История болезни с диагнозом туберкулез легких

Обновлено: 19.04.2024

Контакт с больными туберкулезом (семейный, квартирный, производственный, профессиональный, случайный), его давность и длительность. Был ли обследован в противотуберкулезном диспансере в связи с контактом, результаты обследования. Проводились ли санитарная и химиопрофилактика? Контакт с больными ХНЗЛ (или длительно кашляющими больными).

Перенесенные инфекционные заболевания: гепатиты, венерические заболевания, малярия, переливание крови и кровезамещающих жидкостей, пребывание за пределами региона в последние полгола.

История жизни: место рождения, условия жизни в детстве, образование, начало трудовой деятельности, профессия (указать профессиональные вредности).

Служба в вооруженных силах (годы), вредности.

Пребывание в местах лишения свободы (годы).

Вступление в брак, наличие детей, отношения в семье.

Материально–бытовые условия (жилищные условия, месячный заработок, прожиточный минимум члена семьи, регулярность и качество питания).

Гинекологический анамнез: месячные, беременности, роды, аборты, гинекологические заболевания.

Вредные привычки: курение (продолжительность, количество), употребление алкоголя (какие напитки, количество), наркотиков (какие, продолжительность, путь введения).

Перенесенные соматические заболевания, черепно–мозговые травмы, психические травмы.

Наследственность: были ли в семье больные туберкулезом, бронхолегочной патологией, онкопатологией легких, в каком возрасте болели; какие другие заболевания были у близких родственников.

Страховой анамнез: частота и длительность листов временной нетрудоспособности в последние годы: наличие группы инвалидности (указать причину).

История заболевания

Флюорографические обследования, предшествовавшие выявлению заболевания, сроки и результаты. Следует выяснить у больного, как давно, в каком возрасте и при каких обстоятельствах заболевание выявлено впервые, какая клиническая форма туберкулеза была диагностирована, определялся ли распад легочной ткани и микобактерии туберкулеза: каковы были результаты рентгенологического и бронхологического исследований, туберкулиновых проб. Далее необходимо установить характер течения процесса (частота и длительность обост¬рения, продолжительность ремиссий) и уточнить антибактериальную терапию (когда и какие именно препараты получал больной, какой был эффект лечения, наличие реакций непереносимости), применение гормональных средств.

Если больной лечился в прошлом коллапсотерапевтическими методами и подвергался хирургическому вмешательству, необходимо выяснить их сроки и эффективность. Использование санаторного лечения. Сроки снятия с эпидемиологического учета в связи с прекращением выделения микобактерии туберкулеза. Регулярность обследования больного в противотуберкулезном диспансере. Группа диспансерного учета. Противорецидивные курсы химиотерапии.

Выяснить причину настоящего поступления больного в стационар (впервые выявленный процесс, обострение, рецидив, определение активности, легочное кровотечение или другие осложнения, дифференциальная диагностика).

Опрос по системам и органам (оценка функционального состояния организма). Опрос проводится по всем органам и системам.

Объективное обследование больного

Общий осмотр. Оценка состояния больного. Положение в постели Состояние сознания, возраст (по внешнему виду). Рост, масса тела в кг, конституция.

Кожа и видимые слизистые. Цвет, влажность, эластичность, тургор кожи. Сыпь, рубцы, расчесы. Волосистые покровы. Состояние ногтей. Подкожная жировая клетчатка, ее развитие. Отеки. Периферические лимфатические узлы (величина, плотность, болезненность).

Костная система. Суставы (болезненность, ограничение подвижности, припухлость, активные и пассивные движения).

Сердечно–сосудистая система. Оценка пульса и исследование периферических сосудов. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов (характеристика верхушечного толчка: определение сердечного толчка, ретростернальной и эпигастральной пульсации). Перкуссия сердца, границы относительной сердечной тупости. Аускультация сердца. Артериальное давление.

Система органов дыхания. Частота и характер дыхания. Осмотр и пальпация грудной клетки: ее форма и симметричность, голосовое дрожание, симптомы Штернберга и Поттенджера, положение трахеи. Перкуссия легких топографическая и сравнительная: определение нижних границ легких, высоты стояния верхушек, ширины полей Кренига, подвижности нижнего легочного края, величины корней легких; оценка перкуторного звука над легочными полями и локальных его изменений.

Аускультация легких: определение вида дыхания над всеми отделами легких и локальных его изменении; выявление побочных звуков — хрипов, крепитации, шума трения плевры; оценка бронхофонии.

Простейшие функциональные пробы

проба Штанге (максимальная задержка дыхания после глубокого вдоха, норма — 30 с и более);
проба Генча (максимальная задержка дыхания после глубокого выдоха, норма — 15–20 с).

Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости (оценка состояния зубов, языка). Состояние миндалин. Осмотр живота (участие его в дыхании, форма и величина). Пальпация живота (поверхностная и глубокая).

Перкуссия и пальпация печени. Перкуссия и пальпация селезенки.

Мочевыделительная система. Пальпация почек, перкуссия; пальпация мочевого пузыря, определение болевых точек.

Нервная система. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Симметричность зрачков и их реакция на свет. Характеристика дермографизма.

Контакт с больным, отношение больного к заболеванию и пребыванию в стационаре.

Результаты лабораторных, рентгенологических, инструментальных исследований и туберкулинодиагностики переписать полностью.

Обоснование диагноза. Подробно и последовательно обосновать диагноз больного, основываясь на данных анамнеза, жалобах, результатах объективного обследования, результатах лабораторных, рентгенологических, инструментальных и других исследований, тест–терапии (схема обоснования прилагается). Клинический диагноз сформулировать по следующей схеме:

основной диагноз;
сопутствующие заболевания;
осложнения.

План дополнительного обследования и лечения больного составить, если необходимо.

Дневник курации писать подробно, с указанием даты; жалоб больного, результатов объективного обследования и терапии (по–латыни!).

Эпикриз. Указать официальные данные, дату поступления в стационар, диагноз и цель госпитализации; кратко изложить анамнез и жалобы, результаты клинико–лабораторного и инструментального обследования и их динамику под влиянием лечения (указать, какого именно), которые позволили решить задачу госпитализации больного; клинический диагноз. Дать рекомендации по дальнейшему обследованию, лечению и наблюдению за больным.

Прогноз. Ближайший и отдаленный прогноз зависит от возраста больного, клинической формы, протяженности и фазы процесса, переносимости терапии и эффективности лечения, сопутствующих заболеваний, социально–бытовых условий.

ВДТБ (11.09.2015) верхних долей обоих легких (диссеминированный) в фазе инфильтрации и распада, Дестр+, МТБ+, М-, К-, Резист0, РезистII 0, ГИСТ +, Кат1 Ког3

формат doc
размер 33,91 КБ
добавлен 07 февраля 2016 г.

Одесса: Одесский национальный медицинский университет, 2015 - 17 с. Паспортная часть Жалобы Анамнез жизни Анамнез болезни Эпидемиологический анамнез Объективный статус План обследования Результаты исследований Предварительный диагноз Дифференциальный диагноз Окончательный диагноз Этиология, патогенез, патологическая анатомия данного заболевания Общие принципы лечения больных с туберкулезом легких Лечение данного больного Дневник Эпикриз Список ис.

ВДТБ (14.12.2010 г.) легких (диссеминированный, фаза инфильтрации); Дестр +; МБТ + (М +, К 0), resist 0; Гист 0; Кат 1; Ког 4 (2010)

формат doc
размер 42,44 КБ
добавлен 22 июля 2013 г.

Луганск: Луганский государственный медицинский университет, 2010. — 29 с. Паспортная часть. Жалобы. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi). История жизни (Anamnesis vitaе). Настоящее состояние (Status praesens). Общий осмотр. Система органов дыхания. Сердечно-сосудистая система. Желудочно-кишечный тракт. Мочеполовая система. Предварительный диагноз. План обследования. Данные дополнительных методов исследования. Дифференциальный диагноз.

ВДТБ (15.04.09.) (инфильтративный верхней и средней долей правого легкого), Дестр -, МБТ + (М +, К 0), resist 0, Гист 0, Кат 1, Ког II (2009)

формат doc
размер 36,50 КБ
добавлен 28 июня 2013 г.

Луганск: Луганский государственный медицинский университет, 2009. — 16 с. Паспортная часть. Жалобы. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi). История жизни (Anamnesis vitaе). Настоящее состояние (Status praesens). Общий осмотр. Система органов дыхания. Сердечно-сосудистая система. Желудочно-кишечный тракт. Мочеполовая система. Предварительный диагноз. План обследования. Данные дополнительных методов исследования. Дифференциальный диагноз.

ВДТБ (II 07) легких (диссеминированный) Дестр. МБТ - М - К - гисто 0 резист 0 кат 1 каг 4 (2007г.), фаза инфильтрации

формат doc
размер 36,27 КБ
добавлен 01 июля 2013 г.

Луганск: Луганский государственный медицинский университет, 2007. — 24 с. Паспортная часть. Жалобы. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi). История жизни (Anamnesis vitaе). Настоящее состояние (Status praesens). Общий осмотр. Система органов дыхания. Сердечно-сосудистая система. Желудочно-кишечный тракт. Мочеполовая система. Предварительный диагноз. План обследования. Данные дополнительных методов исследования. Дифференциальный диагноз.

ВДТБ(15.09.2008г.) верхней части левого лёгкого(инфильтративный), деструкция+, МБТ+, М+, К0, резист 0, гисто 0, кат 1, ког 3. Сахарный диабет, лёгкая степень

формат doc
размер 21,25 КБ
добавлен 02 июля 2013 г.

Выходные данные не приведены. Автор не известен. — 11 с. Паспортная часть. Жалобы. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi). История жизни (Anamnesis vitaе). Настоящее состояние (Status praesens). Общий осмотр. Система органов дыхания. Сердечно-сосудистая система. Желудочно-кишечный тракт. Мочеполовая система. Предварительный диагноз. План обследования. Данные дополнительных методов исследования. Дифференциальный диагноз. Клинический диаг.

Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации. Микобактерия туберкулёза положительная

формат doc
размер 23,19 КБ
добавлен 14 апреля 2015 г.

Гомельский государственный медицинский университет. Гомель 2012, — 7 стр. Фтизиатрия Клинический диагноз: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации. Микобактерия туберкулёза положительная. Паспортная часть Жалобы больного Анамнез настоящего заболевания Анамнез жизни больного Эпидемиологический анамнез Данные объективного обследования Лабораторные исследования Диагноз и его обоснование План лечения Организационные мероприятия в проти.

Инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого. IА. МБТ(+). ДН 0

формат doc
размер 33,02 КБ
добавлен 21 февраля 2014 г.

ЮУГМУ Минздрава России. Кафедра фтизиатрии, Челябинск 2014. — 11 стр. Жалобы Анамнез Обследование Данные лабораторного исследования Инструментальные и другие специальные методы исследования Диагноз План лечения Прогноз

Инфильтративный туберкулез S1S2 левого легкого, фаза рассасывания, МБТ (-). IА гр. ДУ. III РХТ

формат doc
размер 20,26 КБ
добавлен 22 ноября 2014 г.

Кафедра фтизиопульмонологии. Москва, 2014г., 15 страниц. Ф.И.О.: Владимиров Владимир Владимирович, 24 года. Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез S1S2 левого легкого, фаза рассасывания, МБТ (-). IА гр. ДУ. III РХТ. Паспортная часть Жалобы Анамнез заболевания Анамнез жизни Эпидемиологический анамнез Настоящее состояние Предварительный диагноз План лабораторно-инструментального обследования Результаты лабораторно-инструментальных исследо.

Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого

формат doc
размер 34,10 КБ
добавлен 02 сентября 2012 г.

ИГМУ, Иркутск. Соян Р.Р., 2012 г., 5 курс, 13 стр. Паспортная часть. Жалобы больного. Anamnesis morbi. Эпидемиологический анамнез. Anamnesis vitae. Status praesens objectivus. Общее представление о характере патологического процесса. Результаты обследования. Заключительный диагноз и его обоснование. Дифференциальный диагноз. План лечения. Дневник наблюдений.

Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ-, ІАМБТ-

формат doc
размер 60,14 КБ
добавлен 17 июля 2013 г.

Выходные данные не приведены. Автор не известен. — 23 с. Паспортная часть. Жалобы. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi). История жизни (Anamnesis vitaе). Настоящее состояние (Status praesens). Общий осмотр. Система органов дыхания. Сердечно-сосудистая система. Желудочно-кишечный тракт. Мочеполовая система. Предварительный диагноз. План обследования. Данные дополнительных методов исследования. Дифференциальный диагноз. Клинический диаг.

История болезни - Туберкулома

формат doc
размер 934,24 КБ
добавлен 05 марта 2014 г.

Луганский гос. медицинский университет, Украина, Луганск 2013. — 12 стр. Диагноз: ВДТБ (22.11.12) НЛТБ (15.03.13) средней доли правого легкого (туберкулома), Дестр. +, МБТ – (ПЦР -), М -, К -, Резист. -, кат. 2. Жалобы Анамнез Осмотр Клинические исследования Биохимические исследования Бактериологические исследования Рентгенография ОГК в прямой и боковой проекциях Функциональная диагностика Лечение

История болезни - Фиброзно-кавернозный туберкулёз левого лёгкого в фазе распада

формат doc
размер 120 КБ
добавлен 22 января 2011 г.

История болезни туберкулезного больного

формат doc
размер 12,41 КБ
добавлен 06 мая 2013 г.

Автор не известен. — М.: ММА им.И.М.Сеченова, 1999. — 7 с. Осмотр органов дыхания. Нижние границы лёгких. Осмотр органов кровообращения. Осмотр органов пищеварения и гепатобилиарной системы. Осмотр органов мочевыделения. Осмотр органов системы кроветворения. Осмотр эндокринной системы. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Общий анализ мочи. Обоснование диагноза. Дифференциальный диагноз. Лечение. Прогноз.

Первичный туберкулезный комплекс, фаза инфильтрации

формат doc
размер 40,37 КБ
добавлен 25 июля 2013 г.

Выходные данные не приведены. Автор не известен. — 15 с. Паспортная часть. Жалобы. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi). История жизни (Anamnesis vitaе). Настоящее состояние (Status praesens). Общий осмотр. Система органов дыхания. Сердечно-сосудистая система. Желудочно-кишечный тракт. Мочеполовая система. Предварительный диагноз. План обследования. Данные дополнительных методов исследования. Дифференциальный диагноз. Клинический диаг.

На момент курации больной предъявлял жалобы на умеренно выраженную слабость, на кашель со скудным отхождением мокроты без примеси гноя и крови, на боль в правой половине грудной клетки, возникающей при кашле.

Жалоб со стороны других органов и систем нет.

Анамнез заболевания:

Больным себя считает с 2004 года, когда впервые находился на лечении

в туберкулёзном диспансере по поводу первичного туберкулёза, выявленного при профилактическом осмотре. Подробности и срок лечения больной не помнит. В 2008 году был снят с диспансерного учёта.

В январе 2013 года после перенесённого переохлаждения почувствовал себя плохо, повысилась температура тела до 39-40 С, появился кашель с отхождением слизистой мокроты, слабость, одышка, боли в грудной клетке. Снизился аппетит.

Через 7 дней больной обратился к врачу-терапевту по месту жительства. Получал лечение по поводу бронхита. По результатам флюрографического обследования от 26.02.2013 года был направлен на госпитализацию в ГБУЗ Приморский Краевой Противотуберкулезный Диспансер №1.

По настоящий день находится на стационарном лечении.

За время лечения больной отметил снижение кашля и болей, возникающих при нём в грудной клетке, а так же улучшение общего состояния.

Анамнез жизни:

Больной родился 8 октября 1984 года в с.Софья-Алексеевка Пограничного района Приморского края, где по сей день и проживает. Имеет средне-специальное образование (тракторист). На сегодняшний день официально не работает, в ЦЗН не состоит. Подрабатывает грузчиком на железнодорожной станции. Трудовая деятельность связана с вредными условиями труда (переохлаждение).

Не женат, имеет ребёнка от первого брака (Мальчик, 10 лет).

Травмы, операции, венерические заболевания отрицает. В детстве перенёс бронхит, ОРВИ, ветряную оспу. Болезнь Боткина отрицает.

Курит, стаж 10 лет. Злоупотребление алкоголем не отрицает. Наркотики не принимает.

Страховой анамнез отрицателен. Не судим.

Отрицает контакт с больным туберкулёзом.

Объективный осмотр больного:

Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Высыпаний нет. Тургор кожи сохранён. Подкожно-жировой слой развит нормально. Костно-суставная система без патологии. Оволосение умеренное. Волосы блестящие. Ногти бледно-розового цвета, неломкие.

Телосложение правильное. Рост 178 см, вес 74 кг, нормостенический тип конституции.

Пальпируются подчелюстные периферические лимфоузлы, безболезненные, подвижные.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. АД 130/80 мм.рт.ст.

Границы относительной тупости сердца: правая на 3 си кнаружи от правого края грудины, верхняя – в 3 межреберье, левая – на 2,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Тоны сердца ритмичные, приглушенные.

ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные.

Нос не деформирован. Дыхание свободное, ровное, ритмичное. Частота дыхательных движений 18 раз в минуту.

Пальпация грудной клетки безболезненная, эластична. Отмечается локальное ослабление голосового дрожания справа в верхней части грудной клетки.

При топографической перкуссии:

Границы правого лёгкого:

- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.

- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

- l. scapularis: 10-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

Границы левого лёгкого:

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 9-е ребро

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

- l. scapularis: 10-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади – на уровне VII шейного позвонка.

Подвижность нижнего края обоих лёгких по l.axillaris media составляет 6 см.

Ширина перешейков полей Кренинга - 7 см справа и слева.

Аускультативно дыхание ослаблено справа, слышны рассеянные сухие хрипы справа.

Над остальной поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Язык влажный, обложен у корня. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный, мягкий.

Нижний край печени не выступает из под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову - 9:8:7 см.

Селезёнка не пальпируется.

При глубокой пальпации: в левой повздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции; безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.

Стул регулярный, оформленный.

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.

Больной ориентирован во времени и пространстве, адекватен. Восприятие, внимание и память снижены. Не осознаёт всей серьёзности заболевания. Не проявляет заинтересованности в выздоровлении. Интеллект снижен. Видимых нарушений функции черепно-мозговых нервов не обнаружено. Нарушения слуха и зрения нет.

Читайте также: