История болезни отравление опиатами
Обновлено: 17.04.2024
Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Л. Ю. Яковлев, Т. В. Милехина, Т. В. Шандыбаева, М. Л. Лебедев, О. П. Козычева
Эпидемиология смертельных отравлений кодеинсодержащими наркотизирующими смесями на территории Свердловской области в 2010-2011 гг.
Вопросы эффективного реагирования на новые наркоугрозы на примере оборота дезоморфина в Красноярском крае
Клинический случай №2. Больная 49 лет, поступила по поводу острого отравления 10 г. дифен-
© ЯКОВЛЕВ Л.Ю., МИЛЕХИНА Т.В., ШАНДЫБАЕВА Т.В., ЛЕБЕДЕВ М.Л., КОЗЫЧЕВА О.П., ШИВРИНА Т.Г.
ОТРАВЛЕНИЕ ДЕЗОМОРФИНОМ: ОПЫТ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ ДЛЯ БОЛЬНЫХ
С ОСТРЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ Л.Ю. Яковлев, Т.В. Милехина, Т.В. Шандыбаева, М.Л. Лебедев, О.П. Козычева, Т.Г. Шиврина
МБУЗ ГБСМП им. Н.С. Карповича, Красноярск
История получения дезоморфина. Дезоморфин - один из структурных дериватов морфина. Впервые был получен при поиске заменителей морфина взаимодействием кодеина с тионилхлоридом и последующим
ВЕСТНИК Клинической больницы № 51
Механизмы действия дезоморфина. Стимуляцией центральных опиоидных рецепторов определяются такие фармакологические эффекты дезоморфина, как эйфория, седата-ция, противокашлевое действие вследствие угнетения кашлевого центра (к эффекту быстро развивается привыкание), угнетение дыхания связано в основном со снижением чувствительности дыхательного цента к двуокиси углерода и зависит от дозы (дыхание становится редким и глубоким при введении терапевтических доз дезоморфина; а в токсичных дозах препарат индуцирует респираторную депрессию с очень редким поверхностным дыханием, вплоть до полной остановки, миоз - сужение зрачков; брадикардия вследствие повышения тонуса n. vagus; тошнота и рвота в результате стимуляции рецепторов триггерной зоны рвотного центра, расположенной на дне IV желудочка головного мозга. Дезоморфин повышает продукцию пролактина, антидиури-тического гормона (вазопрессина), гормона роста, что связано со стимуляцией гипотала-мических центров, снижает секрецию гонадо-тропных гормонов, АКТГ, секрецию тестостерона и гидрокортизона; вызывает гипотермию (связана с угнетением центра теплорегуляции в гипоталамусе и снижением теплопродукции), повышение тонуса скелетных мышц (преиму-
щественно мышц сгибателей и дыхательных мышц).
Эффекты возбуждения периферических опиоидных рецепторов: стимуляция выделения гистамина приводит к расширению сосудов кожи и конъюнктивы глаз, крапивнице; снижение пропульсивной моторики желудка и кишечника, повышение тонуса сфинктеров кишечника, уменьшение секреции поджелудочной железы и выделения желчи (вследствие повышения тонуса сфинктера Одди и желчных протоков) нарушают продвижение содержимого по кишечнику и приводят к развитию обстипа-ции (запора); повышение под действием дезо-морфина тонуса мочеточников может вызвать приступ почечной колики, а повышение тонуса сфинктеров уретры может вызвать острую задержку мочеиспускания.
При постоянном приеме дезоморфина развивается привыкание (толерантность) к его токсическому действию (угнетение дыхательного центра), поэтому у лиц с зависимостью к дезоморфину высокие и даже смертельные дозы дезоморфина не вызывают токсических эффектов. При остром отравлении дезомор-фином развивается коматозное состояние, редкое поверхностное дыхание, брадикардия, резкий миоз, однако при асфиксии зрачки расширяются.
Определение в моче. Дезоморфин имеет близкую к морфину фармакокинетику и с мочой выводится в основном в виде конъюгатов. Обладая большей активностью, дезоморфин имеет меньшие действующие концентрации, а выводимые с мочой количества (после кислотного гидролиза) находятся в интервале от 96 до 9120 нг/мл. Это значительно ниже определяемых концентраций общего морфина и общего кодеина в моче потребителей героина и кодеина. Данный факт создает трудности в выявлении дезоморфина при исследовании в тонком слое сорбента. Так как дезоморфин в кустарных условиях получают из фармацевтических препаратов, содержащих кодеин, дезоморфи-
Таким образом, дезоморфин, являясь структурной модификацией морфина, обладает подобными ему фармакокинетическими свойствами и выводится с мочой, в основном, в конъюгированном виде. Это определяет целесообразность проведения на этапе пробоподго-товки для исследования в тонком слое сорбента и методом хромато-масс-спектрометрии.
Терапия. При отравлении дезоморфи-ном основные мероприятия направлены на удаление дезоморфина из организма (промывают желудок 0,05 % раствором калия пер-манганата, который вызывает окисление дезоморфина, и теплой водой со взвесью активированного угля, адсорбирующего дезоморфин, а затем назначают солевое слабительное и активированный уголь, что препятствует всасыванию дезоморфина) и на восстановление дыхания (вводят внутримышечно или внутривенно антагонист опиоидных рецепторов на-локсон). При глубоком угнетении дыхания проводят искусственную вентиляцию легких.
В 2010 году в токсикологическом отде-
Последствия потребления. Дезомор-фин на данный момент является самым сильным из легально доступных наркотиков. Зависимость от препарата формируется довольно быстро. При кустарном производстве дезомор-фина используется ряд химических веществ: промышленные кислоты, щелочь, органические растворители (бензин и т.д.). В большинстве случаев вышеприведенные химические соединения используются промышленные, а не реактивные (без примесей). К примеру: в технической соляной кислоте содержатся хлориды двух и трехвалентного железа; в технической щелочи содержатся продукты тех производств, побочным продуктом которых она является; в бензине, продающемся на бензоколонке содержатся тяжелые органические масла. Таким образом, все названные вещества могут содержаться в конечном продукте.
Заключение. Дезоморфин признан наркотиком, оборот которого запрещен на территории России Постановлением Правительства РФ от 30 июля 1998 года № 681. В настоящее время правительством ведется работа в направлении ограничения продаж кодеинсодер-жащих препаратов. Проект постановления, ограничивающего безрецептурную реализацию препаратов с кодеином (Пенталгин-Н, Каффе-тин, Коделак, Солпадеин и Нурофен Плюс), уже передан ФСКН на рассмотрение в Минз-дравсоцразвития России. Правительство России утвердило рецептурный отпуск лекарств с содержанием кодеина с 1 июня 2012 года. Пока законодательные изменения не вступили в силу, в ряде регионов принимаются меры по ограничению продажи кодеиносодержащих препаратов.
· Опиаты – алкалоиды опиума с наркотическим и болеутоляющим эффектом. Их получают из мака или производят синтетическим (химическим) путем.
· Передозировка героина является наиболее распространенным клиническим отравлением опиатами вне больницы.
· Опиатное отравление включает в себя отравление такими опиатами, как: морфий, кетобемидон, петидин, фентанил, метадон, пентазоцин, бупренорфин, опиоиды в сочетании со спазмолитиком трамадол.
· Большинство смертей от наркотиков связано с передозировкой героином.
· Передозировка медицинскими препаратами редка при терапевтическом лечении боли. Можно встретить у новорожденных, где мать получила опиаты менее чем за 1 час до рождения.
· В попытках самоубийства не редко используют кодеин, часто в сочетании с алкоголем.
Этиология и патогенез
Опиоиды стимулируют рецепторы эндорфина в центральной нервной системе. Это приводит к дозозависимой седации, анальгезии и тошноте.
Общий эффект опиоидов представляет собой смесь торможения и стимуляции, но в больших дозах ингибирующий эффект преобладает. Снижение чувствительности в дыхательном центре приводит к уменьшению как минутного, так и дыхательного объема и, следовательно, гипоксии.
Фармакокинетика
· Опиоиды обычно быстро всасываются с максимальными уровнями в течение двух часов после перорального приема, через час после получения инъекции и через несколько минут после внутривенного впрыскивания.
· Опиоиды легко проникают через гематоэнцефалический барьер.
· Метаболизируется преимущественно в печени. T½ 1-5 часов, исключением здесь метадон (t½ около 24 часов).
· Антигистамины, этанол и психотропные препараты взаимодействуют с опиоидами.
· Почечная недостаточность приводит к длительному эффекту морфина.
Диагностика отравления опиатами
Диагностические критерии
Диагноз должен быть заподозрен по следующим характерным признакам:
· При отравлении опиоидами налоксон всегда дает быстрый эффект, который можно использовать в диагностических целях.
Наиболее распространенные вещества, которые могут вызвать потерю сознания (кроме опиоидов) это:
· Гипогликемические препараты и инсулин.
· Метанол , этиленгликоль , изопропанол и окись углерода.
История болезни
Сбор анамнеза
Важные вопросы, которые нужно задать пациенту с подозрением на интоксикацию опиатами:
- Сколько таблеток или доз было принято? Какой тип приготовления опиатов?
- Способ приема желудочно-резистентный или внутривенный? Это был медицинский препарат или нелегальные наркотики?
- Когда произошел прием? Это доза опиатов была употреблена вся сразу или постепенно?
- Является ли пациент длительным потребителем наркотических средств или алкоголиком ?
- Пациент также принимал алкоголь, наркотики другие таблетки?
- При пероральном приеме внутрь, вырвало ли пациента? Он пытался самостоятельно вызвать рвоту?
- Использовал ли активированный уголь или другие сорбенты?
- Какие другие шаги, предприняты до прихода врача?
Если возможно, составьте психологический статус: принимал ли человек препарат с суицидальными намерениями или вследствие ломки?
Симптомы и клинические данные
На интоксикацию опиатами указывают следующие признаки и симптомы:
· Депрессия ЦНС с различной степенью снижения сознания.
· Гиповентиляция, возможно, остановка дыхания.
· Гипотония и брадикардия.
· Миоз. В случае длительной передозировки и гипоксии, зрачки могут быть нормального размера или расширены.
· Быстрая реакция на налоксон.
· Пациент обычно раздражителен, гиперактивен или смущен.
· Другие общие признаки и симптомы включают в себя пилоэрекцию, повышенную секрецию слюны, зевание, ринорею и закрытие носа, повышенное потоотделение, миалгию, рвоту, спазмы в животе и диарею.
Симптомы наблюдается через 12-14 часов после последней дозы героина, через 24-36 часов в случае метадона. Как дополнительный признак, швы канюли, часто шрамы и раны в месте инъекции.
Анализы
Подтвердить подозрение на смешанное отравление помогут:
· Концентрация парацетамола в крови.
· Электролиты и концентрация салициловой кислоты в крови.
· СК, мочевина и электролиты.
· Моча. У наркоманов скрининг мочи проводится для выявления любого другого вещества.
· Дополнительные исследования: рентгенограмма грудной клетки при тяжелых передозировках, Осложнения: аспирационная пневмония, некардиогенный отек легких.
· В случае передозировки с декстропропоксифеном – ЭКГ.
Хоть наркоманы с передозировкой опиатами обычно выступают против госпитализации, они должны быть помещены в медицинское учреждение из-за риска остановки дыхания.
Лечение передозировки опиатами
Первая помощь
Первостепенные цели лечения - обеспечить жизненно важные функции, уменьшить степень и сократить эффект отравления, устранить негативные симптомы.
Большинство смертельных передозировок связано со смешанным отравлением другими седативными средствами ( этанол, бензодиазепины ).
Первая помощь состоит из следующих действий:
· Предотвратить дальнейшее поглощение опиатов. Для этого применить активированный уголь и провести опорожнение желудка.
· Обеспечить жизненно важные функции.
· Минимизировать токсические эффекты. У наркоманов, получающих налоксон, могут возникнуть острые симптомы абстиненции, когда они просыпаются, то часто реагируют гневом и бегством.
Схема лечения
1. Налоксон 0,4 мг / мл, амп. до 1 мл. Выпускается в ампулах по 1 мл, содержащих 0,4 мг. Дозировка: 1 ампула (0,4 мг) в / м, затем 1 ампула (0,4 мг) в / в. Первый эффект возникает через 30-60 секунд. Повторять при необходимости каждую минуту до пробуждения или до 4 ампул, всего 2 мг. Если подозревается отсутствие пробуждения после приема 2 мг налоксона: значит у симптоматики другая этиология, чем опиоиды, или у пациента необратимая травма головного мозга.
2. Диазепам для инъекций / ректальный. 10 мг в / в или ректально, если после лечения налоксоном возникают судороги.
3. Последующее лечение направленно на обеспечение жизнедеятельности, свободных дыхательных путей. Следует обеспечить пациенту кислород, контролировать дыхание и кровообращение.
4. Добавить венфлон.
Проглатывание или подозрение на токсичность при смешивании оценивают по опорожнению желудка и эффективности применения активированного угля. При отеке легких налоксон не оказывает влияния, и становится актуальной терапия избыточного давления.
Прогресс, осложнения и прогноз
Градиент
- При легком отравлении: миоз и такие симптомы, как вялость, восторг, поведенческие нарушения, возможно, тошнота и рвота.
- Для серьезных отравлений: миоз, при гипоксии мозга зрачки могут быть нормальными или большими. Кома, угнетение дыхания, возможно остановка дыхания. Иногда наблюдается быстрое развитие отека легких, особенно во время приема героина.
Может наблюдаться рецидив угнетения дыхания, если налоксон дан внутривенно ударная доза, поскольку она имеет более короткий период полураспада, чем опиоиды.
Осложнения
· Быстрое угнетение дыхания может вызвать необратимое повреждение мозга, кому, смерть.
· Развитие почечной недостаточности ( героиновая нефропатия ) и рабдомиолиза.
· При приеме внутрь комбинированных препаратов с парацетамолом почечная и печеночная недостаточности, сонливость.
· Проблемы с дыханием у новорожденных 1-2 дней, рожденных от матерей с морфием.
У наркоманов также повышен риск развития ряда осложнений:
· Инфекции, абсцессы, тромбофлебит (ВИЧ / СПИД).
· Эндокардит, особенно стафилококк.
· Легочные осложнения, аспирация или отек легких.
· Желудочно-кишечные осложнения, особенно псевдообструкция из-за снижения моторики кишечника.
Прогноз
На дальнейший прогноз на выздоровление пациента влияют 2 ключевых фактора:
- Тяжесть угнетения дыхания.
- Как быстро начинается реанимация.
Симптомы передозировки опиоидов усиливаются при одновременном приеме других седативных средств (этанол, бензодиазепины), а в большинстве смертельных передозировок используются другие вещества.
Некоторые получают повреждение головного мозга или почечную недостаточность.
Дополнительная информация
1. Чем отличаются симптомы отравления этанолом и метанолом . В чем схожесть и различия этих состояний, и какое из них приводит к более серьезным последствиям.
2. Как диагностировать отравление этиленгликолем и чем оно опасно для детей и взрослых. Принципы и схемы лечения.
3. К чему приводит отравление фтором и насколько хорошо оно поддается лечению.
4. Что такое интоксикация гистамином , насколько опасно это состояние, как долго длится и требует ли медикаментозного лечения
5. По каким признакам заподозрить отравление железом , и с помощью каких анализов подтвердить диагноз. Принципы и способы лечения, и дальнейший прогноз на выздоровление.
· Отравление этанолом – это острая интоксикация, вызванная алкоголем, с приходящими нарушениями психики и снижением мышечной координации.
· Степень отравления зависит от дозировки и концентрации употребляемого вещества, индивидуальных особенностей организма, наличия примесей и толерантности.
· Летальный исход отравления случается с вероятностью более 6% среди мужчин и приблизительно 1% среди женщин.
· Этанол относится канцерогенам, способствующим образованию раковых клеток.
· При интоксикации, содержание этанола в мозге превосходит концентрацию в крови. Поэтому человек, злоупотребляющий алкогольными напитками, испытывает ухудшение умственной деятельности и концентрации внимания.
Симптомы отравления этанолом
Классификация алкогольных эффектов:
- Влияние слабого алкоголя: запах этанола, легкие поведенческие расстройства с нарушением функционального и реакционного уровня или незначительное нарушение координации.
- Умеренное воздействие алкоголя: запах этанола, умеренные поведенческие расстройства с нарушением функциональных и реакционных уровней или умеренные проблемы с координацией.
- Значительное влияние алкоголя: значительные расстройства поведения с нарушенной функцией и уровнем реакции, значительные трудности с координацией и сниженная способность к сотрудничеству.
- Сильное воздействие алкоголя: очень низкий функциональный и реакционный уровень, серьезные проблемы с координацией и отсутствие способности к сотрудничеству.
Клиническая классификация алкогольной абстиненции
В зависимости от степени интоксикации, состояние пациента характеризуется соответствующими симптомами.
1. Мягкая степень отравления - тревога, беспокойство, депрессия, бессонница .
2.Умеренная степень отравления - проявляется через 24-36 часов. Более выраженные психологические симптомы и повышенная адренергическая активность: тремор, потливость, головная боль, тошнота, легкая тахикардия, гипервентиляция, систолическая гипертензия.
3. Тяжелая - значительная тревога, приходящие галлюцинации или иллюзии. Выраженная вегетативная гиперактивность с тремором, тошнотой и рвотой. Общее состояние явно ослаблено.
4. Сложное состояние - белая горячка или соматические осложнения, такие как общие судороги , гипертермия или тяжелая тахикардия и гипертония.
Только 5% пациентов с отменой алкоголя прогрессируют до белой горячки. Границы между фазами являются гладкими, и начинают проявляться постепенно.
Вторичные психиатрические состояния: суицидальные мысли или злоупотребления психоактивными веществами также более распространены среди алкоголиков, чем среди остального населения.
Этиология и патогенез
· Обеспечивает задержку импульсной проводимости в ЦНС.
· Гипогликемия вследствие ингибированного глюконеогенеза.
У большинства здоровых людей этанол выводится из крови со скоростью около 0,15-0,20 промилле в час, в то время как у алкоголиков эта цифра намного ниже.
· Плохое состояние питания.
· Половая принадлежность. Женщины имеют более низкий объем распределения и низкий метаболизм первого прохода, потому что у них меньше алкогольдегидрогеназы.
· Отравление смесью веществ. Опасность серьезных отравлений, в частности угнетение дыхания, значительно увеличивается от сопутствующих лекарств.
Диагностика
Клинические признаки наряду с обнаружением этанола в крови и моче:
· Травма или другой эффект ЦНС (особенно эпидуральное или субдуральное кровотечение).
· Отравление по другой причине или смешанное отравление наркотиками.
· Отравление медикаментами, особенно бензодиазепинами и нейролептиками.
История болезни
Сбор анамнеза заключается в прояснении следующих вопросов.
- Сколько алкоголя употребил пациент?
- Время с момента приема?
- Как долго человек пьет? Часы, дни, недели?
- Есть ли у пациента хронические проблемы с алкоголем?
- Какой стадии алкоголизм – первой или второй ?
- Принимает ли пациент другие лекарства или вещества?
- Были ли судороги в связи с употреблением алкоголя, если да, то, как долго они длились?
- Была ли у пациента травма, в частности головы?
- Человек видит несуществующие вещи или слышит голоса?
Клинические данные
В случае незначительного воздействия:
· Переменное снижение сознания.
· Моторная усталость и снижение координации.
Более серьезные выводы:
· Гипотония и тахикардия.
· Снижение частоты дыхания.
· Белая горячка под впечатлением путаницы, галлюцинаций, сильной тревоги и агрессии после периода без употребления алкоголя.
· Физические симптомы включают потоотделение , сильный тремор, учащенное сердцебиение и жар.
Клинические исследования
К клиническим исследованиям относятся:
· Определение концентрации алкоголя в крови и моче.
· Кислотное / основное состояние (чтобы исключить потребление метанола или этиленгликоля).
· Измерение уровня глюкозы в крови.
· Если у пациента наблюдается ухудшение психического состояния после того, как он попал под медицинское наблюдение и улучшение психического состояния не происходит - исключить травму как причину.
Неотложная помощь при отравлении этанолом
При первом недомогании на фоне распития спиртных напитков, пациент должен прекратить их употребление.
Первая помощь при отравлении этанолом:
1. Опорожнение желудка, если прием вещества был не позднее 1 часа назад.
3. Пациенты без сознания наблюдаются на предмет остановки дыхания и должны находиться в устойчивом боковом положении, чтобы избежать асфиксии при рвотном рефлексе.
4. Витамин В для хронических алкоголиков.
Лечение отравления этанолом
Цели терапии: контроль состояния пациента и устранение негативных симптомов или осложнений, вызванных отравлением. Лечение включает применение следующих препаратов:
- Тиамин для хронических алкоголиков для противодействия развития энцефалопатии Вернике и психоза Корсакова. Тиамин 400 мг в / в х 3 первый день. Затем тиамин 200 мг. х 1 и травмы Б-комбин Форте 2 мл х 3 на 10 дней. Затем Тиамин Табл. 300 мг х 1 и табл. B-Combine Forte 1 x 3 на 3 недели.
- Инфузия глюкозы. Особенно эффективна эта мера для детей. Предоставляется в виде сладких напитков (в сознании) или в виде инфузии. Помните, что тиамин всегда дается до вливания глюкозы.
- Бензодиазепины - при умеренной и тяжелой абстиненции. Дозировка: Хлордиазепоксид 50 мг перорально. Через 1 час наблюдения дается дополнительно 100 мг хлордиазепоксида, который затем можно повторять каждые 2 часа. Альтернатива - фенобарбитал. Дозировка: Хлордиазепоксид, как указано выше. В случае передозировки, доступно противоядие флумазенил: 0,1-0,3 мг быстро в / в до желаемого эффекта.
- При гипогликемии - тиамин 100-200 мг в / в дается до глюкозы. Должен быть продолжен минимум 3 дня. Глюкоза инфузия, декстроза 5%, 25-50 мл. В случае острых и постоянных судорог диазепам 5 мг в / в повторяется при необходимости.
После удаления этанола происходит легкий / умеренный метаболический ацидоз (алкогольный ацидоз) из-за накопления кетона и лактата. Как правило, можно сказать, что алкоголь выводится из крови со скоростью 0,15 ‰ (промилле) в час.
Осложнения
Влияние алкоголя повышает риск несчастного случая и является ключевым элементом для получения травм. На фоне передозировки этанолом могут наблюдаться такие последствия и осложнения:
· Травма в целом и поражения ЦНС.
· Половина самоубийств и попытки самоубийства.
· Более легкие абстинентные явления (чаще всего, лечение редко требуется).
· Белая горячка (синдром отмены).
· Гипотермия. Этанол притупляет ощущения и человек может не почувствовать холода. Также этанол ингибирует центральную терморегуляцию и сам может привести к охлаждению, например, через периферическое расширение сосудов.
· Повреждение печени (острый токсический гепатит).
· Смертельное отравление при взаимодействие с другими препаратами.
Последующий прогноз
- Дозу летала трудно определить из-за больших индивидуальных различий, но большинство источников указывают около 5 г / кг.
- Хронические алкоголики обычно переносят более сильное повышение уровня алкоголя до того, как происходит отравление. Однако пациенты со сниженным общим состоянием, функцией печени и кардиомиопатией переносят меньше этанола.
- Смерть может наступить при концентрации в диапазоне 3-7 г / кг.
Влияние алкоголя является фактором, способствующим большому количеству несчастных случаев. Например, в Соединенных Штатах этанол является причиной 3% всех смертей. Стоимость потребления алкоголя и наркомании в 1983 году оценивалась в 117 миллиардов долларов. Около 61% расходов были связаны с потерянным заработком, 13% - пошло на медицинское обслуживание.
Полезная информация
Узнайте больше об отравлениях, первой помощи при алкогольной интоксикации и медикаментозном лечении алкоголизма:
1. Куда обращаться при отравлении этанолом для получения помощи на дому или в медицинском учреждении.
3. К чему приводит отравление свинцом, и из каких источников его можно получить в профессиональной деятельности и домашних условиях.
4. Какие последствия возникают на фоне интоксикации угарным газом , и как лечится такое состояние.
Отравление барбитуратами — патологическое состояние, возникающее при приеме внутрь токсических доз барбамила, фенобарбитала, барбитал-натрия и других препаратов этой фармакологической группы. Проявляется развитием коматозного состояния, дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной недостаточности, трофических расстройств. На догоспитальном этапе диагноз ставят по наличию соответствующих клинических проявлений, анамнеза и указаний на прием препаратов (пустые блистеры от таблеток, рассказы родственников). Специфическое лечение включает гемосорбцию, кишечный лаваж, промывание желудка и другие способы активной детоксикации.
МКБ-10
Общие сведения
Отравления средствами группы барбитуратов занимают лидирующее место среди других лекарственных интоксикаций. В специализированных токсикологических центрах их количество достигает 20% от общего потока больных. Отличаются высокой смертностью: 3% при среднетяжелых формах и 15% при тяжелой патологии. Частота встречаемости возрастает весной и осенью в период обострения психических заболеваний. Соотношение пострадавших мужчин и женщин составляет 3:7. Наиболее сложные отравления возникают после приема таблеток короткого и среднего действия. Пролонгированные средства дольше всасываются, поэтому резкого подъема концентрации барбитуратов в крови не происходит.
Причины
Отравление барбитуратами практически всегда является результатом приема повышенных объемов лекарства. Иногда к развитию клиники отравления приводят терапевтические дозы препарата. Определением причин патологии занимается психиатр и токсиколог. Если присутствуют данные о криминальной составляющей, об этом сообщается в правоохранительные органы. К числу основных причин отравления относятся:
- Попыткисуицида. В 85% случаев на прием снотворных человека толкает стремление самостоятельно и безболезненно уйти из жизни. Подобные желания возникают на фоне серьезных психоэмоциональных травм, неизлечимой патологии, обострения заболеваний, сложных жизненных ситуаций, неразделенной любви. Возраст пациентов, совершающих суицид, колеблется от 15 до 30 лет. Следующая волна пострадавших приходится на категорию 70-85 лет. Попытки самоубийства оканчиваются наиболее тяжелыми отравлениями, т. к. объем принятого препарата многократно превышает терапевтическую дозировку.
- Неправильная дозировка. Обычно становится результатом неграмотного самолечения. Чтобы усилить и ускорить эффект, человек принимает таблетки в количестве, в 2-3 раза превышающем максимально допустимое. Случаи ятрогении крайне редки. Они возникают только при внутривенном введении лекарства, если медперсонал совершил ошибку при расчете требуемого объема ЛС.
- Нарушение экскреции. Почечная или печеночная недостаточность приводит к замедлению темпов метаболизации и выведения медикаментов. При ежедневном приеме снотворных они накапливаются в организме. В какой-то момент концентрация становится критической, развивается клиника отравления. В подобных ситуациях симптомы возникают постепенно, что позволяет своевременно распознать случившееся и предпринять необходимые меры по спасению.
- Наркотизация. Средства данной фармакологической группы обладают некоторым пьянящим влиянием. Иногда их пытаются использовать в качестве наркотика. К препарату быстро развивается толерантность, что требует постоянного увеличения количества лекарств. Критические дозировки при барбитуромании достигаются через 4-6 месяцев регулярного употребления медикамента.
- Криминал. Известны ситуации, когда снотворные использовались для приведения человека в бессознательное состояние для ограбления, изнасилования и совершения других противоправных действий. Цель преступника — добиться максимально быстрого и глубокого сна жертвы. Поэтому объем использованного препарата бывает очень высок. Криминальное отравление барбитуратами по тяжести обычно сопоставимо с суицидальным.
Патогенез
После всасывания препарата в тонком кишечнике он проникает в кровоток, частично связывается с белками плазмы. Активная доля средства проходит через гематоэнцефалический барьер, заносится во внутренние липидные слои нейронов, изменяя их структуру и агрегатное состояние. Происходит подавление выработки ацетилхолина, стимуляция синтеза гамма-аминомасляной кислоты, обладающей тормозящим действием. Процесс характеризуется общим угнетением центральной нервной системы, нарушением процесса передачи импульса в синапсах.
На макроуровне отравление барбитуратами проявляется параличом сосудодвигательного центра, гипорефлексией, нарушением дыхания, сознания, снижением сократительной способности миокарда, повышением проницаемости сосудов. Последнее становится причиной отека легких и мозга. Указанные клинические проявления обусловлены токсическим воздействием лекарства на продолговатый мозг и ствол. Метаболический компонент интоксикации заключается в индуцировании ферментов печени, активность которых повышается. Это наиболее заметно при длительном приеме барбитуратов.
Классификация
Деление медикаментозных интоксикаций на группы может производиться с использованием различных принципов: по причинам (случайные, преднамеренные, криминальные), времени развития (острые, хронические, подострые). Однако наиболее распространенной считается клиническая классификация, которая базируется на основе тяжести и уровня нарушения витальных функций организма. В соответствии с ней существуют следующие степени отравления:
- Легкая. Подавления сознания нет, присутствуют изменения, не затрагивающие в значительной степени жизненно-важных процессов. Может отмечаться клиника интоксикации, тошнота, усиление эффектов препарата. Госпитализация, как правило, не требуется. Негативные явления проходят в течение 1-2 дней с момента отмены лекарства.
- Средняя. Отмечаются умеренные нарушения сознания: чаще сопор или делирий, в редких случаях поверхностная кома. Генерализованные симптомы гипоксии отсутствуют. Мышечный тонус и сухожильные рефлексы ослаблены. Концентрация средства в крови ≤ 100 мкг/мл. Показана госпитализация в отделение токсикологического центра.
- Тяжелая. Возникают существенные изменения в работе организма. Дыхательная недостаточность выражена. Развивается глубокая кома, миоз, гипотермия. При долговременной экспозиции до приезда медиков возникает синдром позиционного сдавления. Содержание препарата в плазме превышает 100 мкг/мл. Лечение проводят в токсикологической реанимации.
- Крайне тяжелая. Все признаки отравления выражены максимально. Пациент теряет способность к адекватному дыханию, развивается сосудистый коллапс, критическое снижение АД. По шкале Глазго кома находится в пределах 4-8 баллов (тяжелое повреждение). При отсутствии немедленной помощи заканчивается остановкой сердечной деятельности и смертью больного через 1-2 часа.
Симптомы отравления барбитуратами
Клиника проходит 4 основные этапа. На первом из них отмечается апатия, сонливость, ослабление реакции пострадавшего на раздражители. Контакт с человеком сохранен, однако постепенно теряется. Другие видимые признаки нарушений отсутствуют. При одномоментном приеме большого количества таблеток может отмечаться тошнота, рвота. Продолжительность этапа зависит от принятой дозы медикамента и колеблется в пределах 20-60 минут при острых отравлениях.
Вторая стадия характеризуется развитием поверхностной комы. Происходит утрата сознания, полная потеря контакта с больным. Отмечается западение языка, что приводит к нарушению дыхания. Имеет место гипорефлексия, при которой в первую очередь исчезает глотательный и кашлевой рефлекс. Реакция на боль ослаблена, появляется расширение зрачка, незначительная двигательная активность. Температура тела повышается до 39-40°C за счет токсического повреждения терморегуляторного центра.
Усугубление ситуации приводит к возникновению глубокой комы, при которой отсутствуют рефлексы, реакция на физическое воздействие, самостоятельное дыхание. Гемодинамика нестабильная, артериальное давление резко снижено, требуется медикаментозная поддержка. Присутствует тахикардия, гиперсаливация, бронхорея. Зрачки расширены. Накожная температура снижается. При длительном нахождении в коме у пациента развиваются пролежни, застойные пневмонии. Возможно ослабление функции мочевыделения вплоть до острой почечной недостаточности.
Посткоматозный период характеризуется постепенным восстановлением сознания, нарушениями со стороны психики (плаксивость, неадекватное восприятие реальности, делирий), отсутствием сна. Может возникать депрессия, эмоциональная лабильность, шаткая походка и другие неврологические симптомы. Если имела место клиническая смерть, у человека выявляются признаки постреанимационной болезни. В некоторых случаях они сохраняются пожизненно. Могут присутствовать стойкие остаточные изменения со стороны сердечно-сосудистой, мочевыделительной, дыхательной системы, нарушения работы печени, церебральных структур.
Осложнения
Наиболее опасным осложнением барбитуратной интоксикации считается постгипоксическое поражение головного мозга. Оно встречается в 35% случаев тяжелого и крайне тяжелого отравления. Проявляется ослаблением умственных способностей, параличами, парезами, нарушением функции внутренних органов и исполнительных моторных систем. К гибели пациента или необратимому повреждению ЦНС порой приводит развивающийся отек мозга. Он встречается примерно в 10% случаев, характеризуется рядом стволовых и очаговых симптомов. Пациенты, длительно находящиеся на ИВЛ и в неподвижном состоянии, подвержены развитию тяжелых пневмоний застойного типа. Это происходит у 40% пострадавших, если искусственная респираторная поддержка проводится более 2-3 суток.
Диагностика
Лечение отравления барбитуратами
Основой первой помощи считается промывание желудка. Его проводят как на догоспитальном этапе, так и в стационаре. У пациентов в коме процедура реализуется через толстый гастральный зонд. Людям с сохранным сознанием и глотательным рефлексом допустимо удалять желудочное содержимое беззондовым способом. Манипуляцию проводят до чистых промывных вод. Кроме этого, бригада СМП осуществляет мероприятия, направленные на поддержание жизненно-важных функций: интубацию, перевод на ИВЛ, введение кардиотоников, инфузионных растворов.
Лечение в стационаре нацелено на скорейшее удаление токсического агента. Применяются кишечный лаваж, форсированный диурез, гемо- или перитонеальный диализ. Проводится посимптомная терапия, направленная на устранение тяжелых нарушений со стороны сердца, почек, легких. Респираторную поддержку продолжают до момента восстановления самостоятельного дыхания. В обязательном порядке вводится 4% натрия гидрокарбонат, который необходим для коррекции ацидоза и ускоренного выведения барбитуратов из крови.
При среднетяжелых отравлениях показано вливание аналептиков (кордиамин, кофеин). Они обладают стимулирующим влиянием на нервную систему, что позволяет частично нивелировать эффекты снотворных. Глубокое угнетение ЦНС — противопоказание к использованию стимуляторов в силу неэффективности последних. Специфические антидоты барбитуратов — бемегрид, флумазенил (анексат) вводятся струйно, до восстановления сознания или достижения максимально допустимой разовой дозы. При отсутствии моментального эффекта назначаются ежедневно, по несколько инъекций в сутки.
Прогноз и профилактика
Тяжелое отравление барбитуратами имеет неблагоприятный прогноз. Около 15% больных погибает, а 40% из оставшихся в живых после выздоровления подвергаются тем или иным изменениям психики или внутренних органов (почки, печень). Ситуация дополнительно ухудшается, если имел место отек легких или мозга, почечная недостаточность. Отравление барбитуратами малой и средней степени не приводит к столь плачевным последствиям, в абсолютном большинстве случаев излечивается полностью. Симптомы удается устранить в течение недели.
Профилактика со стороны пациента заключается в приеме препарата строго по назначению врача и в дозе, не превышающей терапевтическую. Ятрогенных отравлений можно избежать, если тщательно собирать анамнез пациента и выяснять наличие противопоказаний к лекарству. Требуется ограничить самостоятельный доступ к медикаментам для людей, склонных к истерикам, депрессии, психическим срывам, страдающих умственными заболеваниями.
2. Руководство по скорой медицинской помощи/ Багненко С.Ф., Мирошниченко А.Г., Верткин А.Л., Хубутия М.Ш. - 2007.
3. Отравление барбитуратами: современные взгляды на патогенез и лечение/ Кириченко О.В., Доника А.Д. - 2009.
Опийная наркомания – зависимость от психоактивных веществ из группы опиатов: героина, морфия, метадона, омнопона, фентанила, промедола, кодеина и препаратов, изготовленных кустарным способом из опия-сырца. Является одной из самых опасных, тяжелых и в то же время широко распространенных зависимостей. При употреблении возникает кратковременная эйфория, сменяющаяся улучшением настроения, внутренним расслаблением, ощущением прозрения, легкости и просветления. Синдром отмены проявляется тревожностью, раздражительностью, насморком, чиханием, слезотечением, диспепсией и болями в мышцах.
Общие сведения
Опиаты
Существует множество естественных и синтетических опиоидных наркотиков. Все они изготавливаются на базе опия-сырца – сока из незрелых головок мака. Головки надрезают, сок собирают на кусок ткани, а затем высушивают или готовят настойку. Получившийся продукт жуют, курят или употребляют внутрь в жидком виде. Возможно также производство раствора для инъекций. В некоторых случаях при кустарном изготовлении опиоидных наркотиков используют не только сок, но и различные части растения (головки, стебли и т. д.).
Развитие опийной наркомании
Симптомы опийной наркомании
На второй стадии на смену беспокойству вновь приходит безмятежность. Снова меняется субъективное восприятие времени, которое теперь как будто ускоряет свой ход. Подъем настроения достигает стадии гипомании. Изменяется восприятие себя, исчезают сомнения и неуверенность, все кажется возможным, легко достижимым. Повышается мыслительная и двигательная активность. Пациенты легко строят нереалистичные планы и дают любые обещания. Тонус мышц повышается, болевая чувствительность снижается.
При передозировке возникают нарушения сознания вплоть до комы. Выявляется вначале сужение, а затем расширение зрачков. Реакция на свет отсутствует или снижена. Отмечаются нарушения дыхания, снижение АД и урежение пульса (брадикардия). Смерть наступает от прогрессирующих дыхательных нарушений, сердечной недостаточности, отека легких или респираторного дистресс-синдрома. На выходе возможно развитие судорог и опийных психозов.
Лечение и прогноз при опийной наркомании
При передозировке пациента, страдающего опийной наркоманией, госпитализируют в наркологическое отделение, проводят промывание желудка, назначают энтеросорбенты, осуществляют пероральное и внутривенное введение солевых растворов. Применяют блокаторы опиоидных рецепторов (налоксон). Для устранения абстиненции проводят классическую или ультрабыструю опиоидную детоксикацию. В последующем используют различные методики для ослабления тяги к препарату и устранения психической зависимости.
Лечение у нарколога в обычных условиях зачастую не приносит результатов, поскольку пациенты обращаются к врачу не для избавления от зависимости, а для облегчения ломки, после которой планируют вернуться к употреблению наркотика. Оптимальным вариантом является длительная терапия в специализированном реабилитационном центре, где больной опийной наркоманией получает симптоматическое лечение, психологическую помощь и поддержку людей, которым уже удалось избавиться от опийной зависимости. Наряду с классическими методами применяется медикаментозное и немедикаментозное кодирование, заместительная терапия и другие методики.
Прогноз при опийной наркомании определяется мотивацией больного, продолжительностью употребления, а также уровнем психологической, интеллектуальной и социальной деградации. Прогностически неблагоприятными являются тяжелая длительная наркомания, полинаркомания, а также зависимость, отягощенная выраженными личностными изменениями, СПИДом, психическими и соматическими заболеваниями. Выздоровление возможно только при проведении длительного комплексного лечения наркомании. По окончании терапии пациентам рекомендуют полностью сменить круг общения (например, переехав в другой город).
Читайте также: