Как лечить при астме кандидоз

Обновлено: 28.03.2024

Лечение пневмомикозов. Принципы лечения микозов.

Для успешного лечения воспалительных процессов в органах дыхания, протекающих с участием в них грибов, необходимо соблюдение некоторых общих принципов и учет особенностей течения отдельных нозологических форм пневмомикозов. В частности, в лечении инвазивных форм основная роль отводится назначению антимикотических препаратов в сочетании с иммуностимуляторами, тогда как при аллергических формах начинают лечение с купирования тягостных для больного симптомов заболевания.

Общие принципы лечения пневмомикозов:
1. Обязательность лечения фонового заболевания - хронического бронхита, бронхиальной астмы и др.
2. Обязательность иммунокоррекции. Она может быть направлена на стимуляцию защиты, прежде всего клеточной - при иммунодефиците, но может потребоваться, напротив, подавление реакций повышенной чувствительности.
3. Антимикотическое лечение должно предусматривать подавление грибковой инфекции в бронхах и легких - с одной стороны, а с другой -подавление экстрапульмональных очагов - потенциальных источников реинфицирования легких.

В то же время указывается, что амфотерицин В является препаратом выбора при диссеминированных формах аспергиллеза, но в некоторых случаях его эффект недостаточен.

лечение микозов

При изучении эффективности противогрибковых препаратов при различных формах аспергиллеза было замечено, что проблема рационального подбора терапевтических средств при бронхолегочном аспер-гиллезе усложняется, когда к специфическому процессу присоединяется неспецифическое воспаление органов дыхания и бронхиальная астма. По мнению авторов, амфотерицин В должен назначаться при аспергил-лезном бронхите, аспергиллезной пневмонии и аспергилломе, протекающих в легкой и среднетяжелой формах. А амфоглюкамин должен применяться для специфической терапии бронхолегочного аспергиллеза, что способствует выздоровлению или переходу в фазу ремиссии.

О необходимости дифференцированного подхода к терапии микотических поражений легких свидетельствует работа Керимова А.Х. По мнению автора, при лечении микозов наименее токсичными оказались амфоглюкамин и низорал, а более сильнодействующим был дактарин.

Дактарин является новым антимикотическим препаратом, синтезированным фирмой "Янссен" (Бельгия). Активно действующим началом является нитрат миконазола. Дактарин особенно эффективен при лечении заболеваний, вызванных грибами рода Candida.

Дифлюкан - синтетический бис-триазольный противогрибковый препарат с благоприятными фармакокинетическими свойствами. Применение дифлюкана показало высокий уровень клинического выздоровления и микологической санации у больных с системными микозами. Побочные явления встречались крайне редко, переносимость препарата хорошая.

Одним из новых антимикотических препаратов является итраконазол, орунгал, производный триазолов. Удобство в приеме, широкий спектр антифунгального действия, высокая биодоступность, низкая токсичность позволяет считать итраконазол препаратом выбора в терапии и профилактике респираторных аллергозов, вызванных грибами Aspergillus, Cryptococcus, Candida.

Лечение больных бронхиальной астмой при наличии кандидоза часто малоэффективно, особенно при невозможности проведения специфической гипосенсибилизации. В связи с этим возникает необходимость поиска новых методов терапии этого заболевания. Ингаляционный метод введения лекарственных препаратов позволяет добиться максимальной концентрации медикаментов в трахеобронхиальном дереве при незначительном влиянии на организм больного в целом.

Среди этиологических методов лечения аллергических заболеваний, обусловленных грибами, в первую очередь указывается на необходимость устранения антигенного воздействия. В тех случаях, когда это невозможно, показана гипосенсибилизация.
Эффективность иммунотерапии с применением аллергенов грибов составляет 60-80%.

При лечении АБЛА базовой терапией являются глюкокортикостероидные гормоны. Антифунгальная терапия может быть проведена только в фазе ремиссии с целью элиминации грибов из просвета бронхов и предупреждения рецидивов АБЛА. Важное значение имеет адекватная отхаркивающая терапия, возможно применение йодистого калия.

При изучении антифунгальной активности биологически активных веществ, полученных из 225 видов растений, произрастающих на территории Сибири, было показано, что наибольшей активностью обладают полисахариды.

Имеются данные об эффективных механизмах и принципах управления протективным иммунитетом при микозах, возможность управления антифунгальным иммунным ответом хозяина путем воздействия на ан-тиген-представляющие клетки.

Применение лечебного плазмафереза приводит к снижению выраженности приступов бронхиальной астмы, обусловленной грибами. При инфекционно-зависимом варианте течения бронхиальной астмы, особенно с участием грибов, достаточно эффективным является лечение лизатом аутомокроты.

Мировой опыт применения антимикотиков убеждает в отсутствии абсолютно эффективного препарата для лечения висцеральных микозов. Эффективность лечения должна контролироваться микологическими исследованиями в ходе самого лечения и диспансерного наблюдения. При этом может потребоваться повторное применение антимикотических препаратов. К некоторым из них может сформироваться резистентность микофлоры, поэтому повторное или противорецидивное профилактическое антимикотическое лечение должно предусматривать исследование чувствительности грибов возбудителей к фунгистатикам.

Кандидоз легких – инвазивное поражение легочной ткани дрожжеподобными грибами рода Candida, проникающими в респираторный тракт преимущественно из эндогенных очагов микоза. Грибковая инфекция проявляется сильным кашлем со скудной мокротой, кровохарканьем, субфебрилитетом, одышкой, болью в груди, слабостью, развитием бронхоспазма, плеврита, дыхательной недостаточности. Для подтверждения диагноза показано проведение рентгенографии органов грудной клетки, микроскопии мокроты, культурального и серологического исследований. Терапия включает антимикотические препараты, адаптогены, витамины, иммуномодуляторы, бронхо- и муколитики, антигистаминные средства.

МКБ-10

Кандидоз легких

Общие сведения

Кандидоз (кандидамикоз) легких - дрожжевая грибковая инфекция, развивающаяся в легочной паренхиме на фоне иммунной недостаточности. В пульмонологии кандидозное поражение легких встречается в различных клинических вариантах: в форме кандидозной пневмонии (очаговой, лобарной, хронической); милиарного кандидоза легких; посткандидозного пневмофиброза; кавернизирующих видов кандидоза и вторичной кандида-инфекции туберкулезных каверн; микомы легкого, вызванной грибами Candida. Изолированная форма кандидоза легких развивается реже, чем проявление генерализованной формы и кандидасепсиса. Кандидоз легких встречается у пациентов всех возрастных групп – от детей периода новорожденности до пожилых людей.

Кандидоз легких

Причины кандидоза легких

Возбудителем кандидоза легких выступают дрожжеподобные грибки рода Candida (чаще C. albicans) - условно-патогенные микроорганизмы, в норме присутствующие на поверхности слизистых оболочек пищеварительного тракта, половых органов, полости рта, верхних дыхательных путей. Кандиданосительство обнаруживается у 30-80% практически здоровых людей. Экзогенное поражение легких кандидами возможно, но не является этиологически значимым. В большинстве случаев кандидоза легких доминирующая роль принадлежит эндогенному источнику инфекции. В легочную ткань грибы Candida проникают путем аспирации секрета ротовой полости, трахеи, бронхов или содержимого желудка (первично), а также за счет лимфогематогенного распространения из очагов кандидоза в ЖКТ, половых органах (вторично).

Обретение патогенности и колонизация кандидами тканей и органов происходит в условиях ослабления общей и местной резистентности организма. Благоприятным фоном для развития кандидоза легких являются иммунокомпрометированные состояния (ВИЧ-инфекция, СПИД, нейтропения), эндокринные нарушения (сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность, гипопаратиреоз), тяжелая соматическая или инфекционно-воспалительная легочная патология (бактериальные пневмонии, туберкулез), онкологические процессы (рак легких), болезни крови. Иммуносупрессии способствуют продолжительное лечение антибиотиками, системными кортикостероидами, иммунодепрессантами, цитостатиками, лучевая и химиотерапия, хроническая никотиновая и алкогольная интоксикация.

При кандидозе легких развиваются экссудативно-некротические (на ранней стадии) и туберкулоидно-гранулематозные (на поздней стадии) тканевые реакции. Вначале в легочной ткани возникают небольшие воспалительные очажки с некрозом в центре, окруженные внутриальвеолярным выпотом фибрина и геморрагиями. Наибольшее количество очагов воспаления организуется в средних и нижних отделах легких. Могут поражаться просветы мелких бронхов, в них появляются нити гриба и обильный лейкоцитарный экссудат. Легко прорастая стенки бронхов, кандида вызывают их некроз. Исходом острого кандидоза легких может стать нагноение очажков с формированием гнойных полостей, изъязвлением и образованием каверн; развитием последующей продуктивной тканевой реакции, грануляций и фиброза легких. Особенность кандидозной гранулемы состоит в отсутствии казеоза и наличии фрагментов грибов и клеточного детрита в ее центре и лимфоцитов по периферии.

Симптомы кандидоза легких

Кандидоз легких может протекать остро, с выраженными симптомами (в т.ч., в виде прогрессирующего деструктивного процесса или тяжелого септического состояния), но чаще характеризуется вялым затяжным течением и периодически возникающими обострениями.

Проявления кандидозной пневмонии схожи с симптомами бактериального или вирусного воспаления легких и характеризуются сильным кашлем, сухим или с незначительным выделением мокроты; нередко - кровохарканьем, субфебрильной или фебрильной температурой, одышкой, болью в груди. Больные предъявляют жалобы на общее тяжелое состояние - недомогание, слабость, обильное ночное потоотделение и потерю аппетита. Грибковая пневмония часто осложняется развитием плеврита с образованием большого количества бесцветного или слегка окрашенного кровью выпота. При милиарной форме кандидоза легких мучительный кашель со скудной слизисто-кровянистой мокротой сочетается с бронхоспастическими приступами на выдохе. При развитии кандидоза легких на фоне антибактериального лечения первичного заболевания (бактериальной пневмонии, туберкулеза и др.) после небольшого периода клинического улучшения состояние больного вновь ухудшается из-за активации микотического воспалительного процесса в легких.

У больных кандидозом легких нередко отмечаются признаки диссеминированного грибкового процесса с поражением кожных покровов, подкожной клетчатки, брюшной полости, глаз, почек и др. При тяжелом течении кандидамикоза легких наблюдается развитие выраженной дыхательной недостаточности. Летальность при кандидозной пневмонии может составлять от 30 до 70% в зависимости от категории больных.

Диагностика кандидоза легких

Диагностика кандидоза легких включает проведение рентгенографии и КТ легких, бронхоскопии, микроскопии мокроты, культурального и серологического исследований бронхоскопического материала и крови. Проявления кандидоза легких не патогномоничны, но могут сопровождаться кандидозным поражением других органов, анамнестическими сведениями о предшествующей кандида-инфекции. Аускультативная картина часто скудная, без ясных симптомов, иногда выслушиваются сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы.

Рентгенологически может выявляться усиление легочного рисунка в прикорневых зонах на ранней стадии, позднее - множественные мелкие инфильтраты с нечеткими контурами в нижних и средних долях. Определяются реактивные изменения в легких, лимфатической системе корня и средостения; плевральный выпот, участки гнойного расплавления (абсцессы). Характерно затяжное течение и относительно быстрое изменение объективных данных со стороны легких и плевры (появление и исчезновение тонкостенных полостей, выпота), симптоматики (от хронического бронхита и пневмонии - до плеврита и абсцесса), а также результатов функциональных тестов.

При остром кандидозе легких почкующиеся клетки и нити псевдомицелия кандид обнаруживаются в секрете бронхов, препаратах легочной ткани (в пределах клеточного инфильтрата, внутри пораженных альвеол, в межальвеолярных перегородках). В крови имеется значительный лейкоцитоз, лимфопения, эозинофилия, резкое повышение СОЭ. Посевы секрета бронхов на специфические питательные среды обнаруживают обильное его обсеменение грибами рода Candida (более 1000 колоний в 1 мл). Подтверждает кандидозную природу заболевания выделение культуры кандид из крови (фунгемия).

Положительные результаты серологической диагностики (РНГА, РСК, РНИФ, РП) и внутрикожных проб с аллергенами кандид не дают четких различий между кандиданосителем, больным кандидозом легких и другими вариантами кандидоза. Важным признаком кандидоза легких является усиление клинических проявлений (возврат устойчивой лихорадки) при назначении антибиотикотерапии. Дифференциальную диагностику инвазивного кандидоза легких проводят с бронхитом и бронхопневмонией другой этиологии, туберкулезом легких, поверхностным кандидозом трахеи и бронхов, другими грибковыми поражениями легких, саркоидозом, лимфогранулематозом и раком легких.

Лечение и прогноз кандидоза легких

При кандидозе легких в качестве базисного лечения назначается этиотропная терапия антимикотическими препаратами - системно и в виде ингаляций. Рекомендован пероральный прием и внутривенное введение флуконазола, при низкой чувствительности к нему кандид возможна замена на каспофунгин, итраконазол. При наличии нейтропении, сочетании кандидоза легких с другими висцеральными формами микоза, диссеминированном процессе или кандидасепсисе возникает необходимость во внутривенном введении и ингаляциях амфотерицина В или микогептина. Эффективно проведение ингаляций с натриевой солью леворина и нистатина, миконазолом, натамицином под прикрытием бронхолитиков и местных анестетиков для профилактики бронхоспазма и побочных реакций. Длительность антифунгальной терапии составляет не менее 2-х недель после исчезновения симптомов кандидоза легких. При тяжелых формах заболевания необходимы повышенные дозы и повторные курсы антимикотиков.

Во избежание рецидивов кандидоза легких показано устранение фоновой первичной патологии за счет коррекции иммунодефицитного состояния, эндокринопатии, гиповитаминоза и др. Используются общеукрепляющие препараты, адаптогены, витаминно-минеральные комплексы, иммуномодуляторы, отхаркивающие, антигистаминные и дезинтоксикационные средства. Дополнительно назначаются местные разогревающие мази, массаж. При выявлении смешанной природы кандида-инфекции к основной терапии добавляются антибиотики.

При рациональной терапии изолированных легких форм кандидоза легких прогноз благоприятный; при генерализованных, септических формах микоза и запоздалом лечении возможен летальный исход. Тяжелое хроническое течение кандидоза легких приводит к инвалидизации больного. Мерами профилактики кандидоза легких являются: своевременное лечение хронических инфекционно-воспалительных заболеваний легких, эндокринных нарушений, прием антимикотиков во время антибактериальной и гормональной терапии, здоровый образ жизни и умеренная физическая активность.

1. Кандидоз: этиология, клиника, диагностика, лечение: Монография/ Сахарук Н.А., Козловская А.А. – 2010.

2. Ведение пациентов с кандидозом: обзор новых рекомендаций IDSA/ Веселов А.В.// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2004 – Т. 6, №2.

Как излагалось в главах, посвященных воспалению и иммунитету, первым и основным механизмом защиты от инфекции является фагоцитоз. Это относится к защите и от грибов рода Candida: главным механизмом их обезвреживания в организме является фагоцитоз макрофагами и нейтрофилами. Наиболее эффективный фагоцитоз осуществляется макрофагами, так как они обладают большим количеством эффективных фунгицидных факторов, в отличие от нейтрофилов, которые первыми устремляются в очаг инфицирования. Макрофаги способны на прямую адгезию грибов рода Candida.
Причем, самыми активными являются альвеолярные макрофаги, чем и объясняется очень редкое поражение легких при попадании и колонизации в них грибов [8]. Средствами уничтожения фагоцитированных грибов являются кислородные радикалы, оксид азота и неокислительные механизмы.
Производные кислорода – супероксид-анион O2, перекись водорода Н2O2, и гидроксильный радикал ОН-, являются мощной и универсальной системой уничтожения микробов [9]. Кроме того, с помощью миелопероксидазы перекись водорода Н2О2, соединяясь с хлорид-анионом CI-, образует гипохлорит НОСl, который, как и его производные хлорамины оказывает выраженное противомикробное действие [10]. Поэтому дефицит миелопероксидазы приводит к незавершенности фагоцитоза и является фактором, предрасполагающих к колонизации кандид и развитию кандидоза [11].
Помимо непосредственной активности производных кислорода, существует их взаимодействие с системой оксида азота. Оксид азота макрофагов может считаться одним из мощных фунгицидных механизмов. Возможно, это одна из причин того, что у больных астмой отмечается повышение концентрации окиси азота в выдыхаемом воздухе (об этом говорилось в главе, посвященной воспалению, а касательно астмы – в докладе GINA 2002 на с. 16, 36, 59).
Клетки макрофагов располагают высокоактивной синтетазой оксида азота. Взаимодействие оксида азота и супероксид-аниона приводит к образованию высокотоксичного радикала пероксинитрита – ·OONO, который при участии протона может распадаться с образованием гидроксильного радикала и диоксида азота NO2. Другими производными оксида азота являются дитиол-динитрозные комплексы, связывающиеся с железом и ограничивающие его доступность для гриба. ОДНАКО, ОКСИД АЗОТА ДЕЙСТВУЕТ НЕ ТОЛЬКО НА КЛЕТКИ ГРИБОВ, НО И МАКРООРГАНИЗМА: ПОДАВЛЯЕТ БОЛЬШИНСТВО ФЕРМЕНТНЫХ СИСТЕМ, НАРУШАЕТ ГЛИКОЛИЗ И ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ЦЕПИ, ВЗАИМОДЕЙСТВУЕТ С ПРОТЕИНКИНАЗАМИ, РАССТРАИВАЕТ МЕТАБОЛИЗМ ФОСФАТОВ И ТРАНСПОРТНЫЕ СИСТЕМЫ. В ИТОГЕ ЭТО МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К ГИБЕЛЬНЫМ ДЛЯ КЛЕТОК ЭФФЕКТАМ [5] (запомним это! – авт.).
К неокислительным фунгицидным механизмам относят различные протеолитические белки фагоцитов, лизоцим и низкую рН в фагосомах. Эти факторы препятствуют жизнедеятельности поглощенных грибов, нейтрализуют их вирулентность, дестабилизируют мембраны. Важным фактором защиты является лактоферрин, выделяемый внутри фагоцитов или экскретируемый в кровь, и другие биологические жидкости.
Высокая активность макрофагов в большой степени зависима от Т-клеточной регуляции, но также и чувствительна к ее расстройствам. Деятельность Т-лимфоцитов разных популяций лежит в основе регуляции иммунного ответа при всех формах кандидоза. Помимо непрямого, опосредованного через фагоцитоз влияния, многие клоны Т-клеток оказывают прямое фунгицидное действие.
Как указывалось выше, существует две популяции клеток Т-хелперов: Th1 и Th2. Еще в начале 1990-х гг. Исследователи, занимающиеся кандидозами, выяснили, что активность Тh1-лимфоцитов (т.е. CD4+ клеток-“хелперов” 1 подтипа, секретирующих IFN-g) ассоциируется с улучшением или излечением от кандидоза [12]. Таким образом, главная роль Тh1-клеток заключается в опосредованной IFN-g стимуляции ими фагоцитоза, представления антигена фагоцитами, кислородных и NO-зависимых фунгицидных механизмов [13].
И, наоборот, более высокая активность Th2-хелперов (CD4+ клеток 2 подтипа, секретирующих IL-4, IL-5 и IL-10) по сравне-нию с Тh1-хелперами, сопровождается ухудшением течения кандидоза [14]. Кроме того, повышенная активность Th2-клеток, как говорилось выше, приводит к подавлению активно-сти Тh1-лимфоцитов, стимулирует антителообразование, в ча-стности IgE, угнетает фагоцитоз и фунгицидное действие мак-рофагов и нейтрофилов [15, 16].
Выявлено, что преобладание Тh1 или Th2 типов иммунного ответа зависит от массы инфицирующих клеток и длительно-сти течения инфекции [17].
Считается, что значение баланса двух подтипов Т-хелперов, возможно, заключается в том, что при массивной колонизации грибов макроорганизм предпочитает относительно безопасный Тh2 (антительный) ответ, а не сильный фунгицидный Тh1 (клеточный) иммунный ответ с обширным разрушением тканей в тех случаях, когда он не справляется с бесконтрольно размно-жающейся массой возбудителей. А переключение иммунитета на Тh2-хелперный ответ может происходить и на промежуточных этапах, в целях контроля за избыточной деструктивной деятельностью фагоцитов [5].
ТАКИМ ОБРАЗОМ, ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ АСТМЕ МОЖ-НО РАССМАТРИВАТЬСЯ КАК КРАХ ПОПЫТКИ ВРОЖДЕННЫХ ИММУННЫХ КЛЕТОЧНЫХ МЕХАНИЗМОВ (ВЫЗЫВАЮЩИХ МАССИВНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ТКАНЕЙ ЗА СЧЕТ ФАГОЦИТОЗА НА ФОНЕ АКТИВАЦИИ КОМПЛЕМЕНТА) ОСВОБОДИТЬСЯ ОТ МАССИВНОЙ ИНВАЗИИ И КОЛОНИЗАЦИИ ГРИБОВ РОДА CANDIDA.
И В РЕЗУЛЬТАТЕ ЭТОГО ИММУНИТЕТ ВЫНУЖДЕН ПЕРЕЙТИ НА МЕНЕЕ ПОВРЕЖДАЮЩИЙ – АНТИТЕЛО-ОБРАЗУЮЩИЙ ПУТЬ – С УЧАСТИЕМ Th2-ХЕЛПЕРОВ, ЧТО ПРИВОДИТ К АТОПИИ И ОБРАЗОВАНИЮ АНТИТЕЛ НА ТРИВИАЛЬНЫЕ АНТИГЕНЫ, С КОТОРЫМИ ЧЕЛОВЕК СТАЛКИВАЛСЯ ВСЮ ИСТОРИЮ СВОЕГО СУЩЕСТВОВАНИЯ.
Сформировавшаяся атопия вызывает аллергические (антитело-опосредованные) реакции немедленного типа, на “виновные” для организма аллергены, проявляясь внезапными пароксизмами спазма на фоне персистирующего в бронхиальном дереве воспалительного процесса.
Одновременно в бронхах протекают воспалительные реакции клеточно-опосредованного (замедленного) типа с участием Т-лимфоцитов киллеров. Как уже говорилось, они развиваются в случае, когда иммунная система сталкивается с антигенами на поверхности чужеродных клеток. Каким же образом это происходит?
Оказывается, все дело в том, что дрожжеподобные грибы рода Candida обладают уникальным (по сравнению с другими микроорганизмами) свойством – высокой адгезией – “прилипаемостью” к поверхности эпителия и других тканей. Адгезия Candida spp. к тканям организма человека является начальным звеном колонизации грибов и развития кандидоза. Научными ислледованиями установлена четкая связь между способностью кандид к адгезии и их вирулентностью [18]. Наибольшей способностью к адгезии обладает Candida albicans. Адгезия грибов к тканям организма возможна при наличии у них рецепторов (адгезинов), распознающих эти ткани. Адгезины к молекулам эпителия, а также неспецифические (физико-химические) факторы адгезии позволяют грибам закрепиться и начать размножение на поверхности эпителия. Кроме того, многие адгезины являются и антигенами, вызывающими сенсибилизацию организма. Закрепившись на поверхности эпителия, грибы начинают активно размножаться, образуя пленки, сросшиеся с поверхностью, подобно чужеродному трансплантанту, на который и развиваются цитотоксические реакции “отторжения”. Эти процессы, по-видимому, и лежат в основе формирования неатопической астмы, протекающей не только с эозинофильным, но и нейтрофильным воспалением, поскольку на поверхности эпителия размножается не кандида в чистом виде, а ее ассоциации с различными бактериями. И когда организм предпринимает попытку клеточного фагоцитарного ответа на размножающиеся бактерии, болезнь трансформируется в тяжелую форму. Еще раз процитируем доклад GINA 2002, касающийся этого явления: “Однако исследования у пациентов с более тяжелыми формами БА, как в острой, так и в хронической форме, выявляют, что кроме эозинофилов и лимфоцитов появляются также и нейтрофилы, которые могут играть дополнительную роль при более тяжелых формах болезни” (с. 16).
Итак, подвести итоги предыдущих глав можно следующим образом: основной причиной развития бронхиальной астмы являются дрожжеподобные грибы рода Candida. Эти грибы считаются сапрофитами, обитающими в ротовой полости и кишечнике человека. При неконтролируемом размножении и ко-лонизации на слизистой оболочке кишечника они индуцируют перестройку иммунного ответа с Th1- на Th2-хелперный путь, что приводит к атопии. При попадании в дыхательные пути в ассоциациях с бактериями они индуцируют первоначальное нейтрофильное воспаление. А переход с Th1- на Th2-хелперный путь переводит воспалительный процесс в эозинофильный, что заканчивается формированием собственно бронхиальной астмы.
Поскольку более половины случаев астмы протекает без атопии, можно предположить, что переход с Th1- на Th2-хелперный путь может протекать локально в легких. В этом случае, как указывается в докладе GINA 2002, “основным звеном в индукции иммунного ответа является активация Т-лимфоцитов антигенами, представляе-мыми вспомогательными клетками. Процесс развивается с участием молекул основного комплекса гистосовместимости (МНС): молекулы МНС II класса на CD4+ Т-клетках и молекулы МНС I класса – на CD8+ Т-клетках). Антиген-представляющую функцию в дыхательных путях выполняют дендритические клетки”, формирующие “расположенную под эпителиальным слоем бронхов широкую сеть связанных между собой клеточных отростков” (с. 55).
Именно поэтому, может существовать как атопия без астмы, так и астма без атопии. В случае же их сочетания, атопия является одним из факторов, дополнительно усугубляющих воспалительный процесс в бронхиальном дереве и способствующих его хронизации. Что касается остальных факторов, приводящих к рецидивам воспалительного процесса и обостряющих бронхиальную астму, то они все перечислены в докладе GINA 2002 (см. Глава 3. Факторы риска, с. 35).
Следует сказать, что данные о роли грибковой инфекции в патогенезе астмы и атопии довольно часто встречаются в научной литературе, но до сих пор не были обобщены. В этой связи, приведем некоторые публикации по этому вопросу, как дополнительное косвенное подтверждение причинной роли грибковой инфекции в развитии астмы и атопии. Этим материалам и посвящена следующая глава.

Читать еще

Астма. Сам себе пульмонолог

Астма. Сам себе пульмонолог

Настольная книга астматика

Научные труды

Книги астма-серии

Разное

Как избавиться от астмы

Видео "Врачебные тайны"

Видео "Контроль астмы"

Астма причина и лечение

Узи и небулайзеры

Проведено культуральное микологическое исследование слизистых зева (задняя стенка зева, корень языка), а также определение циркулирующего кандидозного антигена в сыворотке крови 30 пациентов с персистирующей бронхиальной астмой, постоянно принимающих средние и высокие дозировки ИКС не менее одного года. В качестве группы сравнения были обследованы 20 пациентов с бронхиальной астмой, не получающие стероиды.

Частота грибковой колонизации зева у больных составляет 76,7%, в 27,3% выделены штаммы, обладающие высокой адгезивной способностью, секрецией антигена и протеолитической активностью на уровне патогенных клинических штаммов, выделенных от больных фарингомикозами, что свидетельствует о высоком патогенном потенциале этих штаммов и позволяет предположить возможность перехода инфекции в активную стадию.

Oropharingeal candidiasis in patients suffer from bronchial asthma with long used inhaled corticosteroids

The cultural mycological study of mucosal throat (back wall of the pharynx, the tongue root) and identification of circulating Candida antigen in the serum of 30 patients with persistent asthma was carried out. These patients take average and high doses of inhaler corticosteroids for the period of no less than 1 year. 20 patients with bronchial asthma not receiving steroids made the group comparison.

The frequency of fungal colonization of pharyngeal mucosa was 76,7%. Every third patient (27,3%) has a strains, that possesses high adhesive ability, antigen secretion and proteolitic activity at the level of pathogenic clinical strains, got from patients suffer from pharingomicosis. It indicates by a high pathogenic potential of these strains and allows suppose that infection can transform into the active form.

Ингаляционные кортикостероиды (ИКС) в настоящее время наиболее часто применяются в качестве препаратов, контролирующих течение персистирующей бронхиальной астмы (БА), поскольку они обладают высокой противовоспалительной активностью в сочетании с низкой системной биодоступностью. Среди местных побочных эффектов отмечается орофарингеальный кандидоз, связанный с отложением препарата в ротоглотке, частота которого колеблется в широких пределах от 1% до 77% при лечении ИКС, вероятно, из-за метода, который использовался для обнаружения возбудителя [1, 2, 3, 4]. Однако дрожжеподобные грибы являются комменсалами и достаточно часто могут встречаться в зеве и здоровых людей. Расширенной колонизации слизистой зева способствуют некоторые экзогенные и эндогенные факторы, такие как сахарный диабет, онкологические заболевания, иммуносупрессия, в том числе связанная с приемом ГКС, прием антибактериальных препаратов [5,6,7]. В то же время, в немногочисленных исследованиях, касающихся изучения грибкового пейзажа зева у больных БА, применяющих ИКС, показано, что увеличению орофарингеальной колонизации Candida способствует ежедневный длительный (более 1 года) прием ИКС в высоких дозировках, а уменьшению местных побочных эффектов и снижению риска развития кандидоза — применение ИКС со спейсерами, проведение полоскания рта и горла водой [1,4,8]. Тем не менее, исследования по изучению микобиоты зева у пациентов бронхиальной астмой, длительно применяющих ИКС малочисленны, недостаточно изучены свойства штаммов грибов, полученных от больных, находящихся на лечении ИКС, актуальным является разработка методов диагностики, позволяющих дифференцировать кандиданосительство с переходом в активную стадию инфекции

Целью исследования было изучить особенности грибковой колонизации зева у больных персистирующей БА, длительно применяющих ИКС.

Материалы и методы

Проведено культуральное микологическое исследование слизистых зева (задняя стенка зева, корень языка), а также определение циркулирующего кандидозного антигена в сыворотке крови 30 пациентов с персистирующей БА, постоянно принимающих средние и высокие дозировки ИКС не менее одного года; в качестве группы сравнения было обследовано 20 пациентов, страдающих БА, не получающие стероиды.

Забор материала проводился только у предварительно подготовленных больных. Подготовка заключалась в следующем: за сутки из рациона исключались продукты, содержащие живые дрожжи (кефир, творог, сыры, квас, свежие овощи и фрукты), а так же проведение местной обработки зева (полоскания, спреи), применение антимикотиков и антисептиков. Утром в день проведения исследования больные не должны были принимать пищу и чистить зубы, разрешалось пить воду.

Забор материала проводился в стандартизованных условиях одинаковыми тампонами. Для посева и выращивания использовались помещения, исключающие контаминацию сапрофитными видами грибов и бактерий. Для контроля правильности подготовки больных при выращивании фиксировали уровень нормальной бактериальной микрофлоры, это также позволяло выявить микст-инфицирование. В необходимых случаях проводили повторные исследования.

Грибы и бактерии идентифицировали общепринятыми методами (морфология, наличие трубок прорастания, хламидоспор, ферментация углеводов). Антибиотикограмму определяли методом дисков на агаризованной среде Сабуро с коммерческими и стандартизованными дисками, применяя для контроля чувствительные и устойчивые штаммы гриба Candida albicans [5,8].

Исследование проведено у 12 мужчин и 18 женщин в возрасте от 33 до 72 лет (в среднем 51,8) с персистирующей БА — тяжелое течение — у 24 пациентов (80%) и среднетяжёлое у 6 (20%); неконтролируемое и частично контролируемое течение отмечено у 27 пациентов (90%) и контролируемое в 3 случаях (10%). Длительность заболевания составила от 1 до 35 лет. Все пациенты использовали ИКС в высоких и средних дозах не менее года, прием ИКС на ежедневной постоянной основе от 1 до 17 лет в 86% случаев составил 2 и более лет: сальметерол / флутиказонапропионат — 10 пациентов (33,3%), пульмикорт/формотерол — 11 (36,7%), беклометазонапропионат — 8 (26,7%), флутиказона пропионат — 1 (3,3) в дозировке более 500 мкг по флутиказонапропионату. У одной пациентки в сочетании с полькортолоном 12 мг в сутки. В большинстве случаев пациенты использовали дозированные аэрозольные ингаляторы — 17 случаев (56,7%), турбухалер — 11 больных (36,7%), мультидиск — 2 пациента (6,7%).

Практически каждый второй пациент предъявлял жалобы на проблемы в ротовой полости, связанные с приемом ИКС: осиплость голоса у 16 больных (53,3%), зуд и высыпания на слизистой полости рта в 2 случаях (6,7%), кровоточивость десен у 1 пациента (3,3%), 11 пациентов не имели подобных жалоб (36,7%). Две трети пациентов — 22 (73,3%) — не имели сопутствующих грибковых заболеваний. Указания в анамнезе на сопутствующие заболевания грибковой этиологии имели 8 пациентов (26,7%): онихомикоз 4 (13,3%), микоз стоп 3 (10%) и вагинальный кандидоз в 1 случае (3,3%);

Практически у каждого второго пациента в анамнезе отмечен прием антибиотиков в течение предшествующего года 14 (46,7%): один семидневный курс — 8 пациентов (26,6%), два семидневных курса — 2 (6,7%), трехнедельный курс — 1 (3,3%), двухнедельный курс — 2 (6,7%), 3 двухнедельных курса — 1 (3,3%).

Грибы рода Candida были обнаружены у 23 пациентов (76,6%), у 22 из них возбудители были идентифицированы как C.albicans, у 1 — C.tropicalis, в одном случае отмечено сочетание C.albicans и Geotrihum candidum. В 75% случаев интенсивность обсемененности зева дрожжеподобными грибами была высокой (10 3 -10 5 КОЕ/мл). У 12 больных (40%) при бактериологическом обследовании зева был обнаружен золотистый стафилококк, причем у 5 из них одновременно обнаруживались C.albicans и Staphylococcus aureus в диагностически значимых количествах (10 3 -10 4 КОЕ/мл).

Определение в сыворотке крови больных циркулирующего кандидозного антигена, выявило его присутствие у 21 (70%) пациента, причем у 13 (43,3%) из них антиген был выявлен после предшествовавших курсов антибиотикотерапии, что могло вызвать обострение микотического процесса. При этом высокая концентрация (10 -6 -10 -4 мг/мл) антигена была выявлена лишь в 6 случаях (20%), тогда как у остальных пациентов количество антигена не превышало 10 -7 мг/мл.

Изучение факторов патогенности выделенных штаммов C.albicans позволило разделить их на две основные группы. Так, у большинства изучаемых культур (16 из 22 -72,7%) были снижены способность к образованию трубок прорастания и псевдомицелия (в 2-3 раза), при этом адгезивные свойства также были на 20-50% ниже, чем у свежевыделенных патогенных клинических штаммов [9]. В то же время, у 6 изученных штаммов (27,3%) выявлены высокие уровни индуцируемых внеклеточных протеиназ и адгезивной способности на уровне 30-44%.

Заключение

Таким образом, частота грибковой колонизации зева у больных БА, постоянно применяющих ингаляционные глюкокортикостероиды, составляет 76,7%. Примерно у каждого четвертого пациента (27,3%) выделены штаммы, обладающие высокой адгезивной способностью, секрецией антигена и протеолитической активностью на уровне патогенных клинических штаммов, выделенных от больных фарингомикозами, что свидетельствует о высоком патогенном потенциале этих штаммов и позволяет предположить возможность перехода инфекции в активную стадию.

Следует отметить, что проведение регулярного микологического обследования зева у пациентов с персистирующей БА, длительно применяющих ингаляционные глюкокортикостероиды, позволяет существенно снизить риск развития орофарингеального кандидоза благодаря своевременному проведению адекватной терапии.

И.Д. Решетникова, Р.С. Фассахов, Н.И. Глушко, С.А. Лисовская, Е.В. Халдеева

Казанский научно- исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии

Казанская государственная медицинская академия

Решетникова Ирина Дмитриевна — кандидат медицинских наук, заместитель директора по научной и лечебной работе, доцент кафедры аллергологии и иммунологии

На сервисе СпросиВрача доступна консультация фтизиатра онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

фотография пользователя

Здравствуйте, Ольга. По результату обследования у Вас умеренный рост грибковой флоры (кандиды), но Дезринит при нелеченной грибковой инфекции применяется с осторожностью, поэтому применение этого препарата постарайтесь обсудить с лечащим врачом. Препараты для лечения кандиды Вам могут предложить любые из того списка, к которым сохранена чувствительность (обозначается значком S). Препараты, к которым выявлена устойчивость - со значком R, т е. их принимать нельзя, они в данном случае будут бесполезны. Также выявлен большой рост стрептококковой флоры с перечнем препаратов, к которым сохранена чувствительность (значок S). Врач терапевт выберет из этого списка наиболее подходящие антибиотики (с учётом противопоказаний и побочек) для курса лечения.

Елена, спасибо за ответ. муж пропил 10 дней левомицитин..так как у нас нет врача,обращаемся к вам с большой просьбой,как быть дальше,что принимать.Мужа каждый день мучает задышка,трудно вдыхается,выдыхается нормально и постоянно заложен нос.

фотография пользователя

фотография пользователя

Ольга, кроме терапевта, Вам ещё необходима консультация ЛОР врача. Для снятия приступов затрудненного дыхания, одышки сейчас можно использовать ингаляторы типа Сальбутамол Вентолин до 4-5 раз в день. Но необходима и базисная терапия бронхиальной астмы. Хоть и написано в заключении, что она контролируемая, но если беспокоит постоянная одышка, то необходим курс терапии, хотя бы короткий. Препараты - Монтелукаст, Амфотерицин, Спиолто Респимат и другие, но их должен назначать врач под контролем переносимости, побочек и т.д.

фотография пользователя

Здравствуйте. Хочу обратить ваше внимание , что базисная терапия
или при обрстрениях бронхиальной астмы ( у вас бронхообструкция) это иГКС. В свою очередь кандида в анализах. А как известно кандидоз это побочка иГКС. Замкнутый круг.
Патогенная и условно патогенная микрофлора активно размножается и очень вольготно себя чувствует на фоне питания хозяина сахаром, конфетами, печеньками, картофеля, всего мучного , хлеб в т ч. Прежде всего пересмотрите питание. Должны быть полноценные белки растительные, животные ( рыба) , полезные жиры, овощи, ягоды ( замороженные, а не варенье) , сезонные фрукты и то не факт.
То, что происходит в лёгких за счёт ,возможно ," застоя " лимфы. Рекомендую пить горячую воду с лимоном или без, корень солодки заваривать ( но не сироп солодки) , активные пешие прогулки на свежем воздухе.

Читайте также: