Как проявляется кандидоз в одной пазухе
Обновлено: 25.04.2024
Областной консультативно-диагностический центр, Ростов-на-Дону, Россия, 344000
Областной консультативно-диагностический центр Ростов-на-Дону, Россия, 344000
Особенности клинических проявлений грибковых тел околоносовых пазух
Журнал: Российская ринология. 2018;26(1): 18‑21
Многие заболевания околоносовых пазух остаются не диагностированными ввиду их латентного течения. Цель — изучить частоту выявления клинически манифестированных и бессимптомных грибковых тел у пациентов, оперированных по поводу заболеваний околоносовых пазух. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 737 пациентов, подвергнутых хирургическому лечению по поводу патологий околоносовых пазух. Всем больным перед операцией была выполнена спиральная компьютерная томография околоносовых пазух, их патологическое содержимое и фрагменты слизистой оболочки подвергались микроскопическому, микробиологическому и гистологическому исследованиям. Грибковое тело было обнаружено у 57 больных, что составило 7,7%. У 49 пациентов этой группы имелись симптомы заболевания околоносовых пазух, у 8 человек грибковые тела были случайной находкой при выполнении спиральной компьютерной томографии черепа по другим показаниям.
Областной консультативно-диагностический центр, Ростов-на-Дону, Россия, 344000
Областной консультативно-диагностический центр Ростов-на-Дону, Россия, 344000
Заболевания носа и околоносовых пазух (ОНП) занимают 1-е место в структуре патологии ЛОР-органов [1]. Тем не менее частота этих заболеваний в популяции может быть намного выше, поскольку некоторые нозологические формы часто остаются не диагностированными в силу особенностей их клинических проявлений. Это кисты пазух, которые являются случайной находкой у 20% здоровых людей [2], латентные риносинуситы на фоне измененной иммунологической реактивности [3, 4], первично хронический одонтогенный синусит [5], неинвазивный аспергиллез ОНП [6].
По современной классификации, грибковые поражения ОНП разделяют на неинвазивные (аллергический грибковый риносинусит и грибковый шар — fungal ball) и инвазивные (острый, хронический и гранулематозный грибковые синуситы) [7].
Цель исследования — изучить частоту выявления клинически манифестированных и бессимптомных грибковых тел у пациентов, оперированных по поводу заболеваний ОНП.
Материал и методы
Для анализа были отобраны 57 больных с гистологически подтвержденным неинвазивным аспергиллезом ОНП (грибковыми телами). Ни один из этих больных не страдал сахарным диабетом, не подвергался лучевой и химиотерапии, не имел признаков вторичного иммунодефицита.
Больные с грибковыми телами были разделены на две группы.
В 1-ю группу были включены 49 человек, которые имели симптомы заболеваний ОНП: периодические дискомфорт или боль в области пораженной пазухи, какосмию, гнойные выделения из носа или постназальный затек. Во 2-ю группу вошли 8 больных, у которых патология пазух была случайной находкой при проведении спиральной компьютерной томографии перед дентальной имплантацией и синус-лифтингом (n=4), при обследовании в неврологическом стационаре (n=2), перед операцией по поводу катаракты (n=1), при подготовке к тимпанопластике (n=1).
Всем больным были проведены эндоскопические операции. Удаленный во время хирургического вмешательства материал подвергался микроскопическому, культуральному и гистологическому исследованиям с использованием методов окраски, позволяющих выявить споры и друзы грибов (окраска по Романовскому—Гимзе, PAS-реакция) [8, 9].
Результаты
Чаще всего грибковые тела располагались в верхнечелюстной пазухе (см. таблицу). Характер и локализация грибкового поражения носа и ОНП
У 7 пациентов с изолированным поражением клиновидной пазухи ведущим симптомом была головная боль, чаще всего на стороне пораженной пазухи (n=4), реже в затылочной области (n=1). У 2 больных головная боль носила диффузный характер. Вторым по частоте симптомом было стекание экссудата по задней стенке глотки (n=5), причем у 1 больного экссудат был гнойно-геморрагическим. Эти симптомы беспокоили больных в течение длительного периода, в среднем 2—3 года. У 1 пациентки, не имеющей признаков синусита в анамнезе, заболевание дебютировало симптомами пареза отводящего нерва в виде сходящегося косоглазия, ограничения подвижности глазного яблока кнаружи и двоения при взгляде в сторону пораженной мышцы. Подобные наблюдения описаны в литературе как редко встречающиеся [10], в то время как головная боль и постназальный затек, особенно с примесью крови, называют в числе наиболее характерных симптомов изолированной аспергиллемы клиновидной пазухи [11]. При эндоскопическом исследовании пациентов с поражением клиновидной пазухи признаков грибкового заболевания полости носа или характерных анатомических особенностей внутриносовых структур выявлено не было.
На спиральной компьютерной томографии во всех случаях отмечено наличие патологического содержимого в пораженных пазухах; как правило, имелись высокоплотные включения (одиночные или в виде нескольких мелких очагов), что является важным диагностическим признаком грибкового тела [12].
Всем больным произведено эндоназальное эндоскопическое вскрытие пораженных пазух, во время операций в них были обнаружены серые бесструктурные массы, на основании чего во всех случаях было заподозрено наличие грибковых тел. При микологическом и гистопатологическом исследованиях во всех случаях обнаружены грибы рода Aspergillus.
Распространенность грибковых поражений пазух при хроническом синусите изучалась многими авторами и составляет около 8% [13, 14], что совпадает с полученными нами данными. Частота бессимптомного аспергиллеза ОНП изучена недостаточно.
В доступной литературе имеется 1 публикация на эту тему. A. Aït-Mansour и соавт. [6] провели ретроспективный анализ 59 случаев выявления грибковых тел при хирургическом вмешательстве, при этом у 49 пациентов были проявления заболевания ОНП, а в 10 случаях грибковые тела оказались случайными находками при спиральной компьютерной томографии (которая была проведена 6198 больным, обследованным перед операцией по поводу катаракты), что составило 16,9% анализируемой выборки. Во всех 10 случаях грибковые тела располагались в верхнечелюстной пазухе, при этом у 7 больных в анамнезе были эндодонтические вмешательства на стороне поражения. Статистический анализ позволил авторам установить частоту встречаемости бессимптомного неинвазивного аспергиллеза верхнечелюстной пазухи среди лиц старше 55 лет, которая составила 1,6/1000.
По нашим данным, частота бессимптомного течения заболевания у пациентов с выявленными грибковыми телами составляет 14%, т. е. она ниже, чем в приведенном выше исследовании.
В работе A. Aït-Mansouretal и соавт. обсуждается также вопрос о лечебной тактике при бессимптомном неинвазивном аспергиллезе [6]. Авторы высказывают сомнение по поводу необходимости хирургического вмешательства у данной группы больных, поскольку грибковые тела ничем себя не проявляют в течение длительного времени. С такой точкой зрения вряд ли можно согласиться, учитывая, что многие грибы, колонизирующие дыхательные пути, являются прямыми, а возможно, и косвенными аллергенами [15]. Кроме того, грибковые тела при длительном пребывании в клиновидных пазухах могут сопровождаться деструкцией костных стенок с развитием неврологических осложнений [16].
Выводы
1. Грибковые тела обнаружены у 7,7% пациентов, оперированных по поводу заболеваний ОНП.
Кандидоз легких – инвазивное поражение легочной ткани дрожжеподобными грибами рода Candida, проникающими в респираторный тракт преимущественно из эндогенных очагов микоза. Грибковая инфекция проявляется сильным кашлем со скудной мокротой, кровохарканьем, субфебрилитетом, одышкой, болью в груди, слабостью, развитием бронхоспазма, плеврита, дыхательной недостаточности. Для подтверждения диагноза показано проведение рентгенографии органов грудной клетки, микроскопии мокроты, культурального и серологического исследований. Терапия включает антимикотические препараты, адаптогены, витамины, иммуномодуляторы, бронхо- и муколитики, антигистаминные средства.
МКБ-10
Общие сведения
Кандидоз (кандидамикоз) легких - дрожжевая грибковая инфекция, развивающаяся в легочной паренхиме на фоне иммунной недостаточности. В пульмонологии кандидозное поражение легких встречается в различных клинических вариантах: в форме кандидозной пневмонии (очаговой, лобарной, хронической); милиарного кандидоза легких; посткандидозного пневмофиброза; кавернизирующих видов кандидоза и вторичной кандида-инфекции туберкулезных каверн; микомы легкого, вызванной грибами Candida. Изолированная форма кандидоза легких развивается реже, чем проявление генерализованной формы и кандидасепсиса. Кандидоз легких встречается у пациентов всех возрастных групп – от детей периода новорожденности до пожилых людей.
Причины кандидоза легких
Возбудителем кандидоза легких выступают дрожжеподобные грибки рода Candida (чаще C. albicans) - условно-патогенные микроорганизмы, в норме присутствующие на поверхности слизистых оболочек пищеварительного тракта, половых органов, полости рта, верхних дыхательных путей. Кандиданосительство обнаруживается у 30-80% практически здоровых людей. Экзогенное поражение легких кандидами возможно, но не является этиологически значимым. В большинстве случаев кандидоза легких доминирующая роль принадлежит эндогенному источнику инфекции. В легочную ткань грибы Candida проникают путем аспирации секрета ротовой полости, трахеи, бронхов или содержимого желудка (первично), а также за счет лимфогематогенного распространения из очагов кандидоза в ЖКТ, половых органах (вторично).
Обретение патогенности и колонизация кандидами тканей и органов происходит в условиях ослабления общей и местной резистентности организма. Благоприятным фоном для развития кандидоза легких являются иммунокомпрометированные состояния (ВИЧ-инфекция, СПИД, нейтропения), эндокринные нарушения (сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность, гипопаратиреоз), тяжелая соматическая или инфекционно-воспалительная легочная патология (бактериальные пневмонии, туберкулез), онкологические процессы (рак легких), болезни крови. Иммуносупрессии способствуют продолжительное лечение антибиотиками, системными кортикостероидами, иммунодепрессантами, цитостатиками, лучевая и химиотерапия, хроническая никотиновая и алкогольная интоксикация.
При кандидозе легких развиваются экссудативно-некротические (на ранней стадии) и туберкулоидно-гранулематозные (на поздней стадии) тканевые реакции. Вначале в легочной ткани возникают небольшие воспалительные очажки с некрозом в центре, окруженные внутриальвеолярным выпотом фибрина и геморрагиями. Наибольшее количество очагов воспаления организуется в средних и нижних отделах легких. Могут поражаться просветы мелких бронхов, в них появляются нити гриба и обильный лейкоцитарный экссудат. Легко прорастая стенки бронхов, кандида вызывают их некроз. Исходом острого кандидоза легких может стать нагноение очажков с формированием гнойных полостей, изъязвлением и образованием каверн; развитием последующей продуктивной тканевой реакции, грануляций и фиброза легких. Особенность кандидозной гранулемы состоит в отсутствии казеоза и наличии фрагментов грибов и клеточного детрита в ее центре и лимфоцитов по периферии.
Симптомы кандидоза легких
Кандидоз легких может протекать остро, с выраженными симптомами (в т.ч., в виде прогрессирующего деструктивного процесса или тяжелого септического состояния), но чаще характеризуется вялым затяжным течением и периодически возникающими обострениями.
Проявления кандидозной пневмонии схожи с симптомами бактериального или вирусного воспаления легких и характеризуются сильным кашлем, сухим или с незначительным выделением мокроты; нередко - кровохарканьем, субфебрильной или фебрильной температурой, одышкой, болью в груди. Больные предъявляют жалобы на общее тяжелое состояние - недомогание, слабость, обильное ночное потоотделение и потерю аппетита. Грибковая пневмония часто осложняется развитием плеврита с образованием большого количества бесцветного или слегка окрашенного кровью выпота. При милиарной форме кандидоза легких мучительный кашель со скудной слизисто-кровянистой мокротой сочетается с бронхоспастическими приступами на выдохе. При развитии кандидоза легких на фоне антибактериального лечения первичного заболевания (бактериальной пневмонии, туберкулеза и др.) после небольшого периода клинического улучшения состояние больного вновь ухудшается из-за активации микотического воспалительного процесса в легких.
У больных кандидозом легких нередко отмечаются признаки диссеминированного грибкового процесса с поражением кожных покровов, подкожной клетчатки, брюшной полости, глаз, почек и др. При тяжелом течении кандидамикоза легких наблюдается развитие выраженной дыхательной недостаточности. Летальность при кандидозной пневмонии может составлять от 30 до 70% в зависимости от категории больных.
Диагностика кандидоза легких
Диагностика кандидоза легких включает проведение рентгенографии и КТ легких, бронхоскопии, микроскопии мокроты, культурального и серологического исследований бронхоскопического материала и крови. Проявления кандидоза легких не патогномоничны, но могут сопровождаться кандидозным поражением других органов, анамнестическими сведениями о предшествующей кандида-инфекции. Аускультативная картина часто скудная, без ясных симптомов, иногда выслушиваются сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы.
Рентгенологически может выявляться усиление легочного рисунка в прикорневых зонах на ранней стадии, позднее - множественные мелкие инфильтраты с нечеткими контурами в нижних и средних долях. Определяются реактивные изменения в легких, лимфатической системе корня и средостения; плевральный выпот, участки гнойного расплавления (абсцессы). Характерно затяжное течение и относительно быстрое изменение объективных данных со стороны легких и плевры (появление и исчезновение тонкостенных полостей, выпота), симптоматики (от хронического бронхита и пневмонии - до плеврита и абсцесса), а также результатов функциональных тестов.
При остром кандидозе легких почкующиеся клетки и нити псевдомицелия кандид обнаруживаются в секрете бронхов, препаратах легочной ткани (в пределах клеточного инфильтрата, внутри пораженных альвеол, в межальвеолярных перегородках). В крови имеется значительный лейкоцитоз, лимфопения, эозинофилия, резкое повышение СОЭ. Посевы секрета бронхов на специфические питательные среды обнаруживают обильное его обсеменение грибами рода Candida (более 1000 колоний в 1 мл). Подтверждает кандидозную природу заболевания выделение культуры кандид из крови (фунгемия).
Положительные результаты серологической диагностики (РНГА, РСК, РНИФ, РП) и внутрикожных проб с аллергенами кандид не дают четких различий между кандиданосителем, больным кандидозом легких и другими вариантами кандидоза. Важным признаком кандидоза легких является усиление клинических проявлений (возврат устойчивой лихорадки) при назначении антибиотикотерапии. Дифференциальную диагностику инвазивного кандидоза легких проводят с бронхитом и бронхопневмонией другой этиологии, туберкулезом легких, поверхностным кандидозом трахеи и бронхов, другими грибковыми поражениями легких, саркоидозом, лимфогранулематозом и раком легких.
Лечение и прогноз кандидоза легких
При кандидозе легких в качестве базисного лечения назначается этиотропная терапия антимикотическими препаратами - системно и в виде ингаляций. Рекомендован пероральный прием и внутривенное введение флуконазола, при низкой чувствительности к нему кандид возможна замена на каспофунгин, итраконазол. При наличии нейтропении, сочетании кандидоза легких с другими висцеральными формами микоза, диссеминированном процессе или кандидасепсисе возникает необходимость во внутривенном введении и ингаляциях амфотерицина В или микогептина. Эффективно проведение ингаляций с натриевой солью леворина и нистатина, миконазолом, натамицином под прикрытием бронхолитиков и местных анестетиков для профилактики бронхоспазма и побочных реакций. Длительность антифунгальной терапии составляет не менее 2-х недель после исчезновения симптомов кандидоза легких. При тяжелых формах заболевания необходимы повышенные дозы и повторные курсы антимикотиков.
Во избежание рецидивов кандидоза легких показано устранение фоновой первичной патологии за счет коррекции иммунодефицитного состояния, эндокринопатии, гиповитаминоза и др. Используются общеукрепляющие препараты, адаптогены, витаминно-минеральные комплексы, иммуномодуляторы, отхаркивающие, антигистаминные и дезинтоксикационные средства. Дополнительно назначаются местные разогревающие мази, массаж. При выявлении смешанной природы кандида-инфекции к основной терапии добавляются антибиотики.
При рациональной терапии изолированных легких форм кандидоза легких прогноз благоприятный; при генерализованных, септических формах микоза и запоздалом лечении возможен летальный исход. Тяжелое хроническое течение кандидоза легких приводит к инвалидизации больного. Мерами профилактики кандидоза легких являются: своевременное лечение хронических инфекционно-воспалительных заболеваний легких, эндокринных нарушений, прием антимикотиков во время антибактериальной и гормональной терапии, здоровый образ жизни и умеренная физическая активность.
1. Кандидоз: этиология, клиника, диагностика, лечение: Монография/ Сахарук Н.А., Козловская А.А. – 2010.
2. Ведение пациентов с кандидозом: обзор новых рекомендаций IDSA/ Веселов А.В.// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2004 – Т. 6, №2.
Симптомы грибковых болезней пазух носа и их лечение
Грибы распространены повсеместно и часто попадают в дыхательные пути, поэтому грибы в полости носа выявляют и в норме. Грибковую инфекцию делят на:
• неинвазивную (наиболее частый вид грибковой инфекции);
• инвазивную (встречается редко).
Грибы участвуют также в патогенезе эозинофильного грибкового риносинусита, для которого характерна выраженная склонность к образованию полипов и эозинофилия слизистой оболочки. По современным представлениям эозинофилы в большом количестве мигрируют в слизистую оболочку и переходят из нее в слизь, покрывающую эпителий, где они скапливаются вокруг гифов и спор грибов. При дегрануляции эозинофилов высвобождается главный основный белок, который высокотоксичен и способствует разрушению грибов. При дальнейшем вдыхании грибов этот процесс продолжается, и концентрация главного основного белка возрастает.
Неинвазивная грибковая инфекция
а) Сапрофитные формы. Грибы колонизируют слизистые корки, фрагменты нежизнеспособных тканей, инородные тела, ортопедические конструкции и шины, стенты и назогастральные зонды. Лечение состоит в удалении слизи, корок и инородных тел. Поскольку корки часто образуются на патологически измененных участках слизистой оболочки, следует исключить злокачественную трансформацию.
б) Грибковый шар. В околоносовых пазухах и их ячейках могут накапливаться грибковые массы, которые раздражают слизистую оболочку, оказывая эффект инородного тела.
Клиническая картина. Грибковый шар вызывает симптомы, напоминающие хронический синусит. Фрагменты грибкового конгломерата могут достигать полости носа, вызывая геморрагические выделения из него с неприятным запахом. Наиболее часто грибковые конгломераты образуются в верхнечелюстной и лобной пазухах.
Диагностика. При назальной эндоскопии выявляют картину хронического риносинусита. На МРТ и КТ отмечается характерное затемнение. На КТ часто выявляют обызвествление центральных участков конгломерата, связанное с отложением сульфата и фосфата кальция и металлов, которые метаболизируются грибами.
Лечение. Лечение заключается в эндоскопическом туалете пораженной околоносовой пазухи и восстановлении ее вентиляции. Грибковые массы следует полностью удалить, сохраняя при этом слизистую оболочку.
Материал, взятый из удаленных масс, отправляют на микологическое и гистологическое исследование. Антимикотическая терапия не показана.
Гипоплазия левой верхнечелюстной пазухи с грибковым конгломератом
и аппозиционным разрастанием кости как реакцией на воспалительный процесс.
Инвазивные формы грибковой инфекции околоносовых пазух
а) Острая молниеносная форма. Клиническая картина. Для молниеносной формы заболевания характерны лихорадка, упадок сил и лицевая боль; позднее появляются расстройство зрения, сонливость, развивается кома.
Этиология и патогенез. Заболевание обычно наблюдается у больных, принимающих антидепрессанты, или у лиц с иммунодефицитом (например, у больных сахарным диабетом, СПИДом или при изнуряющих заболеваниях). Грибы, например Mucor spp., Absidia spp. или Aspergillus, внедряются в ткани, включая кровеносные сосуды, и могут распространиться гематогенным путем в ЦНС или глазницу.
Лечение. Пораженные ткани подлежат незамедлительному иссечению по принципам онкохирургии. Назначают длительную системную терапию амфотерицином В, кетоконазолом, итраконазолом или более современным препаратом вориконазолом. Получены доказательства эффективности итраконазола при грибковом синусите, вызванном инвазивной аспергиллезной инфекцией. Прогноз серьезный.
б) Хроническая вялотекущая гранулематозная форма. В индустриальных странах данная форма заболевания встречается редко, чаще она наблюдается в странах Северной Африки. В отличие от молниеносной формы, у больных обычно нет иммунодефицита.
Клиническая картина. Заболевание характеризуется медленно прогрессирующим течением и длится многие годы. Распространение грибов за пределы околоносовых пазух приводит к инвазии их в глазницу и отеку жировой клетчатки глазницы. Возможно распространение инфекции в подвисочную ямку, а также поражение ЧН.
Диагностика. Материал, взятый из полости носа, отправляют на микробиологическое и гистологическое исследование.
Лечение. Разросшиеся ткани подлежат иссечению. Назначают длительную противогрибковую терапию. Прогноз при таком лечении благоприятный.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Орофарингеальный кандидоз - кандидоз полости рта при лейкозе - диагностика, лечение
Орофарингеальный кандидоз - кандидоз полости рта относится к наиболее частым проявлениям кандидоза в период цитостатического лечения, особенно при курсах химиотерапии, содержащих глюкокортикоидные препараты, а также при проведении лучевой терапии областей головы и шеи.
Характерно обнаружение на очагово-гиперемированой слизистой оболочке ротоглотки просовидных, творожистых легко снимающихся налетов белесоватого цвета; в дальнейшем могут образовываться эрозии, язвы. Поражение слизистой оболочки, как правило, сопровождается локальным болевым синдромом.
Во всех случаях с измененной слизистой оболочки берут мазки для микробиологического исследования. При одновременном выделении дрожжевых грибов со слизистой оболочки ротоглотки и наличии клинических признаков стоматита назначают противогрибковые препараты.
Антимикотики, особенно системного воздействия, не рекомендуется применять, если выявлены дрожжевые грибы только из ротоглотки и нет клинических симптомов поражения слизистой оболочки. Следует учитывать, что кандиды относятся к сапрофитной микрофлоре и на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта могут определяться у 30—50 % здоровых лиц.
Для лечения используют следующие антимикотики: итраконазол (орунгал) в суспензии по 100—200 мг 2 раза в сутки натощак перорально или флуконазол (дифлюкан) по 200—400 мг 1 раз в сутки перорально или внутривенно, или кетоконазол (низорал) по 200 мг 2 раза в сутки перорально; при резистентном течении — амфотерицин В по 0,5 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки. Длительность лечения составляет 7—14 дней.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Читайте также: