Как может через плаценту попасть кишечная палочка

Обновлено: 19.04.2024

Лаборатория вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН, Москва

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

ГБУЗ МО "Московский областной НИИ акушерства и гинекологии", Москва

Механизмы и факторы, влияющие на трансплацентарную передачу антител класса IgG в системе мать-плацента-плод

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(6): 27‑31

Шмитько А.Д., Новикова С.В., Бочарова И.И., Якубина А.А., Костинов М.П. Механизмы и факторы, влияющие на трансплацентарную передачу антител класса IgG в системе мать-плацента-плод. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(6):27‑31.
Shmit'ko AD, Novikova SV, Bocharova II, Iakubina AA, Kostinov MP. The mechanisms and factors influencing the transplacental transmission of IgG antibodies in the mother-placenta-fetus system. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014;14(6):27‑31. (In Russ.).

Изложены современные представления о трансплацентарной передаче антител класса IgG от матери к плоду как важном факторе защиты ребенка от инфекций в первые месяцы жизни. Описано влияние нарушений течения беременности, а также инфекционной патологии на трансплацентарную передачу антител IgG. Особое внимание уделено процессам васкулогенеза и ангиогенеза, лежащим в основе развития и функционирования плаценты на всех этапах течения беременности. Подчеркнута важность дальнейшего изучения факторов и механизмов, влияющих на трансплацентарную передачу антител IgG от матери к плоду, для оптимизации профилактических и лечебных мероприятий, направленных на улучшение состояния плода, новорожденного и ребенка первых месяцев жизни.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

ГБУЗ МО "Московский областной НИИ акушерства и гинекологии", Москва

В первые месяцы жизни ребенка, пока его собственная иммунная система недостаточно развита, гуморальный иммунитет осуществляется за счет материнских антител, пассивно передавшихся во время беременности. Трансплацентарная передача антител от матери к плоду является важным механизмом, обеспечивающим защиту ребенка на ранних этапах его развития [32]. У млекопитающих, в том числе у человека, вещества, которые переходят из крови матери в кровь плода, во время беременности должны пройти плацентарный (гистологический) барьер, состоящий из синцитиотрофобласта (СТБ), базальной мембраны и стромы ворсин, базальной мембраны и эндотелия капилляров плода [1, 32].

Плацента человека имеет гемомонохориальный виллезно-лабиринтный тип строения, что обеспечивает взаимодействие между кровью плода в капиллярах ворсин и кровью матери в межворсинчатом пространстве. Плацента состоит из хориальной и базальной пластин с расположенными между ними ворсинами хориона и представляет собой 15-40 однотипно устроенных долек - котиледонов. Функциональная специализация плаценты обеспечивается структурным многообразием хориального эпителия, который включает три вида тканей: СТБ, клеточный и экстравиллезный трофобласт [1, 5].

Известно, что динамика развития ворсинчатого хориона отражает состояние плаценты в разные сроки беременности. В начале III триместра стволовые ворсины дифференцируются в зрелые, промежуточные и терминальные. Последние составляют 45-50% всех ворсин и являются результатом конечного ветвления виллезного дерева. По мере формирования терминальных ворсин капилляры приближаются к базальной мембране, исчезает слой трофобласта и уменьшается толщина синцития. Все капилляры терминальных ворсин превращаются в широкие синусоиды, которые концентрируются под тонкими безъядерными участками СТБ, в результате образуются истинные синцитиокапиллярные мембраны. Все эти изменения приводят к истончению плацентарного барьера по мере увеличения срока беременности, а значит и к упрощению прохождения веществ через плаценту [1, 22].

На клетках тканей плаценты расположены различные типы Fc-рецепторов, в том числе FcγRI, FcγRII, FcγRIII [39]. Однако функциональная роль в трансплацентарной передаче IgG от матери к плоду была продемонстрирована только для рецептора FcRn [22]. Иммуногистохимический анализ показал экспрессию рецептора FcRn на клетках СТБ и эндотелиальных клетках [39], но остается по-прежнему спорным вопрос о функционировании FcRn на клетках эндотелия сосудов плаценты, так как есть доказательства возможного действия альтернативных Fc-рецепторов [21, 22, 28, 29, 40, 46].

FcRn - это гетеродимерный рецептор, состоящий из тяжелой α-цепи гликопротеина, с молекулярной массой 40-45 кДа [49, 50]. Рецептор узнает участок, соединяющий CH2 и CH3 домены IgG, что отличает его от классического FcgRs и компонента системы комплемента C1q и сближает с бактериальными белками A и G, которые связываются с тем же участком. В отличие от других Fc γ-рецепторов, неонатальный Fc-рецептор обладает характерной pH-зависимостью, связывая IgG при низких значениях pH порядка 6,0 и демонстрируя в 100 раз более низкое сродство при физиологическом значении pH (7,4) [22, 32]. Таким образом, FcRn не способен связать IgG на апикальной поверхности СТБ, контактирующей с материнской кровью. Предполагается, что антитела IgG, присутствующие в высокой концентрации в крови матери (10-20 мг/мл), поглощаются на поверхности СТБ путем пиноцитоза, а затем связываются с FcRn в кислой среде эндосом [30]. Связанные антитела IgG транспортируются к базолатеральной поверхности, где высвобождаются при контакте с кровью плода, которая имеет более высокий pH. Таким образом, pH-зависимое связывание IgG с FcRn-рецептором позволяет транспортировать IgG через слой клеток гистологического барьера и однонаправленно вниз по градиенту концентрации IgG на сторону плода [12, 30, 33, 37]. Молекула FcRn-рецептора в свою очередь снова может быть возвращена на прежнее место для выполнения следующих раундов транспортировки, как это наблюдается в других системах [30].

Таким образом, новорожденный приобретает антитела, аналогичные материнским, в результате чего происходит распознавание идентичных антигенов организмом женщины и ее потомства.

Существуют доказательства того, что передача антител IgG зависит от следующих факторов: 1) материнского уровня общих и специфических антител IgG; 2) гестационного возраста новорожденного; 4) подклассов IgG; 5) природы антигена; 3) патологии плаценты [32].

Большинство антител новорожденного являются материнскими по происхождению, поэтому их концентрация в пуповинной крови напрямую отражает трансплацентарный транспорт [43]. На момент рождения ребенка уровни антител IgG в его крови обычно соответствуют уровню материнских или несколько превышают их. Однако J. Michaux и соавт. [цит. по 32] показали, что при высоком (15 г/л) содержании общего IgG в крови матери, неонатальное значение оказывается ниже. Это согласуется и с другими работами, в том числе проведенными в Африке, представившими аналогичную закономерность, как для общего, так и для специфических антител IgG на примере вирусов гриппа, кори, лептоспироза, вируса простого герпеса (ВПГ-1), столбняка и других антигенов. Предположительно такая картина может наблюдаться из-за насыщенности неонатальных FcRn-рецепторов антителами. Количество антител IgG, передаваемых трансплацентарно от матери к плоду, зависит от количества рецепторов на поверхности клеток, так как не связанные с рецепторами молекулы IgG перевариваются под действием ферментов внутри эндосом [44].

Исследователи van den Berg и соавт. [48] обнаружили более низкую трансплацентарную передачу антител IgG против дифтерии, столбняка, коклюша, гемофильной инфекции типа b (Hib), N. meningitidis у недоношенных детей (37 нед).

В свою очередь A. Silveira Lessa и соавт. [43] провели собственное исследование, оценив трансплацентарную передачу антител против Klebsiella, Pseudomonas, и E. coli и получив аналогичную закономерность. Из этого был сделан вывод, что концентрация антител IgG в крови у новорожденных непосредственно связана с гестационным возрастом и у недоношенных детей, рожденных менее чем в 33 нед беременности, имеет более низкий уровень по сравнению с доношенными. Так как экспрессия рецептора FcRn зависит от срока беременности и имеет более высокий показатель в III триместре, при рождении ребенка в более раннем сроке гестации наблюдается сокращение передачи трансплацентарных антител. Таким образом, недоношенные дети менее защищены от инфекций, чем дети, рожденные в срок [47].

В ряде исследований было показано, что различные подклассы антител IgG по-разному передаются через плаценту. Наиболее эффективно происходит транспорт антител подкласса IgG 1 , затем IgG 4 , IgG 3 наименее активно IgG 2 , для которых FcRn-рецепторы имеют самое низкое сродство [22, 23, 31]. Отчасти поэтому передача антител против вирусных белков подкласса IgG1 происходит с большей готовностью, чем против инкапсулированных бактерий (пневмококк, гемофильная палочка и др.), в которых преобладают антитела подкласса IgG 2 [22, 48].

Трансплацентарная передача антител IgG к тимусзависимым антигенам (белки, столбнячный анатоксин) выше, чем к тимуснезависимым (полисахариды, липополисахариды стенок бактерий), на что в своей работе указывает C. Siegrist [42].

Доказано, что трансплацентарная передача антител IgG во время беременности может быть изменена в связи с наличием у матери некоторых инфекционных заболеваний и патологических состояний [32]. При возникновении или обострении инфекционного процесса в период беременности послед играет роль центрального звена, выполняя весьма сложные и многообразные функции барьерного органа и являясь своеобразным экстракорпоральным органом иммунитета плода. Число случаев воспалительных изменений в последе при инфекционных заболеваниях, по данным разных авторов [6], колеблется от 11 до 78,4%.

Существуют единичные исследования, свидетельствующие о влиянии патологии плаценты на передачу антител IgG. В частности, при поражении плаценты малярийными плазмодиями, вирусом иммунодефицита человека отмечается снижение транспорта антител IgG от матери к плоду [3, 18, 24, 38]. Наличие у женщины во время беременности экстрагенитальной патологии (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания почек и др.) и акушерской патологии (угроза прерывания, преэклампсия, эклампсия и др.) может привести к рождению недоношенного ребенка с более низкими титрами защитных антител IgG [32]. Однако следует отметить, что перечисленные патологические состояния являются не только факторами прогноза преждевременных родов, но и возможной причиной формирования плацентарной недостаточности (ПН) как одного из наиболее распространенных осложнений беременности [2].

Распространенность патологии плаценты, включая ее недостаточность, не имеет тенденции к снижению; эта патология составляет от 20 до 60% в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности [8].

Правильное развитие плаценты напрямую зависит от удачной инвазии трофобласта, а также процессов васкуло- и ангиогенеза [9, 17, 19]. Несмотря на то что оба термина в переводе имеют одно значение: vasculum (лат.) - сосуд, angeion (греч.) - сосуд, genesis (греч.) - рождение, возникновение, происхождение, исторически принято в научной литературе разделять эти два процесса. Васкулогенез - это образование и развитие кровеносных сосудов de novo из мезодермальных клеток-предшественников (цит. по W. Risau, 1988), тогда как ангиогенез - создание новых сосудов из уже существующих [34]. Оба процесса имеют решающее значение, потому что от них зависят эффективная транспортировка кислорода, питательных веществ и выведение продуктов обмена [11, 27, 35, 36].

Формирование первых фетальных капилляров путем васкулогенеза происходит в конце 3-й недели гестации. В пределах ворсинок клетки мезенхимы дифференцируются в гемангиобласты, а затем часть из них - в эндотелиальные клетки, образующие примитивную сосудистую сеть. В дальнейшем формируется зрелая сеть сосудов путем образования новых и ремоделирования существующих сосудов, что происходит в основном за счет процессов ангиогенеза и апоптоза [4, 11, 13, 14, 17, 19, 20]. Таким образом, после 3-й недели внутриутробного развития большинство ворсинок должны содержать кровеносные сосуды. Одновременно происходит рост кровеносных сосудов со стороны аллантоиса. В среднем на 32-й день происходит соединение аллантоисных сосудов с капиллярами ворсинок. Ворсинки превращаются в третичные и устанавливается кровообращение между плодом и плацентой - фетоплацентарное кровообращение [5].

Перед формированием примитивных сосудов в мезенхиме вторичных ворсинок появляются мезенхимальные макрофаги (клетки Кащенко-Гофбауэра), которые секретируют ангиогенные факторы роста, обеспечивая регуляцию васкулогенеза. Секреция ангиогенных факторов децидуальными клетками и материнскими макрофагами обеспечивает регуляцию, определяющую инвазию трофобласта в материнские кровеносные сосуды. Начиная с этой стадии развития, в течение I и II триместров новые фетальные сосуды образуются путем разветвляющего ангиогенеза (почкование и инвагинация капилляров), а затем - с III триместра и до конца беременности путем неразветвляющего ангиогенеза (элонгация и внедрение эндотелиальных клеток в стенку сосуда) [4, 11, 17, 27].

Все стадии развития плаценты контролируются различными цитокинами и ростовыми факторами, образующими цитокиновую сеть плаценты [10]. Образование сосудов сначала в ходе васкулогенеза, а затем - ангиогенеза контролируется в основном VEGF (фактор роста эндотелия сосудов) и его рецепторами VEGFR-1 и VEGFR-2, а также белками семейства ангиопоэтина - Ang-1 и Ang-2, действующими на эндотелиальные клетки через рецепторы Tie-1 и Tie-2 [10, 26, 41, 51].

Источниками указанных факторов в плаценте являются клетки трофобласта, эндотелиальные клетки, клетки стромы, а также плацентарные макрофаги [10].

Установлено, что паракринная регуляция ремоделирования сосудов плаценты обеспечивается отношениями VEGF/VEGF-R1 и Ang1/Tie-2, которые контролируют дифференцировку и инвазию трофобласта, а также отношениями VEGF/VEGF-R2 и Ang-1/Tie-2, определяющими развитие фетоплацентарных сосудов, и Ang-2/Tie-2, регулирующими процессы ремоделирования материнских сосудов [11, 13].

Таким образом, VEGF играет важную роль в обеспечении нормального формирования и развития плаценты, формирования ее сосудистого русла, роста и развития эмбриона. VEGF оказывает ангиогенное действие, стимулируя миграцию, пролиферацию и протеолитическую активность эндотелиальных клеток [25], увеличивает их жизнеспособность, защищая от апоптотической гибели в течение эмбрионального развития [20], особенно на последних его этапах, когда происходит прогрессивное усиление интенсивности процессов апоптоза [45]. Ангиопоэтин-1 обеспечивает ремоделирование сосудистой сети плаценты [11], совместно с VEGF обеспечивает переключение разветвляющего ангиогенеза на неразветвляющий в начале III триместра беременности [26], помимо ангиогенного, оказывает также мощное антиапоптотическое действие [11, 41, 51].

Выживание и апоптоз эндотелиальных клеток - процессы, которые регулируются балансом проангиогенных и антиангиогенных факторов. К числу проангиогенных молекул можно отнести VEGF и Ang-1 [9,13,19], к числу антиангиогенных - TGF β (трансформирующий фактор роста β), который также оказывает ингибирующее действие в отношении цитотоксических лимфоцитов [16]. В норме апоптоз эндотелиальных клеток обеспечивает ремоделирование сосудистой сети на всех этапах ее развития [27], в том числе играет важную роль при переключении разветвляющего ангиогенеза на неразветвляющий на конечных этапах существования плаценты [20, 27]. Неконтролируемый ангиогенез может привести к нарушению строения ткани плаценты [14, 45]. Однако, противодействуя пролиферации, чрезмерный апоптоз эндотелиальных клеток в свою очередь может привести к регрессии сосудистой сети [10, 17]. Таким образом, нормальное развитие сосудистой сети плаценты регулируется балансом проангиогенных и антиангиогенных стимулов в отношении эндотелиальных и других клеток плаценты [10, 27].

В своем исследовании Д.И. Соколову и С.А. Селькову [11] удалось доказать, что именно патологическое формирование сосудистой сети плаценты лежит в основе нарушений ее развития, приводящих к такой патологии, как ПН и преэклампсия.

ПН относят к полиэтиологическим заболеваниям. Число случаев ее возникновения колеблется в широких пределах и зависит от основных ее причин: при невынашивании ПН наблюдается в 50-77%, гестозе (преэклампсии) - в 32% (в 48,4-54,6% по данным Л.Е. Мурашко [7]), сочетании беременности с экстрагенитальной патологией - в 25-45%, у беременных, перенесших вирусную и бактериальную инфекцию, - более чем в 60% наблюдений [2]. Действия различных факторов и причин сводятся к возникновению анатомических нарушений строения, расположения, прикрепления плаценты, а также к дефектам васкуло- и ангиогенеза, неполному преобразованию спиральных артерий и нарушению дифференцировки ворсин хориона. Последнее имеет большое значение в патогенезе ПН, проявляется замедленным развитием, преждевременным старением или неравномерным созреванием в плаценте ворсин всех типов. При этом нарушаются процессы формирования синцитиокапиллярных мембран и происходит утолщение плацентарного барьера, в результате чего нарушается транспорт кислорода и питательных веществ через плаценту. Доставка плоду кислорода происходит путем простой или облегченной диффузии и зависит от интенсивности кровотока в межворсинчатом пространстве. Снижение оксигенации тканей плаценты приводит к энергетическому дефициту, нарушению систем активного транспорта, посредством которого осуществляется перенос через плацентарный барьер аминокислот, белков, пептидных гормонов, витаминов и других веществ [2, 6], в том числе антител класса IgG.

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что рецепторы, участвующие в трансплацентарной передаче антител IgG от матери к плоду, находятся на клетках СТБ и эндотелия сосудов, формирование которых и фетоплацентарного кровообращения в целом, напрямую зависит от процессов васкуло- и ангиогенеза. Дальнейшие исследования по установлению взаимосвязи между этими процессами и состоянием фетоплацентарного комплекса являются актуальными, так как позволят оптимизировать комплекс лечебно-профилактических мероприятий для плода, новорожденного и ребенка первых месяцев жизни.

Кафедра акушерства и гинекологии №1 Башкирского государственного медицинского университета

Кафедра акушерства и гинекологии №1 Башкирского государственного медицинского университета;
Клинический родильный дом №4, Уфа

Внутриутробное инфицирование плода: современный взгляд на проблему

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(5): 16‑20

Хамадьянов У.Р., Русакова Л.А., Хамадьянова А.У., Тихонова Т.Ф., Хамадьянова С.У., Галимов А.И., Иваха В.И. Внутриутробное инфицирование плода: современный взгляд на проблему. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(5):16‑20.
Khamad'ianov UR, Rusakova LA, Khamad'ianova AU, Tikhonova TF, Khamad'ianova SU, Galimov AI, Ivakha VI. Intrauterine fetal infection: the present view of the problem. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013;13(5):16‑20. (In Russ.).

Кафедра акушерства и гинекологии №1 Башкирского государственного медицинского университета

В статье на основании данных современной литературы и результатов ранее выполненных собственных исследований представлены вопросы этиологии и патогенеза, диагностики, лечения и профилактики внутриутробной инфекции (ВУИ). Особое внимание обращено на роль инфекционного фактора в реализации ВУИ и значение цитокинового статуса. Приведена интерпретация диагностических тестов при ВУИ на современном этапе.

Кафедра акушерства и гинекологии №1 Башкирского государственного медицинского университета

Прогрессирующий рост числа случаев внутриутробного инфицирования плода является одной из наиболее актуальных проблем современного акушерства и перинатологии. Этому способствует полиэтиологичность данной патологии, отсутствие четкой взаимосвязи между выраженностью клинических проявлений инфекции у матери и степенью поражения плода, многофакторное воздействие инфекционного агента на плод.

Несмотря на повышенное внимание к проблеме внутриутробной инфекции (ВУИ), нерешенными остаются многие вопросы. В дальнейших поисках и разработке нуждаются вопросы диагностики, лечения и профилактики ВУИ. До сих пор нет четких критериев лечебной тактики, не обобщены данные об эффективности комплексной терапии.

Эпидемиология, этиология и патогенез внутриутробной инфекции

В развитии инфекционного процесса у плода имеют значение вид возбудителя, его вирулентность, пути проникновения инфекции от матери к плоду, защитные резервы организма матери и способность плода к иммунному ответу [11].

Известно, что большинство бактерий существуют в природе в виде специфически организованных биопленок (biofilms) [2, 25, 27]. Такая форма существования создает бактериям массу преимуществ. Бактерии в биопленках имеют повышенную выживаемость в присутствии агрессивных веществ, факторов иммунной защиты и антибиотиков [27]. В этой связи одной из основных проблем практической медицины становится проблема лечения заболеваний микробного происхождения.

В нашем исследовании [15, 17] по результатам бактериологического анализа видового состава вагинального биотопа было выявлено наиболее сильное влияние Streptococcus faecalis (p=0,00171), E. coli (p=0,01424) и Staphylococcus epidermidis (p=0,02714) на реализацию внутриутробного инфицирования плода. При оценке возбудителей, выявленных в цервикальном канале беременных путем полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммуноферментного анализа (ИФА), установлено следующее: в группе без реализации ВУИ микоплазмы, хламидии и уреаплазмы составили 8%, ЦМВ - 20%, ВПГ - 36%, кандида - 3%, ассоциации - 60%. При анализе группы новорожденных с реализацией ВУИ были выделены наиболее частые возбудители. Так, микоплазмы, хламидии и ВПГ встречались в 50%, ЦМВ-инфекция была выявлена в 45% случаев, реже встречались уреаплазмы (20%) и кандида (15%), ассоциации наблюдались в 95%. Частота обнаружения патогенных возбудителей у новорожденных с признаками ВУИ была выше, чем у пациентов без реализации инфекции.

Основным источником инфекции при ВУИ является мать ребенка, из организма которой возбудитель проникает в организм плода (вертикальный механизм передачи). При этом инфицирование происходит как восходящим, трансплацентарным и трансовариальным путями, так и контактным, и аспирационным (непосредственно во время родов) путями. Причем для антенатальных инфекций наиболее типичен гематогенный, а для интранатальных - восходящий пути инфицирования [4, 10, 20, 21].

Влияние ВУИ на эмбрион и плод заключается в воздействии комплекса следующих факторов [22]:

1. Патологическое действие микроорганизмов и их токсинов (инфекционное заболевание, гипоксия плода, задержка развития плода).

2. Нарушение процесса имплантации и плацентации (низкая плацентация, предлежание плаценты).

3. Снижение метаболических процессов и иммунной защиты плода.

В патогенезе возникновения и развития ВУИ особое значение имеет срок беременности [13, 22]. Плод до 14 нед беременности не реагирует на инфекционные антигены, так как у него отсутствуют иммунокомпетентные клетки, иммуноглобулины и не проявляются иммунные реакции. С началом II триместра беременности механизм воздействия восходящей инфекции меняется из-за слияния decidua vera и deciduas capsularis в единый комплекс deciduas parietalis. В это время восходящая инфекция может проникнуть к плоду из влагалища или шеечного канала. С этого срока беременности внутренний зев шеечного канала соприкасается с водными оболочками плода и при наличии инфекции микроорганизмы проникают в околоплодные воды. Антимикробные свойства амниотическая жидкость приобретает лишь после 20-й недели беременности, когда в ответ на воздействие инфекционного агента развивается воспалительная пролиферативная реакция, ограничивающая дальнейшее проникновение инфекции, благодаря появлению лизоцима, комплемента, интерферонов, иммуноглобулинов [1, 22]. В III триместре беременности антибактериальная защита околоплодных вод возрастает. В этот период в воспалительной реакции тканей плода преобладает роль экссудативного компонента, когда в ответ на проникновение инфекции развиваются воспалительные лейкоцитарные реакции у плода (энцефалит, гепатит, пневмония, интерстициальный нефрит) [22].

Особенно опасным при ВУИ во II и III триместрах беременности является повреждение мозга плода, что может приводить к умственной отсталости, задержке психомоторного развития детей [3, 7]. Внутриутробное поражение возбудителями инфекции структур ЦНС у плода сопровождается различными тяжелыми нарушениями в формировании мозга (гидроцефалия, субэпендимальные кисты, кистозная дегенерация вещества мозга, аномалии развития коры, микроцефалия). Возможно также развитие вентрикулита (деформация сосудистого сплетения, неоднородность или удвоение отражения от эпендимы желудочков) [11].

Таким образом, инфицирование плода в более поздние сроки беременности не приводит, как правило, к формированию грубых пороков развития, но может нарушать функциональные механизмы дифференцировки клеток и тканей [10, 11, 13].

Изменения состояния плода и функционирования фетоплацентарной системы, вызванные внутриутробным инфицированием плода, отражаются на составе и свойствах амниотической жидкости [1, 9, 26, 30]. При попадании в амниотическую жидкость инфекционного агента происходит его беспрепятственное размножение с последующим развитием хориоамнионита [1, 9]. Плод оказывается в инфицированной среде, что создает благоприятные условия для заражения плода контактным путем, т.е. через кожу, слизистые оболочки, респираторный и желудочно-кишечный тракты.

1. При заглатывании и аспирации инфицированных вод у новорожденного появляются признаки внутриутробной инфекции (пневмония, энтероколит, везикулез, омфалит, конъюнктивит и др.).

3. Многоводие при внутриутробном инфицировании обычно носит вторичный характер и служит проявлением поражения почек или мочевыводящих путей плода. Причиной его развития является и изменение соотношения процессов продукции и резорбции околоплодных вод клетками амниотического эпителия на фоне амнионита.

4. В генезе симптомокомплекса плацентарной недостаточности при ВУИ основная роль принадлежит сосудистым расстройствам.

5. Типичным проявлением внутриутробного инфицирования служат невынашивание беременности и преждевременные роды [24]. Преждевременное развитие родовой деятельности и несвоевременный разрыв плодных оболочек обусловлены действием бактериальных фосфолипаз, запускающих простагландиновый каскад, и повреждающим действием воспалительных токсинов на плодные оболочки.

6. В связи с тем что фосфолипазы грамотрицательных бактерий способствуют разрушению сурфактанта в легких плода, у новорожденного развиваются респираторные расстройства.

В современной литературе [4, 9, 29] имеется немало работ, посвященных изучению взаимосвязи иммунологических показателей и тяжести инфекционно-воспалительного процесса во время беременности. Все чаще в зарубежной и отечественной литературе появляются данные о взаимосвязи бактериальной инвазии и синтеза цитокинов клетками амниона, хориона, децидуальной и плодовыми тканями [5, 29]. Размножение микроорганизмов в амниотической жидкости приводит к повышению уровня липополисахаридов, которые активируют синтез цитокинов клетками фетального трофобласта. Перспективным при ВУИ представляется изучение изменений в системе цитокинов, которая обеспечивает процессы межклеточной кооперации, роста и дифференцировки лимфоидных клеток, гемопоэза и нейроиммуноэндокринных взаимодействий. Цитокины в предымплантационном периоде и в ходе развития беременности активно продуцируются множеством материнских и эмбриональных клеток, в частности, децидуальными клетками матки и клетками трофобласта. При этом установлено, что клеточные культуры обладают неодинаковой способностью к синтезу цитокинов под влиянием липополисахаридов. Так, фактор некроза опухоли (ФНО) продуцируется клетками амниона, интерлейкины (ИЛ)-6 и ИЛ-8 - амнионом и хорионом, а ИЛ-1 продуцируется только хорионом [9, 11, 28]. По данным Н.В. Орджоникидзе [14], из множества провоспалительных (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-15, ФНО и др.) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, трансформирующий фактор роста и др.) цитокинов основными маркерами воспалительного процесса в тканях и органах человека считают ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10, ФНО [9, 16, 28].

Клиническая характеристика внутриутробной инфекции

В предымплантационный период под воздействием инфекционного агента зародыш гибнет (альтеративное воспаление) или продолжает развиваться.

Инфекционное повреждение эмбриона на 3-12-й неделе обычно связано с вирусной инфекцией, свободно проникающей через хорион. Плод еще не имеет систем противоинфекционной защиты, и в период органогенеза, плацентации ВУИ приводит к формированию пороков развития (тератогенный) или гибели эмбриона (эмбриотоксический эффект) [5, 23].

Инфекционные фетопатии возникают с 16-27-й недели гестации, когда происходит генерализация инфекции у плода, формирование псевдопороков (фиброэластоз миокарда, поликистоз легких, гидроцефалия, гидронефроз). При заражении после 28 нед плод приобретает способность к специфической локальной реакции на внедрение возбудителя, в результате возможны ВУИ (энцефалит, пневмония, гепатит, интерстициальный нефрит), недонашивание беременности, задержка внутриутробного развития, гибель плода [2, 3, 10].

В настоящее время выделяют следующие типы внутриутробных поражений при ВУИ [20, 21]:

- бластопатия - при сроке гестации 0-14 дней; возможны гибель эмбриона, самопроизвольный выкидыш или формирование системной патологии, сходной с генетическими заболеваниями;

- эмбриопатия - при сроке 15-75 дней; характерны пороки развития на органном или клеточном уровнях (истинные пороки), самопроизвольный выкидыш;

- ранняя фетопатия - при сроке 76-180 дней; характерно развитие генерализованной воспалительной реакции с преобладанием альтеративного и экссудативного компонентов и исходом в фиброзно-склеротические деформации органов (ложные пороки), прерывание беременности;

- поздняя фетопатия - при сроке 181 день до родов; возможно развитие манифестной воспалительной реакции с поражением различных органов и систем (гепатит, энцефалит, тромбоцитопения, пневмония).

ВУИ часто не имеет ярких клинических проявлений [4, 10, 15, 17]. Редко первые признаки у новорожденного имеются сразу после рождения, чаще проявляются в течение первых 3 сут жизни. При инфицировании в постнатальном периоде симптомы инфекционного процесса выявляются в более поздние сроки. Клинические появления врожденного бактериального или микотического поражения кожи у новорожденного могут иметь характер везикуло-пустулеза [4]. Конъюнктивит, ринит и отит, появившиеся на 1-3-е сутки жизни, также могут быть проявлениями ВУИ. Врожденная аспирационная пневмония может проявиться и на 2-3-й день жизни. С момента рождения у детей наблюдаются признаки дыхательной недостаточности: одышка, цианоз, часто притупление перкуторного звука и мелкопузырчатые влажные хрипы. Течение внутриутробной пневмонии тяжелое, поскольку в результате аспирации выключаются из дыхания обширные участки легкого (нижняя и средняя доли) вследствие обтурации бронхов инфицированными околоплодными водами, содержащими примесь мекония, чешуек кожи плода. Энтероколит у новорожденных возникает в результате проникновения возбудителя вместе с околоплодными водами в желудочно-кишечный тракт. Диспепсические явления обычно развиваются на 2-3-е сутки жизни. Характерны вялое сосание, срыгивание, вздутие кишечника, гепатоспленомегалия, расширение венозной сети передней брюшной стенки, частый жидкий стул. При микробиологическом исследовании кишечного содержимого преобладание клебсиелл, протея и синегнойной палочки. Поражение ЦНС при ВУИ у новорожденных может быть как первичным (менингит, энцефалит), так и вторичным, обусловленным интоксикацией. При поражении сосудистых сплетений боковых желудочков мозга развивается врожденная гидроцефалия. Необходимо уделять внимание таким симптомам, как вялость, плохое сосание, срыгивание, замедленное восстановление или вторичное снижение массы тела, задержка заживления пупочной ранки, развитие омфалита. Типичными симптомами инфекционной интоксикации у новорожденного являются нарушения дыхания и тканевого метаболизма. Отмечается бледно-цианотичная окраска кожных покровов с выраженным сосудистым рисунком. Интоксикация сопровождается нарушением экскреторной функции печени и почек, увеличением селезенки и периферических лимфоузлов.

Современные методы диагностики внутриутробных инфекций

Превалирование ВУИ среди причин неблагоприятных исходов, высокий уровень инфицированности у беременных и родильниц обусловливают необходимость поиска достоверных методов ее диагностики. Неспецифичность клинических проявлений ВУИ создает диагностические трудности, что диктует необходимость сочетанного применения клинических и лабораторных методов исследования. В последнее десятилетие основными методами диагностики ВУИ являются бактериологические и иммунологические [10, 11, 21].

Можно выделить 3 этапа в диагностике внутриутробного инфицирования: 1) диагностика во время беременности; 2) ранняя диагностика в момент рождения ребенка; 3) диагностика при развитии клинических признаков инфекции в раннем неонатальном периоде [12].

Любые изменения гомеостаза в организме матери находят свое отражение в клеточных и химических показателях амниотической жидкости, которые очень тонко характеризуют течение патологического процесса, в связи с чем амниотическая жидкость может служить важным диагностическим материалом [1, 6, 16]. По мнению И.В. Бахаревой [1], наиболее значимым в диагностике ВУИ является определение антимикробной активности амниотической жидкости, основанной на миграции в ней лейкоцитов при скоплении в околоплодной оболочке бактерий, превышающем 103 КОЕ/мл. Появление в околоплодных водах большого числа лейкоцитов, увеличение цитоза за счет эпителиоцитов без обнаружения микрофлоры могут свидетельствовать о ВУИ.

В настоящее время большое значение придается ультразвуковым методам исследования, с помощью которых можно определить косвенные признаки ВУИ плода (многоводие, вентрикуломегалия, микроцефалия, гепатомегалия, увеличение толщины плаценты, мелкодисперсная взвесь в околоплодных водах) и структурные изменения в различных органах [4, 11, 18, 26].

Нами был разработан необходимый перечень диагностических мероприятий с целью раннего выявления ВУИ [19].

В комплекс обследования беременных женщин вошли:

1. Общеклинический и биохимический анализы крови и мочи с определением стандартных показателей.

2. Определение возбудителей TORCH-комплекса с помощью ПЦР в вагинальных мазках, околоплодных водах.

3. Определение антител в крови к хламидиям, микоплазмам и уреаплазмам, ЦМВ и ВПГ методом ИФА.

4. Проведение аминного теста, pH-метрии влагалищного содержимого.

5. Бактериоскопическое исследование содержимого влагалища, цервикального канала и уретры.

6. Бактериологическое исследование материнской поверхности плаценты, околоплодных вод, содержимого кишечника.

7. Определение уровня провоспалительных (ИЛ-1β, ФНО) и противовоспалительного (ИЛ-10) цитокина в околоплодных водах, сыворотках венозной крови матери и пуповинной крови плода.

8. Ультразвуковое сканирование плода, околоплодных вод и плаценты.

9. Гистоморфологическое исследование плаценты.

В комплекс обследования новорожденных вошли:

1. Оценка по шкале Апгар, измерение массы тела и длины при рождении, динамика нарастания массы тела до выписки из родильного дома.

2. Определение антител в крови к хламидиям, микоплазмам и уреаплазмам, ЦМВ и ВПГ методом ИФА.

3. Бактериологическое исследование соскобов с конъюнктивы, задней стенки глотки и вульвы.

4. Выявление клинических признаков ВУИ совместно с врачом-неонатологом.

Комплексное исследование видового состава микроорганизмов родовых путей, околоплодных вод, плаценты, новорожденного, определение антигенов и антител к предполагаемому возбудителю в пуповинной крови и амниотической жидкости, гистологическое исследование последа позволяют определить путь инфицирования ребенка, природу возбудителя и уточнить объем дополнительных диагностических исследований при ВУИ, а также определить лечебно-профилактические мероприятия в раннем неонатальном периоде.

Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета

Краевой перинатальный центр, Краснодар

Роль инфекции в преждевременном разрыве плодных оболочек

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(6): 35‑39

Новикова В.А., Пенжоян Г.А., Рыбалка Е.В., Аутлева С.Р., Сикальчук О.И., Асеева Е.В. Роль инфекции в преждевременном разрыве плодных оболочек. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(6):35‑39.
Novikova VA, Penzhoian GA, Rybalka EV, Autleva SR, Sikal'chuk OI, Aseeva EV. Role of infection in premature rupture of the membranes. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(6):35‑39. (In Russ.).

Краевой перинатальный центр, Краснодар

Проблема преждевременных родов считается приоритетной для изучения акушерами-гинекологами и неонатологами, так как, с одной стороны, 60-70% недоношенных детей обусловливают раннюю неонатальную смертность [16], с другой, преждевременные роды являются серьезным фактором риска развития послеродовых гнойно-воспалительных осложнений [14]. Число случаев преждевременных родов составляет 6-10% от всех родов и различается в зависимости от срока беременности: в период с 22 до 28 нед беременности - 5-7% от всех случаев преждевременных родов, в период с 29 до 34 нед беременности - 33-42%, в период с 34 до 37 нед беременности - 50-60% [1]. По механизму возникновения преждевременные роды делятся на самопроизвольные и индуцированные. Факторами риска развития преждевременных родов с преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО) могут быть: низкое социально-экономическое положение женщины; экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия, нарушение функции щитовидной железы, заболевания сердца, анемия с уровнем гемоглобина менее 90 г/л и др.); наркомания и курение; профессиональные вредности; наследственность; перенесенная вирусная инфекция; преждевременные роды в анамнезе; истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН); пороки развития матки; перерастяжение матки (многоводие, многоплодная беременность, макросомия при сахарном диабете); хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости, или травмы [1].

Динамическое изменение видовой структуры возбудителей заболеваний, формирование устойчивых к антибиотикам штаммов, увеличение иммунокомпетентных лиц среди беременных и родильниц диктуют необходимость периодического пересмотра стратегии и тактики лечения [8]. Разработка и совершенствование методов диагностики, рациональной комплексной терапии и профилактики привели к значительному снижению частоты и тяжести агрессивных форм послеродовой инфекции (сепсиса, перитонита, гнойного мастита). Тем не менее до сих пор отсутствует тенденция к значительному уменьшению частоты наиболее распространенных у беременных и родильниц гнойно-воспалительных заболеваний: эндомиометрита, раневой инфекции, пиелонефрита [18, 21].

Необходимо подчеркнуть, что дородовое излитие вод связано с 40% преждевременных родов и, как следствие, часто является причиной неонатальной заболеваемости и смертности [17]. Три основные причины неонатальной смертности связаны с ПРПО при недоношенной беременности: незрелость органов и систем, сепсис и гипоплазия легких. ПРПО представляет риск для матери прежде всего в связи с хориоамнионитом. Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ПРПО. Каждая третья пациентка с ПРПО при недоношенной беременности имеет положительные результаты посевов содержимого из генитального тракта, более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий через интактные мембраны. Имеется множество публикаций, в которых обсуждаются вопросы выявления плодов с внутриутробной инфекцией (ВУИ), профилактического назначения антибиотиков, токолитиков и кортикостероидов, оптимального гестационного возраста для родоразрешения [3, 9-13, 19, 22, 23, 25]. Известно, что вероятность развития родовой деятельности при излитии околоплодных вод находится в прямой зависимости от гестационного срока: чем меньше срок, тем больше период до развития регулярной родовой деятельности (латентный период). В пределах первых суток после преждевременного излития вод спонтанные роды начинаются: в 26% при массе плода 500-1000 г, в 51% при массе плода 1000-2500 г, в 81% при массе плода более 2500 г.

ПРПО встречается в 2-4% при одноплодной и в 7-20% при многоплодной беременности, является причиной увеличения заболеваемости не только новорожденного, но и матери, может явиться причиной неонатальной смерти [6, 7, 26, 31].

ПРПО осложняет течение 10% беременностей и только в 3% наблюдений ПРПО происходит в сроке менее 37 нед. Тем не менее 1 /₃ преждевременных родов происходит вследствие ПРПО в недоношенном сроке беременности. ПРПО в США ежегодно осложняет течение доношенной беременности в 400 000 случаев, при недоношенной - в 120 000 случаев [27].

Таким образом, преждевременные роды, обусловленные инфекцией, являются прогнозируемым фактором риска развития осложнений беременности и родов как для женщины, так и для плода и новорожденного. В.М. Сидельникова и соавт. [15] указывали, что в последние 10 лет необходимость понимания связи между инфекцией и преждевременными родами возросла. При ПРПО в сроке 34 нед и более длительная (более 12-24 ч) выжидательная тактика не показана, так как повышает риск внутриматочной инфекции без улучшения исходов для плода. Но решение о вмешательстве должно приниматься, основываясь прежде всего на комплексной клинической оценке ситуации после получения информированного согласия пациентки [17]. Острая необходимость снижения частоты данной патологии требует своевременного поиска мер профилактики как преждевременных родов, особенно с ПРПО, так и послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.

В настоящее время существует необходимость однозначно трактуемых рекомендаций по методу преиндукции преждевременных родов с ПРПО (показания и противопоказания для различных методов, дозировка, кратность введения, курсовая доза фармпрепарата в зависимости от паритета, срока беременности, состояния шейки матки и т.д).

Терапевтическую тактику определяют, разделяя сроки беременности в зависимости от того, в каком сроке ПРПО произошел: менее 23 нед, 23-31 нед, 32-33 нед, 34-36 нед. Если имеются признаки хориоамнионита, рекомендована антибактериальная терапия широкого спектра действия [29].

Увеличение частоты преждевременных родов обусловлено в США не только увеличением числа многоплодных беременностей, возраста беременных, но и увеличением частоты показаний к индукции преждевременных родов (R. Roberto, Ch. Lockwood, 1999).

Относительно выживаемости новорожденных известно, что только некоторые новорожденные могут выжить в сроке 22 нед беременности, но не в сроке 20 нед. Выхаживание недоношенных детей гестационного возраста 22 нед возможно только при применении усовершенствованных технологий (R. Roberto, Ch. Lockwood, 1999). Масса тела в 500 г исторически рассматривается как лимит по выживаемости.

Осложнения ПРПО

Интерлейкин-6, а также прокальцитонин в материнской сыворотке повышаются раньше, чем СРБ, и могут быть использованы для ранней диагностики субклинических форм инфекции.

Еще одна проблема лабораторной диагностики обусловлена необходимостью проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) с применением глюкокортикоидов, так как применение последних может оказать влияние на количество лейкоцитов, по крайней мере, в течение времени созревания легких.

Для матери ПРПО при недоношенной беременности в 30% случаев может осложниться клинически или субклинически выраженным хориоамнионитом, септицемией или эндометритом. К возможным осложнениям дополнительно относят не только ПОНРП, но и нервно-психические расстройства, смерть. Особо подчеркивается, что ПРПО для матери может осложниться в послеродовом периоде эндомиометритом, послеродовым сепсисом (септицемией), послеродовым кровотечением, венозным тромбозом.

Для плода ПРПО при недоношенной беременности может осложниться: 1) проявлениями недоношенности у новорожденного: РДС, некротическим энтероколитом, наличием открытого артериального протока, внутрижелудочковым кровоизлиянием, ретинопатией недоношенных, слуховыми расстройствами, церебральным параличом; 2) маловодием (результат - лицевые аномалии, нарушения членорасположения, гипоплазия легких, задержка роста плода); 3) гипоксией плода вследствие компрессии пуповины, отслойки плаценты; 4) неонатальной заболеваемостью вследствие неправильного членорасположения, маловодия, недоношенности. При ПРПО обнаруживаются врожденные пороки развития плода, с которыми может быть и связан ПРПО.

S. Suzuki и соавт. [34, 35] изучили акушерские и неонатальные исходы преждевременных родов при одноплодной беременности, осложненной ПОНРП, после ПРПО и без ПРПО. Проанализированы 95 случаев при сроке беременности от 22 до 36 нед. В общем число случаев отслойки плаценты при одноплодной беременности с ПРПО составляет 4,7%, отношение шансов (odds ratio - OR) - 6,50 (р<0,01). В данном исследовании из 95 случаев ПОНРП при недоношенной одноплодной беременности в 64 (67,4%) случаях она произошла без ПРПО и в 31 (32,6%) случае - с ПРПО. Частота гистологически подтвержденного хориоамнионита у женщин после ПРПО была значительно выше, чем у пациенток без ПРПО (р=0,02).

E. Reece и соавт. [30] представили обзор исследований, посвященных оценке OR и доверительного интервала (CI, confidence intervals) развития осложнений при трех вариантах ведения ПРПО при доношенной беременности: индукции родов окситоцином, простагландином и применение выжидательной тактики. Так, отношение шансов развития хориоамнионита было выше при индукции родов простагландином по сравнению с их индукцией окситоцином (OR=1,55, CI=1,09-2,21), при индукции родов окситоцином по сравнению с применением выжидательной тактики (OR=0,91, CI=0,51-1,62). Установлен наименьший риск развития хориоамнионита при индукции родов простагландином по сравнению с применением выжидательной тактики (OR=0,68, CI=0,51-0,91). Однако при сравнении индукции родов простагландином и применением выжидательной тактики OR проведения кесарева сечения было 0,95 (CI=0,76-1,20), что больше, чем при индукции родов простагландином в сравнении с окситоцином (OR=0,67, CI=0,34-1,29), но меньше, чем при сравнении индукции родов окситоцином и применением выжидательной тактики (OR=1,24, CI=0,89-1,73).

T. Mohr [28] считает, что основными причинами ПРПО являются: бактериальный вагиноз, многоплодная беременность, многоводие, преждевременные сокращения миометрия, кровотечение в I триместре беременности, никотиновая зависимость, преждевременные роды или ПРПО при недоношенной беременности в анамнезе. ПРПО происходит, если устойчивость амниона к давлению снижается, что может иметь разные причины. Неповрежденный амнион с достаточным количеством амниотической жидкости необходим не только для развития плода (легких, движений), а также защищает плод от восходящей инфекции. Конечно, это может быть следствием механического напряжения мембраны. Например, во время родов, при многоплодной беременности или многоводии. Однако возможной причиной может явиться уменьшение сопротивления амниона. Начиная с 20 нед беременности, уменьшается синтез коллагена (уменьшение коллагена-мРНК) и снижается выработка коллаген-стабилизирующих ферментов, таких как лизилоксидаза. Другим механизмом является увеличение разрушения коллагена конкретными матричными металлопротеиназами (ММП), в основном MMП-1, -8 и -9 (специфические ингибиторы роста ткани). Роды при хориоамнионите приводят к дисбалансу уровня матричных металлопротеиназ. Повышенная способность коллагена к растворению приводит к разрушению амниона и, следовательно, к снижению сопротивления мембраны.

Независимо от срока беременности, синдром амниотической инфекции значительно ухудшает прогноз для новорожденного. Чувствительность лабораторных маркеров (например, интерлейкина-6 и прокальцитонина), которые могут выборочно обнаружить субклинические формы АИС, не до конца изучена.

Одной из основных причин ПРПО является восходящая вагинальная инфекция. Патофизиологически инфекция приводит к усилению производства цитокинов и простагландинов (Е₂ и F₂) и через каскад - к развитию родовой деятельности. Основными инфекционными агентами при ПРПО T. Mohr [28] называет: Streptococci группы В, E. coli, Fusobacteria, Peptostreptococci, Bacterioides, Ureaplasma urealyticum. Таким образом, в зависимости от срока беременности нужно решить, следует ли продлить беременность, так как существует повышенный риск развития АИС и преждевременных родов.

K. Shimoya и соавт. [33] пришли к выводу, что хориоамнионит снижает риск развития РДС плода, что связано с повышением уровня интерлейкина-6 (ИЛ-6) в плазме крови плода. С другой стороны, назначение глюкокортикоидов напрямую приводит к подавлению концентрации ИЛ-6 и ИЛ-8 в крови плода, что может подавлять ассоциированное с ИЛ-6 созревание легких плода.

V. Phupong и соавт. [26] считают, что в сроке 32-34 нед при родоразрешении необходимо прогнозировать осложнения, связанные не только с недоношенностью (см. таблицу), но и с риском инфекционных осложнений.

При изучении роли инфекционного фактора в генезе преждевременных родов J. Rzanek-Głowacka и соавт. [32] в 1999-2001 гг. провели собственные исследования. Приведены убедительные доказательные сведения о роли бактериального вагиноза в возникновении ПРПО. Авторы пришли к выводу, что число случаев внутриутробной инфекции при беременности составляет от 1 до 10%. Клинически выраженный хориоамнионит осложняет течение от 1 до 5% беременностей, но почти 25% преждевременных родов в значительной степени повышают заболеваемость и смертность новорожденных, а также являются причиной заболеваемости матерей. Очень важно выявить риск развития внутриутробного инфицирования плода от матери и провести своевременную диагностику хориоамнионита у матери. Авторы провели оценку взаимосвязи бактериальной флоры цервикального канала беременной с ПРПО при преждевременных родах ранее 32 нед с клиническими и лабораторными признаками инфекции у матери и наличием бактериальной флоры в крови новорожденных. Обследованы 37 беременных женщин в возрасте от 20 до 43 лет в сроки беременности от 24 до 32 нед. Средняя продолжительность от начала подтекания околоплодных вод до родов составила 11,1±8,63 дня. В результате бактериологического исследования отделяемого из цервикального канала женщин обследуемой группы выявили: Staphylococcusepidermidis - у 27%, кишечная палочка - у 19%, Streptococcus группы B - у 10,8%, Enterococcus faecalis - у 8,1%. В результате бактериологических исследований крови новорожденных выявили: Staphylococcus epidermisis - у 13,5%, Staphylococcushaemolyticus - у 10,8%, Klebsiella pneumoniae - у 10,8%, синегнойная палочка - у 8,1%. В 97,3% случаев у новорожденных выявлены врожденные инфекции в форме пневмонии, подтвержденные рентгенологически. Подтверждение внутриутробной инфекции при гистологическом исследовании плаценты в форме хориоамнионита имело место в 25 (67,5%) случаях. Исследователи пришли к выводу, что при ПРПО у женщин бактериальный вагиноз (БВ) является фактором риска развития внутриутробных инфекций у новорожденных.

Учитывая этот факт, в настоящее время общепризнанной является необходимость санации всех беременных с клиническими проявлениями бактериального вагиноза [2, 4, 36]. Препаратами выбора в этом случае являются метронидазол и клиндамицин.

Центр по контролю и профилактике заболеваний США (Centres for Disease Control and Prevention, 2010) рекомендует для лечения беременных метронидазол в дозах 500 мг 2 раза в сутки или 250 мг 2 раза в сутки на протяжении 7 дней как препарат первой линии. Альтернативой является пероральный прием клиндамицина по 300 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней [36]. Европейское общество по лечению заболеваний, передающихся половым путем, кроме вышеуказанных способов приема препаратов рекомендует прием метронидазола однократно в дозе 2 г, а также местное применение метронидазола в форме геля или клиндамицина в виде 2% вагинального крема (5 г на ночь в течение 7 дней) [4].

Российские клинические рекомендации отдают предпочтение местному лечению БВ в первой половине беременности и пероральному применению метронидазола со второй половины беременности [2].

Таким образом, прогнозирование ПРПО рекомендовано до наступления беременности при наличии следующих факторов риска развития преждевременных родов: низкий социально-экономический статус женщин, индекс массы тела менее 19,0, курение, преждевременные роды в анамнезе, истмико-цервикальная недостаточность, аномалии развития матки, акушерские осложнения (гипертензия, кровотечение во время беременности, инфекция, многоводие), инфекция генитального тракта, наследственные генетические расстройства, антифосфолипидный синдром. И если некоторые факторы риска (социально-экономический статус, наследственность, аномалии развития половых органов и т.д.) являются немодифицируемыми, то инфекция, дисгормональные нарушения или приобретенная патология системы гемостаза могут быть прогнозируемы и предотвратимы. Роль инфекции значима более всего как причины преждевременного разрыва плодных оболочек. Профилактика и лечение хронической генитальной инфекции [20] являются залогом профилактики ПРПО.

Читайте также: