История болезни хронической интоксикации ртутью
Обновлено: 25.04.2024
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Марупов А. М., Стопницкий А. А.
Описана крайне редко наблюдаемая патология отравление металлической ртутью , вследствие суицидальной попытки. Отсутствие четкого анамнеза обусловило позднюю диагностику данного заболевания, что привело к развитию ртутной интоксикации, так называемого меркуриализма . Проведенная комплексная терапия купировала симптомы отравления , однако не привела к полной элиминации яда.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Марупов А. М., Стопницкий А. А.
Редкий случай хронической ртутной интоксикации с развитием иммункомплексного нефрита с нефротическим синдромом
эффективность инфузионных гепатопротекторов в комплексном лечении пациентов с острыми отравлениями грибами
Современные принципы диагностики и лечения больных с острыми отравлениями уксусной кислотой тяжелой степени
Исследование антиоксидантной системы в тканях животных при действии металлоорганического производного ртути
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Описана крайне редко наблюдаемая патология - отравление металлической ртутью, вследствие суицидальной попытки. Отсутствие четкого анамнеза обусловило позднюю диагностику данного заболевания, что привело к развитию ртутной интоксикации, так называемого меркуриализма. Проведенная комплексная терапия купировала симптомы отравления, однако не привела к полной элиминации яда.
Ключевые слова: металлическая ртуть, отравление, суицид, меркуриализм, диагностика, лечение
The extremely seldom observable pathology - the poisoning with metal mercury owing to suicide attempt is described in the article. The absence of the accurate anamnesis has caused the late diagnostics of the given disease and it has led to the development of mercury intoxication, so called mercuralism. The carried -out complex therapy had stopped the poisoning symptoms but did not led to the full poison elimination.
Key-words: mercury, poisoning, suicide, diagnostics, management
ОТРАВЛЕНИЕ МЕТАЛЛИЧЕСКОМ РТУТЬЮ
The poisoning with metal mercury
В течение всей жизни каждый человек имеет дело с металлической ртутью. Возможна ситуация, когда при измерении температуры разбивается градусник, и металлическая ртуть разливается в помещении 3.
Ртуть - единственный (в природных условиях) жидкий металл, который испаряется даже при комнатной температуре. Ее пары имеют свойство равномерно распространяться по всему объему, сорбируясь тканями, деревянными изделиями и материалами различных конструкций. При температуре выше 28°С ртуть начинает испаряться, загрязняя воздух, воду, землю т.е. среду обитания человека. Пары ртути представляют собой высокотоксичный, незаметно действующий яд, вызывающий специфическое отравление, называемое в медицине меркуриализмом [1, 2, 6].
Основной путь поступления яда - ингаляционный, являющийся причиной 90% ртутных интоксикаций. Попадая в кровь, ртуть частично связывается с белками и форменными элементами. Органами депонирования ртути являются печень, почки, ЦНС, в меньшей степени - сердечная мышца, кишечник, щитовидная железа. Наиболее длительно ртуть задерживается в ЦНС и печени, в то время как почки довольно быстро освобождаются от ртути [1-4, 6].
Острые отравления ртутью проявляются через 12 -35 суток, характеризуясь симптомами воспаления верхних дыхательных путей (ринит, трахеит, бронхит), стоматита, нередко сопровождающегося язвенными процессами, гингивита, нарушений нервной системы, к которым впоследствии присоединяются тяжелые поражения почек и кишечника. Характерными симптомами острого отравления являются также медно-красная окраска слизистых рта и глотки, металлический вкус во рту, слабость, головная
боль, боли по ходу желудочно-кишечного тракта, рвота с кровью, затрудненное глотание и чувство страха. Нарушается деятельность почек вплоть до олигурии, в крови повышается содержание остаточного азота. Почечная недостаточность может привести к смертельному исходу уже в первые дни, но чаще пострадавший погибает на 20-30-е сутки [1, 2, 5, 6].
В отделение токсикологии РНЦЭМП нередко поступают дети, по неосторожности проглотившие металлическую ртуть из градусника, но эта форма металла практически не всасывается из желудочно -кишечного тракта, а доза попавшей ртути слишком мала, чтобы вызвать отравление [4, 6].
Больной М., 29 лет, ист.бол. № 45392/3234, поступил 29.12.09 г. в отделение токсикологической реанимации РНЦЭМП с жалобами на одышку в покое, резкие боли в области грудной клетки при дыхании, металлический вкус во рту, повышение температуры тела, резкую слабость, головные боли, потерю аппетита, потливость, снижение мочевыделения.
Из анамнеза выяснилось, что 2.04.09 г. больной с суицидальной целью выпил ртуть из 15 градусников, часть который попала в дыхательные пути. В течение длительного времени больной к врачам не обращался. В июне появились тошнота, металлический вкус во рту. В 4-й инфекционной больнице, куда обратился больной, были обнаружены признаки гепатита. В дальнейшем периодически наблюдалось по-
вышение температуры тела, резкая слабость, утомляемость, по поводу чего пациент лечился амбула-торно. Вышеперечисленные жалобы появились 27.12.09 г. Больной был доставлен в частную клинику, где на рентгенографии были обнаружены множественные тени металлической плотности, после чего он был направлен в РНЦХ им. Вахидова, откуда переправлен в отделение токсикологии РНЦЭМП. Следует отметить, что вплоть до поступления в наше отделение больной скрывал факт суицида, что и явилось основной причиной поздней диагностики отравления.
Объективно: общее состояние больного при поступлении тяжелое. В сознании, вялый, заторможенный, на вопросы отвечает по существу. Положение ограниченно активное. Кожные покровы бледные, сухие на ощупь, видимых телесных повреждений нет. Температура тела 38,8°С. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание свободное. Ау-скультативно отмечается ослабление дыхания в нижних и средних отделах, сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД 22 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, АД 140/90 мм рт.ст., ЧСС 104 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика кишечника снижена, печеночная тупость сохранена, печень выступает из-под реберной дуги на 3 см, края острые. Стул регулярный, оформленный. Симптом Пастернацкого отрицательный, отмечается снижение диуреза до 700-800 мл/сут.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования от 29.10.09.
Анализ крови и мочи на судебно-медицинскую экспертизу: в большом количестве ртуть
Общий анализ крови: эр. - 3,3 •1012/л; Нв - 106 г/л; цв. пок. - 0,8; л. - 11,1407л; п. - 4%; с.- 80%; лимф. -12%, мон. 4%; СОЭ - 12 мм/ч. Общий анализ мочи: кол
-во - 100,0, отн.пл. - 1010, белок - 0,133, л - 2-3, эпителий 1-2. Биохимические показатели крови: глюкоза -5,0, общ. белок-56,4, мочевина - 9,7, креатинин - 0.10, бил.общ. - 22,2, диастаза крови - 18,4. АЛТ-195,4 АСТ-104, К - 3,5. Уровень средних молекул (СМ Е254): 0,46 ед. опт. Пл. КТ: признаки множественных очаговых образований металлической плотности в легких, мышцах, правой почке, толстом кишечнике (рис. 1-4). Рентгенография легких: признаки инородных тел бронхиального дерева больше справа, двусторонняя бронхопневмония. УЗИ: диффузное уплотнение печени, картина токсического гепатита, нефрита. ЭКГ: синусовая тахикардия, выраженные диффузные изменения в миокарде дистрофического характера.
На основании проведенного клинико-лабораторного и инструментального обследования нами выставлен клинический диагноз: отравление металлической ртутью. Меркуриализм. Осл: Двусторонняя бронхопневмония. Токсическая энцефалопатия. Токсическая нефропатия. Токсический гепатит.
Проведенные лечебные мероприятия:
1) сеансы гемодиализа №3;
2) антидотная терапия: унитиол по 30,0 мл перо-рально в сутки в/в капельно на физ.растворе по 1,0 мл/кг/сутки, д-пеницилламин по 0,3 перорально в сутки в течение 10 дней;
3) повторные очистительные клизмы;
4) небулайзерная терапия: гидрокортизон по 2,0 мл и амикацин по 1 г каждые 12 часов в течение 5 дней;
5) инфузионная терапия: коллоидные растворы (рефортан), кристаллоидные растворы (поляризующая смесь, инфезол), альбумин в течение 10 дней;
6) антибиотикотерапия согласно чувствительности микрофлоры: фортум (цефтазидим) по 2,0 г 2
Рис. 1. КТ грудной клетки больного М: в большом количестве тени металлической плотности в ткани легких, больше справа.
£• 34382 Зе 1 1т 1
кУ 130 О тА 30 06 шт
Т|Ц 0 0 йедге« 4000 пге 131450 1500.1-20
Рис. 2. КТ грудной клетки больного М.: в большом количестве тени металлической плотности в ткани легких.
Отравление металлической ртутью
Вп1впсвМ А Т;КВ1
е*. зизвг минАМЕшадот^
Бе: 80232 12/29ЛВ
Рис. 3. КТ органов брюшной полости и почек больного М. Видны тени металлической плотности в правой почке, кишечнике.
раза в сутки в/м и клион (метронидазол) по 500 мг в/в 1 раз в сутки;
7) гепатотропная терапия: эссенциале по 10,0 в/в капельно 1 раз в сутки гептрал по 10,0 мл в/в в течение 14 дней;
8) витаминотерапия, симптоматическая терапия: эуфиллин, метоклопромид, антиоксидантная терапия: цитофлавин.
На фоне проводимой интенсивной терапии состояние больного улучшилось уже на 5-е сутки, отмечалось исчезновение одышки, болей в грудной клетке, тошноты, металлического вкуса во рту. Кожные покровы бледно-розовой окраски, ЧД 18 в минуту, аускультативно в легких исчезли хрипы, ЧСС 96 в мин, АД 120/70 мм рт.ст., SpO2 99-100%. Диурез восстановился до 1200-1300 мл.
В дальнейшем положительная динамика сохранялась, на 9-10-е сутки после госпитализации полностью купировались явления пневмонии, гепато-патии и нефропатии, что подтвердилось результатами клинических и инструментальных исследований. Общий анализ крови: эр. - 3,4к1012/л; Нв - 108 г/л; цв.пок. - 0,8; л. - 4,3409/л; п. - 1%; с. - 76%; лимф. - 19%, мон. - 4%; СОЭ - 8 мм/ч. Общий анализ мочи: кол-во - 120,0, отн.пл. - 1014, белок - абс., л. -1-2, эпителий - 1-2. Биохимические показатели крови: Общ. белок-69,5, мочевина - 3,4, креатинин -0,07, Бил.общ. - 14,2, АЛТ-29,0 АСТ-33,8. Уровень средних молекул (СМ E254) на 7-е сутки: 0,21 ед. опт. пл.
Рентгенография легких от 9.01.10 г.: сохраняются признаки инородных тел бронхиального дерева больше справа, признаки очаговой правосторонней бронхопневмонии в стадии разрешения.
УЗИ: печень и почки нормальных размеров, од-
Бл1ппееБ4 А Т;КВ1
Ех 31382 МиШМЕШадОУ .1
1ггг. 113 512 ОРОУЭет.О шт
Рис. 4. КТ органов брюшной полости и почек больного М. Видны в большом количестве тени металлической плотности в кишечнике.
нако сохраняются признаки уплотнения печени.
ЭКГ: ритм синусовый, незначительные метаболические изменения миокарда.
На 10-е сутки после госпитализации больной переведен из реанимационного отделения в отделении токсикологии, где продолжал получать ан-тидотную, инфузионную, антиоксидантную терапию, антибиотики. На 14-е сутки выписан домой в удовлетворительном состоянии.
В процессе лечения были купированы клинические признаки меркуриализма и бронхолегочных осложнений, однако данные рентгеновского и КТ-исследования в динамике показали, что значительная часть ртути по-прежнему остается в легких, печени и почках. По данным литературы, выведение ртути - очень длительный процесс, занимающий несколько лет, поэтому пациенту было рекомендовано дальнейшее лечение и наблюдение в условиях института профессиональной патологии.
Таким образом, основной путь отравления был через дыхательные пути, куда попала ртуть во время совершения суицидальной попытки. Комплексное применение экстракорпоральной детоксика-ции и антидотной терапии позволило добиться достаточно быстрого регресса симптомов мерку-риализма, тем не менее, для полного выздоровления больного необходимо продолжить мероприятия по элиминации яда. Литература
1. Артамонова В.Г., Шаталов Н.Н.
Профессиональные болезни. М 1988; 167-168.
2. Лужников Е.А. Клиническая токсикология.
Учебник. М 1999; 353-355.
3. Лужников Е.А., Костамарова Л.Г. Острые отравления.Руководство. М1989; 289-293.
5. Русанова Д.В. Закономерности и механизмы поражения периферических нервов при воздействии металлической ртути и комплекса токсических веществ: Дис. . канд. мед. наук. Ангарск 2005.
6. Измеров Н.Ф. Гигиена труда. Руководство. М 1987; 312-313, 316-318.
МЕТАЛЛИ СИМОБ БИЛАН ЗАХАРЛАНИШ
| А.М.Марупов\ АА.Стопницкий Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Уз жонига касд килишда жуда кам учрайдиган патология - металли симобдан захарланиш ^олати келтирилган. Аник анамнезни бемор беркитгани сабабли ташхис кеч куйилди. Меркуриализмнинг клиник белгилари ва компьютер томографик рас-млари батафсил келтирилган. Олиб борилган комплекс даво захарланиш белгиларини йуколишига олиб келди, аммо захарни танадан тулик чикиб кетишини таъминламади.
Поражение нервной системы (ЦНС) при отравлении ртутью
Повторяющиеся острые экспозиции ртути опаснее для центральной нервной системы, чем хроническая экспозиция к низким концентрациям ртути, так как уровни свободной элементарной ртути в крови становятся более высокими при острых экспозициях, а количество ртути, которое проникает через гематоэнцефалический барьер, зависит от концентрации неокисленной элементарной ртути в крови.
а) Тремор. Тремор — наиболее часто упоминаемый в литературе признак избыточной экспозиции к ртути. Он часто наблюдается у рабочих, подвергавшихся экспозиции к ртути дольше 10 лет. Тремор развивается в прогрессирующих стадиях:
1. Слабый статический тремор, наблюдаемый, когда руки вытянуты, а пальцы расставлены, часто не характеризует состояние самого пациента. Он не нарушает удовлетворительную мышечную активность.
2. Статический тремор более сильной степени связан с ранним интенционным тремором, который умеренно поражает мышечную активность более тонкого уровня.
3. Статический и интенционный тремор, который препятствует более тонким видам мышечной активности (письмо, бритье, способность держать в руках предметы) или сильно нарушает их.
4. Тремор, индуцирующий явные затруднения при совершении крупных движений.
5. Генерализованный интенсивный тремор, мешающий повседневной жизни ("ртутное сотрясение").
б) Уровни ртути. При треморе и электромиографических изменениях после хронической экспозиции к парам элементарной ртути в течение предшествующего года уровень ртути в моче часто превышает 500 мкг/л. При снижении экспозиции к ртути эти эффекты корректируют через 4—6 мес. Уровни ртути в крови и моче обычно слабо коррелируют с клиническими неврологическими проявлениями, электрофизиологическими параметрами и показаниями нейроповеденческих тестов.
Тремор может сохраняться даже через много лет после прекращения экспозиции к ртути и после того, как атаксия, нарушение координации, головокружение, бессонница и утомляемость давно прошли. Период полувыведения ртути из мозга может превышать 1 год. Измерение степени тремора на специальном приборе может выявить аномалии частоты, даже когда тремор пальцев не виден.
в) Токсикокинетика. Элементарная ртуть легко проникает через гематоэнцефалический барьер и аккумулируется в ткани головного мозга. Концентрации ртути в человеческом мозге в высокой степени коррелируют с суммарными концентрациями ртути в мышцах брюшной полости. У животных, подвергавшихся воздействию паров ртути, содержание ртути в головном мозге примерно в 10 раз выше, чем у животных, которым инъецировали то же количество ртути, но в виде солей.
Пары ртути поглощаются верхними дыхательными путями (бронхи, более крупные бронхиолы) и альвеолярными оболочками и затем попадают в кровь. Высокие концентрации аккумулируются в мозжечке, стволе головного мозга (нижнее оливное и гипоталамическое ядра) и в сосудистом сплетении.
г) Патофизиология. После абсорбции ртуть распределяется во всех частях организма, достигая максимума через 1—2 сут. Элементарная ртуть быстро окисляется кровью до двухвалентного иона ртути. После кратковременной экспозиции (14—24 мин) период полувыведения из мозга составляет примерно 21 сут. По данным исследований на животных, через 8 дней после экспозиции к парам элементарной ртути в мозге содержится почти столько же ртути, сколько в почках.
д) "Сумасшедший шляпник". Ртуть используется в процессе обработки шерсти нитратом ртути с целью получения фетра. При дальнейшем нагреве выделяются пары ртути, которые вдыхаются во время последующих фаз производства фетровых шляп: чистовая обработка, формование, обработка по размеру. В 1860 г. J. A. Freeman of Orange, Нью-Джерси, описал "тремор шляпника". Этот характерный тремор иногда называют тремором Дэнбери. Дэнбери (штат Коннектикут) — бывший центр шляпного производства.
Шляпных мастеров называли сумасшедшими из-за их странной судорожной походки, крайней застенчивости и заикания. Ramazzine, отец профессиональной медицины, в 1790 г. описывал такие симптомы, как выпадение зубов, саливация и неврологические нарушения. По мере роста популярности "Алисы в стране чудес", впервые опубликованной в 1865 г., укреплялось мнение, что именно из-за ртути появилось прозвище "сумасшедший шляпник".
е) Психологическое состояние. После экспозиции к парам ртути снижается эффективность умственной деятельности, усиливаются невротические реакции, ослабляется кратковременная память и ухудшаются психомоторные навыки.
ж) Возрастные изменения. Естественное старение нейронов может замаскировать субклинические аномалии, обусловленные предшествующей экспозицией к ртути.
В число нарушений, согласующихся с этой гипотезой, входят позднее прогрессирование раннего полиомиелита, травма, полученная при занятиях боксом, с последующей энцефалопатией и паркинсонизмом, вызванные неявной радиацией плексопатия или миелопатия, а также амиотрофический латеральный склеротически-деменционный комплекс Гуама, обусловленный действием семян саговника, влияние которого может проявиться через 30 лет после экспозиции.
з) Индуцированный соматосенсорный потенциал. Изучение индуцированного соматосенсорного потенциала показало, что он может быть использован в качестве эффективной системы раннего предупреждения, позволяющей предотвратить развитие клинических симптомов. Визуально индуцированные эффекты могут быть показателем воздействия на нервную систему через много лет после того, как была прекращена экспозиция к неорганической ртути.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Отравление ртутью и его побочные эффекты
Потенциальными источниками элементарной ртути в доме являются ртутные переключатели, а также содержащие ртуть приборы, например термометры, термостаты и барометры. Кроме того, члены семьи могут принести в дом элементарную ртуть из лабораторий, зубоврачебных кабинетов или с других промышленных объектов.
а) Клиника отравления ртутью:
- Острая интоксикация парами ртути. Пациенты могут оставаться бессимптомными в течение первых 1—4 ч после острой экспозиции к высоким концентрациям паров ртути в воздухе.
Пары элементарной ртути быстро всасываются через легкие, попадая в кровь и затем в мозг. Клиническую картину отравления можно разделить на 3 фазы. Начальная фаза (первые несколько дней после экспозиции) проявляется литейной лихорадкой или гриппоподобным заболеванием с такими симптомами, как озноб, жар, боль в мышцах, сухость во рту и горле и головная боль.
Промежуточная фаза (симптомы появляются через 2 нед после отравления) может быть определена как период, на протяжении которого появляются симптомы тяжелого поражения многих органов (центральная нервная система, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт и мочевыделительная система). В тяжелых случаях наблюдается прогрессирование до некардиогенного отека легких с одышкой, цианоза, а на рентгенограммах видны обширные двусторонние инфильтраты. В число осложнений входят подкожная эмфизема, пневмомедиастинум, пневмоторакс и смерть. Отравление парами металлической ртути иногда напоминает синдром кожно-слизистых лимфатических узлов (болезнь Кавасаки).
В редких случаях наблюдаются острая почечная недостаточность, гепатоцеллюлярная дисфункция и припадки. Подкожные инъекции вызывают образование локальных абсцессов и эмболизацию легких, но системные симптомы нетипичны. В поздней фазе сохраняются симптомы поражения центральной нервной системы, а состояние других органов нормализуется. Таким образом, острая экспозиция к элементарной ртути и ее парам индуцирует острое отравление неорганической ртутью и приводит к долговременным, вероятно, необратимым неврологическим последствиям.
- Хроническая интоксикация. Дополнительная экспозиция к ртути лиц, уже страдающих от сильного тремора кистей рук и предплечий, может привести к атаксии нижних конечностей, вызывающей появление характерной "мозжечковой" походки. Возможны тремор губ и языка, жалобы на чрезмерную саливацию и металлический вкус во рту. На альвеолярном краю десен появляется голубая линия, как при отравлении свинцом и висмутом. Подтверждением диагноза является экскреция ртути с мочой, превышающая 300 мкг Hg/24 ч.
В число классических симптомов отравления парами металлической ртути входят: а) интенционный тремор; б) эретизм (потеря памяти, отсутствие самоконтроля, раздражительность, возбудимость, утрата уверенности в себе, сонливость и депрессия) и в) гингивит. В тяжелых случаях наблюдаются делирий с галлюцинациями, суицидная меланхолия или маниакально-депрессивный психоз. Застенчивость и потеря аппетита характерны для экспозиции к средневзвешенным во времени концентрациям (СВВК) ртути в воздухе, более низким, чем 0,1 мг/м3.
- Вдыхание ртути. Вдыхание элементарной ртути обычно не приводит к появлению признаков острой или хронической интоксикации. Иногда повышается концентрация ртути в моче. В течение 5 лет после вдыхания на рентгенограммах грудной клетки бывают видны ртутные затемнения. Лечение симптоматическое и поддерживающее. Роль хелатообра-зующих средств минимальна.
- Отравление ртутью детей рабочих. Ртутное отравление часто наблюдается у потомства рабочих, имеющих дело с ртутью. У детей отмечаются жар, раздражительность, тремор и отказ от прогулок. Концентрации ртути в моче повышены. Хелатообразующие средства ослабляют симптомы. Каждый день после смены рабочие должны сниматьлзсю рабочую одежду на предприятии.
б) Токсикокинетика отравления ртутью. После вдыхания элементарная ртуть легко абсорбируется через альвеолярные мембраны и транспортируется кровью в мозг и другие ткани нервной системы.
В крови ртуть быстро преобразуется в ртутные ионы (Hg++), которые затем выводятся с мочой и калом.
Элементарная ртуть выводится главным образом с мочой, период полувыведения составляет примерно 60 сут.
После окисления элементарная ртуть способна действовать как ртутный ион или двухвалентная ртуть и, таким образом, быть идентичной химической форме, которая образуется после диссоциации солей ртути. Диссоциированный ион ртути обусловливает поражение почечных канальцев, как после проглатывания хлорида ртути или ртутных диуретиков.
Одни и те же участки мозга могут быть повреждены как неорганической, так и органической ртутью. Тремор, ригидность и неустойчивость туловища составляют синдром паркинсонизма, свидетельствующий о поражении базальных ганглиев и мозжечка. Возможно вовлечение в процесс мозолистого тела, если по результатам тестов больной не переключается на руку, которой привык пользоваться, с нерабочей руки. Нарушение памяти свидетельствует о поражении височной доли головного мозга.
Уровень экскреции с мочой 300 мг/л, вероятно, свидетельствует о ртутном отравлении; концентрация ртути в моче 100 мг/л требует лечения, а уровни 50 мг/л и ниже считаются безопасными. Однако результаты анализов мочи часто ненадежны, а нормальные показатели все еще точно не установлены.
При концентрациях ртути в моче 100 мкг/100 мл или выше рекомендуется тщательный контроль поведения и неврологических симптомов.
- Отравление ртутью при разработке месторождений золота. Симптомы хронического отравления ртутью характерны для рабочих золотых рудников и тех, кто занят в процессах обогащения золота. Концентрации ртути в крови и в моче в большей степени отражают недавнюю экспозицию золотодобытчиков, чем воздействие в прошлом, но эти показатели плохо коррелируют с симптомами. Концентрации ртути в цельной крови жителей этих регионов варьируют от 0,4 до 13,0 мкг/100 мл; показания капельных мочевых тестов варьируют от 0 до 151 мкг/л.
- Переработка золотой руды. Получение ртутной амальгамы посредством домашней обработки золота стало популярным и широко применяемым методом. На золотоперерабатывающем предприятии золотортутную амальгаму нагревают в помещении ограниченной площади. В домашних условиях плавление серебра из содержащей ртуть амальгамы для зубной пломбы может в течение 24 ч привести к одышке, респираторному синдрому взрослых и смерти. В этом случае эффективно быстрое лечение пеницилламином и кортикостероидами.
Рентгенографически выявляемые инфильтраты в легких могут исчезнуть в течение 1 нед, но аномалии легочной функции (легочный фиброз и нарушение диффузии) могут сохраняться дольше 6 мес.
- Злоупотребление слабительными. В большинстве случаев отравления ртутью интоксикация является следствием абсорбции ионов ртути. Длительное применение слабительного средства на основе хлорида ртути (каломели) может обусловить токсическое действие ртути на почки, желудочно-кишечный тракт и центральную нервную систему. Небольшое количество нерастворимого хлорида ртути превращается в кишечнике в ртутные ионы.
Кроме того, абсорбция двухвалентного или одновалентного иона ртути, который впоследствии окисляется до двухвалентного иона, может индуцировать целлюлярную токсичность в результате связывания двухвалентных ионов ртути с сульфгидрильными группами. Часто наблюдается меланоз кишечника. У пациентов, длительное время злоупотреблявших слабительными средствами и госпитализированных с необъяснимыми почечной недостаточностью, колитом, деменцией или тремором, можно предположить хроническое ртутное отравление, обусловленное приемом слабительных препаратов, содержащих хлорид ртути.
в) Неорганическая ртуть:
- Источник. Отравление неорганической ртутью бывает обусловлено проглатыванием пестицидов, антисептиков и гермицидов. Прием закрепляющего средства [4,5 % хлорид ртути (675 мг Hg), 5 % ледяная уксусная кислота, 10 % состав] привел к немедленным орофарингеальным ожогам, саливации, рвоте, болям в брюшной полости и чувствительности живота при пальпации, а также обусловил положительную гваяковую пробу (на скрытую кровь в стуле). Концентрации ртути в цельной крови и моче были повышенными. Положительные результаты были получены при лечении БАЛ, N-ацетилцистеином и ДМЯК.
- Клиническая картина. После проглатывания хлорида ртути некоторые пациенты остаются бессимптомными, но у большинства развиваются желудочно-кишечные нарушения. У некоторых пациентов из последней группы возникают поражения почек, приводящие к летальному исходу. После проглатывания неорганической ртути возможны ожог полости рта, фарингит, тошнота и рвота с тяжелым гингивитом, стоматитом и эрозия слизистой оболочки пищевода. Могут последовать абдоминальные боли, слабость, усталость, бледность, кровавые рвота и стул, шок и сосудистый коллапс.
Первоначальные и часто единственные поражения находятся в желудочно-кишечном тракте. Их достаточно, чтобы через несколько часов наступила смерть. У пациентов с поражением почек почти неизбежно развиваются тяжелые желудочно-кишечные симптомы. Сильный гастрит и колит, проявляющиеся в тяжелой кровавой рвоте и диарее, могут развиться после приема ртути в количестве от 0,5 до 4,0 г. Минимальная летальная доза была установлена в серии наблюдений (от 1,0 до 4,0 г) и составляет 2,0 г.
- Токсикокинетика. Для всасывания в желудок 1 таблетки дихлорида ртути требуется примерно 10 мин. Затем она распределяется в печени, почках, крови и мышцах. Экскреция начинается вскоре после проглатывания. Металл может быть обнаружен в моче в течение 2 ч. Экскреция происходит через толстую кишку, почки, печень, слизистую оболочку желудка, слюнные железы и кожу. При отсутствии признаков содержания ртути в моче в течение 48 ч можно надеяться на более благоприятный прогноз.
- Выведение. Период полувыведения ртути из легких составляет 1,7 сут, из почек — 64 сут и из мозга — 21 сут. Через 1 нед около 19 % удерживаемой дозы выводится с калом (50 % выведенного количества), выдыхается с воздухом (37 %) и выводится с мочой (13 %). Средний период полувыведения ртути с мочой составляет 59—64 сут. Концентрации ртути в крови, по-видимому, определяются недавней (1—2 дня) экспозицией к металлу. Концентрация ртути в моче, по-видимому, в большей степени связана с содержанием ртути в почках.
- Корреляция между экспозицией к ртути в воздухе и ее уровнями в моче и крови. ПДК для ртути в воздухе (50 мкг/м3) соответствует концентрациям ртути в крови от 30 до 35 мкг/л (от 150 до 175 нмоль Hg/л). (Нормальная концентрация ртути в крови равна 60 нмоль/л, в моче — 60 нмоль/л.) Признаки отравления ртутью редко наблюдаются у лиц с концентрациями ртути в моче, более низкими, чем 750— 1000 нмоль (150—200 мкг/л). Этот уровень может соответствовать уровню экспозиции к ртути в воздухе =30 мкг/м3, экскреции ртути с мочой = 195 нмоль/л и уровню ртути в крови 100 нмоль/л.
- Капельный тест. Соотношение концентраций ртути в воздухе и моче у лиц, подвергающихся профессиональной экспозиции, составляет приблизительно 1:1. Применение капельных тестов мочи как индикатора, позволяющего установить, когда работник должен быть отстранен от экспозиции к ртути, дает очень изменчивые результаты и не обязательно соответствует недельной средневзвешенной во времени концентрации (СВВК). Комбинированная проба мочи, собранная за 16 ч, по-видимому, хорошо коррелирует с измеренной по СВВК экспозицией.
Концентрации ртути повышаются с увеличением экспозиции. Уровень элементарной ртути в крови составляет менее 0,2 % от уровня неорганической ртути. У лиц, не подвергающихся профессиональной экспозиции, концентрация ртути в плазме составляет примерно 43 нг/мл (колеблется в пределах 14—176), а концентрация ртути в крови составляет примерно 61 нг/л. Уровни ртути и в крови, и в плазме повышаются с возрастом с 10 до 30 лет. Концентрации ртути в крови и плазме для возрастных групп 0,5—10 лет составляют примерно 16 нг/мл и 17 нг/мл соответственно. Между 10 и 30 годами эти концентрации возрастают до 50 и 44 нг/мл соответственно.
После 30 лет эти уровни составляют 77 нг/мл и 62 нг/мл соответственно. Отношение концентрации Hg в крови к таковой в плазме ниже 1 в возрастной группе до 15 лет и выше 1 в других возрастных группах.
Есть заметная связь между данными нейропсихологических тестов и показателями экспозиции к ртути. Серия определений концентраций ртути в крови и моче подтверждает длительность периода полувыведения (45— 56 сут) и большой объем распределения (1,4 л/кг).
г) Лабораторные данные отравления ртутью. После внутривенной инъекции ртути ее уровни в моче достигали 1050 мкг/л и 640 мкг/л. Может отмечаться умеренное повышение числа белых кровяных телец. Электрокардиограммы обычно нормальны, на рентгенограммах тазовой и брюшной полостей бывает видна ртуть в параспинальной и тазовой области, а также в месте инъекции. Радионуклидная визуализация выявляет правый плевральный выпот и множественные двусторонние легочные эмболы, при этом концентрация ртути в крови может достигать 2990 мкг/100 мл (норма
- Вспомогательные исследования. Данные нейропсихологического теста, по-видимому, позволяют сделать количественную оценку интоксикации тяжелыми металлами. После внутривенной инъекции ртути данные неврологического обследования могут быть в пределах нормы, т. е. свидетельствовать об интактности черепных нервов и рефлексов, а также об отсутствии очаговых нарушений. Исследование цереброспинальной жидкости также бывает не показательным. При нейропсихологическом тестировании тяжелые нарушения проявляются в ухудшении способности к запоминанию, решению новых проблем, к учебе, удержанию и концентрации внимания.
Психологические симптомы включают депрессию, эмоциональную неустойчивость и беспокойство.
д) Дифференциальная диагностика отравления ртутью:
- Рентгенография грудной клетки. На рентгенограмме грудной клетки бывают видны множественные мелкие рентгеноконтрастные сферические частицы. Металлические уплотнения в правом желудочке сердца выявляются на эхокардиограмме. Несмотря на внушительную рентгенографическую картину, попавшая в легкие ртуть не индуцирует значительного закупоривания сосудов.
Случайная интрабронхиальная аспирация в результате разрыва заполненного ртутью баллона в ходе введения или удаления кишечной трубки может дать такую же рентгенографическую картину, что и при ртутной эмболии легочных артерий.
- Функция легких. Респираторные симптомы сравнительно редки. Больной страдает от легкой одышки или преходящих болей в груди. Ртутные эмболы оказывают незначительное влияние или вообще не влияют на легочную функцию. Они подобны небольшим "молчаливым" тромбоэмболам. Данные спирометрии в норме или выявляют обратимую рестрикционность. Способность к диффундированию может быть низкой или нормальной. Металлическая ртуть вызывает локальное хроническое воспаление с прогрессирующим фиброзом и металлическими гранулами, обнаруживаемыми даже через несколько лет.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Отравление ртутью – это острая или хроническая интоксикация металлической разновидностью данного вещества или его соединениями (хлорид, амидохлорид, хлормеродрин). Основные симптомы – рвота, тошнота, абдоминальные боли, стоматит, протеинурия, гематурия, вялость, сонливость, кашель. При хронических формах наблюдается энцефалопатия, нарушение координации. При постановке диагноза оценивают клинические признаки болезни и результаты атомно-адсорбционной спектрометрии. Лечение включает антидоты, общие антитоксические мероприятия, метаболическую терапию.
МКБ-10
- Причины
- Патогенез
- Классификация
- Симптомы отравления ртутью
- Острое отравление
- Меркуриализ
- Микромеркуриализм
- Первая помощь
- Плановое лечение
- Восстановление
Общие сведения
Отравление ртутью (Hg) – сравнительно редкая патология, которая чаще протекает в хроническом варианте. Регулярное длительное потребление яда приводит к поражению тканей центральной нервной системы, почек, легких, печени, сердца, слизистой оболочки ротовой полости. Острые разновидности возникают преимущественно во время промышленных аварий, когда происходит выброс в окружающую среду большого объема токсиканта. Летальной считается доза 2,5 г паров металла, принятая ингаляционно. ПДК для рабочей зоны составляет 0,005 мг/м3, для воздуха жилых помещений – 0,0003 мг/м3.
![Отравление ртутью]()
Отравление ртутью
Причины
Основная причина хронической ртутной интоксикации – работа в помещениях с высоким содержанием испарений тяжелого металла. Подобные ситуации возникают на шлихообогатительном производстве, заводах, занимающихся получением хлора, щелочей, металлов высокого уровня очистки. Острое отравление ртутью – результат перорального приема ее солей. В чистом виде металл, принятый через рот, не слишком токсичен. Другие возможные причины:
- Утечка паров при лабораторных опытах. Может иметь место во время применения аппаратуры, содержащей ртуть. Распространенный вариант – разбитый термометр. Содержащийся в нем ксенобиотик способен повысить концентрацию испарений в воздухе до 100-150 ПДК. Проблема может возникнуть и в результате использования другого демонстрационного ртутьсодержащего оборудования.
- Инсектициды. Некоторые составы, применяющиеся с целью уничтожения насекомых и вредителей, содержат в себе соли ртути в качестве активного компонента. Нарушение техники безопасности при их использовании становится причиной острого (реже – хронического) экзотоксикоза. Вещество также накапливается в овощах и фруктах, что способствует возникновению пищевых отравлений.
- Лекарственные препараты. Устаревшие медицинские средства, предназначенные для лечения сифилиса и гонореи, изготавливались на основе солей жидкого металла. У пациентов, проходивших курс лечения меркурбензоатом, определялись симптомы меркуриализма. Сегодня подобные медикаменты не используются в официальной медицине.
- Морская рыба. Ткани морских животных, обитающих на химически загрязненных участках мирового океана, способны накапливать Hg. Поедая такую пищу, человек ежедневно получает небольшое количество отравляющего вещества. Со временем у него возникают признаки хронической интоксикации. Пищевой путь поражения распространен среди жителей Японии.
- Зубные пломбы. Установка пломб, содержащих амальгаму, практиковалась до начала двухтысячных годов. В настоящий момент такие технологии уже не применяются на территории РФ, США, Евросоюза. Наполнители на основе ртутных соединений продолжают эксплуатироваться в некоторых развивающихся странах.
- Криминал и суицид. С целью убийства или самоубийства используются гидраргиум-соли, летальная доза которых не превышает 1 грамма. Подобные случаи были широко распространены в VX-IX веках. Сегодня они регистрируются крайне редко, так как появились более эффективные, быстродействующие и не оставляющие следов яды.
Патогенез
Ртуть, поступая в организм, связывается с сульфгидрильными группы ферментов крови, блокируя их активность. Кроме того, происходит нарушение процессов биосинтеза белков и клеточных рибонуклеиновых кислот. К числу органов-мишеней относятся центральная нервная система, почки и печень, в которых возникают некротические и дистрофические процессы, развиваются функциональные нарушения. Несколько меньше страдают легкие, сердечно-сосудистый аппарат, мышцы.
Отравление ртутью становится причиной врожденных уродств плода. После рождения у него обнаруживаются симптомы пренатального поражения: функциональная незрелость, пороки формирования головного мозга, систем экскреции. Возможна антенатальная или ранняя постнатальная гибель, костно-мышечные дефекты, отставание в умственном развитии. Тератогенное влияние яда сильнее выражено при меркуриализме.
Классификация
Заболевание подразделяется по степени тяжести (тяжелое, средней тяжести, легкое), причинам (бытовые, криминальные, профессиональные), виду поражающего агента (металлическая ртуть или ее соли), наличию осложнений (печеночная, почечная недостаточность, энцефалопатия). Наиболее распространенным критерием классификации считается характер патологии:
Симптомы отравления ртутью
Острое отравление
В остром варианте течения патология сопровождается возникновением абдоминалгии, рвоты, тошноты, диареи с примесью крови. Со стороны нервной системы отмечается сонливость, подавленность, периоды психомоторного возбуждения. Последствия вдыхания паров – кашель, боль в грудной клетке, гипертермия. Возможно развитие отека легких с появлением влажных хрипов, пены изо рта, ортопноэ, диффузного цианоза, потливости.
Позднее снижается диурез, формируется почечная недостаточность. Пациенты жалуются на возникновение металлического привкуса во рту. При осмотре выявляют слюнотечение, ринорею, набухание лимфатических узлов на шее, кровоточивость десен. На деснах просматривается темная кайма, что является специфическим свидетельством патологии. Возможно снижение количества эритроцитов, нестабильность гемодинамики.
Меркуриализ
При меркуриализме на первый план выходят признаки поражения нервной системы. У пациента определяется наличие невроза, частые смены настроения, при которых подавленность сменяется вспышками раздражительности, агрессии. Возникают психосоматические явления, артериальная дистония. Некоторые больные жалуются на ослабление зрения, вызванное отеком сосочков или атрофией оптического нерва. Может присутствовать анизокория, нарушение глотания.
Отравление ртутью, спровоцированное приемом ее химически связанных форм, сопровождается ишемией конечностей. Пациенты отмечают появление темно-розовых пятен на кончиках пальцев ног, рук. Начинают выпадать ногти, волосы, зубы, возникает кожный зуд. Дополнительные симптомы – нарушение координации, тремор, падение мышечного тонуса. Во время проведения специализированных тестов выявляется снижение чувствительности кожи.
Микромеркуриализм
Проявляется в виде набора неспецифических явлений, которые на этапе первичной диагностики редко связывают с потреблением ртути. Присутствуют признаки воспалительных заболеваний дыхательных путей, мелкий тремор пальцев на руках, снижение трудоспособности. Определяется раздражительность, нетерпимость к мешающим факторам. Клиническая картина выражена слабо, однако прогрессирует со временем.
Осложнения
К числу возможных осложнений относится полиорганная недостаточность, которую диагностируют у 37% пострадавших с острой формой патологии. У 48% больных она развивается через 10-20 лет регулярного поступления металла или его солей в ткани. Еще одно распространенное последствие меркуриализма – неврологические изменения, которые нередко инвалидизируют человека. Подобные признаки имеет около 38% пострадавших.
Вдыхание ртутных паров сопровождается развитием пневмонии у 15-17% больных, проявления токсического отека легких обнаруживаются у 20%. Примерно 10% пациентов жалуются на проблемы со зрением, слухом, тактильной чувствительностью. Практически все люди, перенесшие отравление ртутью, отмечают собственную вспыльчивость, частые конфликты с окружающими, частичную десоциализацию. Это приводит к сложностям в общении с родными и близкими, руководством на работе.
Диагностика
Одномоментное отравление ртутью диагностируется фельдшером скорой помощи. Диагноз подтверждается в стационаре, где пациенту назначается ряд лабораторных и инструментальных обследований. Требуются консультации невролога, гастроэнтеролога, терапевта. Меркуриализм выявляют во время обращения больного в поликлинику или токсикологический центр. Используются следующие способы диагностики:
- Физикальное. Кожа нормальной окраски или бледная, отмечаются периоды повышения и понижения АД. Мышечный тонус недостаточный. Тоны сердца глухие, в легких могут выслушиваться хрипы. Возможна тахикардия. На дистальных фалангах пальцев присутствуют темные пятна, иногда формируются трофические язвы. На слизистой рта кайма, участки кровоточивости.
- Лабораторное. Содержание ртути в крови превышает 5,8 мкг/л. Этот показатель определяется с помощью адсорбционной атомной спектрометрии. Косвенное свидетельство меркуриализма – эозинофилия, лейкопения, анемия, агранулоцитоз. Возможен рост активности печеночных ферментов, креатинина, мочевины.
- Аппаратное. При употреблении металлической Hg внутрь ее можно увидеть на рентгенографических снимках кишечника, при внутривенном введении – в сосудах легких. Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют обнаружить изменения паренхимы почек, печени, церебральных тканей. На ЭКГ присутствуют свидетельства нарушения ритма.
Лечение отравления ртутью
Первичные мероприятия стандартны для большинства отравлений. Пострадавшего следует вынести из зоны химического заражения, обеспечить приток свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду. Если токсикант был принят внутрь, необходимо вызвать рвоту, промыть желудок беззондовым способом. Исключение – поражение нитратом ртути, вызывающим химические ожоги. Хронические разновидности не требуют экстренных доврачебных мер.
Первая помощь
Осуществляется только при острых состояниях. Показана симптоматическая терапия, направленная на коррекцию имеющихся нарушений. Отек легкого требует вливания петлевых диуретиков, санации дыхательных путей, интубации пострадавшего. Судороги устраняются с помощью бензодиазепинов, антиконвульсантов. Выраженное психомоторное возбуждение ликвидируют путем введения антипсихотических медикаментов. В качестве антидота применяется унитиол.
Промывание желудка проводится с введением зонда. Рабочий раствор – чистая вода с добавлением измельченного активированного угля. После окончания процедуры пострадавшему дают проглотить таблетки адсорбента, количество которых должно соответствовать массе тела. Допустимо использовать для очистки желудка слабые растворы пищевых кислот или поваренной соли. Это повышает эффективность манипуляции.
Плановое лечение
Основной метод терапии – демеркуриализация с помощью унитиола. Препарат образует с Hg малотоксичные растворимые соединения, которые выводятся с мочой. Средство назначается курсами, длительность составляет 3-4 дня, интервал – 1-4 месяца. Продолжительность лечения может достигать 1 года. Также пациенты получают какарбоксилазу, поливитамины, ноотропные средства, глюкокортикоиды, фолиевую кислоту, д-пеницилламин как дополнительный антидот.
Показана посиндромная терапия. Больным с центральным гипертонусом и склонностью к судорогам рекомендованы миорелаксанты, детям с недостатком мышечной массы – анаболические стероиды. С целью седации дают успокоительные медикаменты, в том числе растительного происхождения. Для поддержания работы сердца используют АТФ, печени – гепатопротекторы. Ренальная недостаточность представляет собой показание для гемодиализа.
Восстановление
Может протекать на протяжении нескольких лет. Реконвалесценту рекомендовано соблюдение диеты с ограничением острых, соленых, жирных, высокобелковых блюд. Поваренную соль следует исключить во избежание развития отеков. Диурез подлежит тщательному контролю. При уменьшении суточного объема мочи ограничивают количество потребляемой жидкости, по назначению врача используют мочегонные средства. Любые контакты с токсикантом исключаются.
Прогноз и профилактика
Прогноз для жизни благоприятный. Около 95% людей, страдающих меркуриализмом среднетяжелого или легкого течения, преодолевают 20-летний порог выживаемости. При острых интоксикациях смертность составляет 13-18%. Те или иные остаточные симптомы сохраняются на протяжении всей жизни у 67% больных, часть из них становится инвалидами. Тяжесть последствий прямо пропорциональна количеству принятого металла и времени контакта с ним.
Чтобы предотвратить отравление ртутью, следует строго соблюдать санитарно-гигиенические нормативы. На участках, где проводятся работы, требующие использования жидкого металла, необходимо производить регулярные замеры. При превышении ПДК люди должны быть эвакуированы, зона заражения подвержена химической демеркуриализации с помощью 20% хлорного железа. Разбитые термометры и прочие ртутьсодержащие изделия нужно сдавать специальным службам.
Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении отравления ртутью.
1. Клиническая токсикология детей и подростков/ Маркова И.В., Афанасьев В.В., Цыбулькин Э.К. – 199
2. Основы токсикологии/ Тарасов А.В., Смирнова Т.В. – 200
3. Интоксикация человеческого организма металлической ртутью/ Моисеенко В.Г., Радомская В.И. и др. – 200
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Эпилептический статус — это один эпиприступ, длительностью свыше 30 мин, или серия приступов такой же продолжительности, между которыми не наблюдается полное или почти полное восстановление сознания и.
Электротравма – это комплекс повреждений, возникающих вследствие поражения техническим или природным электричеством. Чаще является следствием производственной травмы, хотя может встречаться и в быту. .
Цитратная интоксикация — это посттрансфузионное осложнение, которое возникает при массивных переливаниях цельной крови или плазм
Читайте также:
