Как маркируется история больного вич инфекции
Обновлено: 24.04.2024
Вряд ли сегодня найдется человек, который не слышал о таком заболевании как СПИД. Действительно – это одно из опаснейших заболеваний человека. СПИД медленно, но неуклонно проник на все континенты и во все страны мира. Считается, что каждый сотый взрослый житель нашей планеты уже заражен ВИЧ. Для многих стран – СПИД – это наиважнейшая проблема. Прямые последствия заражения – это болезнь и смерть. Потеря трудовых кадров (в основном болеют люди трудоспособного возраста) приводит к снижению производства. Заражение лиц призывного возраста отражается на обороноспособности страны. Вследствие гибели родителей от СПИДа, миллионы детей остаются сиротами. ВИЧ-инфицированная женщина может родить нездоровое потомство.
Ежегодно увеличиваются расходы на лечение и содержание больных СПИДом. Вот далеко не полный перечень прямых и косвенных последствий СПИДа. Таким образом, СПИД стал объективной угрозой для населения и серьёзнейшей проблемой для здравоохранения.
Распространение СПИДа, по мнению ученых, началось к середине 70 годов XX века, хотя возможно все началось намного раньше.
СПИД – это конечная стадия ВИЧ-инфекции, когда развивается ярко выраженная клиническая картина заболевания. Однако в повседневном общении, в прессе, чаще используется термин СПИД, в медицинских учреждениях – ВИЧ-инфекция.
Откуда и когда появилось это заболевание?
Другая теория предполагает, что СПИД существовал сотни и более лет в изолированных районах, например, в отдаленных районах Африки. Из-за ограничения контактов вирус длительно циркулировал внутри данной территории. Люди заражались, умирали, но клинически или лабораторными методами обнаружить, что причина этому – СПИД – было невозможно. Изменение условий жизни, расширение контактов, миграция населения, сексуальная революция и другие факторы позволили вирусу выйти за пределы данной территории и распространиться на другие регионы.
Каким образом? Вырабатываются специальные белки – антитела (АТ) – против вируса гриппа, которые с ним взаимодействуют и выводят его из организма, и человек выздоравливает. Поэтому главная опасность при зарожении ВИЧ заключается в том, что ВИЧ поражает именно клетки иммунной системы, те самые, предназначение которых бороться с ним самим! Разрушая иммунную систему, ВИЧ делает организм не способным защитить себя от различных заболеваний. Обычно вирус, проникая в клетки иммунной системы, сразу их не убивает, а какое-то время находится в клетке не причиняя ей вреда. В это время инфицированный человек чувствует себя здоровым, порою не зная о том, что он уже заражен и, что способен заражать других. Длительность бессимптомного периода заболевания у разных людей колеблется от нескольких месяцев до 5 – 10 и более лет.
Во внешней среде, даже при благоприятных для него условиях он сохраняет активность не более 2-х недель. Очень чувствителен к нагреванию и погибает при температуре 56 градусов в течение 30-ти минут, при кипячении в течение 1-й минуты. Чувствителен к действию дезинфицирующих средств (хлорная известь, хлорамин, перекись водорода) в обычных концентрациях, применяемых в лечебных учреждениях. Но стоек к действию низких температур. В замороженном виде может сохраняться несколько лет.
Как же человек может заразиться ВИЧ-инфекцией? Для того, чтобы произошло заражение, необходимо три условия:
Источник инфекции
Источником инфекции является только человек, независимо от того, есть ли у него клинические проявления или нет. Характерно, что по внешнему виду нельзя определить заражен человек или нет, а часто он сам об этом не знает. В достаточных количествах для заражения, ВИЧ содержится в крови, семенной жидкости (сперме), влагалищном секрете у женщин, грудном молоке. Вирус обнаружен также в моче, слюне, слезах, поте, но концентрация его в этих жидкостях недостаточна для заражения, и они инфекционно опасны только в больших объёмах, чего в реальной жизни не происходит.
Пути передачи
В настоящее время доказано, что ВИЧ передается следующими путями:
1. Половой – при половых контактах. Заражение происходит, когда в кровь здорового человека попадает кровь, сперма, вагинальный секрет инфицированного человека. При половых контактах часто происходят микроповреждения слизистых и вирус свободно проникает через них. Не исключено заражение даже при однократном половом контакте.
Женщина при сексуальных контактах более уязвима, что связано с особенностями строения её половой сферы и часто наличием гинекологических заболеваний. Таким образом, вероятность заражения у женщин при половых контактах выше, чем у мужчин. Наиболее высок риск заражения при гомосексуальных контактах между мужчинами, т. к. травматизация при этом всегда значительна. Частая смена половых партнёров резко увеличивает опасность инфицирования. Каждый последующий половой партнёр – это шаг к заражению ВИЧ и венерическими заболеваниями. Кстати, наличие венерических заболеваний (сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз и др.), облегчает заражение ВИЧ-инфекцией в 3-5 раз. Данный путь ежегодно становится всё более актуальным.
2. Второй путь распространения ВИЧ-инфекции – парентеральный или кровяной – через заражённую кровь и её компоненты.
3. Третий путь передачи ВИЧ – вертикальный – это передача от инфицированной беременной женщины её будущему ребёнку. Заражение может произойти во время беременности, но чаще всего инфицирование происходит во время родов. По статистике вероятность рождения ВИЧ-инфицированного ребёнка составляет 25-40%. Но, риск заражения заметно снижается (до 6%), если своевременно начать профилактическое лечение матери, а в дальнейшем – и ребёнка. Кроме того, существует опасность заражения грудных детей через грудное молоко, поэтому будущей маме не рекомендуется кормить ребёнка грудью.
Нельзя заразиться при нахождении рядом с ВИЧ-инфицированным или при прикосновении к нему, а также при совместном приёме пищи, через общую посуду, дверные ручки, поцелуях, рукопожатиях, коллективных занятиях спортом, укусах насекомых. Вирус не передается при чихании, кашле.
Как защититься от ВИЧ
ВИЧ-инфекция – это, прежде всего, болезнь поведения. Заразитесь вы или нет, в основном зависит от того, как вы поступаете. Напомним, что ВИЧ передается в тех случаях, когда жидкости, содержащие вирус (кровь, семенная, влагалищный секрет, грудное молоко), проникают в кровь незаражённого человека. Ситуаций, при которых это происходит, не так много:
- Сексуальный контакт. Вы можете принять решение воздержаться от сексуальных контактов. Воздержание – самый надёжный способ предохранения от заражения ВИЧ. Не торопитесь. Всему своё время. Вы можете иметь только одного полового партнёра и сохранять взаимную верность. Но, вы достаточно уверены в том, что он или она вам не изменят или не изменяют вообще? Если такой уверенности нет, то лучше не рисковать.
- Другой надёжный способ избежать заражения – это использование презервативов. Презерватив предотвращает контакт с жидкостями организма, где содержится вирус. Кроме того, он предохраняет от венерических заболеваний и нежелательной беременности. но, они не могут дать 100% гарантии, т. к. во время контакта могут порваться или сползти.
Каждый новый половой партнер увеличивает риск заражения. Имеются случаи заражения при одном единственном сексуальном контакте инфицированного с неинфицированным человеком.
- Инъекционное употребление наркотиков. Наибольший риск заразиться существует для лиц, употребляющих наркотики внутривенно. В данном случае следует вообще не употреблять наркотики. Природа наркотической зависимости такова, что наркоманы даже зная о риске заражения ВИЧ, игнорируют этот риск и их поведение очень трудно изменить. Но всё же людям, употребляющим наркотики в инъекциях, можно посоветовать соблюдать следующие меры защиты от заражения ВИЧ:
- иметь только индивидуальные шприцы и иглы и никому не давать ими пользоваться;
- не пользоваться общей ёмкостью для забора наркотиков;
- промывать шприцы и иглы дезинфекционным раствором, затем холодной проточной водой;
- одноразовые инструменты должны использоваться один раз.
Как узнать инфицирован человек или нет?
ВИЧ-инфекция – это не повод отказаться от своих планов, от учёбы, работы, любви. Это не повод, чтобы уволить с работы или отчислить из учебного заведения. Это не повод для ограничения прав и свобод. Необходимо терпимо относится к ВИЧ-инфицированным. В жизни бывает всякое, и никто ни от чего не застрахован.
Клиническое течение ВИЧ-инфекции без применения антиретровирусной терапии
Инкубационный период
Инкубационный период при ВИЧ-инфекции – это период от момента заражения до ответа организма на внедрение вируса (появление клинической симптоматики или выработки антител) составляет, как правило, 2-3 недели, но может затягиваться до 3-8 месяцев, иногда до 12-ти месяцев. В данном периоде у инфицированного антитела к ВИЧ не обнаруживаются в связи, с чем возрастает риск передачи от него инфекции во внутрибольничных очагах, в том числе при переливании крови и ее компонентов.
Острая ВИЧ-инфекция
У 30-50% инфицированных появляются симптомы острой ВИЧ-инфекции, которая сопровождается различными проявлениями: лихорадка, лимфаденопатия, эритематозно-макулопапулезная сыпь на лице, туловище, иногда на конечностях, миалгии или артралгии, диарея, головная боль, тошнота и рвота, увеличение печени и селезенки, неврологические симптомы. Эти симптомы проявляются на фоне высокой вирусной нагрузки в разных сочетаниях и имеют разную степень выраженности. В редких случаях уже на этой стадии могут развиваться тяжелые вторичные заболевания, приводящие к гибели пациентов. В данном периоде возрастает частота обращаемости инфицированных в ЛПО; риск передачи инфекции – высокий, в связи с большим количеством вируса в крови.
Субклиническая стадия
Продолжительность субклинической стадии в среднем составляет 5-7 лет (от 1 до 8 лет, иногда более), клинические проявления кроме лимфоаденопатии отсутствуют. В этой стадии в отсутствии проявлений инфицированный длительно является источником инфекции. Во время субклинического периода продолжается размножение ВИЧ и снижение количества CD4 лимфоцитов в крови.
Стадия вторичных заболеваний
На фоне нарастающего иммунодефицита появляются вторичные заболевания (инфекционные и онкологические). Заболевания инфекциями вирусной, бактериальной, грибковой природы сначала протекают довольно благоприятно и купируются обычными терапевтическими средствами. Первоначально это преимущественно поражения кожи и слизистых, затем органные и генерализованные поражения, приводящие к смерти пациента.
Антиретровирусная терапия (АРТ) является этиотропной терапией ВИЧ-инфекции. На современном этапе АРТ не позволяет полностью элиминировать ВИЧ из организма больного, но останавливает размножение вируса, что приводит к восстановлению иммунитета, предотвращению развития или регрессу вторичных заболеваний, сохранению или восстановлению трудоспособности пациента и предотвращению его гибели. Эффективная противоретровирусная терапия одновременно является и профилактической мерой, снижающей опасность пациента как источника инфекции.
Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции основана на выявлении антител к ВИЧ и вирусных антигенов, а также, в особых случаях, выявлении провирусной ДНК ВИЧ и вирусной РНК ВИЧ (у детей первого года жизни).
Лабораторные исследования по диагностике ВИЧ-инфекции осуществляются в учреждениях государственной, муниципальной или частной системы здравоохранения на основании санитарно-эпидемиологического заключения и лицензии, предоставляемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Стандартным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции служит определение антител/антигенов к ВИЧ.
ФГБУ "Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения" Минздрава России, Москва
Особенности кодирования и выбора первоначальной причины смерти от болезней, вызванных вирусом иммунодефицита человека, в соответствии с МБК-10
Цель исследования — формулирование принципов кодирования и выбора первоначальной причины смерти от болезней, вызванных вирусом иммунодефицита человека, в соответствии с МКБ-10 с официальными обновлениями ВОЗ. Рассмотрены правила оформления медицинского свидетельства о смерти и особенности формулирования судебно-медицинского диагноза в случаях смерти от ВИЧ-инфекции. Подчеркивается необходимость соблюдения данных правил для получения достоверной статистики смертности от ВИЧ-инфекции.
ФГБУ "Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения" Минздрава России, Москва
ВИЧ-инфекция — медленно прогрессирующее вирусное заболевание, в основе патогенеза которого лежат прогрессирующий иммунодефицит и развитие вторичных оппортунистических инфекций и опухолевых процессов.
В 2012 г. от ВИЧ-инфекции в Российской Федерации умерли 8975 человек. Это составило 28% от общего числа умерших от инфекционных болезней, из них около 18% были вскрыты судебно-медицинскими экспертами.
Цель исследования — изучение использования правил кодирования и выбора первоначальной причины смерти для обеспечения достоверности и международной сопоставимости статистики смертности от ВИЧ-инфекции.
Методика исследования
Использовали МКБ-10 с официальными обновлениями ВОЗ 1996—2012 гг. [2, 3].
Для обеспечения достоверной статистики смертности от ВИЧ-инфекции необходимо придерживаться следующих правил.
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), классифицируется рубриками В20—В23 в зависимости от осложнений:
— В20 — в виде инфекционных и паразитарных болезней;
— В21 — в виде злокачественных новообразований;
— В22 — в виде других уточненных болезней;
— В23 — в виде других состояний.
Рубрика В24 служит для обозначения неуточненной болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), может использоваться как предварительный диагноз и не должна использоваться в качестве клинического диагноза.
Кроме официальной классификации МКБ-10, используемой для целей государственной статистики, имеются клинические классификации ВИЧ-инфекции. В России используется классификация В.И. Покровского, согласно которой ВИЧ-инфекция проходит в организме 5 стадий [4].
Классификация Центра по контролю за заболеваниями США (CDC), разработанная в 1993 г., включает клинические и лабораторные критерии для выделения основных категорий лиц, имеющих ВИЧ-инфекцию. Ее принципиальной особенностью является то, что она включает важнейший лабораторный компонент (CD4±лимфоциты), характеризующий иммунный статус.
Для оформления Свидетельства необходимо запросить из медицинской организации, в которой наблюдался пациент, первичную медицинскую документацию, что позволит правильно сформулировать посмертный диагноз, включающий следующие разделы:
1) основное заболевание;
2) осложнения основного заболевания, которые желательно сгруппировать по степени тяжести;
3) внешняя причина (только при травмах и отравлениях);
4) фоновые и конкурирующие болезни;
5) сопутствующие заболевания.
Формулировка названия болезни должна быть формализована, т. е. судебно-медицинский диагноз обязательно должен включать нозологический компонент (или единицу) в формулировке МКБ-10. Диагноз должен быть разбит на разделы, быть достаточным и сформулирован так, чтобы его можно было перевести в международный статистический код, используемый в дальнейшем для извлечения статистических данных [5].
Примерная формулировка диагноза следующая.
Осложнения: сепсис; нижнедолевая пневмония; орофарингеальный кандидоз.
Сопутствующие заболевания: хроническая анемия; артрит правого коленного сустава.
Это определение продиктовано тем, что, выстроив цепь событий, приведших к смерти, можно в ряде случаев повлиять на нее с целью предотвращения смерти.
Для обеспечения правильного кодирования необходимо обязательное указание в диагнозе нозологического компонента и осложнений, от которых зависит правильное определение четырехзначной подрубрики.
На каждой строке пункта 19 Свидетельства записывают свою причину смерти:
а) непосредственная причина смерти;
б) промежуточная причина смерти;
в) первоначальная причина смерти (болезнь или травма, вызвавшая цепь событий, непосредственно приведших к смерти).
В части II пункта 19 Свидетельства записывают прочие причины смерти.
Часть II п. 19 включает прочие причины смерти — это те прочие важные заболевания или состояния (фоновые, конкурирующие и сопутствующие), которые не были связаны с первоначальной причиной смерти, но способствовали ее наступлению. При этом отбирают только те состояния, которые оказали свое влияние на данную смерть (утяжелили основное состояние и ускорили наступление смерти).
В соответствии с правилами МКБ-10 брюшной тиф, паратиф, другие сальмонеллезные инфекции, шигеллез (А01—А03), туберкулез (А15—А19), злокачественные новообразования (С00—С97) должны быть приняты как следствие ВИЧ-инфекции [3].
Результаты и обсуждение
Таким образом, для получения достоверной статистики смертности от ВИЧ-инфекции судебно-медицинскому эксперту необходимо следующее:
— правильно формулировать диагноз ВИЧ-инфекции в соответствии с установленными требованиями;
— правильно заполнять пункт 19 Свидетельства;
— правильно кодировать все записанные в Свидетельстве состояния;
— производить выбор первоначальной причины смерти в соответствии с правилами МКБ-10 и обновлениями ВОЗ.
От соблюдения правил оформления Свидетельства, кодирования и выбора первоначальной причины смерти зависит достоверность показателя смертности от ВИЧ-инфекции.
ФГБУ "НИИ морфологии человека" РАМН;
ГКУЗ "Инфекционная клиническая больница №2" Департамента здравоохранения МосквыОсновные принципы формулировки патологоанатомического диагноза при ВИЧ-ассоциированных инфекциях
Журнал: Архив патологии. 2013;75(6): 44‑47
Пархоменко Ю.Г., Зюзя Ю.Р. Основные принципы формулировки патологоанатомического диагноза при ВИЧ-ассоциированных инфекциях. Архив патологии. 2013;75(6):44‑47.
Parkhomenko IuG, Zyuzya YuR. Basic principles in the formulation of a postmortem diagnosis in HIV-associated infections. Arkhiv Patologii. 2013;75(6):44‑47. (In Russ.).ФГБУ "НИИ морфологии человека" РАМН;
ГКУЗ "Инфекционная клиническая больница №2" Департамента здравоохранения МосквыВ случае смерти больного от ВИЧ-ассоциированного заболевания в патологоанатомический диагноз после рубрики "Основное заболевание" вводится рубрика "Вторичное заболевание", куда выносится ВИЧ-ассоциированная инфекция с указанием формы, локализации, распространенности и активности процесса. При сличении клинического и патологоанатомического диагнозов при ВИЧ-инфекции расхождение ставится по вторичному заболеванию. В случае нескольких ВИЧ-ассоциированных инфекций все они указываются в рубрике "Вторичные заболевания", но для шифрования в медицинском свидетельстве о смерти лучше выбирать одно из вторичных заболеваний, осложнения которого имели решающее значение в танатогенезе. В некоторых ситуациях ВИЧ-инфекция может быть сочетанным, конкурирующим, фоновым или сопутствующим заболеванием независимо от ее стадии.
ФГБУ "НИИ морфологии человека" РАМН;
ГКУЗ "Инфекционная клиническая больница №2" Департамента здравоохранения МосквыМатериалы доложены на совместном заседании городских обществ патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов Москвы.
Правильное построение логически обоснованного, унифицированного и нозологического патологоанатомического диагноза, полностью отражающего этиологические и патогенетические факторы патологического процесса, позволяет не только оценить квалификацию врача-патологоанатома, уровень организации лечебно-диагностического процесса, но и представить достоверные статистические данные заболеваемости и смертности. При построении как клинического, так и патологоанатомического диагноза важно учитывать требования Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10). Помимо соблюдения нозологического принципа формулировки диагноза, необходимо соблюдать рубрификацию, т.е. обозначение трех основных рубрик диагноза: основное заболевание, осложнения основного заболевания (включая смертельное осложнение), сопутствующие заболевания [1—3].
При сличении клинического и патологоанатомического диагнозов при ВИЧ-инфекции расхождение ставится по вторичному заболеванию, так как основное заболевание ВИЧ-инфекция обычно бывает установлено при жизни и на вскрытии положительный результат иммунного блота умершего известен. Прижизненные диагностические сложности возникают при выявлении ВИЧ-ассоциированных заболеваний (определение этиологического фактора процесса, его локализации, распространенности, активности, осложнений). Смерть больного обычно наступает от вторичных заболеваний, развившихся при тяжелейшем иммунодефиците, обусловленном ВИЧ-инфекцией.
Пример 1. Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 4В, фаза прогрессирования, без антиретровирусной терапии (иммунный блот положительный, №, дата; иммунный статус СД4, СД8, СД4/СД8, №, дата). Вторичное заболевание: генерализованный туберкулез в фазе прогрессирования с поражением легких (двусторонний диссеминированный мелкоочаговый туберкулез, МБТ (микобактерии туберкулеза) мокроты положительно, бактериоскопическое исследование, №, дата), печени, почек, селезенки, надпочечников (милиарная диссеминация), кишечника (инфильтративно-язвенный туберкулез терминального отдела подвздошной кишки, МБТ кала положительно, бактериоскопическое исследование, №, дата), периферических, внутригрудных, забрюшинных, мезентериальных лимфатических узлов (тотальный казеозный лимфаденит).
Осложнения: отек легких; кахексия.
Сопутствующие заболевания: хронический вирусный гепатит С (иммуноферментный анализ крови (ИФА) положительный, №, дата).
Заключение о причине смерти: смерть больного А., 28 лет, последовала от ВИЧ-инфекции с развитием в качестве вторичного заболевания генерализованного туберкулеза, прогрессирование которого явилось непосредственной причиной смерти.
Медицинское свидетельство о смерти: п. 19 (вариант 1)
I. а) прогрессирование туберкулеза
б) генерализованный туберкулез
в) ВИЧ-инфекция шифр В20.0
II. Хронический вирусный гепатит С шифр В18.2
Медицинское свидетельство о смерти: п. 19 (вариант 2)
I. а) генерализованный туберкулез
б) ВИЧ-инфекция шифр В20.0
II. Хронический вирусный гепатит С шифр В18.2
Пример 2. Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 4В, фаза прогрессирования на фоне антиретровирусной терапии (иммунный блот положительный, №, дата; иммунный статус СД4 20 кл/мкл).
Осложнения: отек легких; анемия; кахексия.
Сопутствующие заболевания: хронический вирусный гепатит С (ИФА крови, №, дата).
Медицинское свидетельство о смерти: п. 19
I. а) пневмоцистная пневмония
б) ВИЧ-инфекция шифр В20.6
II. Хронический вирусный гепатит С шифр В18.2
Пример 3. Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 4В, фаза прогрессирования без антиретровирусной терапии (иммунный блот положительный, №, дата; иммунный статус СД4).
Вторичное заболевание: генерализованная цитомегаловирусная инфекция с поражением легких, надпочечников, кишечника. Двусторонняя субтотальная пневмоцистная пневмония. Левосторонняя полисегментарная бактериальная пневмония (в мазках-отпечатках легкого кокковая флора).
Осложнения: правосторонний спонтанный пневмоторакс (дата). Операции: дренирование правой плевральной полости (дата).
Осложнения: отек легких; кахексия.
Заключение о причине смерти: смерть больного С., 43 года, последовала от ВИЧ-инфекции с развитием множественных вторичных заболеваний. Непосредственная причина смерти — легочно-сердечная недостаточность.
Медицинское свидетельство о смерти: п. 19
I. а) легочно-сердечная недостаточность
б) ВИЧ-инфекция с проявлениями множественных инфекций шифр В20.7
Пример 4. Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 5, фаза прогрессирования без антиретровирусной терапии (иммунный блот положительный, №, дата, CD4 5 кл/мкл).
Вторичные заболевания: 1. Криптококковый менингоэнцефалит с поражением головного и спинного мозга (прижизненное исследование ликвора №, дата, рост Cr. neoformans). 2. Генерализованный токсоплазмоз с поражением подкорковых ядер головного мозга (некротический энцефалит с наличием большого числа псевдоцист токсоплазмы), легких, печени. 3. Генерализованная цитомегаловирусная инфекция с поражением легких, печени, надпочечников (субтотальный двусторонний адреналит).
4. Двусторонняя очагово-сливная полисегментарная пневмония (смешанная бактериально-микотическая флора, в посмертных мазках-отпечатках полиморфная кокковая флора с преобладанием капсульных диплококков, гистология — дрожжевые и псевдомицелиальные формы грибов, сходные с Candida). 5. Эрозивно-язвенный эзофагит микотической этиологии (гистология — псевдомицелий грибов Candida).
Фон: наркомания (по данным медицинской документации).
Осложнения: двусторонний фибринозный плеврит; отек легких; отек головного мозга; кахексия; пролежни крестца.
Сопутствующие заболевания: хронический вирусный гепатит В+С (анализ крови на маркеры гепатита, №, дата). Хронический алкоголизм с полиорганными проявлениями: жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит.
Медицинское свидетельство о смерти: п. 19
а) ВИЧ-инфекция с проявлениями множественных инфекций шифр В20.7
II. Хронический вирусный гепатит В и С шифр В18
Наркомания шифр F11.1
Причинами смерти, не связанными с ВИЧ-инфекцией, являются: сердечно-сосудистые заболевания (бактериальный эндокардит I33.0), онкологические заболевания (кроме саркомы Капоши, лимфопролиферативных заболеваний и инвазивного рака шейки матки, относящихся к ВИЧ-ассоциированным опухолям), заболевания органов пищеварения (в первую очередь хронические вирусные гепатиты В, С с исходом в цирроз печени В18), передозировка наркотика, насильственная смерть, суицидальные случаи, криптогенный сепсис у наркоманов, острые панкреатиты без указания на вторичные инфекции, флегмона конечностей у наркоманов (вследствие внутривенного введения наркотиков) L03. В данных ситуациях ВИЧ-инфекция может быть сочетанным, конкурирующим, фоновым или сопутствующим заболеванием (обычно при насильственной смерти, передозировке наркотиков, в суицидальных случаях) независимо от ее стадии.
Пример 5. Основное комбинированное заболевание. Конкурирующие заболевания: 1. Хронический вирусный гепатит С (ИФА крови положительный, №, дата) с исходом в цирроз печени (масса печени 2300 г).
2. ВИЧ-инфекция, стадия 4Б, фаза прогрессирования без антиретровирусной терапии (иммунный блот положительный, №, дата; иммунный статус).
Вторичное заболевание: двусторонняя тотальная бактериальная фибринозно-гнойная пневмония (в мазках-отпечатках легкого смешанная кокково-бациллярная флора или указать результаты бактериологического исследования легкого, №, дата, выявленная микрофлора).
Осложнения: синдром портальной гипертензии — варикозное расширение вен пищевода, селезеночной вены, асцит (1200 мл), двусторонний гидроторакс (по 900 мл), спленомегалия (420 г). Печеночная недостаточность (иктеричность кожных покровов, слизистых и серозных оболочек; биохимический анализ крови — общий билирубин, АСТ, АЛТ). Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Острая постгеморрагическая анемия (неизмененная кровь в просвете пищевода, желудка (1800 мл); острое общее малокровие (эритроциты 1,2 млн, дата.).
Заключение о причине смерти: смерть больного Н., 35 лет, последовала от конкурирующих заболеваний — ВИЧ-инфекции с развитием в качестве вторичного заболевания бактериальной пневмонии и хронического вирусного гепатита С с исходом в цирроз печени, осложненного кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, а также острой постгеморрагической анемии.
Медицинское свидетельство о смерти: п. 19
I. а) острая постгеморрагическая анемия
б) кровотечение из варикозных вен пищевода
в) хронический вирусный гепатит С с исходом в цирроз печени шифр В18.2
II. ВИЧ-инфекция, бактериальная пневмония шифр В20.1
Пример 6. Основное комбинированное заболевание. Сочетанные заболевания: 1. Подострый инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального клапана (в мазке-отпечатке клапанных вегетаций кокковая флора; бактериологическое исследование клапана — рост St. аureus, №, дата).
Фоновое заболевание: героиновая наркомания (данные анамнеза, следы многочисленных инъекций в паховых областях, на предплечьях). 2. ВИЧ-инфекция, стадия 3 (иммунный блот положительный, №, дата; иммунный статус).
Вторичное заболевание: орофарингеальный кандидоз, кандидозный эзофагит.
Осложнения: септикопиемия — кокковые эмболы в сосудах легких с формированием геморрагических инфарктов легких с абсцедированием, пиемические очаги в легких, микроабсцессы в почках, надпочечниках, печени. Слабовыраженный продуктивный реактивный менингит. Продуктивный межуточный миокардит, интерстициальный нефрит. Отек легких. Отек головного мозга.
Сопутствующие заболевания: хронический вирусный гепатит С (ИФА крови, №, дата).
Медицинское свидетельство о смерти: п. 19
I. а) септикопиемия
б) подострый инфекционный эндокардит шифр I33.0
II. ВИЧ-инфекция, хронический вирусный гепатит С шифр В20.3
Наркомания шифр F11.1
В современных публикациях подчеркивается частое сочетание ВИЧ-инфекции с вирусными гепатитами наркозависимых лиц [8]. Необычная скоротечность (5—6 лет с момента выявления вирусного гепатита) развития у этих больных циррозов требует дальнейшего детального изучения. Хотя неясно, связано ли это с прямым поражением печени ВИЧ, вопрос о внесении подобных циррозов печени во вторичные заболевания может быть поставлен в раздел дискуссий.
Формулировка патологоанатомического диагноза при ВИЧ-инфекции требует индивидуального подхода к каждому случаю, с глубоким анализом и сопоставлением клинических данных и результатов патологоанатомического исследования.
Балтийский федеральный университет им. Иммануила Канта, Калининград
Московский городской центр по профилактике и борьбе со СПИДом, Москва, Россия
ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава России
ВИЧ-ассоциированные заболевания в практике судебно-медицинских вскрытий
Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2018;61(4): 28‑31
Балтийский федеральный университет им. Иммануила Канта, Калининград
Рассмотрены вопросы, связанные с судебно-медицинской диагностикой ВИЧ-ассоциированных заболеваний с учетом сведений, предоставленных из Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом. Изучены количество и структура диагностированных ВИЧ-ассоциированных заболеваний. Проведен анализ коморбидных ВИЧ/СПИД причин насильственной и скоропостижной смерти, установленных в Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы за период с 2013 по 2016 г. Выявлена тенденция к увеличению числа случаев смерти от ВИЧ-ассоциированных инфекций: туберкулеза, пневмонии, резистентных к лечению хронических иммунодефицитных состояний, а также от злокачественных новообразований. Изученный период характеризовался увеличением возраста умерших. При насильственной смерти ВИЧ-ассоциированные болезни диагностировались как сопутствующие заболевания, среди которых существенно преобладали случаи острых отравлений наркотиками и алкоголем, травмы, самоубийства. Полученные результаты демонстрируют актуальность и значимость сотрудничества специалистов данных учреждений для судебно-медицинской диагностики и мониторинга ВИЧ-ассоциированных заболеваний.
Балтийский федеральный университет им. Иммануила Канта, Калининград
Московский городской центр по профилактике и борьбе со СПИДом, Москва, Россия
ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава России
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) — медленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным механизмом передачи. Характеризуется специфическим поражением иммунной системы с развитием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), приводящего к смерти от вторичных оппортунистических инфекций, злокачественных новообразований, аутоиммунных процессов. В течение последних 10 лет из различных ВИЧ-ассоциированных инфекций наиболее часто встречается туберкулез. ВИЧ-инфекция часто сочетается с иными сопутствующими заболеваниями, в том числе вирусными гепатитами, наркозависимостью. После широкого внедрения антиретровирусной терапии (АРТ) ВИЧ-инфекция перестала быть фатальной и приняла характер управляемого хронического заболевания, при котором возможно сохранить продолжительность и качество жизни, социальную активность. Продолжительность жизни ВИЧ-инфицированного, принимающего эффективную схему АРТ, вполне сопоставима с таковой у человека, не инфицированного ВИЧ. По данным объединенных программ ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС), общее число умерших от причин, связанных со СПИДом, с момента начала эпидемии составляет около 35 млн. В настоящее время наблюдается общемировой тренд на снижение числа случаев смерти от причин, связанных со СПИДом: в 2016 г. умерли около 1 млн человек, в 2005 г. — 1,9 млн. Наиболее значительно (от 1,1 млн в 2004 г. до 420 000 тыс. в 2016 г.) число случаев смерти больных ВИЧ-инфекцией снизилось в Восточной и Южной Африке, что объясняется широким внедрением АРТ в данных регионах [1, 2].
В частности, предполагать ВИЧ-инфекцию следует при выявлении персистирующей генерализованной лимфаденопатии (увеличение двух и более лимфатических узлов до 1 см в диаметре на протяжении 3 мес); кандидозе, кокцидиоидомикозе, криптококкозе; длительной диарее (более 1 мес); цитомегаловирусной инфекции; вирусе простого герпеса; деменции, истощении с потерей более 10% массы тела, лихорадке продолжительностью более 1 мес; гистоплазмозе, изоспориазе продолжительностью более 1 мес, а также при саркоме Капоши, лимфоме Беркитта, иммунобластной саркоме, лимфомах; микобактериозе, вызванном атипичными микобактериями; внелегочном туберкулезе; сальмонеллезе, септицемии; пневмоцистной пневмонии; лейкоэнцефалопатии; токсоплазмозе и других иммунодефицитных состояниях [5—7].
![]()
Для повышения качества информации о структуре летальности целесообразно сопоставление персональных данных умерших с реестрами центров СПИДа. Данное исследование, посвященное посмертной диагностике ВИЧ-ассоциированных заболеваний, демонстрирует эффективность взаимодействия судебно-медицинской службы с территориальными центрами профилактики и борьбы со СПИДом. Провели анализ ВИЧ-ассоциированных заболеваний, диагностированных в Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы (далее Бюро) в период 2013—2017 гг. с учетом сведений, полученных из Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом (МГЦ СПИД). За указанный период в ответ на 32 359 запросов из танатологических отделений Бюро с информацией о поступивших в морг трупах из МГЦ СПИД пришло 3016 извещений о прижизненной регистрации ВИЧ-инфекции, установленной методом иммуноблоттинга. Количество ежегодно направляемых в Бюро извещений, а также их доля в общем числе запросов из Бюро в МГЦ СПИД представлены в табл. 1. Таблица 1. Количество извещений о регистрации ВИЧ-инфекции в МГЦ СПИД
В изученных наблюдениях не имелось существенных различий по полу и возрасту. Возраст мужчин составлял от 21 года до 60 лет, женщин — от 20 до 55 лет. В динамике за 6 лет с 2012 по 2017 г. средний возраст мужчин увеличился на 5,7 года (с 36,2±19,5 до 41,9±18,9 года), женщин — на 5,2 года (с 33,6±18,1 до 38,5±18,4 года).
Согласно классификации, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России № 166 от 17.03.06, при диагностировании ВИЧ-инфекции следует устанавливать стадии, фазы и варианты течения [8].
![]()
Среди изученных случаев судебно-медицинских вскрытий преобладала IVБ стадия ВИЧ-инфекции (табл. 2). Таблица 2. Количество случаев ВИЧ-инфекции с учетом стадии болезни
Во всех наблюдениях проводился химико-токсикологический анализ для обнаружения наркотиков, сильнодействующих и психотропных веществ. Из общего количества наблюдений выделены случаи, в которых ВИЧ-инфекция была диагностирована как основное или сопутствующее заболевание. Оказалось, что почти в ¼ всех наблюдений (3016 случаев, или 24,7%) ВИЧ-инфекция диагностирована как основное заболевание, в остальных — как сопутствующее, а частично — как фоновое. Среди ВИЧ-ассоциированных болезней, диагностированных как первоначальная причина смерти, чаще других встречались туберкулез легких и внутригрудных лимфатических узлов (37,2%), пневмония (29,5%), орофарингеальный кандидоз и кандидоз пищевода (24,9%).
В динамике за изученный период установлена выраженная тенденция к увеличению числа случаев смерти от таких ВИЧ-ассоциированных заболеваний, как туберкулез, злокачественные новообразования, хронические резистентные и иммунодефицитные состояния. Выявили тенденцию к увеличению возраста умерших, у которых указанные заболевания были диагностированы в качестве основной причины смерти.
Редко определялись или были единичными случаи таких ВИЧ-ассоциированных заболеваний, как лимфома Беркитта, криптококкоз, злокачественная лимфома кардиального отдела желудка с распадом и прорастанием в нижнюю треть пищевода, плазмобластная лимфома внутрибрюшных лимфатических узлов, саркома Капоши.
При наличии ассоциированных с ВИЧ-инфекцией заболеваний и состояний ведущая роль в патогенезе отводится ВИЧ-инфекции, что соответствует блоку B20—B24 в МКБ-10. При анализе наблюдений в 7,6% от всех изученных случаев выявили ошибки кодирования причин смерти, не отвечающие требованиям МКБ-10.
![]()
Патоморфологическая картина ВИЧ-ассоциированных заболеваний имеет характерные секционные и гистологические отличия: утрата черт специфичности воспалительного процесса; воспаление без признаков волнообразного течения; мономорфность гнойно-некротических фокусов в легких; отсутствие элементов продуктивного воспаления по периферии очагов; перифокально выраженная экссудативная реакция; преимущественно периваскулярное расположение очагов воспаления. Иммуносупрессивный характер ВИЧ-инфекции проявляется в прогрессировании вторичных оппортунистических инфекций, а микроскопическая картина — в некоторой стертости границ перифокальной воспалительной реакции (см. рисунок). Микроскопическая картина ВИЧ-ассоциированных заболеваний. a — туберкулезный очаг в легком. Окраска по методу Ван-Гизона. Ув. 400; б — микобактерии туберкулеза. Окраска по методу Циля—Нильсена. Ув. 600; в — пневмоцистная пневмония. ШИК-реакции (реактив Шиффа). Ув. 400; г — (головной мозг) цитомегаловирусная инфекция. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 800.
![]()
В случаях насильственной смерти установленную ВИЧ-инфекцию диагностировали как сопутствующее заболевание. Частота таких случаев в зависимости от вида насильственной смерти отражена в табл. 3. Таблица 3. Виды насильственной смерти, при которых ВИЧ-инфекция диагностирована как сопутствующее заболевание
ВИЧ-инфекция как сопутствующее заболевание диагностирована при вторичной кардиомиопатии (8,7%), циррозе печени в исходе хронического вирусного и алкогольного гепатита (3,4%). Таким образом, ВИЧ-инфекция в качестве сопутствующего заболевания преобладала при острых отравлениях наркотиками, алкоголем, механической травме, в том числе при суицидах, а также при смерти от вторичной кардиомиопатии.
Заключение
Анализ ВИЧ-ассоциированных заболеваний, диагностированных в Бюро, с учетом сведений из МГЦ СПИД за период 2013—2017 гг. отражает увеличение случаев смерти от таких ВИЧ-ассоциированных заболеваний, как туберкулез, злокачественные новообразования, хронические резистентные и иммунодефицитные состояния. Отметили также увеличение возраста умерших, у которых указанные патологии диагностированы как основная причина смерти.
Наиболее часто ВИЧ-инфекция отмечалась в качестве основной причины смерти в сочетании с туберкулезом легких, пневмонией, кандидозом, а в качестве сопутствующего заболевания — с отравлением наркотиками, алкоголем и механическими травмами, что согласуется с результатами исследований, изложенных в современных публикациях [9—11].
Авторы выражают благодарность Юлии Рашидовне Зюзе, к.м.н., заведующей централизованным патологоанатомическим отделом Инфекционной клинической больницы № 2 Москвы, за возможность использования гистологических препаратов.
Читайте также:
