Истории болезни с воздушно-капельными инфекциями
Обновлено: 24.04.2024
Результаты обследования больного ребенка с диагнозом "острая респираторная вирусная инфекция средней тяжести". История заболевания, аллергологический и семейный анамнез, результаты осмотра и лабораторных анализов. Постановка диагноза, лечение и прогноз.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 17.02.2011 |
| Размер файла | 37,4 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра детских болезней лечебного и стоматологического факультетов.
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор
Э.И. Эткина
Л.И. Бабенкова
Ф.И.О _____________________________
Дата рождения: 07.10.03. 1 год, 4 месяца.
Основной диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция средней тяжести.
Куратор: студент группы Л-412Б
IV курса лечебного факультета
ФАЗЫЛОВ В. К.
УФА - 2005.
1.Ф.И.О.: ____________________________
2.Дата рождения: 07.10.03. (1 год 4 месяца)
3.Домашний адрес:
5.Ф.И.О. родителей: мать -____________________(БГМУ, студентка 4-го курса); отец - _____________________ (Когалымнефтегеофизика, геофизик).
6. Дата поступления: поступил экстренно 21.02.05 г. в 04:40
7. Сроки курации: 21.02.05. - 22.02.05.
II ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:
На повышение тем пературы до 39.2 о С, вялость.
III . ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ:
На повышение температуры до 37.2 о С, вялость.
IV. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Заболел 20.02.05. , что проявилось в повышении температуры тела до 39 о , вялостью. Была вызвана скорая помощь. После в/м введения литической смеси был госпитализирован в детское отделение Клиники БГМУ.
V. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ РЕБЕНКА:
Акушерский анамнез:
Еникеев Артем Валерьевич родился от первой беременности. Во второй половине беременности у матери были гестозы (нефропатия 1ст. Профессиональных вредностей не было. Условия и режим труда, режим дня беременной были удовлетворительные. Из особенностей питания непереносимость жирной пиши в течение всей беременности. Роды естественным путем, головное предлежание. Продолжительность родов 3.5 часа. Во время родов было оказано акушерское пособие - амниоцентез.
Период новорожденности:
1. Срок гестации 40-41 недель.
2.Масса тела при рождении 3050грамм, рост 50 см.
3.Оценка по шкале Апгар 7.
Ребенок закричал сразу. Был впервые приложен к груди на 1 сутки. Пупочная ранка заживала нормально. Физиологическая убыль массы на 4 сутки 200 грамм. Физиологическая желтуха не наблюдалась.
Был выписана из роддома на 5 сутки. Осмотрен участковым педиатром в этот же день.
Развитие ребенка на первом году жизни:
1.Начал удерживать голову в 2 мес., поворачиваться со спинки на живот с 6 мес., ползать с 7 мес., самостоятельно сидеть в 8 мес., стоять в 10 мес., ходить с 12 мес..
2.Первая улыбка появилась в 1 мес., комплекс оживления в ответ на разговор в 2 мес.,
3..Начал фиксировать взгляд на игрушках и следить глазами за движущимися предметами в 3 мес., отличать маму от чужих в 3.5 мес.
4.Начал прислушиваться к звукам, сосредотачиваться, поворачивать голову на звук в 2 мес., различать тон с которым к нему обращаются в 3 мес..
5. Начал гулить в 3 мес., произносить слоги в 4мес., слова в 7мес..
6. Прорезывание зубов началось в 10 мес..
7.Вскармливание ребенка грудное. Блюда прикорма введены вовремя. В 6 мес. первый прикорм - капуста, кабачки, картофель. В 7.5 мес. второй прикорм - крупенной + мясной фарш. В 9 мес. 3 прикорм - кисломолочные продукты, печенье, хлеб, творог.
8. Соответственно возрасту все прививки проведены.
VI.АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
1.Индивидуальный:
- непереносимость яблок, шоколада и копченой колбасы. Впервые возникло в 1 год. Реакция в виде крапивницы.
- непереносимости лекарственных средств не отмечает.
- реакций на прививки не наблюдалось.
- проявлений экссудативно-катарального, аллергического диатезов не наблюдалось.
- на диспансерном учете не состоит, инвалидности, санитарно- курортного, реабилитационного лечения не получал.
2.Семейный: у мамы бронхиальная астма, аллергический ринит.
3.Аллергологический: проводилась аллергодиагностика. Выявлена реакция на пищевые продукты (яблоки, шоколад, тыкву, копченые продукты).
4.Жилищно-бытовые условия: проживает в 2 комнатной квартире.
Материально- бытовые условия в норме. Домашних животных нет.
У ребенка подушка пуховая, одеяло синтепоновое.
VII. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ:
Генеалогическая родословная:
- заболевание бронхиальной астмой, хроническим ринитом.
-пробанд (Еникеев А.В.).
1. Маме - 22 года, папе - 26 лет.
2. Наследственных заболеваний, злокачественных новообразований в семье нет.
3. Вредные привычки (алкоголизм, курение, наркоманию) родители отрицают.
VIII. ОБЬЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ
1.Общий осмотр:
Состояние на момент осмотра удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Реакция на осмотр адекватная, живая.
При осмотре: кожные покровы бледно-розовые. Пигментации, сыпи, рубцов, шелушения, молочной корки на щеках, гнейса на волосистой части головы, расчесов, потницы, опрелостей, сосудистых изменений, кровоизлияний, расширения вен, подкожных капилляров нет. Ногти округлой формы, нормальной выпуклости, гладкие, розовые, продольной исчерченности, расслоения нет. Видимые слизистые влажные, розового цвета, без высыпаний.
Подкожно-жировой слой:
При осмотре: развит равномерно. Нормальное жироотложение.
При пальпации: толщина подкожно-жирового слоя на животе 2см., на груди 1.5 см., на спине 2 см., на конечностях 2 см., на лице 1.5 см.. Консистенция мягкая. Тургор ткани нормальный. Отеков нет.
Лимфатические узлы:
При осмотре небные, язычная миндалины не увеличены, розового цвета, налета нет.
При пальпации: подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, торакальные лимфатические узлы не пальпируются. Шейные лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненные, подвижные, не спаяны с кожей и между собой. Кожа над ними не изменена.
Мышечная система:
При осмотре - степень развития мускулатуры средняя.
При пальпации - тонус нормальный.
Костная система:
- форма головы брахеоцефалическая.
- положение головы правильное.
- уровень плеч симметричный.
- форма грудной клетки цилиндрическая. Обе ее половины симметрично участвуют в акт дыхания.
- живот выступает за плоскость грудной клетки.
- форма ног - прямая.
- эпигастральный угол 90. По конституции ребенок нормостеник.
2.Осмотр сзади: плечевой пояс, нижние углы лопаток, треугольники талии, нижние конечности симметричны.
3. Осмотр сбоку: положение головы срединное. Положение плеч симметричное. Форма живота округлая. Осанка правильная.
4. Осмотр стоп: стопы нормальные.
При пальпации: болезненности, деформации ребер, грудины нет. Деформации, уплотнений, утолщений, отечности, болезненности суставов нет.
Температура тела 37,2 о С.
2. Система органов дыхания:
Осмотр: изменений формы носа нет, дыхание через нос затрудненное. Отделяемое из носа слизистого характера. Голос умеренно осиплый. Грудная клетка цилиндрической формы. Тип дыхания грудной. Дыхательные движения симметричны, ритмичны. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Одышка не выражена. ЧД=30.
Пальпация: Болезненные участки не обнаружены. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание симметрично с обеих сторон грудной клетки.
Перкуссия сравнительная: над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.
Аускультация: дыхание жесткое. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония не изменена с обеих сторон.
Шума трения плевры нет.
Определение нижних границ легких
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
Задняя подмышечная линия
Остистый отросток
XI грудного позвонка
Остистый отросток
XI грудного позвонка
3. Система органов кровообращения:
Осмотр: усиленной пульсации сонных артерий, набухания шейных вен, видимой пульсации вен, выпячивания области сердца не определяется.
Пальпация: верхушечный толчок определяется в 4 межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Верхушечный толчок высокий, усиленный, шириной 1см. Дрожания в области сердца не определяется. Верхушечный толчок локализованный. Сердечный толчок, ретростернальная и эпигастральная пульсация визуально не определяются. Пульс ритмичный, равномерный, одинаковый на обоих руках. ЧСС = 140 уд. в мин.
респираторная вирусная инфекция ребенок
Границы относительной тупости сердца:
Кнутри от правого края грудины в 4 межреберье
на 1 см кнаружи от левой сосковой линии в 4 межреберье
2 межреберье у левого края грудины
Границы абсолютной тупости сердца:
Левый край грудины
По левой сосковой линии в 4межреберье
Поперечник относительной тупости сердца - 4 см.
Аускультация: тоны сердца ясные, тахикардия. Систолические, диастолические шумы и шум трения перикарда не выслушиваются.
4. Органы пищеварения:
Осмотр: губы розового цвета, влажные. Высыпаний, трещин, изъязвлений нет. При осмотре язык влажный с сероватым налетом, сосочки сглажены, трещин, язв нет. Миндалины за небные дужки не выступают. Зев гиперемирован. Глотание без затруднений. Аппетит не нарушен, стул 1 раз в день, кашицеобразный. Запах изо рта не ощущается. Живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. Пупок округлой формы.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц нет, напряжения мышц брюшной стенки нет.
При глубокой пальпации: симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга, Воскресенского отрицательны. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа, безболезненна, легко смещается, урчит при надавливании.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластичного, несколько расширенного к низу цилиндра; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании.
Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом отделе живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра; она безболезненна, легко смещается вверх и вниз.
На 2 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, лежащего поперечно относительно позвоночника в обе стороны от него.
Тонкая кишка, мезентериальные лимфоузлы и поджелудочная железа не пальпируются. Печень не увеличена. При пальпации безболезненна, край ровный, мягкоэластичной консистенции.
Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в его проекции безболезненна, симптомы Кера, Образцова-Мерфи, Грекова-Ортнера и Мюсси, отрицательные.
Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется.
Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии не определяются.
При аускультации выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины отсутствует.
5. Мочевыделительная система.
Осмотр: область лобка, поясничная область при осмотре не изменена. Гиперемии кожи, припухлости в поясничной области и области лобка нет.
Пальпация: болезненности над лобком, в поясничной области, в болевых точках почек, в мочеточниковых точках нет.
История настоящего заболевания
Анамнез жизни
Родился в 1996 году в г. Владивостоке. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал. Перенесённые в детстве заболевания: простудные (раза 2 в год).
Условия жизни пациента удовлетворительные. Наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами) пациент отрицает. Наследственные заболевания отсутствуют. Переносимость лекарственных веществ: побочных реакций не отмечает.
За последние 6 месяцев из города не выезжал, контактов с инфекционными больными не имел.
Эпидемиологический анамнез
Живет в г. Владивостоке, в благоустроенной квартире, жилищно-бытовые условия хорошие. Живёт с 3мя соседями по квартире. Со слов пациента, у всех проживающих сходные симптомы заболевание, контакты с инфекционными больными отрицает. Питается полноценное. Воду пьёт кипяченную. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительная. Водоснабжение централизованное. Санитарно-гигиенические условия на месте работы выполняются. Парентеральные манипуляции медицинского и немедицинского характера за последние 6 месяцев отрицает. Своё заболевание связывает с переохлаждением (накануне провёл весь день на улице по работе).
Семейное положение: не женат
Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год.
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии отрицает.
Привычные интоксикации: вредных привычек не имеет, прием наркотиков отрицает.
Контакт с туберкулезными больными отрицает.
Аллергический анамнез
Аллергологический анамнез: не отягощён
Настоящее состояние
Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное.
Телосложение: нормостенический конституционный тип, рост 175см, вес 68 кг.
Температура тела: 37,0° С.
Кожные покровы: бледно розового цвета. Элементы сыпи отсутствуют. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов, видимых опухолевых образований нет.
Отёки: не выявлены.
Лимфатическая система: Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, размером 1,5 см, при пальпации мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей. Опорно-двигательный аппарат: Мышечная система. Мышцы безболезненны при активных/пассивных движениях, пальпации. Тонус умеренный. Сила достаточная. Рельеф выражен хорошо. Костно-суставная система: Конечности симметричны по длине и форме. Грудная клетка нормастеническая, симметричная, без деформаций. Кости головы без деформаций и выпячиваний. Кости конечностей безболезненны в покое, при движении, пальпации. Деформации, утолщения отсутствуют. Суставы безболезненны в покое, при активных/пассивных движениях, пальпации. Суставы симметричны, форма не изменена. Температура кожных покровов над суставами нормальная. Цвет кожи над суставами не изменен. Объем пассивных и активных движений достаточный. Органы дыхания: Дыхание через нос затруднено. Из носа выделяется серозное отделяемое. Грудная клетка правильной формы, симметрична, без деформаций. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Грудная клетка безболезненна при пальпации. ЧД=18 в минуту. Голосовое дрожание не изменено. Перкуссия грудной клетки: сравнительная - звук легочной, одинаковый над обеими половинами грудной клетки; при топографической – границы легких не изменены. Аускультация легких : выслушивается ослабленное везикулярное дыхание по всем полям, хрипов нет. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС В зеве яркая гиперемия задней стенки, дужек, миндалин. Миндалины не увеличены в размерах, белесоватые налеты отсутствуют. Сердечно-сосудистая система: Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках. Частота 75 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Видимой пульсации в области сердца не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно ключичной линии. При перкуссии границы сердца не увеличены. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту. Система органов желудочно-кишечного тракта: Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, влажный, не обложен . Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания. При глубокой пальпации живот безболезненный. Перистальтика удовлетворительная. Печень не выступает за край реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9/8/7см. Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Система органов мочевыделения: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Нервная система и органы чувств: Зрачки D=S, менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского) нет, фотореакция сохранена. Лицо симметрично, язык по срединной линии. Мышечная сила, сухожильные рефлексы одинаковы с двух сторон. Глотание не нарушено, тазовых расстройств не замечено. В позе Ромберга устойчив. Пальце-носовая проба в N. Обаяние и вкус не нарушены. Функция слухового аппарата не изменена.
Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, гипертермический синдром, фебрильные судороги. Резидуальные явления перинатального поражения ЦНС.
Барнаул-2003
ГДБ № 5 Барнаул A (II), Rh (+)
Отделение инфекционное № 2
Паспортные данные:
Ф.И.О. Иванова Наталья.
Год рождения. 1999 года 30 июня.
Место жительства. г. Барнаул,
Дата поступления. 19 сентября 2003 года.
Время курации. 22 сентября 2003 года.
Кем направлен: поступила по скорой помощи
Основное заболевание: Хроническая ревматическая болезнь сердца, Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, гипертермический синдром, фебрильные судороги. Резидуальные явления перинатального поражения ЦНС.
При поступлении больная предъявляла жалобы на чувство першения в горле, насморк, высокую температуру тела (38,5 градусов Цельсия), однократные тонические судороги с потерей сознания после высокой температуры.
На момент курации больная жалоб не предъявляет.
Anamnesis morbi
Anamnesis vitae
Беременность первая, роды первые. Беременность протекало нормально. Роды начались в 38 недель, быстрые. Ребенок родился массой равной 2890 длиной 54 см, закричала сразу, к груди приложили на второй день. Пуповина отпала на третий день. Пупочная ранка зажила на третью неделю. Выписана на 4 день в удовлетворительном состоянии.
Прибавка в весе чрезмерная. В первом месяце прибавила 1200 гр. С 2 – 6 втором – 1000 гр. Во втором полугодие прибавка составляла в среднем 600 гр.
В физическом развитии не отставала. Головку начала держать в 2 месяца, переворачиваться набок начала в 3 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять 8 месяцев, ходить в 10.
В психическом развитие также не отставала. Осознанно улыбаться начала в конце первого месяца, гулить стала в 3 месяца, начала произносить отдельные слоги в 6 месяцев, когда начала произносить слова, фразы мать не помнит. В обществе ребенок ведет себя общительно.
Грудное вскармливание длилось до 6 месяцев. Соки и тертое яблоко стала давать в 3 месяца в соотношении 30% / 70% соответственно. Прикармливать ребенка начала в 6 месяцев с параллельным введением искусственного питания.
Прививки проводились все строго по графику. При рождении ребенка (в первые 12 часов жизни) была проведена первая вакцинация против вирусного гепатита В. На 7 день была поставлена вакцинация против туберкулеза. В первый месяц первая вакцинация против вирусного гепатита В. В 3 месяца вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 4.5 месяцев вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 6 месяцев третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 12 месяцев вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. В 18 месяцев первая ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита. В 20 месяцев вторая ревакцинация против полиомиелита. Во время профилактических прививок патологических местных и системных реакций не наблюдалось. В течение первого года жизни ребенок каждый день получал витамин Д (500 ЕД).
В два месяца у ребенка на щеках были высыпания (мама ребенка это связывает с потреблением шоколада).
Социальные условия в семье благоприятные (благоустроенная трехкомнатная квартира). Отец частный предприниматель своей фирмы, мать домохозяйка. Ребенок имеет отдельную комнату, обставленную детской мебелью.
Несмотря на удовлетворительное развитие девочки она находилась на диспансерном учете у невропатолога до двух лет (эписиндром). Первые судороги в 9 месяцев при высокой температуре, затем еще два раза при высокой температуре тела до 1,5 лет, получала финлипсин. Перенесла до двух лет частые ОРВИ затем два раза в год.
Жалобыматери ребенка на повышение температуры тела до 38,7С, катаральные явления, конъюнктивит, общее недомогание.
Анамнез жизни. Ребенок первый в семье, родился в срок от нормальных родов, масса 3200гр., на грудном вскармливании до 10 мес., прививки согласно возрасту по календарю. Детский сад посещает в течение 3-х недель, до сих пор ничем не болел.
Настоящее состояние. Поступил в детскую инфекционную больницу 16. 01. 03г. на третий день заболевания по направлению участкового врача. Общее состояние при поступлении тяжелое, больной вялый, адинамичный, плохо спит, отказывается от еды, температура тела сохраняется на фебрильных цифрах. Кожные покровы чистые, бледные, сухие. Со стороны верхних дыхательных путей отмечаются умеренно выраженные катаральные явления. При осмотре глаз выявлена характерная для конъюнктивита отечность и гиперемия слизистой век, инъекция склер. Правый глаз почти закрыт, из глазной щели выделяется обильное гнойное отделяемое, на нижнем веке имеется сероватого цвета пленка, снимается с трудом, слизистая конъюнктивы ярко гиперемированная, шереховатая. При осмотре ротоглотки отмечается гиперемия и зернистость слизистой задней стенки глотки. При пальпации регионарных лимфоузлов - небольшая реакция со стороны предушных и подчелюстных желез. Носовое дыхание затруднено, из носовых ходов вытекает обильное слизистое отделяемое. Кашель не частый, но сильный, сухой. При выслушивании легких – жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы.
Со стороны сердечно – сосудистой системы – тахикардия, приглушение тонов сердца, систолический шум у верхушки сердца.
Со стороны желудочно-кишечного тракта – снижение аппетита, сегодня мать отметила появление 3-х-кратного стула кашицеобразной консистенции без патологических примесей и болей в животе.
Лабораторные данные.
В общем анализе кровиотмечается небольшой лейкоцитоз и умеренно ускоренная СОЭ.
Клинический диагноз. Аденовирусная инфекция, фарингоконъюнктивальная лихорадка, тяжелое течение.
Составьте план обследования.
Назначьте адекватную терапию.
Перечислите необходимые противоэпидемические мероприятия в очаге.
Учебная история болезни 30
БольнаяСвета М., 2 месяца
Жалобы:на повышение температуры тела до 38,8C,кашель, насморк, одышка, отказ от еды, беспокойство.
Эпиданамнез:была в контакте с родителями, больными ОРВИ.
Анамнез болезни:заболела остро, с подъема температуры до 39C. После приема парацетамола температура снизилась до 38,5Cи продолжала держаться на фебрильных цифрах весь следующий день. Стала сопеть носом, покашливать. Ничем не лечилась. Ночью появилась одышка, шумное дыхание. Родители обратились в скорую помощь, которая и доставила ребенка в детскую инфекционную больницу.
Анамнез жизни:родилась от второй нормально протекавшей беременности, роды в срок. Масса тела при рождении 3650 г. Закричала сразу. К груди приложена через 2 часа, сосала активно. Выписана на 4-е сутки. Росла и развивалась нормально. Ничем не болела.
Настоящее состояние: тяжелое. Беспокойная. Выражена одышка экспираторного характера, цианоз носогубного треугольника. Кожные покровы с серым оттенком, на груди и бедрах мраморный рисунок кожи. Тургор и эластичность сохранены. Периферические лимфоузлы не увеличены. Ребенок правильного телосложения, удовлетворительного питания. Менингеальные симптомы отрицательные. ЧД 64 в 1минуту. В дыхании участвуют межреберья, втягиваются другие податливые места грудной клетки. Над легкими перкуторно коробочный звук. При аускультации выслушиваются мелкопузырчатые влажные и крепитирующие хрипы в большом количестве с обеих сторон. Границы сердца соответсвуют возрастной норме. Тоны ритмичные, слегка приглушены. ЧД 140 в 1 минуту. Живот не вздут, мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, мягкая, пальпируется край селезенки.
Данные лабораторных исследований:
Общий анализ крови:Эр. 4,4х10г/л, цп 0,9,Hb116 г/л, Лe11х10г/л, Э - 1, п - 10, С-26, л-58, м-5, СОЭ-15мм/час
Из носоглоточных смывоввыделенRS-вирус
Рентгенограмма: горизонтальное расположение ребер, уплощение купола диафрагмы. Легочной рисунок усилен, корни тяжисты. Очаговых изменений нет. Тень сердца без особенностей.
Клинический диагноз: Респираторно-синцитиальная инфекция, бронхиолит, тяжелая форма.
Дыхательная недостаточность 2-й степени.
1.Обоснуйте диагноз с учётом данных объективного осмотра и лабораторных исследований.
История настоящего заболевания (anamnesis morbi). История жизни, объективное исследование. Интоксикационный и катаральный синдром. Острая респираторная вирусная инфекция - широко распространенные заболевания, что характеризуются общей интоксикацией.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 24.10.2011 |
| Размер файла | 18,5 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Паспортная часть
Ф.И.О: Балабаевна Аксулу Асмагиевна
Профессия и место работы: пенсионерка
Семейное положение: замужем
Дата поступления: 22.09.2011 г. 14:50
Диагноз направившего леч учреждения: ОРВИ
а) ОРВИ ср ст тяжести
б) сопутствующий: не наблюдалось
в) осложнения основоного заболевания: угроза выкидыша
При поступлении пациент предявляла жалобы на сухой, непродуктивный кашель, боли в облости живота при кашле, одышку, повышение температуры до 38 0 С, чувство беспокойства, слабость, бледность кожных покровов.
История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
Болеет с 21 сентября, заболевание началось с заложонности носа, сухого не продуктивного кашля, повышения температуры до 37,5 0 С и чувства беспокойства.
История жизни (anamnesis vitae)
Больная росла и развивалась здоровым ребенком. В детстве болела простудными заболеваниями. Материально - бытовые условия хорошие. Работала в прошлом врачом, бросила эту деятельность. На данный момент работает директором ТОО. Замужем, первая беременность, ранее абортов не делала. Непереносимости к лекарственным препаратам отмечает а именно на никотиновую кислоту. Аллергическими реакциями на витамин В12. Ранее переливание крови и кровезамещающих жидкостей не производилось. Туберкулез и венерических заболевании отрицает. Наследственность не отягощена. Материально - бытовые условия хорошие. Вредных привычек и профессиональных вредностей нет.
Объективное исследование ( status praesens )
Общий осмотр: Общее состояние средней степени тяжести. Степень тяжести обусловлена лихорадочным синдромом. Сознание ясное, положение активное, ходит сама, выражение лица страдальческое, нормостенического тела сложения. Температура тела 37,7 С 0 .
Цвет кожи обычной окраски, пигментация не наблюдается, высыпания на кожных покровах не отмечается, рубцы не обнаружены, расчесы, шелушения и пролежней нет, тургор кожи в норме, волосы и ногти в нормальном состоянии.
Подкожная клетчатка развита умеренно, отеки отсутствуют.
Цвет слизистой оболочки умеренной окраски, пигментации, эрозии и высыпания отсутствуют.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Общее развитие мышцы хорошее, болезненности при пальпации нет, тонус сохранен.
Кости. Деформации, видимой припухлости, болезненности при пальпации, перкуссии и нагрузке по оси отсутствуют. Длина конечностей и окружности их на различных уровнях одинаковы, изменение при ходьбе не отмечается.
Суставы по конфигурации обычные, не деформированные. Болезненности при пальпации, движении нет. Не хрустит. Местные изменения и температуры нет.
Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненная.
Жалоб не предъявляет. При осмотре шеи видимой пульсации вен и артерий нет, венозный пульс на яремных венах отсутствует. Выпячивание и видимых пульсаций в области сердца нет.
При пальпации верхушечный толчок определяется по средне ключичной линии, на уровне 5-6 межреберье (не разлитой).
Перкуссия границ относительной тупости сердца:
Правая - кнаружи от правого края грудины,
Левая - 1см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии,
Верхняя - третье ребро по левой около грудинной линии.
Поперечник относительной тупости сердца - 12см. Ширина сосудистого пучка - 5см, конфигурация сердца нормальная.
Тоны сердца приглушены, деятельность ритмичная. ЧСС - 80 в мин., дополнительные тоны, шумы и шум трения перикарда не прослушиваются. Исследование сосудов: артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, частота 80 уд.в мин., хорошего наполнения и напряжения. АД 110/75. Вены не пульсируют, на глаз, не расширены, на ощупь безболезненны. В яремной вене шумов не прослушивается.
Система органов дыхания.
Жалоб не предъявляет. Одышки, удушья, кровохарканья нет. Форма носа не изменена, дыхание свободное. Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки слабо выражены, ширина межреберных промежутков умеренная, величина эпигастрального угла - 90 , лопатки плотно прилежат к грудной клетке, боковой размер больше переднезаднего, симметрична. Тип дыхания смешанный, ЧДД - 16.
При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково, проводится во все отделы грудной клетки.
При перкуссии на симметричных участках звук ясный легочный.
Выс. стояния спер.
выс. стояния сзади
шир. пол. Кренига
по передне подмышечной
по средне подмышечной
по задне подмышечной
При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Бронхофония проводится одинакова с обеих сторон.
Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 1 раз в сутки. Язык обложен белым налетом, суховат. Зев, миндалины слегка гиперемированы. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен. Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.
Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы:
по правой срединно-ключичной линии - 9см.,
по передне-срединной линии - 8см.,
по левой реберной дуге - 7см.
Селезенка безболезненна, нормальных размеров и локализации. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Система органов мочеотделения.
Жалобы отсутствуют. При осмотре, наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживание контуров поясничной области не выявлено. Мочеиспускание не нарушено. отеки отсутствуют. Выбухание в надлобковой области нет. Симптом поколачивания в проекциях почек отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.
Клинический диагноз
На основании жалоб больной на:
Интоксикационный синдром: слабость, головные боли, повышение температуры до 38 С 0 , ощущение ломания по всему телу.
Катаральный синдром: гиперемия слизистых носа и зева, сухой кашель, першение в горле, заложенность носа, осиплость голоса.
Из анамнеза заболеваний, что заболела остро, появились выше перечисленные жалобы. Из объективных данных заложенность носа, першение в горле, сухой кашель, покраснение носоглотки и горло, повышение температуры тела до 38с 0 . аускультативно-везикулярное дыхание, умеренная тахикардия сердца. ЧСС 90 уд в мин. АД 110/75. Живот увеличен за счет беременности. Выставлен клинический диагноз ОРВИ ср ст тяжести, беременнос ть12-14 недель
План обследования
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Биохимический анализ крови.
Кал на копрологию.
Кал на диз. группу (ЭПКП)
Мазок из зева и носа на B.d.
УЗИ брюшной полости.
Консультация врача акушер-гинеколога.
План лечения
1. Режим полупостельный
2. Проветривание помещения
3. Обильное питье (чай с медом, малиной, лимоном)
4. Поливитамины с микроэлементами (аскорбиновая кислота, пренатал)
5. Ингаляция и полоскание носоглотки, горла антисептическим раствором (ромашка, шалфей, фурациллин и т.д)
6. Интерферон в нос
7. Микстура от кашля 2 ст ложки 3 раза в день
8. Смазывание вокруг носа оксалиновой мазью
9. С целью профилактики осложнений антибиотики, амоксоциклин 500мг 2 раза в день.
10. Дезинтоксикационная терапия: глюкоза 5%-400мл + аскорбиновая кислота 5%-8мл + рибоксин 20мл внутривенно № 5.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводим с гриппом. Учитывая начало заболевания и катаральных явлений верхних дыхательных путей, слабый интоксикационный синдром, заболевание связанной с простудой и объективных данных у пациентки выставлен диагноз ОРВИ ср ст тяжести, так как при гриппе заболевание начинается остро с выраженной интоксикацией, с высокой температурой, имеет эпидемический характер, который у нашей пациентки отсутствует.
Этиология и патогенез
острая респираторная вирусная инфекция
ОРВИ -- это широко распространенные заболевания, характеризующиеся общей интоксикациейи преимущественным поражением дыхательных путей. Относятся к антропонозам с воздушно-капельным механизмом передачи. Чаще болеют дети. Встречаются в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек.
Этиология, патогенез ОРВИ возникают в холодное время года (осенне-весенний период), могут носить характер эпидемии, особенно в больших коллективах. Факторами риска являются вирусно-бактериальные ассоциации, бактерии, грибы, простейшие. В большинстве случаев источник инфекции -- больной человек, путь передачи -- воздушно-капельный. Повышают вероятность возникновения заболевания вдыхание холодного воздуха, иммунные, обменные нарушения в организме, неблагоприятные профессиональные факторы, курение, алкоголизм, неполноценное питание. Существует конституционная предрасположенность к простудным заболеваниям. ОРВИ могут быть обусловлены большим количеством (свыше 200) различных этиологических агентов. К ним относятся:
1) вирусы гриппа различных антигенных типов и вариантов; поражают эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путей с развитием бронхита, трахеита, бронхиолита, синдрома обструкции дыхательных путей;
2) вирусы парагриппа -- 4 типа -- поражают гортань;
3) аденовирусы -- 32 типа; поражают эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путейс развитием ринофарингитов, бронхита, бронхиолита, синдрома обструкции дыхательных путей, конъюнктивиты и кератиты;
4) реовирусы -- 3 типа, пикорнавирусы; поражают эпителий носовой полости;
5) риновирусы -- свыше 100 типов; ротавирусы; вызывают риниты;
6) коронавирусы -- 4 типа;
7) респираторно-синцитиальный вирус; поражает эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путей с развитием бронхита, бронхиолита, синдрома обструкции дыхательных путей;
8) энтеровирусы -- около 70 типов; вызывают признаки эпидемической миалгии, герпангины, экзантемы.
9) вирус простого герпеса;
11) стрептококки, стафилококки и другие бактериальные агенты.
Ворота инфекции -- различные отделы респираторного тракта, где и возникают воспалительные изменения.
Симптомы Клиническую картину гриппа и ОРВИ составляют:
Дифференциальный диагноз. Клиническая дифференциальная диагностика спорадических случаев ОРЗ трудна, поэтому в работе практического врача этиологическая характеристика заболевания часто остается нераскрытой. Во время эпидемических вспышек характерные клинические проявления позволяют предположить этиологию болезни.
Подтверждением диагноза служит нарастание титра специфических антител в парных сыворотках. Первая сыворотка берется до 6-го дня болезни, вторая -- через 10-14 дней. Диагноз подтверждается нарастанием титров в 4 раза и более. Используют РСК и РТГА. Быстрым методом расшифровки этиологии заболеваний является обнаружение возбудителей при помощи иммунофлюоресцентного метода. При сходстве клинических проявлений перенесенные заболевания оставляют после себя лишь типоспецифический иммунитет. В связи с этим один и тот же человек может переносить ОРВИ большое количество раз. Особенно это наблюдается в детских коллективах.
Назначается комплекс поливитаминов. Для уменьшения кашля используют паровые ингаляции, отхаркивающие средства.
При тяжелых формах болезни можно вводить нормальный человеческий иммуноглобулин, (гамма-глобулин) по 6 мл в/м. При развитии синдрома ложного крупа у детей рекомендуется увлажнение воздуха в помещении (развешать мокрые полотенца, поставить посуду с горячей водой), накладывание теплых или горячих компрессов на шею и пр.
Прогноз Благоприятный. Средняя длительность нетрудоспособности 5-7 дней.
Профилактика ОРВИ предусматривает: экспозиционную профилактику, назначение иммуномодулирующих средств.
Прогноз Наряду с легкими и среднетяжелыми формами ОРВИ, у части больных возникают осложнения, вплоть до летального исхода. По данным ВОЗ, ежегодно при вспышках заболеваемости ОРВИ в мире заболевает 3-5 млн. людей и 250-500 тысяч заболеваний заканчиваются летально.
В группе пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с патологией органов дыхательной системы в периодэпидемии смертность в 50-100 раз выше, чем в группе здоровых людей.
Лихорадка -- Синдром общей интоксикации -- Синдром поражения респираторного тракта на разных его уровнях.
Диагноз Общее состояние пациентов в большинстве случаев удовлетворительное, нарушается слабостью, ломотой в теле, потливостью. В крови повышается СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При вирусной инфекции наблюдается лейкопения, нейтропения, эозинофилия, моноцитоз.
Лечение Остается сложной проблемой для специалистов, при этом немало больных лечатся в домашних условиях безрецептурными препаратами. Существующие методы лечения ОРВИ должны предусматривать влияние на разные звенья патологического процесса, позволять влиять не только на возбудителя инфекции, но и моделировать воспалительный процесс, индуцировать иммунные реакции.
Симптоматическое лечение ОРВИ включает:
Постельный режим во время лихорадки;
Жаропонижающие средства при повышенной температуре;
Антибиотики ТОЛЬКО при присоединении бактериальной инфекции;
Антигистаминные, иммуномодулирующие препараты по показаниям;
Особые указания Больше чем в 70% случаев больным ОРВИ, особенно детям назначаются антибиотики. Это происходит без предварительных анализов, идентифицирующих возбудителя, без дифференциации между вирусной и бактериальной инфекцией. Антибиотики назначаются в неправильной дозировке, по не правильной схеме приема, что приводит к возникновению резистентных к данному антибиотику возбудителей, бороться с которыми в дальнейшем становится трудной задачей. Назначение системных антибактериальных препаратов проводится без прикрытия ЖКТ, что оборачивается в последствие длительным лечением нарушений микробиоценоза кишечника.
Жалобы на повышение температуры до 38 . сухой кашель, слабость. Объективно : Общее состояние относительно удовлетворительное.
Пациантка активная, на вопросы отвечает хорошо. Зев гиперемирован. Аускультативно дыхание везикулярное. Сердечные тоны слегка приглушенный ЧСС - 88 ` ,ЧД - 18.. Живот увеличен за счет беременности, при пальпации безболезнен .
Стул оформленный. Мочеиспускание свободное. Периферических отеков нет.
Жалобы на кашель и повышение температуры сохраняются .
Общее состояние без ухудшений. По органам данные без изменений.
Жалобы на слабость, кашель беспокоит меньше. Состояние улучшилось. Объективно: зев слегка гиперемирован, температура нормализовалась. В легких без катаральных явлений. Сердечные тоны ритмичные ЧСС 80, АД 100/70. Живот без особенностей. Стул и мочеиспускание не нарушено. Отеков нет.
Подобные документы
Результаты обследования больного ребенка с диагнозом "острая респираторная вирусная инфекция средней тяжести". История заболевания, аллергологический и семейный анамнез, результаты осмотра и лабораторных анализов. Постановка диагноза, лечение и прогноз.
история болезни [37,4 K], добавлен 17.02.2011
Всестороннее обследование больного. Изложения жалоб. Обоснование клинического диагноза "Острая респираторная вирусная инфекция, острый бронхит". Назначение терапии. Ведение дневника состояния больного и течения болезни. Оценка эффективности лечения.
история болезни [23,4 K], добавлен 21.05.2012
Недомогание, частый малопродуктивный кашель, возникающий в ночное время суток и под утро, насморк, повышение температуры. Эпидемиологический анамнез и результаты осмотра. Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, необструктивный бронхит.
история болезни [22,2 K], добавлен 17.03.2009
Симптоматика, особенности клиники наиболее известных детских инфекционных болезней: скарлатины, кори, коклюша, ветряной оспы, краснухи и эпидемического паротита. Роль прививок в их профилактике. Острая респираторная вирусная и аденовирусная инфекции.
реферат [46,3 K], добавлен 10.12.2010
Жалобы больного при поступлении, анамнез заболевания, сведения о жизни больного и перенесенных ранее инфекциях. Общий осмотр, перкуссия легких, результаты лабораторных анализов, обзорная рентгенограмма. Обоснование клинического диагноза ринофарингит.
история болезни [20,3 K], добавлен 11.03.2009
Жалобы. Нервно-психическое развитие. Физическое развитие первого года жизни. Перенесенные заболевания. Профилактические прививки. Проявления аллергии. Настоящее состояние больного. Осмотр по системам. Обоснование клинического диагноза. Выписной эпикриз.
история болезни [24,9 K], добавлен 08.07.2008
Наиболее значимые вирусы в общей структуре исследуемой группы заболеваний, их клиническая картина, отличительные особенности. Наружные антигенные структуры, их типы. Диагностика и лечение респираторных инфекций вирусной природы, применяемые лекарства.
Читайте также: