История болезни по инфекционным болезням геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Обновлено: 19.04.2024

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - острое вирусное природно-очаговое заболевание, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией, своеобразным поражением почек по типу острого интерстициального нефрита и развитием тромбогеморрагического синдрома [1,2,3,4].

Название протокола: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
A98.5	Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Дата разработки протокола: 2018 г.

Сокращения, используемые в протоколе:

АД	артериальное давление
ДВС	диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ	искусственная вентиляция легких
ИТШ	инфекционно-токсический шок
ИФА	иммуноферментный анализ
КТ	компьютерная томография
МРТ	магнитно-резонансная томография
МКБ	международная классификация болезней
ОАК	общий анализ крови
ОАМ	общий анализ мочи
ОПП	острое повреждение почек
ОРИТ	отделение реанимации и интенсивной терапии
ПЦР	полимеразная цепная реакция
РНК	рибонуклеиновая кислота
РН	реакция нейтрализации
РНГА	реакция непрямой гемагглютинации
РСК	реакция связывания комплемента
СЗП	свежезамороженная плазма
СМЖ	спинномозговая жидкость
СОЭ	скорость оседания эритроцитов
УЗИ	ультразвуковое исследование
ЦНС	центральная нервная система
ЭВИ	энтеровирусная инфекция
ЭКГ	электрокардиография
ЭхоКГ	эхокардиография
ЭЭГ	электроэнцефалография

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, инфекционисты, терапевты, невропатологи, офтальмологи, дерматовенерологи, оториноларингологи, нефрологи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, организаторы здравоохранения.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика

Классификация

Периоды заболевания:	-начальный (лихорадочный), -олигурический, -полиурический, -реконвалесцентный (ранний-до 2 мес. и поздний- до 2–3 лет).
Степени тяжести	- легкая - средней тяжести - тяжелая
Осложнения	Специфические: - ИТШ; - ДВС-синдром; - азотемическая уремия; - отёк лёгких и головного мозга; - кровоизлияния в гипофиз, миокард, надпочечники, головной мозг; - эклампсия; - острая сердечно-сосудистая недостаточность; - профузные кровотечения; - надрыв или разрыв капсулы почки; - инфекционный миокардит; - геморрагический менингоэнцефалит, - парез кишечника; - вирусная пневмония. Неспецифические: - пиелонефрит; - восходящий пиелит; - гнойный отит; - абсцессы; - флегмоны; - пневмонии; - паротит; - сепсис

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1 - 12]

Диагностические критерии

С 6-9 дня
- носовое кровотечение;
- кровь в моче;
- дегтеобразный стул.

полиурический период (с 9-13-го дня болезни)
- исчезают боли в пояснице и животе;
- прекращается рвота;
- увеличивается суточное количество мочи (до 3-10л);
- сохраняется слабость.

Анамнез необходимо уточнить следующие факторы риска заражения:
• несоблюдение личной гигиены
• употребление свежих овощей без термической обработки из хранилищ (капуста, морковь и др);

ГЛПС и беременность.
Новорожденный может инфицироваться внутриутробно, но чаще — во время родов или сразу после них. Результат зависит от вирулентности конкретного циркулирующего серотипа, способа передачи инфекции и наличия или отсутствия пассивно передаваемых материнских антител.
Для жизни беременной представляет угрозу развитие специфических и неспецифических осложнений, в частности инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, отёк лёгких и головного мозга, кровоизлияния в головной мозг, миокард, надпочечники, эклампсия, острая сердечно-сосудистая недостаточность, сепсис и др.

Лабораторные исследования:
- ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз (до15-30х10 9 л), плазмоцитоз, тромбоцитопения, из-за сгущения крови уровень гемоглобина и эритроцитов может возрасти, но при кровотечениях эти показатели снижаются, умеренное повышение СОЭ
- ОАМ: протеинурия (до 66 г/л), цилиндрурия (геалиновые и зернистые), гематурия
- Определение группы крови и резус-фактора.
- Коагулограмма.
- Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, нарастание уровня остаточного азота, мочевины, креатинина, также гиперкалиемия, гипермагниемия, гипонатриемия, билилирубин, АлТ, АсТ.
- Анализ кала для выявления внутрикишечного кровотечения.
- Серологическая диагностика: (РНИФ, ИФА, РПГА), используются парные сыворотки, полученные с интервалом в 10–12 дней (первая на 4–5-й день болезни, вторая — после 14-го дня болезни). Диагностический критерий — нарастание титра антител в 4 раза и более.
- Определение методом ИФА АТ класса Ig M, IgG
- Метод ПЦР: выделение РНК вируса из носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови и других секретов

Инструментальные исследования (по показаниям):

Таблица 2. Методы инструментальной диагностики

Показания для консультации узких специалистов:

Таблица 3. Показания для консультаций специалистов [1,2,3,4]

Специалист	Цели консультации
Консультация нефролога, уролога	Для диагностики и лечения острой почечной недостаточности
Консультация кардиолога	Для диагностики и лечения артериальной гипертензии, миокардита
Консультация гастроэнтеролога	Для диагностики и лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (при наличии в анамнезе) – по показаниям

Диагностический алгоритм ГЛПС:

Рисунок 1. Алгоритм диагностического поиска в начальном периоде геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Диагностический алгоритм ГЛПС:

Рисунок 2. Алгоритм диагностического поиска геморрагической лихорадки с почечным синдромом по геморрагическому синдрому

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 4. Критерии дифференциальной диагностики ГЛПС

Диагноз	Обоснование для дифференциаль ной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Омская геморрагическая лихорадка	Острое начало, лихорадка, геморрагический синдром	Обнаруживают специфические антитела в РСК и РН	Лихорадка двухволновая, геморрагический синдром выражен слабо,протеинурия невысокая. ОПН не развивается. Боли в животе и пояснице отсутствуют или незначительные. Характерно поражение ЦНС и лёгких.
Риккетсиозы из группы пятнистых лихорадок	Острое начало, лихорадка, геморрагический синдром, поражение почек	Обнаруживают в РИФ и РСК специфические антитела	Лихорадка длительная, доминирует поражение ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Первичный аффект, сыпь обильная, преимущественно розеозно-пятнисто-папулёзная, со вторичными петехиями, увеличение селезенки, полиаденопатия. В тяжёлых случаях - носовые кровотечения. Поражение почек ограничивается протеинурией.
Менингококкемия	Острое начало, лихорадка. Геморрагический синдром. Поражение почек с развитием ОПН	В крови и СМЖ бактериоскопически и бактериологически обнаруживают менингококк, положительная РНГА	В течение первых суток появляется геморрагическая сыпь, ОПН, геморрагический синдром только на фоне ИТШ, который развивается в первые сутки болезни. У большинства больных (90%) развивается гнойный менингит. Отмечают лейкоцитоз.
Острые хирургические заболевания органов брюшной полости	Боль в животе и болезненность при пальпации, симптом раздражения брюшины, лихорадка, лейкоцитоз.	Нейтрофильный нарастающий лейкоцитоз в крови с первых часов болезни	Болевой синдром предшествует лихорадке, другим симптомам. Боли и признаки раздражения брюшины вначале носят локализованный характер. Геморрагический синдром и поражение почек не характерны.
Острый диффузный гломерулонефрит	Лихорадка, поражение почек с олигурией, возможны ОПН, геморрагический синдром	Обнаруживают в ИФА специфические антитела к вирусу ГЛПС	Лихорадка, ангина, ОРЗ предшествуют поражению почек в сроки от 3 сут до 2 нед. Характерны бледность кожи, отёки, стойкое повышение АД. Геморрагический синдром возможен на фоне азотемии, проявляется положительным симптомом жгута, новыми кровотечениями
Лептоспироз	Острое начало, лихорадка, геморрагическая сыпь, поражение почек.	Обнаружение лептоспир в мазках крови мочи СМЖ Реакция микронейтрализации и РНГА- положительные	Начало бурное, лихорадка длительная, резко выражена миалгия, часто менингит желтуха с первого дня высокий лейкоцитоз. Протеинурия. Умеренная или невысокая. Анемия.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Альбумин человека (Albumin human)

Апротинин (Aprotinin)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декстроза (Dextrose)

Диазепам (Diazepam)

Дипиридамол (Dipyridamole)

Допамин (Dopamine)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Метоклопрамид (Metoclopramide)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Парацетамол (Paracetamol)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Плазма свежезамороженная

Преднизолон (Prednisolone)

Рибавирин (Ribavirin)

Флуконазол (Fluconazole)

Фуросемид (Furosemide)

Цетиризин (Cetirizine)

Цефепим (Cefepime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Этамзилат (Etamsylate)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: нет.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента: карта стационарного больного;

Маршрутизация пациента:

Режим постельный – до прекращения полиурии, в среднем: при легкой форме - 7-10 дней, среднетяжелой -2-3 недели и тяжелой - не менее 3- 4 недель от начала заболевания.
Диета: Рекомендуется стол № 4 без ограничения соли, при тяжелых формах и осложнениях - стол № 1. Питание должно быть полноценным, дробным, в теплом виде. При олигоанурии исключаются продукты богатые белком (мясо, рыба, бобовые) и калием (овощи, фрукты). В полиурии, наоборот, эти продукты наиболее необходимы. Питьевой режим должен быть дозированным с учетом выделенной жидкости. Количество выпиваемой и вводимой внутрь жидкости не должно превышать объема выведенной (моча, рвотные массы, стул) более чем на 500-700мл.

Рибавирин: первый прием 2000 мг однократно (10 капсул), затем 1000 мг каждые 6 часов в течение 4 дней, затем 500 мг каждые 6 часов в течение 5 дней, курс лечения 14 дней.
Рибавирин (внутривенная форма) - первоначально вводится 33 мг/кг (максимально 2 г) в разведении в 0,9% растворе NaCl или 5% растворе декстрозы, далее 16 мг/кг (максимальная однократная доза 1 г) каждые 6 часов в первые 4 дня, затем последующие 3 дня 8 мг/кг (максимально 500 мг) каждые 8 часов, курс лечения 14 дней.

Путь введения	Стартовая доза	1-4 день болезни	5-10 день болезни
пероральный	30 мг/кг (максимум 2000 мг) однократно	15 мг/кг (максимум 1000 мг) каждые 6 часов	7,5 мг/кг (максимум 500 мг) каждые 6 часов
внутривенный	33 мг/кг (максимально 2 г)	16 мг/кг (максимальная однократная доза 1 г каждые 6 часов)	8 мг/кг (максимально 500 мг каждые 8 часов)

Патогенетическая терапия:
В начальном (лихорадочном) периоде болезни патогенетическая терапия проводится с целью дезинтоксикации, профилактики и лечения ДВС, ИТШ. Обильное питье - до 2,5-3,0 л в сутки. Основой лечения является коррекция объема циркулирующей крови (ОЦК) и водно-солевого баланса (ВСБ). С этой целью назначаются инфузии кристаллоидов (0,9% раствор натрия хлорид, раствор Рингера-Локка, лактасоль и др.) и 5-10% глюкозированные растворы с добавлением препаратов калия и инсулина по общепринятым схемам в соотношении 1:1. Объем инфузионной терапии составляет в среднем 40-50 мл/кг/сутки под контролем диуреза. Критерием достаточности назначенной инфузионной терапии является снижение гематокрита до 36-38%, нормализация гемодинамических показателей (пульс, АД, ЦВД) и почасового диуреза.

ИТШ декомпенсированный,
геморрагический инсульт,
геморрагический инфаркт аденогипофиза,
массивное кровотечение,
спонтанный разрыв почки.

При бактериальных осложнениях – азитромицин в первый день 10 мг/кг, со второго по пятые дни по 5 мг/кг сутки, один раз в день или бета-лактамные антибактериальные препараты в течение 5- 7 дней.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Лекарственная группа	Лекарствен ные средства	Способ применения	Уровень доказательности
Нуклеозиды и нуклеотиды	Рибавирин	2000 мг однократно (10 капсул), затем 1000 мг каждые 6 часов в течение 4 дней, затем 500 мг каждые 6 часов в течение 5 дней (капсулы);

Лекарственная группа	Лекарствен ные средства	Способ применения	Уровень доказательности
Анилиды	Парацетамол	500-1000 мг внутрь	С
Стимуляторы моторики желудочно кишечного тракта	Метоклопрамид	10 мг внутрь	С
Гепарин и его производные	Группа гепарина (гепарин натрия)	подкожно (через каждые 6 часов) 50-100 ЕД/кг/сутки 5-7 дней	C
Антиагреганты, вазодилятаторы миотропного действия	Дипиридамол

Хирургическое вмешательство: нет.

температуры тела;

диуреза;
показателей азотемии;
гемограммы;
отсутствие пиурии и микрогематурии;
изогипостенурия не является противопоказанием для выписки.

легкой форме – не ранее 12 дня болезни;
среднетяжелой – не ранее 16 дня болезни;
тяжелой форме – не ранее 21 дня болезни.

Диспансеризация реконвалесцентов ГЛПС:
- в течение 2 лет после выписки (1 раз в квартал в течение первого года и 2 раза в течение второго года).

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации:

лихорадка,
интоксикация,
ОПН,
геморрагический синдром.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Указание условий пересмотра протокола:
пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Жалобы при поступлении в клинику. Данные объективного исследования при поступлении. Анамнез жизни. Клинические анализы, синдром интоксикации с лихорадкой. Вынесение диагноза геморрагической лихорадки с почечным синдромом средней тяжести. План лечения.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	19.12.2013
Размер файла	17,1 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, средней степени тяжести

1. Паспортные данные

Дата обращения к врачу: 23.09.13

Дата госпитализации: 23.09.13

Диагноз при поступлении: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

2. Основные жалобы при поступлении в клинику

Повышение температуры до 39,0 С, общую слабость, озноб, повышенное потоотделение, боль и ломоту во всем теле, сухость во рту, снижение аппетита, сухой кашель, ноющие боли в пояснице, уменьшение количества мочи, кашицеобразный стул 1 раз в сутки.

Развитие настоящего заболевания:

18.09-появилась слабость, недомогание

19.09-озноб, головная боль, сухость во рту, жажда,кашицеобразный коричневый стул 1 раз/сут. Принимал аспирин, терафлю, лазолван, парацетамол, антибиотики (названия не знает), температуру не измерял.

20.09-ломота в теле, сухой кашель, ноющие боли в пояснице, озноб, боли в животе, температуру тела также не измерял. Принимал сироп шиповника, аспирин, терафлю, лазолван, антибиотики, парацетамол - отмечал эффект на короткое время.

21.09-усиление боли в пояснице, температуру тела также не измерял. Лечился дома, самостоятельно, теми же препаратами, что и 20.09.

22.09-уменьшение количества мочи, открылось носовое кровотечение-за помощью не обращался. Состояние на прежнем уровне, температуру не измерял.

23.09-состояние прежнее, температура тела 38,2С. Вызвал БСМП, доставлен в РКИБ, госпитализирован.

Пребывал часто на огороде у мамы, расположенном на Малиновой Горе. Посещал стройку в пос.Сизево 15 км от города.

Аллергологический анамнез-непереносимость продуктов и лекарственных средств отрицает.

3. Данные объективного исследования при поступлении

Состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные. Сыпь отсутствует. Видимые слизистые чистые, миндалины на выступают из под края небных дужек, слизистая глотки гиперемирована. Склеры инъецированы. Лимфатические узлы не пальпируются. Дыхание в легких жесткое, хрипов нет. ЧДД=20 в мин. Пульс удовлетворительного напряжения, ритмичный. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД=100/60 мм. рт. ст., ЧСС 84 в мин. Язык сухой, обложен густым белым налетом. Живот мягкий , обычной формы, безболезненный. Печень не выступает из под края реберной дуги. Симптом сотрясения положительный с обеих сторон, отмечается пастозность лица. Менингеальные симптомы отрицательные. Симптом Кернига отрицательный. Симптом Брудзинского отрицательный.

За время пребывания больного в стационаре симптомы становятся менее выраженными. Больной отмечает улучшение самочувствия, уменьшается слабость.

4. Анамнез жизни

В развитии в детстве и в юности от сверстников не отставал. Условия питания и быта удовлетворительные, живут вдвоем с матерью в благоустроенной квартире. Перенесенные заболевания-язвенная болезнь желудка, желудочно-кишечное кровотечение (2002-2003г), травма позвоночника в ДТП ( в 2005г), варикозное расширение вен-оперирован в 2010 году, псориаз, гемотрансфузии отрицает. Туберкулез, сахарный диабет, вирусные гепатиты, ВИЧ, венерические заболевания отрицает. Вредные привычки (курение, употребление спиртных напитков) не отрицает.

5. Общий осмотр больного

Развитие произвольной мускулатуры обычное, мышечная сила умеренная, симметричная. Болезненности при их ощупывании больной не испытывает. Суставы - не увеличены, без деформаций, кожа над ними не изменена, активные и пассивные движения - в полном объеме, безболезненны, хруста при движении нет. Кости не искривлены, не деформированы. Пальпация позвоночника безболезненна.

Исследование системы дыхания

При осмотре форма грудной клетки не изменена, деформаций и дефектов не выявлено, грудная клетка нормостеническая. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный с преобладанием брюшного. Ритм дыхания правильный. Дыхание средней глубины. Частота дыхательных движений 18 в 1 минуту. Объективные признаки одышки отсутствуют. При пальпации грудная клетка эластична, податлива. Болезненности по ходу межреберных мышц, нервов, ребер нет. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки проводится одинаково. Ощущения трения плевры при пальпации нет. Экскурсия грудной клетки - 3,5 см.

Топографическая перкуссия легких:

Поля Кернига с обеих сторон 3,5см. Определение высоты стояния верхушек легких: спереди на 3,5 см справа и на 4 см слева выше уровня ключицы, сзади соответствует справа и слева - остистому отростку 7 шейного позвонка. При качественной перкуссии: перкуторный звук коробочный. При аускультации дыхание везикулярное с жестким оттенком, побочных дыхательных шумов (хрипов, шума трения плевры, крепитации) не выявлено.

Исследование системы кровообращения

Исследование системы пищеварения

Язык несколько влажный обложен белым налетом, без отпечатков зубов, язв, трещин.

Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Расширенных подкожных вен на животе нет.

Перистальтические и антиперистальтические движения желудка и кишечника визуально не определяются

Поверхностная пальпация живота. При поверхностной пальпации живота определяется умеренная болезненность в околопупочной области. Общего и местного напряжения нет. Наличие грыжевых отверстий, расхождение прямых мышц живота не выявлено.

Пальпация печени: печень по краю реберной дуги безболезненная, плотной консистенции, края острые.

При осмотре пастозность, бледность лица, припухлость области почек не выявляются. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.

Больной в хорошем настроении. В позе Ромберга легкое пошатывание. Менингиальных симптомов нет.

Обоснование предварительного диагноза

Учитывая клинические данные:

Жалобы при поступлении: повышение температуры до 39,0 С, общую слабость, озноб, повышенное потоотделение, боль и ломоту во всем теле, сухость во рту, снижение аппетита, сухой кашель, ноющие боли в пояснице, уменьшение количества мочи, кашицеобразный стул 1 раз в сутки.

Развитие настоящего заболевания: 18.09-появилась слабость, недомогание

23.09-состояние прежнее, температура тела 38,2С. Вызвал БСМП, доставлен в РКИБ, госпитализирован.

Эпидемиологический анамнез: пребывал часто на огороде у мамы, расположенном на Малиновой Горе. Посещал стройку в пос.Сизево 15 км от города.

Данные объективного обследования: Состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные. Симптом сотрясения положительный с обеих сторон, отмечается пастозность лица.

На основании всего выше перечисленного ставлю предварительный диагноз:

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

6. План обследования больного

общий анализ крови

общий анализ мочи, проба по Зимницкому

биохимический анализ крови ( сахар, мочевина , креатинин, К+, Na+)

7. Лабораторно-инструментальные данные

Проба по Зимницкому: от 01.10.13

1порция 1000мл, 1004

2 порция 950 мл, 1005

3порция 520 мл, 1005

4 порция 770 мл, 1003

5 порция 550 мл, 1006

6 порция 1100 мл, 1003

7 порция -560мл, 1006

8 порция 370 мл, 1005

3.Биохимический анализ крови:

Мочевина 4,4 ммоль/л

Креатинин 99 мкмоль/л

Мочевина 6,5 ммоль/л

Креатинин 106 мкмоль/л

Мочевина 8,1 ммоль/л

Креатинин 111 мкмоль/л

4. Кровь на реакцию Вассермана от 25.09.13

6. УЗИ почек: от 24.09.13

Заключение: УЗИ признаки диффузных изменений паренхимы обеих почек с явлениями ишемии коры и отека мозгового вещества.

Ритм синусовый, положение ЭОС промежуточное, гипертрофия левого желудочка.

8. Дифференциальная диагностика

геморрагический лихорадка почечный синдром

Диагноз основной: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, средней степени тяжести.

Диагноз сопутствующий: нет.

Ведущим синдромом у моего больного является синдром интоксикации с выраженной лихорадкой и острым началом, который также наблюдается при лептоспирозе, гриппе и дизентерии.

Предположим, что у моего больного лептоспироз. При лептоспирозе возбудителями являются лептоспиры. При лептоспирозе объективно отмечается гиперемия лица и иногда шеи, а у моего больного данные симптомы отмечались. Для лептоспироза характерны озноб при появлении лихорадки, возбуждение и беспокойство больных, герпетические высыпания на губах и крыльях носа с геморрагическим пропитыванием, генерализованная лимфоаденопатия, а у моего больного этого не отмечается. При лептоспирозе язык становится сухим и покрывается бурым налетом со 2-3 дня лихорадки, а у моего больного, явления сухости во рту, жажда появились сразу после подъема температуры, кроме того, язык обложен серым налетом. При лептоспирозе с 3 дня заболевания появляется полиморфная сыпь на коже туловища, и конечностей, а у моего больного сыпи не было. При лептоспирозе в начальный период болезни происходит незначительное снижение диуреза, а уже в периоде разгара болезни - более значительное снижение диуреза вплоть до анурии, тогда как у моего больного уже в начальном периоде болезни произошло значительное снижение диуреза. При лептоспирозе в начале заболевания наблюдаются тахикардия и гипотония, тогда как у моего больного нет склонности к тахикардии. При лептоспирозе не наблюдаются таких характерных нарушений зрения, как у моего больного (появление сетки перед глазами). При лептоспирозе преобладают жалобы на сильные головные боли, головокружение, миалгии, а у моего больного жалобы головные боли отмечаются в области лба и висков, миалгии появляются на фоне лихорадки, также имеются артралгии.

Учитывая вышеуказанное, диагноз лептоспироза можно отвергнуть.

Предположим, что у моего больного грипп. При гриппе возбудителями являются вирусы семейства ортомиксовирусов. При гриппе объективно отмечается выраженный катаральный синдром с доминированием трахеита и трахеобронхита, так же могут быть фарингит, ринит (на второй день - серозные выделения, потом слизистые выделения из носа.), а у моего больного катаральный синдром проявляется преимущественно коньюктивитом. При гриппе характерна боль в глазах, особенно при движении, светобоязнь, а у моего больного этого не наблюдается. При гриппе характерны местные изменения зева - гиперемия, отечность, слизистая носа гиперемирована, с цианотичным оттенком, набухшая, а у моего больного таких явлений не наблюдается. При гриппе язык влажный покрывается белым налетом, у кончика ярко красный, с обнаженными сосочками, иногда болезненный, а у моего больного, язык сухой язык обложен серым налетом. При гриппе в лихорадочный период болезни происходит снижение диуреза, а после нормализации температуры - диуреза увеличивается, тогда как у моего больного уже в начальном периоде болезни произошло значительное снижение диуреза. При гриппе артериальное давление имеет тенденцию к снижению, пульс лабилен, отмечается потливость, тогда как у моего больного нет склонности к лабильности пульса, не отмечается потливости.

Учитывая вышеуказанное, диагноз гриппа можно отвергнуть.

Предположим, что у моего больного дизентерия. При дизентерии наблюдаются выраженный энтерит с болями, локализующимися в области живота по ходу толстого кишечника. У моего больного есть явные признаки энтерита, но при пальпации живот безболезненный. Для дизентерии не характерно наличие многократной рвоты, стойкого повышения температуры, лихорадки, нарушения зрения, резкое уменьшение диуреза, что наблюдается у моего больного.

Учитывая вышеуказанное, диагноз дизентерии можно отвергнуть.

Развитие настоящего заболевания: 18.09-появилась слабость, недомогание

23.09-состояние прежнее, температура тела 38,2С. Вызвал БСМП, доставлен в РКИБ, госпитализирован.

На основании всего выше перечисленного ставлю предварительный диагноз:

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

Данные лабораторных и инструментальных методов. Лейкоцитоз, увеличение креатинина в крови. Белок, лейкоциты, эритроциты, эпителий, слизь, цилиндры в моче. УЗИ почек, заключение: УЗИ признаки диффузных изменений паренхимы обеих почек с явлениями ишемии коры и отека мозгового вещества.

На основании всего выше перечисленного ставлю окончательный диагноз:

Диагноз клинический: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, средней степени тяжести.

1.Режим строгий постельный

2.Стол № 4 с ограничением соли и жидкости.

Пища должна быть легко усвояемой (белки - сыр, творог).

1)Средства укрепляющие сосудистую стенку:

Rp.: Ac. Ascorbinici 5% -5 ml

S. В/м по 1 ампуле 2 раза в день в течение 5 дней.

3) Десенсибилизирующая терапия:

Rp.:Sol. Dimedroli 1%-1ml

S. В/м по 1 ампуле 2 раза в день в течение 5 дней.

Антигистаминные препараты обладают десенсибилизирующим эффектом.

4) Дезинтоксикационная терапия:

Rp.: Sol. Ringer 500,0 ml

Prednizoloni 60 mg

5) Стабилизация гемодинамики

Rp.: Sol.Plasmoliti 500,0

Rp.: Sol.NaCl 250,0

Rp.: Tab. Kurantil 0,25

D.S. Внутрь по 1 таб. З раза в день

6) Средства для увеличения диуреза

Rp.: Sol. Furosemidi 2ml - 1%

S. В/в струйно по 4 ампулы 3 раза в день

Реконвалесценты ГЛПС после выписки из стационара наблюдаются инфекционистом или терапевтом. Выписка на работу производится при клиническом выздоровлении, нормальных анализах мочи, функциональных почечных пробах (Зимницкого, Нечипоренко) и согласовывается с урологом или нефрологом. Сроки диспансерного наблюдения устанавливают в зависимости от тяжести перенесенного заболевания: при легком течении - 3-4 мес, средней тяжести и тяжелом с выраженной ОПН -длительное, бессрочное до полного клинического выздоровления. Реконвалесцентов осматривают 1 раз в 3 мес, лабораторное обследование включает: клинические анализы крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко, пробу Зимницкого; посев мочи на флору; исследование крови на остаточный азот и креатинин; по показаниям реконвалесценты консультируются нефрологом или урологом, проводится экскреторная урография, функциональное исследование почек. Рекомендуется санаторно-курортное лечение.

Мероприятия по борьбе с грызунами и защите людей от соприкосновения сними, а также предметами и продуктами, загрязненными их выделениями. Специфическая профилактика не разработана.

1. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. М., 1982.

2. Е.П. Шувалова Инфекционные болезни- М. 1999.

3. Руководство по инфекционным болезням. Под редакцией Ю.В. Лобзина и др. С.-П. 2000.

4. Инфекционные болезни/ Под. ред. В.И. Покровского. - М. Медицина, 1996, 527 с.

5. Лекции по инфекционным болезням ИГМА 2012 год.

Подобные документы

Виды геморрагической лихорадки с почечным синдромом - острого инфекционного зоонозного заболевания. Способы передачи инфекции. Симптомы и процесс протекания болезни. Степени тяжести ГЛПС, возможные осложнения. Диагностика, профилактика и лечение.

презентация [3,6 M], добавлен 07.12.2012

Исследование эпидемиологии, этиологии, патогенеза, морфологии геморрагической лихорадки с почечным синдромом - вирус-индуцированного заболевания почек, характеризующегося нарастающей почечной недостаточностью и гематурией. Методы диагностики и лечения.

реферат [23,4 K], добавлен 19.09.2010

Возбудитель геморрагической лихорадки с почечным синдромом, источник и резервуар вируса, заражение, диагноз и неотложная помощь. Арбовирус - возбудитель омской геморрагической лихорадки. Клиническая картина чумы, ее формы и противоэпидемические меры.

реферат [21,1 K], добавлен 03.08.2009

Этиология и патогенез геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Характеристика основных периодов в клиническом течении заболевания: инкубационного, доолигурического, олигурического, полиурии и реконвалесценции. Меры лечения и профилактики болезни.

презентация [406,5 K], добавлен 06.03.2012

Возбудители геморрагической лихорадки с почечным синдромом - острой вирусной природно-очаговой болезни. Пути передачи вируса. Клинические проявления и инкубационный период заболевания. Лечение и профилактика ГЛПС. Санитарно-эпидемиологический надзор.

презентация [999,7 K], добавлен 08.10.2015

Общие сведения о геморрагической лихорадке - остром вирусном антропозоонозе, проявляющемся интоксикационным и геморрагическим синдромами. Этиология, возбудители и патогенез конго-крымской лихорадки, лихорадки с почечным синдромом и клещевого энцефалита.

контрольная работа [21,6 K], добавлен 22.01.2013

Эпидемиологический анализ. Перенесенные инфекционные и не инфекционные заболевания. Обследование дыхательной и кровеносной системы, органов пищеварения. Постановка предварительного диагноза "Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом". План лечения.

Эпидемиологический анализ. Перенесенные инфекционные и не инфекционные заболевания. Обследование дыхательной и кровеносной системы, органов пищеварения. Постановка предварительного диагноза "Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом". План лечения.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	17.05.2013
Размер файла	23,8 K

Федеральное агентство по образованию Российской Федерации

Медицинский институт

Кафедра пропедевтики внутренних болезней.

Зав. кафедрой: Веневцева Ю.Л.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

АНКЕТНЫЕ ДАННЫЕ

Возраст: 44 года.

Семейное положение: Женат

Место жительства: г.

Время поступления в больницу: 28.10.2011

Клинический диагноз: ГЛПС

Жалобы: на головную боль, слабость, болезненность в поясничной области, сухость во рту.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов больного заболел остро, 24.10.2011 поднялась температура тела до 39.2?С, появилась слабость, принял Фервекс отметил отсутствие эффекта. 25.10.2011 Появилась боль в поясничной области, температура 39.6 ?С, после принятия почувствовал улучшение. 28.10.2011 Обратился за помощью в поликлинику после чего был госпитализирован в инфекционное отделение. ОАМ: белок 0.33 г/л, лейкоциты 20 в п/з, гиалиновые цилиндры 68 в п/з.

ЭПИДИМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

За последние 6 месяцев не куда не выезжал, в контакте с приезжими не был. Среди окружающих случаи инфекционных заболеваний и бациллоносительства отрицает.

Жилищные условия: проживает в частном доме, есть мыши. Питается полноценно три раза в день. Проживает с женой и сыном. Уборная находится в доме, канализация центральная. Употребление не мытой и недоброкачественной пищи отрицает. Вода водопроводная употребляет только после кипячения. Повреждений, ссадин и ранений в последние время на коже не замечал. Есть собака и кошка, среди животных заболеваний нет. О прививках ответить затрудняется.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился в Туле вторым ребенком в семье. Возраст родителей при рождении матери 31 год, отцу 33 года. Роды срочные. Проблемы со здоровьем в детском возрасте отрицает, в умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Социально-бытовые условия были благоприятные. В школу пошел с 6 лет. Учеба давалась без затруднений. В настоящее время работает водителем, отмечает частые переохлаждения. Работа дневная. Семейное положение женат, есть сын.

Интоксикации: употребление алкоголя до 0.5 л. в месяц крепких напитков, курит пол пачки в день, кофе 1 кружку в день, чай до 3-х кружек в день.

Перенесенные инфекционные и не инфекционные заболевания:

В детстве ОРВИ, ветрянка.

На данный момент страдает артериальной гипертензией max цифры АД 230/150 мм.рт.ст., рабочее 150/90 мм.рт.ст., лекарственные препараты не принимает, длительность заболевания со слов больного около 5 лет.

Наследственность: Артериальная гипертензия у матери.

Аллергический анамнез: Не отягощен.

STATUS PRAESENS

8 день болезни (заболел 24.10.2011)

Состояние удовлетворительное. Вид больного бодрый. Выражение лица живое. Положение тела активное. Рост 174 см., вес 98 кг., телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Температура тела 37.4С.

Кожа чистая сухая. Потливости нет. Цвет кожных покровов нормальный. Эластичность кожи в норме, тургор сохранен. Воспалительные процессы на коже отсутствуют. Сыпь, кровоизлияния, расчесы, рубцы отсутствуют. Видимые слизистые розовые. Склеры глаз белые. Подкожная жировая клетчатка развита значительно, наиболее на животе. Отеков нет.

Лимфатическая система. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, подвижны.

Костно-мышечная система без патологий.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Осмотр: Дыхание через нос свободное. Деформации и припухлости в области гортани отсутствуют. Форма грудной клетки - правильная, правая половина отстает в акте дыхания. ЧСС 16 в мин.

Пальпация: грудная клетка резистентна, без болезненна.

Голосовое дрожание:

Перкуссия:

Сравнительная

1 м/реб по средней ключичной линии

2 м/реб по средней ключичной линии

3 м/реб по средней ключичной линии

4 м/реб по ср.ключич. лин. справа, ср.подмышеч. лин. слева

6 м/реб по средней подмышечной линии

Надлопаточная область по лопаточной линии

Верх.межлопаточная обл. по околопозвоноч. линии

Ниж.межлопаточная обл. по околопозвоноч. линии

Подлопаточная область по лопаточной линии

Топографическая

Высота стояния верхушек спереди

3 см над ключицей

Высота стояния верхушек сзади

VII шейный позвонок

Ширина полей Кренига

Передняя подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

Задняя подмышечная линия

XI грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легкого

Средняя подмышечная линия

Аускультация:

Основ. дыхат. шум

Побоч. дыхат. Шум

Побоч. дыхат. шум

Надключичная область по ср.ключич. линии

Подключичная область по ср.ключич. линии

III м/реб. по передней подмышечной линии

IV м/реб. по передней подмышечной линии

VI м/реб. по средней подмышечной линии

Надлопаточная область по лопаточной линии

Межлопаточная область вверху по околопозвон. линии

Межлопаточная область внизу по околопозвон. линии

Подлопаточная область по лопаточной линии

Бронхофония:

Боковые отделы по аксиллярной линии

ОБСЛЕДОВАНИЕ КРОВЕНОСНОЙ СИСТЕМЫ

геморрагический лихорадка почечный лечение

Осмотр: сердечный горб и видимая пульсация в области сердца не определяется. Состояние артерий и вен без патологии.

Пальпация: верхушечный толчок определяется в V пятом межреберье слева по средней ключичной линии.

Границы относительной тупости сердца (в см )

IV по правому краю грудины

V межреберье по левой среднеключичной линии

III межреберье на 1 см левее левого края грудины

границы абсолютной тупости сердца

IV межребрье по левому краю грудины

V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии

На уровне IV ребра

Перкуссия: конфигурация сердца нормальная, размер поперечника относительной сердечной тупости 11 см, размер сосудистого пучка 5см.

Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичны

Исследование сосудов: пульс на крупных артериях синхронный, ритмичный, ЧСС 68 уд в мин., нормального наполнения.

Артериальное давление: 160/90 мм.рт.ст.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр: Живот нормальной конфигурации, подкожные вены брюшной стенки без патологии.

Пальпация: поверхностная пальпация: тонус мышц в норме. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный, флюктуации нет.

Глубокая пальпация по Образцову: сигмовидная, восходящая, поперечноободочная, нисходящая, эластические, формы цилиндра безболезненные.

Пальпация желчного пузыря: безболезненный. Симптом Кера, Ортнера отрицательный.

Перкуссия: перкуторный звук тимпанический, свободной жидкости в полости живота не определяется.

Аускультация: перестальтика кишечника в норме, нижняя граница желудка определяется на три сантиметра выше пупка.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Осмотр: выпячиваний и деформации в области печени нет.

Перкуссия печени:

Верхняя граница печени-норма.

L. axillaris ant.d. (1-я точка) VII ребро

L. mediaclavicularis d, (2-я точка) VI ребро

L.parasternalis d. (3-я точка) V ребро

L. mediana ant. (4-я точка) V ребро

Нижняя граница печени: норма

L. axillaris ant.d.(5-я точка) X ребро

L. mediaclavicularis d. (6-я точка) Край реберной дуги

L.parasternalis d. (7-я точка) 2 см ниже края реберной дуги

Левая реберная дуга (9-я точка) окологрудинная линия по краю реберной дуги

Перкуторные размеры печени (высота печеночной тупости)

а) l. axiliaris ant.d. 1-5 точки 11 см

б) l. mediaclavicularis d. 2-6 точки 10 см

в) l. parasternalis d. 3-7 точки 9 см

г) l. mediana anterior 4-8 точки 8 см

д) Левая реберная дуга, 4-9 точки 7 см

а, д,в - классические (по В.Н.Виноградову) размеры печени б,г,д - размеры печени по М.Г.Курлову

Пальпация печени: край печени мягкий, ровный слегка заострен, гладкий, безболезненный.

Пальпация желчного пузыря: не пальпируется.

Осмотр: выпячивания и деформации нет.

Перкуссия: длинник 6 см, поперечник 4 см.

Пальпация: не пальпируется.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Мочеиспускание произвольное безболезненное, 6-7 раз в сутки. Суточный диурез 1.6 л. Пальпация: болезненности нет, симптом поколачивания по поясничной области слабо положительный с двух сторон.

ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ

Признаки эндокринных расстройств отсутствуют.

Щитовидная железа не пальпируется.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Менингеальных симптомов нет. Сухожильные рефлексы в норме. Слух не снижен. Сознание ясное.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

Поставлен на основании:

- клинико-анамнестических данных: острое начало болезни с развитием лихорадочного периода - выраженный синдром интоксикации (температура тела 39.8С, головная боль, озноб, нарастающая слабость, сухость во рту.) Почечный синдром - боль в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон.

-лабораторных данных: ОАМ: белок 0.33 г/л, лейкоциты 20 в п/з, гиалиновые цилиндры 68 в п/з.

-эпиданамнеза: в доме есть мыши.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

2. ОАМ+ Нечипоренко

3. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ.

5. Анализ крови на антитела к ГЛПС(РНИФ)

6. Рентген грудной клетки.

ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. ОАК(29.10.2011): Эр- 4.9*10№І , Hb-141 г/л, L-9,2*109, Tr- 140*109, СОЭ-47. Глюкоза - 5,28 ммоль/л.

ОАК(3.11.11): Эр- 5.04*10№І , Hb-144 г/л, L-9,1*109, Tr- 144*109, СОЭ-14.

2.ОАМ(29.10.11): цвет - соломенный, плотность- 1025, белок 1, сахар-ацетон-нет, лейкоциты- 20. в п/з, эпителий плоский- 1-2 в п/з, слизи- нет. ОАК(3.11.11) цвет - соломенный, плотность- 1010, белок-сахар-ацетон-нет, лейкоциты- 1-2. в п/з, эпителий плоский- 1-2 в п/з, слизи- нет

3. МНО (31.10.2011) 1.17

4.ЭКГ(13.09.2010): Синусовый ритм. ЧСС-67 в мин. ЭОС не отклонена. Признаки гипертрофии левого желудочка.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

Поставлен на основании:

-лабораторных данных: ОАК(29.10.2011): L-9,2*109/Л,СОЭ-47

ОАМ(29.10.11): цвет - соломенный, плотность- 1025, белок 1, сахар-ацетон-нет, лейкоциты- 20. в п/з, эпителий плоский- 1-2 в п/з, слизи- нет.

-эпиданамнеза: в доме есть мыши.

1. Режим палатный

3. Sol.Baralgini при болях.

4. Лориста 50 мг.

5. Инфузионная терапия.

6. Цефотаксим 1.0 1р в/м

7. Диазолин 1тХ2р/д

8. Аскорутин 1тХ3р/д.

5.11.2011. (12 день болезни) Жалобы на сухость. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные сухие чистые. Язык влажный. Дыхание в правом и левом легком везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС -76 уд. в мин. А/Д-140/80 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Температура тела- 36,6С.

Диурез 1.8 л. Лечение: Лориста 50 мг., Диазолин 1тХ2р/д, Аскорутин 1тХ3р/д

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Ф.И.О.: Еремин Дмитрий Вячеславович

Возраст: 44 года.

Семейное положение: Женат

Место жительства: г. Тула ул. Осташева 42

Время поступления в больницу: 28.10.2011

Клинический диагноз: ГЛПС

Жалобы: на головную боль, слабость, болезненность в поясничной области, сухость во рту.

Anamnesis morbid Со слов больного заболел остро, 24.10.2011 поднялась температура тела до 39.2?С, появилась слабость, принял Фервекс отметил отсутствие эффекта. 25.10.2011 Появилась боль в поясничной области, температура 39.6 ?С, после принятия почувствовал улучшение. 28.10.2011 Обратился за помощью в поликлинику после чего был госпитализирован в инфекционное отделение. ОАМ: белок 0.33 г/л, лейкоциты 20 в п/з, гиалиновые цилиндры 68 в п/з.

Anamnesis vitae: Родился в Туле вторым ребенком в семье. Возраст родителей при рождении матери 31 год, отцу 33 года. Роды срочные. Проблемы со здоровьем в детском возрасте отрицает, в умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Социально-бытовые условия были благоприятные. В школу пошел с 6 лет. Учеба давалась без затруднений. В настоящее время работает водителем, отмечает частые переохлаждения. Работа дневная. Семейное положение женат, есть сын.

Интоксикации: употребление алкоголя до 0.5 л. в месяц крепких напитков, курит пол пачки в день, кофе 1 кружку в день, чай до 3-х кружек в день. Перенесенные инфекционные и не инфекционные заболевания:

В детстве ОРВИ, ветрянка. На данный момент страдает артериальной гипертензией max цифры АД 230/150 мм.рт.ст., рабочее 150/90 мм.рт.ст., лекарственные препараты не принимает, длительность заболевания со слов больного около 5 лет. Наследственность:

Артериальная гипертензия у матери. Аллергический анамнез: Не отягощен. Эпиданамнез: За последние 6 месяцев не куда не выезжал, в контакте с приезжими не был. Среди окружающих случаи инфекционных заболеваний и бациллоносительства отрицает.

Status praesens: (12 день болезни) Жалобы на сухость. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные сухие чистые. Язык влажный. Дыхание в правом и левом легком везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС -76 уд. в мин. А/Д-140/80 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Температура тела- 36,6С.

Инструментальные и лабораторные исследования:

1. ОАК(29.10.2011): Эр- 4.9*10№І , Hb-141 г/л, L-9,2*109, Tr- 140*109, СОЭ-47. Глюкоза - 5,28 ммоль/л.

ОАК(3.11.11): Эр- 5.04*10№І , Hb-144 г/л, L-9,1*109, Tr- 144*109, СОЭ-14.

3. МНО (31.10.2011) 1.17

4.ЭКГ(13.09.2010): Синусовый ритм. ЧСС-67 в мин. ЭОС не отклонена. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Поселюгина О.Б., Козлова В.С., Комиссарова Я.Ю., Крылова И.Э.

Статья посвящена разбору клинического случая больного геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС), поскольку Тверская область является эндемичной по данному заболеванию. Использован обзор современной медицинской литературы по данной теме, а также данные истории болезни пациента с ГЛПС.

CLINICAL CASE OF PATIENT WITH HEMORRHAGIC FEVER WITH RENAL SYNDROME

The article is devoted to the analysis of a clinical case of a patient with hemorrhagic fever with renal syndrome ( HFRS ), as the Tver region is endemic for this disease. The review of modern medical literature on this topic, as well as data from the history of the patient with HFRS , is used.

18. Brinton EA1, Hopkins PN2, Hegele RA3, Geller AS4, Polisecki EY5, Diffenderfer MR4, Schaefer EJ6. The association between hypercholesterolemia and sitosterolemia, and report of a sitosterole-mia kindred. J Clin Lipidol. 2017 Oct 27. pii: S1933-2874(17)30473-7. doi: 10.1016/j.jacl.2017.10.013. [Epub ahead of print]

19. Koschinsky ML1, Boffa MB2. Lipoprotein(a): an important cardiovascular risk factor and a clinical conundrum. Endocrinol Metab Clin North Am. 2014 Dec;43(4):949-62. doi: 10.1016/j.ecl.2014.08.002.

20. Dube JB, Boffa MB, Hegele RA, Koschinsky ML. Lipoprotein(a): more interesting than ever after 50 years. Curr Opin Lipidol. 2012 Apr;23(2):133-40. doi: 10.1097/M0L.0b013e32835111d8.

21. Tsimikas S1, Hall JL. Lipoprotein(a) as a potential causal genetic risk factor of cardiovascular disease: a rationale for increased efforts to understand its pathophysiology and develop targeted therapies. J Am Coll Cardiol. 2012 Aug 21;60(8):716-21. doi: 10.1016/j.jacc.2012.04.038.

22. Hoogeveen R., W. Sun, V. Salim, B. Christie Circulating lipoprotein(a) [Lp(a)] levels and risk of cardiovascular disease: The atherosclerosis risk in communities (ARIC) study Atherosclerosis, 2016 - Sep. Vol. 252, e125-e126

23. Sha Li, Na-Qiong Wu, Cheng-Gang Zhu, Yan Zhang, Yuan-Lin Guo, Ying Gao, Xiao-Lin Li, Ping Qing, and others Significance of lipoprotein(a) levels in familial hypercholesterolemia and coronary artery disease Atherosclerosis, 2017 - MAR - 18 Vol. 260, p67-74

24. Vallejo-Vaz A. J. et al. Familial hypercholesterolemia: A global call to arms November Atherosclerosis, 2015 Volume 243, Issue 1, Pages 257-259

25. Koopal C, Marais AD, Visseren FL. Familial dysbetalipoproteinemia: an underdiagnosed lipid disorder. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2017 Apr;24(2):133-139. doi: 10.1097/MED.0000000000000316.

26. Koopal C1, Retterst0l K2, Sjouke B3, Hovingh GK3, Ros E4, de Graaf J5, Dullaart RP6, Ber-tolini S7, Visseren FL8. Vascular risk factors, vascular disease, lipids and lipid targets in patients with familial dysbetalipoproteinemia: a European cross-sectional study. Atherosclerosis. 2015 May;240(1):90-7. doi:

10.1016/j.atherosclerosis.2015.02.046. Epub 2015 Feb 27.

27. Marais A.D., G.A. Solomon, D.J. Blom, Dysbetalipoproteinaemia: a mixed hyperlipidaemia of remnant lipoproteins due to mutations in apolipoprotein E, Crit. Rev. Clin. Lab. Sci. 51 (2014) 46e62.

28. Mahley R.W. K.H. Weisgraber, Y. Huang, Apolipoprotein E: structure de- termines function, from atherosclerosis to Alzheimer's disease to AIDS, J. Lipid Res. 50 (Suppl. l) (2009) S183eS188.

29. Havekes L., E. de Wit, J.G. Leuven, E. Klasen, G. Utermann, W. Weber, et al., Apolipoprotein E3-Lei-den. A new variant of human apolipoprotein E associated with familial type III hyperlipoproteinemia, Hum. Genet. 73 (1986) 157e163.

30. Wardell M.R., S.O. Brennan, E.D. Janus, R. Fraser, R.W. Carrell, Apolipoprotein E2-Christchurch (136 Arge-Ser). New variant of human apolipoprotein E in a patient with type III hyperlipoproteinemia, J. Clin. Invest. 80 (1987) 483e490.

31. Chokshi N., S.D. Blumenschein, Z. Ahmad, A. Garg, Genotype-phenotype re- lationships in patients with type I hyperlipoproteinemia, J. Clin. Lipidol. 8 (3) (2014) 287e295

32. Teramoto R1, Tada H2, Kawashiri MA1, No-hara A1, Nakahashi T1, Konno T1, Inazu A3, Mabuchi H1, Yamagishi M1, Hayashi K1. Molecular and functional characterization of familial chylomicronemia syndrome. Atherosclerosis. 2018 Feb;269:272-278. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2017.11.006. Epub 2017 Nov 14.

33. Wolska A1, Dunbar RL2, Freeman LA3, Ueda M4, Amar MJ3, Sviridov DO3, Remaley AT3. Apolipoprotein C-II: New findings related to genetics, biochemistry, and role in triglyceride metabolism. Atherosclerosis. 2017 Dec;267:49-60. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2017.10.025. Epub 2017 Oct 20.

34. Steinhagen-Thiessen E1, Stroes E2, Soran H3, Johnson C4, Moulin P5, Iotti G6, Zibellini M6, Ossen-koppele B7, Dippel M7, Averna MR8; GENIALL Investigators. The role of registries in rare genetic lipid disorders: Review and introduction of the first global registry in lipoprotein lipase deficiency. Atherosclerosis. 2017 Jul;262:146-153. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2016.08.023. Epub 2016 Aug 21.

CLINICAL CASE OF PATIENT WITH HEMORRHAGIC FEVER WITH RENAL SYNDROME

Doctor of Medical Science, Professor of the Department of Hospital Therapy and Occupational Diseases of

the State Public Health Service of the Tver State Medical University

6th year student of the Faculty of Medicine of the State Medical University of the Tver State Medical University

Komissarova Y. 6th year student of the Faculty of Medicine of the State Medical University of the Tver State Medical University

6th year student of the Faculty of Medicine of the State Medical University of the Tver State Medical University

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ БОЛЬНОГО ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙ С

д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии и профессиональных болезней ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России Козлова В.С.

студентка 6 курса лечебного факультета ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России

The article is devoted to the analysis of a clinical case of a patient with hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS), as the Tver region is endemic for this disease. The review of modern medical literature on this topic, as well as data from the history of the patient with HFRS, is used.

Keywords: hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS, clinical case.

Ключевые слова: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, ГЛПС, клинический случай.

Под геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС) понимают острую зооноз-ную природно-очаговую вирусную болезнь, преимущественно с аспирационным механизмом передачи возбудителя. К основным ее клиническим проявлениям относят лихорадку, интоксикацию, поражение почек и развитие геморрагического синдрома [1,3].

Возбудителем заболеванияявляются вирусы рода Hantavirus, семейства Bunyaviridae. Для заболевания характерна летне-осенняя сезонность. Источник возбудителя являются мышевидные грызуны, выделяющие вирус с мочой и калом, которые могут инфицировать окружающую среду, продукты питания и предметы обихода. К механизмам заражения относят аэрогенный или алиментарный. В организме зараженного человека развивается ви-русемия, сопровождающаяся интоксикацией, генерализованным васкулитом, в результате которого повышается проницаемость, возникает плазморея, диффузные нарушения микроциркуляции, тромбо-геморрагический синдром и поражением почек [1,3,4].

В клинической картине преобладает поражение почек с развитием острой почечной недостаточности. Больной человек не является заразным.

Прогноз заболевания зависит от регионарных особенностей течения болезни. У выздоровевших постепенно полностью восстанавливается функция почек. Хроническая почечная недостаточность не формируется. После перенесенной болезни формируется стойкий иммунитет. В настоящее время специфическая профилактика не разработана. Основные мероприятия направлены на борьбу с грызунами, защиту от них пищевых продуктов и воды, необходимо использование респираторов при работе в запылённых помещениях [1,2,4].

Описание клинического случая

Больной К. мужчина 32 лет житель Тверской обл., поступил в нефрологическое отделение Областной клинической больницы с жалобами на умеренно выраженную слабость, боли распирающего характера в пояснице справа, периодически длительную икоту.

Из анамнеза заболевания известно, что пациент считает себя больным с 24.10.2016 г., когда появилась и стала нарастать общая слабость.

С 26.10.2016 г. отмечалась фебрильная температура с подъемом до 38,60С с ознобом, сопровождающаяся сильной головной болью и ощущением тяжести в пояснице, больше справа. Для облегче-

ния указанных жалоб пациент принимал самостоятельно жаропонижающие средства без существенного облегчения симптомов болезни. На 2-е сутки обратился к участковому терапевту. Указанное состояние было расценено как острое респираторное вирусное заболевание. Было назначено лечение: ка-гоцел, ингавирин, парацетамол, затем цефтриаксон по 1,0 грамму в мышцу 2 раза в сутки. Пациент получал указанную терапию на протяжении 2-х дней без значимого эффекта. Симптомы заболевания сохранялись.

28.10.2016 г. на коже конечностей и передней поверхности грудной клетки появилась скудная сыпь геморрагического характера, кровоизлияния под конъюнктиву. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в приемное отделение ГКБ №7 г. Твери. При обследовании рентгенологически выявлен малый гидроторакс слева, и пациент с подозрением на пневмонию был госпитализирован в терапевтическое отделение больницы. В ходе стационарного обследования по лабораторным данным впервые выявлено повышение креатинина крови до 137 мкм/л, мочевины - до 8,9 мм/л. В общем анализе мочи - протеинурия до 0,132 г/л, микрогематурия. Пациенту был выставлен диагноз: острая почечная недостаточность, неолигурический вариант, наиболее вероятно как проявление геморрагической лихорадки с почечным синдромом. В связи с чем, на следующий день, пациент был переведен в нефро-логическое отделение Областной клинической больницы г. Твери.

Из анамнеза жизни выяснилось, что пациент по роду своей профессии часто бывает на чердачных и в подвальных помещениях, проживает в частном доме.

К перенесенным заболеваниям в течение жизни относит простудные. Имеет врожденную аномалию развития мочевыделительной системы -аплазию левой почки, удвоение чашечно-лоханоч-ной системы правой почки. Отмечает транзиторное кратковременное повышение артериального давления до максимальных значений 160/100 мм рт.ст. в течение нескольких лет. Операций и травм не было. Семейный и аллергический анамнез не отягощены, вредных привычек не имеет.

При объективном обследования общее состояние пациента расценено как удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розового цвета, нормальной влажности, со скудной геморрагической сыпью на нижних конечностях и передней поверхности грудной клетки, кровоизлияния под конъюнктиву. Лимфатические узлы не увеличены,перифериче-ских отеков не было. Патологии со стороны костно-мышечная системы не отмечалось. Частота дыхательных движений составляла 18 в минуту, перку-торно над легкими ясный легочный звук, при аускультации выслушивалось везикулярное дыхание с обоих сторон без хрипов. Пульс 80 в минуту, удовлетворительных свойств, ритмичный. АД составило 130/80 мм рт. ст. Границами относительной сердечной тупости были: правая - правый край грудины, верхняя - 3 ребро, левая - 1,5 см кнутри от

левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, патологические шумы не выслушиваются. Со стороны пищеварительной системы значимой патологии не выявлялось: язык влажный, чистый, живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные, печень, селезенка не увеличены, стул обычного цвета. При пальпации правой почки отмечалось резкая болезненность. Симптом поколачивания по поясничной области справа был положительным. Диурез до 1,2л.

Был выставлен предварительный диагноз: ГЛПС. Острая почечная недостаточность, неолигу-рический вариант.

Пациенту начато проведение расширенного обследования, при котором в клиническом анализе крови от 01.11.2016 г. выявлялся лейкоцитоз (до 30,5*109/л), анизоцитоз эритроцитов (15,9%), незначительная тромбоцитопения (169*109/л), ускоренное СОЭ (13 мм/ч), лейкоцитарный сдвиг формулы влево до метамиелоцитов, моноцитоз (19%). В биохимический анализ крови: признаки почечной недостаточности - повышение мочевины до 17,1 мм/л и креатинина до 226 мкм/л. В общем анализе мочи отмечался низкий удельный вес (1006 г/см3), незначительная протеинурия (0,1 г/л), лейкоциту-рия (до 7 в п/з). В коагулограмме: увеличение АПТВ (49 сек) и МНО (1,39 ед), уменьшение ПТИ (83%).

Электрокардиограмма от 02.11.2016 г. без клинически значимой патологии. По данным УЗИ почек от 02.11.2016 г. отмечалось увеличение размеров правой почки (170*77 мм), контуры неровные, границы не четкие, увеличение толщины ее паренхимы до 23 мм с повышением эхогенности, удвоение чашечно-лоханочной системы, без признаков нарушения оттока мочи.

По данным эзофагогастродуоденоскопии от 08.11.2016 г. был диагностирован грибковый эзофа-гит, гастродуоденит.

Пациент осматривался различными специалистами, в том числе инфекционистом, который для подтверждения ГЛПС рекомендовал определение титра антител к вирусу геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

Проводился анализ крови от 08.11.2016 г. на определение титра антител к вирусу геморрагической лихорадки с почечным синдромом, титр был диагностическим и составил 1:6400. Кроме того, пациент осматривался гастроэнтерологом. Был выставлен диагноз хронического гастродуоденита, обострение, грибкового эзофагита. Были даны лечебные рекомендации поведению пациента.

Таким образом, на основании совокупности клинико-лабораторно-инструментальных данных пациенту был выставлен диагноз:

Основное заболевание: А 98.5 Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом тяжелой степени. Осложнения основного заболевания: Острая почечная недостаточность средней степени в неолигурическом варианте. Хронический га-стродуоденит, обострение. Грибковый эзофагит.

Сопутствующие: Врожденная аномалия развития мочевыделительной системы - аплазия левой почки, полное удвоение правой почки.

С момента поступления в отделение пациенту назначается полупостельный режим, диета №4 по Певзнеру, пульс-терапия солю-медролом 250 мг внутривенно капельно на 250 мл физиологического раствора 5 дней с постепенным снижением дозы до отмены препарата, нексиум 40 мг в вену, раствор эуфиллина 2,4% - 10,0 мл внутривенно капельнона 250 мл физиологического раствора 2 раза в сутки, панкреатин по 2 таблетке 3 раза в день во время еды, платифиллин 1,0 мл внутримышечно 2 раза в день, но-шпа 4,0 внутривенно капельно на 250 мл физиологического раствора №5, флуконазол 150 мг через день №3.

На фоне проведенного лечения самочувствие больного улучшилось: исчезла общая слабость, нормализовалась температура тела, купирован болевом синдром в пояснице, возрос диурез до 1,5 л. Отмечалась и положительная лабораторная динамика: исчез лейкоцитоз крови, нормализовались уровни мочевины и креатинина крови. В общем анализе мочи сохраняется низкий удельный вес (1010 г/см3), однако исчезла протеинурия и лейко-цитурия. По данным УЗИ почек от 10.11.2016 г. нормализовалась толщина паренхимы правой почки до 18мм.

Пациент был выписан из стационара с рекомендациями по приему таких препаратов, как ку-рантил, канефрон, а также под наблюдение терапевта по месту жительства.

Представленный клинический случай пациента с диагнозом: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, осложненная острой почечной

недостаточностьюпозволяет сделать заключение о том, что выздоровлению данного пациента способствовало раннее обращение в лечебное учреждение, проведенный полный комплекс диагностических мероприятийв специализированном отделении, своевременно и правильно установленный диагноз, правильно подобранная патогенетическая и симптоматическая терапия, в том числе пульс-терапия глюкокортикоидами, а также приверженность самого пациента кпроводимому лечению.

1. Актуальные проблемы болезней, общих для человека и животных [Текст]: материалы II Всероссийской научно-практической конференции / ред. А.Н. Куличенко. - Ставрополь, 2017. - С. 2425.

2. Аликеева, Г.К. Инфекционные болезни [Текст]: учебник для вузов /Г.К. Аликеева; ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 704 с.

3. Нефрология[Текст]: национальное руководство / ред. Н.А. Мухина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.-720с.

4. Покровский, В.И.Инфекционные болезни и эпидемиология[Текст]: учебник для вузов / С.Г. Пак, Н.И. Брико. - 3-е изд., испр. и доп.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1008 с.

5. Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях за январь-октябрь 2017 г. от 10 ноября 2017 г. // Отчёт федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, федерального центра гигиены и эпидемиологии г. Твери.

PHYSIOLOGICAL CHANGES IN KIDNEYS AND URINARY PULSE IN PREGNANCY

Doctor of Medical Sciences, Associate Professor, Nephrologist, Department of Hospital Therapy and Occupational Diseases FGBOU VO Tverskoi State Medical University of Ministry of Health of Russia, Tver

A fifth-year student of the Faculty of Medicine, FGBOU V Tverskoi State Medical University, Russia

Two-year student of the Faculty of Medicine, FGBOU V Tverskoi State Medical University, Russia

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПОЧКАХ И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ ПРИ

Доктор медицинских наук, доцент, врач-нефролог, кафедра госпитальной терапии и профессиональных болезней ФГБОУ ВО Тверского ГМУМинздрава России, Тверь

Студентка 5 курса лечебного факультета ФГБОУ ВО Тверского ГМУ Минздрава России, Тверь

Студентка 2 курса лечебного факультета ФГБОУ ВО Тверского ГМУ Минздрава России, Тверь

Читайте также:

История болезни по инфекционным болезням геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

Лечение (стационар)

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

Подобные документы

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Поселюгина О.Б., Козлова В.С., Комиссарова Я.Ю., Крылова И.Э.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Поселюгина О.Б., Козлова В.С., Комиссарова Я.Ю., Крылова И.Э.

CLINICAL CASE OF PATIENT WITH HEMORRHAGIC FEVER WITH RENAL SYNDROME