История болезни иерсиниоз генерализованная форма
Обновлено: 25.04.2024
Диагностика и лечение иерсиниоза
В плане дифференциального диагноза вирусный гепатит А можно исключить на основании динамики клинических синдромов — при вирусном гепатите с появлением желтухи улучшается самочувствие ребенка, при иерсиниозах желтуха появляется на фоне ухудшения состояния и служит признаком генерализации процесса.
Для вирусных гепатитов не характерны длительная высокая лихорадка, выраженный абдоминальный синдром, артралгии, артриты, миалгии, экзантема, лимфадениты, катаральные явления, изменения со стороны периферигеской крови — лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, умеренная эозинофилия, ускорение СОЭ.
Методы специфической диагностики — бактериологический и серологический. Материалом для бактериологического исследования служат кровь, кал, моча, в случаях хирургического вмешательства — аппендикс, лимфатические узлы.
Для подтверждения клинического диагноза иерсиниозов основное значение приобрела серологическая диагностика с помощью реакции агглютинации (РА) и реакции непрямой агглютинации (РНГА) парных сывороток, которые забирают при поступлении ребенка в стационар и спустя 2 недели. Диагностическое значение имеет в РА титр антител не ниже 1:80, в РНГА — 1:160 и не менее, чем двукратное нарастание титров в динамике.
В последнее время применяются методы иммуноферментного анализа, полимеразной цепной реакции.
Нам приходилось диагностировать иерсиниозы в периодах обострения и рецидивов у детей, ранее находившихся на стационарном лечении с другими диагнозами. Поэтому с учетом анамнеза, эпидемиологических и клинических данных у детей с рецидивирующей лихорадкой и другими клиническими проявлениями, встречающихся при иерсиниозах, необходимо лабораторное подтверждение или исключение этиологической роли иерсений, что определяет адекватную терапию и прогноз.
Лечение иерсиниозов определяется клинической формой. В качестве этиотропных назначают антибиотики, сульфаниламиды и химиопрепараты.
К препаратам выбора при генерализованной форме относят фторхинолоны, к препаратам резерва — цефалоспорины, левомицетин. При лечении больных с иерсиниозным гепатитом показаны аминогликозиды. В детской практике рекомендованы левомицетин-сукцинат внутримышечно, при тяжелой форме —два антибиотика в комбинированной терапии парентерально и внутрь.
Патогенетическая терапия обеспечивает дезинтоксикацию, регидратацию, купирование гипертермического синдрома. Показаны иммуноориентированные, десенсибилизирующие средства в возрастных дозировках по схемам, соответствующим динамике состояния ребенка. Лечение гепатита проводится по обычной программе.
Иерсиниоз (син.: кишечный иерсиниоз, англ. Yersiniosis) — зоофильный сапроноз с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется развитием интоксикационного синдрома, преимущественным поражением ЖКТ, при генерализованной форме — полиорганным поражением. Имеет склонность к обострениям, рецидивам и хронизации.
Классификация
Из-за полиморфизма клинических проявлений до сих пор нет общепринятой классификации иерсиниоза. Как правило, используется клиническая классификация Н.Д. Ющука и соавт., в основу которой положен синдромальный принцип.
Клиническая классификация иерсиниоза
| Форма заболевания | Клинический вариант | Степень тяжести | Характер течения |
| Гастроинтестинальная | Гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит | Лёгкая | Острое |
| Абдоминальная | Мезентериальный лимфаденит, терминальный илеит, острый аппендицит | Средняя | Затяжное |
| Генерализованная | Смешанный, септический | Тяжёлая | Хроническое |
| Вторично-очаговая | Артрит(ы), узловая эритема, синдром Рейтера и др. |
Этиология и патогенез
В развитии заболевания ведущую роль отводят факторам патогенности Y. enterocolitica: адгезии, колонизации на поверхности кишечного эпителия, энтеротоксигенности, инвазивности и цитотоксичности. Большинство штаммов не инвазивны. Не все инвазивные штаммы способны к внутриклеточному размножению. Этим объясняют разнообразие форм и вариантов болезни.
Возбудитель погибает при высыхании, кипячении, воздействии солнечного света и различных химических веществ (хлорамин, сулема, пероксид водорода, спирт). Пастеризация и кратковременное воздействие температуры до 80 °С не всегда приводят к гибели Y. enterocolitica.
Патогенез
Характер взаимодействия иерсиний с макроорганизмом зависит от иммунологической реактивности второго, набора факторов патогенности штамма, дозы инфекта и пути введения. Основная масса бактерий преодолевает защитный барьер желудка. Развивается катарально-эрозивный, реже катарально-язвенный гастродуоденит. Затем развитие патологического процесса может пойти в двух направлениях: либо возникнут воспалительные изменения только в кишечнике, либо разовьётся генерализованный процесс с лимфо- и гематогенной диссеминацией возбудителя.
Для иерсиниоза, вызванного слабоинвазивными штаммами Y. enterocolitica с выраженной энтеротоксигенностью, характерен, как правило, локализованный процесс, клинически проявляющийся интоксикацией и поражением ЖКТ (катарально-десквамативный, катарально-язвенный энтерит и энтероколит). Проникновение иерсиний в мезентериальные узлы вызывает развитие абдоминальной формы с мезентериальным лимфаденитом, терминальным илеитом или острым аппендицитом. Гастроинтестинальная и абдоминальная формы заболевания могут быть или самостоятельными, или одной из фаз генерализованного процесса.
Инфекция распространяется инвазивным и неинвазивным путём. При первом способе иерсиний проникают через эпителий кишки, и тогда развивается циклическое заболевание с гастроинтестинальной, абдоминальной и генерализованной фазами болезни. Второй путь, осуществляемый через слизистую оболочку кишки внутри фагоцита, возможен, если заражение вызвано цитотоксическим и инвазивным штаммом. Зачастую он приводит к быстрой диссеминации возбудителя.
В период реконвалесценции организм освобождается от иерсиний и восстанавливаются нарушенные функции органов и систем. При адекватном иммунном ответе заболевание заканчивается выздоровлением. Механизмы формирования затяжного течения и вторично-очаговых форм иерсиниоза недостаточно изучены. Ведущую роль отводят формирующимся уже в остром периоде болезни иммунопатологическим реакциям, длительной персистенции Y. enterocolitica и наследственным факторам. В течение 5 лет после острого иерсиниоза у части больных формируются системные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, болезнь Крона, синдром Рейтера, ревматоидный артрит и др.).
Эпидемиология
Естественный резервуар для иерсиний — почва. Животным и птицам отводят роль вторичного резервуара и источника инфекции. Основные из них — грызуны, сельскохозяйственные животные (например, свиньи, рогатый скот, кролики), птицы и домашние животные (кошки, собаки).
Основной механизм передачи заболевания — фекально-оральный. Человек инфицируется при употреблении воды и продуктов, контаминированных иерсиниями (овощи, молоко, молочные продукты). На территориях с жарким климатом около 80% всех вспышек связано с питьём заражённой воды. Описаны случаи иерсиниоза после переливания инфицированной крови.
Восприимчивость высокая. К группам риска относят лиц, работающих в животноводстве, птицеводстве и на пищеблоках. ИИП среди населения в разных регионах составляет 10-20%. Постинфекционный иммунитет внутривидовой.
Иерсиниоз регистрируют повсеместно. Наиболее часто — в странах Западной и Северной Европы, в Великобритании, США, Канаде, Японии и России, реже — в Африке, Азии, Южной Америке и Восточной Европе. Фактическая заболеваемость в России значительно выше, чем официально регистрируемая. Подъём начинается в марте и продолжается 4 - 5 мес, резко снижаясь к августу и повторно возрастая в конце года.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
В большинстве случаев заболевание начинается с симптомов острого гастроэнтерита, а затем протекает либо как острая кишечная, либо как генерализованная инфекция. Для всех форм иерсиниоза характерны острое начало, лихорадка, симптомы интоксикации, боли в животе, расстройство стула, экзантема, миалгия, артралгия, лимфоаденопатия и склонность к волнообразному течению. Кроме манифестных форм встречаются стёртые. Течение болезни может быть острым (до 3 мес), затяжным (3-6 мес) и хроническим (свыше 6 мес).
Заболевание чаще протекает в среднетяжёлой форме. Иногда единственный клинический симптом болезни — диарея. Выздоровление наступает в большинстве случаев через 1-2 нед. Возможны волнообразное течение, рецидивы и обострения.
Абдоминальная форма развивается у 3,5-10% больных (мезентериальный лимфаденит, терминальный илеит, острый аппендицит). Наиболее частый вариант - острый аппендицит. Начало болезни сходно с гастроинтестинальной формой. Однако через 1-3 дня появляются (или усиливаются) боли в правой подвздошной области или вокруг пупка. Заболевание может начинаться с интенсивных болей в животе. Аппендикулярная симптоматика сопровождается лихорадкой и лейкоцитозом. Формы аппендицита: катаральный, флегмонозный или гангренозный.
Мезентериальный лимфаденит может развиться при любой форме иерсиниоза, однако его симптомы преобладают при абдоминальной форме. Больных беспокоят нерезкие боли в правой подвздошной области, возникающие на 2 - 4 - й день на фоне лихорадки и диареи и сохраняющиеся до 2 мес. Иногда справа от пупка удаётся пропальпировать болезненные мезентериальные лимфатические узлы.
Для терминального илеита характерны лихорадка, постоянная ноющая боль в правой подвздошной области и явления энтероколита. При лапароскопии в правом нижнем квадранте живота обнаруживают воспалённый и отёчный дистальный отдел подвздошной кишки с брыжеечным аденитом. Обычно явления терминального илеита исчезают через 2 - 6 нед. Прогноз благоприятный.
У больных с абдоминальной формой возможны экзантема, артралгия и миалгия, шелушение кожи ладоней, пальцев рук и стоп, полиаденопатия, гепато- и гепатоспленомегалия.
Абдоминальная форма может осложниться перитонитом, стенозом терминального отдела подвздошной кишки и спаечной болезнью. Возможно длительное течение (несколько месяцев и даже лет) с рецидивами и обострениями.
При длительном течении генерализованной формы возможны колющая боль в области сердца, сердцебиение, тахикардия (даже при нормальной температуре). Пульс и АД лабильные. На ЭКГ — признаки инфекционной кардиопатии или миокардита. Возможно развитие специфической мелкоочаговой пневмонии, увеита, иридоциклита и усиление симптомов поражения ЦНС (головокружение, нарушение сна, вялость, адинамия, негативизм). В редких случаях обнаруживают менингеальный синдром. Некоторые больные жалуются на рези при мочеиспускании.
Течение заболевания в большинстве случаев благоприятное. Наблюдают рецидивы и обострения, протекающие легче, чем первая волна болезни, с преобладанием симптомов локальных поражений: артралгии (артрит) и боли в животе.
Период реконвалесценции обычно длительный. Вначале нарастают астеновегетативные расстройства. При генерализованной форме возможны развитие иерсиниозного миокардита, гепатита, пиелонефрита, менингита (менингоэнцефалита) и поражение нервной системы (синдром вегетативной дисфункции), характеризующиеся доброкачественным течением и благоприятным исходом.
Септический вариант генерализованной формы встречается редко и, как правило, у лиц с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями. Течение не отличается от течения при сепсисе другой этиологии. Летальность, достигающая 60%, обусловлена ИТШ, диффузным илеитом с перфорацией кишечника, перитонитом. Период реконвалесценции длительный.
Вторично-очаговая форма может развиться после любой другой формы иерсиниоза. Предшествующее ей заболевание либо протекает субклинически, либо первые проявления и возникшие затем очаговые поражения отделены друг от друга длительным периодом (до нескольких лет), в течение которого самочувствие пациента остаётся удовлетворительным. В этих случаях первым клиническим признаком иерсиниоза будет поражение какого-либо одного органа (сердце, печень и др.).
Симптомами вторично-очаговой формы иерсиниоза могут быть артрит, синдром Рейтера, узловатая эритема, затяжной или хронический энтероколит, шейный лимфаденит, офтальмит, конъюнктивит и остеит. Наиболее частый вариант — артритический, отличающийся от смешанного варианта генерализованной формы более интенсивными и продолжительными артралгиями (артритами), которым в большинстве случаев предшествуют диспепсические явления и симптомы интоксикации. У большинства больных развивается полиартрит. Чаще поражаются межфаланговые, лучезапястные, межпозвоночные, лопаточно-ключичные и тазобедренные, при моноартрите — коленный, голеностопный или локтевой суставы. Характерно асимметричное поражение суставов нижних конечностей и односторонний сакроилеит. В гемограмме — эозинофилия и увеличение СОЭ. Иерсиниозный артрит часто сочетается с кардитом.
У большинства больных со вторично-очаговой формой иерсиниоза развиваются трудно поддающиеся купированию астенические и вегетоневротические реакции.
Диагностика
Диагностика сложна при любой форме и основывается на характерной клинической картине и лабораторной диагностике.
В гемограмме при генерализованной форме обнаруживают лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, эозинофилию (до 7%), лимфопению и увеличение СОЭ; в биохимическом анализе крови увеличение активности ферментов, реже — гипербилирубинемию.
Для диагностики и выбора тактики ведения больных рекомендуют следующие инструментальные методы: рентгенографию грудной клетки, поражённых суставов и сакроилеальных сочленений, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ брюшной полости, ректороманоскопию, колоноскопию, КТ, диагностическую лапароскопию и сонографию.
Лабораторная диагностика
Специфическая лабораторная диагностика включает бактериологические, иммунологические и серологические методы. Основной метод — бактериологический. Материал от больного, полученный не позднее 7-го дня болезни, материал из внешней среды и от животных вначале высевают на среды накопления — фосфатно-буферный раствор и среду с бромтимоловым синим, затем на плотные питательные среды (желательно на две одновременно): на среду Эндо и буферно-казеиново-дрожжевую среду — с последующей идентификацией культуры. Одновременно исследуют не менее четырёх субстратов (например, фекалии, мочу, кровь, смыв с задней стенки глотки).
Иммунологические методы позволяют обнаружить антигены Y. enterocolitica в клиническом материале до 10-го дня от начала болезни (ИФА, РКА, РИФ , РНИФ, РАЛ, ПЦР, иммуноблоттинг).
Серологические методы используют, чтобы определить специфические антитела к антигенам Y. enterocolitica (ИФА, РА, РСК, РПГА). Исследование проводят со второй недели болезни в парных сыворотках с интервалом 10-14 дней одновременно 2 - 3 методиками.
Дифференциальный диагноз
Осложнения
Лечение
При тяжёлом течении режим постельный, в остальных случаях — палатный. Для диетического питания назначают столы № 4, 2 и 13.
Антибактериальную терапию начинают с 10 - 14 - го дня всем больным, независимо от формы болезни, в максимально ранние сроки (желательно до третьего дня болезни). Выбор препарата зависит от чувствительности штаммов иерсиний, циркулирующих на данной территории. Препараты выбора — фторхинолоны и
цефалоспорины III поколения. Хлорамфеникол рекомендуют для лечения иерсиниозного менингита (в/м, 70-100 мг/кг в сутки). Тактику ведения больных с абдоминальной формой вырабатывают совместно с хирургом. Для восстановления кишечной флоры рекомендуют пробиотики (бифиформ и др.) и эубиотики (аципол, линекс, бифилонг, ацидофильные лактобактерии, бифидобактерии бифидум и другие препараты) в сочетании с ферментными препаратами (панкреатин, абомин \ панкреофлат).
Лечение больных со вторично-очаговой формой иерсиниоза проводят по индивидуальной схеме. Антибактериальная терапия самостоятельного значения не имеет и показана при активизации инфекционного процесса и отсутствии в анамнезе сведений о приёме антибиотиков. При необходимости лечение согласовывают с узкими специалистами.
Лечение больных иерсениозом
При развитии симптомов острого живота при абдоминальной форме проводят аппендэктомию. Выбор физиотерапевтических и санаторно-курортных методов лечебно-реабилитационных мероприятий зависит от формы иерсиниоза и основного синдрома.
При иерсиниозе человек остаётся нетрудоспособным в среднем 14-21 день; при вторично-очаговых формах и волнообразном течении этот период может составить 4 - 6 мес.
Продолжительность диспансерного наблюдения реконвалесцентов должна составлять не менее одного года через 1, 3, 6 и 12 мес после острого периода. При наличии клинико-лабораторного неблагополучия — более часто, по мере необходимости.
История болезни - инфекционные болезни - иерсиниоз
Клинический диагноз: Иерсиниоз, генерализованная форма, гастроэнтероколитический вариант, средняя тяжесть.
1. Паспортная часть
1) Фамилия, имя, отчество – ---
3) Возраст- 62 года
4) Постоянное место жительства - Москва.
5) Профессия – пенсионер.
6) Дата поступления – 20.11.2007.
7) Дата курации - 23.11.2007
2. Жалобы на момент курации
На общую слабость, ощущение дискомфорта в животе, периодические схваткообразные боли в животе.
3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Заболела остро 12.11.07, утром появился озноб и поднялась t тела до 39,8, начали беспокоить боли в горле при глотании. В течение дня на коже туловища, конечностей появились крупные яркие пятна с ощущением жжения. К вечеру присоединились летучие боли в коленных суставах с их покраснением, t тела сохранилась на уровне 39,8.
В течение последующих дней сохранилась высокая лихорадка до 40 с приступами болей в коленных суставах и пятнистой сыпью.
С 15 ноября проводился курс антибиотикотерапии в сочетании с антигистаминными препаратами. Боли в горле исчезли, пятнистая сыпь побледнела, боли в коленных суставах уменьшились.
По настоящее время сохраняется фибрильная лихорадка с ознобами, сыпь из пятнистой трансформировалась в пятнисто-папулезную.
Во течении лихорадка больная принимала парацетамол с временных жаропонижающим эффектом.
С 20.11.07 госпитализирована в инфекционное отделение ЦКБ.
Профессия – менеджер. Живет в благоустроенной квартире в Москве, бытовые условия удовлетворительные. Обедает на работе.
Парентеральные манипуляции, контакты с больными людьми и животными отрицает.
4. История жизни (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные: Родилась вторым по счету ребенком в 1965 году в Москве. Росла и развивалась нормально. Образование высшее.
Семейно-половой анамнез: замужем. Бытовые условия удовлетворительные.
Питание регулярное, полноценное. Вредные привычки отрицает.
Перенесенные заболевания: свинка, ветряная оспа. Аллергологический анамнез без особенностей. Аллергию на лекарства отрицает.
Наследственность не отягощена.
5. Настоящее состояние (status praesens)
Общий осмотр
Общее состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Рост 170 см, вес 81 кг.
Температура тела 37.2 Выражение лица спокойное.
Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Очагов пигментации, депигментации, кровоизлияний, сосудистых звездочек, других высыпаний, видимых опухолей нет. Тургор кожи сохранен. Оволосение по женскому типу.
Форма ногтей не изменена, симптом часовых стекол отсутствует, ногтевые пластинки розового цвета. Исчерченности, повышенной ломкости ногтей не наблюдается.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Болезненности при пальпации подкожной жировой клетчатки нет. Отеков нет.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Кости: Видимых деформаций нет. Симптом барабанных палочек концевых фаланг пальцев рук и ног отсутствует.
Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны, гиперемии кожи и отечности над суставами нет. Движения в суставах не ограничены.
Система органов дыхания.
Осмотр: Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. В области гортани деформации и припухлости нет.
Грудная клетка цилиндрической формы, видны под- и надключичные ямки, эпигастральный угол прямой, переднезадний размер меньше бокового. Грудная клетка симметрична, искривления позвоночника нет.
Дыхание : дыхательные движения симметричны, брюшной тип дыхания, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений 16 в минуту в покое. Дыхание ритмичное, поверхностное.
Пальпация: Грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки.
Перкуссия: Над всеми участками легких определяется ясный легочный звук. Экскурсия нижнего края легких по средней подмышечной линии слева и справа - 3 см.
Аускультация: Основные дыхательные шумы: в проекции обоих лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы: хрипов, крепитации и шума трения плевры нет.
Бронхофония одинакова с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки.
Система органов кровообращения
Выпячивания в области сердца нет. Видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация) не определяются.
Пальпация: Верхушечный толчок: локализуется в 4 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, не усилен, не разлитой.
Сердечный толчок не пальпируется, эпигастральная пульсация не определяется.
Дрожание в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется.
Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.
Границы относительной тупости сердца:
Правая - по правому краю грудины. Левая - 4 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Верхняя - на уровне 3 ребра.
Поперечник относительной тупости сердца - 12 см. Ширина сосудистого пучка - 5см. Конфигурация сердца - нормальная.
Аускультация: Тоны сердца ритмичные. Число сердечных сокращений - 100 ударов в минуту. Тоны приглушенные, расщепления и раздвоения тонов нет.
Дополнительные тоны и шумы отсутствуют. Шум трения перикарда не выявляется.
Артериальный пульс на лучевых артериях 100 ударов в минуту, ритмичный, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения, напряжения.
Артериальное давление на плечевых артериях 115/70 мм рт. ст.
Яремные вены не набухшие, видимой пульсации, наличия отрицательного и положительного венного пульса не определяется. Шум волчка на яремных венах не выслушивается. Уплотнения, расширения и болезненности вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет.
Система органов пищеварения
Желудочно-кишечный тракт.
Жалобы - на чувство дискомфорта в животе, жидкий стул (около 2 раз в сутки) без примесей крови и слизи.
Осмотр: Язык влажный, обложен белым налетом. Сосочковый слой не нарушен, трещин, язв нет.
Живот правильной формы, симметричный, мягкий, умеренно вздут, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики и венозных коллатералей нет.
Перкуссия: Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не обнаружено. На всей поверхности живота определяется тимпанический перкуторный звук.
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, напряжения мышц брюшной стенки, грыж и поверхностно расположенных опухолевых образований не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка: гладкая, плотноватая, безболезненная, легко смещаемая. Слепая кишка: гладкая, эластичная, безболезненная. Поперечная ободочная кишка: мягкая, эластичная, безболезненная, легко смещаемая. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки: безболезненны, без урчания.
Аускультация:
На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика, 2 перистальтических шума в секунду. Шума трения брюшины, сосудистых шумов нет.
Печень и желчный пузырь.
Жалоб на боль нет.
Осмотр: Ограниченного выпячивания в области правого подреберья и ограничения этой области нет.
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница относительной тупости печени - по правой срединно-ключичной линии на уровне VI ребра.
Нижняя граница относительной тупости печени
по правой срединно-ключичной линии - на уровне реберной дуги
по передней срединной линии - на границе средней и верхней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка
по левой реберной дуге - на уровне левой парастернальной линии
Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Ортнера отрицательный.
Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии по краю реберной дуги, острый, плотный, безболезненный. Поверхность гладкая.
Размеры печени по Курлову:
По правой срединно-ключичной линии - 9 см.
По передней срединной линии - 7 см.
По левой реберной дуге - 6 см.
Аускультация:
Шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается.
Селезенка.
Жалоб на боли в левом подреберье нет.
Осмотр: Ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения участия данной области в дыхании нет.
Продольный размер селезенки по ходу 10 ребра - 12 см. Поперечный размер - 7 см.
Пальпация: Селезенка не пальпируется.
Аускультация: Шум трения брюшины в области левого подреберья не выслушивается.
Поджелудочная железа.
Жалоб на боли в верхних отделах живота, в том числе опоясывающего характера нет.
Система органов мочеотделения
Осмотр: Поясничная область: гиперемии кожи, припухлости, асимметрии нет. Надлобковая область: ограниченного выбухания в надлобковой области нет. Отеков нет.
Перкуссия: Поясничная область: поколачивание поясничной области безболезненно (симптом Пастернацкого отрицательный).
Пальпация: Почки: область почек не изменена, болезненности, увеличения не выявляется. Почки не пальпируются.
Мочевой пузырь: не пальпируется.
Болевые точки: болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников нет.
Система половых органов
Жалоб нет. Болей внизу живота, в паху, в пояснице, крестце и в области наружных половых органов не отмечается.
Осмотр: Вторичные половые признаки: женский тип оволосения.
ЛОР-органы.
Носовое дыхание не затруднено. Слизистая стенок зева розовая без налета, миндалины не увеличены, обычных размеров, не спаяны друг с другом.
Глаза – воспалительных явлений нет.
Нервная система и органы чувств.
Жалобы на головную боль, слабость.
Осмотр: сознание ясное, ориентировка в месте, времени и ситуации адекватна, снижения интеллектуальных функций, памяти, внимания нет. Суетливость, двигательное беспокойство отсутствуют, апатии и раздражительности нет. Тревожных мыслей, эйфории, депрессий и суицидальных намерений нет.
Менингеальных симптомов не обнаружено.
Предварительный диагноз и его обоснование
Предварительный диагноз – пищевая токсикоинфекция – может быть поставлен на основании:
1) анамнеза заболевания – острое начало, короткий инкубационный период. Предположительная связь заболевания с употреблением в пищу подозрительного продукта.
2) жалоб больной на тошноту, повторяющуюся рвоту, жидкий стул, слабость, головную боль.
3) данных осмотра – язык обложен, живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.
бактериологическое исследование кала, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, исследование кала, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости.
6. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Общий анализ крови
Общий анализ крови – без особенностей.
Электрокардиографическое исследование
Электрическая ось сердца не изменена. Ритм нормальный, синусовый. ЧСС = 95 уд/мин. Нарушение деполяризации желудочков.
Посев кала на кишечную группу
Патогенные бактерии кишечной группы не обнаружены.
УЗИ органов брюшной полости
Печень – передне-задний размер правой доли 11.9 см, левой доли 6.8 см, контуры ровные, структура однородная, эхогенность незначительно повышена. Внутрипеченочные протоки не расширены.
Поджелудочная железа – головка – 2.2 см, тело 1.4 см, хвост 2.1 см. Контуры ровные, структура однородная, эхогенность обычная.
Желчный пузырь не увеличен, толщина стенки до 0.2-0.25 см, в шейке нестойкий перегиб, камней в просвете нет.
Селезенка – размеры 10.3 см - 4.2 см, контуры ровные, эхоструктура не изменена.
Почки – нормальных размеров, ровные, паренхима не изменена с обеих сторон, чашечно-лоханочная система не расширена.
Заключение: без эхоструктурной патологии.
7. Проводимое лечение.
Рекомендации: постельный режим, щадящая диета, обильное питье.
1)удаление из желудочно-кишечного тракта бактериальных токсинов - очистительная клизма с 800.0 мл 2% раствора соды. Промывание желудка в данном случае нецелесообразно, так как с момента попадания токсина в желудок и появления первых симптомов до госпитализации прошло достаточное количество времени.
2) дезинтоксикационная терапия и восполнение потери жидкости со стулом и рвотными массами:
внутривенно - солевые растворы (Sol. Trisoli 1200 ml в сутки),
внутрь – регидрол (1000мл в сутки).
3) для уменьшения выраженности диареи – смекта (3 пакетика в сутки).
при повышении температуры выше 38 о С – антипиретические средства - парацетамол.
8. Клиническое наблюдение за больным.
21.11.06 Состояние средней тяжести. Жалобы на чувство дискомфорта в животе, частый жидкий стул, слабость, головную боль. Температура тела – 39.5 о С.
Тоны сердца ритмичные, приглушены. Ps = 100 уд./мин., АД = 115/80 мм рт.ст.
Живот мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. Стул частый, жидкий, без примесей крови и слизи. Рвоты не было.
Диурез адекватный водной нагрузке, моча светлая, макроскопически не изменена.
22.11.06 Состояние средней тяжести. Жалобы на слабость, ощущение дискомфорта в животе. Максимальная температура тела за сутки – 39 о С.
Тоны сердца ритмичные, приглушены. Ps = 90 уд./мин., АД = 110/70 мм рт.ст.
Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Стул 3 раза, жидкий, без примесей крови и слизи.
Диурез адекватный водной нагрузке, моча светлая, макроскопически не изменена.
9. Заключительный диагноз.
Клинический диагноз - пищевая токсикоинфекция невыясненной этиологии, гастроэнтеритическая форма.
Диагноз поставлен на основании:
- жалоб больной на тошноту, рвоту, частый жидкий стул без примесей крови и слизи, головную боль и слабость;
- анамнеза заболевания – острое начало, короткий инкубационный период. Предположительная связь заболевания с употреблением в пищу подозрительного продукта;
- особенностей клинической картины и эволюции признаков болезни;
В клинической картине преобладают симптомы гастроэнтерита (тошнота, рвота, жидкий стул без примесей крови и слизи). Особенности лихорадки - подьем температуры до максимальных значений (39.5 о С) наблюдался в первые часы болезни. Гипертермия непродолжительная, температура снизилась до нормальных значений в течение 3 дней после начала заболевания.
- данных обьективного обследования - язык обложен, живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены;
- данных лабораторного и инструментального исследования – на бактериологическом исследовании кала не выявлено патогенных бактерий кишечной группы.
Пищевую токсикоинфекцию необходимо дифференцировать с другими кишечными инфекциями, с отравлениями химическими веществами, острыми патологическими процессами в брюшной полости, абдоминальной формой инфаркта миокарда.
Многие бактериальные кишечные инфекции сопровождаются симптомом диареи.
Для холеры характерно урчание и переливание жидкости в кишечнике. Температура обычно остается нормальной, либо у части больных повышается до субфебрильных значений. Стул – водянистый, по мере развития болезни светлеет, напоминая по виду “рисовый отвар”. Рвота при холере появляется не одновременно с диареей, а намного позже.
При гастроинтестинальной форме сальмонеллеза наблюдается увеличение печени и селезенки.
Для дизентерии характерны симптомы преимущественного поражения толстой кишки – частый жидкий скудный стул с примесями крови и слизи, боли по ходу толстой кишки, особенно выраженные в области нисходящей ободочной и сигмовидной кишок.
Для кишечного иерсиниоза характерна гиперемия слизистой ротоглотки, конъюнктив, увеличение и болезненность периферических лимфоузлов, иногда встречается точечная сыпь. Язык в начале заболевания обложен белым налетом, но через 5-7 дней становится малиновым.
При ботулизме в клинической картине преобладают симптомы поражения нервной системы – мышечная слабость, сухость слизистых, нарушение зрения (“туман перед глазами”), птоз, дисфагия из-за пареза мягкого неба.
Кроме того, об отсутствии бактериальных кишечных инфекций позволяет говорить то, что при бактериологическом анализе кала не выявлено патогенных бактерий кишечной группы.
Гастроэнтериты вирусной этиологии сопровождаются поражением верхних дыхательных путей и наличием симптомов ринита, фарингита.
При инфаркте миокарда наблюдаются изменения на ЭКГ, не характерна диарея, повышение температуры.
Для отравлений химическими веществами не характерна лихорадка.
Для острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (острого аппендицита, холецистита, панкреатита, язвы желудка) характерен болевой синдром, боль чаще всего локализуется в области пораженного органа, наблюдаются симптомы раздражения брюшины. Для острого аппендицита характерна болезненность сначала в эпигастральной области, вокруг пупка, потом в правой подвоздошной области, напряжение мышц брюшной стенки; диарея не характерна. При остром панкреатите бывают выраженные боли опоясывающего характера, в биохимическом анализе крови выявляется повышение уровня амилазы крови. При остром холецистите боли локализуются в области правого подреберья, при пальпации эта область болезенна, симптомы Ортнера, Мерфи, Кера положительные.
Среди видов иерсиниозов, кишечный иерсиниоз, относится к трудно диагностируемым острым инфекциям и часто регистрируется под видом других заболеваний. Трудности в постановке клинического диагноза, длительность бактериологического выделения возбудителя, перекрестная иммунореактивность с рядом других микроорганизмов являются основанием для акцентирования данного заболевания, и основанием для совершенствования методов и приемов диагностики. Предлагаем обсудить случай из практики иерсиниозной инфекции у мальчика 13 лет, из Казыгуртского района ЮКО, поступившего на лечение в Шымкентскую городскую инфекционную больницу.
Материалы и методы исследования: ретроспективный анализ истории болезни, статистические данные Шымкентской городской инфекционной больницы.
Результаты и их обсуждение
Из anamnesis morbi: со слов мамы ребенок болеет 5-й день. Заболевание началось остро с повышения температуры до 38,5-390, кашля, головной боли и боли в животе. На 2-3 день общая слабость, умеренные высыпания по телу. На 4-й день сыпь появилась на ногах и руках. Обратились в поликлинику по месту жительства, где получили назначения: парацетамол и аспирин. На следующий день сыпь появилась по всему телу, больше в конечностях кистей рук, стоп и ухудшилось самочувствие. Вновь обратились в поликлинику, откуда были доставлены в Шымкентскую городскую инфекционную больницу. скорой медицинской помощью, госпитализированы по тяжести состояния в ОРИТ, затем после стабилизации состояния перевели в отделение.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. Живет в частном доме, водоснабжение централизованное, санитарную гигиену соблюдает. Овощи хранят в погребе. Мальчик помогает родителям по уходу за домашними животными. Со слов мальчика другие члены семьи здоровы.
В анализах умеренная лейкопения, нейтрофилез; Б/хАК; ОАМ, Копрологии – б/о. Бак посев из носа, зева – отрицательный; ИФА на иерсиниоз, листериоз – Ig М, Ig G не обнаружены; Бак анализ кала и мочи на иерсиниоз – в работе; РПГА – нет реактивов.
Проведено лечение: стол № 15, теплое питье; этиотропная терапия (левомицетин 0,5×3 р/д №6, цефазолин 1,0×3 р/д №6), патогенетическая терапия (гепарин 500 ЕД×4 р/д № , 10% глюкоза 400,0 мл+ Вит С 5% 6,0 мл+ 4% калия хлорид 30,0 мл № 1, 0,9% натрия хлорид №1, 1% кальция хлорид – 100,0 мл №1), симптоматическая терапия (литическая смесь №1, мезим форте по 1 таб×3 р/д №4).
В ходе лечения состояние ребенка улучшилось, температура в пределах нормы. Самочувствие не нарушено. Сыпь в динамике – бледная, на кистях рук и стопах исчезла. В зеве легкая гиперемия. Дыхание свободное, хрипов нет. Живот мягкий, б/б. Печень +1,0 см. Стул и диурез не нарушен. Выписывается с клиническим выздоровлением.
Анализируя этот случай, нужно отметить, что для установления правильного диагноза требовалось проведение тщательной дифференциальной диагностики с целым рядом заболеваний, а также настороженность в отношении иерсиниозной инфекции, так как лабораторная диагностика не всегда дает исчерпывающий ответ в постановке диагноза, кроме того, часто отсутствует оснащение (реактивы) в лабораториях. Exjuwantibus – клиническое выздоровление больного.
Клиника иерсиниоза у детей. Поражение печени при иерсиниозе
Иерсиниозы — зоонозы, вызываемые бактериями рода Yersinia и характеризующиеся полиморфизмом клинических проявлений, симптоматикой токсико-аллергического состояния, преимущественным поражением лимфатической системы, органов пищеварения и тенденцией к генерализации, обострениям и рецидивам. Возбудитель псевдотуберкулеза описан в 1884 году L. Vallassez el G. Vignal и в дальнейшем изучен A. Pfeiffer.
Возбудитель кишечного иерсиниоза Yersinia enterocolitica выделена в 1939 году R. Schleifstein el N. Goleman. К роду Yersinia относится и Yersinia pestis, возбудитель чумы. Многие штаммы иерсиний продуцируют эндотоксин, при разрушении бактерий выделяется эндотоксин. Источниками инфекции являются домашние животные и синантропные грызуны. Основные пути передачи — пищевой и в меньшей степени водный.
Эпидемиологические особенности обусловлены способностью иерсиний к длительному выживанию во внешней среде и размножению при низких (до +2°С) температурах, что приводит к инфицированию овощей в овощехранилищах и продуктов питания в холодильниках. Болеют лица всех возрастных групп, в том гисле дети раннего возраста. Инкубационный период при кишечном иерсиниозе от 1 до 7 дней, при псевдотуберкулезе до 21 дня.
Полиморфность клинической картины характеризуется широким диапазоном первично установленных диагнозов: скарлатина, острая дизентерия, вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз, сальмонеллез, острый аппендицит, краснуха, респираторная инфекция с сопутствующей алергической сыпью и аллергическим поражением суставов. Клинические проявления иерсиниозов могут протекать как локализованная или (в случаях бактериемии) как генерализованная форма.
Дальнейшими исследованиями, в первую очередь в опыте самозаражения доктора Знаменского В. А., установлено, что возбудитель заболевания — Yersinia pseudotuberculosis. У детей, преимущественно раннего возраста, одновременно с экзантемой, симулирующей скарлатину, часто появляются пятнисто-папулезные высыпания, подобные коревым. Сыпь может быть полиморфной, с элементами геморрагической, розеолезной, при обострении заболевания — узловатой эритемы.
Печень, как правило, увеличивается в размерах, плотновата, болезненна при пальпации. Активность печеночных ферментов умеренно повышена. Желтушный вариант генерализованной формы иерсиниозов является проявлением гепатита, клинически характеризуещегося отказом от еды, тошнотой, рвотой, болями в правом подреберье, иктеричностью кожи и склер, увеличением размеров и болезненнгостью при пальпации печени, изменением окраски мочи и кала.
Читайте также: