История болезни пневмония инфекционные болезни

Обновлено: 27.03.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Пневмония: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Пневмония – это острое инфекционное заболевание преимущественно бактериального происхождения, которое характеризуется поражением легочной ткани и приводит к нарушению функции дыхания. Болезнь имеет типичные клинические проявления.

Пневмония известна давно, однако успешное ее лечение стало возможным после открытия микроорганизмов (бактерий, вирусов, грибков), факта их участия в развитии воспаления в легких и разработки специфических противомикробных препаратов - антибиотиков. До этого пневмония была частой причиной смерти людей разных возрастов.

Чаще всего это бактерии, реже – вирусы и грибы-паразиты. Их проникновение в легкие сопровождается активацией иммунитета и развитием воспалительного ответа, основная цель которого – уничтожение патогена.

Однако в ходе борьбы организма с инфекцией происходит повреждение собственных тканей, в т. ч. легочной, что лежит в основе возникновения пневмонии. Выделение специфических биологически активных веществ, а также попадание в кровь продуктов жизнедеятельности микроорганизмов обуславливает развитие системной реакции организма на инфекционного возбудителя. Поэтому при пневмонии, особенно тяжелой, немалую роль играет нарушение работы других органов и систем.

Классификация

Существует несколько критериев, на основании которых классифицируют пневмонию.

Так, в зависимости от природы возбудителя выделяют бактериальную, грибковую, паразитарную, вирусную пневмонию и пневмонию смешанной этиологии.

Воспалительный процесс может быть односторонним, захватывающим только одно легкое, или двусторонним.

В зависимости от объема поражения в каждом легком выделяют пневмонию очаговую, сегментарную, долевую и т. д.

Пневмония не относится к заболеваниям с легким течением, прогноз всегда серьезен. Однако выделяют группу тяжелых пневмоний, которые требуют интенсивного лечения и медицинского наблюдения с обязательной госпитализацией.

Во врачебной среде применяют разделение пневмоний на внебольничные и госпитальные.

Данная градация основана на моменте заражения: вне стационара или в стационаре. Этот показатель является интегральным, отражающим возможный спектр инфекционных агентов (более агрессивные возбудители, возможно даже невосприимчивые к ряду антибактериальных средств чаще встречаются в больницах), их чувствительность и устойчивость к основным группам антимикробных препаратов, предшествующее состояние здоровья человека и общий прогноз течения заболевания.

Симптомы пневмонии

Проявления пневмонии можно условно разделить на общие и местные. К первым будут относиться симптомы интоксикации. Они указывают на наличие инфекционного процесса в организме вообще, а не конкретно в легочной ткани.

Лихорадка, общая слабость, утомляемость, снижение аппетита, головная боль, сонливость – эти симптомы характерны для самых разных заболеваний, причем не только инфекционного происхождения.

Поэтому в диагностике пневмонии наиболее важны характерные признаки со стороны дыхательной системы: кашель, одышка, появление болей в области грудной клетки.

При осмотре врач определяет изменение плотности легочной ткани в ходе перкуссии (постукивания пальцем по грудной клетке пациента), а также наличие скопления жидкости в легких при аускультации: прослушиваются хрипы и крепитация (разновидность звуков, особенно характерных для пневмонии). В тяжелых случаях нарушение дыхательной функции настолько выражено, что кожа пациента, особенно вокруг рта, приобретает синюшный оттенок из-за недостаточного насыщения крови кислородом. Из-за гипоксии (кислородного голодания) головного мозга может отмечаться нарушение сознания.

В практическую деятельность врача достаточно широко вошла пульсоксиметрия – неинвазивный способ оценки степени насыщения крови кислородом при помощи маленького аппарата, надеваемого на палец руки или мочку уха пациента.

Диагностика

Диагностика пневмонии начинается с выявления жалоб. Больные обычно отмечают резкое появление кашля и повышение температуры тела. Однако эти симптомы присущи многим заболеваниям, а не только патологиям дыхательной системы.

Выяснение истории болезни позволяет установить предрасполагающие факторы, возможные условия заражения и заподозрить возбудителя инфекции.

Немаловажно выяснить наличие у пациента сопутствующих заболеваний, факта получения препаратов, снижающих естественную сопротивляемость организма к инфекциям, а также вредных привычек, особенно курения.

Золотым стандартом диагностики пневмонии является проведение рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях.

Рентгенологическое исследование структуры легких с целью диагностики различных патологий.

Специфические рентгенологические изменения – необходимый компонент верификации поставленного диагноза.

В тяжелых и сомнительных случаях, а также при осложнениях может потребоваться проведение компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки , позволяющей более детально исследовать легочную ткань и выявить изменения, которые могли быть пропущены при стандартной рентгенографии.

Исследование, позволяющее получить данные о состоянии органов грудной клетки и средостения.

Лабораторные исследования также важны для подтверждения диагноза и выбора тактики лечения.

Клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы позволяет определить выраженность воспалительного ответа и даже предположить этиологию заболевания - тип возбудителя.

Синонимы: Общий анализ крови (ОАК); Гемограмма; КАК; Развернутый анализ крови. Full blood count; FBC; Complete Blood Count (CBC); Hemogram; CBC with White Blood Cell Differential Count; Peripheral Blood Smear; Blood Film Examination; Complete blood count (CBC) with differential white blood cell coun.

В случае тяжелого течения пневмонии может потребоваться биохимический анализ крови, включающий общий белок и его фракции,

Синонимы: Общий белок сыворотки крови; Общий сывороточный белок. Total Protein; Serum Тotal Protein; Total Serum Protein; TProt; ТР. Краткая характеристика определяемого вещества Общий белок Сыворотка крови (плазма крови, лишенная фибриногена) содержит множество белков, выполняющих разнообразны.

Тест предназначен для скрининговой оценки состава и количественного соотношения фракций белка сыворотки крови методом электрофореза. Синонимы: Электрофорез белков сыворотки. SPEP. Краткая характеристика белковых фракций сыворотки крови Общий белок сыворотки крови состоит из смеси белков с ра.

Синонимы: Диамид угольной кислоты; Карбамид; Мочевина в крови; Азот мочевины. Urea nitrogen; Urea; Blood Urea Nitrogen (BUN); Urea; Plasma Urea. Краткая характеристика аналита Мочевина Мочевина является основным азотсодержащим продуктом катаболизма белков и аминокислот в организме человека. .

Синонимы: Анализ крови на креатинин; Сывороточный креатинин; Креатинин сыворотки, оценка СКФ. Сreat; Сre; Blood Creatinine; Serum Creatinine; Serum Creat. Краткая характеристика определяемого вещества Креатинин Креатинин – низкомолекулярное азотсодержащее вещество, продукт метаболизма креа.

Синонимы: Глутамино-щавелевоуксусная трансаминаза; Глутамат-оксалоацетат-трансаминаза сыворотки крови (СГОТ); L-аспартат 2-оксоглутарат аминотрансфераза; ГЩТ. Aspartateaminotransferase; Serum Glutamicoxaloacetic Transaminase; SGOT; GOT. Краткая характеристика определяемого вещества АсАТ .

Аланинаминотрансфераза − внутриклеточный фермент, участвующий в метаболизме аминокислот. Тест используют в диагностике поражений печени, сердечной и скелетных мышц. Синонимы: Глутамат-пируват-трансаминаза; Глутамат-пируват-трансаминаза в сыворотке; СГПТ. Alanine aminotransferase; S.

Синонимы: Общий билирубин крови; Общий билирубин сыворотки. Totalbilirubin; TBIL. Краткая характеристика определяемого вещества Билирубин общий Билирубин – пигмент коричневато-желтого цвета, основное количество которого образуется в результате метаболизма гемовой части гемоглобина при дест.

Билирубин прямой – водорастворимая конъюгированная форма билирубина, образуемая в печени и выводимая с желчью. Тест применяют для оценки функции печени, в дифференциальной диагностике желтух. Синонимы: Прямой билирубин; Конъюгированный билирубин; Связанный билирубин. D.

При необходимости (обычно в условиях стационара) проводят исследование газового состава крови.

Крайне важно определение/выявление/установление возбудителя пневмонии. С этой целью выполняют бактериологическое исследование мокроты, серологическое исследование крови для выявления специфических антител возбудителей респираторных инфекций, а также ПЦР-тесты для обнаружения ДНК микоплазмы и др.

Синонимы: Lower respiratory tract culture, routine. Bacteria identification, antibiotic susceptibility testing. Sputum culture routine. Bacteria identification, antibiotic susceptibility testing. Краткое описание исследования «Посев мокроты и трахеобронхиальных смывов на микрофлору с опред.

История развития внебольничной пневмонии с локализацией в верхней доле правого легкого. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови и мочи с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 30.07.2014
Размер файла 102,6 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Общие сведения о больном

1. Фамилия, имя, отчество: ***

2. Возраст: 54 года, пол: мужской.

3. Образование: среднее специальное.

5. Занимаемая должность: водитель.

6. Семейное положение: разведён.

7. Место жительства: г. ***

8. Дата поступления в клинику: 2.04.12.

9. Дата выписки из клиники:

10. Дата курации: 9.04.12

11. Диагноз направления: пневмония

12. Диагноз клинический.

Основное комбинированное заболевание (основное и фоновое)

Основное заболевание: Внебольничная пневмония с локализацией в верхней доле правого лёгкого, средней степени тяжести, неуточнённой этиологии.

Фоновое заболевание: Цирроз печени, криптогенный, активная фаза, стадия декомпенсации по паренхиматозному типу (гипоальбуминемия).

Сопутствующие заболевания: нет

Данные расспроса больного

1. Приступообразный кашель, малопродуктивный, чаще вечером и ночью.

2. Мокрота в небольшом количестве, слизисто-гнойная.

3. Боль в передне-верхних отделах грудной клетки справа, усиливающаяся при кашле.

5. Инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке - при подъёме на второй лестничный пролёт.

6. Слабость, недомогание, утомляемость, головная боль.

1. Боль в правом подреберье, ноющего, либо колющего характера, постоянная, периодически усиливающаяся, иррадиирущая в позвоночник. Боль частично купируется анальгином.

2. Утрата аппетита, быстрая насыщаемость, сухость во рту, отрыжка тухлым, тошнота, рвота, частая изжога, горечь во рту.

История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Болен в течение 14 дней. Причиной болезни считает значительное переохлаждение ног, когда у пациента во дворе прорвало трубу, вследствие чего ему пришлось долгое время провозиться в холодной воде на улице.

Через 3 дня появились боли умеренной интенсивности в передне-верхнем отделе грудной клетки справа, боль имела колющий характер и усиливалась при кашле. Вместе с болью появился приступообразный малопродуктивный кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. Обычно кашель усиливался к вечеру.

Через 2 дня поднялась температура до 39 0 С, которая не спадала, даже при приёме жаропонижающих средств. Артериальное давление так же было повышено, могло подниматься до 200 мм рт. ст. Лекарственные препараты не принимал.

Общее состояние больного было неудовлетворительным, чувствовал слабость, недомогание, утомляемость. Появилась головная боль.

Со временем состояние больного всё более ухудшалось. Появилась инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке - при подъёме на второй лестничный пролёт.

Через два дня приехали родные и вызвали скорую помощь, после чего больной был доставлен и госпитализирован в ГБСМП города Томска с диагнозом направления - пневмония.

Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Родился в селе Рыбово Кривошеенского района Томской области, 6 -м ребёнком по счёту, всего в семье семеро детей. Родовых травм не было. Развитие соответственно возрасту. В детстве переболел ветрянкой. В школу пошёл в 7 лет. Окончив 8 классов, поступил в сельско-хозяйственный техникум на специальность механика. В настоящее время работает в "Томск-нефть" водителем. Работа монотонная, принуждает постоянно находится за рулём. Уезжать в командировки на несколько недель. Условия работы неблагоприятные, особенно в холодные месяцы. Режим работы нерегулярный.

Перенёс пневмонию в 1984 г, лечился в госпитале г. Омска, откуда сбежал, не долечившись.

С 2006 года в течение полутора месяцев ежедневно употреблял большое количество спиртных напитков, когда развёлся с женой, после чего в правом подреберье начала беспокоить боль умеренной интенсивности. К врачу не обращался, лечился самостоятельно обезболивающими препаратами, пока в 2010 г не случился приступ острой боли в правом подреберье. Поступил в 3 городскую больницу, где после обследования был диагностирован цирроз печени. После выписки встал на учёт в 10 поликлинику, где регулярно отмечался и проходил лечение. С каждым последующим приступом боль становилась сильнее. В последние два года отмечает отсутствие аппетита, испытывает отвращение к еде. Голод перебивал сладким чаем. Вместе с тем стал ощущать сухость во рту, жажду, частую изжогу, отрыжку тухлым.

Бытовые условия удовлетворительные, живёт один, в частном доме. Туалет находится на улице, водоснабжение самостоятельное, отопление с помощью печи.

На работе питается в столовой, старается есть горячую пищу. Режим питания нерегулярный. Частое пребывание на свежем воздухе. В детстве занимался спортом, баскетболом.

Курит со 2 класса, часто, особенно за рулём (по 3 пачки в день). В настоящее время редко употребляет алкоголь. Употребление наркотиков отрицает.

Во время службы в армии на Сахалине получил ранение в руку.

В результате профессиональной деятельности перенёс несколько травм рук, ног, ключицы.

Семейный анамнез

Отец умер в 1961 г, мать в 74 г. Причины смерти не знает. Разведён, имеет двух детей. Сифилис, туберкулёз, болезни обмена, психические, нервные и другие заболевания отрицает.

Эпидемиологический анамнез

Контакт с инфекционными больными отрицает.

С лихорадящими больными не общался.

К больным животным или трупам павших животных не прикасался.

Укусам насекомых: вшей, клещей, комаров, москитов и других - не подвергался.

В доме имеются грызуны.

В связи с профессией водителя имеется возможность инфицирования.

В течение последних 2-х месяцев в отъезде не находился.

В последние 2 месяца в семью больной никто не приезжал.

Соблюдение правил личной гигиены по возможности регулярное.

Профилактические прививки проводились согласно календарю прививок.

Аллергологический анамнез

Аллергические заболевания у себя и в семье в прошлом и в настоящем не помнит.

После тяжёлого ранения в правое плечо в 1979 г перенёс гемотрансфузию на военной службе.

Данные объективного исследования

Осмотр больного

1. Общее состояние: удовлетворительное

2. Положение больного: активное

3. Сознание: ясное

4. Выражение лица: спокойное

5. Телосложение: нормостеническое

1. Цвет: бледно-жёлтый.

2. Депигментация кожи (лейкодерма) отсутствует.

3. Тургор кожи удовлетворительный.

5. Патологические элементы (эритема, пятно, розеола, папула, пустула, везикула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины, некроз, телеангиоэктазии, ксантомы, ксантелазмы, подагрические узелки) не выявлены.

6. Подкожные кровоизлияния, а также другие проявления геморрагического синдрома - не обнаружено.

В пульмонологическое отделение Городской больницы № 5 г. Владимира 9 октября 2019 года поступил мужчина 39 лет.

Жалобы

Ночью пациент замечал ознобы, сменяющиеся выраженной потливостью. Днём — слабость, боли в мышцах, суставах, слезотечение и рези в глазах.

Анамнез

Пациент заболел остро за 5 дней до поступления в больницу: у него поднялась температура до 39,5 °C, появился озноб, сухой изнуряющий кашель, выраженные головные боли и боли в мышцах. Своё состояние больной связывает с переохлаждением.

Начал самостоятельно принимать Анаферон и парацетамол. На следующий день пациент вызвал участкового терапевта, были назначены жаропонижающие препараты, Арбидол и Синупрет. Через три дня на фоне сохраняющейся температуры, общей слабости и кашля больной был вновь осмотрен врачом, рекомендован приём Амоксиклава, назначено проведение рентгена органов грудной клетки.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки (от 09.10.2019) выявлена левосторонняя нижнедолевая пневмония (усиленный, деформированный лёгочный рисунок, на фоне которого имеется однородная инфильтрация средней интенсивности).

Курит длительно, индекс курильщика — 10 пачка/лет (индекс более 10 считается достоверным фактором риска хронической обструктивной болезни лёгких).

Обследование

На момент поступления в больницу состояние пациента средней тяжести. Температура 38,7 °C. У больного нормостенический тип телосложения ( пропорциональные размеры тела и правильное их соотношение) , питание не повышено. Индекс массы тела 26. Кожные покровы бледные, лицо немного цианотично (синюшное). Задняя стенка глотки гиперемирована (есть покраснение), зерниста. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Грудная клетка обычной формы, левая половина несколько отстаёт в акте дыхания. Слева перкуторный (при простукивании) звук притуплен, аускультативно (при выслушивании) — дыхание ослаблено в нижних отделах слева, там же — крепитирующие (хрустящие) хрипы. Частота дыхания (ЧД) 22 в минуту.

Тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 95 в минуту, артериальное давление (АД) 140/80 мм рт. ст.

Живот обычной формы, мягкий, при пальпации безболезненный, в акте дыхания участвует. Печень и селезёнка не пальпируются.

Стул и мочеиспускание в норме. Симптом Пастернацкого не определяется (болезненные ощущения при постукивании по области проекции почек).

  • Сатурация (насыщение крови кислородом) — 95 %.
  • Общий анализ крови (ОАК) — лейкопения (уменьшение количества лейкоцитов), лимфопения (уменьшение количества лимфоцитов). Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 45 мм/ч.
  • Общий анализ мочи (ОАМ) — без особенностей.
  • Биохимический анализ крови — С-реактивный белок +++ (положительный результат).
  • ЭКГ — ритм синусовый, ЧСС 97 в минуту, нарушение реполяризации, электрическая ось сердца (ЭОС) — горизонтальная.
  • Общий анализ мокроты — слизисто-гнойная, лейкоциты 20-25 в п/зр.
  • ПЦР на респираторные инфекции (мазок из зева и носа) — выявлена РНК вируса гриппа А (H1N1).

Диагноз

  • Грипп H1N1, осложнённый вирусно-бактериальной пневмонией средней тяжести.
  • Гипертоническая болезнь II стадия, артериальная гипертензия (АГ) II степени, риск III (высокий риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет).
  • Недостаточность кровообращения (НК) I степени (скрытая).
  • Хронический бронхит курильщика, обострение.
  • Дыхательная недостаточность (ДН) I-II степень.

Рентгенограмма от 12.10. Картина интерстициальной пневмонии. Двусторонняя инфильтрация с изменениями по типу

Рентгенограмма от 12.10. Картина интерстициальной пневмонии. Двусторонняя инфильтрация с изменениями по типу "матового стекла" и расширением корней.

Лечение

  • Осельтамивир (Тамифлю) в капсулах 75 мг/сутки. по 90 мг/сутки.

В соответствии с результатами микробиологического исследования назначена антибактериальная терапия (цефотаксим 2,0 два раза в день внутривенно струйно), инфузия солевыми растворами, отхаркивающие препараты и бронхолитики.

На фоне проводимого лечения 12.10.2020 состояние больного ухудшилось: усилилась одышка до 26 в минуту, в покое и при нагрузке пациент отмечал боли в грудной клетке, сохранялась температура до 39 °C. Содержание кислорода в периферической крови снизилось до 90 %. На рентгенограмме от 12.10.2020 наблюдалась выраженная отрицательная динамика, двусторонняя инфильтрация.

Больной переведён в отделение реанимации, где проводилась кислородотерапия, была усилена антибактериальная терапия (цефепим+моксифлоксацин), терапия глюкозо-солевыми растворами, альбумином, антипротеазами (Гордокс) и сердечными гликозидами.

При наблюдении в динамике уменьшилась гипоксия, увеличилось насыщение крови кислородом (до 94 %), температура снизилась до 37,6 °C.

17.10.2019 больной переведён в отделение пульмонологии. На рентгенограмме от 20.10.2019 — выраженные остаточные изменения двусторонней полисегментарной пневмонии.

Далее в отделении проводилась противовирусная, антибактериальная, ингаляционная и отхаркивающая терапия, а также физиолечение.

В течение 4 дней температура тела больного нормализовалась. На рентгенограмме от 25.10 2019 отмечено усиление лёгочного рисунка в прикорневых отделах. Также отмечается нормализация анализов крови, уровень С-реактивного белка снижен.

26.10.2019 пациент был выписан на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии с небольшим кашлем без мокроты.

Заключение

Данный клинический случай показывает тяжёлое течение гриппа H1N1, осложнённого внебольничной пневмонией с развитием полисегментарного двустороннего поражения лёгких и дыхательной недостаточности у пациента из группы риска (АГ, курение). Таким образом, можно судить о выраженном влиянии гриппа на дыхательную систему.

Тяжесть состояния вызвана быстрым прогрессированием поражения лёгких и дыхательной недостаточности. Подобное течение заболевания связано с отсутствием вакцинации и поздним началом противовирусной терапии.

Комплексное лечение проведено по стандарту медицинской помощи при осложнённых формах гриппа. Использование противовирусных, антибактериальных, дезинтоксикационных средств и кислородотерапии дало возможность излечения больного.

Основное заболевание: Внебольничная среднедолевая пневмония слева. Неосложненное течение.

Сопутствующее заболевание: Хронический бронхит. Стадия ремиссии.

Паспортная часть:

Возраст: 2 года 4 месяца

Дата рождения:11.08.2010 года.

Дата поступления: 7.12.2012 г.

Дата курации : 11.12.2012

I При поступлении:

При поступлении в стационар предъявлялись жалобы на повышение температуры тела до 38 С 0 , периодический приступообразный сухой интенсивный кашель, отсутствие аппетита, вялость.

II жалобы на момент курации:

На момент курации предъявляются жалобы на повышение температуры тела до 37, 2 С 0 , периодический приступообразный кашель с отхождением вязкой слизистой мокротой без запаха и примесей крови, примерно до 5 мл в сутки; снижение аппетита, вялость.

Вывод:на основании жалоб больной можно выделить синдромы:

Интоксикационный (слабость, вялость, снижение аппетита, лихорадка)

Катаральный (периодический приступообразный кашель)

Анамнез заболевания

Данному заболеванию, со слов матери, предшествует контакт ребенка с бабушкой, у которой наблюдалось обострение хронического бронхита.

Вывод: На основании анамнеза заболевания можно говорить о том, что заболевание носит острое течение, инфицирование произошло вне стен лечебного учреждения.

Анамнез жизни

Родилась 11 августа 2010 года в городе Барнауле, от первой беременности. Гинекологический анамнез не отягощен- аборты, выкидыши отрицает. Настоящая беременность протекала с угрозой невынашивания из-за гипертонуса матки, по поводу чего проводилась плановая госпитализация в род.дом № 2 на сроке 16-17 недель и предродовая госпитализация в сроке 39-40 недель. Во время беременности мама принимала препараты фолиевой кислоты, магнелис В6, поливитамины. Токсикозов и заболеваний во время беременности не наблюдалось.

Питание мамы во время беременности регулярное, рациональное.

Роды на 42 неделе беременности, в результате кесарева сечения, без осложнений, плод без признаков перезрелости.

Ребенок при рождении 3640 грамм, 54 см. По шкале Апгар 7-8 баллов, крик громкий. К груди приложили сразу, взяла грудь самостоятельно, сосала активно. Пуповина отпала на 5 день, пупочная ранка заживала быстро. Из род.дома были выписаны на 5 день.

Физическое и нервно-психическое развитие.

-Физическое развитие.: масса при рождении- 3640 г, рост при рождении-54 см. В 1 месяц масса тела составила-4380г, рост- 57 см. В 2 месяца масса-5040г, рост-60см. В 3 месяца масса-5740г, рост- 63 см. В 4 месяца масса-6440г, рост- 65,5 см. В 5 месяцев масса-7140г, рост-68см. В 6 месяцев масса-7840г, рост-69,5см. В 7 месяцев масса-8540, рост- 71см. В 8 месяцев масса-9040, рост-72,5. В 9 месяцев масса-9540, рост- 73,5см. В 10 месяцев масса-10040г , рост-74,5см. В 11 месяцев масса-10540 г, рост-75,5см. В 12 месяцев масса-11040г, рост- 76,5см.

-Развитие моторики: ребенок начал держать голову лежа на животе в 1 месяц, в вертикальном положении- с 2 месяцев. Переворачиваться на бок начал с 4 месяцев, на живот с 5 месяцев, самостоятельно начал сидеть с 7,5 месяцев, стоять с 8 месяцев, ходить с 12 месяцев.

-Развитие психики: первая улыбка появилась в 2 месяца, начал гулить с 2 месяцев, произносить отдельные слоги с 7 месяцев, слова- с 10 месяцев, к первому году жизни знал 12 простых слов, с 5 месяцев начал узнавать мать.

-Ребенок общительный, дисциплинированный.

-Сон относительно хороший, спокойный.

Характер питания на первом году жизни смешанный, докорм введен в 2 месяца – смесь NAN1, режим кормления – грудное молоко по требованию + смесьNAN1 500мл/сут. Докорм после кормления грудью.

Прикорм начали вводить с 5 месяцев с рисовой каши, с 6 – творог, с 6 – сок, фруктовое пюре, с 6 –овощное пюре, с 7 – яичный желток, с 7 – мясо, с 8 – кефир.

Витамин Д получает в осенне-зимне-весенний период, в дозе 500 МЕ ежедневно.

Детский сад не посещает, режим дня соблюдает, на свежем воздухе бывает каждый день, гуляет ежедневно по 20 минут.

Перенесенные заболевания: обострение хронического бронхита 3-4 раза в год. Травм, операций, переливаний крови не было.

Пробы на туберкулез ставили, реакция отрицательная.

Профилактические прививки.

24 часа- первая вакцинация гепатита В

3-7 дней- вакцинация БЦЖ

1 мес- вторая прививка против гепатита В

3 мес- первая вакцинация дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит; первая вакцинация против гемофильной инфекции

4,5 мес- вторая вакцинация дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит; вторая вакцинация против гемофильной инфекции

6 мес- третья вакцинация дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит, гепатит В; третья вакцинация против гемофильной инфекции

12 мес- первая вакцинация корь, эпидемический паротит, краснуха.

18 мес – первая ревакцинация дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит; гемофильная ревакцинация.

20 мес- вторая ревакцинация полиомиелит

Проявление аллергии:

Проявлений экссудативно-катарального диатеза на первом году жизни не наблюдалось;

На лекарственные препараты и пищевые продукты аллергической реакции не наблюдается.

Материально-бытовые условия и сведения о родителях и близких:

Маме 28 лет, безработная, состояние здоровья удовлетворительное, хронических заболеваний не имеет. Вредные привычки отрицает.

Отец погиб в автомобильной катастрофе в 2010 году в возрасте 32 лет.

Состояние здоровья других членов семьи удовлетворительное. Бабушка девочки страдает хроническим бронхитом. Наличие в семье туберкулеза, гепатита, венерических заболеваний, алкоголизма, наркомании, токсикомании отрицает.

Квартира благоустроенная, ребенок проживает в одной комнате с мамой, имеет собственную кровать, стол для игр.

Эпидемический анамнез:

Данному заболеванию, со слов матери, предшествует контакт ребенка с бабушкой, у которой наблюдалось обострение хронического бронхита.

Пределы города ребенок не покидал.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больной удовлетворительное. Положение больной в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное. Видимые врожденные и приобретенные дефекты отсутствуют.

Чувствительность (температурная, болевая, тактильная), мышечно-суставное чувство не нарушены, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологических рефлексов не выявлено.

Менингиальные симптомы отрицательные.

Исследование вегетативной НС: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.

Локомоторная функция (пальценосовая, коленопяточная, пробя Ромберга) без нарушений.

Эмоции, вторая сигнальная система, реакции на окружающих, на осмотр адекватные, без видимой патологии.

Масса тела: 14 кг

Согласно центильной шкале оценки физического развития можно сделать вывод: уровень физического развития средний, тип гармоничный.

Ведущие жалобы: повышение температуры тела до 39,6° 4ый день, сухой кашель, носовое кровотечение.

Общего характера: слабость, снижение аппетита, головную боль.

Местные: покраснение горла.

Жалобы на момент курации: на насморк, сниженный аппетит.

Заболел 24.12, лечился амбулаторно. Ds: ОРВИ. Принимал лизобакт, синекод, циклоферон, цефепим, супрекс, нормобакт. Состояние не улучшалось. Участковый педиатр направил на стационарное лечение.

3. Анамнез жизни.

1. Антенатальный период. Беременность 2, роды 2 в 40 недель. У матери во время беременности ожирение 1 степени. Заболеваний во время беременности не отмечалось. Условия труда и жизни благоприятные. Питание во время беременности сбалансированное. По рекомендации врача принимала комплекс витаминов для беременных.

Эпидемиологический анамнез

Путь заражения воздушно-каппельный. Источником развития данного заболевания предположительно является контактирование с больными детьми. Жилищно — бытовые условия нормальные. Правила личной гигиены соблюдает.

4. Данные объективного обследования.

Состояние ребенка удовлетворительное. Отмечается снижение температуры тела, повышение аппетита и общее оживление ребёнка. Сознание: ясное. Положение больного: активное. Телосложение: конституционный тип норм0стенический, рост- 110 см, масса тела- 16,5 кг. Температура-36.4 С.

Кожные покровы обычной окраски, гладкая и теплая на ощупь, высыпаний нет. Тургор сохранён.

Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно, распределена правильно. Умеренного питания. Пастозность и отеки отсутствуют.

Лимфатическая система. Доступные пальпации лимфатические узлы (околоушные, поднижнечелюстные, подмышечные, паховые) не увеличены, безболезненны.

Мышцы. Степень развития и тонус соответствуют возрасту ребенка.

Костная система. Форма головы правильная. Швы и роднички без патологических изменений.

Суставы. Объем активных и пассивных движений полностью соответствует возрасту и развитию ребенка. Отеков, болезненности при движениях не отмечается.

Система дыхания. Грудная клетка правильной нормостенической формы. Сердечный горб отсутствует. Над- и подключичные ямки выражены. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Западение или отставание половины грудной клетки отсутствует.

Дыхание жёсткое, проводится во все отделы, тип дыхания смешанный. ЧДД 20 в мин. Дыхание не затруднено, одышки нет. При пальпации грудная клетка безболезненна, межреберные промежутки незначительно расширены.

Сравнительная перкуссия: при перкуссии по всей поверхности легких выслушивается ясный легочный перкуторный звук.

Читайте также: