Как лечить рак с помощью вич

Обновлено: 24.04.2024

Непосредственной причиной смерти 30% ВИЧ-инфицированных пациентов становится рак. Особенно часто от онкопатологий страдают люди в развивающихся странах, так как они не имеют доступа к медицинской помощи и не всегда получают антиретровирусную терапию.

Когда при ВИЧ появляются злокачественные опухоли

При ВИЧ злокачественные новообразования появляются в стадии иммунодефицита. Она может наступить через несколько лет, а иногда и через десятки лет после заражения. Антиретровирусная терапия снижает риск онкологии, но вероятность рака всё равно остается более высокой по сравнению со средними показателями в популяции.

Причины развития онкологических заболеваний на фоне иммунодефицита:

  • утрата антител к онкогенным вирусам (вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), папилломавирус);
  • снижение уровня противоопухолевых и противовирусных иммунных клеток;
  • избыточная выработка цитокинов, которые усиливают клеточную пролиферацию;
  • повышение выработки цитокинов, которые подавляют апоптоз (гибель клеток).

Примерно 4% от всех случаев онкологии в популяции связаны с вирусами. Однако у ВИЧ-инфицированных доля этих болезней повышается до оценкам разных авторов до 10-40%. Кроме папилломавируса и ВЭБ, это также герпес 8 типа, который вызывает саркому Капоши.

Какие виды рака развиваются при ВИЧ-инфекции

Три заболевания считаются прямым следствием ВИЧ: саркома Капоши, лимфома и карцинома шейки матки. Кроме того, ВИЧ повышает вероятность развития многих типов рака.

Гемобластозы. Лимфома становится причиной смерти 7% ВИЧ-инфицированных.

Установлено, что некоторые онкологические заболевания на фоне иммунодефицита развиваются раньше, прогрессируют быстрее и имеют более высокую смертность.

Печень. Гепатоцеллюлярная карцинома – одно из самых тяжелых онкозаболеваний, которое очень редко излечивается. ВИЧ-инфицированные больные не только чаще страдают этой патологией, она развивается в более молодом возрасте: в среднем в 52 года по сравнению со средним возрастом в популяции 64 года. В 97% случаев карцинома у ВИЧ-инфицированных ассоциирована с гепатитом В или С (в среднем в популяции такая ассоциация наблюдается в 73% случаев). При иммунодефиците чаще наблюдается симптомное течение болезни: 51% против 38%. Злокачественная опухоль появляется на более ранней стадии цирроза, чем обычно. Кроме того, наличие ВИЧ ассоциировано с худшим прогнозом: медиана выживаемости пациентов 35 месяцев против обычных 59 месяцев у пациентов с нормальным иммунным статусом.

Легкие. Проблема пациентов с иммунодефицитом состоит в первую очередь в поздней диагностике заболевания. Это связано с тем, что эти больные часто страдают респираторными инфекционными болезнями, которые имеют аналогичную симптоматику. В результате врачи теряют онкологическую настороженность. Больных долго лечат от инфекций, а когда обнаруживают опухоль, она уже переходит в IIIB или IV стадию. К тому же, постановку диагноза затрудняет реактивная лимфаденопатия у лиц с иммунодефицитом. У них часто увеличены лимфоузлы, поэтому обнаружение лимфаденопатии не всегда становится поводом для обследования с целью поиска злокачественного новообразования. Медиана выживаемости больных ВИЧ составляет 4,5 месяца против обычных 10 месяцев, а однолетняя выживаемость – 10% против 40%.

Голова и шея. Новообразования этой области при наличии иммунодефицита чаще распространяются на структуры центральной нервной системы: 41% против 12%. Чаще выявляются опухоли высокой степени злокачественности: плоскоклеточная карцинома слизистых оболочек, назофарингеальная карцинома, лимфоэпительная карцинома слюнных желез и рак из клеток Меркеля.

Однако на клиническом течении большинства заболеваний наличие ВИЧ существенно не сказывается. В том числе инфекция не ухудшает прогноз таких часто встречающихся опухолей органов репродуктивной системы: карциномы молочной железы и простаты.

Сам вирус на переносимость химиотерапии не влияет. В большинстве случаев пациенты получают антиретровирусную терапию, которая уменьшает вирусную нагрузку до минимального уровня.

В то же время сохраняет актуальность проблема лекарственного взаимодействия между антиретровирусными и противоопухолевыми препаратами. Многие противоопухолевые средства метаболизируются изоферментами цитохрома P450, активность которых может меняться под воздействием антиретровирусных препаратов. Это может привести либо к снижению эффективности лекарств, либо к повышению риска развития побочных реакций.

Особенно сильным ингибитором изофермента CYP3A4 является ингибитор протеазы ритонавир. Он увеличивает токсичность винкристина и винбластина, а также алкилирующих агентов.

Влияние антиретровирусных средств на переносимость химиотерапии:

  • зидовудин – усиливает подавление функции костного мозга на фоне практически любой химиотерапии;
  • диданозин, ставудин – повышает риск нейропатии на фоне лечения таксанами, бортезомибом, препаратами платины;
  • тенофовир и индинавир повышают риск побочных эффектов препаратов платины со стороны почек;
  • ингибиторы протеазы и зидовудин усиливают тошноту и рвоту на фоне любой химиотерапии;
  • ингибиторы протеазы, нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы повышают риск повреждения печени на фоне любой химиотерапии, кроме блеомицина, цисплатина и гемцитабина;
  • нелфинавир и лопинавир увеличивают риск диареи и усугубляют её тяжесть на фоне лечения рака иринотеканом, топотеканом и 5-фторурацилом.

Кроме того, на фоне антиретровирусной терапии у пациентов, получающих химиотерапию, количество CD4-клеток в крови снижается более чем на 50%, что повышает риск инфекционных осложнений. К нормальным показателям количество иммунных клеток возвращается только через 6-12 месяцев после завершения курса лечения онкозаболевания.

Как лечат рак у ВИЧ-инфицированных

Его лечат точно так же, как у людей с отрицательным ВИЧ-статусом. С той лишь разницей, что дополнительно проводится антиретровирусная терапия. Она позволяет снизить вирусную нагрузку до неопределяемой. В результате иммунитет повышается, и человек может пройти полный курс лечения онкологического заболевания.

Но на практике есть некоторые особенности лечения рака у больных ВИЧ, которые ухудшают прогноз для этой категории пациентов:

  • больные реже обращаются за медицинской помощью, реже получают терапию и реже способны оплачивать качественное лечение;
  • почти половина онкологов, согласно проведенным опросам, не обсуждают вопросы лечения рака с этими пациентами, многие из которых имеют низкий социальный статус и наркозависимость;
  • при проведении химиотерапии усугубляется иммуносупрессия (подавление иммунитета), что повышает риск инфекционных осложнений.

И всё же в XXI веке достигнут огромный прогресс в лечении этой категории больных, главным образом за счет повсеместного внедрения антиретровирусной терапии. До её появления пятилетняя выживаемость при лимфоме Ходжкина у лиц с иммунодефицитом составляла 45%, тогда как сейчас она превышает 76%. При диффузной B-крупноклеточной лимфоме медиана выживаемости составляла всего 8 месяцев, а сейчас пятилетняя выживаемость достигает 80%. Успешно проходит лечение рака анального канала: внедрение антиретровирусной терапии позволило снизить риск колостомии (выведения кишечника на живот) до уровня ВИЧ-отрицательных пациентов.

Различные виды иммунотерапии, в том числе моноклональные антитела, препараты интерферона, цитокины, иммуномодулирующие средства, аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток демонстрируют высокую эффективность при раке, ассоциированном с ВИЧ. Новые данные свидетельствуют о том, что ингибиторы контрольных точек, нацеленные на молекулы PD-1 и PD-L1, могут быть безопасными и эффективными у людей с ВИЧ и раком. Кроме того, некоторые виды иммунотерапии рака могут также подавлять вирус иммунодефицита.

Статья подготовлена по материалам:

Злокачественные опухоли при ВИЧ-инфекции: локализация, профилактика, лечение / ВИЧ-инфекция и иммуносупрессия, 2017, том 9

HIV-1, HAART and cancer: A complex relationship / International Journal of Cancer, 2020

Immunotherapy in People With HIV and Cancer / Frontiers in Immunology, 2019

Тем не менее, в последние десятилетия адекватная противовирусная терапия позволила не только улучшить результаты противоракового воздействия, но и в разы уменьшить вероятность развития злокачественного процесса у ответственного пациента.

Когда при ВИЧ появляются злокачественные опухоли

Рак и другие злокачественные опухоли развиваются при переходе ВИЧ-инфекции в позднюю стадию болезни, когда концентрация иммунных клеток устремляется к минимальной, позволяя активно и почти беспрепятственно размножаться разнообразной микрофлоре — от простейший и грибов до бактерий и вирусов.


Всё, что происходило в организме инфицированного пациента ранее, было обычной ВИЧ-инфекцией, появление рака или других опухолей, а также тяжёлых распространённых инфекций — это уже СПИД.

Благодаря лечению период от заражения вирусом иммунодефицита до последней стадии болезни растянулся почти на три десятилетия, тогда как в конце 1980-х годов занимал несколько лет.

Какие раки развиваются при ВИЧ-инфекции

В конце ХХ века выявление определённых, практически не встречающихся при нормальном иммунитете заболеваний и злокачественных процессов, позволяло ставить диагноз ВИЧ/СПИД без сложных лабораторных исследований. Такие процессы обозначили как ассоциированные с вирусом иммунодефицита или, по-современному, СПИД-индикаторные. В этот список наряду с необычными инфекциями включены инвазивный рак шейки матки, саркома Капоши и злокачественные лимфомы, вероятность которых у инфицированного пациента возрастает в сотни раз.

Значительно чаще, но не в сотни раз, при ВИЧ-инфекции вероятно развитие плоскоклеточного рака анального канала и рака вульвы, карциномы лёгкого и злокачественных опухолей яичка, плоскоклеточного рака головы и шеи, меланомы и рака кожи.

Для большинства злокачественных процессов доказана основополагающая патогенетическая роль вирусов, в первую очередь, папилломы человека (ВПЧ) и гепатита В, С и D. Способствует раннему развитию злокачественных новообразований носительство вирусов герпеса, особенно 4 типа — вируса Эпштейна-Барр. Традиционно значимы у ВИЧ-инфицированных факторы риска злокачественного перерождения клеток бронхолегочной системы — курение и наследственная предрасположенность.

Как ВИЧ-инфекция влияет на течение рака

Однозначно — очень неблагоприятно, усугубляя скорость прогрессирования и увеличивая массив опухолевого поражения. И хотя рак у ВИЧ-инфицированного пациента возникает много раньше, чем в общей популяции, практически в молодом возрасте, пациенты не могут похвастать исходным хорошим здоровьем.


Как ВИЧ сказывается на переносимости химиотерапии

В большинстве случаев злокачественный процесс на фоне ВИЧ-инфекции течёт агрессивнее, поэтому на первом этапе требует системного лечения с использованием противоопухолевых препаратов, гарантирующих разнообразный спектр токсических реакций. При этом ни в коем случае нельзя отказываться от специфической противовирусной терапии, также изобилующей неблагоприятными проявлениями.

В итоге переносимость противоракового лечения, проводимого на фоне ВААРТ, ухудшается, а продолжительность жизни пациентов не в пример короче, чем это могло быть в отсутствии ВИЧ. При активной противоопухолевой и противовирусной терапии больше года после выявления опухоли живёт только каждый четвёртый, пятилетку — всего 19%.

Существует ещё одна серьёзная проблема — клинического изучения эффективности противоопухолевой терапии у ВИЧ-инфицированных не проводится из-за малочисленности групп пациентов и, следовательно, сомнительной достоверности результатов. Поэтому очень важно в этот тяжёлый период найти клинику и специалистов одинаково высоко компетентных в вопросах лечения ВИЧ и противораковой химиотерапии.

Как лечат рак у ВИЧ-инфицированных

В большинстве случаев терапия рака не должна отличаться от таковой у пациентов с нормальными показателями иммунитета.

При технической возможности хирургической операции ВИЧ-пациенту от неё нельзя отказываться, поскольку излечение возможно только при удалении всех очагов рака. Если для злокачественной опухоли лимфатической системы признана необходимость высокодозной химиотерапии с трансплантацией стволовых клеток, то и инфицированный вирусом пациент должен получить программное лечение. При раке шейки матки практически невозможно обойтись без лучевой терапии.

ВИЧ-компрометированному пациенту потребуется ВААРТ и гораздо более серьёзное сопроводительное лечение. Чтобы провести химиотерапию без сокращения доз и интервалов необходима индивидуальная программа реабилитационного воздействия. Кроме того, пациент должен получать множество препаратов для лечения грибковых поражений и сдерживания вирусов герпеса, разнообразные антибактериальные средства, каждое из которых имеет собственную токсичность.


Такое комплексное воздействие способна осуществить только команда врачей разных специальностей, блестяще ориентированная как в потребностях онкологического пациента, так и в возможностях организма инфицированного.

Человека, у которого диагностировано онкологическое заболевание, всегда волнует, как теперь изменится его жизнь. Помимо предстоящего лечения, возникают некоторые ограничения, противопоказания.

Не стоит бояться, что теперь вся жизнь будет состоять из сплошных запретов. В целом во время лечения и после наступления ремиссии можно вести привычную жизнь, заниматься любимыми делами, принимать пищу, которая нравится. Но важно соблюдать некоторые рекомендации, потому что от этого может зависеть успех в борьбе с заболеванием.


Какие продукты питания противопоказаны при онкологических заболеваниях?

Принципы здорового питания едины для здоровых людей и онкологических больных. К продуктам, способствующим развитию рака и в целом ухудшающим состояние здоровья, относят красное (баранина, свинина, говядина) и обработанное (соленое, копченое, гриль, барбекю, бекон) мясо, колбасы и сосиски, фастфуд, продукты с добавленными сахарами, в первую очередь кондитерские изделия и сладкую газировку.

Еще один возможный побочный эффект химиопрепаратов — лейкопения, снижение уровня лейкоцитов в крови. Из-за этого ослабляется иммунная защита и возрастает риск развития инфекций, в том числе пищевых. Для пациента с лейкопенией запрещены следующие продукты:

  • Недоваренное мясо. Стоит приобрести специальный пищевой термометр, чтобы проверять готовность продуктов.
  • Сыровяленые и сырокопченые колбасы, мясо.
  • Непастеризованное молоко и любые приготовленные из него продукты (сыры, йогурты).
  • Суши из сырой рыбы.
  • Немытые свежие овощи и фрукты.
  • Яйца, вареные всмятку, продукты, приготовленные из сырых яиц (например, домашний майонез).

Рекомендуемые продукты питания при раке

Организм онкологического больного борется с опасным заболеванием, испытывает дополнительную нагрузку из-за лечения. Чтобы вовремя восстанавливать ресурсы, ему нужно достаточное количество белков и других нутриентов, калорий. При этом пища должна быть здоровой.

К продуктам с наиболее высоким содержанием белка и калорий относятся: фасоль, курятина, мясо, йогурты, рыба, яйца. Они особенно важны для онкологических пациентов, которые сильно потеряли в весе, страдают анорексией.

Некоторые больные, напротив, страдают избыточным весом, ожирением. Им рекомендуется есть больше овощей и фруктов, выбирать нежирное мясо, максимально ограничить продукты с высоким содержанием жиров (масло, майонез, десерты, жареное), соль.

Сколько воды можно пить онкологическому больному?

У многих онкобольных повышен риск обезвоживания из-за рвоты, диареи, лихорадки, некоторых лекарственных препаратов, которые используются при лечении рака. Для профилактики этого состояния рекомендуется ежедневно выпивать 2¬—2,5 литра воды (проконсультируйтесь с врачом — потребности в жидкости индивидуальны и зависят от ряда факторов).

Лучше пить обычную воду. Для придания вкуса в нее можно положить дольку лимона. Можно пить травяные чаи. Чая и кофе следует избегать: в них содержится кофеин, который действует как мочегонное. В газировках и магазинных соках содержатся добавленные сахара — они вредны для здоровья.

При некоторых состояниях в онкологии потребление жидкости, напротив, рекомендуется ограничить. Такие пациенты получают соответствующие рекомендации от лечащего врача.

Витамины и рак

Курение

О том, что курение вредит здоровью и приводит к онкологическим заболеваниям, наверное, знают все еще со школьной скамьи. Но курильщиков это не останавливает: среди тех, у кого уже диагностирован рак, более половины не расстаются с вредной привычкой. Обычно это аргументируют тем, что всё самое страшное уже произошло, и бросать курить нет смысла.

Посещение бань и саун

В прошлом веке в онкологии существовал строгий запрет на посещение бань и саун для больных и людей, которые находятся в ремиссии. Считалось, что высокая температура провоцирует развитие рака и способствует распространению злокачественных клеток в организме. В настоящее время известно, что всё не так однозначно. Температура выше 40 градусов повышает чувствительность опухолей к препаратам и помогает их уничтожать. Этот принцип даже используют в современных клиниках онкологии — например, во время гипертермической интраперитонеальной химиотерапии (HIPEC).

Конечно же, тут нет никакого призыва лечить рак с помощью бани, как предлагают некоторые народные целители. Онкологические больные должны лечиться в специализированных клиниках онкологии, в соответствии с актуальными протоколами. А после завершения лечения никто не запрещает посещать бани, сауны и спа.

Некоторые люди боятся, что высокие температуры в бане и сауне могут вызвать рак кожи. Этому нет никаких доказательств. Для кожи опасны только солярии, в которых есть ультрафиолетовые лучи. Высокие температуры повышают риск развития злокачественных опухолей кожи, только если они вызывают сильные ожоги.

Солнечный загар

Ультрафиолетовое излучение повреждает ДНК и может привести к злокачественному перерождению клеток. Это один из самых значимых факторов риска развития рака кожи и меланомы. Чрезмерного воздействия ультрафиолетовых лучей нужно избегать даже здоровым людям, а для онкологических больных они особенно опасны, потому что многие химиопрепараты и лучевая терапия повышают чувствительность кожи.
Во время лечения важно соблюдать эти рекомендации:

Употребление алкоголя при онкологических заболеваниях

Алкоголь — один из факторов риска развития многих онкологических заболеваний. Но строгого запрета на его употребление для больных в современной онкологии нет.

Важно помнить о двух моментах:

Можно ли делать онкологическим больным массаж?

Онкологическое заболевание не является абсолютным противопоказанием к лечебному массажу. Он не способствует распространению раковых клеток в организме, этому нет никаких научных доказательств. В целом онкологические больные могут посещать массажистов, существуют лишь некоторые небольшие ограничения:

  • Предварительно нужно проконсультироваться с лечащим врачом.
  • При онкологических заболеваниях противопоказан глубокий массаж.
  • Не стоит посещать сомнительные массажные салоны: пользуйтесь услугами сертифицированных массажистов.
  • При проведении массажа нужно учитывать общее ослабленное состояние организма пациента, влияние химиотерапии и лучевой терапии, а также все осложнения и сопутствующие патологии.
  • Массаж нельзя делать на частях тела, на которых проводится лучевая терапия, если на коже имеются раны и другие повреждения.
  • На конечностях с лимфедемой (отеком в результате нарушения оттока лимфы после удаления лимфатических узлов) нельзя делать классический массаж, но можно специальный лимфодренажный для уменьшения отека.

Почему нельзя заниматься самолечением при раке?

Стадии онкологических заболеваний

Стадия рака — один из самых важных показателей, влияющих на прогноз и выбор тактики лечения. Для стадирования злокачественных опухолей врачи всего мира используют общепринятую классификацию TNM. Буквы в этой аббревиатуре обозначают размеры, степень инвазии (вторжения в ткани) и другие особенности первичной опухоли (T), распространение рака в регионарные лимфатические узлы (N) и наличие отдаленных метастазов (M). Рядом с каждой буквой ставят цифру или другое обозначение:

Классификация TNM довольно сложна. Чтобы ее упростить, разные значения T, N и M объединяют в пять групп, их обозначают римскими числами от 0 до IV. Практически любую злокачественную опухоль можно охарактеризовать одной из этих пяти стадий. Исключение составляют лимфомы, злокачественные заболевания крови и новообразования головного мозга — для них применяют свои системы стадирования.

Стадия 0

Стадия I

Раковые клетки начали вторгаться в окружающую ткань, но неглубоко, и сама опухоль имеет небольшие размеры, ее можно удалить хирургически. Как и при стадии 0, нет ни очагов в регионарных лимфоузлах, ни метастазов. Такие злокачественные опухоли тоже обычно не вызывают симптомов, и их сложно выявить. В этом помогают скрининговые исследования.

Стадия II

На этой стадии злокачественная опухоль имеет более крупные размеры, сильнее распространяется в окружающие ткани, может вторгаться в соседние органы, регионарные лимфоузлы. Такой рак зачастую можно удалить хирургически.

Стадия III

По сравнению со второй стадией, опухоли стадии III больше в размерах, сильнее распространяются в соседние анатомические структуры, поражают большее количество регионарных лимфоузлов. Тем не менее, радикальная операция зачастую все еще возможна.

Стадия IV

Обычно стадия IV — это рак с метастазами (метастатический рак). Раковые клетки распространяются с током лимфы (лимфогенно), крови (гематогенно) и образуют вторичные очаги в разных органах.

В онкологии есть правило: всегда указывать в диагнозе ту стадию опухоли, которая была установлена изначально. Например, если был диагностирован рак III стадии, а потом появились метастазы, врачи будут по-прежнему указывать III стадию, дописывая произошедшие изменения.

Описания стадий 0—IV, представленные выше, справедливы для большинства злокачественных опухолей, но бывают исключения. При разных типах рака стадии определяют немного по-разному. Поэтому, если вы хотите получить информацию о вашем заболевании, о том, что означает стадия в вашем случае, и каков прогноз — расспросите лечащего врача.

Помимо показателей T, N и M, важно учитывать и другие характеристики:

Важное значение имеет и тип рака. Например, злокачественные опухоли молочной железы, толстой кишки, простаты, щитовидной железы в настоящее время успешно лечатся даже при относительно поздних стадиях. А такие онкозаболевания, как рак поджелудочной железы, пищевода, печени характеризуются намного более низкими показателями пятилетней выживаемости на всех стадиях.

Можно ли победить рак IV стадии?

Единичные метастазы можно удалить, как и первичную опухоль. К сожалению, такие ситуации встречаются очень редко. Чаще всего вторичных очагов много, и их нельзя удалить полностью. Обычно ремиссия при IV стадии рака с метастазами невозможна.

В 2013 году у 49-летней Джуди Перкинс, инженера из Флориды (США), был диагностирован рак молочной железы IV стадии. Метастатические очаги уже распространились по ее телу, и радикальная операция была невозможна. Женщина проходила курсы химиотерапии, гормональной терапии, участвовала в клиническом исследовании нового таргетного препарата под названием Люцитаниб. Но болезнь продолжала прогрессировать. Врачи давали Джуди лишь несколько месяцев.

Спустя некоторое время у Джуди наступила ремиссия: опухолевые очаги в ее теле исчезли. Обследование спустя несколько лет показало, что болезнь не вернулась.

Этот метод борьбы с раком пока еще не применяется широко, он считается экспериментальным. Но кто знает, насколько бурно будет развиваться медицина в будущем, и какие возможности появятся?

Продолжительность жизни при разных стадиях рака

Для оценки продолжительности жизни при онкологических заболеваниях обычно используют показатель пятилетней выживаемости. Это процент больных, которые остались в живых спустя пять лет после установления диагноза. Он наиболее высок при ранних стадиях рака.

Вот примеры пятилетней выживаемости при IV стадии разных видов злокачественных опухолей (по данным Американского онкологического общества):

  • рак молочной железы — 28%;
  • немелкоклеточный рак легкого — 7%;
  • мелкоклеточный рак легкого — 3%;
  • рак толстой кишки — 16%;
  • рак прямой кишки — 14%;
  • рак желудка — 6%;
  • рак поджелудочной железы — 3%;
  • рак печени — 3%;
  • рак предстательной железы — 30%;
  • рак щитовидной железы — 3–76% (в зависимости от гистологического типа).

В каких случаях нельзя вылечить онкологию?

За редкими исключениями, единственный способ полностью избавиться от злокачественной опухоли — ее хирургическое удаление. В целом можно сказать, что неизлечимый рак — тот, при котором нельзя выполнить радикальную операцию:

  • если имеется много метастазов в разных органах;
  • если опухоль сильно проросла в соседние органы, вторглась в сосудистые и нервные пучки, критически важные анатомические структуры;
  • если состояние пациента настолько плохое, что он, скорее всего, не перенесет хирургическое вмешательство.

Как артериальная гипертония и сахарный диабет

Лечить нужно не всегда

Даже такое грозное заболевание, как рак, нужно лечить не всегда. Самый яркий пример — злокачественные опухоли предстательной железы. Если заболевание прогрессирует медленно, а мужчине уже много лет, то вероятность того, что его убьет именно рак простаты, стремится к нулю. В таких случаях можно ограничиться просто наблюдением в динамике.

Можно ли излечиться, если произошел рецидив рака?

Чтобы ответить на этот вопрос, сперва нужно рассказать о видах рецидивов, в зависимости от локализации:

  • Местные рецидивы возникают там же, где находилась первичная опухоль.
  • Региональные рецидивы возникают рядом с местом локализации первичной опухоли или в регионарных лимфатических узлах.
  • Отдаленные рецидивы возникают в виде метастазов в разных органах.

Что делать, если лечение не помогает?

К сожалению, любые противоопухолевые препараты помогают только в течение определенного времени. Затем в опухолевых клетках возникают новые мутации, и развивается лекарственная устойчивость — резистентность. В этом случае есть разные выходы:

Взгляд инфекциониста.

Владимир Яковлевич розенберг,

кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по медицинской части Республиканской клинической инфекционной больницы Минздрава России (Санкт-Петербург)

Сегодня увеличивается количество ВИЧ-инфицированных, растет число пациентов старших возрастных групп – 40 и более лет, повышается доля больных, получающих антиретровирусную терапию (АРТ), так начал выступление В.Я. Розенберг.

Почти все пациенты с низким иммунным статусом охвачены АРТ. Снижается количество и процент людей, умерших от СПИДа. Растет доля пациентов с ВИЧ, умерших от причин, не связанных с ВИЧ.

Что касается онкопатологии при ВИЧ-инфекции, значительный вес среди СПИД-индикаторных опухолей занимают саркома Капоши, неходжкинская лимфома и рак шейки матки.

Очень важно понимать, что именно при этих трех патологиях выживаемость зависит от назначения антиретровирусной терапии. То есть, если пациентам не назначают антиретровирусную терапию, то смертность от этих ЗНО гораздо выше, чем когда ее назначают и больные успешно получают препараты.

Анализ смертности от различных причин за 2016–2019 гг. показал четкую тенденцию: доля СПИД-индикаторных опухолей среди всех причин смерти от онкологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов устойчиво снижается. Это действительно говорит о том, что терапия эффективна и совместные усилия онкологов и инфекционистов приносят эффект. Снижение смертности с 35% (2016 г.) до 25% (2019 г.) за четыре года − это уже не разовый момент, а тенденция. Какова доля и структура СПИД-индикаторных опухолей среди причин смертности в 2019 г.? Среди всех причин смерти в ВИЧ-ассоциированной патологии онкологические заболевания занимают только 3%, а СПИД в целом – порядка 40%. Если же взять саму СПИД-индикаторную онкопатологию, то все-таки лидерами здесь являются неходжкинские лимфомы и первичные лимфомы мозга – треть пациентов, рак шейки матки – 23%, иммунобластная лимфосаркома – порядка 17%, лимфома Беркитта – 7% и саркома Капоши – 23%. То есть в принципе достаточно стандартное распределение заболеваний, которое наблюдается год от года. Здесь нет сильных подвижек (рис.2).

А вот СПИД-несвязанные опухоли (гепатоцеллюлярная карцинома, болезнь Ходжкина, анальный рак, рак легкого, рак головы и шеи и др.) встречаются чаще. Это международные данные. Патогенез ВИЧ-инфекции предполагает нарушение противоопухолевого иммунного ответа. И, уходя от СПИД-индикаторных опухолей, все равно пациент с ВИЧ-инфекцией рано или поздно придет к СПИД-несвязанной опухоли. Вот как выглядит СПИД-несвязанная патология в своей структуре (рис.3).

Новообразования здесь, в отличие от СПИД-индикаторных заболеваний, занимают 9%. Если в структуре СПИД-индикаторной патологии опухоли занимают всего 3%, то здесь – 9%, в три раза больше. В ВИЧ-несвязанной патологии большое место занимают сердечно-сосудистые заболевания и болезни печени. Внешняя причина – 11%. В структуре СПИД-несвязанной онкопатологии лидерами являются рак легкого и рак толстой кишки. Остальные ЗНО встречаются реже.

Ключевые вопросы, требующие решения

Ясно, что проблема есть, она растет. И у пациентов, которые успешно лечатся от ВИЧ-инфекции и не находятся на поздней стадии заболевания, онкопатология встречается гораздо чаще, чем в обычной популяции. Есть ряд актуальных вопросов. Уже намечены пути их решения.

1. Тестирование на ВИЧ пациентов с онкопатологией.

2. Скрининг и ранняя диагностика рака у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

3. Взаимодействие инфекционистов и онкологов при выявлении сочетанной патологии. Своевременное назначение лечения.

4. Быстрый и регулярный обмен информацией по контингентам больных.

5. Обновление клинических рекомендаций.

6. Совершенствование статистических форм.

7. Обучение специалистов.

Какие контингенты обследуются на ВИЧ и как организован сбор результатов? Мы рассчитываем на то, что все-таки в онкологической службе, исходя из текущей ситуации, практически всех пациентов стараются обследовать на ВИЧ. Но необходимо посмотреть на каждой территории, как это происходит, есть ли там проблемы. Вероятно, какие-то учреждения не могут тестировать пациентов на ВИЧ-инфекцию. Надо узнать, почему возникает подобное препятствие. Онкологам и инфекционистам необходимо убрать все внутриведомственные барьеры. Что касается скрининга и ранней диагностики, то сейчас в российских стандартах для пациентов с ВИЧ предусмотрено два раза в год выполнять флюорографию и рентгенографию грудной клетки, которые позволяют обнаружить проблему. Но лучше, конечно, использовать томографию. Скрининг на рак шейки матки (мазок и биопсию) рекомендовано проводить у женщин в большинстве случаев, и это хорошо. По европейским рекомендациям, женщинам с ВИЧ надо проходить маммографию после 50 лет. В России даже более жесткий подход – после 40 лет. В числе рекомендаций также УЗИ органов брюшной полости и анализ на альфа-фетопротеин при циррозе печени. В принципе ситуация не очень частая, но эти исследования делаются. Инфекционисты обращаются с вопросом к коллегам-онкологам: что еще вы можете порекомендовать пациентам с ВИЧ в виде скрининга? Другая тема для обсуждения – как должно происходить взаимодействие онкологов и инфекционистов при выявлении сочетанной патологии? И здесь онкологи должны получить ответы на такие вопросы:

■ когда и кому приходит информация о положительном результате на ВИЧ; как организована консультативная помощь инфекционистов;

■ как быстро приходят результаты обследований на CD4;

■ как организованы обследования на оппортунистические инфекции и прочие вторичные заболевания.

А инфекционистам принципиальны решения других проблем:

● как организовать своевременную консультацию и диагностику онкопатологии у пациента;

● как организован доступ к антиретровирусным препаратам у пациентов с ВИЧ в онкодиспансере;

● каковы сроки назначения АРТ.

Недавно в двух регионах России онкологическая служба и СПИД-центры провели предварительное исследование. Полученные результаты еще требуют совместного обсуждения. Оказалось, что АРТ получали 80% больных, у которых было сочетание ВИЧ и онкологической патологии. По существующим правилам АРТ должна назначаться в течение двух недель, за очень редким исключением – позже. Но в этих регионах ее назначали более 80% пациентов спустя две недели, а 70% – через шесть месяцев после выявления. Почему произошло такое позднее назначение АРТ, не очень понятно. И около 40% из умерших пациентов с сочетанием ВИЧ и ЗНО вообще не получали антиретровирусную терапию. Доступ к АРТ у пациентов с сочетанной патологией нужно четко отработать.

Необходимо продумать, каким образом добиться быстрого и регулярного обмена информацией по контингентам больных. Как и когда сверять списки пациентов в территориальном центре СПИД и онкодиспансере? Как должна выглядеть база данных или регистр? Эти вопросы очень серьезные. Сейчас в статистических формах у онкологов и инфекционистов практически нет совместной патологии, за исключением одной строки − форма No 61. А она, конечно, необходима: и связанная, и не связанная с ВИЧ-инфекцией онкопатология. В конце выступления В.Я. Розенберг говорил о необходимости обучения специалистов. Нужны совместные семинары и конференции онкологов и инфекционистов, курсы постдипломного образования для специалистов с включением необходимых вопросов, совместно разработанные клинические рекомендации.

Читайте также: