Как лечить инфекцию верхних дыхательных путей у ребенка

Обновлено: 28.03.2024

Назначение противокашлевых, отхаркивающих или муколитических средств является одним из основных направлений симптоматической терапии заболеваний респираторного тракта у детей и подростков. Широкий ассортимент лекарственных средств, влияющих на кашель, создает определенные трудности в выборе препарата для лечения.

Кашель (tussis) – сложный защитный рефлекс, направленный на выведение из дыхательных путей инородных веществ, поступающих с вдыхаемым воздухом и/или патологически измененного трахеобронхиального секрета. Раздражение нервных окончаний n.vagus, расположенных в дыхательных путях, и рецепторов плевры приводит к передаче нервных импульсов в кашлевой центр продолговатого мозга. Благодаря активизации кашлевого центра и при участии ретикулярной формации формируется ответная реакция – вдох, затем происходит синхронное сокращения мышц гортани, бронхов, грудной клетки, живота и диафрагмы при закрытой голосовой щели с последующим ее открытием и форсированным толчкообразным выдохом.

Инородные частицы и микроорганизмы, поступающие с вдыхаемым воздухом, осаждаются на слизистых респираторного тракта и в дальнейшем выводятся вместе со слизью. В физиологических условиях основным механизмом очищения трахеобронхиального дерева является мукоцилиарный клиренс и перистальтика мелких бронхов. Очищение дыхательных путей происходит благодаря скоординированной и содружественной деятельности реснитчатого эпителия трахеи и бронхов. В нормальных условиях кашель, в отличие от мукоцилиарного клиренса, не играет решающей роли в очищении дыхательных путей и имеет вспомогательное значение в процессах санации респираторного тракта.

Кашель и его характеристика

Основные причины кашля

У здоровых детей кашель отмечается крайне редко и может появляться только тогда, когда слизь во время сна скапливается в гортани. Возникновение кашля должно рассматриваться как проявление несостоятельности физиологических механизмов трахеобронхиального дерева.

Кашель является частым симптомом острых респираторных инфекций (ОРИ) тракта. При этом интенсивность и характер кашля варьируют от этиологического фактора, топики поражения респираторного тракта, периода заболевания, а также от индивидуальных особенностей организма.

При воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей (рините, синусите, аденоидите, гранулезном фарингите) кашель связан с раздражением кашлевых рецепторов придаточных пазух носа и гортани. Стекание слизистого или слизисто-гнойного отделяемого по задней стенке глотки, “подсушивание” слизистой оболочки глотки в связи с дыханием через рот приводят к появлению кашля, усиление которого происходит ночью и утром.

При ларингите кашель сухой, грубый (“лающий”), часто сочетается с осиплостью и реже с афонией, которые возникают в результате резкого отека голосовых связок и подслизистых пространств гортани. В начальном периоде острого трахеита и бронхита кашель обычно сухой и навязчивый, при трахеите может сопровождаться чувством давления или болями за грудиной. На второй неделе болезни кашель при этих заболеваниях, как правило, становится продуктивным, появляется тенденция к уменьшению его интенсивности и частоты. Кашель при пневмонии часто отрывистый, болезненный, при плеврите сопровождается локальной болезненностью. Продолжительность и интенсивность кашля во многом зависят от этиологии респираторного заболевания. Так, при микоплазменной и хламидийной инфекциях, несмотря на проведенную этиотропную терапию, кашель может сохраняться до 3-4 недель.

Длительно сохраняющийся кашель (более 3-х недель) требует исключения не только заболеваний инфекционно-воспалительного генеза, но и других состояний (инородное тело, аспирация и др.). Для диагностики причин кашля необходимо тщательно собрать анамнез, выяснить характер, интенсивность кашлевого синдрома.

Инородное тело в дыхательных путях проявляется внезапным развитием приступа кашля, нередко с цианозом и асфиксией. В дальнейшем приступы периодически возобновляются, кашель при этом частый, сухой, мучительный.

Кашель может возникать рефлекторно при заболеваниях сердца, пищевода, ЛОР-органов, в результате раздражения периферических рецепторов n.vagus. Хроническая аспирация пищи возникает нередко при трахео-пищеводном свище, гастро-эзофагельном рефлюксе, а также при органическом поражении ЦНС (бульбарные и псевдобульбарные нарушения). Характерным признаком этих патологических состояний является возникновение приступов сухого кашля во время или сразу после еды, нередко сопровождающихся цианозом.

Кашель является постоянным симптомом хронических неспецифических заболеваний легких, легочной формы муковисцидоза, врожденных пороков развития трахеи и бронхов (синдром Мунье-Куна, трахеобронхомаляции и бронхомаляции, синдром Вильямса-Кемпбела). Его интенсивность коррелирует с объемом поражения легочной ткани. Так, при поражении в пределах сегментов одной доли малопродуктивный кашель в период ремиссии бывает редким и непостоянным, отмечается обычно по утрам. В некоторых случаях при поражении 1-2-х легочных сегментов кашель появляется лишь при обострении воспалительного процесса. При распространенном процессе отмечается более постоянный кашель, иногда со значительным количеством мокроты.

В начальной стадии муковисцидоза малопродуктивный кашель непостоянен и возникает чаще в утреннее время. Однако со временем, при прогрессировании заболевания кашель становится постоянным, мучительным, приступообразным с трудно-отделяемой вязкой, густой, слизисто-гнойной мокротой.

При синдроме Мунье-Куна (трахеобронходилятации) в результате врожденной аномалии мышечной и эластичной ткани происходит расширение просвета трахеит и бронхов. Кашель при этом заболевании вибрирующий, постоянный, влажный с выделением большого количества слизисто-гнойной или гнойной мокроты. При трахеобронхомаляции и бронхомаляции – врожденной патологической мягкостью хрящевого каркаса стенок трахеи и крупных бронхов отмечаются (особенно при синдроме Вильямса-Кемпбела) симптомы тяжелого распространенного бронхита с постоянным влажным кашлем.

Наиболее частой и классической формой первичной цилиарной дискинезии, наследственного заболевания, является синдром Картагенера (обратное расположение внутренних органов, бронхоэктазы и синусит). Развитие воспалительного процесса связано с дисфункцией реснитчатого эпителия, выстилающего не только респираторный тракт, но также и средне и внутреннее ухо, эпендиму желудочков, фаллопиевы трубы. Бронхолегочные изменения при первичной цилиарной дискинезии сопровождаются постоянным кашлем с трудно-отделяемой слизистой или слизисто-гнойной мокротой.

Паразитарные заболевания легких у детей диагностируются редко. Легкие могут поражаться транзиторно при аскаридозе, эхинококкозе или служить местом окончательной локализации паразита (при парагонимозе). Кашель при этом влажный, мокрота слизистая, желтоватая, нередко с примесью крови.

Иммунодефицитные состояния у детей часто сопровождаются развитием хронических воспалительных процессов в бронхолегочной системе с постоянным кашлем, характеризующимся отхождением большого количества гнойной мокроты.

В ряде случаев кашель может быть связан с заболеваниями других органов и систем (центральной нервной системы, органов средостения и др.). Так, при патологическом возбуждении кашлевого центра в ЦНС развивается кашель центрального генеза. В ряде случаев кашель может отмечаться при невротических реакциях.

Роль кашля в санации дыхательных путей при воспалении респираторного тракта

Воздействие повреждающего инфекционного фактора (вирусы парагриппа, респираторно-синтициатльные, аденовирусы, внутриколеточно расположенные микроорганизмы и др.) на слизистые оболочки трахеи и бронхов вызывает острое воспаление, характеризующееся увеличением количества бокаловидных клеток, выделяющих слизистый секрет, при снижении санирующей и эвакуационной функций мерцательного эпителия. Установлено, что одновременно с гиперпродукцией слизи изменяется состав трахеобронхиального секрета – уменьшается удельный вес воды и повышается концентрация муцинов (нейтральных и кислых гликопротеинов), что ведет к увеличению вязкости мокроты.

Повышение вязкости секрета при воспалении респираторного тракта нарушает не только дренажную функцию бронхов, но также и местную защиту (снижается уровень секреторного IgA и других иммуноглобулинов, секретируемых плазматическими клетками слизистой оболочки дыхательных путей).

Таким образом, воспаление трахеи и бронхов приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, что не позволяет полноценно освобождать дыхательные пути от мокроты, и основным механизмом очищения дыхательных путей становится кашель.

В начале заболевания ОРИ кашель, как правило, сухой, непродуктивный или малопродуктивный, не приводящий к эффективному отхождению мокроты. Обычно к 3–4 дню кашель становится влажным, однако эвакуация бронхиального секрета нарушена вследствие повреждения мукоцилиарного эпителия.

Имеются особенности механизмов возникновения кашля при воспалении дыхательных путей у детей различного возраста. Так, в дошкольном возрасте непродуктивный кашель обусловлен повышением адгезивности бронхиального секрета, недостаточной активностью мерцательного эпителия бронхов и несостоятельностью сократительного аппарата бронхиол. Немалую роль играет недостаточность синтеза сурфактанта, особенно у недоношенных и детей первых месяцев жизни. Начиная с 5-6 летнего возраста, в механизмах возникновения кашля большое значение приобретает бронхоспазм и гиперреактивность бронхов.

Выбор терапии при кашле

Изучение механизмов возникновения непродуктивного кашля дерева при острых респираторных инфекциях важно для определения оптимального варианта терапии, направленной на разжижение слизи, стимуляцию выведения бронхиального секрета и регидратацию слизистой оболочки. Наоборот, при лечении продуктивного кашля с обильной жидкой мокротой основная задача заключается в изменении физико-химических свойств секрета, снижении его внутриклеточного образования. Такая терапия должна использоваться в ситуациях, когда кашель очень интенсивный, сопровождается рвотой и имеется риск развития аспирации (например, у недоношенных, у детей с тяжелой патологией центральной нервной системы, миопатией). Для правильного выбора средств, влияющих на кашель, необходимо:

  • определить причину кашля;
  • оценить характер кашля (продуктивность, интенсивность, время его появления, продолжительность, степень влияния на состояние ребенка) и бронхиального секрета;
  • выявить наличие или отсутствие бронхоспазма;
  • учитывать фармакологические характеристики средств, влияющих на кашель.

Детальная характеристика симптомов кашля, наряду с уточнением анамнеза и оценкой результатов клинического обследования позволяют установить правильный диагноз и назначить адекватную терапию .

Мукоактивная терапия

Мукоактивная терапия направлена на нормализацию функции дыхания. Это достигается санацией дыхательных путей с помощью мукоактивных препаратов. Выбор лекарственных средств должен осуществляться с учетом механизма их действия (таб. 1).

Классификация мукоактивных препаратов по механизму действия

Инфекции верхних дыхательных путей у детей — очень распространенная проблема. Каждый родитель сталкивается с бесконечным кашлем и чиханием у ребенка. Пока болезнь на раннем этапе, с ней проще бороться и избежать дальнейших осложнений


Дети очень подвержены инфекциям. Чаще всего поражаются именно верхние дыхательные пути: носовая полость, пазухи, глотка. Если инфекция проходит ниже, то это уже считается заболеванием нижних дыхательных путей.

Что такое инфекция

Болезнетворные организмы – бактерии, вирусы и грибки, могут проникать через слизистую оболочку в тело и приводить к заболеванию. Это и называется инфекцией.

Заразиться можно при близком контакте с уже больным человеком. Через слюну, предметы гигиены, с частичками слюны при кашле и чихании. Первыми поражаются органы дыхания, поскольку они выступают защитой от внешней среды и принимают на себя основной удар.

Но привести к инфекциям верхних дыхательных путей могут и микроорганизмы, живущие внутри нас. В норме они никак не проявляют себя, но при снижении иммунитета могут излишне размножиться и вызвать болезнь.

Какие бывают инфекции верхних дыхательных путей у детей

Все инфекции верхних дыхательных путей делятся на острые и хронические.

Острое заболевание начинается резко, развивается довольно быстро и вызывает заметное недомогание.

Хронические инфекции развиваются, если в острый период болезнь была не долечена и в организме остались ослабленные, но живые бактерии, вирусы или грибки. Хронические заболевания протекают вяло, периодически возникают рецидивы – когда без особых причин болезнь снова берет верх.

Также инфекции разделяются, в зависимости от места поражения. Обычно чем дальше смогли проникнуть болезнетворные микроорганизмы, тем тяжелее и дольше лечится болезнь.

Первой обычно инфицируется слизистая носовой полости. В результате развивается ринит – воспаление слизистой. При этом наблюдается заложенность, чихание, сухость носа, снижение обоняния. Из носа выделяется слизь, которая может меняться. Часто у ребенка ухудшается самочувствие, пропадает аппетит. Младенцы не могут полноценно сосать бутылочку или грудь из-за заложенности носа.

Ринит может перейти в синусит – воспаление придаточных пазух. Это может произойти само по себе, а может быть спровоцировано неправильным сморканием или промыванием носа. Таким образом, инфекция заносится дальше в пазухи. В них скапливается гной, это вызывает ощущение распирания, заложенности, головную боль. Обычно повышается температура тела.

Когда поражается слизистая глотки, развивается фарингит. Он отличается сухим кашлем, постоянным першением в горле, сухостью. Часто кроме этих симптомов ничего другого не возникает.

После проникновение возбудителей инфекции в миндалины, возникает тонзиллит и ангина. Чаще всего это заболевание поражает именно детей. Вызывают его в основном бактерии. Появляется боль в горле, повышается температура, сильно ухудшается самочувствие. Гланды и лимфоузлы увеличиваются, болят и воспаляются. На слизистой горла и миндалинах может быть налет. Тонзиллит – это хроническая форма, достаточно серьезная болезнь, которая без лечения может поражать суставы и сердце. Периодически тонзиллит обостряется, на миндалинах возникают абсцессы, а в теле ощущение ломоты и усталости.

Лечение инфекции верхних дыхательных путей у детей

Проявления и симптомы будут отличаться у каждой из описанных выше болезней. Лечение тоже будет соответствующим – заболевание носовой полости нельзя лечить так же, как и ангину. Для постановки верного диагноза потребуется вызвать педиатра. Врач подберет лечение, которое необходимо в каждом конкретном случае.

Также не стоит заниматься самолечением. Если болезнь вызвали грибки, их бесполезно лечить антибиотиками и можно упустить время.

Основное лечение направлено на подавление очага инфекции и поддержку иммунитета организма. Иногда очаговые поражения приводят к возникновению абсцессов, гнойников, которые требуется экстренно удалять. В зависимости от заболевания, различными методами очищают пораженные пазухи, миндалины и другие области. Применяют промывание специальными растворами, прокол под анестезией для откачивания содержимого и другие методы.

Для подавления инфекции используются различные препараты, спреи и капли, которые пропишет врач.


Для цитирования: Таточенко В.К. АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ. РМЖ. 1998;23:3.

При острых респираторно-вирусных инфекциях (ОРВИ) у детей антибактериальная терапия требуется всего в 6-8% случаев, сопровождающихся бактериальными осложнениями. В настоящей статье рассматриваются только поражения верхних дыхательных путей и некоторые виды бронхитов (вызванные микоплазмой и хламидиями), при которых показано назначение антибактериальных средств. К сожалению, частота назначения противомикробных препаратов у детей с ОРВИ существенно превышает эту цифру, достигая в поликлиниках 65 85% и в стационарах - 98%, причем антибактериальные средства в поликлинических условиях парентерально вводят более чем в 40%, а в стационарах - в 70% случаев [1,2]. При таком подходе на одного стационарного больного с неосложненной ОРВИ (ларингит, бронхит) приходится 39 инъекций, а на одного больного острой пневмонией - 74.


Очевидно, что при вирусной этиологии заболевания антибиотики, по меньшей мере, бесполезны, а, скорее всего, вредны из-за нарушения биоценоза дыхательных путей и их заселения несвойственной этому биотопу флорой, чаще кишечной [3]. Кроме того, всегда следует иметь в виду значительный риск аллергических реакций на антибиотики. Безусловно, эта ситуация нуждается в изменении, скорее всего, на основе выработки рациональных рекомендаций по антибактериальному лечению детей с острыми респираторными заболеваниями и их неукоснительного внедрения в практику.

Критерии диагностики бактериального осложнения ОРВИ

При наличии явного очага бактериального воспаления у ребенка с ОРВИ диагноз несложен, в качестве диагностических критериев можно использовать следующие.
Ангина. Гиперемия и отечность зева и миндалин, гнойные пробки или налеты.
Большая часть ангин у детей раннего возраста вызывается вирусами (адено-, энтеровирусы), но с возрастом повышается доля ангин, вызванных гемолитическим стрептококком группы А, которые чреваты иммунопатологическими изменениями, в частности ревматизмом.
Надежным критерием диагностики бактериального тонзиллита является выделение ( b -гемолитического стрептококка группы А из зева; это исследование, к сожалению, проводится в России далеко не везде. По клиническим данным фарингит этой этиологии достоверно диагностируется при скарлатине или сходной картине зева, в остальных случаях диагноз предположителен и требует бактериологического подтверждения. Основная цель антибактериальной терапии элиминация стрептококка для профилактики ревматизма, на клинические проявления фарингита это лечение оказывает влияние далеко не всегда (возможно вследствие сочетанной инфекции с участием вирусов).
Отит средний. Боли в ухе, высокая температура, часто симптомы интоксикации, выделения из уха. Диагноз ставится по клиническим данным, подтверждается при отоскопии. В этиологии отитов на первом месте стоит пневмококк, реже отит вызывает безкапсульная Haemophylus influenzae или Mora x ella catharralis. Стафилококк и синегнойная палочка вызывают отиты обычно у детей с дефектом иммунитета (недоношенность, тяжелое заболевание).
Синуит негнойный. Рентгенологические и эхографические признаки синуита (затемнение параназальных пазух) выявляются у 70% детей с респираторно-вирусной инфекцией; эти состояния не нуждаются в антибактериальном лечении [4]. Диагноз негнойного бактериального синуита ставится при сохранении этих изменений более 3 нед и наличии клинических проявлений в виде длительно сохраняющегося насморка, заложенности носа, неострых болевых ощущений в области пазух.
Основные возбудители - S. pneumoniae, Haemophylus influenzae, реже Staph. aureus (гнойный синуит!) или Moraxella catharralis.
Синуит гнойный. Обычно острейшее стафилококковое воспаление пазух характеризуется высокой температурой, интоксикацией, отеком щеки и периорбитальных тканей.
Лимфаденит. Увеличение и болезненность лимфатического узла (обычно тонзиллярного), часто с отеком окружающей клетчатки, при нагноении - с флюктуацией.
Этиология - стрептококковая, редко - стафилококковая.
Острый бронхит. Кашель, сухие и разнокалиберные влажные хрипы, при отсутствии инфильтративных или очаговых изменений в легочной ткани на рентгенограмме. Большинство острых бронхитов (85-95%) имеет вирусную этиологию, поэтому применение антибактериальных средств не требуется. Не оправдано и назначение этих препаратов в поздние сроки бронхита при усилении отхождения мокроты (нередко зеленоватой).
В 5- 15% случаев у детей дошкольного и школьного возраста, особенно в осенний период, наблюдаются бронхиты, обусловленные Mycoplasma pneumoniae, для них характерно обилие мелкопузырчатых хрипов и их асимметрия, а также наличие конъюнктивита (без обильного выпота).
Бронхит у детей в возрасте 0 - 5 месяцев может быть вызван Chlamidia trachomatis, у подростков - С. pneumoniae; их частота точно не известна, однако есть основания считать ее небольшой.
Бактериальный бронхит наблюдается у грудных детей с синдромом привычной аспирации пищи, обычно сопровождая аспирационную пневмонию. Бактериальный нисходящий трахеобронхит наблюдается как осложнение крупа (при интубации).
Эти данные показывают, что антибактериальное лечение острых бронхитов показано в небольшом проценте случаев, для расчета потребности можно предположить, что она необходима в 15% случаев.
Пневмония. Наличие дыхательных расстройств различной степени выраженности и характерных физикальных изменений (укорочение перкуторного звука, бронхиальное или ослабленное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы над ограниченным участком грудной клетки). Рентгенологическое подтверждение базируется на выявлении очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме. В данной статье проблема лечения пневмоний не рассматривается.
Подозрение на бактериальную инфекцию. Помимо заболеваний с явным бактериальным очагом по клиническим или параклиническим данным, в практике нередко встречаются случаи, при которых, несмотря на отсутствие явного очага (при доступной "глубине" обследования), исключить бактериальную инфекцию не представляется возможным.
В категорию больных ОРВИ с обоснованным подозрением на бактериальную инфекцию, в том числе пнев монию

Чувствительность пневмотропной флоры. Во многих странах мира за последнее десятилетие наблюдается рост устойчивости циркулирующих среди населения пневмококков к пенициллину, достигающая в юго-западных европейских странах 40 - 50% всех выделенных штаммов [5]: наши наблюдения показали отсутствие такой тенденции в Москве. В отношении этого возбудителя высокоактивны все пенициллины, макролиды линкомицин, цефалоспорины; практически неактивны аминогликозиды, а также тетрациклин.
На основании собственных 15-летних наблюдений мы можем сказать, что также на достаточно высоком уровне сохраняется и чувствительность Haemophylus influenzae (как капсульной, так и безкапсульной) к ампициллину и азитромицину, доксициклину и тетрациклину, аминогликозидам, цефалоспоринам 2 и 3-го поколений, рифампицину. В отношении этого возбудителя, однако, мы наблюдаем снижение чувствительности к пенициллину и цефалоспоринам 1-го поколения (цефалексину, цефазолину), эритромицину; многие штаммы этого возбудителя оказались малочувствительными к макролидам 2-го поколения и резистентным к линкомицину, оксациллину, олеандомицину.
Гемолитический стрептококк группы А сохраняет высокую чувствительность ко всем антибиотикам, кроме аминогликозидов. Тем не менее, применение многих препаратов дает нередко неудовлетворительные результаты, что связывают с инактивацией пенициллинов и других лактамовых препаратов лактамазой, выделяемой сопутствующей стрептококку флорой (гемофилюсом, моракселлой, стафилококками) [6]. Стрептококки других групп чувствительны к оксациллину, цефалоспоринам 2 - 3-го поколений, линкомицину и рифампицину, несколько меньше - к другим пенициллинам и макролидам.
Moraxella (Branchamella) catharhalis даже если и не вызывает воспалительный процесс, способна продуцировать лактамазу и ухудшать результаты лечения, например, стрептококкового фарингита пенициллинами.
Штаммы этого возбудителя высокочувствительны к макролидам, цефалоспоринам 2 - 3-го поколений, аминогликозидам и рифампицину, но резистентны к пенициллинам и линкомицину.
Внегоспитальные штаммы золотистого стафилококка в 1995 - 1996 гг. характеризовались довольно высоким процентом резистентности к цефалексину (43%), цефаклору (30%), цефтибутену (92%), оксациллину (28%)и небольшим (12- 15%)к эритромицину и олеандомицину.
У детей с повторными синуитами и отитами и у леченных ранее антибиотиками можно ожидать устойчивости флоры (особенно гемофильной палочки и моракселл) к антибиотикам, что необходимо учитывать при выборе стартовой терапии.

Антибактериальное лечение заболеваний дыхательных путей

Рекомендации по лечению бактериальных ОРЗ противомикробными средствами представлены в таблице.
Острый фаринготонзиллит. В лечении стрептококковых фаринготонзиллитов основная цель - стойкая элиминация стрептококка группы А, создающего риск развития ревматизма. Бактериологический контроль желателен не только через 10 дней лечения, но и через 4 - 6 нед, когда нередко наблюдаются бактериологические рецидивы.
С целью элиминации возбудителя применяется большинство антибиотиков, к которым этот возбудитель чувствителен (кроме аминогликозидов). Вопреки прежним рекомендациям о необходимости парентерального введения пенициллина у таких больных, доказан санирующий эффект оральных препаратов, в частности, пенициллина 50 мг/кг/сут, амоксициллина 40 мг/кг/сут или макролидов: олеандомицин 250 - 1000 мг/сут или эритромицин - 30 мг/кг/сут (но не более 1,5 г/сут). Длительность лечения - не менее 10 дней.
Антибнотики при бактериальных инфекциях верхних дыхательных путей

Форма Возбудитель Стартовый препарат Замена при неэффективности
Отит средний острый S. pneumoniae, Н. influenzae, реже S. aureus Внутрь феноксиметилпеницилин (ФМП), амоксициллин: эритромицин, другие макролиды Внутрь ко-амоксиклав, цефалоспорин 2 - 3-го поколений внутрь, внутримышечно
Синуит острый негнойный S. p neumoniae, Н. influenzae Внутрь ФМП, амоксициллин: эритромицин, другие макролиды Внутрь амоксицилин/клавуналат (АМЦ/КЛ), цефалоспорин 2 - 3-го поколений внутрь, внутримышечно
Синуит гнойный S. aureus Внутривенно оксациллин или цефазолин + гентамицин Линкомицин или ванкомицин внутримышечно или внутривенно
Отит, синуит рецидивирующий, леченный антибиотиками Устойчивые S. aureus, реже Moraxella catarrhalis H. Influenzae Внутрь ко-амоксиклав, внутрь или внутримышечно цефалоспорин 2 - 3-го поколений Внутримышечно оксациллин, внутримышечно цефалоспорин 1 - 3-го поколений + гентамицин
Тонзиллит острый Str. pyogenes ( b -гемолитический, группы A Внутрь ФМП, макролиды, цефалексин 10 дней, цефуроксим-аксетил, цефтибутен 5 дней
Бронхит Вирусы Антибактериальное лечение не проводится
Бронхит M. pneumoniae Эритромицин, другие макролиды
Бронхит Chlamidia spp. Эритромицин, другие макролиды Ко-тримоксазол

Поскольку 10-дневный курс лечения при быстром улучшении состояния больного выдерживается далеко не всеми родителями, частота бактериологических рецидивов достаточна велика. Поиски возможностей более коротких курсов показали, что, например, 3- или 5-дневный курс азитромицина дает большую частоту рецидивов, чем 10-дневный курс феноксиметилпенициллина [7]. Опубликованы данные об успешном 5-дневном курсе лечения цефтибутеном 9 мг/кг/сут (не более 400 мг/сут) или цефуроксим-аксетилом 20 мг/кг/сут [8].
Поскольку клинически ангины с высевом и без высева стрептококка отличить невозможно, важно знать группы больных, у которых наличие стрептококка более вероятно. По данным ВОЗ [9], совпадающим с нашими, стрептококк чаще выделяется у детей с ангиной в возрасте старше 5 лет; чаще высевы оказываются положительными в весеннее время. Этими параметрами можно руководствоваться при решении вопроса о проведении антибактериального лечения тонзиллофарингитов, если бактериологическое обследование невозможно.
Средний отит. Выявление отита при ОРВИ служит основанием для назначения антибактериальной терапии оральными препаратами. В отношении и пневмококка, и гемофильной палочка активны: внутрь амоксициллин 20 - 50 мг/кг/сут, ампициллин 50 - 80 мг/кг/сут, эритромицин-основание 30 - 50 мг/кг/сут (не более 2 г/сут). В отношении, в основном, пневмококка активны: внутрь пенициллин 50 мг/кг, олеандомицин 250 - 1000 мг/сут, джосамицин 30 - 50 мг/кг/сут (не более 1000 мг/сут), рокситромицин 50 - 100 мг/сут, мидекамицин 30 - 50 мг/кг/сут (не более 1200 мг/сут).
Большинство авторов указывают на необходимость лечения отита в течение не менее 1 0 дней.
Мы убедились в высокой эффективности оральной антибактериальной терапии (пенициллин, ампициллин, амоксициллин, котримоксазол, макролиды).
При неэффективности этих средств, как и у детей, получавших до заболевания антибиотики, оправдано применение препаратов второго выбора - амоксицилин/клавуналат 50 мг/кг/сут, цефуроксим-аксетила 25 - 50 мг/кг/сут, цефаклора 20 мг/кг/сут, цефтибутена 9 мг/кг/сут или азитромицина 5 мг/кг/сут (3-5 дней). В тяжелых случаях парентерально вводят комбинацию гентамицина (6 мг/кг/сут) с ампициллином (100 мг/кг/сут) или цефамизином (100 мг/кгсут), а также цефалоспорины 3-го поколения. При рецидивирующих отитах следует руководствоваться результатами посева отделяемого из уха и обсудить необходимость хирургического лечения с ЛОР-врачем (аденотомия, шунтирование).
Негнойные синуиты. Лечение проводится с использованием такой же тактики, как и при отите; следует помнить, что антибиотики не влияют на клиническую картину и скорость обратного развития изменения в пазухах в остром периоде ОРВИ, так как они отражают чисто вирусное воспаление слизистой. Ставить вопрос о лечении синуита следует только на 3 - 4-й неделе ОРЗ при сохранении клинических и рентгенологических данных.
Гнойный синуит. Заболевание требует интенсивной терапии и часто хирургического вмешательства. При нем показано парентеральное введение оксациллина 150 мг/кг/сут или цефамизина 100 мг/кг/сут, лучше в комбинации с гентамицином 6 мг/кг/сут, также подавляющем рост стафилококка.
Бронхит острый. Поскольку в большинстве случаев этиология бронхитов (в том числе обструктивных у детей раннего возраста) - вирусная, их антибактериальное лечение не показано. Во время вирусного бронхита, как и при любом ОРВИ, происходит неинвазивное размножение пневмококка и гемофильной палочки (но не стафилококка) в мокроте, однако, как показали контролируемые испытания, проведение антибактериального лечения никак не отражается на течении заболевания.
Антибактериальное лечение показано при 2 формах бронхита. У дошкольников и школьников в период эпидемического подъема мико-плазменной инфекции бронхиты этой этиологии поддаются лечению макролидами [10]. Можно использовать эритромицин-основание 30 - 50 мг/кг/сут (но не более 2 г/сут) или олеандомицин 250 - 1000 мг/сут 5 дней. Их можно заменить другими макролидами рокситромицином 50 - 100 мг/сут, мидекамицином 30 - 50 мг/кг/сут (не более 1200 мг/сут) или джосамицином 30 - 50 мг/кг/сут (не более 1000 мг/сут).
При хламидийных бронхитах у детей первого полугодия жизни (перинатальное заражение) применяют макролиды в указанных дозах, а также ко-тримоксазол по 6 - 8 мг/кг/сут по триметоприму; такое лечение может ускорить выздоровление [11]. Для лечения хламидийных бронхитов у подростков используются те же препараты и дозы, что и для микоплазменных бронхитов.

Прогресс наших знаний о бактериальных респираторных заболеваниях и расширение спектра антибактериальных средств существенно улучшило их прогноз. Сейчас стоит задача как можно больше сузить показания к антибактериальному лечению и упростить его, сделать его целенаправленным и менее травмирующим, более безопасным и дешевым. Педиатры должны выработать систему самоконтроля, которая позволила бы сократить излишнее использование антибактериальных средств и уменьшила бы травматизацию и другие нежелательные проявления их применения.

1. Стекольщикова И.А. Диагностические подходы и терапевтическая тактика на разных этапах течения острых респираторных заболеваний у детей. - Дисс. канд. - М., 1993. - 197с.
2. Шохтобов X. Оптимизация ведения больных с острыми респираторными инфекциями на педиатрическом участке. - Дисс. канд. - М., 1990. - 130 с.
3. Таточенко В. К. (ред.) Острые пневмонии у детей. Изд. Чувашского университета, Чебоксары, 1994.
4. Толкачев А.М. Изменения в придаточных пазухах носа при острых респираторных заболеваниях у детей. Автореф. дисс. канд. - М., 1988. - 20 с.
5. Baquero F. Epidemiology of resistant pneumococcus in Spain, 1st European Pediatric Congress, Paris, 9-12 March 1994. An abstract.
6. Pichichero ME, Margolis PA. A comparison ofcephalosporins and penicillins in the treatment of group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis: a meta-analysis supporting the concept ofmicrobial copathogenicity. Pediatr Infect Dis J 199 1:10:275-81.
7. Reed М, Blumer J. Azithromycin: a critical review of the first azilide antibiotic and its role in pediatric practice. Pediatr Infect Dis 1997:16(11):1069-83.
8. Mehra S, Van Moerkerke М, Weick J, et al. Short-course therapy with ce furoxime axetilfor group A streptococcal tonsillopharyngitis in children. Pediatr Infect Dis 1998:17(6):452-7.
9. Acute respiratory infections in children: Case management in small hospitals in developing countries. A manual for doctors and other senior health workers. Document WHO/ARI/90.5. World Health Organization. Geneva.
10. Мохамад А. Респираторные формы микоплазменной инфекции у детей. Автореф. дисс. канд. - М., 1986. - 23 с.
11. Шамансурова Э.О. Респираторный хламидиоз у детей. Автореф. дисс. канд. М., 1988. - 21 с.


Для цитирования: Зайцева О.В. Профилактика и лечение рецидивирующих инфекционных заболеваний дыхательных путей у детей. РМЖ. 2014;21:1497.

Наиболее высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями отмечается у детей дошкольного и младшего школьного возраста, которые посещают организованные коллективы. Высокая частота инфекций дыхательной системы у детей обусловлена физиологическими особенностями созревания иммунной системы ребенка, неблагоприятными анте- и перинатальными факторами; курением родителей, особенно матерей; типом конституции; высокой контагиозностью вирусных инфекций, нестойким иммунитетом к ряду возбудителей, разнообразием серо- и биотипов пневмо­тропных бактерий (пневмококков, стафилококков, гемофильной палочки) и многими другими факторами.

Частые повторные эпизоды инфекций респираторного тракта у детей являются значимой социально-экономической проблемой российского здравоохранения, т. к. не только приводят к ухудшению здоровья и качества жизни пациентов, но и наносят существенный экономический ущерб семье и обществу. Значительное число ОРЗ протекает легко и не требует проведения серьезных лечебных мероприятий. Известно, что контакт и взаимодействие с респираторными инфекциями – необходимые условия становления иммунной системы ребенка, приобретения им иммунологического опыта, необходимого для адекватного реагирования на микробную агрессию. Однако частые респираторные заболевания, следующие одно за другим, безусловно, оказывают на ребенка негативное воздействие. Дети с частыми повторными (рекуррентными) заболеваниями органов дыхания требуют особого внимания врача и должны наблюдаться во II диспансерной группе здоровья с соблюдением соответствующих профилактических и терапевтических стандартов. Повторные респираторные инфекции способствуют формированию хронических заболеваний и могут определить на долгие годы неудовлетворительное качество здоровья ребенка [2, 7, 10].

Профилактика респираторных инфекций ЧБД предусматривает ограничение контактов ребенка с больными гриппом и ОРВИ, проведение санитарно-гигиенических мероприятий, сокращение использования городского транспорта и удлинение времени пребывания ребенка на воздухе. Частая респираторная заболеваемость тесно связана с пассивным курением, поэтому его прекращение – важное условие лечения и профилактики [2, 5]. Все дети, склонные к частым респираторным инфекциям, должны быть осмотрены и, при необходимости, пролечены ЛОР-врачом.

Одним из основных методов повышения сопротивляемости ребенка инфекционным агентам служит закаливание. Систематическое контрастное воздушное или водное закаливание сопровождается повышением устойчивости организма к температурным колебаниям окружающей среды и увеличением иммунологической реактивности организма. Использование любых методов закаливания совершенствует работу аппарата терморегуляции и расширяет возможности приспособления организма к изменившимся температурным условиям. Закаливание не требует очень низких температур, важны контрастность воздействия и систематичность проведения процедур. Хорошо закаливает воздействие на подошвы ног и, постепенно, – на всю кожу туловища и конечностей. Максимальная длительность закаливающих процедур не должна превышать 10–20 мин, гораздо важнее их регулярность и постепенность. Было показано, что у ЧБД сочетание местных закаливающих процедур стоп и носоглотки через 3–4 мес. восстанавливало цитологические показатели носового секрета. Закаливание после нетяжелого ОРЗ можно возобновить (или начать) через 7–10 дней, при заболевании с длительностью температурной реакции более 4 дней – через 2 нед., а после 10-дневной лихорадки – через 3–4 нед. [7]. Эффективность закаливания можно оценить не ранее чем через 3–4 мес., а максимальный эффект наблюдается через 1 год от начала регулярных процедур.

Вакцинация ЧБД – одно из самых важных профилактических мероприятий. Поскольку частые ОРВИ у этой группы детей не свидетельствуют о наличии иммунодефицита, они не могут быть поводом для отвода от прививок, противопоказанием к их проведению. По окончании ОРВИ, как и других острых заболеваний, прививки можно проводить через 2–3 нед. после нормализации температуры тела [10].
С учетом ведущей роли дисфункций иммунитета в развитии повышенной восприимчивости детского организма к респираторным инфекциям кроме комплекса общеукрепляющих мероприятий с целью профилактики используется целый ряд иммуномодулирующих лекарственных средств. При этом большинство авторов подчеркивают, что такие препараты с целью предупреждения респираторных инфекций у ЧБД должны применяться с обязательным соблюдением общих принципов профилактики и оздоровления.

Из средств неспецифической профилактики респираторных инфекций в педиатрии часто применяются препараты, полученные из эхинацеи. В современной медицине чаще применяют препараты из эхинацеи пурпурной (Echinacea purpurea). Известно, что эхинацея богата полисахаридами и фитостеринами, оказывающими стимулирующее действие на иммунную систему, содержит макро- и микроэлементы: железо, цинк, селен, калий, кальций, молибден, серебро, кобальт, никель, барий, бериллий, ванадий, марганец. Эхинацея пурпурная содержит активные вещества, укрепляющие естественные защитные силы организма и действующие в качестве неспецифических стимуляторов. При назначении эхинацеи наблюдаются повышение фагоцитоза, иммунорегуляторного индекса, функциональной активности В-лимфоцитов, индукция синтеза интерферона. В эксперименте показано, что перитонеальные макрофаги мышей под влиянием эхинацеи продуцировали фактор некроза опухоли, интерлейкины (ИЛ): ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10.
Как в нашей стране, так и за рубежом хорошо известен и наиболее часто применяется препарат из высушенного сока эхинацеи Иммунал®. Повышая количество лейкоцитов (гранулоцитов) и стимулируя фагоцитоз, активные вещества препарата подавляют рост и размножение микроорганизмов в организме человека и способствуют уничтожению болезнетворных бактерий. Многочисленными исследованиями установлено противовирусное действие препаратов из эхинацеи пурпурной в отношении респираторных вирусов, а также возбудителей гриппа и герпеса.

Показания к применению препарата Иммунал® плюс С: профилактика простудных заболеваний и гриппа; комплексное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний респираторного тракта для ускорения процесса выздоровления, в т. ч. при антибиотикотерапии хронических инфекционных заболеваний, сопровождающихся снижением иммунитета, а также в качестве источника витамина С, необходимого при ОРЗ. Но следует отметить, что начинать лечение препаратом Иммунал® плюс С необходимо как можно раньше – при первых клинических признаках заболевания.
Применять Иммунал® плюс С рекомендуется внутрь независимо от приема пищи детям старше 12 лет и взрослым по 2–3 мл 3 р./сут, детям в возрасте от 4 до 12 лет – по 1–2 мл 3 р./сут, детям в возрасте от 1 до 4 лет – по 1 мл 3 р./сут. Для достижения терапевтического эффекта препарат следует принимать в течение 7–10 дней. Повторные курсы возможны после 14-дневного перерыва.
Таким образом, целенаправленные комплексные профилактические мероприятия могут существенно снизить вероятность развития респираторных заболеваний. Однако при возникновении инфекционного процесса дети из группы часто болеющих требуют применения особых методов терапии. Существует ошибочное мнение, что ОРЗ можно не лечить – заболевание пройдет самостоятельно. Однако респираторные инфекции без адекватного лечения часто принимают затяжное или осложненное течение, легкий насморк может закончиться тяжелой пневмонией или синуситом. У ЧБД особое значение приобретает повышение эффективности терапии респираторного заболевания. Безусловно, лечение, как и профилактика ОРЗ, должны быть комплексными и проводиться индивидуально в каждом конкретном случае.
В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что часто болеющие дети – группа диспансерного наблюдения, достаточно многочисленная среди детей дошкольного возраста, проживающих в экологически неблагоприятных регионах и посещающих детские дошкольные учреждения. Эти дети нуждаются в проведении регулярных комплексных профилактических мероприятий, а при развитии острой респираторной инфекции – в своевременной и адекватной терапии.




Инфекционные заболевания верхних дыхательных путей (ВДП) и ЛОР-органов занимают 1-е место в структуре общей заболеваемости во всем мире. В большинстве случаев начальным звеном в цепи патологических изменений являются вирусы. Насморк и кашель – универсальные симптомы таких заболеваний. Кашель возникает в ответ на проникновение патогена в ВДП, его фиксацию на поверхности слизистой оболочки, репликацию и цитопатическое действие на ткани, которое заключается: в десквамации эпителия с резким полнокровием сосудов микроциркуляторного русла, повышении их проницаемости; отеке слизистой оболочки и подслизистого слоя; изменении координации и эффективности деятельности ресничек. В этой ситуации фармакологическое воздействие и тщательный выбор экспекторантов различного происхождения являются определяющими для коррекции мукоцилиарного клиренса. Препарат Эвкабал в форме сиропа содержит экстракты подорожника и чабреца (тимьяна), оказывающие спазмолитическое, секретолитическое, бактерицидное и бактериостатическое, а также протективное действие. Эвкабал в форме бальзама содержит эфирные масла эвкалипта и сосновой хвои, обладающие противовирусным, антибактериальным и противогрибковым действием, уменьшающие бронхоспазм и облегчающие дыхание. Препарат разрешен к применению детям и взрослым. Описан собственный клинический опыт применения препарата у больных с риносинуситом, осложненным трахеобронхитом.

Ключевые слова: насморк, кашель, острые респираторные инфекции, лекарственная нагрузка, мокрота, мукоцилиарный клиренс, экспекторанты, растительные препараты, Эвкабал.

Для цитирования: Овчинников А.Ю., Мирошниченко Н.А., Екатеринчев В.А., Смирнов И.В. Инфекции верхних дыхательных путей у детей и взрослых: рекомендации оториноларинголога. РМЖ. Медицинское обозрение. 2016;24(26):1739-1742.

Upper respiratory tract infections in children and adults: recommendations from ENT expert
Ovchinnikov A.Yu., Miroshnichenko N.A., Ekaterinchev V.A., Smirnov I.V.

A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Upper respiratory tract and ENT infections rank first in the total morbidity worldwide. The most common causative agents are viruses. Cold and cough are almost universal symptoms. The cough occurs in response to pathogen entrance into the upper airways, its fixation on mucosa, replication, and cytopathogenic effects. This results in epithelial desquamation with acute microcirculatory plethora and increased vascular permeability, mucosal and submucosal edema, and impaired coordination and efficacy of ciliary functioning. Pharmacotherapy and careful expectorant choice are important to improve mucociliary clearance. Eucabal® syrup contains the extracts of plantain and thyme which provide spasmolytic, secretolytic, bactericidal, bacteriostatic, and protective effects. Eucabal® balsam contains essential oils of eucalypt and pine needles which provide antiviral, antibacterial, and antifungal effects, reduce bronchospasm, and improve breathing. This agent is approved both for children and adults. The paper addresses authors’ experience with Eucabal for rhinosinusitis complicated by tracheobronchitis.

Key words: cold, cough, acute respiratory infections, drug load, sputum, mucociliary clearance, expectorants, plant medicines, Eucabal.

For citation: Ovchinnikov A.Yu., Miroshnichenko N.A., Ekaterinchev V.A., Smirnov I.V. Upper respiratory tract infections in children and adults: recommendations from ENT expert // RMJ. 2016. № 26. P. 1739–1742.

В статье представлены рекомендации оториноларинголога по лечению инфекций верхних дыхательных путей

1. Афанасьева И.А. Комплексная терапия ОРВИ // РМЖ. 2007. Т. 15(18). С. 125–130 [Afanas'eva I.A. Kompleksnaja terapija ORVI. RМJ. 2007. Т. 15(18). S. 125–130 (in Russian)].
2. Информационный бюллетень ВОЗ № 310 (июль 2015 г.) // Банк данных Глобальной обсерватории здравоохранения [Informacionnyj bjulleten' VOZ № 310 (ijul' 2015 g.) // Bank dannyh Global'noj observatorii zdravoohranenija (in Russian)].
3. Лучихин Л.А., Миронов А.А., Гуров А.В. Медикаментозная терапия при тяжелых гнойно-воспалительных поражениях ЛОР-органов и их осложнениях // Вестник оториноларингологии. 2001. № 4. С. 66–68 [Luchihin L.A., Mironov A.A., Gurov A.V. Medikamentoznaja terapija pri tjazhelyh gnojno-vospalitel'nyh porazhenijah lor-organov i ih oslozhnenijah // Vestnik otorinolaringologii. 2001. № 4. S. 66–68 (in Russian)].
4. Рязанцев С.В. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов (метод. реком.). СПб., 2013. 40 с. [Rjazancev S.V. Principy jetiopatogeneticheskoj terapii ostryh sinusitov (metod. rekom.). SPb., 2013. 40 s. (in Russian)].
5. Белов Б.С. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов. Рациональная антимикробная фармакотерапия / под ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. М., 2003. С. 208–209 [Belov B.S. Infekcii verhnih dyhatel'nyh putej i LOR-organov. Racional'naja antimikrobnaja farmakoterapija / рod red. V.P. Jakovleva, S.V. Jakovleva. M., 2003. S. 208–209 (in Russian)].
6. Гуров А.В. Отек слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Как с ним бороться? // РМЖ. Т. 17. № 18. 2009. С. 1–4 [Gurov A.V. Otek slizistoj obolochki verhnih dyhatel'nyh putej. Kak s nim borot'sja? // RМJ. T. 17. № 18.- 2009. S. 1–4 (in Russian)].
7. Kehrl W., Sonnemann U., Dethlefsen U. Therapy foracute nonpuulent rhinosinusitis with cineole: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled trial // Laryngoscope. 2004. Р. 114–117.
8. Esposito S., Bosis S., Faelli N. et al. Role of atypical bacteria and azithromycin therapy for children with recurrent respiratory tract infections // Pediatr Infect Dis J. 2005. Vol. 24(5). Р. 438–440.
9. Morice A.H., McGarvey L., Pavord I. On behalf of the British Thoracic Society Cough Guideline Group. Recommendations for the management of cough in adults // Thorax 2006. Vol. 61. P. 1–24.
10. Горленко О.М., Александров О.Ю., Александрова М.Я. Кашель как симптом проявления ОРВИ // Клиническая иммунология. Аллергология, инфекциология. 2006. № 2. С. 51–54 [Gorlenko O.M., Aleksandrov O.Ju., Aleksandrova M.Ja. Kashel' kak simptom projavlenija ORVI // Klinicheskaja immunologija. Allergologija, infekciologija. 2006. № 2. S. 51–54 (in Russian)].
11. Basch E., Ulbricht C., Hammerness P., Bevins A., Sollars D. Thyme (Thymus vulgaris L.), Thymol // Journal of Herbal Pharmacotherapy. 2004. Vol. 4(1). P. 49–67.
12. Packman E.W., London S.J. The utility of artificially induced coudh as a clinical model for evaluating the antitussive effects of aromatics delivered by inunction. Eur Respir J. 1980. 61–66.
13. Saldon A.E., Lamson D.W. Immune-modifying and antimicrobial effect s of eucalyptus oil and simple inhalation devices. Alternative medicine review. 2010. Vol. 15. № 1. P. 123–127.
14. Tohidpour A., Sattari M., Omidbaigi R., Yadegar A., Nazemi J. Antibacterial effect of essential oils from two medicinal plants against methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) // Phytomedicine. 2010. Vol. 17(2) P. 142–145.
15. Yanishlieva N.V., Marinova E.M., Gordon M.H., Raneva V.G. Antioxidant activity and mechanism of action of thymol and carvacrol in two lipid systems // Food Chemistry. 1999. Vol. . P. 59–66.

Читайте также: