Как лечить при вич почки

Обновлено: 27.03.2024

Есть немало лекарств, которые применяются для борьбы с ВИЧ. Но такого, чтобы позволяло излечиться от вируса иммунодефицита человека, пока, увы, не изобретено.

Чем сегодня лечат ВИЧ? Какие результаты дает лечение? Об этом мы побеседовали с Наталией Сизовой, кандидатом медицинских наук, заведующей поликлиническим инфекционным отделением городского Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями.

– Наталия Владимировна, многие годы ученые ищут препарат, который полностью излечит от ВИЧ, от СПИДа. Почему до сих пор не удалось придумать такое лекарство?

– Это связано с тем, что вирус встраивается в геном человеческой клетки, и выбить эту информацию о нем, записанную в геноме клетки, чрезвычайно сложно. Поэтому до сих пор такого радикального средства, которое бы полностью убрало вирус, к сожалению, нет.

– Чудо-вакцины нет, но, тем не менее, ВИЧ-положительные люди могут вести нормальный образ жизни. Благодаря каким лекарствам, какому лечению?

У нас в Санкт-Петербурге есть пациенты, диагноз которым поставили в 1987 году. Столько лет эти люди прожили с ВИЧ-инфекцией, и надо учесть, что в самом начале не было антриретровирусных препаратов. А когда они появились, то были более тяжелые, более токсичные, чем сегодня… Тем не менее, люди живут. На моей памяти много пациентов, которые вырастили своих детей, стали бабушками, дедушками.

– Чтобы так долго жить, какие правила надо соблюдать?

– Есть люди, которым поставили диагноз, к примеру, в 2000 году, а они после этого не наблюдались у врачей. И сегодня они обращаются к нам уже в очень тяжелом состоянии, некоторым мы даже не успеваем помочь. Чудес не бывает. Самое главное для человека, которому поставлен диагноз ВИЧ — обязательно наблюдаться и своевременно лечиться, принимать антиретровирусную терапию. Сейчас большинство медиков склоняются к тому, что терапию надо начинать как можно раньше. Потому что мы знаем и на собственном опыте, и по зарубежной научной информации, что чем дольше человек ходит с иммунодефицитом (хотя он себя, может, неплохо чувствует), тем быстрее у него развивается ВИЧ-инфекция, и не исключено, что у него впоследствии появятся другие болячки, например, онкология…

– Очень важно, чтобы человек обследовался на ВИЧ, особенно если у него есть какие-то к тому показания: клинические или эпидемиологические. Например, если у него были не защищенные половые контакты. Иллюзия, что вирус поражает группу риска.

К нам всё чаще становятся на учет социально адаптированные люди, вполне благополучные. Потому что сейчас начинает превалировать половой путь передачи ВИЧ-инфекции.

Когда мы принимаем решение о начале антиретровирусной терапии, мы смотрим прежде всего на самочувствие пациента. Если человек начинает себя плохо чувствовать, у него есть какие-то клинические проявления (даже если анализы хорошие), то мы ему предлагаем начать терапию. Другой вариант: пациент чувствует себя хорошо. Главными маркерами прогрессирования заболевания являются два анализа: анализ на иммунитет (начинаем предлагать терапию, когда CD-лимфоциты в клетках снижаются ниже 350; раньше планка была 200) и такой показатель, как вирусная нагрузка (это количество вирусов в миллилитре крови). Чем выше вирусная нагрузка, тем быстрее заболевание прогрессирует. И чем выше вирусная нагрузка, тем более человек заразен. Мы предлагаем пациенту начать терапию, если вирусная нагрузка превышает 100 тысяч. Это помогает остановить быстрое прогрессирование заболевания и снизить заразность человека. Как бы там ни было, если у человека есть постоянный половой партнер и высокая вирусная нагрузка, ему обязательно нужно начинать терапию. Это не только сохранит здоровье ВИЧ-положительному, но и убережет от ВИЧ его партнера.

– Говорят, что у антиретровирусных препаратов немало побочных эффектов. Насколько они опасны и в каких случаях?

– Конечно, антиретровирусные препараты — не карамельки. Побочные эффекты можно разделить на ранние и поздние. Ранние возникают в течение первых шести недель приема препаратов. Эти побочные эффекты, как правило, тоже делятся на два вида: те, которые надо переждать, и они пройдут (например, тошнота — первый месяц тошнит, потом проходит; бывает аллергическая сыпь, которая тоже со временем проходит), и тяжелые — когда препарат не подходит человеку. Причем, зачастую побочные эффекты генетически запрограммированы. Например, у некоторых пациентов есть реакция гиперчувствительности на абакавир… Это ранние побочные эффекты. Здесь правило такое: ни в коем случае в начале терапии не отрываться от доктора, никуда не уезжать, чтобы доктор держал, что называется, руку на пульсе. Он сразу определит, не угрожают ли эти побочные эффекты жизни. Тогда можно будет успокоить больного, переждать эти эффекты.

Если же побочные эффекты жизнеугрожающие (например, у пациента резко снижается гемоглобин в крови), то тогда надо менять препараты.

Что касается поздних побочных действий… Здесь тоже самое главное — хорошо наблюдаться. Человек должен вовремя сдавать анализы, инструментально обследоваться. Доктор увидит и предупредит эти побочные действия, поменяет схему приема препаратов.

В любом случае, когда мне люди говорят, что лекарства вредны… Понимаете, мы из двух зол выбираем меньшее. Ничего страшнее вируса нет.

– Наталия Владимировна, а если не принимать терапию, пустить болезнь, как говорится, на самотек…

К сожалению, наши люди… Они полечились немного, у них стало все хорошо (то есть им кажется, что все хорошо) — и они бросают терапию. А в результате все моментально скатывается на прежние позиции. Поэтому мы постоянно объясняет нашим пациентам: надо лечиться, от этого никуда не денешься. И только тогда вы будете жить долго, активно, практически так, как живут здоровые люди.

Оригинал статьи на сайте "Курьер-Медиа"

Вы имеете возможность дать независимую оценку качества оказания медицинских услуг в нашем учреждении, заполнив АНКЕТУ на сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации.

В обзоре анализируются особенности вторичной IgA-нефропатии, осложняющей пурпуру Шенлейна–Геноха, серонегативные спондилоартриты, глютеновую энтеропатию, HCV-инфекцию, ВИЧ-инфекцию, цирроз печени, наследственные нефриты.

IgA-nephropathy in systemic diseases, persistent infections, chronic liver diseases: literature review

The review discusses peculiarities of secondary IgA-nephropathy, complicating Henoch–Schonlein purpura, spondyloarthropathies, gluten enteropathy HCV infections, AIDS, liver cirrhosis, hereditary nephritis.

IgA-нефропатия (болезнь Берже) — одна из самых частых форм хронического брайтова нефрита, отличающаяся гематурией с медленным прогрессированием в хроническую болезнь почек (ХБП). Среди больных терминальной уремией, сегодня находящихся на заместительной почечной терапии, у каждого четвертого диагностируется IgA-нефропатия [1]. Более редкие формы IgA-нефропатии характеризуются такими признаками активности, как высокая протеинурия, диффузная пролиферация мезангия, пролиферация эндотелия капилляров клубочков, экстракапиллярная пролиферация, гломерулярные депозиты фибрина, выраженный фокальный гломерулосклероз [2, 3].

Дальнейшее изучение этиологии и патогенетических механизмов вторичных IgA-нефропатий перспективно для разработки новых методов лечения и профилактики болезни Берже.

IgA-нефропатия при хронических заболеваниях печени

IgA-нефропатия при HCV-инфекции

Для IgA-нефропатии при HCV-инфекции более характерна поздняя манифестация — после многолетнего медленного формирования вирусного ЦП, когда нарушается деградация IgA в печени и формируется инсулинорезистентность. Значительно раньше (на стадии хронического гепатита) формируется вирусный мембранопролиферативный нефрит (МБПГН). Поэтому от характерных проявлений IgA-нефропатии в виде гематурии с умеренной протеинурией на фоне нормотензии необходимо отличать криоглобулинемический МБПГН с рецидивами острого нефритического синдрома (ОНС), а также иммунотактоидный нефрит [7, 8]. При этом важное диагностическое значение имеет обнаружение криоглобулинемии смешанного II типа (СКГ II) с выраженной репликацией вируса гепатита С [9]. Криоглобулиемический МБПГН и иммунотактоидный нефрит отличаются ускоренным прогрессированием или развитием быстропрогрессирующего нефрита. Крайне неблагоприятен прогноз при HCV позитивной тромботической тромбоцитопенической пурпуре с злокачественной гипертензией (ЗГ) и прогрессирующей энцефалопатией.

IgA-нефрит при алкогольном циррозе печени

При алкогольном декомпенсированном ЦП признаки IgA-нефропатии обнаруживаются у каждого десятого больного. При этом механизмы нарастания в крови уровня IgA и IgA-содержащих иммунных комплексов, обусловленные снижением печеночной деградации IgA при прогрессировании цирроза [10], проявляются типичной картиной латентного нефрита с гематурией [11, 12]. Стойкая гипертензия наблюдалась в 15–20%, чаще носит контролируемый характер, ассоциируется с хроническими нарушениями пуринового обмена [13]. У половины больных алкогольным гематурическим нефритом обнаруживается кальцинирующий панкреатит, алкогольная кардиомиопатия, периферическая полинейропатия. Течение почечного процесса медленно прогрессирующее или рецидивирующее [13]. Рецидив нефрита развивается у 30% больных в первые сутки после алкогольного эксцесса, нередко ассоциирован с атакой острого алкогольного гепатита и напоминает ОНС. В 5% развивается экстракапиллярный быстропрогрессирующий нефрит (БПГН), наиболее неблагоприятный прогностически. У больного с далеко зашедшим портальным ЦП необходимо дифференцировать прогрессирующую IgA-нефропатию с гепаторенальным синдромом, алкоголь-парацетамоловым синдромом, а также с отравлениями суррогатами алкоголя (гликолин, метиловый спирт, дихлорэтан).

IgA-нефропатия при ВИЧ-инфекции

У ВИЧ-инфицированных больных [14] белой расы чаше других форм нефрита обнаруживается IgA-нефропатия. Мезангиальные IgA-депозиты обнаруживаются у 8% умерших от СПИДа. Дифференциальную диагностику указанной вторичной IgA-нефропатии следует проводить с такими ВИЧ-ассоциированными формами, как коллабирующий вариант фокально-сегментарного гломерулосклероза, мембранозная нефропатия, люпус-подобный пролиферативный нефрит, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, для которых, в отличие от IgA-нефропатии, характерны тяжелый нефротический синдром (НС), рецидивирующий ОНС или неконтролируемая гипертензия [15, 16].

В 30% ВИЧ-ассоциированной IgA-нефропатии характерна ЗГ. ЗГ сопровождается высокой протеинурией и быстрым прогрессированием в терминальную стадию хронической почечной недостаточности [17]. При этом биопсия почки демонстрировала сочетание мезангиопролиферативного IgA-нефрита с экстракапиллярной пролиферацией в 10–20% клубочков, тяжелым нефроангиосклерозом и фибриноидным некрозом артериол, напоминающим тромботическую микроангиопатию. Выявлена корреляция между тяжестью артериальной гипертензии и нефроангиосклероза, с одной стороны, и степенью вирусной нагрузки (ВИЧ) — с другой. Предполагается, что ЗГ с признаками ТМА обусловлена прямым повреждающим действием ВИЧ на эндотелий почечных артериол.

IgA-нефропатия при серонегативных спондилоартритах

К серонегативным спондилоартритам относятся болезнь Бехтерева, артритры при распространенном псориазе, синдроме Рейтера, НЯК, болезни Крона. Данные формы объединяет патология иммунного ответа с антигеном гистосовместимости HLA В27 [18]. Общим для всех указанных спондилоартритов является нарушение клеточного иммунитета (СD4-Т-лимфоцитов). Реактивные артриты, ассоциированные с хронической воспалительной диареей (НЯК), хроническим уретритом (синдром Рейтера) характеризуются гиперпродукцией IgA с высоким риском прогрессирования ВИЧ-инфекции, нефропатиями и васкулитами [19]. Среди клинических маркеров — сакроилеит, гемоколит, мальабсорбция, прогрессирующий передний увеит, иридоциклит, конъюнктивит с уретритом [20]. IgA-нефропатия, как правило, проявляется микрогематурией с минимальной протеинурией без стойкой гипертензии и медленным прогрессированием.

Дифференциальная диагностика вторичной IgA-нефропатии должна проводиться с лекарственным хроническим тубулоинтерстициальным нефритом при свойственном сакроилеиту длительном приеме ненаркотических анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств, с хроническим уретритом и пиелонефритом (чаще при синдроме Рейтера). При далеко зашедшем спондилоартрите с нарастанием протеинурии и формированием стойкого НС на фоне тенденции к гипотензии вероятен диагноз генерализованного АА-амилоидоза. Решающее значение в диагностике амилоидной нефропатии имеет биопсия почки или слизистой прямой кишки.

IgA-нефропатия при целиакии

Целиакия (лат. Morbus coeliacus; целиакия) — заболевание, характеризующееся непереносимостью глютена (с сенсибилизацией к нему). При этом всасывающиеся продукты неполного расщепления глютена оказывают токсическое действие на желудочно-кишечный тракт, индуцируют аллергические реакции (вплоть до глиадинового шока), что приводит к гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки с развитием синдрома мальабсорбции.

При врожденной форме целиакии прогрессирующее поражение тонкого кишечника с тяжелым синдромом мальабсорбции препятствует росту и развитию ребенка [21]. Непереносимость глютена у взрослых мало изучена. Популяционные исследования последних десятилетий показали, что серологические и гистологические признаки целиакии регистрируются в десятки и сотни раз чаще, чем манифестные формы заболевания [22]. Также целиакия может иметь приобретенный характер, осложняя хронические энтериты.

Поражение почек при целиакии обусловлено циркулирующими иммунными комплексами, содержащими IgA-антитела к белку глиадину, которые способны фиксироваться на мезангиальных клетках с помощью глиадин-опосредованных лектиновых связей [23]. По данным многочисленных исследований антиглиадиновые IgA-антитела выявляются у большинства больных с IgA-нефропатией (70–100%), в то же время типичная целиакия обнаруживается лишь у 3% из них [24–28]. IgA-нефропатия при целиакии проявляется микрогематурией и протеинурией менее 1 г/сутки без гипертензии или может протекать субклинически [29, 30]. Имеются данные о положительном влиянии аглютеновой диеты на течение IgA-нефропатии [23, 31, 32].

IgA-нефропатия при геморрагическом васкулите

Типичным проявлением геморрагического васкулита (пурпуры Шенлейна–Геноха) является сочетание рецидивов кожной геморрагической пурпуры с преходящим поражением крупных суставов, абдоминальным синдромом и поражением почек [33]. Атака абдоминального синдрома может осложниться желудочно-кишечным кровотечением, кишечной непроходимостью. Наблюдаются случаи нетипичного течения: почечная манифестация с отсроченным (на несколько месяцев, иногда — 1–2 года) присоединением артритов вместе с кожно-абдоминальной пурпурой. Учитывая указанные клинические наблюдения и общность патогенетических механизмов IgA-нефрита при геморрагическом васкулите с болезнью Берже, предполагается, что имеют место системная и локальная (почечная) формы одного и того же заболевания [34].

IgA-нефрит Шенлейна–Геноха чаще проявляется микрогематурией в сочетании с протеинурией, не превышающей 1 г/сутки. Гипертензия наблюдается не чаще чем у 15–20% больных [35]. Нефротический синдром формируется в 20–30% случаев чаще на поздней стадии болезни. В 5–10% случаев развивается БПГН с экстракапиллярной пролиферацией [36].

IgA-нефропатия и синдром Альпорта

Синдром Альпорта — наследственный гематурический нефрит с прогрессирующей потерей слуха, наследуемый по доминантному типу и сцепленный с Х-хромосомой. Поражение почек, приводящее мужчин с синдромом Альпорта к исходу в терминальную стадию ХБП, не связано с иммунокомплексными механизмами, а обусловлено мутацией генов коллагена БМК клубочков [37, 38]. IgA-нефропатия в семьях носителей патологических генов и больных синдромом Альпорта встречается чаще и протекает с более быстрым прогрессированием. Дифференциальная диагностика IgA-нефропатии с синдромом Альпорта осложняется развитием обоих заболеваний в молодом возрасте и преимущественно у мужчин, а также сходством почечной симптоматики. Для разграничения c IgA-нефропатией имеют ценность инструментальное исследование слуха, выявление аномалий хрусталика и роговицы, иммунологических нарушений, а также генетический анализ и изучение родословной. В сложных случаях применяется биопсия почки [39].

Заключение

В основе формирования аномального IgA-опосредованного иммунного ответа могут быть постэнтероколитическая или урогенитальная инфекция, нарушение печеночной деградации IgA при прогрессирующем ЦП, наследственная предрасположенность, включая носительство генов синдрома Альпорта, гена гистосовместимости HLA B27. Повышение в крови полимерного IgA и IgA-содержащих иммунных комплексов наблюдается у большинства ВИЧ-инфицированных, у пациентов с целиакией, НЯК и у 90% больных псориатическим артритом. Общим для большинства форм вторичной IgA-нефропатии является нарушение функции Т-хелперов (СD4-Т-лимфоцитов) с высоким риском иммунокомплексных осложнений, прогрессирования ВИЧ-инфекции. Полимерный IgA1 демонстрирует антительную активность к HIV-IgG и HIV-IgM [40, 41]. При IgA-нефритах необычно высока инфицированность другими вирусами. Так, от 60% до 80% больных алкогольным ЦП являются хроническими носителями HCV или HBV, что дополнительно усугубляет иммунодефицит. Иммунокомплексная патология реализуется рецидивами кожного васкулита, аортита, увеита, иммунокомплексным нефритом, инфекционными осложнениями. У 30–40% указанных больных выявляются инфицирование микобактериями туберкулеза, стафилококками.

Лечение вторичной IgA-нефропатии в первую очередь зависит от основного заболевания. При этом если при алкогольном циррозе и целиакии могут быть эффективны нелекарственные методы (алкогольная абстиненция, аглютеновая диета), то при ВИЧ+ и при HCV+ IgA-нефропатии показана противовирусная терапия, а при IgA-нефропатии в рамках Шенлейн–Геноховского васкулита или активного спондилоартрита показаны иммуносупрессанты.

Литература

А. Ю. Николаев 1 , доктор медицинских наук, профессор
А. В. Малкоч, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, Москва

IgA- нефропатия при системных заболеваниях, персистирующих инфекциях, хронических болезнях печени/ А. Ю. Николаев, А. В. Малкоч

Лекарственные и иные ятрогенные поражения почек у пациентов с ВИЧ являются неизбежным явлением, связанным с проведением антиретровирусной терапии и лечением основных оппортунистических и сопутствующих заболеваний. Наряду с прямым действием ВИЧ, последствия лекарственных воздействий, такие как острые повреждения почек, кристаллические нефропатии, гломерулонефриты, острая и хроническая почечная недостаточность, нарушения функциональных возможностей почек тесно связаны с низкой эффективностью проводимой терапии, плохим прогнозом течения и исхода заболевания. Описаны морфологические и клинические проявления лекарственных поражений почек при использовании антиретровирусных препаратов. Представлены основные подходы к ранней диагностике, скринингу поражений почек, дана оценка и показана роль наиболее часто встречающихся функциональных и клинических нарушений, с которыми сталкиваются врачи в повседневной практике.

Ключевые слова

Об авторах

197376, Санкт-Петербург, ул. Академика Павлова, 12

Бобровицкая Татьяна Михайловна — студентка

194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., 2,

197101, Санкт-Петербург, ул. Мира, 14

Список литературы

1. Winston J.A., Bruggeman L.A., Ross M.D. et al. Nephropathy and establishment of a renal reservoir of HIV type 1 during primary infection. N. Engl. J. Med., 2001, No. 344, pp. 1979–1984.

2. Беляков Н.А., Рассохин В.В., Трофимова Т.Н., Степанова Е.В., Пантелеев А.М., Леонова О.Н., Бузунова С.А., Коновалова Н.В., Миличкина А.М., Тотолян А.А. Коморбидные и тяжелые формы ВИЧ-инфекции в России // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2016. Т. 8, № 3. С. 9–24

3. Леонова О.Н., Степанова Е.В., Беляков Н.А. Тяжелые и коморбидные состояния у больных с ВИЧ-инфекцией: анализ неблагоприятных исходов // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2017. Т. 9, № 1. С. 55–64.

4. Daugas E., Rougier J.P., Hill G. HAART-related nephropathies in HIV infected patients. Kidney Int., 2005, No. 67, pp. 393–403.

5. Wyatt C.M., Klotman C.E. Antiretroviral therapy and the kidney: balancing benefit and risk in patients with HIV infection. Expert. Opin. Drug. Saf., 2006, No. 5, pp. 275–287.

7. Franceschini N., Napravnik S., Eron J.J. Jr., Szczech L.A., Finn W.F. Incidence and etiology of acute renal failure among ambulatory HIV infected patients. Kidney Int., 2005, Vol. 67 (4), pp. 1526–1531.

8. Tungsiripat M. & Aberg J.A. Dyslipidemia in HIV patients. Cleveland Clin. J. Med., 2005, No. 72, pp. 1113–1120.

9. Heffelfinger J., Hanson D., Voetsch A. et al. Renal impairment associated with the use of tenofovir. 13th CROI 2006. Abstract 779, Denver, USA, 2006.

10. Szczech L.A., Gange S.J., van der Horst C., Bartlett J.A., Young M., Cohen M.H., Anastos K., Klassen P.S., Svetkey L.P. Predictors of proteinuria and renal failure among women with HIV infection. Kidney Int., 2002, Vol. 61 (1), pp. 195–202. DOI: 10.1046/j.1523–1755.2002.00094.x.

11. Mocroft A., Phillips A.N., Gatell J. et al. 14th CROI, Abstract 828, Los Angeles, CA, 2007.

12. Krawczyk C.S., Holmberg S.D., Moorman A.C. et al. HIV Outpatient Study Group. Factors associated with chronic renal failure in HIV-infected ambulatory patients. AIDS, 2004, No. 18, pp. 2171–2178.HIV Infection and Immunosuppressive Disorders, 2018, Vol. 10, No. 2 40

13. Overton E. et al. Factors associated with renal dysfunction within an urban cohort in the era of HAART. 14th CROI 2007, Abstract 826, Los Angeles, CA, 2007.

14. Ющук Н.Д., Волгина Г.В., Томилина Н.А., Гаджикулиева М.М., Кочарян К.А. Нефротоксические эффекты высокоактивной антиретровирусной терапии (Обзор литературы) // Нефрология и диализ. 2010. Т. 12, № 3. С. 154– 163.

15. Laurinavicius A., Rennke H.G. Collapsing glomerulopathy — a new pattern of renal injury. Semin. Diagn. Pathol., 2002, Vol. 19 (3), pp. 106–115.

16. Green S.T., McKendrick M.W., Schmid M.L., Mohsen A.H., Prakasam S.F. Renal calculi developing de novo in a patient taking saquinavir. Int. J. STD AIDS, 1998, No. 9, pp. 555.

17. Engeler D.S., John H., Rentsch K.M., Ruef C., Oertle D., Suter S. Nelfinavir urinary stones. J. Urol., 2002, No. 167, pp. 1384–1385.

18. DocoLecompte T., Garrec A., Thomas L., Trechot P., May T., Rabaud C. Lopinavir-ritonavir (Kaletra) and lithiasis: seven cases. AIDS, 2004, No. 18, pp. 705–706.

19. Crixivan (Indinavir Sulfate): Full Prescription Information (Package Insert). Whitehouse station: Merck & Co, 2013.

20. Scherzer R., Estrella M., Li Y., Deeks S.G., Grunfeld C., Shlipak M.G. Association of tenofovir exposure with kidney disease risk in HIV infection. AIDS, 2012, No. 26, pp. 867–875.

21. Mocroft A., Kirk O., Reiss P. et al. Estimated glomerular filtration rate, chronic kidney disease and antiretroviral drug use in HIV-positive patients. AIDS, 2010, Vol. 24 (11), pp. 1667–1678.

22. Fogo A.B., Lusco M.A., Najafian B., Alpers C.E. AJKD — Atlas of Renal Pathology: HIV-Associated Immune Complex Kidney Disease (HIVICK). Am. J. Kidney Diseases, 2016, Vol. 8 (2), pp. e9–e10. DOI: 10.1053/j.ajkd.2016.06.003.

23. Daudon M., Estepa L., Viard J.P. et al. Urinary stones in HIV-1-positive patients treated with indinavir. Lancet, 1997, No. 349, pp. 1294–1295.

24. Molina J.-M., Andrade-Villanueva J., Echevarria J. et al. Once-daily atazanavir/ritonavir compared with twice-daily lopinavir/ritonavir, each in combination with tenofovir and emtricitabine, for management of antiretroviral-naive HIV-1-infected patients: 96-week efficacy an d safety results of the CASTLE study. J. Acquir. Immune Defic. Syndr., 2010, No. 53, pp. 323–332.

25. Clumeck N., Pozniak A., Raffi F. European AIDS Clinical Society (EACS) guidelines for the clinical management and treatment of HIV-infected adults. HIV Med., 2008, No. 9, pp. 65–71.

26. Покровский В.В., Юрин О.Г., Кравченко А.В., Беляева В.В., Ермак Т.Н., Канестри В.Г., Шахгильдян В.И., Козырина Н.В., Буравцова Е.В., Нарсия Р.С., Покровская А.В., Ефремова О.С., Коннов В.В., Куимова У.А., Попова А.А., Хохлова О.Н., Воронин Е.Е., Афонина Л.Ю., Васильева И.А., Зимина В.Н. Национальные рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению больных ВИЧинфекцией // Эпидемиология инфекционных болезней. Актуальные вопросы. 2015. № 6. Приложение. 72 с. [

27. Molina J.M., Andrare-Villanueva J., Echevarria J. et al. Atazanavir/ritonavir vs lopinavir/ritonavir in antiretroviral-naive HIV-1-infected patients: CASTLE 96 week efficacy and safety. Program and abstracts of the 48th Annual ICAAC/IDSA 46th Annual Meeting, October 25–28, 2008, Abstract H-1250d, Washington, DC, 2008.

28. Reyataz (Atazanavir Sulfate): Full Prescription Information (Package Insert). Princeton, N. J.: Bristol-Myers Squibb, 2012.

29. Pacanowski J., Poirier J.M., Petit I. et al. Atazanavir urinary stones in an HIV-infected patient. AIDS, 2006, Vol. 20 (16), pp. 2131.

30. Chan-Tack K.M., Truffa M.M., Struble K.A. et al. Atazanavir-associated nephrolithiasis: cases from the US Food and Drug Administration’s Adverse Event Reporting System. AIDS, 2007, Vol. 21 (9), pp. 1215–1218.

31. Couzigou C., Daudon M., Meynard J.L. et al. Urolithiasis in HIV-positive patients treated with atazanavir. Clin. Infect. Dis., 2007, Vol. 45 (8), pp. 105–108.

32. Lastours V., De Silva E.F.R., Daudon M., Porcher R., Loze B., Sauvageon H., Molina J.M. High levels of atazanavir and darunavir in urine and crystalluria in asymptomatic patients. J. Antimicrob. Chemother., 2013, No. 68, pp. 1850–1856.

33. Gervasoni C., Meraviglia P., Minisci D., Ferraris L., Riva A., Landonio S., Cozzi V., Charbe N., Molinari L., Rizzardini G., Clementi E., Galli M., Cattaneo M. Metabolic and kidney disorders correlate with high atazanavir concentrations in HIV-infected patients: is it time to revise atazanavir dosages? PLoS One, 2015, Vol. 10 (4), pp. e0123670.

34. Hamada Y., Nishijima T., Watanabe K., Komatsu H., Tsukada K., Teruya K., Kikuchi Y., Oka S. High Incidence of Renal Stones Among HIVInfected Patients on Ritonavir-Boosted Atazanavir Than in Those Receiving Other Protease Inhibitor – Containing Antiretroviral Therapy. HIV/AIDS, 2012, No. 55, pp. 1262–1269.

35. Lin K.-Y., Liao S.-H., Liu W.-C., Cheng A., Lin S.-W., Chang S.-Y., Tsai M.-S., Kuo C.-H., Wu M.-R., Wang H.-P., Hung C.-C., Chang S.-C. Cholelithiasis and Nephrolithiasis in HIVPositive Patients in the Era of Combination Antiretroviral Therapy. PLoS One, 2015, Vol. 10 (9), pp. e0137660. DOI: 10.1371/journal.pone.0137660.

36. Hegde S., Singh C., Ohare B. HIV-associated nephropathy in the setting of maximal virologic suppression. Pediatric Nephrology, 2011, Vol. 26, No. 6, pp. 973–977.

37. Choi A.I., Shlipak M.G., Hunt P.W., Martin J.N., Deeks S.G. HIV-infected persons continue to lose kidney function despite successful antiretroviral therapy. AIDS, 2009, Vol. 23, No. 16, pp. 2143–2149.

38. Postorino M.C., Quiros-Roldan E., Maggiolo F., DiGiambenedetto S., Ladisa N. et al. and The MASTER study group. Exploratory Analysis for the Evaluation of Estimated Glomerular Filtration Rate, Cholesterol and Triglycerides after Switching from Tenofovir/Emtricitabine plus Atazanavir/Ritonavir (ATV/r) to Abacavir/Lamivudine plus ATV/r in Patients with Preserved Renal Function. The Open AIDS Journal, 2016, No. 10, pp. 136–143. DOI: 10.2174/1874613601610010136.

39. Raheem O.A., Mirheydar H.S., Palazzi K., Chenoweth M., Lakin C., Sur R.L. Prevalence of nephrolithiasis in human immunodeficiency virus infected patients on the highly active antiretroviral therapy. Journal of Endouroloy, 2012, Vol. 26, No. 8, pp. 1095–1098. DOI: 10.1089/end.2011.0639.

40. Cooper R.D., Wiebe N., Smith N., Keiser P., Naicker S., Tonelli M. Systematic review and meta-analysis: renal safety of tenofovir disoproxil fumarate in HIV-infected patients. Clin. Infect. Dis., 2010, Vol. 51 (5), pp. 496–505.

41. Scherzer R., Estrella M., Li Y., Deeks S.G., Grunfeld C., Shlipak M.G. Association of tenofovir exposure with kidney disease risk in HIV infection. AIDS, 2012, No. 26, pp. 867–875.

42. Mugwanya K.K., Wyatt C., Celum C. et al. Changes in glomerular kidney function among HIV-1-uninfected men and women receiving emtricitabine-tenofovir disoproxil fumarate preexposure prophylaxis: a randomized clinical trial. JAMA Int. Med., 2015, Vol. 175 (2), pp. 246–254.

43. Solomon M.M., Lama J.R., Glidden D.V. et al. Changes in renal function associated with oral emtricitabine/tenofovir disoproxil fumarate use for HIV pre-exposure prophylaxis. AIDS, 2014, Vol. 28 (6), pp. 851–859.

45. Sax P.E., Wohl D., Yin M.T. et al. Tenofovir alafenamide versus tenofovir disoproxil fumarate, coformulated with elvitegravir, cobicistat, and emtricitabine, for initial treatment of HIV-1 infection: two randomised, double-blind, phase 3, non-inferiority trials. Lancet, 2015, Vol. 385 (9987), pp. 2606–2615.

46. Wohl D., Oka S., Clumeck N. et al. Brief report: a randomized, double-blind comparison of tenofovir alafenamide versus tenofovir disoproxil fumarate, each coformulated with elvitegravir, cobicistat, and emtricitabine for initial HIV-1 treatment: week 96 results. AIDS, 2016, Vol. 72 (1), pp. 58–64.

47. Mills A., Arribas J.R., Andrade-Villanueva J. et al. Switching from tenofovir disoproxil fumarate to tenofovir alafenamide in antiretroviral regimens for virologically suppressed adults with HIV-1 infection: a randomised, active-controlled, multicentre, open-label, phase 3, non-inferiority study. Lancet Infect. Dis., 2016, Vol. 16 (1), pp. 43–52.

49. Karras A., Lafaurie M., Furco A. et al. Tenofovir-related nephrotoxicity in human immunodeficiency virus-infected patients: three cases of renal failure, Fanconi syndrome, and nephrogenic diabetes insipidus. Clin. Infect. Dis., 2003, Vol. 36 (8), pp. 1070–1073.

50. Rifkin B.S., Perazella M.A. Tenofovir-associated nephrotoxicity: Fanconi syndrome and renal failure. Am. J. Med., 2004, Vol. 117 (4), pp. 282–284.

51. Verhelst D., Monge M., Meynard J.L. et al. Fanconi syndrome and renal failure induced by tenofovir: a first case report. Am. J. Kidney Dis., 2002, Vol. 40 (6), pp. 1331–1333.

52. James C.W., Steinhaus M.C., Szabo S. et al. Tenofovir-related nephrotoxicity: Case report and review of the literature. Pharmacotherapy, 2004, Vol. 24 (3), pp. 415–418.

53. Braun D.L., Kouyos R.D., Balmer B., Grube C., Weber R., Günthard H.F. Frequency and spectrum of unexpected clinical manifestations of primary HIV-1 infection. Clin. Infect. Dis., 2015, pii: civ398. [Epub ahead of print].

56. Roe J., Campbell L.J., Ibrahim F. et al. HIV care and the incidence of acute renal failure. Clin. Infect. Dis., 2008, Vol. 47 (2), pp. 242–249.

57. Wyatt C.M. Acute renal failure in hospitalized patients with HIV: risk factors and impact on inhospital mortality. AIDS, 2006, Vol. 20 (4), pp. 561–565.

58. Нефрология. Основы диагностики / Под ред. В.П.Терентьева. Ростов-на-Дону: Феникс, 2003.

59. Gupta S., Eustace J.A., Winston J.A. et al. Guidelines for the management of chronic kidney disease in HIV-infected patients: recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis., 2005, No. 40, pp. 1559–1585.

60. Гоженко А.И., Горобець О.П., Гойдик В.С., Сервецкий С.К., Гуменюк Р.В. Мочевой синдром у ВИЧ-инфицированных больных в стадии СПИДа // Нефрология. 2008. Т. 12, № 4. С. 54–58.

61. Wyatt C.M., Hoover D.R., Shi Q. et al. Microalbuminuria is associated with all-cause and AIDS mortality in women with HIV infection. AIDS, 2010, No. 55, pp. 73–77.

62. Winston J., Deray G., Hawkins T. et al. Kidney disease in patients with HIV Infection and AIDS. Clin. Infect. Dis., 2008, No. 47, pp. 1449–1457.

63. Бондаренко В.Н., Буйневич И.В., Морозов Ю.А., Марченко Т.В., Медников Р.В., Кижло С.Н. Оценка функции почек у ВИЧ-инфицированных пациентов: креатинин или цистатин С? (Oбзор литературы) // Проблемы здоровья и экологии. 2014. № 3 (41). С. 15–18.

64. Inker L.A., Wyatt C., Creamer R. et al. Performance of creatinine and cystatin C GFR estimating equations in an HIV-positive population on antiretrovirals. AIDS, 2012, Vol. 61 (3), pp. 302–309.

65. Gagneux-Brunon A., Delanaye P., Maillard N. et al. Performance of creatinine and cystatin C-based glomerular filtration rate estimating equations in a European HIV-positive cohort. AIDS, 2013, Vol. 27 (10), pp. 1573–1581.

66. Bhasin B., Lau B., Atta M.G. et al. HIV viremia and T-cell activation differentially affect the performance of glomerular filtration rate equations based on creatinine and cystatin C. PLoS One, 2013, Vol. 8 (12), pp. e82028.

67. Jones C.Y., Jones C.A., Wilson I.B., Knox T.A., Levey A.S., Spiegelman D., Gorbach S.L., Van Lente F., Stevens L.A. Cystatin C and creatinine in an HIV cohort: the nutrition for healthy living study. Am. J. Kidney Dis., 2008, No. 51, pp. 914–924.

68. Mauss S., Berger F., Kuschak D. еt al. Cystatin C as a marker of renal function is affected by HIV replication leading to an underestimation of kidney function in HIV patients. Antivir. Ther., 2008, No. 13, pp. 1091–1095.

69. Overton E.T., Nurutdinova D., Freeman J. еt al. Factors associated with renal dysfunction within an urban HIV-infected cohort in the era of highly active antiretroviral therapy. HIV Med., 2009, No. 10, pp. 343–350.

70. Дж.Бартлетт, Дж.Галлант, П.Фам. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции 2009–2010. М.: Р.Валент, 2010. 490 c. [Eds. J.Bartlett, J.Gallant, P. Pham. Clinical aspects of HIV infection 2009–2010. Moscow: R.Valente, 2010, 490 p. (In Russ.)].

71. Abraham A.G., Althoff K.N., Jing Y., Estrella M.M., Kitahata M.M., Wester C.W., Bosch R.J., Crane H., Eron J., Gill M.J., Horberg M.A., Justice A.C., Klein M., Mayor A.M., Moore R.D., Palella F.J., Parikh C.R., Silverberg M.J., Golub E.T., Jacobson L.P., Napravnik S. and Lucas G.M., for the North American AIDS Cohort Collaboration on Research and Design (NA-ACCORD) of the International Epidemiologic Databases to Evaluate AIDS (IeDEA). End-Stage Renal Disease Among HIV-Infected Adults in North America. HIV/AIDS. CID, 2015, No. 60, pp. 941–943.

72. Atta M.G., Choi M.J., Longenecker J.C. et al. Nephrotic range proteinuria and CD4 count as noninvasive indicators of HIV-associated nephropathy. Am J. Med., 2005, No. 118, pp. 1288–1289.


ВИЧ-ассоциированная нефропатия характеризуется клиническими признаками фокального сегментарного гломерулосклероза, и часто при биопсии выявляется склерозирующая гломерулопатия (вариант фокального сегментарного гломерулосклероза).

ВИЧ-ассоциированная нефропатия, тип нефротического синдрома Обзор нефритического синдрома (Overview of Nephritic Syndrome) Нефротический синдром – экскреция с мочой более 3 г белка в день в результате патологии почечных гломерул, а также отек и гипоальбуминемия. Чаще всего он встречается среди детей и имеет как. Прочитайте дополнительные сведения , наиболее распространена среди пациентов негроидной расы с ВИЧ, принимающих инъекционные наркотики или имеющих низкий уровень комплемента при проведении антиретровирусной терапии. Инфицирование клеток почек ВИЧ может играть роль в развитии заболевания.

 Клинические проявления

Большинство клинических признаков схожи с признаками фокального сегментарного гломерулсклероза Клинические проявления Фокальный сегментарный гломерулосклероз – это рассеянный мезангиальный склероз, который начинается в некоторых, но не во всех (фокальных) гломерулах, с течением времени распространяясь на всех. Прочитайте дополнительные сведения , но гипертензия встречается реже, а почки остаются увеличенными.

Хроническая болезнь почек

У большинства пациентов с ВИЧАН заболевание быстро прогрессирует до терминальной стадии почечной недостаточности Хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту. Прочитайте дополнительные сведения в течение 1–4 месяцев.

Диагностика

Гемолитико-уремический синдром (ГУС)

ВИЧ-ассоциированную нефропатию следует подозревать у пациентов с нефротическим синдромом или нефропатией, больных СПИДом или имеющих симптомы СПИДа. Необходимо отличать ВИЧ-ассоциированную нефропатию от других заболеваний, которые с высокой частотой встречаются у ВИЧ-инфицированных пациентов и приводят к болезни почек, таких как тромботическая микроангиопатия (гемолитико-уремический синдром Гемолитико-уремический синдром (ГУС) Гемолитико-уремический синдром (ГУС) является острым скоротечным заболеванием, для которого характерна тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическая анемия и острое поражение почек. ГУС. Прочитайте дополнительные сведения и тромбоцитарная тромбоцитопеническая пурпура Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) Тромботическая пурпура (ТТП) является острым скоротечным заболеванием, для которого характерна тромбоцитопения и микроангиопатическая гемолитическая анемия. Другие проявления могут включать. Прочитайте дополнительные сведения ), иммунокомплексный гломерулонефрит, лекарственно-индуцированный интерстициальный нефрит (в результате приема индинавира и ритонавира) и рабдомиолиз Рабдомиолиз Рабдомиолиз – это клинический синдром, при котором разрушаются ткани скелетнаых мышц. Симптомы и признаки включают мышечную слабость, миалгию и красновато-коричневую мочу, хотя эта триада признаков. Прочитайте дополнительные сведения (в результате приема статинов).

В случае проведения УЗИ видно, что почки увеличены, наблюдается высокая эхогенность почек.

Системная красная волчанка (СКВ)

Обычно проводится биопсия почек. Световая микроскопия выявляет спавшиеся капилляры разной степени выраженности (склерозирующая гломерулопатия) и разной степени выраженности увеличение мезангиального матрикса. Отмечаются выраженные дегенеративные изменения и атрофия канальцев или дилатация микроцитов. Также часто обнаруживаются интерстициальные иммуноклеточные инфильтраты, фиброз и отек. Канальцевые ретикулярные включения, подобные таковым при системной красной волчанке Системная красная волчанка (СКВ) Системная красная волчанка – хроническое мультисистемное воспалительное заболевание аутоиммунной природы; поражает преимущественно молодых женщин. Наиболее часто заболевание проявляется артралгиями. Прочитайте дополнительные сведения , выявлены в пределах эндотелиальных клеток, но в настоящее время встречаются редко на фоне более эффективной терапии ВИЧ-инфекции.

Нормальное АД и постоянно увеличенные почки помогают дифференцировать ВИЧ-ассоциированную нефропатию от фокально-сегментарного гломерулосклероза.

Лечение

Применение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) и ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента (АПФ)

Лечение ВИЧ-инфекции может улучшить исход поражения почек; собственно, ВИЧ-ассоциированная нейропатия встречается намного реже среди пациентов с хорошо контролируемой ВИЧ-инфекцией, принимающих ВААРТ. Применение ингибиторов АПФ вероятно приносит некоторую пользу. Роль глюкокортикоидов окончательно не определена. В некоторых центрах были получены хорошие результаты трансплантации почек Трансплантация почки Трансплантация почек является наиболее распространенным видом трансплантации цельных органов. (См. также Обзор трансплантации (Overview of Transplantation)). Основное показание для трансплантации. Прочитайте дополнительные сведения .


• ПОЧЕМУ ЛЮДИ ЖИВУЩИЕ С ВИЧ ДОЛЖНЫ ОБРАЩАТЬ ВНИМАНИЕ НА ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК?
• ЧТО ТАКОЕ НОРМАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ ПОЧЕК?
• КАК ОПРЕДЕЛИТЬ ЕСТЬ ЛИ У ВАС ПРОБЛЕМЫ С ПОЧКАМИ?
• КАКИЕ ФАКТОРЫ ЯВЛЯЮТСЯ ФАКТОРАМИ РИСКА ДЛЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК?
• АРВТ И ПОЧКИ
• ДИАЛИЗ И ПЕРЕСАДКА ПОЧЕК
• ИТОГ

ПОЧЕМУ ЛЮДИ ЖИВУЩИЕ С ВИЧ ДОЛЖНЫ ОБРАЩАТЬ ВНИМАНИЕ НА ЗАБОЛЕВАПНИЯ ПОЧЕК?

ВИЧ-инфекция может привести к почечной недостаточности, в связи с ВИЧ-инфицированностью почечных клеток или по другим причинам. Врачи обращают особое внимание на людей, у которых есть факторы риска заболевания почек. Такие как, диабет, высокое давление, прием АРВТ препаратов, которые могут вызвать проблемы с почками, расовая принадлежность и риск развития невропатии ассоциированной с ВИЧ-инфекцией. Проблемы с почками могут привести к развитию конечной стадии заболевания почек или почечной недостаточности. Подобные состояния могут привести к диализу и потребовать трансплантации.

ЧТО ТАКОЕ НОРМАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ ПОЧЕК?

Основная функция почек отфильтровывать отработанные продукты и выводить из крови излишек воды и натрия. Они выводятся из тела человека вместе с мочой. Каждая почка состоит из около миллиона отфильтровывающих частиц называемых нефронами. Их основная функция регулировать количество воды и других веществ, путем фильтрации крови. Почки всасывают необходимые вещества и остальные выводят из организма вместе с мочой. Нефроны очищают организм от отходов, регулируют кровяное давление, контролируют электролитный уровень и кислотность крови.

КАК ОПРЕДЕЛИТЬ ЕСТЬ ЛИ У ВАС ПРОБЛЕМЫ С ПОЧКАМИ?

К сожалению, большинство симптомов указывающих на проблемы с почками, появляются тогда, когда большая часть почечной функции уже утрачена. Могут появиться отекание лица и ног или изменения в моче. Другие симптомы, такие как, усталость и потеря аппетита могут быть связаны и с другими проблемами со здоровьем.
Наиболее распространенным способом проверки функции почек является анализ мочи. Полоска с биохимическим реактивом (является общепринятым скрининговым тестом-реагентом) применяется для измерения уровня протеина (протеинурия или альбуминия), сахар, кетоны (вырабатываемые при расщеплении жиров в теле человека), нитриты (уровень которых увеличивается при наличии бактерий), и белые и красные кровяные тельца. Даже небольшое количество протеина в моче показывает что заболевание почек вызывает потерю функции почек.
Около одной трети ВИЧ-положительных имеют высокий уровень протеинов в моче. Это является признаком проблем с почечной функцией.
Более развернутые тесты включают анализ на азот мочевины крови (BUN), очищение креатинина, расчетный метод Кокрофта-Голта (Cockcroft-Gault) и группа исследований модификации диеты при почечной патологии (MDRD).
Азот мочевины крови (BUN) это азот в крови. Это отработанный продукт, который при нормальной функции должен выводиться из тела в моче. Его высокий уровень может быть результатом высокобелковой диете, обезвоживанию, нарушению сердечной и почечной функции.
Креатинин вырабатывается при расслаблении и напряжении мышц. Путем измерения уровня креатинина в крови можно определить состояние почек. Высокий уровень, как правило говорит о проблемах с почками. Доктора используют тесты на определение креатинина, как индикатор работы почек.
Лабораторные тесты креатинина, для того чтобы их использовать, необходимо привести в соответствие с другими показателями. В обычную для их определения формулу Кокрофта-Голта (Cockcroft-Gault formula), входят такие показатели как раса, возраст, вес и пол. Другая формула его определения это группа исследований модификации диеты при почечной патологии (MDRD). Врачи используют эти формулы для получения полной картины истинного значения Вашего уровня креатинина.
Высокий уровень протеина и креатина в моче связан с высоким риском развития СПИДа и смерти. Тем не менее, наиболее точной диагностикой почек является биопсия почек.

КАКИЕ ФАКТОРЫ ЯВЛЯЮТСЯ ФАКТОРАМИ РИСКА РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК?

Наиболее вероятно развитие заболеваний почек у следующих категорий пациентов:

• Афро-американцы
• Диабетики
• Пожилые
• Люди с высоким кровяным давлением
• Люди с низким уровнем CD4 клеток
• С высокой вирусной нагрузкой
• С гепатитами B или C

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВИЧ И ПОЧКИ

ДИАЛИЗ И ПЕРЕСАДКА ПОЧЕК

Некоторым ЛЖВ с диализом была проведена пересадка почек. При пересадке почек есть одно условие –после операции необходимо подавлять иммунную систему, так что большинство центров по пересадке органов принимают пациентов только с уровнем CD4 клеток выше 200 и неопределяемой вирусной нагрузкой. Результаты у таких пациентов, по имеющимся данным, ничем не отличаются от результатов других людей, которым была пересажена почка.

ВИЧ инфекция может вызывать почечные проблемы, которые могут стать серьезными. Также, людям с почечными проблемами, возможно, понадобится уменьшить количество некоторых АРВ, которые они принимают.
Почечные проблемы не проявляются в определенных симптомах заболевания. Важно регулярно сдавать анализ мочи, что вовремя определить признаки проблем.

Читайте также: