лечения.

Таким образом, антитела IgG позволяют диагностировать сифилис на любой стадии, начиная с первичного сифилиса (в том числе и латентную форму).

При нейросифилисе антитела присутствуют не только в крови, но и в спинномозговой жидкости. Там можно обнаружить и кардиолипиновые антитела (с помощью нетрепонемных тестов), и специфические антитела против трепонем.

Достаточно часто встречается бессимптомный нейросифилис. Это означает, что воспалительный процесс в нервной системе уже начался, но проявления выражены слабо или отсутствуют.

Для диагностики сифилиса широко используют серологические тесты (т. е. основанные на определении антител). Существует много различных методов, которые можно разделить на две группы: трепонемные и нетрепонемные.

Нетрепонемные тесты выявляют неспецифические антитела, направленные против кардиолипина (липида, который входит в состав мембраны митохондрий и бактерий). Эти антитела появляются в организме со стадии первичного сифилиса. К нетрепонемным тестам относят микрореакции преципитации (например, VDRL или RPR).

Посредством трепонемных тестов детектируют антитела именно против самих бактерий T. pallidum. Специфические трепонемные антигены используются при РПГА (реакции пассивной гемагглютинации), РИФ (реакции иммунофлуоресценции) или ИФА (иммуноферментного анализа).

Для диагностики нейросифилиса исследуют ликвор (спинномозговую жидкость). При заболевании в нем повышены содержание лимфоцитов и уровень белка и присутствуют антитела против T. pallidum.

Для чего используется исследование?

Чтобы выявить нейросифилис (у больных сифилисом), т. е. определить, затронута ли при сифилисе нервная система. Это позволяет выбрать правильный метод лечения.
Если есть симптомы поражения нервной системы, тест позволяет уточнить, действительно ли сифилис является их причиной или же существует другой возбудитель.
Если нет симптомов поражения нервной системы, анализ выявляет бессимптомный нейросифилис.

Когда назначается исследование?

При раннем сифилисе, если присутствуют симптомы поражения нервной системы.
При позднем сифилисе и при предполагаемой латентной форме болезни.

Что означают результаты?

КП (коэффициент позитивности): 0 - 0,99.

Нейросифилиса нет. Если есть симптомы поражения нервной системы, то они объясняются другими причинами (вызваны другим возбудителем).

Нейросифилис. Однозначный вывод можно сделать, когда другие данные (симптомы и лабораторные тесты) тоже подтверждают этот диагноз.
Нейросифилис в прошлом. Уровень IgG остается высоким долгое время, даже если заболевание уже вылечено.

Что может влиять на результат?

Повреждение кровеносных сосудов во время пункции – попадание крови в ликвор – может привести к ложноположительному показателю (если в крови есть антитела, а в ликворе – нет).

Общая информация об исследовании

Молекулярно-генетическое исследование, позволяющее выявить в исследуемом биоматериале ДНК возбудителя сифилиса – Treponema pallidum.

Синонимы русские

Возбудитель сифилиса, ДНК [ПЦР], бледная трепонема, ДНК [ПЦР].

Синонимы английские

Treponema pallidum, DNA.

Метод исследования

Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Соскоб из прямой кишки, соскоб с эрозивно-язвенных элементов, соскоб урогенитальный, мазок из зева (ротоглотки).

Общая информация об исследовании

Сифилис – это хроническое венерическое заболевание, при котором в инфекционный процесс вовлекаются все органы и ткани. Возбудитель, Treponema pallidum (бледная спирохета), передается посредством контакта с микротравмой на коже или слизистых, поэтому основной путь заражения – половой. Возможна интраплацентарная передача – от больной матери к плоду во время беременности (вероятность внутриутробного заражения составляет 40-70 %), при бытовых контактах (бытовой сифилис), а также при переливаниях крови (редко). Источником инфекции является больной сифилисом человек. В развитии заболевания выделяют несколько стадий. Через 10-90 суток после заражения в месте внедрения возбудителя возникает безболезненная язва (твердый шанкр) и воспаляются регионарные лимфоузлы (первичный сифилис). Через некоторое время (через 2-6 мес. после заражения или на 2-10-й неделе после появления твердого шанкра) происходит генерализация инфекции – развивается вторичный сифилис. При латентном (скрытом) сифилисе выявляются положительные серологические реакции при отсутствии клинических проявлений (ранний латентный – менее 2 лет с начала заболевания, поздний латентный – более 2 лет с начала заболевания). Третичный сифилис развивается в среднем через 3-7 лет после заражения и характеризуется появлением гумм.

Для диагностики сифилиса наиболее широко применяются серологические методы. Однако если количество возбудителя небольшое, они не столь эффективны. В таких случаях используется метод полимеразной цепной реакции, который позволяет выявить ДНК Treponema pallidum даже при небольшом содержании возбудителя в исследуемом биоматериале. Он основан на многократном увеличении числа копий ДНК (амплификации).

Для чего используется исследование?

Для диагностики раннего серонегативного первичного сифилиса.
Для диагностики врождённого сифилиса.
Для диагностики нейросифилиса.
Для диагностики сифилиса у ВИЧ-инфицированных.

Когда назначается исследование?

При симптомах первичного сифилиса и отрицательных результатах серологического исследования на сифилис, в том числе у контактных лиц.
Когда ребенок рожден от матери, болеющей сифилисом.
При ВИЧ-инфекции.

Что означают результаты?

Референсные значения: отрицательно.

клинически явный или латентный сифилис,
недавно перенесенный (вылеченный) сифилис.

Выявление ДНК Treponema pallidum в исследуемом биоматериале свидетельствует о наличии либо жизнеспособных трепонем (соответственно, активной инфекции), либо остатков погибших трепонем, содержащих способную к амплификации ДНК. Если ДНК Treponema pallidum в исследуемом биоматериале отсутствует, то наличие сифилиса, как правило, маловероятно.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 119071

Роль сывороточно-ликворного соотношения в диагностике нейросифилиса

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(6): 44‑49

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Применяемый в настоящее время в РФ стандартный алгоритм клинико-лабораторного исследования в ряде случаев не позволяет осуществить адекватное обследование пациентов, что препятствует как постановке диагноза нейросифилис, так и назначению эффективной терапии. Цель — оценить эффективность используемых методов клинической лабораторной диагностики и оптимизация постановки адекватного диагноза путем исследования биопроб, полученных от пациентов с подозрением на сифилис нервной системы, с использованием одного из ранее не применявшихся в РФ методов диагностики — изучения сывороточно-ликворного соотношения с помощью ITPA — индекса (Intrathecal Treponema pallidum assay). Материал и методы. 20 пациентов (13 мужчин и 7 женщин) обследованы. Оборудование и тест-системы для определения общих иммуноглобулинов (IgG), для количественного определения концентрации общего белка в спинномозговой жидкости, для определения количества клеток в ликворе, для реакций иммуноферментного анализа, микропреципитации, пассивной гемагглютинации, иммобилизации бледных трепонем, реакции иммунофлюоресценции; подсчет индекса сывороточно-ликворного соотношения. Результаты. В работе представлены результаты лабораторного исследования биопроб (сыворотка и ликвор) пациентов с подозрением на нейросифилис с помощью ITPA-индекса. Проведена сравнительная оценка диагностической эффективности двух методологий при обследовании пациентов: регламентированного и ранее не применяемого в России. Из 20 больных, обследованных с помощью ITPA-индекса, в 8 случаях отмечен высокий коэффициент сывороточно-ликворного соотношения, свидетельствующий о наличии поражения нервной системы. Заключение. Клинико-лабораторные исследования сывороточно-ликворного соотношения в биопробах пациентов с подозрением на нейросифилис продемонстрировали возможность верификации диагноза в случаях дискордантных результатов регламентированных лабораторных и клинических методов обследования.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Нейросифилис (НС) — тяжелое, трудно поддающееся лечению заболевание, возникшее в результате инфицирования бледной трепонемой, приводящее к поражению различных отделов центральной и вегетативной нервной системы, результатом которого является значительное снижение качества жизни, инвалидизация и летальный исход, особенно в случаях неполноценного обследования и соответственно неадекватной терапии.

T. pallidum, как известно, обладает способностью проникать практически в любые органы и ткани инфицируемого организма на всех стадиях сифилитического процесса (ранние и поздние формы заболевания) [1, 2]. Вместе с тем поражения нервной системы, вызванные инвазией бледной трепонемы, не являются патогномоничными, т. е. они могут быть вызваны целым рядом причин: соматическими и другими тяжелыми инфекционными заболеваниями, возрастными особенностями пациента, неврологическими расстройствами, травмами головного мозга, неблагоприятными условиями жизни и труда, а также другими факторами.

В последние десятилетия проблема НС приобрела значительную актуальность: отмечается тенденция роста заболеваемости, причем истинная эпидемиологическая ситуация остается неизвестной, что во многом связано с серьезными недостатками в обследовании и ведении пациентов (непроведение люмбальной пункции, применение разноплановых лабораторных и клинических методов исследования), а также организации выявления (учет) пациентов с риском развития НС [3—5].

Следует учесть, что патогенетическая классификация НС основывается главным образом на установлении поражения нервной системы, тогда как классификации заболевания по иммунной реакции организма на внедрение T. pallidum в спинномозговой канал, по сути, не существует.

При постановке диагноза НС необходимо установить причинно-следственную связь между инфицированием бледной трепонемой и формированием заболевания — поражением нервной системы пациента. Это сложная задача реализуется с помощью комплекса лабораторных и клинических, в том числе неврологических, методов диагностики (включая параклинические или инструментальные), а результатом сопоставительного анализа полученных данных является диагноз заболевания.

Используемые с этой целью методы обследования регламентированы Приказами М.З. РФ, МЗ и Департаментами здравоохранения регионов, крупных городов, методическими рекомендациями и инструкциями [6—10].

К сожалению, до настоящего времени в РФ отсутствует единый стандарт обследования и ведения больных НС, а существующие регламентирующие документы не содержат конкретных указаний на участие врачей смежных специальностей (неврологи, психиатры, офтальмологи, оториноларингологи и др.), что значительно затрудняет как постановку диагноза, так и оценку эффективности терапевтических воздействий.

Однако во многих случаях даже при выполнении всех регламентированных исследований клинико-лабораторное обследование не приводит к однозначному выводу о наличии/отсутствии заболевания, что в свою очередь препятствует назначению адекватной патогенетической и симптоматической терапии.

С целью оценки эффективности используемых методов клинической лабораторной диагностики и оптимизации постановки адекватного диагноза, нами были предприняты научно-прикладные исследования биопроб, полученных от пациентов с подозрением на сифилис нервной системы, с помощью одного из ранее не применявшихся в России методов диагностики — изучения сывороточно-ликворного соотношения с помощью ITPA-индекса (Intrathecal Treponema pallidum assay) [11—13].

Материал и методы

Таблица 1. Результаты клинических лабораторных методов исследования биопроб пациентов с нейросифилисом Продолжение табл. 1 Примечание. * — титр указан в табл. 2.

Оборудование и тест-системы

7. Для РИБТ использовали антиген (кролика), сыворотку (человека и морской свинки), комплимент.

8. Для РИФ использовали антиген (кролика), сыворотку (человека) и краситель — флюрохром.

Пробы всех больных (n=20), обследовавшихся стандартными методами, были подвергнуты дополнительным исследованиям: определен уровень общих иммуноглобулинов G (IgG) как в ликворе, так и в сыворотке, а также установлен титр IgG в РПГА (табл. 2). Подсчет индекса сывороточно-ликворного соотношения производился по формуле:

Таблица 2. Результаты сывороточно-ликворного соотношения у пациентов с нейросифилисом (ITPA-индекс) Примечание. * — ITPA-индекс соответствует сифилису с поражением нервной системы (НС).

Результаты

Анализ результатов клинических лабораторных исследований (см. табл. 1) продемонстрировал следующее.

У пациентов с АНС (n=11) обнаружено:

• повышение уровня белка — протеинархия (n=2);

• плеоцитоз (n=2);

• РМП: отрицательна (n=9), 3+ (n=1), 4+ (n=1);

• РИБТ (РИТ) — отрицательная (n=1), у остальных процент иммобилизации трепонем колебался от 42 до 54;

У пациентов с НСС (n=7) обнаружено:

• патологии ликвора не отмечено у 6 больных;

• у одного — протеинархия и плеоцитоз, однако в пробе имеется примесь крови;

• РМП — отрицательна у 4 пациентов, положительная — у 3 (2+, 3+, 4+);

• процент иммобилизации трепонем в ликворе составил 42—54.

У пациентов с НС неуточненный (2 больных) патологии ликвора не выявлено:

• РМП – положительна (3+ и 4+);

• процент иммобилизации трепонем в РИБТ колебался в 50—52.

Во всех пробах ликвора РПГА, РИФ, ИФА были положительными (см. табл. 1).

В сыворотке этих пациентов установлено следующее:

— у всех 20 пациентов РМП была положительная: 2+, 3+, 4+; положительными были также специфические трепонемные тесты (РПГА, РИФ, ИФА).

Из 20 больных, обследованных с помощью ITPA-индекса, у 8 (4 человека — НС; 2 — НСС; 2 — НС неуточненный) отмечен высокий коэффициент сывороточно-ликворного соотношения (21,4—102,9), свидетельствующий о поражении нервной системы [11—13]. Количество пациентов с высоким ITPA-индексом, вероятно, могло бы быть большим с учетом 2 больных НСС из 6, которые находятся на контроле после лечения (см. табл. 2).

Проведенные комплексные сопоставительные клинико-лабораторные исследования показали, что у большинства пациентов с клиническим диагнозом НС (АНС, НСС, НС неуточненный) отсутствует патология ликвора, у 12 из 20 пациентов отмечена отрицательная РМП, а процент иммобилизации трепонем колебался в пределах 54%.

Однако на основании лишь положительных результатов трепонемных тестов, при отсутствии патологии ликвора, отрицательных значений нетрепонемных тестов, а также РИТ (низкий процент иммобилизации), весьма проблематично подтвердить клинический диагноз, особенно в случаях НС без симптомов, т. е. фактически без каких-либо проявлений поражения нервной системы (АНС и НС неуточненный), которые в свою очередь не являются строго специфичными для Н.С. Необходимо также учитывать следующее: положительные результаты трепонемных тестов могут объясняться транзиторным (пассивным) проникновением компартментов T. pallidum через поврежденный гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) в спинномозговой канал, а также длительным (месяцы и годы) отсутствием негативации трепонемных тестов даже после полноценной терапии.

В таких случаях (далеко не редких) следует, на наш взгляд, предпринять дополнительные, не регламентированные в настоящее время в РФ исследования, позволяющие верифицировать Н.С. За рубежом с целью оптимизации клинико-лабораторной диагностики этого заболевания применяется ряд подходов, часть из которых, по мнению известных специалистов, позволяет дифференцировать НС от поражения центральной нервной системы, вызванного причинами, не связанными с инвазией бледной трепонемы. Одним из них является концепция сывороточно-ликворного соотношения (ITPA-индекс) при ряде заболеваний нервной системы.

Изучение сывороточно-ликворного соотношения пациентов с подозрением на НС базируется на том, что при сифилисе без специфического поражения центральной нервной системы соотношение трепонемных и общих иммуноглобулинов G (IgG) одинаково (равно 1), тогда как у пациентов с неврологической симптоматикой, опосредованной сифилитической инфекцией (НС), оно меняется в сторону увеличения: до 2 при неясной симптоматике, не всегда обусловленной инвазией бледной трепонемы и более 2 (3 и выше) — связанной с Н.С. Такое положение, как известно, обусловлено локальной продукцией трепонемных антител (IgG) непосредственно в спинномозговом канале, т. е. в центральной нервной системе.

За рубежом и у нас в стране постепенно накапливаются сведения о возможности использования ITPA-индекса с целью установления интратекального синтеза трепонемного антительного ответа при НС [11—14].

Считаем, что такой подход при подтверждении его эффективности может иметь не только теоретическое, но и практическое применение, тем более что реализация этой методологии не требует сколько-нибудь значительных организационных усилий и финансовых затрат.

Заключение

Клинико-лабораторные исследования сывороточно-ликворного соотношения в биопробах пациентов с подозрением на НС, проводимые в Московском научно-практическом центре дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы продемонстрировали возможность верификации диагноза в случаях дискордантных результатов регламентированных лабораторных и клинических методов обследования. С целью получения достоверных результатов, базирующихся на принципах доказательной медицины, планируется продолжение широкомасштабных исследований эффективности различных методологий, что, вероятно, позволит оптимизировать диагностику такого тяжелого заболевания как НС.

Читайте также: