Истории болезней по инфекционным болезням острый гастроэнтероколит

Обновлено: 15.04.2024

На жидкий стул до 20 раз в день желто-оранжевого цвета с примесью хлопьев белого цвета с кислым запахом, повторную рвоту до 6 раз в день с примесью слизи, повышение температуры до 38.5С. Также жалобы на слабость, утомляемость .

Анамнез заболевания:

Заболел 29.11.2008. Остро, с повышения температуры тела до 37,5 0 С.Появления жидкого стула желтого цвета с примесью, и появления рвоты. Мама давала парацетамол 1 таблетку 2 раза в день и Смекту 1 пакетик 2 раза в день, эффекта от данных препаратов не было. На 2-й день температура поднялась до 38.5.Стул был более 10 раз в день, рвота более 6 раз. К вечеру ребенку стало хуже, и родители вызвали скорую помощь, которая доставила в инфекционное отделение с диагнозом: инфекционный гастроэнтерит.

В отделении температура была 38.5 и жидкий стул желто-оранжевого цвета с примесью слизи.

Анамнез жизни:

Эпидемиологический анамнез:

Живут в частном доме, вода в доме, туалет на улице. Влажная уборка и проветривание проводится ежедневно. Семья из 3-х человек: мама 23 лет без работы, папа 28 лет без работы, со слов мамы в семье все здоровы. Ребенок детский сад не посещает.

Контакта с инфекционными больными отрицает

Объективный статус:

Состояние ребенка средней степени тяжести, самочувствие страдает, слабость. Положение тела естественное, свободное. Сознание ясное, стигм и приобретенных дефектов не обнаружено.

Нервная система:Температурная, болевая, тактильная, мышечно-суставная чувствительности сохранены. Брюшные (верхние, средние и нижние) и сухожильные (ахиллов, коленный, лучезапястный) сохранены.

Патологические рефлексы на верхних конечностях: верхний Россолимо, Бехтерева-Менделя, рефлекс Бабинского, Шофара, Оппенгейма ( на нижних конечностях ) отсутствуют. Рефлексы орального автоматизма отрицательны. Менингеальные симптомы ( Кернига, Брудзинского ( верхний, средний, нижний ) отсутствуют. Ригидность затылочных мышц отсутствуют, подбородок полностью касается к груди.

Вегетативная нервная система: местных изменений температуры кожных покровов нет.

Сальности, акроцианоза, гипер-, гипокератозов не обнаружены.

Глоточный, корнеальный рефлексы сохранены. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная адекватная, не изменены.

При проведении пробы Ромберга устойчив. Пальсеносовую, коленно-пяточную пробы выполняет. Нарушений в системе координаций не выявлено. Ребенок в контакт вступает хорошо, адекватно отвечает на вопросы. Эмоциональный фон без изменений.

Кожа и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система:

Подкожно-жировой слой выражен умеренно, равномерно распределен. Тургор мягких тканей сохранен. Отеки и уплотнения не выявлены. Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система: Мускулатура развита нормально, нормотония.

Костно-суставная система: развита пропорционально, осанка правильная ( прямая ). Форма головы округлая. Деформаций и размягчений затылочной части нет.

Форма грудной клетки нормостеническая. Гаррисонова борозда, рахитические реберные четки отсутствуют. На верхних и нижних конечностях видимых искривлений, укорочений, утолщений в области эпифизов не наблюдаются.

Суставы безболезненны, объем пассивных и активных движений не ограничен, высыпаний в области суставов нет; цвет кожных покровов не изменен над суставами, температура в области суставов не наблюдается.

Органы дыхания: Слизистая рта розовая, влажная. Слизистые миндалин, небных дужек, задней стенки глотки не гиперемированы. Небные миндалины не увеличены. Носовое дыхание не затруднено. Частота дыхания 80-90 в мин., правильного ритма.

Грудная клетка нормостеническая, симметрична с обеих сторон, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Деформаций грудной клетки нет.

При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия: нижние границы легких.

На уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

При аускультации на симметричных участках легочных полей выслушивается везикулярное дыхание.

Сердечно-сосудистая система: При осмотре кожные покровы бледно-розового цвета, деформации грудной клетки в области сердца ( сердечный горб ) не наблюдается. Верхушечный толчок определяется в V м/р кнаружи от левой среднеключичной линии 1 см. Сердечный толчок не определяется. Видимой пульсации в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Эпигастральной пульсации нет.

Границы сердечной тупости:

Немного кнутри от правой парастернальной линии.

Левый край грудины.

1 см кнаружи от левой сосковой линии.

Ближе к парастернальной линии.

Поперечник области притупления- 8см.

Ширина сосудистого пучка- 4 см.

Длинник- 12 см, поперечник- 10 см.

Конфигурация сердца не изменена.

При аускультации сердца выслушиваются ясные, ритмичные тоны. Соотношение тонов правильное. Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст.

Органы пищеварения: Слизистая полости рта розовая, влажная. Язык малиновый, без налета, влажный, сосочки выражены. Запах изо рта отсутствует. Живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный по ходу кишечника. Определяется урчание по ходу кишечника При пальпации печени, нижний ее край на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги, эластичный, гладкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Патологические симптомы: поражение желчного пузыря- симптомы Керра, Ортнера, Мюсси отрицательны; поражение поджелудочной железы- зона Шоффара, точка Мейо-Робсона безболезненны.

При перкуссии: границы печени по М.Г.Курлову:

Размеры селезенки: длинник-6,5 см, поперечник-5 см.

При аускультации: нижняя граница желудка на 1,5 см выше пупка, выслушиваются умеренные перистальтические шумы. Шумы трения брюшины нет.

Мочевыделительная система:Кожные покровы бледно-розового цвета. Видимых отеков нет. При осмотре наружных половых органов отклонений не обнаружено, сформированы по мужскому типу.

При пальпации почки не пальпируются, безболезненные, болезненность в области мочевого пузыря нет.

При перкуссии дно мочевого пузыря не перкутируется. Редуцированный симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Мочеиспускание безболезненное 7-8 раз в сутки, цвет мочи светло-желтый.

Эндокринная система: При осмотре и пальпации щитовидной железы увеличение не выявлено, безболезненная, подвижная при глотании. Экзофтальм, тремор век отсутствует. Сухости и блеска глаз нет. Симптомы Медиуса и Греффе отрицательны.

Предварительный диагноз:

Предварительный диагноз: Инфекционный гастроэнтерит, среднетяжелой степени тяжести.(не известной этиологии).

План обследования:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

4. Бак. посев кала на эшерихии шигеллы и сальмонеллы

План лечения:

2.Дезинтоксикация с регидратацией:

- глюкоза 10%50,0 в течение 5 суток

-фуразолидон по 1табл 3 раза в день.

-Энтеросорбенты: Смекта по 1 пакетику 3 раза в сутки.

-Неграм по 1 табл 3 раза в день

Антипиретики: Парацетамол по 1 табл 2 раза в день

Антидиарейные :Имодиум по 1 табл 3 раза в день.

Результаты лабораторного обследования:

1. Общий анализ крови 01.12.08г:

Гемоглобин- 119 г/л

Заключение: увеличение лейкоцитов, ускорение СОЭ.

2. Общий анализ мочи 01.12.08г:

Заключение: без изменений.

Мышечные волокна: единичные

Клинический диагноз:

На основании проведенных лабораторных методов подтверждается и дополняется предварительный диагноз: в общем анализе крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ, что указывает на воспалительный процесс в организме.

Данные копрограммы: Таким образом можно поставить окончательный клинический диагноз. Инфекционный гастроэнтерит среднетяжелой степени тяжести

Состояние удовлетворительное, самочувствие нормальное: бегает, играет с игрушками.Сон спокойный аппетит в норме, завтрак съел с удовольствием.выпил стакан киселья,температура 36.5 Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета, умеренной влажности,видимые слизистые: чистые ,розового цвета, влажные,тургор мягких тканей незначительно снижен.Язык чистый без налета.Зев без налета без гиперемии.Анус сомкнут.диурез 5-6 раз в сутки,стул 3 раза оформленный.

Этапный эпикриз:

Ребенок находился в стационаре в течение 7 дней .Поступил в стационар на 2 день болезни. В результате проведенного клинико-лабораторного обследования ребенку выставлен диагноз инфекционный гастроэнтерит средней степени тяжести. За прошедшие 7 дней пребывания в стационаре состояние улучшилось на 4-й день ,рвота прекратилась на 4-й день. В стуле не стали определятся патологические примеси на 3-й день и на 4-й день стул стал оформленным .было проведено обследование:

Обследование, объективный статус и лечение ребенка, поступившего в стационар; клинический диагноз: инфекционный гастроэнтероколит, ротавирусная инфекция и назофарингит средней степени тяжести, эксикоз с токсикозом. Выписной эпикриз, основные рекомендации.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	05.07.2013
Размер файла	51,8 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Кафедра детских болезней

Курс детских инфекций

Ребенок, 18.03.2012 (10 мес.)

Основной клинический диагноз: Инфекционный гастроэнтероколит, ротавирусная инфекция, средней степени тяжести, эксикоз с токсикозом 0-1 степени

Сопутствующий: ОРВИ, назофарингит, средней степени тяжести

Куратор: студентка 6 курса

гр. М-22(3)-07 Кошелева О.В.

Чебоксары - 2012 год

1. Даниил

2. Дата рождения: 18.03.2012 г.,

3. Возраст: 10 мес.

5. Национальность: чуваш

6. Домашний адрес:

7. Дата поступления в клинику:7.02.13 г.

8. Дата курации: 11.02.13

9. Дата выписки:. 18.02.13

Жалобы, предъявляемые больным:

- Рвота до 7 раз в сутки

- повышение температуры до 38,7 С

- жидкий стул со слизью до 3 раз в сутки

- на вялость; слабость; повышенную утомляемость

История настоящего заболевания:

История жизни больного

1. Генеалогический анамнез:

В1, В2, С1, С2, С3, С4 -здоровы

Заключение: Индекс отягощенности составляет 0 (низкая отягощенность)

2. Биологический анамнез

Ребенок от второй беременности. Первая беременность- выкидыш, вторая беременность - ребенок родился живым, вес 3326г, длина 52 см. Данная беременность протекала без осложнений.

Роды первые на сроке 39 недель, оперативные, экстренное кесарево сечение.

Родился доношенным. Масса 3326 г, длина 52 см при рождении. Масса - ростовой показатель составлял:

m(г)/S(см) = 3326/52 = 63 - в норме 60-80

Шкала Апгар 7/8 баллов, закричал после аспирации верхних дыхательных путей. К груди приложена сразу. На 6 день выписан из род. дома.

Первое вскармливание грудью на 6й день, сосал активно (без выделения изо рта и срыгивания). В настоящее время находиться на искусственном вскармливании.

Физическое и психомоторное развитие

Прибавка массы тела соответствовала возрасту. Голову начал держать в 3 месяца, сидеть в 6 месяцев. Нервно-психическое и физическое развитие соответствовало возрасту.

Сроки проведения прививок соблюдаются.

БЦЖ- 5 мм. (N-5-6 мм) (в роддоме)

Гепатит В - в 3 мес (в поликлинике)

Переливаний крови, плазмы и др. кровезаменяющих средств не проводились.

Контакт с болеющими людьми не был.

Отхождение гельминтов не было. Последние 10 дней данных о глистных инвазий нет по результатам анализа кала.

3. Социально-бытовой анамнез

Семья полная. Семья состоит из трех человек (мама, папа, пациент). Проживают в многоэтажном доме в двухкомнатной квартире, на 8 этаже. Жилищные условия: отопление, освещенность хорошая, сырости нет. Санитарное состояние дома хорошее (скученности не имеется). Ребенок имеет комнату, спит на отдельной кровати. Одежда и обувь соответствуют сезону. Гуляет каждый день. Находиться на искусственном вскармливании.

Отношения к ребенку в семье положительное.

Общее заключение по анамнезу

На основании жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни можно предположить

1. поражения органов дыхания;

2. поражение желудочно-кишечного тракта

Преморбидным фоном послужило:

1) беременность проходила на фоне раннего токсикоза. Ребенок от второй беременности. Первая беременность - выкидыш.

2) Перенесенные заболевания: ПП ЦНС, ОРЗ

3) оперативные, экстренное кесарево сечение.

1. Оценка общего состояния

Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено верхним и нижним диспептическим, катарально-респираторным синдромом. Самочувствие ребенка удовлетворительное, сознание ясное. Выражение лица спокойное. Положение ребенка активное. Телосложение правильное, нормостеническое. Температура тела ребенка - 37,3 о С.

2. Оценка физического развития

ДТ - 72см (2 коридор)

МТ -8000 (2 коридор)

ОГК - 42см (3 коридор)

Заключение: Физическое развитие микросоматическое, гармоничное.

3. Кожа и придатки кожи

При осмотре кожа бледно-розового цвета. Видимые слизистые розового цвета, чистые. Рост волос не нарушен. Ногтевые пластинки находятся в ногтевых ложах, исчерченности нет. Кожа умеренной влажности, эластичность сохранена. Дермографизм розового цвета, появляется через 20 сек., исчезает через 3 мин., не разлитой.

4. Подкожно-жировая клетчатка

При осмотре подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отеков нет .Тургор мягких тканей: на внутренней поверхности плеча не изменен.

Развитие костной системы хорошее. Деформаций нет. Величина костей по всем участкам тела пропорционально не изменена. Форма костей не изменена. Кости симметричны по всем участкам. Болезненности при пальпации и перкуссии костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей не отмечается. Ограничений для подвижности не отмечается.

5. Суставная система

Суставы правильной конфигурации и формы. Костные покровы над суставами телесного бледно - розового цвета. Величина суставов в норме, отечности нет. Симметрия сохранена по всем суставам. Объем активных движений не ограничен.

При пальпации суставов припухлости и деформаций, изменения околосуставных тканей не отмечается. Температура суставов одинаковая на всех участках. Толщина и подвижность кожи в области суставов не изменена.

6. Мышечная система

Общее развитие мышечной системы хорошее. Степень выраженности мышечной системы по всем участкам тела хорошее. Тонус мышц хороший одинаковый с обеих сторон. Осанка правильная. Над и подключичные ямки обозначены хорошо, одинаково выражены справа и слева. Объем и характер активных движений полноценный.

При пальпации болезненность мышц отсутствует. Степень выраженности умеренное, симметричное по всем участкам тела. Мышцы упругой консистенции. Объем и характер пассивных движений при сгибании и разгибании верхних и нижних конечностей не нарушен.

6. Органы дыхания

Жалобы на периодический непродуктивный кашель, одышка экспираторного характера. Дыхание носовое затруднено. Форма носа обычная. Слизистые выделения из носовых ходов. Носовые кровотечения отсутствуют. Голос чистый, громкий. Задняя стенка глотки слегка гиперемирована, инфильтративные изменения дужек, Uvula отечна, без наложений, миндалины увеличены, не отечны, наложения отсутствуют.

Грудная клетка нормостенического типа, симметрична, грудная клетка одинаково участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки обозначены хорошо, одинаково выражены справа и слева. Тип дыхания брюшной. Ритм дыхания правильный. Частота дыхания 20 в одну минуту (в норме19-21). В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичность хорошая. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон, по всем полям. Пальпаторно восприятие шума трения плевры нет.

При сравнительной перкуссии: над легкими выявляется легочной звук. Высота стояния верхушки легких спереди - справа на 2см выше уровня ключицы, слева на 2см выше уровня ключицы; - сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка на 3см латеральнее его с обеих сторон.

Анамнез заболевания. Эпидемиологический и аллергологический анамнез. Результаты объективного осмотра больного. Острый гастроэнтерит как предварительный диагноз пациента. Результаты лабораторного обследования. Дифференциальный диагноз. Лечение болезни.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	17.05.2016
Размер файла	24,8 K

УО “Гродненский государственный медицинский университет”

Кафедра инфекционных болезней

Зав. кафедрой, профессор д.м.н ЦЫРКУНОВ Владимир Максимович.

Преподаватель: ассистент ИЛЬКЕВИЧ Станислав Марьянович

История болезни

Дата поступления: 01/02/2016

Клинический диагноз Острый гастроэнтерит, инфекционный, неясной этиологии, средней степени тяжести.

Куратор: студент 4 курса лечебного факультета

23 группы Радкевич Игорь Сергеевич

Время курации: 04/02, 05/02, 07/02/2016

На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на: озноб, повышение температуры (до 39 градусов Цельсия), тошноту, рвоту, боли в суставах и спине, которые присутствовали в покое, сильную головную боль в теменно-затылочной области, боли в животе в околопупочной и эпигастральной области, урчание в животе, жидкий водянистый стул без примесей.

На момент курации пациентка жалоб не предъявляет.

II. Анамнез заболевания

Первые симптомы, тошнота и озноб и температура 37.0 градусов Цельсия, боли в животе и суставах, появились 29 февраля в районе полудня, к трём часам дня температура повысилась до 39.0 градусов Цельсия, пациентка приняла Ибуклин, Ципрофлоксоцин, Стопдиар и Нормогидрон, симптомы купировались до девяти вечера (пациентка спала), к половине десятого симптомы проявились снова, к полуночи пациентка вызвала скорую медицинскую помощь, была сделана инъекция Папаверина 2% - 1мл., Димедрола 1% - 1мл. и Анальгина 1% - 1мл. Симптомы не купировались.

Была госпитализирована 01.02.2016г. в 00.05 в 3-ое отделение УЗ “Гроденская областная инфекционная клиническая больница”.

III. Эпидемиологический анамнез

Контакт с инфекционными больными не установлен. Перед появлением симптомов, утром 29.02 ела эклеры домашнего приготовления, с этим и связывает своё заболевание, у соседки по комнате после употребления тех же эклеров тошнота и рвота.

IV. Анамнез жизни и аллергологический анамнез

Пациентка перенесла только острые респираторные инфекции, вредных привычек не имеет, профилактические прививки сделаны согласно возрасту, вредных условий труда не имеет, аллергологический и наследственный анамнез не отягощён.

V. Результаты объективного осмотра больного

Общее состояние больной хорошее. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост составляет 170 сантиметра, вес 68 килограмм. Кожа и слизистые оболочки имеет нормальный цвет, влажность и пластичность кожи в пределах нормы. Волосы имеют нормальный рост, имеет незначительное поседение. Ногти нормальной формы, имеют бледно-розовый цвет. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена. Лимфатические узлы не увеличены. Отёков нет. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, подвижна. Мышцы имеют нормальную степень развития и нормальный тонус. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений. Движения в суставах свободные, ограничений нет.

2. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Дыхание нормальное и носом и ртом. Грудная клетка нормастенического типа, при дыхании обе половины грудной клетки двигаются без отставаний. Пациентка имеет грудной тип дыхания. Частота дыхательных движений составляет 16 в минут, дыхательные движения средней глубины, ритмичные. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии - ясный легочный звук.

Нижние границы легких

ЛИНИИ СПРАВА СЛЕВА

l. parasternalis 4 м/р -

l. medioclavicularis 5 м/р -

l. axilaris anterior 6 м/р 6 м/р

l. axilaris media 7 м/р 7 м/р

l. axilaris posterior 8 м/р 8 м/р

l. scapularis 9 м/р 9 м/р

l. paravertebralis 10 м/р 10 м/р

Подвижность нижнего края легких

Lin. axilaris media 4см. 4см.

Lin. scapularis 5см. 5см.

При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. В области рукоятки грудины выслушивается боронхиальное дыхание. Хрипов, шумов и крепитации при аускультации не выявлено.

3. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

При осмотре верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется слева в V межреберье на 1,5 - 2 сантиметра кнутри от срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок 1,5 на 2 см, ограниченный, низкий, умеренной силы, резистентный. В положении на левом боку смещается кнаружи на 3-4 сантиметра.

Пульс симметричный, частотой 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Сосудистая стенка на а. radialis вне пульсовой волны не пальпируется. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, бедренной, подколенной артерий, большеберцовой, тыльной артерии стопы.

Границы относительной сердечной тупости: Правая-в 4-м межреберье на 1.5 см кнаружи от правого края грудины; Левая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Верхняя-на уровне 3-го ребра по l. parasternalis sinistrae; Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-ом и 2-ом межреберьях. Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной сердечной тупости: Правая-по левому краю грудины в 4-ом межреберье; Верхняя-на уровне 4-го ребра по l. parasternalis sinistrae; Левая-на 2 см кнутри от l. medioclavicularis в 5-ом меж

Аускультация: Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные, звучные.

4. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАНЕНИЯ

Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин.

Слизистые оболочки ротовой полости бледно-розовые, чистые, блестящие. Десны не изменены. Язык нормальных размеров и строения, налета нет. Небо, зев, без особенностей. Миндалины не выходят за пределы передних дужек.

Аппетит снижен. Стул самостоятельный 2 раза в день, оформленный. Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков метеоризма, видимой перистальтики во время исследования не обнаружено. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

Осмотр области желудка не дает информации. При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется.

При поверхностной легкой пальпации болезненности нет. Сигмовидная кишка расположена правильно, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Caecum расположена правильно, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

анамнез заболевание острый гастроэнтерит

Относительная верхняя граница по linea clavicularis dextra

Середина VI ребра

Абсолютная тупость по linea clavicularis dextra сверху

Нижний край VI ребра

Граница по linea clavicularis dextra снизу

Совпадает с краем реберной дуги

Верхняя граница по linea mediana anterior

Основание мечевидного отростка

Нижняя граница по linea mediana anterior

Между верхней и средней третями расстояния от пупка до основания мечевидного отростка

Левая граница по реберной дуге

Linea parasternalis sinistra

Ординаты Курлова 11, 9 и 7 см

При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой - на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги по linea clavicularis dextra на 1 см.

Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный. Осмотр области желчного пузыря не информативен. Пальпация безболезненная.

Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra

Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra

Задний верхний полюс

Linea scapularis sinistra

Передний нижний полюс

Поперечник селезенки --- 5 см, длинник --- 5 см. Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.

5. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный. При перкуссии мочевого пузыря выявляется тимпанический звук.

6. НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание сохранено, настроение спокойное, сон нормальный. Нормально ориентируется в окружающем пространстве. Общительна, хорошо идёт на контакт с окружающими. Нарушений функции зрения, слуха, обоняния не выявлено.

VI. Предварительный диагноз

Острый гастроэнтерит, инфекционный, неясной этиологии, средней степени тяжести.

VII. План обследования больного

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Анализ крови на глюкозу

4. Биохимический анализ крови(мочевина, креатинин, ионограмма)

6. Соскоб на острицы

7. Посев кала на энтеропатогенную группу и флору

VIII. Результаты лабораторного обследования

1. Общий анализ крови (01.03.16)

2. Общий анализ мочи (01.03.16)

Удельный вес - 1020

Лейкоциты- 1-2 в поле зрения

3. Анализ крови на глюкозу (01.03.16)

Глюкоза - 4.3 ммоль/л

4. Биохимический анализ крови(1.03.16)

Мочевина - 4,35 ммоль/л

Креатинин - 86,8 мкмоль/л

Натрий - 142,3 ммоль/л

Калий - 3,86 ммоль/л

Кальций - 1,15 ммоль/л

5. Копрограмма (01.03.16)

Лейкоциты - 1-2 в поле зрения

Яйца гельминтов - нет

6. Соскоб на острицы (01.03.16)

Заключение: острицы не выявлены

7. Посев кала на энтеропатогенную группу и флору (01.03.16)

Заключение: патогенной флоры не выявлено.

8. Посев кала на энтеропатогенную группу и флору (04.03.16)

Заключение: патогенной флоры не выявлено.

IX. Дифференциальный диагноз

Данное состояние у наблюдаемой пациентки необходимо дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися выраженным диспепсическим синдромом и имеющим инфекционную и неинфекционную природу: сальмонеллез (гастроинтестинальная форма), дизентерией, пищевой токсикоинфекцией

Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет результат анализа на выявление патологической флоры кишечника - у наблюдаемой пациентки патогенной флоры выявлено не было.

На основании проведенной дифференциальной диагностики, возможно исключение данной патологии.

Главное отличие в диагностировании ПТИ является отсутствие роста при посеве кала на энтеропатогенную флору.

X. Обоснование окончательного диагноза

Жалоб пациентки

На жидкий, обильный водянистый стул, также на тошноту и рвоту, на боли в эпигастральной области и повышение температуры до 39єС и на отсутствие аппетита, головную боль, боли в спине и конечностях, вялость и слабость

Данных анамнеза заболевания

Острое начало заболевания, одновременная выраженность интоксикационного и кишечного синдромов;

Данных эпидемиологического анамнеза

Контакт с инфекционными больными не установлен. Связывает заболевание с употреблением эклеров домашнего приготовления, у соседки по комнате после употребления тех же эклеров тошнота и рвота.

Данных объективного осмотра

Состояние пациентки удовлетворительное, сознание ясное. Слизистая оболочка полости рта боледно-розового цвета, язык влажный. Живот не вздут, при поверхностной пальпации безболезненный в околопупочной и эпигастральной области, при глубокой пальпации определяется спазмированная сигмовидная кишка, безболезненна. Признаков раздражения брюшины нет. Печень не увеличена, из-под края реберной дуги выступает на 1 см, при пальпации безболезненна. Стул 2 раза в сутки, оформленный, с незначительным количеством слизи. Дефекация безболезненна;

Лабораторного исследования

Общий анализ крови -лейкоцитоз, нейтрофиллёз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, биохимический анализ крови - в пределах нормы, копрограмма - обнаружена слизь(++), посев кала на наличие патогенной флоры - патогенной флоры не обнаружено.

Данных дифференциальной диагностики выставлен окончательный диагноз: ОСТРЫЙ ГАСТРОЭНТЕРИТ, ИНФЕКЦИОННЫЙ, НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ, СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ.

XI. Лечение и профилактика

1) Диета: стол № 4, обильное питьё до 2 литров в сутки, дробно. Питание со щадящей кишечник целью, обильное питье с целью регидратации.

2) С противодиарейной целью:

Нифуроксазид 0,1 по 0,5 таблетки 2 раза в день.

3) С энтеросорбционной целью:

Уголь активированный 250 - 750 мг 3-4 раза в сутки.

4) С целью регидратации и детоксикации:

Р-р глюкозы 10% 500мл в/в капельно 1 раз в сутки.

Р-р NaCl 0,9% 250мл в/в капельно 1 раз сутки.

Наиболее важное значение имеет соблюдение санитарно-гигиенических правил, правильное хранение пищевых продуктов и соблюдение гигиенических норм при их производстве.

Дневник 04.02.2016г.

Состояние удовлетворительное. Состояние с положительной динамикой. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые.

Pulm. - В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 25 в минуту;

Cor - тоны ясные, ритмичные. ЧСС - 87 в минуту. АД - 120/75 мм.рт.ст;

Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах, не вздут. Стул оформленный 2 раза в день.

Диурез достаточный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Менингеальные симптомы отрицательные.

Дневник 07.02.2016г.

Состояние удовлетворительное, с положительной динамикой. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые.

Pulm. - Влегких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 24 в минуту;

Cor - тоны ясные, ритмичные. ЧСС - 85 в минуту. АД - 120/80 мм.рт.ст;

Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах, не вздут. Стул оформленный 2 раза в день.

Диурез достаточный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Менингеальные симптомы отрицательные.

Подобные документы

Жалобы больного ребенка при поступлении, анамнез болезни. Результаты общего обследования, предварительный диагноз. Результаты дополнительных обследований. Острый ротавирусный гастроэнтерит, лёгкая форма без осложнений. Этиология и патогенез заболевания.

история болезни [20,8 K], добавлен 09.05.2010

Анамнез и общий осмотр больного. Установление предварительного диагноза. Назначение лабораторных и дополнительных обследований. В результате клинико-лабораторного исследования ребенку выставлен диагноз: инфекционный гастроэнтерит. Рекомендации и лечение.

история болезни [18,5 K], добавлен 11.03.2009

Эпидемический анализ и жалобы. Предварительный диагноз и его обоснование. Результаты лабораторных и специальных методов исследования. Обоснование клинического диагноза. План лечения острого инфекционного гастроэнтерита. Профилактика и эпикриз заболевания.

история болезни [29,4 K], добавлен 11.03.2009

Эпидемиологический анамнез заболевания. Предварительный диагноз, его обоснование. План обследования и результаты исследования. Патогенетическая и этиологическая терапия. Восстановление микрофлоры кишечника. Лечение инфекционного гастроэнтероколита.

история болезни [39,8 K], добавлен 11.03.2009

Анамнез заболевания. Ускорение СОЭ в общем анализе крови и лейкоцитоз указывает на воспалительный процесс в организме. Результаты лабораторного обследования и установление диагноза. Основные дифференциально-диагностические критерии при ОКИ у детей.

Гастроэнтероколит — это сочетанное воспаление желудка, тонкого и толстого кишечника. Заболевание зачастую имеет инфекционную природу (вирусные бактериальные или паразитарные возбудители), реже начинается под влиянием аллергенов, экзогенных токсинов, некоторых лекарств. Патология проявляется тошнотой, рвотой, разнообразными болями в животе, нарушениями стула. Диагностика требует проведения анализов кала, исследований крови, УЗИ органов брюшной полости и других инструментальных методик. Лечение включает ликвидацию этиологического фактора (по возможности), восстановление функций системы пищеварения, ликвидацию обезвоживания.

МКБ-10

Общие сведения

Гастроэнтероколит — одно из наиболее распространенных патологических состояний в медицине, с которым сталкиваются семейные доктора, а также узкопрофильные специалисты: инфекционисты, гастроэнтерологи, токсикологи. Острые формы болезни находятся на втором месте по частоте встречаемости после респираторных инфекций. Актуальность желудочно-кишечного воспаления обусловлена большим разнообразием этиологических факторов, серьезными нарушениями процессов пищеварения, склонностью больных проводить лечение самостоятельно, не обращаясь к специалистам, что часто приводит к осложнениям.

Причины гастроэнтероколита

Тотальное воспаление желудка и кишечника является неспецифическим синдромом, имеет полиэтиологическую природу, которая определяется возрастом пациента, пищевыми привычками, наличием хронических сопутствующих заболеваний и другими особенностями. Причины развития гастроэнтероколита объединяются в несколько категорий, таких как:

Бактериальные инфекции. Подобный воспалительный процесс в ЖКТ является результатом многих кишечных инфекций: сальмонеллеза, шигеллеза (дизентерии), эшерихиоза, кампилобактериоза. Нередко патология возникает при пищевых токсикоинфекциях, вызываемых стафилококками, стрептококками, энтерококками.
Вирусные инфекции. Инфекционное поражение желудка и кишечника нередко наблюдается при заражении вирусами: ротавирусом, аденовирусом, норовирусом. Такие формы заболевания более характерны для детского возраста. Также гастроэнтероколит возможен при гриппе, полиомиелите, реовирусной инфекции и других инфекционных процессах.
Паразитарные инвазии. Поражение пищеварительного тракта характерно для протозойных инфекций: амебиаза, балантидиаза, лямблиоза. Вовлечение в патологический процесс большинства отделов ЖКТ возможно при длительном течении гельминтозов.
Токсические влияния. Заболевание встречается при случайном проглатывании растворов бытовой химии, косметики, промышленных щелочных или кислотных жидкостей. Реже патология формируется при употреблении ядовитых грибов, экзотических морепродуктов, некоторых растений.
Аллергены. Аллергическое желудочно-кишечное воспаление — распространенная патология, которая возникает как при употреблении специфических для конкретного человека сенсибилизирующих продуктов, так и вследствие пищевой непереносимости красителей, ароматизаторов, других некачественных компонентов пищи.
Ятрогенные факторы. Длительный лечение антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами провоцирует дисбиоз кишечника, на фоне чего развивается гастроэнтероколит. Острое поражение возможно в результате лучевой нагрузки при радиотерапии онкопатологии, при случайном или преднамеренном употреблении большой дозы медикаментов.

Факторы риска

Основным предрасполагающим фактором являются погрешности в питании. Манифестация симптоматики наблюдается при нездоровых перекусах и отсутствии полноценных приемов пищи, злоупотреблении острыми или копчеными блюдами, одномоментном приеме большого количества сладостей. Отказ от горячих блюд в разрезе причин болезни остается дискутабельным вопросом, однако у многих пациентов при еде всухомятку обостряются признаки поражения ЖКТ.

К факторам риска относят наличие соматической патологии: хронического панкреатита, холецистита, гепатита, особенно если не проводится своевременное лечение. Вероятность развития заболевания повышается у больных с ахилией вследствие отсутствия обеззараживающей функции соляной кислоты желудка. Нарушения иммунного статуса чреваты быстрым распространением кишечных инфекций с тотальным вовлечением в процесс всех отделов ЖКТ.

Патогенез

Механизм развития болезни различается в зависимости от основного этиологического фактора, исходного состояния органов ЖКТ. При инвазивном типе кишечной инфекции происходит колонизация возбудителей на кишечной стенке, их внедрение в слизистую с развитием воспаления, язвенно-некротических изменений. При секреторном типе нарушаются биохимические механизмы всасывания воды и электролитов в кишечнике, а при осмотическом — в основе болезни лежит гиперосмолярность химуса.

При токсическом и ятрогенном гастроэнтероколитах отмечается прямое повреждение стенок всех отделов ЖКТ с образованием эрозий, язв, ожогов (при действии кислот или щелочей). Особый механизм формирования аллергического поражения ЖКТ: чаще всего это происходит по немедленному (реагиновому) типу, связанному с гиперпродукцией иммуноглобулинов Е, изредка диагностируются реакции замедленной чувствительности (клеточный тип).

Независимо от механизма поражения желудка и кишечника при желудочно-кишечном воспалении происходят серьезные нарушения пищеварительной функции. Из-за снижения выработки соляной кислоты и пепсина белковая пища не переваривается в желудке, дефицит панкреатических и кишечных ферментов вызывает мальдигестию. В результате у человека развивается мальабсорбция, организм недополучает основные макронутриенты, витамины и минералы, что проявляется разнообразными дефицитными состояниями.

Симптомы гастроэнтероколита

Патология характеризуется сочетанием симптомов, которые типичны для гастрита, энтерита и колита. Гастритические признаки заболевания включают боли и рези в верхней зоне живота, тошноту, многократную рвоту. Для энтерита специфична болезненность по всем отделам живота, урчание в кишечнике, частый жидкий стул. Колит проявляется спастическими болями в левых нижних отделах живота, примесями слизи и крови в каловых массах, мучительными позывами на дефекацию.

При острой форме болезни возникает тяжелый интоксикационный синдром. У больных повышается температура тела до субфебрильных или фебрильных значений, беспокоит сильная слабость и адинамия, в некоторых случаях происходит умеренное угнетение сознания, требующие срочного начала лечения. При воздействии экзогенных токсинов возможны боли в суставах и мышцах, нарушение рефлекторной деятельности, тремор пальцев рук.

Вышеописанная клиническая картина типична для острого варианта гастроэнтероколита, тогда как хроническая форма болезни протекает со скудной симптоматикой. Пациенты жалуются на умеренные боли в животе, нарушения стула, снижение аппетита. При нутритивной недостаточности беспокоят усталость, ухудшение работоспособности, головные боли. Симптомы имеют волнообразное течение с периодами обострений, частичных или полных ремиссий.

Осложнения

К местным осложнениям патологии относят перфорацию кишечной стенки, быстропрогрессирующий колит, токсический мегаколон. При глубоком повреждении кишечной стенки есть риск профузного кровотечения, которое при отсутствии своевременного лечения завершается смертью больного. Длительный воспалительный процесс при хроническом варианте заболевания чреват развитием рака желудка или кишечника.

Острые осложнения токсического/лекарственного гастроэнтероколита включают поражение других органов: мочевыделительной системы, сердца, головного мозга. Негативное влияние экзогенных веществ проявляется острой почечной недостаточностью, сердечной недостаточностью, токсической энцефалопатией. При массивной бактериальной инвазии есть риск развития инфекционно-токсического шока.

Чем дольше не проводится лечение болезни, тем сильнее угнетается пищеварительная функция. Недостаточность полостного и/или пристеночного переваривания нутриентов сопровождается нарушениями всасывания аминокислот, моносахаров, липидов, микроэлементов. Организм находится в состоянии нутритивного дефицита, возникают полигиповитаминозы. На фоне этого ухудшается состояние кожи и волос, происходят функциональные расстройства внутренних органов.

При гастроэнтероколитах любой этиологии неизбежно проявляется дисбактериоз, характеризующийся преобладанием патогенной кишечной микрофлоры. Если лечение дисбиоза не было назначено, пациенты испытывают тяжесть и вздутие живота, имеют неустойчивый зловонный стул, к тому же эти признаки усугубляются при употреблении жирной пищи, блюд из фаст-фуда, алкоголя. На фоне нарушения синтеза витаминов в толстой кишке без соответствующего лечения витаминными препаратами усугубляются симптомы авитаминозов.

Диагностика

Обследование пациентов с признаками острого гастроэнтероколита лежит в зоне ответственности инфекциониста, а хроническими вариантами болезни в основном занимаются врачи-гастроэнтерологи. При первичном осмотре большое значение уделяется сбору анамнеза заболевания: когда появились симптомы, с какими событиями больной связывает ухудшение самочувствия, проводилось ли лечение в домашних условиях. Для уточнения причины поражения ЖКТ применяются следующие методы:

Физикальный осмотр. Поверхностная и глубокая пальпация живота требуется для выявления зон максимальной болезненности, исключения острой хирургической патологии. Также производится осмотр языка, кожных покровов, слизистых оболочек — дополнительные симптомы дают ценную информацию для предположения причины болезни.
УЗИ органов живота. Ультразвуковая диагностика необходима локализации воспалительного процесса в ЖКТ, исключения других заболеваний, которые могут иметь сходную клиническую картину, быстро оценить состояние всей брюшной полости.
Дополнительные инструментальные методы. Для уточнения анатомо-функциональных особенностей пищеварительного тракта назначается рентгенография с пассажем бария, ФЭГДС, колоноскопия. Современным и комфортным для пациентов вариантом исследования является видеокапсульная эндоскопия — информативная визуализация всех отделов кишечника без введения зонда.
Копрограмма. Нарушения пищеварительной функции определяются по содержанию в кале большого количества непереваренной клетчатки, исчерченных мышечных волокон, капель нейтрального жира. На воспалительный процесс указывает слизь, значительное число лейкоцитов, присутствие эритроцитов.
Микробиологическая диагностика. Бактериологический посев кала — информативный метод для обнаружения большинства видов бактериальных кишечных инфекций. Микроскопия фекалий проводится для диагностики яиц гельминтов, цист простейших. Из современных методов используется ИФА, ПЦР кала.
Исследования крови. Изменения в гемограмме указывают на неспецифический воспалительный процесс (лейкоцитоз или лейкопения, повышение СОЭ). Отклонения в биохимическом анализе крови встречаются при хроническом гастроэнтероколите. При необходимости ставятся серологические реакции на антитела к кишечным инфекциям.

Лечение гастроэнтероколита

При гастроэнтероколитическом воспалении лечение включает два основных направления: немедикаментозные меры коррекции состояния (диетотерапия, лечебно-охранительный режим), медикаментозная терапия — этиотропная, патогенетическая, симптоматическая, восстановительная. Лечение неосложненных форм болезни у пациентов без дополнительных факторов риска и эпидемиологической опасности возможно дома, в остальных случаях требуется госпитализация в профильный стационар.

Назначается лечебное питание с учетом интенсивности диарейного синдрома, общего состояния больного. После нормализации стула диету постепенно расширяют. При хроническом гастроэнтероколите требуется постоянное соблюдение щадящей диеты с преобладанием легкоусвояемой пищи. Для коррекции водного баланса выполняется оральная или парентеральная регидратация. Медикаментозное лечение может включать такие препараты:

Антибиотики. Лекарства используются при доказанной бактериальной этиологии гастроэнтероколита для быстрой ликвидации этиологического фактора. В случае паразитарных инвазий показано лечение специфические антипротозойные или антигельминтные средства.
Энтеросорбенты. Препараты связывают и выводят токсические вещества из ЖКТ, поэтому они применяются как патогенетическое лечение при различных формах гастроэнтероколитов.
Иммуномодуляторы. Лекарства назначаются для лечения тяжелых бактериальных или вирусных инфекций, особенно у иммунокомпрометированных пациентов.
Пробиотики. Медикаменты с содержанием полезных лакто- и бифидобактерий необходимы для восстановления микрофлоры кишечника после воспалительного процесса, проведения антибиотикотерапии. Для усиления эффективности пробиотиков их комбинируют с пребиотиками.
Ферменты. При сниженной активности пищеварительных энзимов целесообразна медикаментозная коррекция функции полостного переваривания, что позволяет устранить нутритивную недостаточность, нормализовать стул при хронической форме заболевания.

Прогноз и профилактика

Большинство случаев острого гастроэнтероколита удается успешно ликвидировать с помощью комплексной медикаментозной терапии. Если лечение проводится своевременно, прогноз благоприятный, отдаленные последствия не возникают. Повышенный риск осложнений имеют больные с хронической соматической патологией, сниженным иммунным статусом, а также люди, которые занимаются самолечением.

Читайте также: