Как принимать линекс при лечении хеликобактер пилори

Обновлено: 13.05.2024

Для цитирования: Плотникова Е.Ю., Захарова Ю.В. Место пробиотиков в антихеликобактерной терапии // Эффективная фармакотерапия. 2020. Т. 16. № 15. С. 40–47.

Аннотация
Статья
Ссылки
Английский вариант

В настоящее время инфекция, обусловленная Helicobacter pylori, считается наиболее распространенной хронической бактериальной инфекцией у человека. Предположительно H. pylori встречается у 50% населения земного шара. Инфекция H. pylori связана с ремоделированием кишечной микробиоты. Эрадикация H. pylori позволяет контролировать развитие осложнений заболеваний, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией (язва желудка и двенадцатиперстной кишки). Ингибиторы протонной помпы (ИПП) в монорежиме могут влиять на бактериальную композицию желудка. Они способствуют чрезмерному росту микробиоты орофарингеального происхождения в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке, а вызванная ИПП гипохлоргидрия позволяет микроорганизмам, входящим в состав микробиоты верхних отделов желудочно-кишечного тракта, распространяться в более дистальные отделы пищеварительного тракта. Антихеликобактерная терапия не только уничтожает H. pylori, но и изменяет микробиоту кишечника. До своего первоначального состояния она восстанавливается только спустя год. Чтобы избежать подобных изменений, к обычному лечению добавляют альтернативные и адъювантные методы, например пробиотики. Линекс® Форте рекомендуется использовать во время приема ИПП, а также в комплексе антихеликобактерной терапии для профилактики и лечения дисбиотических нарушений желудочно-кишечного тракта.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Helicobacter pylori, эрадикация H. pylori, ингибиторы, протонная помпа, микробиом, дисбиоз, пробиотики

В мире в 2015 г. насчитывалось 4,4 млрд человек, инфицированных Helicobacter pylori [1]. Как известно, с инфекцией H. pylori в слизистой оболочке желудка связаны острый и хронический гастрит, язвенная болезнь, неязвенная диспепсия, атрофический гастрит, кишечная метаплазия, аденокарцинома желудка, а также MALT-лимфома [2–4]. С H. pylori ассоциировано несколько экстрагастродуоденальных расстройств, таких как железодефицитная анемия, склеродермия, розацеа, атеросклероз и аутоиммунные заболевания щитовидной железы [5].

Инфекция H. pylori может ингибировать секрецию желудочной кислоты, вызывать хроническое воспаление слизистой оболочки желудка и тем самым приводить к изменению микробного сообщества [6, 7]. Кроме того, изменения микробиоты кишечника обусловлены рядом желудочно-кишечных и системных заболеваний [8]. И хотя желудок считается исключительной средой обитания H. pylori [9], эта бактерия была обнаружена посредством секвенирования 16S рРНК в образцах кала, правда с низкой относительной распространенностью [10]. Более того, согласно результатам исследований, H. pylori приводит к отчетливым изменениям микробиоты кишечника в дистальных отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [11]. Аналогично в исследованиях с использованием флуоресцентной гибридизации in situ образцов фекалий у лиц, инфицированных H. pylori, показано снижение количества клостридий, а также общих анаэробов по сравнению с индивидуумами, негативными по H. pylori [12]. Эти наблюдения позволяют предположить, что инфекция H. pylori приводит к широко распространенным изменениям в экстрагастральной микробной структуре хозяина в результате изменений микрофлоры желудка. Между тем потенциал для индукции заболеваний и взаимодействие между H. pylori, кишечной микробиотой и здоровьем хозяина остаются недостаточно изученными. Установлено, что микробиота кишечника у H. pylori-негативных субъектов разнообразнее, чем у H. pylori-позитивных пациентов [13].

Колонизация желудка H. pylori влияет на распределение и количество исходных желудочных бактерий и нарушает микроэкологический баланс, что приводит к развитию патологии. Например, при инфицировании H. pylori уровень Lactobacillus в желудке ниже, чем в отсутствие хеликобактерной инфекции [14]. Вследствие хеликобактерной инфекции развивается микроэкологический дисбаланс, главным образом из-за синтеза антибактериального пептида – цекропина. Этот пептид может вызвать аутогенный аутолиз других бактерий [15]. Из-за отсутствия конкуренции со стороны этих бактерий H. pylori беспрепятственно размножается.

Согласно Киотскому глобальному консенсусу по H. pylori, чтобы минимизировать риск отдаленных последствий, включая язвенную болезнь желудка, аденокарциному желудка и лимфоидную опухоль, ассоциированную со слизистой оболочкой желудка (MALT), пациенты с диагностированной инфекцией H. pylori должны получать эрадикационную терапию [16]. Однако современные данные свидетельствуют о том, что эрадикация H. pylori связана с серьезными нарушениями кишечной микробиоты – уменьшением бактериального разнообразия, а также сокращением числа Bifidobacterium, Lactobacillus и продуцентов бутирата, таких как Faecalibacterium prausnitzii [12]. Подобные изменения могут сохраняться до четырех лет после завершения терапии антибиотиками [17].

Появляется все больше данных, подтверждающих потенциальный вред антибиотиков. Это указывает на необходимость более полного изучения сложных взаимодействий между H. pylori, кишечной микробиотой и хозяином для выявления субъектов, наиболее подверженных риску возникновения отдаленных последствий [18].

ИПП широко используются для эрадикации H. pylori. К потенциальным эффектам анти-H. pylori-препаратов относят:

прямой бактериостатический эффект вследствие ингибирования бактериальной АТФазы Р-типа;
ингибирование бактериальной активности уреазы [27].

Следует отметить, что снижение активности уреазы достигается только при введении высоких доз ИПП (омепразол 80 мг/сут).

Известно по крайней мере два механизма, с помощью которых ИПП влияют на бактериальную композицию желудка:

непосредственное воздействие на бактериальные и грибковые протонные насосы;
нарушение нормальной микрофлоры желудка за счет повышения его рН [28].

Показано, что орофарингеальная и фекальная флора более широко представлена в микрофлоре желудка после применения ИПП [29]. P.F. Sterbini и соавт. выявили значительное увеличение распространенности стрептококка в ЖКТ у пациентов, принимавших ИПП, независимо от статуса H. pylori. Исследователи пришли к заключению, что стрептококк может служить независимым индикатором изменений микробиома желудка у пациентов с диспепсией на фоне применения ИПП. Этим можно объяснить обострение или персистенцию диспепсии у пациентов, находящихся на терапии ИПП [22].

L. Macke и соавт. провели систематический обзор, посвященный оценке влияния ИПП на кишечную микробиоту [30]. В обзор были включены 12 независимых наблюдений с 4277 участниками и 11 интервенционных групп исследования с 180 участниками (все принимали ИПП). Установлено, что терапия ИПП сопровождается умеренными нарушениями микробиоты верхнего и нижнего отделов ЖКТ. В большинстве исследований подобные изменения ассоциировались не с показателями общего количества и разнообразия, а с изменением численности конкретных таксонов. Исследования микробиоты верхних отделов ЖКТ ограничены небольшим размером выборки и разнородным дизайном, но их результаты аналогичны таковым ранних наблюдений: ИПП способствуют чрезмерному росту микробиоты орофарингеального происхождения в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке (рисунок) [30].

Связанные с ИПП изменения профилей микробиоты в образцах фекалий подробно описаны как в интервенционных, так и в крупных наблюдательных исследованиях: использование ИПП связано с увеличением числа таксонов родов Bacillales (например, Staphylococcaceae) и Lactobacillales (в частности, Enterococcaceae, Lactobacillaceae и Streptococcaceae), Actinomycetales (Actinomycetaceae и Micrococcaceae), семейств Pasteurellaceae и Enterobacteriaceae и рода Veillonella. Кроме того, при использовании ИПП наблюдаются таксономическое снижение численности представителей семейств Bifidobacteriaceae, Ruminococcaceae и Lachnospiraceae и класса Mollicutes. Эти данные подтверждают вывод, что гипохлоргидрия, вызванная ИПП, позволяет микроорганизмам, входящим в состав микробиоты верхних отделов ЖКТ, заселять более дистальные отделы пищеварительного тракта.

Наблюдается также значительное увеличение Staphylococcus aureus и его бактериальной инвазии эпителиальных клеток, включая гены антибактериальных пептидов с нарушением целостности эпителия. ИПП играют важную роль в споруляции Clostridium difficile за счет снижения устойчивости к колонизации на фоне изменения микробиоты [31].

Многие врачи, под наблюдением которых находятся пациенты с инфекцией H. pylori и экстраалиментарными расстройствами на фоне гастроэнтерологических симптомов, нередко задаются вопросом: проводить эрадикацию H. pylori или не проводить?

В Маастрихтском соглашении V содержится основанное на фактических данных указание о проведении эрадикации H. pylori [32]. Однако клинические решения не всегда просты. Традиционная антихеликобактерная тройная терапия предполагает применение ИПП, кларитромицина и амоксициллина. В начале 1990-х гг. уровень эрадикации на фоне традиционной тройной терапии составлял 90% [33]. В последние десятилетия эффективность эрадикации H. pylori заметно снизилась из-за увеличения устойчивости к антибиотикам. В ряде стран частота несостоявшейся эрадикации превышает 20%. В районах с высокой распространенностью резистентных H. pylori-штаммов этот показатель может быть еще выше [34, 35]. Маастрихтское соглашение V рекомендует в целях эрадикационной терапии H. pylori дважды в день применять антибиотики и высокие дозы ИПП в течение 14 дней [32]. Как следствие – увеличение во время антихеликобактерной терапии (АХТ) частоты нежелательных побочных эффектов, таких как диарея, тошнота или рвота, и соответственно снижение приверженности лечению [36].

В исследованиях у 10–30% пациентов отмечались изменения частоты дефекации и характера стула [37–39], что могло быть связано с нарушением кишечной микробиоты. В исследовании L. Wu и соавт. диарея во время тройной терапии наблюдалась у 35% пациентов [40]. Таким образом, АХТ, основанная на применении антибиотиков, ассоциируется с изменением кишечной микробиоты [41].

L. Chen и соавт. [18] установили, что применение антихеликобактерной висмутсодержащей четырехкомпонентной схемы способно не только уничтожить H. pylori, но и изменить микробиоту кишечника (исследовано с использованием секвенирования 16S рРНК в образцах кала). Показано, что АХТ-индуцированный энтеральный дисбиоз может сохраняться до восьми недель после начала терапии антибиотиками. Однако следует учитывать, что изменения микробиоты кишечника после эрадикации H. pylori – не только результат действия антибиотиков. Это может быть обусловлено длительными изменениями секреции слюны, кислотности и моторики желудка, иммунологического ответа слизистой оболочки, изменениями в метаболических путях и потерей прямого влияния инфекции H. pylori на другие микроорганизмы, населяющие пищеварительный тракт человека [42]. Побочные эффекты эрадикации H. pylori, продолжительность которых превышает восемь недель, способны потенциально влиять на течение ряда заболеваний, связанных с дисбактериозом кишечника (воспалительные заболевания кишечника, пищевая аллергия и сахарный диабет), а также на усвоение пищи и лекарственных средств [43].

В ряде исследований оценивали долговременные изменения микробиоты кишечника. Альфа- и бета-разнообразие микробиоты и относительная численность всех типов восстанавливались до первоначального состояния только через год [10, 17, 44].

Во избежание изменений микробиоты к обычному лечению как взрослых, так и детей необходимо добавлять альтернативные и адъювантные методы, например пробиотики [45–49]. Хотя вопрос о положительном влиянии пробиотиков на эрадикацию H. pylori остается дискутабельным [50], в нескольких метаанализах и обзорах показано, что на фоне применения пробиотиков скорость эрадикации H. pylori увеличивается приблизительно на 5–10% [51–53]. Иммунная система и нормальная микробиота желудка способны эффективно противодействовать колонизации H. pylori, в то время как нарушение баланса микробиоты желудка повышает восприимчивость к инфекции H. pylori. Эти данные составляют теоретическую основу клинического использования пробиотиков в целях увеличения скорости эрадикации H. pylori.

Особое внимание в Маастрихтском соглашении V уделено гастроинтестинальной микробиоте и пробиотикам [32]:

утверждение 5: эрадикационная терапия H. pylori может нарушить здоровую микробиоту кишечника, что приведет к краткосрочным клиническим последствиям (уровень доказательности 2с, степень рекомендации B);
утверждение 6: эрадикация H. pylori должна применяться с осторожностью у пациентов с неразвитой или нестабильной кишечной микробиотой во избежание отдаленных клинических последствий (уровень доказательности 2с, степень рекомендации B);
утверждение 9: только некоторые пробиотики эффективны для уменьшения побочных эффектов со стороны ЖКТ, вызванных эрадикационной терапией H. pylori. Конкретные штаммы следует выбирать исключительно на основании подтвержденной клинической эффективности (уровень доказательности умеренный, степень рекомендации сильная);
утверждение 10: некоторые пробиотики могут оказывать благотворное влияние на эрадикацию H. pylori (уровень доказательности очень низкий, степень рекомендации слабая).

Метаанализ Z. Lv и соавт. показал, что пробиотические добавки способны улучшить показатели эрадикации и уменьшить побочные эффекты, возникшие на фоне эрадикационной терапии. Кроме того, пробиотики, по-видимому, оказывают повышенное влияние на частоту эрадикации при введении до или после стандартных схем. Длительное лечение пробиотиками может иметь преимущество перед краткосрочным введением. Lactobacillus и пробиотические добавки с несколькими видами положительно влияют на скорость эрадикации инфекции H. pylori [54].

F. Wang и соавт. проанализировали 140 исследований (44 английских и 96 китайских), в которых в общей сложности участвовало 20 215 пациентов. Схема эрадикационной терапии H. pylori включала более десяти пробиотических стратегий. Частота эрадикации и побочных явлений в пробиотической группе составила 84,1 и 14,4%, в контрольной группе – 70,5 и 30,1% соответственно. В целом дополнительное применение пробиотиков повысило эффективность эрадикации H. pylori и снизило частоту нежелательных явлений [49].

X. Shi и соавт. провели метаанализ 40 исследований с участием 8924 пациентов и оценили уровень эрадикации, частоту общих побочных эффектов на фоне лечения, эффективность и безопасность пробиотиков в эрадикации H. pylori, наилучшие сроки и продолжительность приема пробиотиков, использование схем эрадикации, штаммов, локализаций и общие побочные эффекты. По сравнению с контрольной в основной (пробиотической) группе наблюдались более высокая частота эрадикации (р 9 КОЕ живых лиофилизированных молочнокислых бактерий. Показаниями к применению являются:

лечение и профилактика дисбактериоза кишечника;
облегчение запора у взрослых и детей старше 12 лет;
дополнение к стандартной эрадикационной терапии H. pylori у взрослых и детей старше 12 лет;

комплексная терапия и профилактика диареи, метеоризма и других нарушений пищеварения, вызванных вирусными и бактериальными инфекциями ЖКТ (например, ротавирусные инфекции, диарея путешественника), терапией антибиотиками широкого спектра действия и другими противомикробными препаратами, лучевой терапией органов брюшной полости.

В обновленную инструкцию вошло показание – диарейные синдромы различной этиологии.

К преимуществу B. lactis (BB-12) и L. acidophilus (LA-5) относится высокая устойчивость к кислой среде желудка и желчи, благодаря чему их жизнеспособность сохраняется при прохождении через весь ЖКТ [58]. Другим крайне важным свойством данных штаммов бактерий является высокая адгезивная способность, играющая ключевую роль в создании колонии в кишечнике хозяина [59]. Спустя неделю после окончания приема B. lactis (BB-12) и L. acidophilus присутствуют в 87,5 и 37,5% образцов фекалий соответственно [60]. С помощью полимеразной цепной реакции установлено, что свыше 90% BB-12 были живыми [61]. Это означает, что они способны выживать и размножаться в кишечнике и по завершении терапии.

Препарат Линекс® Форте рекомендуется для профилактики побочных эффектов и повышения переносимости АХТ и соответственно повышения эффективности эрадикационной терапии инфекции H. pylori.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация гастроэнтеролога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

вариантов эрадикации много,например 2 недели амоксиклав 1000х2 р в д. клацид 500х2 р в день, омепразол 20х2 р в день

Здравствуйте!Для лечения хеликобактер обязательно используются антибиотики.Есть несколько схем применения антибактериальных препаратов.Начинать необходимо со схемы №1:кларитромицин 500 х 2р 14 дней,амоксициллин 1000 х 2р 14 дней омепразол 1т х 2р в течение месяца.Соблюдение диеты.После окончания антибактериальной терапии прием линекс в течение 2х недель

Что касается бактерии, то здесь вопрос очень спорный. Дело в том, что зачастую эта бактерия живет у многих людей, не вызывая никаких отрицательных воздействий, спокойно сожительствуя с организмом человека, а порой даже оказывая положительные влияние: например, достоверно известно, что при эрадикации (уничтожении хеликобактер пилори) ухудшается течение ГЭРБ - гастроэзофагиальной рефлюксной болезни. Но в некоторых случаях штаммы (разновидности) бактерии ведут себя агрессивно и начинают активно размножаться и вызывать острые гастриты, язвенные и эрозивные поражения, известна их роль в развитии онкологии желудка и так далее. Есть разные международные договоренности по поводу хеликобактер пилори: некоторые соглашения (например, Киотские - в Японии традиционно повышен уровень онкологических заболеваний желудка) настаивают на эрадикации в любом случае, даже если нет клиники, а европейские (где более нейтральные ситуация с онкологией желудка_ - рекомендуют это делать только при клинике и видимых поражениях ЖКТ (язвы, эрозии и т.д.). Поэтому решать обычно только лечащему врачу и вам: проводить эрадикацию или нет. Возможно, что вы после очередной эрадикации будете инфицированы новым штаммом хеликобактер пилори, так как передается она достаточно просто - с посудой, бытовыми приборами, полотенцами, поцелуями, едой и так далее.

Здравствуйте!
Соблюдение диеты ( полные рекомендации можете найти в интернете)
Антибиотики: Амоксициллин( 1000мг 2 раза в день)+ Кларитромицин( 500 мг 2 раза день)
Препараты для регулирования уровня кислоты в желудке: омепразол( омез за 30 мин.до еды 20 мг 2 раза в день), пантопразол
Антациды: маалокс( 1-2таб. 3-4 раза в сутки через 1-2 часа после еды и на ночь), альмагель( за 10-15 мин.до еды по 5-10 мл.3 раз в в день), гастал.

Добрый день. Иммуноглобулин G говорит, что Вы с ним когда- то сталкивплись и он попадал в организм. А наличие его в организме- это иммуноглобулины А, М. Или ПЦР крови на хеликобактер. Лечиться по интернету от хеликобактера- результата не будет- или навредите себе. Это в лучшем случае. Ирридикационную схему назначать очно должен врач, который Вас видит и отвечает. За результат. Берегите себя.

Здравствуйте!
1)устойчив может быть, но это редко встречается, но если не уверены сделайте антибиотикрграмму.
2)относительно молочницы можете ставить свечи пимафуцин и принмать табл пимафуцин, либо флюкостат каждые три дня( тогда и без свечей можно)
3)кофе можно? Если вы чувствуете комфортно и после приёма ничего не болит. Алкоголь полностью исключить и курение если есть. Острое сольное жареное также исключить.
4) вам назначили бифиформ- отличный препарат
5)через 3-4 недели.
6) со второй недели лечения сменить зубную щётку
Выздоравливайте скорей!

Что касается рака желудка, дело далеко не в хеликобактере. Многие гастроэнтерологи не считают нужным лечить . залечивать нормальную микрофлору, тк после лечения антибиотиками без симптоматики , не лучшее решение. То что показал анализ, не говорит о том что это нужно лечить. Решение за вами! Что касается пункта 4, он компенсирует пункт 2. Бифиформ является отличным эубиотиком с доказанной эффективностью. Что касается кофе, то пить его лучше не ранее чем через 3 часа после приёма лекарств. Антибиотики так же с молоком не мешайте. Питание должно быть сбалансированным и здоровым, ограничений как таковых нет, если вы следите за рационом и вас ничего не беспокоит. Гигиена стандартная, зубную щётку меняйте как привыкли 1,2 раза в месяц. Желаю вам здоровья! Болезней не ищите. Укрепляйте и следите за иммунитетом и питанием, найдите время на физ.нагрузки и постарайтесь больше проводить время на свежем воздухе. Всё же мы живём в Мегаполисе. Всё будет отлично.

Добрый вечер, Наталья. У Вас выявили IgG, это говорит о том, что это хронический процесс или о том, что Ваш организм уже ранее имел встречу с Хеликобактером. Если IgM отрицательный, то, впринципе лечение не требуется, острого процесса в организме нет. Если имеется и IgG и IgM, то это свидетельствует об обострении процесса и тогда лечение необходимо. По Вашим вопросам:
1) Вам назначили хорошую стандартную лечебную схему по эрадикации хеликобактер пилори. Теоретически может быть устойчивость хеликобактера к амоксициллину или кларитромицину. Можно сделать анализ на антибиотикочувствительность, чтобы развеять все сомнения.
2) Как правило, противогрибковая терапия назначается при длительности антибиотикотерапии свыше 10-14 дней. Флуконазол 150 мг однократно. Этого достаточно.
3) Диета - стол № 5, дробное питание, мелкими порциями до 5 раз в день, исключить потребление алкоголя, никотина (если потребляете), жирное, копчености, соления. Кофе, если совсем без него не можете, сократить до 2 чашек в день, не более и стараться делать не крепкий, слабоконцентрированный.
4) Вам назначили бифиформ. Хороший препарат. Начинать с первого дня приема антибиотиков, а затем продолжить прием еще на протяжении 2 недель. Аналоги - линекс, бифидумбактерин, аципол, йогуртовые капсулы.
5) Через месяц - повторный анализ.
6) Особого ухода не требуется - зубная щетка и губка для мытья посуды должны быть индивидуальными, посуду после использования и мытья можно обдавать кипятком. Зубную щетку и губку сменить через 2 недели от начала приема терапии.
Поскольку дома есть маленький ребенок, старайтесь не целовать его в губки, при приготовлении ему пищи, не пробуйте сами на вкус или температуру еду его ложечкой, а пользуйтесь отдельной (взяли чистую ложку, попробовали, отправили в рукомойник).
Крепкого Вам здоровья, всех благ, скорейшего выздоровления.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация гастроэнтеролога по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Здравствуйте, схема лечения расписана верно. Что касается антибиотиков , да они без разбора убивают и нужные бактерии тоже. Можно принимать Пробиолог или аналог по 1 т 2 раза в день уже начинать принимать суммарно дней 14-21. Альфа нормикс если все будет в порядке и не будет диареи можно не пить. Нексиум 20 мг и де-нол в той же дозировке ещё 14 дней. Не забывать про диету без острого копчений перченного и алкоголя.

Здравствуйте! Нексиум и Денол после отмены антибиотиков пропить в течение 10 дней,при этом Нексиум уже принимать один раз в сутки 20 мг,.Для восстановления флоры хорошо подойдёт Пробиолог форте по 1 к х 2 в течение трёх недель

Просто ПробиоЛог 180мг в капсуле, А ПрбиоЛог форте -227 мг.У препарата больше активность, так как больше концентрация микроорганизмов

Здравствуйте. Д-пейте антибиотики, после этого денол в той же дозе 2 недели, нексиум-сократить дозу в 2 раза и пить 2 недели. Из самых доказуемых средств для восстановления микрофлоры-стакан свежего биокефир на ночь хотя бы месяц

Добрый день. Если вы лечите НР, то схема выбрана правильная и 10-14 дней достаточно. Что касается пробиотиков, как правило если во время и после эрадикации ничего не беспокоит, то их не назначают. В вашем случае метеоризм был задолго до того, как вы начали эрадикацию. Если диареи на фоне этого не возникло, то значит ваше вздутие не связано с антибиотиками. Или это функциональное у вас или остаточное от СИБР. Вы даже сейчас можете принимать Тримедат или Метеоспазмил Иберогаст пепсан Р например, чтоб не мучится от газов. Пересмотрите питание, исключите газующие продукты, молоко. Кал на дисбиоз сдавали когда-нибудь?

Лечение при инфекции Helicobacter pylori (Hp) можно считать детально разработанным: по комбинации лекарственных средств, их дозам и продолжительности курса оно стандартизировано. В России эта терапия утверждена в соответствующих стандартах медицинской помощи и Формулярной системе. Национальные рекомендации многих европейских стран и отечественные стандарты по диагностике и лечению при Нр основаны на алгоритмах, разработанных под эгидой Европейской группы по изучению этой инфекции. Поскольку первые конференции по выработке данного консенсуса прошли в Маастрихте, рекомендации носят название Маастрихтских (конференции проходили в 1996, 2000 и 2005 гг.).

Схемы эрадикационной терапии строго регламентированы, кажется, что такое лечение не должно вызывать вопросов. Однако выполнение любого стандарта на практике не всегда сопровождается стопроцентной эффективностью. Большинство наиболее острых вопросов касаются выбора схемы лечения после неудачи первой (а иногда второй и третьей) попытки.

Решающее значение имеет, безусловно, терапия первой линии, которая должна быть нацелена на достижение эрадикации Hр у максимального числа больных. В качестве терапии первой линии Маастрихтские рекомендации III предлагают следующие трехкомпонентные схемы лечения (табл. 1): ингибитор протонной помпы в стандартной дозировке 2 раза в день+кларитромицин – 500 мг 2 раза в день+амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день или метронидазол – 400 или 500 мг 2 раза в день. Минимальная продолжительность тройной терапии – 7 дней, однако оказалось, что для данной схемы более эффективен 14-дневный курс лечения (на 12%; 95% доверительный интервал – ДИ: 7–17%) [12]. Тем не менее 7-дневная тройная терапия может быть признана приемлемой, если местные исследования показывают, что она высокоэффективна. Рекомендуется одинаковая терапия первой линии для всех стран, хотя в разных странах могут быть одобрены разные дозы лекарственных средств [17].

Таблица 1. Схемы стандартной тройной терапии при Нр

1-й компонент	2-й компонент	3-й компонент
Ингибитор протонной помпы: лансопразол – 30 мг 2 раза в день или омепразол – 20 мг 2 раза в день или пантопразол – 40 мг 2 раза в день или рабепразол – 20 мг 2 раза в день или эзомепразол – 20 мг 2 раза в день	Кларитромицин – 500 мг 2 раза в день	Амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день или Метронидазол – 400 или 500 мг 2 раза в день

Четырехкомпонентная схема лечения включает в себя ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день+висмута субсалицилат/трикалия дицитрат – 120 мг 4 раза в день+метронидазол – 500 мг 3 раза в день+тетрациклин – 500 мг 4 раза в день (табл. 2). В Маастрихтских рекомендациях II за четырехкомпонентной схемой была закреплена позиция терапии второй линии [16]. Одно из новых положений Маастрихтских рекомендаций III – возможность применения такой схемы в определенных клинических ситуациях, как терапии первой линии (альтернативная терапия первой линии) [17].

Таблица 2. Схемы четырехкомпонентной эрадикационной терапии при Нр

1-й компонент	2-й компонент	3-й компонент	4-й компонент
Ингибитор протонной помпы: лансопразол – 30 мг 2 раза в день или омепразол – 20 мг 2 раза в день или пантопразол – 40 мг 2 раза в день или рабепразол – 20 мг 2 раза в день или эзомепразол – 20 мг 2 раза в день	Висмута субсалицилат/ субцитрат – 120 мг 4 раза в день	Метронидазол – 500 мг 3 раза в день	Тетрациклин – 500 мг 4 раза в день

Принципиальное значение имеет чувствительность Hp к кларитромицину и метронидазолу. Количество резистентных штаммов Hp к кларитромицину, по данным мультицентрового европейского исследования, в среднем составляет 9,9% (95% ДИ: 8,3–11,7). Выявлены существенные различия этого показателя: в странах Северной Европы частота резистентности к кларитромицину низкая (4,2%; 95% ДИ: 0–10,8%); в Центральной и Восточной Европе она выше (9,3%; 95% ДИ: 0–22%) и самая высокая – на юге Европы (18%; 95% ДИ: 2,1–34,8%) (рис. 1) [13]. Риск возникновения резистентности к кларитромицину связан с частотой назначения макролидов в данной группе населения. В связи с тем что в ряде европейских стран в педиатрической практике широко назначали макролиды по поводу, например, респираторных заболеваний, частота резистентности штаммов Hp к кларитромицину у детей весьма высока, что делает проблемой выбор тактики эрадикационной терапии.

Рис. 1. Распространенность штаммов Hp, резистентных к макролидам, в европейских странах (по Glupczynski Y. и соавт., 2000)

Ответственна за резистентность к кларитромицину мутация гена 23S rDNA, которая ведет к нарушению пространственной конфигурации рибосомы. Признано, что она способствует развитию перекрестной резистентности к макролидным антибиотикам; вместе с тем не ясно, все ли макролиды, разными путями проникающие в слизистую оболочку желудка, могут приводить к селекции резистентных штаммов in vivo.

Различны и данные о влиянии резистентности к кларитромицину на исходы эрадикационной терапии. Максимальный из описанных эффектов следующий: 87,8% эрадикации Hp при наличии чувствительных штаммов, 18,3% – при наличии резистентных штаммов [18].

Количество штаммов Hp, резистентных к метронидазолу, в Европе и США колеблется от 20 до 40%. Известно, что в развивающихся странах число метронидазолрезистентных штаммов выше. Наибольшее значение для селекции резистентных штаммов имеет применение метронидазола в популяции. Механизм формирования резистентности к метронидазолу до конца не ясен: подозревают изменения гена rdxA, но точные мутации не известны [18].

Наблюдение (1996–2001) за динамикой резистентности к производным нитроимидазола (метронидазол), макролидам (кларитромицин) и β-лактамам (амоксициллин) у штаммов Hp, выделенных в Москве, показало, что она отличается от таковой в Европе (рис. 2). Так, во взрослой популяции уровень первичной резистентности Hp к метронидазолу уже в 1996 г. превысил среднеевропейский показатель (25,5%) и составил 36,1%. На протяжении 1996–1999 гг. отмечалось увеличение числа первично резистентных штаммов Hp к метронидазолу, а затем оно не выявлялось [2].

Рис. 2. Динамика резистентности (в %) к метронидазолу, кларитромицину и амоксициллину у штаммов Hp, выделенных от взрослых в Москве в 1996–2001 гг. (Кудрявцева Л., 2004)

В отличие от данных, полученных в Европе в 1996 г., где во взрослой популяции уровень первичной резистентности Hp к макролидам (кларитромицин) составлял 7,6%, в Москве в то время штаммов Hp, резистентных к этому антибиотику, выявлено не было. Относительный прирост количества штаммов Hp, первично резистентных к кларитромицину, среди взрослой популяции за 1-й год наблюдения составил 8%, за 2-й – 6,4%, за 3-й – 2,7%. В 2000 г. уровень резистентности Hp к кларитромицину несколько снизился: если в 1999 г. он составлял 17,1%, то в 2000 г. – 16,6%. В 2001 г. наметилась явная тенденция к снижению этого показателя (13,8%).

В 1996 г. в Москве было выделено 3 штамма Hp, резистентных к амоксициллину; в дальнейшем такие находки не повторялись, и эти данные можно считать единственными в РФ и уникальными [2].

Таблица 3. Частота антибиотикорезистентности Hp в разных городах России в 2001 г. (Кудрявцева Л. и соавт., 2004)

% резистентных штаммов

Терапия первой линии – стандартная тройная – не утратила актуальности для России. От точного соблюдения этого стандарта врачом и пациентом зависит успех эрадикации Нр. Чем выше ее показатель, тем меньше вероятность повторного лечения. Наиболее обоснованным способом повышения эффективности стандартной тройной терапии следует признать увеличение ее продолжительности до 14 дней [7, 11, 12].

Как надо планировать терапию второй линии при неудаче применения первой линии? Следует избегать назначения антибиотиков, которые пациент уже получал. Это – один из основополагающих (но не общепризнанных) постулатов, на которых строится такое планирование [7]. С точки зрения экспертов – авторов Маастрихтских рекомендаций III, наиболее правильным выбором в данной ситуации является квадротерапия с препаратом висмута [17]. К такому же выводу пришли и авторы Американских рекомендаций по диагностике и лечению Hp [7]. При анализе нескольких десятков клинических исследований с применением квадротерапии в качестве терапии второй линии средний показатель эрадикации микроорганизма составил 76% (60–100%) [15]. Данная схема доступна, относительно дешева и эффективна. К ее недостаткам относят большое число таблеток и капсул, которые приходится принимать ежедневно (до 18 штук в сутки), четырехкратный режим дозирования и сравнительно часто развивающиеся нежелательные явления [7].

В некоторых странах препараты висмута недоступны, и в качестве схем второй линии Маастрихтские рекомендации III предлагают варианты тройной терапии: ингибитор протонной помпы и амоксициллин, а в качестве антибактериального агента фигурируют тетрациклин или метронидазол [17]. В России нет систематизированного опыта использования таких схем, хотя имеются данные о весьма низкой эффективности 7-дневной тройной терапии: ингибитор протонной помпы+амоксициллин+метронидазол [1].

Как терапию третьей линии Маастрихтские рекомендации III позиционируют тройную терапию с представителем рифамицинов – рифабутином – и хинолонов – левофлоксацином.

В группе больных с неудавшимся курсом стандартной тройной терапии 12-дневное лечение ингибитором протонной помпы в сочетании с амоксициллином и рифабутином (150 мг) привело к эрадикации Hp в 91% случаев, причем доказанная резистентность к метронидазолу и кларитромицину не сказалась на результате [5]. Привлекательная сторона применения рифабутина – очень малая вероятность формирования резистентности к нему Hp (описана лишь в единичных случаях). Механизм формирования резистентности (перекрестной ко всем рифамицинам) – это точечная мутация rpoB-гена [18]. Маастрихтские рекомендации III настаивают на осторожном назначении этого антибиотика, так как его широкое применение может привести к селекции резистентных штаммов Mycobacteria.

Удобной в применении и достаточно эффективной кажется тройная терапия с левофлоксацином: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут) и левофлоксацином (500 мг/сут). В качестве терапии второй линии после неудачной стандартной тройной терапии эта схема дает высокий результат [8]. Но с применением левофлоксацина связана проблема формирования резистентности к хинолонам вследствие целого ряда мутаций гена gyrA. В недавно опубликованном французском исследовании, в котором изучали большое число штаммов Hp, резистентность выявлена у 17,2% из них [6]. В работе итальянских авторов (с гораздо меньшим числом изученных штаммов) резистентность к левофлоксацину установлена в 30,3% случаев; показатель успешной эрадикации чувствительного к данному антибиотику микроорганизма – 75% против 33,3% при наличии резистентности [19].

В последних рекомендациях экспертов и обзорах по данной проблеме очень пристальное внимание уделяется новой схеме эрадикации Hp – последовательной терапии [7, 10, 11, 14]. Курс последовательной терапии занимает 10 дней: на первые 5 дней назначают ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут); затем в течение еще 5 дней – ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с кларитромицином (1000 мг/сут) и тинидазолом (1000 мг/сут). В итальянском исследовании [21] при последовательной терапии эрадикация Hp (intention-to-treat) составила 91 против 78% в группе сравнения (10-дневная стандартная тройная терапия). В группе пациентов, инфицированных штаммами, резистентными к кларитромицину, этот показатель достиг 89 против 29%.

Для исключения неудачи в эрадикации Hp стандартную тройную терапию следует назначать в полном объеме по дозам и при возможности – на 14 дней. Выбор схем лечения в случае неудачи терапии первой линии достаточно широк и позволяет учесть индивидуальные особенности пациента.

Читайте также: