Как рожали раньше с инфекциями

Обновлено: 17.04.2024

Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета

Краевой перинатальный центр, Краснодар

Роль инфекции в преждевременном разрыве плодных оболочек

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(6): 35‑39

Новикова В.А., Пенжоян Г.А., Рыбалка Е.В., Аутлева С.Р., Сикальчук О.И., Асеева Е.В. Роль инфекции в преждевременном разрыве плодных оболочек. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(6):35‑39.
Novikova VA, Penzhoian GA, Rybalka EV, Autleva SR, Sikal'chuk OI, Aseeva EV. Role of infection in premature rupture of the membranes. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(6):35‑39. (In Russ.).

Краевой перинатальный центр, Краснодар

Проблема преждевременных родов считается приоритетной для изучения акушерами-гинекологами и неонатологами, так как, с одной стороны, 60-70% недоношенных детей обусловливают раннюю неонатальную смертность [16], с другой, преждевременные роды являются серьезным фактором риска развития послеродовых гнойно-воспалительных осложнений [14]. Число случаев преждевременных родов составляет 6-10% от всех родов и различается в зависимости от срока беременности: в период с 22 до 28 нед беременности - 5-7% от всех случаев преждевременных родов, в период с 29 до 34 нед беременности - 33-42%, в период с 34 до 37 нед беременности - 50-60% [1]. По механизму возникновения преждевременные роды делятся на самопроизвольные и индуцированные. Факторами риска развития преждевременных родов с преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО) могут быть: низкое социально-экономическое положение женщины; экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия, нарушение функции щитовидной железы, заболевания сердца, анемия с уровнем гемоглобина менее 90 г/л и др.); наркомания и курение; профессиональные вредности; наследственность; перенесенная вирусная инфекция; преждевременные роды в анамнезе; истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН); пороки развития матки; перерастяжение матки (многоводие, многоплодная беременность, макросомия при сахарном диабете); хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости, или травмы [1].

Динамическое изменение видовой структуры возбудителей заболеваний, формирование устойчивых к антибиотикам штаммов, увеличение иммунокомпетентных лиц среди беременных и родильниц диктуют необходимость периодического пересмотра стратегии и тактики лечения [8]. Разработка и совершенствование методов диагностики, рациональной комплексной терапии и профилактики привели к значительному снижению частоты и тяжести агрессивных форм послеродовой инфекции (сепсиса, перитонита, гнойного мастита). Тем не менее до сих пор отсутствует тенденция к значительному уменьшению частоты наиболее распространенных у беременных и родильниц гнойно-воспалительных заболеваний: эндомиометрита, раневой инфекции, пиелонефрита [18, 21].

Необходимо подчеркнуть, что дородовое излитие вод связано с 40% преждевременных родов и, как следствие, часто является причиной неонатальной заболеваемости и смертности [17]. Три основные причины неонатальной смертности связаны с ПРПО при недоношенной беременности: незрелость органов и систем, сепсис и гипоплазия легких. ПРПО представляет риск для матери прежде всего в связи с хориоамнионитом. Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ПРПО. Каждая третья пациентка с ПРПО при недоношенной беременности имеет положительные результаты посевов содержимого из генитального тракта, более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий через интактные мембраны. Имеется множество публикаций, в которых обсуждаются вопросы выявления плодов с внутриутробной инфекцией (ВУИ), профилактического назначения антибиотиков, токолитиков и кортикостероидов, оптимального гестационного возраста для родоразрешения [3, 9-13, 19, 22, 23, 25]. Известно, что вероятность развития родовой деятельности при излитии околоплодных вод находится в прямой зависимости от гестационного срока: чем меньше срок, тем больше период до развития регулярной родовой деятельности (латентный период). В пределах первых суток после преждевременного излития вод спонтанные роды начинаются: в 26% при массе плода 500-1000 г, в 51% при массе плода 1000-2500 г, в 81% при массе плода более 2500 г.

ПРПО встречается в 2-4% при одноплодной и в 7-20% при многоплодной беременности, является причиной увеличения заболеваемости не только новорожденного, но и матери, может явиться причиной неонатальной смерти [6, 7, 26, 31].

ПРПО осложняет течение 10% беременностей и только в 3% наблюдений ПРПО происходит в сроке менее 37 нед. Тем не менее 1 /₃ преждевременных родов происходит вследствие ПРПО в недоношенном сроке беременности. ПРПО в США ежегодно осложняет течение доношенной беременности в 400 000 случаев, при недоношенной - в 120 000 случаев [27].

Таким образом, преждевременные роды, обусловленные инфекцией, являются прогнозируемым фактором риска развития осложнений беременности и родов как для женщины, так и для плода и новорожденного. В.М. Сидельникова и соавт. [15] указывали, что в последние 10 лет необходимость понимания связи между инфекцией и преждевременными родами возросла. При ПРПО в сроке 34 нед и более длительная (более 12-24 ч) выжидательная тактика не показана, так как повышает риск внутриматочной инфекции без улучшения исходов для плода. Но решение о вмешательстве должно приниматься, основываясь прежде всего на комплексной клинической оценке ситуации после получения информированного согласия пациентки [17]. Острая необходимость снижения частоты данной патологии требует своевременного поиска мер профилактики как преждевременных родов, особенно с ПРПО, так и послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.

В настоящее время существует необходимость однозначно трактуемых рекомендаций по методу преиндукции преждевременных родов с ПРПО (показания и противопоказания для различных методов, дозировка, кратность введения, курсовая доза фармпрепарата в зависимости от паритета, срока беременности, состояния шейки матки и т.д).

Терапевтическую тактику определяют, разделяя сроки беременности в зависимости от того, в каком сроке ПРПО произошел: менее 23 нед, 23-31 нед, 32-33 нед, 34-36 нед. Если имеются признаки хориоамнионита, рекомендована антибактериальная терапия широкого спектра действия [29].

Увеличение частоты преждевременных родов обусловлено в США не только увеличением числа многоплодных беременностей, возраста беременных, но и увеличением частоты показаний к индукции преждевременных родов (R. Roberto, Ch. Lockwood, 1999).

Относительно выживаемости новорожденных известно, что только некоторые новорожденные могут выжить в сроке 22 нед беременности, но не в сроке 20 нед. Выхаживание недоношенных детей гестационного возраста 22 нед возможно только при применении усовершенствованных технологий (R. Roberto, Ch. Lockwood, 1999). Масса тела в 500 г исторически рассматривается как лимит по выживаемости.

Осложнения ПРПО

Интерлейкин-6, а также прокальцитонин в материнской сыворотке повышаются раньше, чем СРБ, и могут быть использованы для ранней диагностики субклинических форм инфекции.

Еще одна проблема лабораторной диагностики обусловлена необходимостью проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) с применением глюкокортикоидов, так как применение последних может оказать влияние на количество лейкоцитов, по крайней мере, в течение времени созревания легких.

Для матери ПРПО при недоношенной беременности в 30% случаев может осложниться клинически или субклинически выраженным хориоамнионитом, септицемией или эндометритом. К возможным осложнениям дополнительно относят не только ПОНРП, но и нервно-психические расстройства, смерть. Особо подчеркивается, что ПРПО для матери может осложниться в послеродовом периоде эндомиометритом, послеродовым сепсисом (септицемией), послеродовым кровотечением, венозным тромбозом.

Для плода ПРПО при недоношенной беременности может осложниться: 1) проявлениями недоношенности у новорожденного: РДС, некротическим энтероколитом, наличием открытого артериального протока, внутрижелудочковым кровоизлиянием, ретинопатией недоношенных, слуховыми расстройствами, церебральным параличом; 2) маловодием (результат - лицевые аномалии, нарушения членорасположения, гипоплазия легких, задержка роста плода); 3) гипоксией плода вследствие компрессии пуповины, отслойки плаценты; 4) неонатальной заболеваемостью вследствие неправильного членорасположения, маловодия, недоношенности. При ПРПО обнаруживаются врожденные пороки развития плода, с которыми может быть и связан ПРПО.

S. Suzuki и соавт. [34, 35] изучили акушерские и неонатальные исходы преждевременных родов при одноплодной беременности, осложненной ПОНРП, после ПРПО и без ПРПО. Проанализированы 95 случаев при сроке беременности от 22 до 36 нед. В общем число случаев отслойки плаценты при одноплодной беременности с ПРПО составляет 4,7%, отношение шансов (odds ratio - OR) - 6,50 (р<0,01). В данном исследовании из 95 случаев ПОНРП при недоношенной одноплодной беременности в 64 (67,4%) случаях она произошла без ПРПО и в 31 (32,6%) случае - с ПРПО. Частота гистологически подтвержденного хориоамнионита у женщин после ПРПО была значительно выше, чем у пациенток без ПРПО (р=0,02).

E. Reece и соавт. [30] представили обзор исследований, посвященных оценке OR и доверительного интервала (CI, confidence intervals) развития осложнений при трех вариантах ведения ПРПО при доношенной беременности: индукции родов окситоцином, простагландином и применение выжидательной тактики. Так, отношение шансов развития хориоамнионита было выше при индукции родов простагландином по сравнению с их индукцией окситоцином (OR=1,55, CI=1,09-2,21), при индукции родов окситоцином по сравнению с применением выжидательной тактики (OR=0,91, CI=0,51-1,62). Установлен наименьший риск развития хориоамнионита при индукции родов простагландином по сравнению с применением выжидательной тактики (OR=0,68, CI=0,51-0,91). Однако при сравнении индукции родов простагландином и применением выжидательной тактики OR проведения кесарева сечения было 0,95 (CI=0,76-1,20), что больше, чем при индукции родов простагландином в сравнении с окситоцином (OR=0,67, CI=0,34-1,29), но меньше, чем при сравнении индукции родов окситоцином и применением выжидательной тактики (OR=1,24, CI=0,89-1,73).

T. Mohr [28] считает, что основными причинами ПРПО являются: бактериальный вагиноз, многоплодная беременность, многоводие, преждевременные сокращения миометрия, кровотечение в I триместре беременности, никотиновая зависимость, преждевременные роды или ПРПО при недоношенной беременности в анамнезе. ПРПО происходит, если устойчивость амниона к давлению снижается, что может иметь разные причины. Неповрежденный амнион с достаточным количеством амниотической жидкости необходим не только для развития плода (легких, движений), а также защищает плод от восходящей инфекции. Конечно, это может быть следствием механического напряжения мембраны. Например, во время родов, при многоплодной беременности или многоводии. Однако возможной причиной может явиться уменьшение сопротивления амниона. Начиная с 20 нед беременности, уменьшается синтез коллагена (уменьшение коллагена-мРНК) и снижается выработка коллаген-стабилизирующих ферментов, таких как лизилоксидаза. Другим механизмом является увеличение разрушения коллагена конкретными матричными металлопротеиназами (ММП), в основном MMП-1, -8 и -9 (специфические ингибиторы роста ткани). Роды при хориоамнионите приводят к дисбалансу уровня матричных металлопротеиназ. Повышенная способность коллагена к растворению приводит к разрушению амниона и, следовательно, к снижению сопротивления мембраны.

Независимо от срока беременности, синдром амниотической инфекции значительно ухудшает прогноз для новорожденного. Чувствительность лабораторных маркеров (например, интерлейкина-6 и прокальцитонина), которые могут выборочно обнаружить субклинические формы АИС, не до конца изучена.

Одной из основных причин ПРПО является восходящая вагинальная инфекция. Патофизиологически инфекция приводит к усилению производства цитокинов и простагландинов (Е₂ и F₂) и через каскад - к развитию родовой деятельности. Основными инфекционными агентами при ПРПО T. Mohr [28] называет: Streptococci группы В, E. coli, Fusobacteria, Peptostreptococci, Bacterioides, Ureaplasma urealyticum. Таким образом, в зависимости от срока беременности нужно решить, следует ли продлить беременность, так как существует повышенный риск развития АИС и преждевременных родов.

K. Shimoya и соавт. [33] пришли к выводу, что хориоамнионит снижает риск развития РДС плода, что связано с повышением уровня интерлейкина-6 (ИЛ-6) в плазме крови плода. С другой стороны, назначение глюкокортикоидов напрямую приводит к подавлению концентрации ИЛ-6 и ИЛ-8 в крови плода, что может подавлять ассоциированное с ИЛ-6 созревание легких плода.

V. Phupong и соавт. [26] считают, что в сроке 32-34 нед при родоразрешении необходимо прогнозировать осложнения, связанные не только с недоношенностью (см. таблицу), но и с риском инфекционных осложнений.

При изучении роли инфекционного фактора в генезе преждевременных родов J. Rzanek-Głowacka и соавт. [32] в 1999-2001 гг. провели собственные исследования. Приведены убедительные доказательные сведения о роли бактериального вагиноза в возникновении ПРПО. Авторы пришли к выводу, что число случаев внутриутробной инфекции при беременности составляет от 1 до 10%. Клинически выраженный хориоамнионит осложняет течение от 1 до 5% беременностей, но почти 25% преждевременных родов в значительной степени повышают заболеваемость и смертность новорожденных, а также являются причиной заболеваемости матерей. Очень важно выявить риск развития внутриутробного инфицирования плода от матери и провести своевременную диагностику хориоамнионита у матери. Авторы провели оценку взаимосвязи бактериальной флоры цервикального канала беременной с ПРПО при преждевременных родах ранее 32 нед с клиническими и лабораторными признаками инфекции у матери и наличием бактериальной флоры в крови новорожденных. Обследованы 37 беременных женщин в возрасте от 20 до 43 лет в сроки беременности от 24 до 32 нед. Средняя продолжительность от начала подтекания околоплодных вод до родов составила 11,1±8,63 дня. В результате бактериологического исследования отделяемого из цервикального канала женщин обследуемой группы выявили: Staphylococcusepidermidis - у 27%, кишечная палочка - у 19%, Streptococcus группы B - у 10,8%, Enterococcus faecalis - у 8,1%. В результате бактериологических исследований крови новорожденных выявили: Staphylococcus epidermisis - у 13,5%, Staphylococcushaemolyticus - у 10,8%, Klebsiella pneumoniae - у 10,8%, синегнойная палочка - у 8,1%. В 97,3% случаев у новорожденных выявлены врожденные инфекции в форме пневмонии, подтвержденные рентгенологически. Подтверждение внутриутробной инфекции при гистологическом исследовании плаценты в форме хориоамнионита имело место в 25 (67,5%) случаях. Исследователи пришли к выводу, что при ПРПО у женщин бактериальный вагиноз (БВ) является фактором риска развития внутриутробных инфекций у новорожденных.

Учитывая этот факт, в настоящее время общепризнанной является необходимость санации всех беременных с клиническими проявлениями бактериального вагиноза [2, 4, 36]. Препаратами выбора в этом случае являются метронидазол и клиндамицин.

Центр по контролю и профилактике заболеваний США (Centres for Disease Control and Prevention, 2010) рекомендует для лечения беременных метронидазол в дозах 500 мг 2 раза в сутки или 250 мг 2 раза в сутки на протяжении 7 дней как препарат первой линии. Альтернативой является пероральный прием клиндамицина по 300 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней [36]. Европейское общество по лечению заболеваний, передающихся половым путем, кроме вышеуказанных способов приема препаратов рекомендует прием метронидазола однократно в дозе 2 г, а также местное применение метронидазола в форме геля или клиндамицина в виде 2% вагинального крема (5 г на ночь в течение 7 дней) [4].

Российские клинические рекомендации отдают предпочтение местному лечению БВ в первой половине беременности и пероральному применению метронидазола со второй половины беременности [2].

Таким образом, прогнозирование ПРПО рекомендовано до наступления беременности при наличии следующих факторов риска развития преждевременных родов: низкий социально-экономический статус женщин, индекс массы тела менее 19,0, курение, преждевременные роды в анамнезе, истмико-цервикальная недостаточность, аномалии развития матки, акушерские осложнения (гипертензия, кровотечение во время беременности, инфекция, многоводие), инфекция генитального тракта, наследственные генетические расстройства, антифосфолипидный синдром. И если некоторые факторы риска (социально-экономический статус, наследственность, аномалии развития половых органов и т.д.) являются немодифицируемыми, то инфекция, дисгормональные нарушения или приобретенная патология системы гемостаза могут быть прогнозируемы и предотвратимы. Роль инфекции значима более всего как причины преждевременного разрыва плодных оболочек. Профилактика и лечение хронической генитальной инфекции [20] являются залогом профилактики ПРПО.

Сегодня в мире есть лекарства даже от редких заболеваний, проводятся уникальные операции. А как лечили раньше? Рассказываем.

Как рожали на Руси

Сегодня к родам готовятся заранее, врачи устанавливают предположительный срок родов, будущие родители выбирают роддом, знакомятся с врачом. Раньше о подобном и мечтать было нельзя. В идеале в простой крестьянской семье женщина заставала роды дома или хотя бы на расстоянии, которое позволяло добраться до дома пешком или на телеге. В худшем случае рожали где придется.

Много историй досталось нам от предков, которые рассказывали, как раньше бабы рожали прямо в поле.

Конечно, и такое бывало, но уж не поголовно все делали так, все-таки женщины стремились попасть домой.

На роды приглашали повитуху — женщину, которая знала обряды и умела принять роды.

Если роды застали женщину на хозяйстве, то она оставляла его и отправлялась в баню — самое чистое место. В схватках женщина могла вести себя свободно, переносить их стоя, например. Но, конечно, рожали тогда непросто, кесарево сечение на Руси не применяли, и в сложных случаях роды заканчивались печально.

Если из 10 детей выживало 7–8, то это считалось очень хорошо.

Пуповину младенцу перегрызали или перевязывали льняной ниткой — это зависело от местных традиций.

После родов женщине давали отдохнуть несколько дней, если была такая возможность и было кому заменить ее по хозяйству. Если помощников не было, то как бы ни прошли роды, молодой матери приходилось самой уже через несколько часов приниматься за работу. Кроме того, считалось, что труд помогает быстрее восстановиться.

Прикладывали младенца к груди сразу или только через некоторое время — это зависело опять же от местных традиций.

Пустышку заменял пережеванный хлеб, который заворачивали в ткань и давали пососать малышу.

Перепекание младенцев

Для этого специально готовили тесто, обмазывали им ребенка, клали на лопату, которой обычно доставали хлеб, и отправляли в теплую печь, без огня, конечно. Естественно, что обряд сопровождался произнесением особых речей и других ритуальных действий.

Вариаций на тему перепекания детей было много, что зависело от местных традиций.

На лопату ребенка укладывала либо мать, либо знахарка, либо уважаемая в селе пожилая женщина, что также зависело от обычаев.

К подобному ритуалу прибегали также, когда ребенок заболевал.

Читайте продолжение статьи на следующей странице >>>

В старые времена, когда лекарств еще не было в помине, все лечение простуды заключалось в изгнании духов — больного пугали различными средствами, которые выделяет человек и животные. Конечно, использовали и настои трав и кореньев, но не брезговали и фекалиями животных.

В цивилизованном обществе ХХ века, когда уже были доступны некоторые лекарства (амидопирин, капли с адреналином, кодеин) очень популярны были банки и горчичники.

Современные врачи не рекомендуют ни то, ни другое — банки вызывают ожоги, горчичники — сильную аллергическую реакцию.

Как лечили кашель

Задолго до появления горчичников и банок в 1874 году был синтезирован диацетилморфин, героин, который позже стали применять как лекарство от кашля у детей, он выпускался одной очень известной немецкой фармацевтической компанией. Считалось, что он помогает успокоить кашель и не вызывает привыкания как морфий. Его же использовали при болезнях желудка.

Как избавлялись от боли

Уринотерапия

Уринотерапия — это одно из направлений альтернативной медицины, которое основано на употреблении урины, то есть мочи. Это один из древнейших способов лечения самых разных заболеваний, начиная от облысения и перхоти и заканчивая геморроем. Мочой выводят шлаки, лечат ожоги, кашель, ее даже закапывают в глаза.

Парадокс в том, что этот дикий с точки зрения современной медицины метод применяется до сих пор. Люди лечатся тем, что организм выводит за ненадобностью, от чего он старается избавиться.

Минимум побочных эффектов от такого псевдолечения — это развитие гастрита и язвенной болезни желудка, конъюнктивит, остеопороз и даже сепсис.

В старину роды у женщин принимали повитухи, они же повивальные бабки, и в первый день после Рождества отмечали праздник Бабьих каш, когда и чествовали тех, кто помогал малышам появиться на свет.

Сегодня роды принимают акушерки, при этом присутствуют и акушер-гинеколог, и неонатолог, а иногда и доула. Но раньше всеми этими профессиями владел один человек – повитуха.

Когда звали повитуху

Этот навык ей должны были передать по наследству мать или бабушка.

В некоторых деревнях считалось, что хорошая повитуха должна быть сама первым или последним ребенком в семье.

Чаще всего повивальню, еще и так называли повитух, приглашали тайно, не произнося конкретных слов. Говорили, мол, наша Марфа занемогла, на печь полезла. Это делали для того, чтобы не сглазить роженицу, чтобы роды прошли легче.

В деревнях женщины рожали в бане или в хлеву самостоятельно, но иногда подготовить место помогали повитухи, правда, чаще их призывали именно на роды или даже после, когда уже важно было выполнить необходимые действия/обряды именно для младенца.

Причем здесь Бабьи каши

Считалось, что, однажды приняв роды, повитуха становилась родней младенцу на всю жизнь.

К повитухе в этот день ходили и те женщины, которые хотели иметь много детей или уже готовились рожать.

Повитуха, в свою очередь, в этот день варила кашу из проса и гречихи. Застолье принято было проводить шумно и весело.

Что придумали русские цари

И их стали обучать с точки зрения науки, взяли на учет и стали подвергать экзаменам!

Но по-прежнему к родам допускали только женщин. Диплом уже тогда говорил о многом.

Кроме того, повивальных бабок обязывали оказывать помощь роженицам независимо от чина и достатка, удерживаться от браных слов и пьянства, не использовать любых препаратов для изгнания плода.

Когда появились акушерки

Начало преподавания акушерства как отдельной дисциплины на медицинском факультете Московского университета связано с именем Вильгельма Михайловича Рихтера, он был директором созданного им Повивального института при Московском императорском воспитательном доме.

Более того, в 1818 году он принял роды у императрицы Александры Федоровны.

После было еще много выдающихся врачей, которые благодаря своим исследованиям способствовали тому, чтобы поднять эту область медицины до современного уровня.

Когда появились родильные дома

Первый родильный дом в России появился только в конце 19-го века. Создан он был с целью, чтобы женщины легкого поведения не рожали на улице.

Но вообще женщины крайне неохотно рожали тогда в роддомах.

До начала 20-го века туда обращались лишь женщины, у которых не было возможности родить дома – не было денег или потому, что ребенок был незаконнорожденный.

Многие женщины так и рожали дома, им помогали родственницы (часто это была свекровь), или приглашали к себе повивальную бабку, а в сложных случаях – уже и акушера.

Но после революции 1917-го года традиции родовспоможения разрушились.

Хотя повивальных бабок еще обучали профессии, но эта схема работала еще несколько лет. А в 1920 году произошли изменения в системе здравоохранения. В повивальных институтах и школах перестали готовить акушерок, зато взяли курс на всеобъемлющий охват беременных женщин врачебными услугами. Тогда отказались от домашних родов и решили, что принимать младенцев нужно в родильных домах, а затем перешли на полное стационарное медицинское родовспоможение. Повивальных бабок стали преследовать в судебном порядке.

А уже с середины 30-х годов прошлого века появились новые учреждения – женские консультации.

На Руси родовые боли считались злом и воспринимались как порча, насланная другими людьми, или как наказание, исходящее от сверхъестественных сил.

Издревле человечество пыталось найти способы приглушения болей во время родов. Этот мучительный процесс длился веками. И здесь интересны воззрения разных народов.

Так, на Руси родовые боли считались злом и воспринимались как порча, насланная другими людьми, или как наказание, исходящее от сверхъестественных сил. Вот уж где был простор для буйной фантазии различных магов и знахарей. В Эфиопии и по сей день роженицу обвивают специальной пестрой тканью, чтобы отогнать от нее злых духов.

Наркоз

Эфирный наркоз был впервые применен для обезболивания родов в 1847 г эдинбургским профессором Симпсоном. Спустя полгода он усовершенствовал свой метод обезболивания, использовав для вдыхания вместо эфира хлороформ. Интересно, что это знаменательное событие произошло именно в шотландском Эдинбурге — городе, в котором за 250 лет до этого была осуждена церковью и сожжена на костре леди Евфания Мак-Элайнт за попытку устранить боль при родах.

В 1853 г. сама английская королева Виктория рожала под хлороформным наркозом. С тех пор роды под наркозом стали пользоваться большой популярностью.

Однако в течение последующего десятилетия выяснилось, что хлороформный наркоз довольно часто вызывает удушье у детей. Длительный наркоз для устранения боли был использован и при родах будущего президента США Ф. Д. Рузвельта и, как пишет в своих мемуарах Сара Делано Рузвельт, при этом чуть не произошла трагедия: новорожденного с большим трудом удалось вернуть к жизни. После многих подобных неблагоприятных случаев длительный наркоз для обезболивания родов применять перестали.

Лекарства против боли

Уже в средние века при родах использовали отвар маковых головок или алкоголь. Однако применение этих напитков приносило лишь незначительное облегчение, сопровождаясь при этом серьезными нежелательными явлениями, прежде всего сонливостью и потерей самоконтроля. Поэтому со временем от этих методов отказались.

В первой половине двадцатого столетия фармацевтическая промышленность выпустила лекарства, способствовавшие подавлению физической боли. Большинство из них было опробовано и для снижения боли при родах. Чаще всего их использовали в виде свечей или инъекций. Некоторые действительно уменьшали родовые боли, нередко, однако, оказывая на роженицу или на ребенка неблагоприятное влияние. У рожениц данные лекарства нередко вызывали сонливость, в результате чего они теряли способность активно сотрудничать с врачом и медсестрой (этот эффект нежелателен, в особенности во второй фазе родов — при потугах, когда роженица должна принимать активное участие в рождении ребенка). Часто в связи с этим роды излишне затягивались.

Другое нежелательное свойство подобных лекарств заключалось в том, что они воздействовали на новорожденного, подчас вызывая у него нарушения дыхания. Некоторые лекарства со временем были усовершенствованы и в настоящее время применяются для подавления болей при родах.

Психологические методы

К самым современным методам снижения родовых болей относятся методы психологические. Ввиду того, что эти методы обладают определенными преимуществами по сравнению с другими и используются в некоторых клиниках и родильных домах, разберем их более подробно.

Феномен безболезненных родов

Однако во второй половине прошлого века некоторые врачи заметили, что бывают и такие роды, которые проходят легко, без мук, а иногда и без болей.

Интересные наблюдения принадлежат путешественникам, посетившим районы Северной Америки, во второй половине девятнадцатого века, где жили индейские племена. Они констатировали факт легкого протекания беременности и безболезненных родов у туземок. Им не раз приходилось видеть, как роженица, остановив на скаку коня, и отойдя в сторону, расстилала на снегу накидку и спокойно рожала ребенка. Затем, завернув новорожденного в тряпки и не испытывая ни малейших симптомов послеродовой депрессии, женщина снова садилась на коня и догоняла своих соплеменников, которые часто даже не замечали, что у нее были роды.

Позже ученые объяснили этот феномен тем, что в рамках тяжелых условий жизни и необходимости выживания в суровых природных условиях женщины не позволяют себе проявлять родовые страхи и комплексы, что и обеспечивает легкий характер течения беременности и большей частью безболезненные роды. С психологической точки зрения это объясняется наличием сильной психофизической подготовки, направленной на умение в нужный момент мобилизовать свою волю.

Это подтверждается наблюдениями д-ра Варнинга, работавшего во время Второй Мировой войны в одном из немецких лагерей принудительного труда. В 1953г. на одной из крупных медицинских конференций он сообщил о частых безболезненных родах, наблюдавшихся у украинских женщин в лагере, в котором они содержались вместе с мужчинами. По утверждению д-ра Варнинга, роженицы часто прямо с работы приходили в кабинет врача, где на удивление легко рожали и через несколько часов снова возвращались на рабочее место.

Метод психопрофилактической подготовки к родам описан врачами, наблюдавшими роды перуанок. Он состоит в создании вокруг роженицы мощного положительно-эмоциального фона, подкрепленного социальной поддержкой , что отвлекало женщину от тревожных мыслей и страха перед родами, превращая их в безболезненный процесс. В индейских племенах, обитавших на территории Перу и постоянно воевавших между собой, рождение ребенка — будущего воина (или его будущей жены) ожидалось с необыкновенной радостью. Радовалась в первую очередь сама роженица, так как с появлением ребенка она превращалась в женщину, окруженную почетом и уважением, радовался ее муж и весь род. А рождение ребенка широко праздновалось всей деревней в течение нескольких дней.

К первой половине нашего столетия во врачебных кругах установилось два основных подхода к этой проблеме. Первый из них состоял в убеждении, что особенно легкими роды бывают у женщин, привыкших к физической нагрузке, а второй утверждал безболезненное протекание родов у тех, кто с большой радостью ожидает появления ребенка.

Как возникли современные психологические методы подавления боли?

В 1949 г. доцент харьковской клиники Вельвовский установил, что в возникновении болевых ощущений ведущая роль принадлежит коре головного мозга. Сущность методики Вельвовского состоит в том, чтобы путем словесного воздействия создать у будущей матери правильное взаимоотношение между корой головного мозга и подкорковыми структурами мозга, снизить возбуждение в подкорковых центрах. Метод Вельвовского с некоторыми дополнениями нашел широкое применение на Западе.

К преждевременным относят роды на сроке 22-36 недель, а если точнее, то на 154-259-е сутки от первого дня последней менструации³. Узнать о том, что преждевременные роды (далее ПР) начались, можно по явным симптомам. Мы расскажем, на что обратить внимание, чтобы не пропустить их начало, как действовать в этом случае и какие современные методы лечения для сохранения беременности применяют в медицине.

Симптомы: как определить, что начались преждевременные роды

Симптомы ПР на разных сроках не отличаются друг от друга. Отличие может быть только в степени их выраженности. В норме при своевременных родах матка "созревает" в течение нескольких дней. При ПР этот процесс происходит гораздо стремительнее. Обычно тревожные симптомы возникают за несколько часов до наступления самих родов.

Что должно насторожить

эксперт

Клинический госпиталь на Яузе Врач-репродуктолог, гинеколог, гинеколог-эндокринолог, заведующая отделением ЭКО

Поводом для беспокойства должны стать следующие изменения в самочувствии:

тянущие/ноющие боли внизу живота, напоминающие боли при менструации;
сокращения матки, даже если они не вызывают боли и имеют нерегулярный характер;
давящее чувство в области промежности, влагалища, прямой кишки;
учащенное мочеиспускание;
выделение прозрачной или розоватой слизи из влагалища — с большой долей вероятности это слизистая пробка, в норме закрывающая вход в полость матки до родов.

В дальнейшем, если в течение 20 минут происходит хотя бы 4 схватки, это свидетельствует о начале активной стадии родов.

Могут ли роды начаться внезапно?

Да, в ряде случаев начало ПР может быть внезапным. Обычно при этом у женщины отходят околоплодные воды. Понять это можно по водянистым выделениям из влагалища. Они могут быть обильными или слабыми.

Я подозреваю, что роды начались. Что предпринять?

Если же воды уже отошли, нужно срочно вызывать скорую для госпитализации. Важно как можно скорее попасть в роддом с реанимационным блоком для недоношенных детей, чтобы избежать осложнений.

Видео 1. Преждевременные роды: симптомы, рекомендации. Что ждет женщину, у которой роды начались раньше срока, рассказывает акушер-гинеколог, к.м.н. Валентина Романовская.

Что взять с собой?

паспорт, полис, обменную карту, сертификат на роды (он может быть электронным);
моющиеся тапки;
свободную ночную сорочку и халат;
индивидуальные гигиенические принадлежности;
бутылку негазированной воды 0,5 л и печенье на случай долгих родов;
1-2 упаковки послеродовых прокладок;
4-5 гигиенических пеленок;
пачку прокладок для груди;
компрессионные чулки 1-2 степени компрессии;
сосудосуживающий спрей для носа и гигиеническую помаду;
носки;
мобильный телефон и зарядное устройство.

У разных родильных домов могут быть те или иные ограничения, касающиеся личных вещей, которые можно взять с собой. Лучше заранее узнать о них.

Преждевременные роды в числах и фактах

Диагностика

В клинике врач акушер-гинеколог проводит осмотр влагалища в зеркалах. Трансвагинальное УЗИ позволяет измерить длину шейки матки, определить степень ее раскрытия. Применяют специальные экспресс-тесты вагинальных выделений. Проводится анализ крови, измерение артериального давления, пульса у матери, аускультация плода (выслушивание сердцебиения стетоскопом)³.

Когда сохранять, а когда — нет?

Решение о проведении манипуляций для сохранения беременности принимает лечащий врач по данным диагностики и по показаниям после изучения анамнеза. Если здоровью плода и матери ничего не угрожает, врач выбирает выжидательную тактику. Однако в ряде случаев родоразрешение раньше срока — это объективная необходимость. Например, состояние плода ухудшается, активно развивается инфекция, которая может существенно повлиять на здоровье ребенка.

Лечение

Лечебные манипуляции направлены на сохранение беременности. Пациенткам могут назначить следующие медицинские препараты³:

Антенатальная кортикостероидная терапия (АКТ). Применяется для более быстрого созревания легких плода. Назначают бетаметазон, дексаметазон.
Токолитики. Лекарства на основе действующих веществ фенотерол, гексопреналина сульфат, атосибан, нифедипин. Расслабляют мускулатуру матки и снижают частоту ее сокращений. Однако они могут продлить беременность только на 2-7 суток. Обычно это время используют для созревания легких у плода.
Магнезиальная терапия. Магния сульфат позволяет снизить частоту сократительной активности миометрия.
Антибактериальная терапия. Если у пациентки выявлено инфекционное заболевание, назначают препараты, действующие против возбудителя — ампициллин, пенициллин, цефалоспорины и др.
Препараты против гипертензии. Их назначают при росте артериального давления и угрозе преэклампсии .

При отсутствии тяжелых осложнений пациенток с риском ПР на 22-36-й неделе госпитализируют в стационар и сохраняют под наблюдением врачей.

Хирургическое лечение

Цель манипуляций та же — отсрочить роды и по возможности максимально приблизить срок вынашивания к 36-й неделе. Для этого проводят операцию под названием серкляж. Если матка укорочена, на ее шейку под анестезией накладывают швы. Процедуру применяют на сроках до 26-й недели включительно³.

Во II-III триместре возможно наложение на шейку матки разгружающего акушерского пессария — гибкого кольца из силикона.

Пессарий призван продлить срок гестации с целью снижения рисков для здоровья будущего ребенка. Источник: Murray SR, Stock SJ, Cowan S, Cooper ES, Norman JE. The Obstetrician & Gynaecologist / ResearchGate (CC BY 4.0)

Как проходят преждевременные роды

Процедура значительно отличается от обычных родов. Свободное перемещение пациентки по родзалу исключено, так как врачи сразу подключают ее к оборудованию с помощью датчиков кардиотокографии, чтобы следить за работой сердца ребенка. Женщина может лишь принять наиболее удобную для нее позу.

В отличие от обычных родов при ПР часто используется эпидуральная аналгезия.

Преждевременные роды и кесарево сечение

Среди многих женщин бытует мнение, что ПР возможны только путем кесарева сечения. На самом деле оно рекомендовано в ряде случаев – в основном, если есть начальные признаки нарушений состояния плода и при ножном предлежании. В остальных случаях на любом сроке предпочтение отдается естественному рождению ребенка, так как оно несет меньше рисков для матери.

После рождения малыша его сразу помещают в специальный бокс в реанимации. Например, при ранних ПР ребенок еще не может самостоятельно дышать из-за того, что легкие не созрели. Поэтому нужно экстренно обеспечить условия для работы и созревания дыхательной системы. Это же касается и мероприятий по поддержке работы сердечно-сосудистой системы. Организовывается питание, ведь рожденные на раннем сроке дети еще не могут полноценно усваивать материнское молоко. При необходимости ребенка на втором этапе выхаживания отправляют в перинатальный центр, где он будет оставаться до тех пор, пока не наберет оптимальную массу тела или пока ему не проведут лечение выявленных заболеваний (пороков развития).

Недоношенный малыш в кувезе – специальном инкубаторе, в котором поддерживается оптимальная для ребенка температура и влажность. Фото: bzyxx / Depositphotos

Когда ребенок считается недоношенным

Ребенок, родившийся в начале 37-й недели, уже считается доношенным, и искусственное сохранение беременности в период с 37 по 40-ю неделю проводится редко. Считается, что оно существенно не влияет на здоровье новорожденного. Масса тела недоношенного плода может быть:

экстремально низкой — 500-1000 г;
очень низкой — до 1500 г;
средне низкой — до 2000 г;
низкой — до 2500 г.

Классификация преждевременных родов

Классификация ПР по срокам беременности разработана ВОЗ и признана во всем мире:

Классифицируют ПР также по клиническим характеристикам — как спонтанные и индуцированные. К спонтанным (70-80% случаев) относят ПР, при которых происходит регулярная родовая деятельность, отходят околоплодные воды, однако никаких патологий плода, оболочек нет. К индуцированным относят ПР, при которых развиваются осложнения, угрожающие жизни плоду и/или матери. В таких случаях родовую деятельность провоцируют искусственно.

Видео 2. Преждевременные роды: тактика ведения. Рассказывает акушер-гинеколог Анна Тягунова.

Причины преждевременных родов

Достоверно известно, что 30-40% клинических случаев ПР связаны с инфекционным поражением урогенитального тракта⁸. Во время беременности иммунитет ослаблен, поэтому во влагалище активно развиваются вредоносные бактерии². К сожалению, инфицирование часто бывает связано со значительным риском гнойно-септических осложнений и активных сокращений матки. Наиболее распространенные инфекционные болезни, провоцирующие ПР — бактериальный вагинит, хориоамнионит и эндометрит.

Среди причин невоспалительной природы ученые называют увеличение гормона кортиколиберина в крови женщины. Он в свою очередь усиливает выработку другого гормона — окситоцина. Это мощный активатор сократительной деятельности матки.

К анатомическим причинам относят недостаточное созревание нижней части плодного пузыря — она может оказаться слишком тонкой. Распространена также истмико-цервикальная недостаточность, когда чересчур короткая шейка матки не в силах удержать плод.

Факторы риска

Существуют десятки факторов, которые могут спровоцировать рождение недоношенного ребенка. В клинических рекомендациях Минздрава РФ отмечаются основные из них. Риск ПР повышается, если у женщины⁵:

возраст до 18 и старше 34 лет;
высокий уровень стресса;
в период беременности была ОРВИ или герпетическая инфекция;
уже были ПР, выкидыши, искусственные прерывания беременности (аборты);
при данной беременности проводилось хирургическое вмешательство;
было 4 и более нормальных родов;
ампутирована шейка матки;
врожденные пороки матки;
многоплодная беременность;
зависимость от курения, наркотиков, алкоголя.

Также врачи и ученые выделяют заболевания, при которых беременные женщины автоматически включаются в группу риска по ПР. К таким патологиям относят⁵:

инфекционные болезни мочевыводящих путей;
гормональные нарушения;
тяжелые стадии сахарного диабета;
предлежание плаценты;
вагинальные инфекционные болезни;
преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты;
внутриматочные кровотечения;
гипертермию (постоянно повышенная температура);
преждевременное созревание шейки матки.

У 89% женщин с ПР были экстрагенитальные патологии, это выяснили омские ученые в 2019 году в ходе исследования. Чаще встречались хроническая анемия , заболевания почек и артериальная гипертензия ⁵. Поэтому пациенткам с этими болезнями следует особенно следить за своим состоянием во время беременности.

Осложнения и последствия

В списки возможных рисков для недоношенных новорожденных включают различные неврологические нарушения, проблемы со слухом/зрением, пищеварением, дыханием. К сожалению, они возникают почти у половины детей, рожденных на ранних и сверхранних сроках. У рожениц чаще всего встречаются травмы тканей половых органов, возможны инфекционные заболевания — эндометрит, перитонит.

Можно ли беременеть после преждевременных родов?

Беременность не относится к противопоказаниям после ПР. Однако, как мы отметили выше, даже одни ПР в анамнезе — это большой риск их повторения. Поэтому таким пациенткам для продления беременности назначают медикаментозную терапию (в частности, микронизированный прогестерон), возможно наложение швов на шейку матки. Если роды проходили методом кесарева сечения, врачи могут рекомендовать паре в течение 6-18 месяцев предохраняться от зачатия.

Восстановление

Чаще всего процесс реабилитации не отличается от обычных родов. После консультации с гинекологом женщины выполняют комплекс упражнений для профилактики опущения половых органов, развития недержания мочи. Организм восстанавливается через 5-10 недель. Некоторым женщинам дополнительно может понадобиться консультация психолога, так как последствия посттравматического стресса могут проявляться еще долго.

Восстановление после преждевременных родов может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. Фото: Photo by Aditya Romansa on Unsplash

Профилактика ПР

Профилактические меры разделяют на общие и медикаментозные. К общим относят:

правила интимной гигиены;
поддержание здорового питания;
отказ от любых вредных привычек;
избегание стрессов;
строгое соблюдение сроков наблюдения в женской консультации;
нужно внимательно следить за возможными симптомами ПР, о которых мы рассказывали в начале статьи.

Медикаментозно профилактику ПР обеспечивают с помощью глюкокортикостероидов — проводят 1-2 курса на сроках 24-33 недели⁸. Для профилактики респираторного дистресс-синдрома плода назначают внутримышечно бетаметазон или дексаметазон. В клинических рекомендациях Минздрава также рекомендуется профилактическое назначение препаратов прогестерона³. При угрозе преэклампсии врачи могут назначить аспирин, начиная с 12-14 недели беременности.

Заключение

Преждевременные роды — распространенная проблема, до 10% новорожденных появляются на свет недоношенными. Женщине важно с особым вниманием наблюдать за самочувствием с 22-й недели и знать тревожные симптомы, при которых нужно срочно ехать в родильное отделение. К сожалению, рождение детей на сверхранних и ранних сроках по-прежнему связано с огромным риском осложнений. При родах на сроке от 31-й недели включительно этот риск минимален.

Читайте также: