История болезни с хроническим бруцеллезом

Обновлено: 28.03.2024

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Нурпейсова Алия Хаиргельдыновна, Березкина Галина Владимировна, Стасенко Татьяна Петровна, Ляпина Елена Павловна, Антонова Анна Степановна

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Нурпейсова Алия Хаиргельдыновна, Березкина Галина Владимировна, Стасенко Татьяна Петровна, Ляпина Елена Павловна, Антонова Анна Степановна

CHRONIC BRUCELLOSIS IN PATIENTS WITH PROFESSIONAL RISK OF INFECTION

Brucellosis is a widespread infectious disease that tends to become chronic with multiple organ damage. The aim of the study was to analyze the clinical manifestations of chronic brucellosis and residual brucellosis in patients from occupational risk groups. Material and methods. On the basis of the center of occupational pathology in Omsk, 120 people (83 women, 37 men) were examined with a diagnosis of brucellosis. A retrospective epidemiological and epizootic analysis of the incidence of brucellosis in the Omsk region over a 15-year period and a simple crosssectional clinical study were carried out. Results and discussion. The clinical picture of chronic and residual brucellosis in all cases was characterized by a lesion of the locomotor apparatus and in 90.8% of cases was combined with the involvement of various parts of the nervous system, which must be taken into account when diagnosing the disease in groups of occupational risk of infection with the pathogen of brucellosis. Conclusion. There is a need to improve the quality of periodic examinations of the vulnerable population. The organization of medical care for patients should include the participation of a neurologist, rheumatologist and psychiatrist with rehabilitation in specialized departments and sanatoriums.

Проявления хронического бруцеллеза у больных с риском профессионального заражения

Нурпейсова А.Х.1, 2, Березкина Г.В.1, Стасенко Т.П.3, Ляпина Е.П.4, Антонова А.С.3, Михайлова С.А.3

Бруцеллез - широко распространенная инфекционная болезнь, имеет склонность к хроническому течению с полиорганным поражением.

Цель исследования - анализ клинических проявлений хронического бруцеллеза и резидуального бруцеллеза у больных из профессиональных групп риска.

Результаты и обсуждение. Клиническая картина хронического и резидуального бруцеллеза во всех случаях характеризовалась поражением локомоторного аппарата и в 90,8% случаев сочеталась с вовлечением разных отделов нервной системы, что необходимо учитывать при диагностике болезни в группах профессионального риска заражения возбудителем бруцеллеза.

Заключение. Необходимо повысить качество периодических осмотров уязвимого контингента. Организация медицинской помощи пациентам должна включать участие невролога, ревматолога и психиатра с проведением реабилитации в профильных отделениях и санаториях.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Нурпейсова А.Х.; сбор и обработка материала - Стасенко Т.П., Антонова А.С., Михайлова С.А.; статистическая обработка - Березкина Г.В.; написание текста - Нурпейсова А.Х.; редактирование -Ляпина Е.П., Березкина Г.В.

Chronic brucellosis in patients with professional risk of infection

Nurpeisova A.Kh. Berezkina G.V.1, Stasenko T.P.3, Lyapina E.P.4, Antonova A.S.3, Mikhailova S.A.3

1 Omsk Research Institute of Natural Focal Infections, 644080, Omsk, Russian Federation

2 City Clinical Hospital No. 40, 108814, Moscow, Russian Federation

3 Clinical Medical and Sanitary Unit No. 7, 644053, Omsk, Russian Federation

4 Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 410012, Saratov, Russian Federation

Brucellosis is a widespread infectious disease that tends to become chronic with multiple organ damage. The aim of the study was to analyze the clinical manifestations of chronic brucellosis and residual brucellosis in patients from occupational risk groups.

Material and methods. On the basis of the center of occupational pathology in Omsk, 120 people (83 women, 37 men) were examined with a diagnosis of brucellosis. A retrospective epidemiological and epizootic analysis of the incidence of brucellosis in the Omsk region over a 15-year period and a simple cross-sectional clinical study were carried out.

Results and discussion. The clinical picture of chronic and residual brucellosis in all cases was characterized by a lesion of the locomotor apparatus and in 90.8% of cases was combined with the involvement of various parts of the nervous system, which must be taken into account when diagnosing the disease in groups of occupational risk of infection with the pathogen of brucellosis.

Conclusion. There is a need to improve the quality of periodic examinations of the vulnerable population. The organization of medical care for patients should include the participation of a neurologist, rheumatologist and psychiatrist with rehabilitation in specialized departments and sanatoriums.

Funding. The study was not sponsored.

Conflict of interest. The authors declare that there is no conflict of interest.

Contribution. Concept and design of the study - Nurpeisova A.Kh.; collection and processing of the material - Stasenko T.P., Antonova A.S., Mikhailova S.A.; statistical processing - Berezkina G.V.; writing - Nurpeisova A.Kh.; editing - Lyapina E.P., Berezkina G.V.

chronic brucellosis, residual brucellosis, occupational disease, clinical manifestations

Бруцеллез - зоонозная инфекционная болезнь, широко распространенная во всем мире, имеет склонность к хроническому течению и полисистемному поражению. Несмотря на то что возбудитель и инфекционная болезнь известны человечеству с XIX в., сохраняются нерешенные вопросы диагностики, лечения и профилактики этого заболевания. Бруцеллез наиболее распространен в странах с развитым животноводством [1]. Особо уязвимый контингент - люди профессиональной группы риска. В связи с этим проблема профилактики бруцеллеза является актуальной во многих странах мира, в том числе в Российской Федерации.

что свидетельствует о позднем выявлении инфекции. Соответственно отсутствуют данные об истинной распространенности бруцеллеза среди населения России [2].

Наибольшее количество случаев заболевания людей, как и в прошлые годы, установлено в Северо-Кавказском и Южном, Приволжском и Сибирском федеральных округах. Стабильно неблагополучными регионами по бруцеллезу в Сибирском федеральном округе наряду с Республикой Тыва и Забайкальским краем является Омская область 5. В аграрно-промышленном комплексе Омской области широко представлены предприятия по производству и переработке животноводческой продукции, где трудятся жители региона, которые могут подвергаться профессиональному риску заражения возбудителями зоонозных инфекций. В структуре инвалидности вследствие профессиональной патологии в Омской области бруцеллез занимает 3-е место [6]. Указанные факторы определяют медицинскую и социально-экономическую значимость бруцеллеза.

Цель исследования - анализ клинических проявлений хронического бруцеллеза и резидуального бруцеллеза у больных из профессиональных групп риска.

Артралгии в крупных суставах

Артралгии в мелких суставах

Артралгии в >2 группах

Боль в позвоночнике Хруст в суставах

Спазм мышц вблизи сустава

0 20 40 60 80 1 00 %

Рис. 1. Частота основных жалоб на проявления симптомов поражения опорно-двигательного аппарата

Материал и методы

Проанализированы учетные формы регистрации инфекционной заболеваемости в Российской Федерации, учетные формы Управления Роспотребнадзора, Управления Россель-хознадзора, Главного управления ветеринарии Омской области за 2005-2019 гг.

Частота функциональных нарушений суставов (ФНС) и стадии рентгенологических изменений в зависимости от длительности болезни

Показатель Длительность болезни, годы

до 10 11-20 21-30

Возраст пациентов, годы 50,3±2,4 61,2±1,3 64,9±0,7

R st I-II 3 16 25

R st II-III, III 0 3 13

Критерии включения в исследование: принадлежность больных к группам, имеющим профессиональный риск заражения возбудителем бруцеллеза; информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования: наличие других профессиональных заболеваний, нежелание пациента участвовать в исследовании.

Методы исследования: ретроспективный эпидемиологический и эпизоотологический анализ заболеваемости бруцеллезом на территории Омской области за 15-летний период и простое кросс-секционное клиническое исследование.

Статистическая обработка материала проведена с расчетом критерия х2 Пирсона. Устанавливали связь между факторным и результативным признаками, которую оценивали как статистически значимую при р

Результаты и обсуждение

В структуре заболевших преобладали работники ветеринарной службы и мясоперерабатывающих предприятий, имевших контакт с больными животными или биологическими субстратами от больных животных. Ежегодно в Центре профессиональной патологии подтверждают связь заболевания бруцеллезом с профессиональной деятельностью. Среди больных бруцеллезом 57 (47,5%) человек - работники мясокомбината (боец скота, работники кишечного, эндокринного, масложирового цехов, обвальщицы, жиловщицы); 51 (42,5%) - ветеринарные работники (врачи, фельдшеры, техники, лаборанты, санитары); 6 (5%) - доярки, операторы доения; 6 (5%) - вспомогательный персонал ферм (водитель, слесарь, сторож, утилизатор).

Средняя длительность труда, связанного с профессиональным риском заражения возбудителем бруцеллеза, составила 22,9±0,9 года (min 1,3; max 43). Временные интервалы от момента первого обращения за медицинской помощью до установления диагноза бруцеллеза - 10,5±0,7 года и от постановки диагноза до решения вопроса о профессиональном характере заболевания - 1 год и более.

В силу полиморфизма клинических проявлений бруцеллеза, отсутствия настороженности врачей относительно дан-

Метеочувствительность Ощущение боли в области сердца.

Сонливость днем Неустойчивость в ходьбе Сложность засыпания Чувство тревоги

Ощущение нехватки воздуха.

Ощущение сердцебиения Снижение зрения

77,5 176,7 75,8 75,8

Неустойчивость в позе Ромберга

Асимметрия лица Девиация языка Гипалгезия предплечий Лабильность настроения

Конвергенция глаз ослаблена

Гипалгезия голеней Положительный симптом Лагеса Положительный симптом Бонне

Промахивается при пальценосовой пробе Коленные рефлексы снижены Снижение сухожильных рефлексов рук

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90100 %

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90100 %

Рис. 2. Частота регистрации основных неврологических жалоб у пациентов

Рис. 3. Частота выявления симптомов и синдромов поражения нервной системы у больных бруцеллезом

ного заболевания диагноз зачастую устанавливали по истечению нескольких лет болезни. По данным С.И. Ерениева и соавт. [6], причинами поздней диагностики были неосведомленность о возможном заражении бруцеллезом на рабочем месте, позднее обращение за медицинской помощью. Отмечено, что работодатели редко проводили предварительные медицинские осмотры (4,5-13,7% случаев) и нерегулярно - периодические (62,7-74,0% случаев). Работники не обращались за медицинской помощью к профпатологу из-за боязни потерять работу и получить административные санкции.

Лечебно-профилактические организации не обеспечивали требуемое качество предварительных и периодических медицинских осмотров [2]. В связи с этим при длительности болезни до 1 года диагноз бруцеллеза был установлен только у 10,7% больных; от 2 до 5 лет - у 21,4%; 6-10 лет -у 24,1%; более 10 лет - у 43,8% пациентов. Только у 10 (8,3%) пациентов в анамнезе был установленный диагноз острого бруцеллеза с характерными клиническими симптомами, что позволило быстро диагностировать заболевание. Остальные 110 (91,7%) имели первично-хроническое течение болезни, что затрудняло своевременную диагностику.

К моменту установления связи заболевания бруцеллезом с профессией 76 (63,3%) пациентов были признаны инвалидами: 13 (10,8%) имели II группу инвалидности, а 63 (52,5%) - III группу. На момент проведения исследования подавляющее большинство пациентов - 108 (90%) человек - утратили трудоспособность от 40 до 60%.

В клинической картине обследованных больных преобладали астенический синдром и хроническая суставная боль, симптомы поражения нейромышечного аппарата. Большинство пациентов предъявляли жалобы на слабость -112 (93,3%), повышенную потливость - 81 (67,5%), периодические ознобы - 68 (56,7%). Их беспокоили боль в крупных и мелких суставах (100%), в разных отделах позвоночника (95,8%), оссалгии (19,2%) и миалгии (11,7%). На рис. 1 приведена частота основных жалоб на проявления симптомов поражения опорно-двигательного аппарата.

При рентгенологическом исследовании суставов установлена картина артроза разной степени выраженности. Отмечено прогрессирование дегенеративных изменений с увеличением длительности болезни (см. таблицу). Аналогичная зависимость наблюдалась в отношении частоты развития (х2=12,9; р=0,05) и степени (х2=13,7; р=0,009) функциональных нарушений суставов.

Большая часть клинических симптомов свидетельствовала о поражении периферической нервной системы. Часто присутствовали признаки поражения вегетативной нервной системы. Среди обнаруженных неврологических синдромов преобладали полиневропатия, радикулопатия, астения, психоорганика.

При оценке неврологического статуса пациентов положительными часто были симптомы натяжения Ласега, Бонне. Выявлена большая доля пациентов с эмоциональными отклонениями. По результатам консультации психиатра, у 110 (91,7%) пациентов было диагностировано органическое расстройство центральной нервной системы с умеренно выраженными эмоционально-мнестическими и депрессивными нарушениями (психобруцеллез), что требовало назначения препаратов для нормализации ее функции.

Опыт работы с больными, длительно страдающими бруцеллезом, показал, что сбор анамнеза имеет свою специ-

фику с учетом полиорганности поражений. У пациентов нередко происходит быстрая смена настроения от агрессии до внезапной плаксивости, некоторые больные находятся в депрессивном состоянии, уходят в себя, замыкаются на своей болезни, трудно уживаются с родственниками, с пациентами по палате. Знание этих особенностей течения бруцеллеза позволяет дифференцированно подходить к работе с пациентами, своевременно выявлять характер неврологических поражений и корректировать терапию.

Клиническая картина хронического и резидуального бруцеллеза во всех случаях характеризовалась поражением локомоторного аппарата и в 90,8% случаев сочеталась с вовлечением разных отделов нервной системы, что необходимо учитывать при диагностике болезни в группах профессионального риска заражения возбудителем бруцеллеза.

Необходимо повысить качество периодических осмотров уязвимого контингента. Организация медицинской помощи пациентам должна включать участие неврологов, ревматологов и психиатров, реабилитацию в профильных отделениях и санаториях. Остро стоит вопрос трудового прогноза, 63,3% пациентов становятся инвалидами в трудоспособном возрасте.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Автор для корреспонденции.

3. Ляпина Е.П., Спирин В.Ф., Шульдяков А.А., Варшамов Л.А., Решетников А.А. Анализ эпидемиологической ситуации по бруцеллезу на территории Саратовской области // Здоровье населения и среда обитания. 2011. № 11 (224). С. 16-20.

4. Нурпейсова А.Х., Рудаков Н.В., Березкина Г.В., Старостина О.Ю., Пацула Ю.И., Пневский Ю.А. и др. Клинико-эпидемиологическая характеристика бруцеллеза в регионах Сибирского федерального округа (на примере Республики Тыва и Омской области) : информационно-методическое письмо. [Электронный ресурс]. 1пйр://оппрго^клинико-эпидемиологическая-характе-3/

5. Пономаренко Д.Г., Ежлова Е.Б., Русанова Д.В., Хачатурова А.А., Пакскина Н.Д., Бердникова Т.В. и др. Анализ эпизоотолого-эпидемиоло-гической обстановки по бруцеллезу в Российской Федерации в 2018 г.

6. Ерениев С.И., Плотникова О.В., Демченко В.Г. Эпизоотолого-эпидемиологическая характеристика очагов бруцеллеза в Омском регионе // Национальные приоритеты России. 2016. № 4 (22). C. 119-123.

7. Сафонов А.Д., Пневский Ю.А., Нурпейсова А.Х. Бруцеллез - актуальная зоонозная инфекция на территории Омской области // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2017. Т. 22, № 3. С. 134-138.

9. Фазылов В.Х., Гилмуллина Ф.С., Загидуллина А.И., Хамидул-лина З.Л. Диагностика и лечение хронического бруцеллеза в реальной практике // Практическая медицина. 2014. № 7 (83). С. 72-75.

10. Курманова Г.М., Баратова Г.М., Акешова Н.А., Мамутова А.Е., Молдалиев И.С., Бабаева К.С. Клиническая характеристика хронического бруцеллеза с тяжелыми полиочаговыми проявлениями // Вестник КазНМУ. 2016. № 3. С. 36-45.

11. Хакимова С.З., Мамурова И.Н., Самиев А.С. Клиническая роль нейробруцеллеза среди больных хроническим бруцеллезом радикулопа-тией // Academy. 2019. № 10 (49). C. 65-67.

12. Нейробруцеллез / под ред. В.М. Попкова, Е.П. Ляпиной, О.В. Колоколова, А.А. Шульдякова, И.И. Шоломова. Саратов : Изд-во СГМУ, 2012. 112 с.

3. Lyapina E.P., Spirin V.F., Shul'dyakov A.A., Varshamov L.A., Reshet-nikov A.A. Analysis of the epidemiological situation on brucellosis in the Saratov region. Zdorov'e naselenija i sreda obitanija [Public Health and Habitat]. 2011; (11): 16-20. (in Russian)

5. Ponomarenko D.G., Ezhlova E.B., Rusanova D.V., Khacha-turova A.A., Pakskina N.D., Berdnikova T.V., et al. Analysis of the epi-zootological and epidemiological situation for brucellosis in the Russian Federation in 2018 and the forecast for 2019. Problemy osobo opasnyh infekcij [Problems of Especially Dangerous Infections]. 2019; 2:

7. Safonov A.D., Pnevskij Ju.A., Nurpejsova A.H. Brucellosis is an actual zoonotic infection on the territory of the Omsk region. Jepidemiologija i in-fekcionnye bolezni [Epidemiology and Infectious Diseases]. 2017; 22 (3): 134-8. (in Russian)

9. Fazylov V.H., Gilmullina F.S., Zagidullina A.I., Hamidullina Z.L. Diagnostics and treatment of chronic brucellosis in real practice. Praktiches-kaya meditsina [Practical Medicine]. 2014; (7): 72-5. (in Russian)

10. Kurmanova G.M., Baratova G.M., Akeshova N.A., Mamutova A.E., Moldaliev I.S., Babaeva K.S. Clinical characteristics of chronic brucellosis with severe polyfocal manifestations. Vestnik KazNMU [Bulletin of Kaz-NMU]. 2016; (3): 36-45. (in Russian)

11. Khakimova S.Z., Mamurova I.N., Samiev A.S. Clinical role of neurobrucellosis among patients with chronic brucellosis with radiculopathy. Academy [Academy]. 2019; 10: 65-7. (in Russian)

12. Neurobrucellosis. Edited by V.M. Popkov, E.P. Lyapina, O.V. Kolo-kolov, A.A. Shul'djakov, I.I. Sholomov. Saratov: Publishing house of SSMU, 2012: 112 p. (in Russian)

Хронический бруцеллез – зоонозное инфекционно-аллергическое заболевание, вызываемое бактериями рода Brucella, протекающее свыше шести месяцев, характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений с преимущественным поражением опорно-двигательной, нервной, мочеполовой и др. систем, склонностью к рецидивирующему течению.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Хронический бруцеллез
Код протокола:

Код МКБ X:
А23 – Бруцеллез
А23.0 – Бруцеллез, вызванный Brucella melitensis
А23.1 – Бруцеллез, вызванный Brucella abortus
A23.2 - Бруцеллез, вызванный Brucella suis
A23.3 - Бруцеллез, вызванный Brucella canis
A23.8 - Другие формы бруцеллеза
A23.9 - Бруцеллез неуточненный

Дата разработки протокола: 22.04.2013 г.

Сокращения, используемые в протоколе:
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ИФА– иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПЦР – полимеразно цепная реакция
РСК – реакция связывания комплемента
РЭГ - реоэнцефалография
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ - электрокардиография
IgA – иммуноглобулины класса А
IgG – иммуноглобулины класса G
IgM – иммуноглобулины класса М

Категория пациентов: взрослые больные поликлиник и инфекционных стационаров/отделений, многопрофильных и специализированных стационаров, беременные, роженицы и родильницы родильных домов/ перинатальных центров.

Пользователи протокола:
- ВОП ПМСП, врач-терапевт ПМСП, врач-инфекционист ПМСП, врач-невролог ПМСП;
- врач-инфекционист инфекционного стационара/отделения, врач-терапевт, врач-невролог многопрофильных и специализированных стационаров, врач акушер-гинеколог родильных домов/перинатальных центров.

Классификация

Клиническая классификация (Н.Д.Беклемишев (1957), дополнена К.Б.Курмановой, А.К.Дуйсеновой (2002)

Хронический бруцеллез - длительность заболевания свыше 6 месяцев.
Различают 2 формы:
- первично-хронический бруцеллез
- вторично-хронический бруцеллез

Стадии хронического бруцеллеза - определяют по степени нарушения трудоспособности:
- стадия компенсации – наличие симптомов бруцеллеза, не нарушающих трудоспособности больного;
- стадия субкомпенсации – наличие симптомов снижающих трудоспособности больного;
- стадия декомпенсации – наличие симптомов, делающих больного нетрудоспособным.

Органопатология
Опорно-двигательная система: артрит, пери- и параартрит, сакроилеит, остеоартрит, артроз, спондилоартрит, спондилит, спондилодисцит, спондилез, бурсит, тендовагинит фиброзит, периостит, остеохондроз и т.д.

Нервная система:
Центральная нервная система (менингит, энцефалит, миелит, васкулит сосудов головного мозга, вертебро-базилярная недостаточность, гипертензионный, диэнцефальный, гипоталамический синдромы и т.д.).
Периферическая нервная система (неврит, радикулит, плексит, солярит, корешковый синдром и т.д.).
Вегетативная нервная система (вегето-сосудистая дистония, нарушения микроцикуляции, атония кишечника и т.д.).
Психобруцеллез (астеноневротический синдром, депрессивный синдром, галлюциноз и т.д.).
Органы чувств (невриты зрительного и слухового нерва, увеонейрохориоретинит и т.д.).

Сердечнососудистая система (миокардит, перикардит, эндокардит, нарушения ритма и проводимости, миокардиодистрофия, флебит, тромбофлебит и т.д.).

Половая система (орхит, орхоэпидидимит, сальпингооофорит, нарушения менструального цикла, бесплодие и т.д.).

Мочевыделительная система (гломерулонефрит, мочевой синдром и т.д.).

Дыхательная система (бронхит, пневмония – редко).

Пищеварительная система (гепатит, холецистит, гастрит – редко).

Диагностика

ΙΙ. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения

Перечень диагностических мероприятий

Основные:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Кровь на микрореакцию (сифилис)
4. Микроскопия кала для обнаружения яиц гельминтов
5. Исследование крови в реакции Хеддлсона-Райта

Дополнительные:
1. Исследование крови в РСК с бруцеллезными антигенами
2. ИФА крови для обнаружения Ig классов М, А, G к бруцеллам
3. ПЦР крови для обнаружения ДНК бруцелл
4. Бактериологическое исследование крови для выделения бруцелл
5. Биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, белковые фракции, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, ревматоидный фактор, С-реактивный белок).
6. Рентгенологическое исследование опорно-двигательного аппарата.
7. МРТ при поражении позвоночника.
8. КТ головного мозга при нейробруцеллезе.
9. РЭГ или УЗДГ сосудов головного мозга.
10. ЭКГ.
11. УЗИ органов брюшной полости и малого таза.
12. Консультации специалистов: невропатолог; кардиолог; уролог; офтальмолог; фтизиоостеолог; нейрохирург; психиатр; гинеколог; эндокринолог; физиотерапевт.

Обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Исследование крови в реакции Хеддлсона-Райта

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез [2]:
- потливость, ознобы;
- болевой синдром (нейро-артро-миалгии);
- слабость;
- снижение работоспособности;
- эмоциональная лабильность.

Эпидемиологический анамнез:
- Участие в окоте и отеле
- Уход за животными (мелкий и крупный рогатый скот)
- Забой животных и разделка туш, потрошение кишок
- Контакт с сырым мясом, фаршем, внутренними органами животных (печень, почки, легкие, кишки и т.д.)
- Употребление сырого молока или молочных продуктов кустарного производства (брынза, сметана, сливки, творог)
- Употребление недостаточно термически обработанного мяса (шашлык, донер, шаурма и т.д.)
- Обработка шкур животных, пошив изделий из шкур (каракуль)
- Стрижка овец
- Работа с шерстью животных, первичная обработка и т.д.
- Уборка помещений для животных
- Производство мясокостной муки
- Работа на мясокомбинате, мясных рынках
- Работа на молочных комбинатах
- Работа поваром, шашлычником
- Эпидемиологическая связь с известной вспышкой бруцеллеза или подтвержденным случаем бруцеллеза у людей.

Физикальное обследование:
- волнообразная, чаще субфебрильная повышенная температура;
- болевой синдром (нейро-артро-миалгии);
- артриты и/или сакроилеиты и/или спондилоартриты;
- миозиты и/или невриты;
- полилимфоаденопатия;
- увеличение печени.

1) Первично-хронический бруцеллез
- Постепенное начало болезни.
- Наличие субфебрильной температуры, потливости при обострении процесса.
- Преобладают астеновегетативный синдром и локальные поражения.
- Длительность болезни свыше 6 месяцев.
- В анамнезе отсутствует указания на перенесенный острый или подострый бруцеллез.
- Возможность минимального инфицирования бруцеллами в течение длительного времени.
- Чаще первично-хроническим бруцеллезом болеют лица, длительно работающие в хозяйстве, не благополучном по бруцеллезу – ветврачи, доярки, чабаны; или лица, живущие в районе, неблагополучном по бруцеллезу.

2) Вторично-хронический бруцеллез
- Характеризуется субфебрильной температурой, потливостью при обострении процесса.
- Преобладают астеновегетативный синдром и локальные поражения.
- Длительность болезни свыше 6 месяцев.
- Является следствием перенесенного острого или подострого бруцеллеза.

Клиника хронического бруцеллеза
- Умеренная интоксикация – длительный субфебрилитет, слабость, повышенная раздражительность, плохой сон и аппетит, снижение работоспособности.
- Генерализованная лимфаденопатия.
- Изменение локомоторного аппарата – артралгии, бурситы, фиброзиты, целлюлиты. Поражается несколько суставов, в основном крупные.
- В патологический процесс вовлекаются различные отделы позвоночника, особенно пояснично-крестовое сочленение.
- Поражение нервной системы проявляется развитием невритов, плекситов, радикулитов, ишиорадикулитов.
- Возможно развитие бруцеллезного менингита, менингоэнцефалита, арахноидита.
- Нарушается половая функция – у мужчин наблюдаются орхиты, импотенция; у женщин – дисминорея, вторичное бесплодие.

Лабораторное обследование:
1. Общий анализ крови – нормо-лейкопения, гипохромная анемия, нейтропения, лимфоцитоз, моноцитоз, тромбоцитопения, СОЭ – в пределах нормы/незначительно увеличена (нормальные показатели крови: эритроциты: муж. 4-5·10 12 /л, жен. 3-4·10 12 /л; цветовой показатель вычисляется по формуле: гемоглобин (г/л) / число эритроцитов · 3 = 0,9-1,1; гематокрит: муж. 40-54%, жен. 36-42%, гемоглобин: муж. 130-150 г/л, жен. 120-140 г/л; лейкоциты 4-9·10 9 /л; нейтрофилы: палочкоядерные 1-6%; плазматические клетки – отсутствуют; сегментоядерные – 47-72%; моноциты 3-11%; тромбоциты180-320·10 9 /л; СОЭ 6-9 мм/ч).
2. Титр агглютинирующих антител к Brucella в реакции Райта одной или более пробах сыворотки крови, взятой у больного после начала заболевания 1:50 и более.
3. Титр антител в РСК 1:5 и более.
4. Выявление противобруцеллезных антител класса IgG и/или IgM и/или IgA методом ИФА.
5. Бактериологическое исследование крови (посев) для выделения бруцелл, при подозрении на ре- и суперинфицирование.
6. Положительный результат ПЦР [3].

Инструментальное исследование:
- Рентгенологическое исследование опорно-двигательного аппарата;
- МРТ при поражении позвоночника: спондилит, спондилодисцит, превертебральный натечник;
- КТ головного мозга при нейробруцеллезе;
- РЭГ или УЗДГ сосудов головного мозга при васкулите сосудов головного мозга;
- ЭКГ;
- УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

Показания для консультации специалистов:
- Невропатолог – для исключения нейробруцеллеза: поражения ЦНС (менингит, энцефалит, миелит)
- Кардиолог (изменения на ЭКГ, эндокардит)
- Уролог (орхит)
- Офтальмолог (поражение органов зрения)
- Фтизиоостеолог (спондилит)
- Нейрохирург (спондилодисцит с пролабацией диска, эпидуральный натечник)
- Психиатр (психобруцеллез)
- Гинеколог (воспалительные процессы, бесплодие)
- Эндокринолог (бесплодие)
- Физиотерапевт (коррекция дополнительного лечения)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз


Алгоритм дифференциальной диагностики хронического бруцеллеза

Примеры формулировки диагноза:
A23.9 Первично-хронический бруцеллез, стадия субкомпенсации. Полиартралгии.
А23.0 Вторично-хронический бруцеллез, вызванный Brucella melitensis, стадия декомпенсации. Левосторонний гонит. Левосторонний орхит. Вторичное бесплодие.

Лечение

Цели лечения:
1. Купирование признаков обострения локальных процессов;
2. Снижение признаков астеновегетативного синдрома.

Тактика лечения: (Клинические рекомендации ВОЗ, 2006) [6]

Немедикаментозное лечение:
- режим в соответствие с выраженностью локальных проявлений;
- диета №15.

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия
Антибиотики назначают при наличии повышения температуры.

Требования к антибиотикотерапии бруцеллеза:
- Длительность курса не менее 6 недель.
- Комбинация 2-х препаратов, обладающих синергизмом.
- Преемственность стационарного и поликлинического этапов лечения с указанием названия препарата, дозы и длительности лечения.

Возможные антибактериальные препараты:
- Антибиотики тетрациклинового ряда: доксициклин (вибрамицин) в дозе 0,2 г однократно 1 день, в последующие дни по 0,1 г.
- Аминогликозиды: гентамицин по 80 мг через 8 часов в/м.
- Ансамицины: рифампицин по 300 млн ЕД 3 раза в сутки.
- Фторхинолоны: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки или офлоксацин по 200 мг 2 раза в день 30 дней.
- Комбинированные сульфаниламиды: сульфаметоксазол + триметоприм (бисептол, бактрим) 960 мг перорально 2 раза в сутки.

Лечение неосложненного бруцеллеза
- Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки + доксициклин 200мг/день (30 дней)
- Доксициклин 200мг/день (30 дней) + гентамицин 0,08 г 3 раза в сутки 1гр/день (7-10 дней)
- Офлоксацин по 200 мг 2 раза в день + доксициклин 200мг/день (30 дней )

Лечение осложненного бруцеллеза:
- Спондиллит – длительная терапия доксициклином – 8 недель и более.
- Нейробруцеллез – поскольку тетрациклины и аминогликозиды не проникают через гематоэнцефалический барьер, рекомендуется рифампицин или сульфаметоксазол+триметопримв комплексе с доксициклином.

Осложненный бруцеллез (эндокардиты, менингиты, септические остеоартриты, абсцессы)
- Доксициклин + 2 других препарата с хорошей активностью (рифампицин, фторхинолон, цефалоспорины III поколения в средних терапевтических дозах). Лечить до купирования симптомов локальных проявлений (до 12 недель).

Лечение бруцеллеза во время беременности:
- Рифампицин по 300 млн ЕД 3 раза в сутки в течение 45 дней.

Патогенетическая терапия:
- Нестероидные противовоспалительные препараты в течение 2-4 недель: диклофенак, кетопрофен.
- Стероидные противовоспалительные средства (в инъекционной форме на 3-7 дней) при поражения ЦНС, орхитах (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон).
- Седативные средства: экстракт валерианы 125 мг, мелиссы 25 мг, мяты перечной 25 мг по 1 таблетке 3 раза в день; настойка пустырника по 30-50 капель 3-4 раза в день.
- Дезинтоксикационная терапия: При легких и средних степенях тяжести процесса больным назначается обильное питье из расчета 20-40 мл/кг жидкости в сутки в виде чая, фруктовых и овощных соков, морсов, минеральной воды. В тяжелых случаях требуется применение парентеральной дезинтоксикации. С этой целью используют кристаллоиды (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль, ди- и трисоль и т.п.) и коллоиды (реополиглюкин, раствор гидроксиэтилкрахмала). Кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 3:1 – 2:1.
- Десенсибилизирующая терапия: лоратадин внутрь по 1 таблетке (10 мг) 1 раз в день, кетотифен по 1 мг 2 раза в сутки (утром и вечером).
- Профилактика дисбиоза кишечника: стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры (Хилак-форте) капли для приема внутрь по 40-60 капель 3 раза в день (возможно назначение совместно с антибиотиками).

Перечень основных медикаментов:
1. Доксициклин таблетки, 100 мг, 200 мг; капсулы 100 мг;
2. Ципрофлоксацин раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл, концентрат для приготовления раствора для инфузий 100 мг/10 мл; таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг, 1000 мг;
3. Гентамицин по 80 мг, табл, сироп 240 мг/мл;
4. Рифампицин капсулы 150 мг, 300 мг; лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 0,15 г;
5. Офлоксацин таблетки, покрытые (пленочной) оболочкой 200 мг, 400 мг, 800 мг; раствор для инфузий 200 мг/100 мл;
6. Сульфаметоксазол + триметопримтаблетки, 120 мг, 480 мг; таблетки, покрытые оболочкой 800 мг/160 мг; раствор для внутривенного введения 480 мг/5 мл; суспензия 120 мг/5 мл, 240 мг/5 мл; суспензия для перорального применения 240 мг/5 мл; сироп 200 мг/40 мг/5 мл.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Диклофенак, табл., драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг;мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл;
2. Кетопрофен раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки, таблетки покрытые оболочкой 100 мг, 150 мг;
3. Преднизолон раствор для инъекций в ампулах 25 мг/мл, 30 мг/мл;
4. Дексаметазон раствор для инъекций в ампулах 0,4%;
5. Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10%
6. Натрия хлорид растворы для инфузий;
7. Натрия хлорида - 6,0; калия хлорида - 0,39, магния хлорида -0,19; натрия гидрокарбоната - 0,65; натрия фосфата однозамещенного - 0,2; глюкозы - 2,0 раствор для инфузий;
8. Гидроксиэтилкрахмал (пентакрахмал) раствор для инфузий 6%, 10%.
9. Стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры капли для приема внутрь 30 мл, 100 мл.
10. Лоратадин таблетки, 10 мг.
11. Кетотифен таблетки, 1 мг.
12. Экстракт валерианы 125 мг, мелиссы 25 мг, мяты перечной 25 мг; таблетки.
13. Настойка пустырника (1:5) на 70% спирте; во флаконах по 40 мл или флаконах-капельницах по 50 мл.

Другие виды лечения (назначаются консультантом физиотерапевтом):
- ультрафиолетовые лучи (УФО, соллюкс);
- электрофорез обезболивающих и противовоспалительных средств;
- ультразвук и фонофорез обезболивающих и противовоспалительных средств;
- массаж,
- индукторотерапия;
- магнитотерапия;
- УВЧ-терапия;
- лазеротерапия.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
Санаторно-курортное лечение показано не ранее, чем через 3 месяца после обострения – желательны курорты местного климата: Мерке (Жамбылская область), Муялды (Восточно-Казахстанская область), Жана-Курган (Кызылординская область), Алма-Арасан, Капал-Арасан (Алматинская область).

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
1. Купирование признаков обострения локальных процессов.
2. Снижение признаков астеновегетативного синдрома.

Бруцеллез - зоонозная инфекция, характеризующаяся полиорганными патологиями и склонностью к хронизации. Значимым патогенетическим компонентом бруцеллеза является аллергическая реактивность. Передача бруцелл происходит в основном пищевым и водным путем, наиболее часто через молоко и мясо зараженных животных. У скотоводов может реализоваться воздушный и контактный путь передачи бруцеллеза. Диагноз устанавливается при выявлении возбудителя в крови, пунктате лимфатического узла или цереброспинальной жидкости. Серологическая диагностика может считаться достоверной при положительном результате сразу нескольких различных способов: ИФА, РЛА, РНГА, РИФ, РСК и др.

Общие сведения

Бруцеллез - зоонозная инфекция, характеризующаяся полиорганными патологиями и склонностью к хронизации. Значимым патогенетическим компонентом бруцеллеза является аллергическая реактивность. Бруцеллез классифицируют по характеру течения, различая острую (продолжительность до полутора месяцев), подострую (не более четырех месяцев), хроническую (более четырех месяцев) и резидуальную (отдаленные последствия) формы.

Причины бруцеллеза

Бруцеллез вызывается неподвижными полиморфными грамотрицательными микроорганизмами рода Brucella. Вид бруцелл, вызывающих инфекцию, оказывает влияние на тяжесть течения, наиболее тяжело протекает бруцеллез, обусловленный заражением Brucella melitensis. Бруцеллы высокоинвазивны, размножаются внутри клеток организма хозяина, но способны сохранять активность и вне клетки. В окружающей среде устойчивы, сохраняются в воде более двух месяцев, три месяца – в сыром мясе (30 дней - в засоленном), около двух месяцев - в брынзе и до четырех – в шерсти животных. Губительно для бруцелл кипячение, нагревание до 60 °С убивает их через 30 минут.

Резервуаром бруцеллеза являются животные, источником заражения для человека преимущественно являются козы, овцы, коровы и свиньи. В некоторых случаях возможна передача от лошадей, верблюдов, некоторых других животных. Выделение возбудителя больными животными происходит с испражнениями (кал, моча), молоком, амниотической жидкостью. Передача инфекции осуществляется преимущественно фекально-оральным механизмом, чаще всего пищевым и водным путем, в некоторых случаях возможна реализация контактно-бытового (при внедрении возбудителя через микротравмы кожи и слизистых оболочек) и аэрогенного (при вдыхании инфицированной пыли) пути.

Значительную эпидемиологическую опасность представляют собой молоко, полученное от больных животных и молочные продукты (брынза, кумыс, сыры), мясо, изделия из животного сырья (шерсть, кожа). Животные загрязняют испражнениями почву, воду, корм, что также может способствовать заражению человека непищевым путем. Контактно-бытовой и воздушно-пылевой пути реализуются при уходе за животными и обработке животного сырья.

При бруцеллезе у беременных существует вероятность внутриутробной передачи инфекции, кроме того, возможна постнатальная передача при лактации. Люди обладают высокой восприимчивостью к бруцеллезу, после перенесения инфекции в течение 6-9 месяцев сохраняется иммунитет. Повторное инфицирование бруцеллами отмечается в 2-7% случаев.

Симптомы бруцеллеза

Инкубационный период бруцеллеза в среднем составляет 1-4 недели, но при формировании латентного носительства удлиняется до 2-3 месяцев. Острый бруцеллез обычно развивается быстро, у пожилых лиц начало может быть постепенным (в этом случае больные отмечают продромальные явления в виде общего недомогания, бессонницы, разбитости, артралгий и миалгий с постепенным нарастанием интоксикации на протяжении нескольких дней). Температура тела резко поднимается до высоких цифр, потрясающий озноб чередуется с проливным потом, развивается интоксикация, чаще всего умеренная, несмотря на выраженную температурную реакцию.

Лихорадочный период чаще всего составляет несколько дней, иногда затягиваясь до 3 недель или месяца. Больные отмечают расстройства сна, аппетита, головные боли, эмоциональную лабильность. На пике температурной кривой отмечается гиперемия и отечность лица и шеи на фоне общего побледнения. Выявляется умеренная полилимфоаденопатия – лимфатические узлы, преимущественно шейные и подмышечные, несколько увеличены в размерах и умеренно болезненные на ощупь. При острой форме также могут отмечаться более характерные для подострого течения бруцеллеза фиброзиты и целлюлиты – плотные болезненные образования по ходу сухожилий и мышц размером с горошину (иногда достигают размеров мелкого куриного яйца).

Подострый бруцеллез

Данная форма заболевания часто сопровождается фиброзами и целлюлитами. При тяжелом течении возможно развитие инфекционно-токсического шока, осложнения в виде воспаления оболочек сердца (перикардит). Подострая форма бруцеллеза сопровождается проявлениями аллергии – высыпаниями, дерматитом, сосудистыми реакциями и т.п.). Первым делом обычно страдает суставной аппарат: развиваются реактивные полиартриты, бурситы и тендовагиниты. Для мужчин характерно поражение яичек и их придатков, у женщин возможны нарушения менструаций, эндометриты. Бруцеллез при беременности может способствовать ее преждевременному прерыванию.

Хронический бруцеллез

Протекает волнообразно, с проявлением симптоматики полиорганных поражений. При этом общеинтоксикационный синдром (лихорадка и интоксикация) обычно выражены умерено, температура редко превышает субфебрильные значения. Промежутки между обострениями заболевания могут продолжаться 1-2 месяца. В случае формирования нового инфекционного очага внутри организма происходит ухудшение общего состояния. Симптоматика хронического бруцеллеза зависит от преимущественного поражения той или иной функциональной системы возбудителем и выраженности аллергического компонента.

Часто развиваются воспаления суставов (артриты) и окружающих тканей, соединительнотканные патологии (фиброзы, целлюлит) в области поясницы и крестца, локтевых суставов. Иногда развивается спондилит, значительно ухудшающий состояние больных ввиду интенсивных болей и ограничения в движении. Суставы часто подвергаются деструкции и деформации.

Нередки у больных бруцеллезом невриты (в том числе воспаления зрительного и слухового нерва) и радикулиты, воспаления нервных сплетений, парестезии. Длительное течение заболевания способствует развитию реактивного невроза. При хроническом бруцеллезе также характерны аллергические воспаления половых желез и расстройства фертильности (бесплодие у женщин, импотенция у мужчин). Длительность заболевания может составлять 2-3 года и увеличиваться при повторном инфицировании.

Резидуальный бруцеллез

Резидуальный бруцеллез – отсроченные последствия инфекции – связан с формированием патологической реактивности. Ввиду перестройки иммунологической структуры организма возможны специфические реакции организма – субфебрильная температура тела, психологические девиации, патологии суставов, соединительнотканных образований.

Кроме того, бруцеллез может оставлять после себя серьезные дегенеративные изменения фиброзной ткани, в особенности значимые в области нервных стволов и сплетений – высока вероятность развития контрактур, возникновения неврологической симптоматики (парезы, нейропатии). Длительное течение заболевания способствует формированию стойких функциональных нарушений со стороны опорно-двигательных структур ввиду необратимой деструкции суставных тканей и связочного аппарата (анкилоз и спондилез, контрактуры, мышечные атрофии). Нередко такие последствия бруцеллеза являются показанием к хирургической коррекции.

Диагностика

Бактериологическая диагностика производится в условиях специализированных лабораторий, оборудованных для работы с возбудителями особо опасных инфекций. Бруцеллы выделяют из крови, ликвора, пунктатов лимфоузлов, производя бакпосев биологического материала на питательных средах. Ввиду значительных трудозатрат выделение возбудителя редко производят в диагностических целях, достаточным для подтверждения диагноза является определение антигенов к бруцеллам в крови пациента и серологических тестов.

Антигены выявляются с помощью ИФА, РКА, РЛА и РАГА. Исследованию подвергается обычно сыворотка крови, но возможно обнаружение антигенов и в спинномозговой жидкости. Определение антител осуществляют при помощи РА, РНГА, РСК, РИФ, а также реакции Райта и теста на взаимодействие бруцелл с сывороткой больного. Достаточным для диагностирования считается положительный результат не менее чем в 3-4 различных серологических тестах. Начиная с 20-25 дня болезни и в течение длительного периода (несколько лет) после выздоровления отмечается положительная реакция на кожную пробу Бюрне (подкожное введение бруцеллина).

Лечение бруцеллеза

Амбулаторное лечение показано при легком течении инфекции. В случае тяжелого течения и угрозы осложнений производят госпитализацию. На период лихорадки больным показан постельный режим. Этиотропная терапия подразумевает назначение антибиотиков различных групп, один из препаратов обязательно должен обладать способностью проникновения сквозь клеточную стенку. Эффективно применение следующих антибиотиковых пар: рифампицин с доксициклином или офлоксацином, доксициклин со стрептомицином. В случае развития рецидива назначают повторный курс антибиотикотерапии.

В дополнение к базовой терапии назначают патогенетические и симптоматические средства: дезинтоксикационную терапию (в зависимости от тяжести интоксикации), иммуностимулирующие средства (экстракт тимуса крупного рогатого скота, пентоксил), новокаиновые блокады при спондилите и интенсивном радикулите, противовоспалительные средства (нестероидные препараты и кортикостероиды в зависимости от течения и суставных проявлений).

Ранее в комплексной терапии бруцеллеза применяли лечебную вакцину, но в настоящее время от этой практики отказываются ввиду выраженного подавления иммунитета и способности вакцины провоцировать аутоиммунные процессы. Во время ремиссий больным рекомендовано санаторно-курортное лечение, физиотерапевтическое воздействие (УВЧ, кварц, радоновые ванны и др.) и лечебная физкультура.

Прогноз и профилактика

Обычно бруцеллез не становится причиной смерти больных, прогноз, как правило, благоприятен. В случаях длительного течения и развития стойких деструктивных дефектов суставного аппарата возможно ограничение трудоспособности.

В комплекс профилактических мер, направленных на снижение заболеваемости бруцеллезом людей включается ветеринарный контроль за состоянием здоровья сельскохозяйственных животных, а также санитарно-гигиеническое нормирование условий производства, хранение и транспортировки пищевых продуктов, ежегодные профилактические обследования работников сельского хозяйства.

Сельскохозяйственный скот подлежит плановой вакцинации, Также специфическая профилактика с помощью прививок живой бруцеллезной вакциной показана лицам, непосредственно работающим с животными. К средствам индивидуальной профилактики также относится спецодежда для работы с животным сырьем, строгое следование правилам личной гигиены.

В статье представлен случай первичной диагностики хронического бруцеллеза с поражением cуставной системы. Пациентка на протяжении многих лет страдала болями в коленных суставах. При сборе анамнеза и анализе жалоб было обращено внимание на возможную связь заболевания с профессией пациентки, работницы ветеринарной лаборатории. Было высказано подозрение на бруцеллез и рекомендовано специфическое дообследование у инфекционистов. Пациентка была госпитализирована в инфекционный стационар. Положительные реакции Райта и Хеддльсона у больной с суставным синдромом, длительным субфебрилитетом, спленомегалией позволили объективизировать клинический диагноз хронического бруцеллеза. Описание данного случая направлено на привлечение внимания терапевтов к дифференциальной диагностике суставного синдрома, учету возможности неревматического генеза заболевания, значимости профессионального и эпидемиологического анамнеза.

Ключевые слова: суставной синдром, лабораторная диагностика, бруцеллез.

R.F. KHAMITOV¹, L.Yu. PALMOVA 1 , Z.L. KHAMIDULLINA 2

1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420124

2 Republican Clinical Hospital of Infectious Diseases, 83 Prospekt Pobedy, Kazan, Russian Federation, 420140

Clinical case of brucellosis in therapeutic practice

The article presents a clinical case of primary diagnostic of the chronic brucellosis with failure of arthrous system. The patient suffered from the knee joint pain for many years. The anamnesis collection and claims analysis showed the possible connection of the disease with the patient’s occupation, the worker of veterinary laboratory. The suspicion of brucellosis was stated and specific infectious researches were recommended. The patient was hospitalized in infectious hospital. The Right and Heddlson’s positive reactions, symptoms of long subfebrility, splenomegaliа in the patient with an arthrous syndrome allowed the clinical diagnosis of the chronic brucellosis. This clinical case is directed on drawing the attention of internists to differential diagnostic of arthrous syndrome, the possibility of non-rheumatic genesis of a disease and the importance of occupational and epidemiological history.

Key words: arthrous syndrome, laboratory diagnostics, brucellosis.

Бруцеллез (мальтийская лихорадка, болезнь Банга) — зоонозное инфекционно-аллергическое заболевание, склонное к хроническому течению. Возбудителем бруцеллеза является микроорганизм рода Вrucella. Естественным резервуаром бруцелл в природе являются животные. Наиболее широко заболевание распространено в странах Средиземноморья, Малой Азии, Юга и Юго-Восточной Азии, Африки, Центральной и Южной Америки. Данные об истинной распространенности бруцеллеза среди населения России отсутствуют, что связано не только с низкой обращаемостью сельских жителей за медицинской помощью, уменьшением объемов плановых диспансерных обследований людей, работающих в животноводстве, но и с несовершенством лабораторной диагностики бруцеллеза, особенно его хронических форм [1, 2].

Инкубационный период заболевания составляет 1-6 недель. Ворота инфекции — микротравмы кожи, слизистые оболочки органов пищеварения и респираторного тракта. Клинические проявления весьма разнообразны и могут выражаться лихорадкой или длительным субфебрилитетом, ознобом, повышенной потливостью, гепатоспленомегалией, поражением опорно-двигательного аппарата (в виде артритов, бурситов, тендовагинитов, периоститов, перихондритов), нервной, сердечно-сосудистой, урогенитальной и других систем организма. В очагах инфекции нередко встречается латентный бруцеллез [3, 4].

При диагностике бруцеллеза учитывают эпидемиологический анамнез, клинические данные и результаты лабораторного обследования. Последнее включает бактериологические, серологические и аллергологические методы. Материал для исследований — кровь, моча, грудное молоко, аспираты костного мозга и биопсийный материал печени. Для выявления антигенов бруцелл применяют РПГА с эритроцитарным диагностикумом, а также реакцию агрегат-агглютинации, ИФА. Для выявления антител к бруцеллам в сыворотке крови используют реакцию Райта, реакцию агглютинации Хаддльсона, реакцию Кумбса, РНИФ, РПГА, РСК, ИФА и др. Из аллергологических методов используют реакцию Бюрне путем внутрикожного введения бруцеллина, дающего результат к концу 1 месяца от момента постановки пробы. Для выявления возбудителя бруцеллеза в молоке широко применяется кольцевая проба Банга. В специальных лабораториях возможно проведение бактериологических исследований. Выделение культуры бруцелл от больных является несомненным подтверждением диагноза [2].

Основная задача по выявлению и лечению бруцеллеза возложена на врачей-инфекционистов. Однако в связи с отсутствием специфичной клинической симптоматики и первичной обращаемостью населения (особенно сельского) за медицинской помощью к врачам-терапевтам весьма важно знание ими данной нозологии, соотнесения данных анамнеза (в первую очередь, профессионального и эпидемиологического) с разнообразными проявлениями заболевания.

Приведем клинический пример из собственной практики

Женщина 55 лет, жительница одного из сельских районов Республики Татарстан, обратилась на прием к терапевту с жалобами на общую слабость, головные боли, эпизодические боли внизу живота и некоторое учащение мочеиспускания.

Заболела около 1 месяц назад. Повысилась температура до 40 0 С с ознобом, боли в коленных суставах, а также в поясничной области и внизу живота, участилось мочеиспускание. Амбулаторно самостоятельно лечилась симптоматическими и народными средствами. В связи с отсутствием эффекта была госпитализирована в терапевтическое отделение ЦРБ с подозрением на обострение пиелонефрита. При обследовании в стационаре были выявлены спленомегалия и стабильно повышенные значения СОЭ. На фоне проводимой терапии комбинацией антибиотиков (цефтриаксон и левофлоксацин) состояние несколько улучшилось: ознобы прекратились, боли в поясничной области регрессировали, головные боли уменьшились, температура тела снизилась до субфебрильных значений. Тем не менее, ощущения полноценного выздоровления не было, что явилось причиной консультации больной в условиях городской больницы г. Казани.

При опросе из перенесенных хронических соматических заболеваний отмечены пиелонефрит, аденомиоз матки, артрит коленных суставов (более 5 лет). В 2010 г. была проведена эндоскопическая холецистэктомия. Работает санитаркой в ветеринарной лаборатории, отмечает профессиональный контакт с лабораторной посудой, не отрицает периодическую работу без перчаток. Вредные привычки отрицает, регулярно употребляет в пищу сырое молоко.

При объективном осмотре пальпировались безболезненные, подвижные шейные и подмышечные лимфатические узлы размером 5-6 мм, эластической консистенции. Других изменений при осмотре больной не выявлено.

Результаты обследования при поступлении:

Общий анализ крови: СОЭ — 45 мм/ч, Hb — 116 г/л, остальные показатели крови — без патологии. Общий анализ мочи без патологии, анализ по Нечипоренко: Leu — 8500/мл, Er — 5000/мл, цилиндры — не обнаружены. Биохимический анализ крови: АЛТ — 32 U/l, АСТ — 28 U/l, билирубин — 13,9 мкмоль/л, прямой билирубин — 5,3 мкмоль/л, щелочная фосфатаза — 506 U/l, глюкоза — 5,42 мм/л, С-реактивный белок — 10,4 мг/л, мочевина — 4,7 ммоль/л, креатинин — 116 ммоль/л, общий калий — 4,7 ммоль/л, ревматоидный фактор — 72 мЕ/мл, антистрептолизин О — 61,6 U/ml, прокальцитонин

УЗИ: признаки гепатоза, состояние после холецистэктомии, увеличение и очаговые изменения селезенки, удвоение и нефроптоз левой почки 2-й ст., признаки пиелонефрита. Очаговые изменения в правой доле щитовидной железы.

Была назначена антибактериальная терапия в виде кларитромицина перорально в дозе 500 мг×2 раза в сутки и внутривенного введения доксициклина по 1,0 г×2 раза в сутки и гентамицина по 160 мг 1 раз в сутки. На фоне проводимой терапии состояние больной постепенно улучшилось: температура стойко нормализовалась, боли в поясничной области и суставах стали заметно слабее, а затем полностью регрессировали. К выписке СОЭ 26 мм/ч, СРБ 3 мг/л, креатинин 74 ммоль/л, РФ 20 мЕ/мл, нормализация анализов мочи. При выписке было рекомендовано повторное серологическое обследование и УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы через 6 месяцев, амбулаторные консультации ревматолога и эндокринолога.

Данный случай демонстрирует важность полномасштабного сбора анамнеза и осмотра пациентов с полисиндромными проявлениями. Врач-терапевт должен помнить о том, что генез суставного синдрома на фоне неспецифических проявлений интоксикационного синдрома может иметь не только ревматическую (более привычную для терапевта) природу, но в сочетании с имевшими место особенностями профессионального и эпидемиологического анамнеза необходим углубленный направленный диагностический поиск антропозооноза и специфическое лабораторное подтверждение заболевания. Своевременная диагностика повышает эффект терапии и уменьшает вероятность развития хронических инвалидизирующих форм.

1. Желудков М.М. Бруцеллез в России: современная эпидемиология и лабораторная диагностика: автореф. дис. … д-ра мед. наук / М.М. Желудков. — Москва, 2009. — 52 с.

2. Бруцеллез: диагностика и методы лечения больных. Федеральные клинические рекомендации. — Москва, 2013. — 27 с.

3. Бруцеллез. Монография / Под ред. Б.И. Отараевой. — Владикавказ: ГБОУ ВПО СОГМА, 2013. — 140 с.

4. Борисов В.А. Антропозоонозы в практике участкового врача: монография / В.А. Борисов, И.В. Малов, К.А. Аитов. — Иркутск: Оттиск, 2008. — 218 с.

1. Zheludkov M.M. Brutsellez v Rossii: sovremennaya epidemiologiya i laboratornaya diagnostika: avtoref. dis. … d-ra med. nauk [Brucellosis in Russia: modern epidemiology and laboratory diagnosis. Synopsis of dis. Dr med.sci.]. Moscow, 2009. 52 p.

2. Brutsellez: diagnostika i metody lecheniya bol’nykh. Federal’nye klinicheskie rekomendatsii [Brucellosis: diagnosis and treatment of patients. Federal clinical guidelines]. Moscow, 2013. 27 p.

3. Brutsellez, pod red. B.I. Otaraevoy [Brucellosis. Ed. by B.I. Otaraeva]. Vladikavkaz: GBOU VPO SOGMA, 2013. 140 p.

4. Borisov V.A., Malov I.V., Aitov K.A. Antropozoonozy v praktike uchastkovogo vracha [Antropozoonozes in practice GP]. Irkutsk: Ottisk, 2008. 218 p.

Читайте также: