Как отличить туберкулез легких от рака легких на снимках

Обновлено: 28.03.2024

Метастатическим или вторичным раком легких называются опухоли, которым дают начало раковые клетки, попавшие в легочную ткань из других органов.

Лёгкие – излюбленная мишень для метастазирования опухолей

Статистика говорит о том, что у 30-55% онкологических больных обнаруживаются метастазы в легких. Злокачественные опухоли дают отсевы в лёгочную ткань: рак любого органа, саркомы, меланомы, заболевания кроветворной и лимфатической системы. Через лёгкие проходит вся кровь, и условия благоприятны для выживания бактерий, вирусов, грибов и опухолевых клеток.

Собирающий лимфу общий лимфатический проток несёт её в крупные вены, которые впадают в верхнюю полую вену. При посредстве правых отделов сердца венозная кровь, смешанная с лимфой, тоже проходит через лёгкие. Площадь структурных единиц, составляющих то, что мы называем лёгкими – лёгочных альвеол – более 150 квадратных метров. Достаточно места, изумительное полнокровие, прекрасные условия для размножения злокачественных клеток.

Иными словами, присутствуют благоприятные условия для распространения раковых клеток в легкие гематогенным (через кровь) и лимфогенным (через лимфатическую систему) путем.


Классификация метастаз в лёгких

Метастатические узлы бывают очень разными, считают, что по плотности они полное отражение первичной опухоли. Если определять плотность на ощупь, то все опухоли тяготеют к каменистости или, по крайней мере, к костной плотности. Но плотность для очагов в лёгких понятие относительное, прощупать их можно только во время операции, которую в метастатической стадии делают чрезвычайно редко. Плотность определяют при рентгенологическом исследовании преимущественно для дифференциальной диагностики, то есть поиска признаков характерных отличий одного заболевания от другого.

Формально метастазы делят на лимфогенные и гематогенные, то есть занесенные в лёгочную ткань с лимфой или кровью, но в каждом конкретном случае разобрать, что принесло раковую клетку в альвеолу вряд ли можно, и практикующему онкологу совсем ненужно, ведь это уже ничего не изменит. Какие бы ни были метастазы по пути распространения, их надо лечить.

Метастазы в лёгких бывают разными по форме, ее определяют по рентгеновским снимкам:

По числу метастазы могут быть:

  • солитарными – один очаг;
  • единичными – не более десяти;
  • множественными.

Метастатические узлы бывают мелкими и крупными, а ещё сливающимися друг с другом, односторонними, когда поражено одно лёгкое и двухсторонними.

Вокруг метастазов тоже могут жить бактерии, всё-таки по бронхиальному дереву проходит нестерильный воздух, а опухоль меняет местный иммунитет, и возникает воспаление. Когда внутренняя часть опухоли не получает достаточного питания – она отмирает, и в центре образуется полость распада. Если такая полость соединится с бронхом, то в неё могут попасть бактерии, и полость заполнится гноем.

В чем разница между метастазами в легких и метастазами в плевре?

Плевра – пленка из соединительной ткани. Она состоит из двух листков: один покрывает снаружи легкие, а другой выстилает изнутри стенки грудной полости. Плевра интимно спаяна с лёгким. В ней тоже могут возникнуть метастазы, но намного реже. Опухоли из легких могут прорастать в плевру и наоборот. Зачастую в легких обнаруживаются метастазы, а плевра не поражена.

Диагностика

При подозрении на метастазы в легких прибегают к следующим методам диагностики:

  • Рентгенография. Простой и быстрый, но не самый информативный метод диагностики. Обычно на снимках можно увидеть только опухоли размером более 1 см;
  • Компьютерная томография. Позволяет обнаружить очаги менее 5 мм. Это недоступно для рентгенографии и МРТ;
  • Биопсия легкого. Обычно проводится при помощи иглы. Получают небольшой фрагмент ткани опухоли для исследования;
  • Бронхоскопия. Эндоскопическое исследование, во время которого специальный инструмент с источником света и видеокамерой – бронхоскоп – вводят в бронхиальное дерево. Во время процедуры можно провести биопсию.

Как правило, динамическое наблюдение за онкологическим пациентом после лечения первичной опухоли предполагает регулярную рентгенографию органов грудной клетки. При выявлении теней в лёгких, правильно будет сделать компьютерную томографию с введением контрастного вещества. КТ способна выявить очаги меньше 5 мм, что недоступно магнитно-резонансной томографии. В дальнейшем для контроля динамики процесса после лечения также необходимо будет делать КТ.


Клиническая симптоматика

Клинические признаки метастазов в лёгких зависят от обширности поражения и присоединения воспалительных изменений.

  • боль в груди;
  • упорный кашель;
  • примесь крови в мокроте;
  • ослабленное дыхание;
  • хрипы;
  • слабость;
  • снижение веса.

При одиночных очагах округлой формы, небольшого размера никаких признаков поражения может и не быть, их часто случайно обнаруживают при контрольном обследовании. Площадь лёгких огромна, и несколько квадратных сантиметров опухолевого поражения альвеол не отразятся на газообмене и состоянии пациента. Множество теней, когда их уже не пересчитать, ухудшат самочувствие, провоцируя сухой кашель, плохо откликающийся на средства от кашля.

Инфильтративные метастазы раньше меняют самочувствие, поскольку к ним часто присоединяется воспаление окружающей опухоль ткани – пневмонит. Появляется кашель, может быть температура, слабость, почти как пневмония, но чуть-чуть полегче. Закупорка бронха опухолью приведёт к ателектазу – полной безвоздушности части лёгкого, присоединение инфекции существенно ухудшит состояние, повысится температура, появится одышка. Приём антибиотиков помогает снять воспаление и самочувствие улучшается, но ненадолго, потому что опухоль растёт, и безвоздушная часть лёгкого тоже увеличивается. И опять воспаляется, так и идёт по замкнутому кругу.

Лечение метастазов в лёгкие

Сегодня оперировать метастазы в лёгких стали чаще, чем раньше, но всё-таки операции делают довольно редко. Радикальное лечение метастазов в лёгкие – оперативное в принципе возможно при определённых условиях:

  • не должно быть первичной опухоли или рецидива;
  • не должно быть метастазов в других органах;
  • метастаз в лёгком очаговый и единственный или не более 3 очагов;
  • скорость прогрессирования опухолевого процесса должна быть невысокой, как правило, после радикального лечения первичной опухоли до появления метастаза должно пройти более года;
  • со времени появления метастаза в лёгком в течение полугода не должно появиться других метастазов;
  • состояние пациента должно позволять довольно сложное оперативное вмешательство, потому что во время операции реальная ситуация может оказаться значительно хуже, чем описывалась при компьютерной томографии, и придётся удалять больше запланированного.

Основное лечение метастазов в лёгких – химиотерапия, схема которой определяется первичной опухолью, при раке молочной железы ещё и гормональная терапия, естественно, при наличии чувствительности к ней.

Лучевая терапия множественных метастазов в лёгких проводилась в экспериментальных группах, результаты неудовлетворительные. При единственном довольно крупном очаге облучение возможно, но эффективность много хуже, чем при раке лёгкого. Наличие метастаза, где бы то ни было, показатель диссеминации – разброса злокачественных клеток, что не предполагает хорошего прогноза в отношении возможности полного излечения.

Каковы прогнозы выживаемости?

Метастазы в любом органе говорят о том, что защитные силы организма исчерпаны, опухолевые клетки успели распространиться по разным органам. Ремиссия в большинстве случаев невозможна. Но это не означает, что врач совсем ничего не может сделать. Паллиативное лечение поможет продлить жизнь, избавит от мучительных симптомов.

Паллиативная помощь при метастазах рака в легкие

Часть легкого, занятая опухолью, выключается из процесса дыхания. Поначалу оставшаяся здоровая ткань успешно справляется и работает за целое легкое. Но постепенно опухоль растет, перестает реагировать на химиотерапию и занимает все больше места.Наступает момент, когда оставшаяся здоровая ткань перестает справляться. Легкие больше не могут обеспечить организм нужным количеством кислорода, развивается дыхательная недостаточность. Кислородное голодание затрагивает все органы, в первую очередь — сердечно-сосудистую систему.


Симптомы дыхательной недостаточности нарастают постепенно:

  • Поначалу возникает лишь одышка после ходьбы и физических нагрузок;
  • Затем одышка начинает беспокоить при минимальных нагрузках, при любой движении;
  • В тяжелых случаях человек задыхается постоянно, даже когда лежит в постели. Больного мучит постоянный кашель, слабость, на ногах появляются отеки, сердцебиение учащается. Стоит совершить небольшое движение, и все симптомы усиливаются на порядок.

Страдания больного может облегчить кислородотерапия. Но проводить ее нужно по 15 часов в день. Существуют специальные дыхательные маски, их можно приобрести, и все же проводить такое лечение в домашних условиях очень сложно.

Государственные онкологические клиники не госпитализируют таких пациентов в экстренном порядке. Помощь можно получить в отделении паллиативной медицины, но таких в России пока еще очень мало. В обычном стационаре практически ничем не помогут. Кислородотерапию можно получить в хосписе, но там практически нет симптоматической терапии. При тяжелой дыхательной недостаточности одной кислородотерапии недостаточно. Нужна дыхательная поддержка — искусственная вентиляция легких. В данном случае ИВЛ проводят через маску, интубацию трахеи не проводят.

Такое лечение не избавит от рака и не уничтожит метастазы, но оно способно сильно облегчить состояние больного:

  • уменьшится одышка;
  • отдохнуть дыхательные мышцы, которым в последнее время пришлось интенсивно работать;
  • нормализуется состав крови, уменьшится кислородное голодание;
  • уменьшатся даже воспалительные изменения в легких;
  • в конце концов, человек перестанет задыхаться, улучшится качество жизни.

Помочь человеку с тяжелым нарушением дыхания в домашних условиях невозможно. Родные постоянно слышат, как он тяжело дышит, хрипит, кашляет, но помочь ничем не могут. Страдают все.

Типы рентгенологической картины туберкулеза и рака легкого. Примеры сочетания рака и туберкулеза.

Таким образом, можно выделить следующие основные типы рентгенологических проявлений сочетанного поражения легких туберкулезом и раком.
Тип I: появление в зоне стационарных или регрессирующих туберкулезных изменений новой одиночной изолированной круппоочаговой или фокусной тени, особенно неправильно округлой формы с волнистыми контурами и с относительно однородной структурой.
Иллюстрацией может служить следующее наблюдение.

Больной Ц., 77 лет, страдает двусторонним очаговым туберкулезом легких с 1960 г. После длительного курса химиотерапии очаги частично рассосались и приобрели фиброзный характер. В 1963 г. в верхушке левого легкого на фоне этих изменений без клинико-рентгенологических признаков их обострения появилась одиночная изолированная отчетливо отграниченная овальной формы тень диаметром 1—1,5 см. Несмотря на возобновление противотуберкулезной терапии, объем этого образования увеличивался. В конце 1964 г. появились кровохарканье, боли в боку, усилился кашель, а в вернхем отделе легкого возник сегментарный ателектаз. Общее состояние больного постепенно ухудшалось, и при явлениях легочно-сердечной недостаточности он умер в 1965 г. На секции был подтвержден диагноз рака верхушечного сегментарного бронха левого легкого, развившегося в зоне фиброзных изменений и казеозных очагов.

Тип II: возникновение на фоне активных туберкулезных изменений или вне их зоны новой, подобно I типу, тени, которая, несмотря на специфическую химиотерапию, увеличивается в размерах, хотя туберкулезные изменения при этом регрессируют.
Примером может служить следующее наблюдение.

картины туберкулеза

Больной Б., 66 лет, страдает очаговым туберкулезом легких с 1942 г. До 1968 г. туберкулезный процесс был неактивным. В начале этого года наступило ухудшение общего состояния, усилился кашель, появились боли в правом боку. Рентгенологически выявлена инфильтрация вокруг старых очагов в верхушках легких и округлая фокусная тень в прикорневом отделе переднего сегмента правого легкого. Через 3 мес после начатой туберкулостатической терапии общее состояние больного улучшилось, инфильтративные изменения вокруг старых очагов частично рассосались, но фокус в прикорневом отделе переднего сегмента правого легкого увеличился в объеме, приобрел бугристые очертания, что дало основание заподозрить развитие периферического рака при наличии туберкулеза. В дальнейшем опухоль достигла еще больших размеров, между тем как туберкулезные изменения почти полностью рассосались.

Тип III: присоединение к заглохшему или активному туберкулезу: а) гиповентиляции, эмфиземы, пневмонита, ателектаза сегмента, доли или всего легкого; б) нарастающих перибронхиальных, интерстициальных или стелющихся по междолевой плевре уплотнений, исходящих из корня легкого; в) одностороннего увеличения и уплотнения корня легкого, особенно за счет внутрйтрудных лимфатических узлов.

Больной П., 57 лет. Ограниченный туберкулез легких и туберкулез гортани впервые были выявлены у него в 1955 г. После длительной специфической терапии наступило клиническое излечение. В 1960 г. отмечено обострение туберкулеза легких с бацилловыделением. В дальнейшем процесс протекал волнообразно, по к 1964 г. он стабилизировался и бацилловыделение прекратилось. В 1965 г. без каких-либо клинико-рентгенологических признаков обострения остаточных туберкулезных изменений в верхушках легких усилилась одышка, появились боли в левой половине грудной клетки и надсадный кашель. К концу 1965 г. эти симптомы нарастали, участилось кровохарканье, появились лейкоцитоз (11 600), палочкоядерный сдвиг нейтрофилов (до 29%), ускорилась РОЭ (40—50 мм/ч), увеличился уровень фибриногена в сыворотке крови (1030 мг%). Тогда же рентгенологически выявлены сначала гиповентиляция нижней доли левого легкого, а затем пневмонит в ней с уплотнением и увеличением корня, но без признаков обострения туберкулезного процесса. Под влиянием неспецифической терапии пневмонит ликвидировался, но сменился локальной эмфиземой нижней доли с увеличением объема и уплотнением корня легкого. Несмотря на продолжающееся лечение, общее состояние больного ухудшилось, появились резкая слабость и кахексия, развился ателектаз нижней доли левого легкого и левосторонний плеврит. В конце 1966 г. больной умер. На секции подтвердился диагноз рака левого нижнедолевого бронха при наличии двусторонних фиброзноочаговых изменений в легких.

Тип IV: появление выраженного асимметричного утолщения стенки старой туберкулезной каверны с полипообразными бугристыми разрастаниями в просвете или вокруг нее при отсутствии перифокального воспаления и бронхогенной диссеминации.
Следующее наблюдение иллюстрирует такой тип процесса.

Больной Б., 58 лет, страдает диссеминированным туберкулезом легких с 1950 г. В 1956 г. наступило обострение процесса с образованием деструкции в верхней доле левого легкого. К концу 1963 г. туберкулез стабилизировался, бацилловыделение прекратилось, но каверна в левом легком сохранялась. В 1964 г. при отсутствии явных клинико-рентгенологических признаков обострения туберкулеза состояние больного ухудшилось, появились боли в левой половине грудной клетки, слабость, периодические кровохарканья, усилился кашель, ускорилась РОЭ (30—40 мм/ч); увеличилось содержание глобулинов в сыворотке крови, преимущественно за счет фрвкцин, а рентгенологически было обнаружено выраженное асимметричное утолщение стенки каверны и уплотнение прилежащих к ней отделов легкого и корня. Одновременно в мокроте были обнаружены клетки плоскоклеточного рака. В последующем опухоль увеличилась в объеме, образовался ателектаз сначала верхушечно-заднего сегмента, а затем всей верхней доли левого легкого. В июне 1966 г. больной умер. На секции был подтвержден диагноз рака, развившегося на фоне туберкулеза и исходившего из стенки каверны (рис. 109).

С целью выяснения уровня диагностики, клинико-рентгенологических проявлений и путей распознавания сочетанных форм туберкулеза и рака мы изучили, в частности, ретроспективно материалы о 139 больных, находившихся в последние годы в нашей клинике, у которых диагноз первичного бронхогепного рака, сочетающегося с туберкулезом легких, был тем или иным способом верифицирован. Из них у 76 он был подтвержден результатами операции или секции, у 50 — гистологическим изучением биоп-сированных тканей или цитологическим исследованием мокроты, у 13 — после длительного клинико-рентгенологического наблюдения.

Из приведенных данных становится очевидным, что к моменту поступления в клинику у подавляющего большинства больных уже отмечались различные клинические симптомы и сдвиги в лабораторных показателях, которые могут встречаться как при туберкулезе, так и при раке легких. Однако при совокупной их оценке и степепи выраженности они лишь в 24,4% случаев не вызывали подозрения на сосуществование туберкулеза и рака легкого. В 18% комплекс этих показателей указывал либо на присоединение рака, либо на обострение или рецидив туберкулеза. В остальных 57,6% клиническая симптоматология и результаты лабораторного исследования не укладывались в проявления только туберкулеза и были в большей мере характерны для присоединившегося рака легкого. В этих случаях среди клинических симптомов и лабораторных показателей наибольшее диагностическое значение имели: обнаружение опухолевых клеток в мокроте, резко выраженные патологические сдвиги в биохимических показателях и повторяющиеся кровохарканья.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Различия рака и туберкуломы. Диагностические особенности рака и туберкуломы.

По мере прогрессирования размеры периферического рака достигают значительной величины (6—8—10 см). Подрастая к корню легкого, он нередко теряет шаровидную форму и принимает характер центрально расположенной опухоли. При этом он сравнительно редко распространяется в соседнюю долю легкого, хотя край тени опухоли может образовать прогибающуюся книзу линию (симптом Ленка).

У 20—30% больных в раковом узле отмечаются мелкие полости распада. У 10—13% образуются более крупные полости, характерные для так называемого кавернозного рака. В этих случаях мелкие или щелевидные полости постепенно объединяются и превращаются в единую обширную полость, иногда достигающую 6—8 см в диаметре. Она имеет неправильные ландкартообразные очертания и содержит обычно небольшое количество жидкости. Наружные контуры распавшегося периферического рака сохраняют характерные для него признаки, а стенка остается довольно толстой (более 5 мм). При этом в окружающей легочной ткапи отсутствуют очаги обсеменения. К важным диагностическим признакам прогрессирования раковой опухоли относятся появление ее метастазов в лимфатических узлах корня легкого и средостения, развитие плеврита, прорастание тканей грудной стенки, диафрагмы и т. д.

Определенное значение приобретают результаты бронхографии, при которой удается установить симптомы, характерные для рака: признак культи (ампутации) бронха в зоне опухоли, деструкцию и перавномерное сужение мелких бронхов. При опухолях больших размеров, кроме того, может наблюдаться оттеснение и смещение соседних бронхов. При ангиопульмонографии определяются характерные изменения в виде обеднения сосудов вокруг опухоли или симптом культи на границе с нею. Скиалогическая картина периферического рака легкого, таким образом, заметно отличается от таковой при туберкуломе.

При бронхоскопии у большинства больных периферическим раком легкого не удается обнаружить патологические изменения из-за недоступности непосредственному осмотру субсегментарных и мелких бронхов. Только в части случаев можно отметить гиперемию и отечность слизистой оболочки сегментарных, долевых и главных бронхов или косвенные признаки бластоматозного процесса. У больных туберкулезом нередко выявляется специфический эндобронхит в виде инфильтрации или язвенного поражения слизистой оболочки сегментарных и более крупных бронхов.

рак и туберкулома

Важную роль в дифференциальной диагностике рака и туберкуломы играют лабораторные методы исследования. Более чем у 1/2 больных периферическим раком легких в мокроте или в промывных водах бронхов при цитологическом исследовании находят опухолевые клетки, а у 3/4 — эритроциты. Обнаруживаемые иногда при этом бациллы являются кислотоустойчивыми сапрофитами, реже микобактериями туберкулеза. В последнем случае их обнаруживают в мокроте однократно, и выделяются они обычно в результате обострения и распада латентного туберкулезного очага в зоне опухоли.

Такой же случайной находкой становятся в свою очередь атипичные клетки цилиндрического эпителия у больных туберкулезом легких, страдающих одновременно хроническим бронхитом, пневмосклерозом.

Обращают на себя внимание некоторые отличия в гемограмме: тенденция к лейкоцитозу и лимфопении при раке и к лимфоцитозу при туберкулезе. При раке в большей мере снижено содержание в сыворотке крови альбуминов и повышен уровень глобулинов, главным образом за счет фракций. При туберкул омах состав белков в этих случаях обычно мало изменен.

После впрыскивания под кожу туберкулина у части больных туберкулезом (у 43% —по данным И. П. Жингеля, 1974) уменьшается содержание альбуминов и увеличивается уровень глобулиновых фракций. При раке таких сдвигов не наблюдается. Этот феномен является отображением более высокой чувствительности организма больных туберкулезом к данному аллергену, чем у страдающих раком. Среди последних у 1/3 мы отмечали отрицательные реакции на 1 ТЕ, а среди больных туберкуломой легких—у 19%.

Однако даже с помощью всех указанных методов исследования не всегда удается дифференцировать периферический рак и туберкулому легких. В таких случаях производят катетеризацию периферических бронхов с аспирационной биопсией и цитологическим исследованием извлеченного аспирата. С помощью этого метода удается верифицировать диагноз в среднем у 60—70% больных раком. Однако при расположении опухоли в кортикальных отделах легкого разрешающая диагностическая способность данного способа исследования уменьшается. Более эффективной в этих случаях может оказаться игловая биопсия леткого, посредством которой удается не только установить наличие опухоли, но и определить ее гистологический характер. При отрицательных результатах всех этих методов исследования или невозможности применить их по каким-либо причинам следует прибегать к торакотомии, если для этого нет противопоказаний.

Необходимо подчеркнуть, что весь объем диагностических приемов должен выполняться по определенному плану и по возможности в ограниченные сроки. В связи с этим нельзя считать оправданным длительное применение туберкулостатических средств как метода дифференциальной диагностики ex juvantibus. При такой тактике могут быть упущены возможности для эффективного хирургического вмешательства при периферическом раке легкого.

Среди опухолевых процессов, которые могут походить на туберкулому, следует иметь в виду узловатую форму бронхиоло-альвеолярного ракач или аденоматоза. В отличие от первичного рака бронхов адсноматоз сравнительно часто встречается у людей более молодого возраста и нередко у женщин. Так, из 29 таких больных, которых наблюдали на протяжении 1947 — 1970 гг. Galy и Marcq (1973), было 12 женщин и 17 мужчин. Их средний возраст составлял 50 лет, а некоторым было 25—30 лет Клинико-рентгенологическая картина болезни, по данным указанных авторов, протекает в виде 3 типов. У части больных в одной из долей легких, преимущественно нижней, появляется крупнофокусное образование, напоминающее туберкулезный инфильтрат или туберкулому.

В этих случаях обычно нет признаков метастазирования в плевру и лимфатические узлы. В других случаях в пределах доли обнаруживают несколько изолированных или сливающихся между собой очагов, причем у части больных при этом выявляется поражение внутригрудных лимфатических узлов и плевры. Третью группу составляют больные с более распространенными очаговыми и сливными фокусными изменениями в одном или обоих легких обычно уже с признаками метастазирования.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Лучевые признаки болезней симулирующих рак легких на рентгене, КТ

а) Определение:
• Заболевания, имеющие сходные симптомы с раком легких

б) Основные особенности:
• Локализация:
о Дыхательные пути или паренхима легких
• Морфологические особенности:
о Имитировать рак легких могут патологические состояния, проявляющиеся узелком в легочной ткани, объемным образованием, утолщением стенки дыхательных путей или участком консолидации легочной ткани
о Узелок или объемное образование могут быть солидными, несолидными или частично солидными
о В узелке, объемном образовании или участке консолидации легочной ткани могут формироваться полости

в) Болезни для дифференциальной диагностики рака легкого:

3. Липоидная пневмония:
• Узелок (узелки) или участок (участки) консолидации легочной ткани с неровным контуром
• Патогномонично обнаружение при КТ в структуре патологического образования участков жировой плотности

4. Инфекция:

• Пневмония:
о Участок консолидации легочной ткани может имитировать инвазивную муцинозную аденокарциному

• Туберкулез:
о Узелок, участок консолидации легочной ткани, напоминающий объемное образование ± полости
о Эндобронхиальный узелок (узелки)
о Лимфаденопатия при первичном туберкулезе легких

• Гистоплазмоз:
о Узелок ±сателлитные узелки; 50% узелков кальцифицированы о Лимфаденопатия корней легких или средостения

• Бластомикоз:
о Участок консолидации легочной ткани, напоминающий объемное образование ± полости
о Часто утолщение плевры
о Узелки различного размера в легочной ткани

5. Абсцесс легкого:
• Наблюдается при бактериальной пневмонии и аспирации
• Солитарные или множественные узелки или объемные образования в легких
• Часто содержат полости; могут иметь субсолидную структуру (центральный некроз)
• Обычно стенка имеет ровный контур и толщину < 15 мм
• Может выявляться неравномерно утолщенная стенка

6. Прочие новообразования:

• Карциноид бронха:
о Злокачественное новообразование высокодифференцированное (типично) или умеренно дифференцированное (атипично)
о Большинство опухолей характеризуются центральной локализацией в легких и наличием связи с дыхательными путями
о Эндобронхиальный компонент обычно меньше, чем экзобронхиальный
о Новообразование может не визуализироваться на фоне сопутствующего ателектаза или консолидации
о При КТ с контрастным усилением большинство опухолей накапливают контрастное вещество

• Гамартома:
о Наиболее частая доброкачественная опухоль легких
о При КТ могут выявляться участки жировой плотности или кальцификация
о 90% опухолей характеризуются периферической локализацией
о 10% опухолей растут в проксимальных бронхах и могут вызывать их окклюзию

• Лимфома:
о Первичная лимфома в легких возникает редко
о Единичные или множественные узелки или объемные образования
о Участки консолидации легочной ткани или ИМС
о Часто выявляется симптом воздушной бронхограммы
о Утолщение перибронховаскулярных тканей

7. Воспалительная миофибробластическая опухоль:
• Редкое образование с чертами опухоли
• Узелок или объемное образование округлой или дольчатой формы
• Реже проявляется участками консолидации легочной ткани
• 10% опухолей характеризуются центральной или эндобронхиальной локализацией

8. Секвестрация легкого:
• В 75% случаев выявляется в заднебазальном сегменте нижней доли левого легкого
• Объемное образование, участок консолидации легочной ткани или кистозное/мультикистозное образование
• Патогномонично обнаружение системного питающего сосуда

В медицинской практике важно различить одно заболевания от другого. Для этого необходимо тщательно собрать анамнез жизни и заболевания, определить патогномоничные симптомы, провести лабораторные и инструментальные исследования. Всё это входит в понятие дифференциальной диагностики — разновидности медицинской диагностики, которая подразумевает исключение того или иного заболевания для грамотного и эффективного подбора терапии.

В конечном итоге при грамотном применении дифференциально-диагностических методик, которые предполагают сочетание клинического опыта врача-диагноста и всего спектра наиболее эффективных способов определения нозологии, останется единственный диагноз, что исключает возникновение врачебных ошибок и обеспечивает максимально эффективное поддержание уровня качества жизни больного.

Использование дифференциальной диагностики заболеваний на раннем этапе в конечном итоге даёт максимальный результат. Постановка дифференциального диагноза может проходить в 5 этапов:

  • Выделение главного синдрома, который объединяет несколько похожих нозологий. Если таких синдромов больше одного, то из всей совокупности вычленяют наиболее информативный.
  • Проведение детального анализа ведущего синдрома (его продолжительность, стадийность, степень проявления). Также нужно охватить полную картину заболевания и учитывать симптомы, которые возникали на всём протяжении болезни.
  • Сама дифференциация нозологии. Здесь сравнивается настоящая патология со всем перечнем похожих заболеваний. Для начала рассматривается сходство возникших симптомов с характерными, классическими признаками предполагаемой патологии. Кроме того, анализируют другие симптомы, которые могут склонять выбор в сторону
    других нозологий. Это — самый важный этап дифференциальной диагностики.
  • Анализ полученной информации. К этой фазе врачи подходят творчески и используют всё имеющееся клиническое мышление. Здесь применяются несколько принципов. Например, если у больного предполагается какой-либо синдром, а некоторые симптомы прямо противоположны патогномоничным признакам, значит этот синдром исключается.
  • Постановка окончательного диагноза и определение соответствующей тактики лечения.

Способы диагностики в онкологии

Применение методик дифференциальной диагностики имеет особое значение в онкологической практике, так как различные виды рака предполагают уникальные лечебные и диагностические подходы. Для того чтобы определить или исключить наличие злокачественного новообразования, применяют следующие клинические методы:

  • Ультразвуковое исследование.
  • Рентгенологические методы.
  • Компьютерная томография.
  • Позитронно-эмиссионная томография.
  • Магнитно-резонансная томография.
  • Анализ крови на наличие онкомаркёров.
  • Гистологическое исследование биоптата.
  • Эндоскопические методы.

Эти процедуры позволяют с большой долей вероятности провести дифференциальную диагностику рака не только с другими, неонкологическими, заболеваниями, но и определить точную стадию злокачественного процесса. Особенно важна в этом плане ранняя диагностика опухолей, так как чем раньше начнётся лечение рака, тем более эффективным оно будет.


Диагностика в онкопульмонологии

Актуальной задачей остаётся проведение дифференциальной диагностики первичного рака и пульмонологических заболеваний. Однако нужно помнить, что почти в половине случаев рак лёгких сопровождается как острой, так и хронической пневмонией онкологического генеза, которая маскирует проявления возникшего опухолевого процесса. Одним из главных методов, используемых при дифференциации рака лёгких и других лёгочных заболеваний (и болезней органов грудной клетки вообще), является проведение лучевой диагностики. При данных состояниях широкое применение в медицинской практике нашли крупнокадровая флюорография, прицельная и стандартная рентгенография в двух проекциях. С успехом применяется и компьютерная томография, которая позволяет оценить объём поражения лёгких, структуру патологического очага, его точную локализацию. Методы бронхоскопии и бронхографии могут использоваться при диагностике инородных тел бронхов, папилломах гортани, помогают оценить степень обтурации и оттеснения бронхов опухолью лёгких.

Центральный и периферический рак

Рак лёгких по своему расположению делится на центральный и периферический. Дифференциальное разделение этих двух форм имеет принципиальное значение для выбора хирургического метода лечения. Оба вида рака относятся к злокачественным процессам, развивающимся из эпителия бронхов разного калибра (поэтому их ещё называют бронхогенным раком). Для возникновения центрального рака лёгких в большинстве случаев имеет значение вдыхание канцерогенных веществ, поэтому он чаще является первичным злокачественным новообразованием.

Периферический рак легкого чаще является вторичным, то есть формируется в результате метастазирования других имеющихся в организме опухолей. Для него более характерно наличие сразу нескольких очагов.

Дифференциальная диагностика периферического рака лёгкого в большинстве случаев требует применения инструментальных исследований, так как симптоматика проявляется не сразу и достаточно размыта. Из рентгенологических признаков периферического рака наиболее информативны лучистость затемнения, его бугристость, неоднородная структура (кальцинаты) и наличие плеврального выпота.


Рак лёгкого и пневмония

Не столь часто, но всё же приходится проводить в клинической практике дифференциальную диагностику периферического рака лёгких и очаговой пневмонии. Для воспалительного процесса лёгочной ткани инфекционного генеза характерны следующие признаки:

  • Пневмония чаще встречается у пациентов моложе 50 лет (хотя может возникнуть в любом возрасте).
  • Нет особых различий по полу пациентов (при раке — больше мужчины-курильщики).
  • Начало болезни в большинстве случаев острое, с фебрильной лихорадкой.
  • Одышка может отсутствовать, но при обширных поражениях лёгочной ткани появляется почти всегда (при онкологии — в далеко запущенных случаях).
  • Боли могут возникать при вовлечении плевры.
  • Ярко выраженные изменения в результате применения физикальных методов диагностики. Особенно изменяется дыхание, сначала оно становится жёсткое, затем появляются сухие и влажные хрипы.
  • При проведении общего анализа крови можно выявить характерные признаки воспаления (рак в данном случае может характеризоваться высоким СОЭ при нормальном содержании лейкоцитов).
  • На рентгенологическом снимке видны очаги воспаления гомогенной плотности, чаще — в нижних долях, с расплывчатыми границами, с усилением легочного рисунка и увеличением корней лёгкого.

Рак лёгкого и туберкулёз

Если пневмония исключена, обычно необходимо выполнить дифференциальную диагностику между раком лёгких и туберкулёзом. Схожесть симптоматики характерна для инфильтративного туберкулёза и периферического рака.

При туберкулёзе нередко можно выявить прямой контакт пациента с подтверждённым носителем микобактерий. Температура тела бывает повышенной в вечерние и ночные часы, вплоть до субфебрильной и фебрильной (в отличие от рака, при котором чаще всего температура не поднимается выше субфебрилитета). При онкологическом процессе чаще отмечается локализованный сухой кашель.

Течение туберкулёза обычно полисимптомно, но признаки выражены слабо, а при онкологическом процессе, как правило, можно явно выявить 1-2 основных симптома. При анализе мокроты патогномоничным признаком будет обнаружение возбудителей туберкулёза, а при раке — атипичных клеток (в большинстве случаев). Также специфический результат дадут подкожные туберкулиновые пробы, которые при инфицировании микобактериями дают положительный результат, а при злокачественных опухолях лёгкого — отрицательный.

Рентгенологически при туберкулёзной инфильтрации можно увидеть полисегментарные затемнения округлой или облаковидной формы, участки бронхогенного обсеменения в удалённых областях лёгкого или в другом лёгком. При ателектазе (который часто встречается при центральной форме рака) выявляется культя бронха, на фоне затемнения не видно светлых полосок бронхиального дерева (в отличие от туберкулёза).

Если сравнивать кавернозную форму туберкулёза с полостными образованиями при раке, то поначалу рентгенологически их отличить тяжело — в обоих случаях каверна имеет толстые неровные стенки с перифокальным воспалением и инфильтрацией, с наличием внутри жидкости. После отторжения некротических масс, стенки туберкулёзной каверны становятся более тонкими и ровными, само затемнение — округлое (ближе к правильной форме), а инфильтрация вокруг образования уменьшается.

Сложности могут возникнуть при дифференциальной диагностике узловой формы периферического рака и туберкуломы. Последняя имеет более чёткие округлые контуры, а рак имеет специфическую лучистость. Для туберкуломы характерны участки обызвествления и кальцификаты.

В любом случае, для дифференциального диагноза рака лёгких и туберкулёза чаще всего решающее значение имеют результаты биопсии.

Рак лёгкого и инородное тело в бронхах

Во многих случаях аспирация инородного тела в бронх проходит для взрослых незаметно. В таких ситуациях больные могут долго и безуспешно лечиться по поводу рака бронхов или лёгких. После попадания инородного тела, в большинстве случаев возникает судорожный кашель, который может пройти. Фруктовые косточки, семечки, кусочки пластмасс при нахождении в бронхах покрываются грануляцией, которая вызывает хронический воспалительный процесс. Вялотекущее воспаление в данном случае сопровождается периодическим подъёмом температуры, кашлем, сопровождающимся выделением слизистой или слизисто-гнойной мокротой, небольшой одышкой и болью в груди без чёткой локализации.

На рентгенограмме довольно чётко определяется металлическое инородное тело. В противном случае можно лишь различить неясное затемнение поражённого бронха и участок воспаления вокруг него. Поможет дифференцировать инородное тело от рака компьютерная томография, особенно если обтурирован крупный сегмент бронха. В таком случае ставится диагноз обструктивного пневмонита и рассматриваются тактики извлечения инородного тела с минимизацией ущерба для слизистой оболочки бронха.

Можно легко спутать с центральным раком лёгкого эндогенный бронхолит, который представляет собой кальцинированную часть лимфатического узла, попавшего в просвет бронха в результате бронхожелезистой перфорации. При наличии бронхолита пациенты предъявляют примерно такие же жалобы, как и при центральном раке. Дифференцировать данные состояния поможет томография, выполненная в двух проекциях.

Диагностическую ценность имеет и проведение бронхоскопии. Если бронхолит крупный, находится в просвете бронхов или частично расположен в стенке, то можно визуализировать и удалить эндогенное инородное тело. Однако если бронхолит образовался много лет назад, и полностью скрыт грануляционой тканью, то его удаление возможно только при разрушении плотной фиброзной оболочки, покрывающей его. Это чревато сильным кровотечением, так как при хирургических манипуляциях есть вероятность повредить относительно крупные бронхиальные сосуды, проходящие прямо в соединительнотканной оболочке.

При случайном обнаружении затемнения и сомнениях в выборе диагноза между центральным раком и бронхолитом имеет смысл провести бронхоскопию с биопсией. Если онкологический диагноз не подтвердился, то при отсутствии жалоб со стороны пациента можно оставить бронхолит и по необходимости проводить противовоспалительную терапию.


Рак лёгкого и сифилис

Легочное сифилитическое поражение встречается в крайне редких случаях, причём период от манифестации заболевания и появления такого осложнения может составлять 8 лет и больше. При наличии солитарной крупной сифилитической гуммы в лёгочной ткани приходится дифференцировать её с раком лёгкого.

Симптоматика болезни часто не соответствует степени поражения лёгких при сифилисе — относительно нормальное общее самочувствие может сочетаться с резко выраженной одышкой. Течение болезни длительное, часто малосимптомное. При сифилисе лёгких будут отсутствовать малые признаки рака, которые часто бывают дополнительным критерием постановки онкологического диагноза. Также следует брать во внимание длительный сифилитический анамнез, особенно если за всё время лечение было нерегулярным и неадекватным.

Сифилитические гуммы небольшого размера (милиарные, от горошины до лесного ореха), локализуются большей частью в средней и нижней долях лёгкого. Образования могут быть негомогенной структуры, распадаться с образованием каверн. Решающее значение в дифференциальной диагностике будут иметь результаты серологических исследований на сифилис и эффект таргетированного лечения препаратами йода и висмута, а также бициллинотерапии.

Рак лёгкого и метастазы

Нередко приходится различать первичные злокачественные новообразования и метастатическое поражение. На рентгенограмме обычно кардинальных различий нет, поэтому приходится опираться на клинические проявления и результаты других видов исследований.

При метастатическом поражении результаты биопсии показывают наличие атипичных клеток внелегочного генеза (рак лёгких образуется из бронхиального эпителия). Для первичного рака лёгких характерны изменения лёгочной ткани (рубцы, дисплазия, carcinoma in situ), а метастазы возникают в первоначально неизменённой паренхиме.

Поражение близлежащих регионарных лимфоузлов может быть характерным признаком рака лёгких. Метастатические очаги обычно локализуются в паренхиме, так как заносятся они лимфогенным, гематогенным или контактным путём (в этом случае они отличаются от центральной формы рака, но схожи с периферической).

Метастазы в лёгких сопровождаются паранеопластическим синдромом, который характерен для наличия опухолей в других органах. То же самое касается и онкомаркёров — при первичном раке лёгких в крови можно обнаружить специфические СА-125, CYFRA 21-1, а метастазы проявляются наличием ПСА, тиреоглобулина, СА 15-3 и других онкомаркёров (в зависимости от локализации первичного очага). После удаления метастазов хирургическим методом, эффект обычно минимальный — процесс быстро генерализируется, а при первичной онкологии лёгких генерализация происходит реже и медленнее. Метастатическое поражение лёгких, в отличие от первично возникшего рака, редко вовлекает в болезненный процесс висцеральную плевру и бронхи крупного диаметра.

Рак лёгких и саркоидоз

Саркоидоз характеризуется появлением специфических гранулём во внутренних органах и лимфатических узлах. Очень часто саркоидоз локализуется во внутригрудных лимфатических узлах и паренхиме лёгких. Клинически заболевание сначала протекает почти бессимптомно и может быть обнаружено при случайном рентгенологическом обследовании. С прогрессированием болезни появляются похожие на рак симптомы: сухой кашель, нарастающая одышка, боль в груди, общие признаки в виде утомляемости, повышения температуры, слабости, снижения аппетита. При физикальном обследовании можно обнаружить жёсткое дыхание и сухие хрипы.

Рентгенологическую картину саркоидоза тоже можно спутать с признаками рака лёгких: очаговоподобные затемнения на лёгочной ткани, инфильтрация (часто диффузная), увеличение близлежащих лимфоузлов, усиление и искажение легочного рисунка.

Однако для саркоидоза существует несколько патогномоничных признаков, выделяемых из всех рентгенологических проявлений:

Кроме того, дифференциацию поможет провести биопсия узлов — при саркоидозе обнаруживаются гигантские клетки Пирогова-Лангханса, а при опухолевом процессе — признаки атипии.

Читайте также: