Как симптомы шунт инфекция мамочки отзывы
Обновлено: 26.04.2024
Результаты шунтирования гидроцефалии. Осложнения
Анализ исходов оперативного лечения дизрезорбтивной гидроцефалии после субарахноидального кровоизлияния в отделении неотложной нейрохирургии НИИ показал, что у всех пациентов независимо от формы гидроцефалии отмечается значимое и достоверное уменьшение объема желудочков после имплантации шунта по данным ВКИ. Различия исходов оперативного лечения дизрезорбтивной гидроцефалии касаются динамики неврологического статуса после имплантации шунтирующих систем.
Последний факт обусловлен сопутствующей очаговой ишемией моторной зоны головного мозга, которая маскирует динамику изменений ходьбы у больных с гидроцефалией и ишемией полушарий мозга вследствие сохраняющегося центрального геми-, параили тетрапареза. У больных с гидроцефалией и ишемией ствола мозга после проведения ликворошунтирующей операции в 100% случаев положительной динамики не отмечается.
При оценке высших психических функций после имплантации шунтирующих систем у больных с различными типами хронической дизрезорбтивной гидроцефалии выявляют существенную положительную динамику при выполнении всех психометрических тестов у пациентов с типичным вариантом водянки. Значительное улучшение отмечается и у больных с гидроцефалией в сочетании с ишемией полушарий мозга при оценке внимания, инициации и персевераций, конструктивного праксиса, концептуализации и памяти. Динамики в изменении мнестико-интеллектуальных функций у больных с гидроцефалией и ишемией ствола мозга не определяется.
Отсутствие динамики неврологического статуса после ликворошунтирующих операций у пациентов с третьим вариантом гидроцефалии обусловлено имеющимся морфологическим разобщением проводящих путей между полушариями головного мозга и стволом вследствие ишемического повреждения последнего на фоне декомпенсации ангиоспазма в остром периоде субарахноидального кровоизлияния.
Таким образом, у больных с типичной гидроцефалии имеются абсолютные показания к имплантации шунтирующих систем с целью контроля гидроцефалии, трудовой и социальной адаптации пациентов с водянкой. В отношении прогноза исходов оперативного лечения эта группа больных может считаться самой благоприятной.
Пациентам с гидроцефалией в сочетании с очаговой ишемией полушарий мозга также показана ликворошунтирующая операция, однако в данной группе больных можно ожидать лишь улучшения состояния за счет регресса триады Хакима-Адамса, т. к. на динамику сопутствующей ишемии мозга шунтирование влияния не оказывает. В то же время наличие и прогрессирование гидроцефалии достоверно способствует расширению зон ишемического поражения мозга. Таким образом, гидроцефалия в сочетании с очаговой ишемией полушарий мозга может также считаться прогностически благоприятной в отношении неврологического исхода после шунтирующих операций, однако на восстановление прежнего уровня работоспособности будут влиять глубина и распространенность сопутствующих полушарных очагов ишемии.
Прогноз исхода шунтирования всегда неблагоприятен в группе пострадавших с сопутствующей ишемией ствола мозга, т. к. у данной группы пациентов не отмечено динамики в отношении развития неврологических нарушений, что связано с повреждением проводящих путей мозга на уровне ствола. Учитывая возможность развития инфекционных и других осложнений, связанных с постановкой вентрикулоперитонеального шунта, способных еще более ухудшить исход у больных с дизрезорбтивной гидроцефалии и ишемией ствола мозга, шунтирующая операция при рассматриваемом варианте течения гидроцефалии не показана.
Осложнения, связанные с имплантацией шунтирующих систем, возникают у 30-70% больных, оперированных по поводу гидроцефалии после субарахноидального кровоизлияния. По данным С. J. Okelly и соавт., из 589 пациентов с гидроцефалией после субарахноидального кровоизлияния, оперированных в различных медицинских центрах США, только у 173 (29,6%) имплантация шунтирующей системы проходила однократно, без последующих ревизий. Авторы указывают, что основным фактором риска нарушения функционирования шунта в послеоперационном периоде являлась его установка в течение 6 месяцев после последнего эпизода субарахноидального кровоизлияния. Такая зависимость обусловлена транзиторным высоким уровнем содержания белка в ЦСЖ в указанный период времени, что приводило к нарушению работы шунтирующей системы.
2. Гиподренажные состояния, характеризующиеся сохранением клинико-инструментальной картины гидроцефалии при функционирующей дренажной системе, встречаются в 5,2% наблюдений и корригируются заменой клапана шунтирующей системы на помпу низкого давления;
3. Разъединение элементов шунтирующей системы с возможной дислокацией проксимального и дистального концов шунта возникает у 2% больных и устраняется путем ревизии места разъединения шунтирующей системы;
4. Гнойно-септические осложнения развиваются в 4,1% случаев в виде менингита, менингоэнцефалита, вентрикулита, а также сепсиса и абсцесса. При развитии инфекционно-воспалительных осложнений показано удаление шунтирующей системы с последующей антибиотикотерапией и реимплантацией шунта не ранее чем через 16 суток после удаления нагноившейся системы;
5. Осложнения, связанные с дисфункцией дистального конца шунтирующих систем (перитонеальные псевдокисты, возвратный эндокардит и т. д.), могут возникать у 2-93,4% пациентов.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Ликвор вырабатывается постоянно в желудочках головного мозга, циркулирует внутри черепа, а потом всасывается на поверхности головного мозга мелкими венами в ток крови.
Ликвор предохраняет головной и спинной мозг от внешних механических воздействий, а также выводит из мозга вредные вещества и доставляет полезные. В норме количество вырабатываемого ликвора должно равняться количеству всасываемого. Но так бывает не всегда.
Существуют два больших вида гидроцефалии:
Первый – окклюзионная гидроцефалия, когда отток ликвора нарушается из-за какого-то механического препятствия.
Второй вид – арезорбтивная гидроцефалия, при которой снижена способность к всасыванию ликвора.
У многих недоношенных младенцев случаются внутрижелудочковые кровоизлияния. Кровь попадает внутрь ликвора, образует тромбы, и они механически могут закупоривать узкие места внутри полостей головного мозга – желудочков. Эти узкие места – так называемый водопровод мозга и выход из 4 желудочка.
При этом ликвор продолжает вырабатываться, а вышележащие отделы начинают расширяться. Это окклюзионные формы гидроцефалии. В результате возникает сдавление мозга, бесконтрольный рост головы, нарушается развитие малыша.
Арезорбтивная гидроцефалия возникает в результате нарушения всасывания. Одной из причин этого тоже могут являться внутрижелудочковые кровоизлияния: кровь попадает в ликворные пространства вокруг головного мозга. Происходит гибель образований, которые всасывают ликвор. Недостаток кислорода тоже может вызывать гибель структур, которые отвечают за всасывание.
В этом случае также наблюдается типичная картина гидроцефалии: рост головы, нарушение развития. Но к какому-то моменту жизни, в возрасте от 6 до 9 месяцев, ситуация нормализуется и часто не требует хирургического лечения, в отличие от окклюзионной формы гидроцефалии.
Также механическое нарушение оттока ликвора вызывают воспалительные процессы – менингит, менингоэнцефалит, вентрикулит, которые приводят к формированию спаек внутри ликворной системы.
– Внутрижелудочковое кровоизлияние – это то, с чем чаще всего сталкиваются недоношенные дети. Есть ли возможность этого избежать?
– Существует 4 степени внутрижелудочкового кровоизлияния. 1 степень – самая благоприятная – это кровоизлияние без прорыва в желудочковую систему. Она не приводит к механической закупорке ликворных путей и формированию гидроцефалии. Чаще всего протекает бессимптомно, ее находят по ультразвуку – практически никаких последствий это не несет.
Остальные формы опасны тем, что происходит прорыв крови в желудочки мозга с формированием тромбов внутри желудочков и механическая закупорка этими тромбами узких отверстий. В результате расширяется либо 3 либо 4 желудочка (можно встретить термин тривентрикулярная или тетравентрикулярная гидроцефалия – в зависимости от количества расширенных полостей).
Единственное, что врач может сделать, чтобы препятствовать возникновению внутрижелудочковых кровоизлияний – ввести ребенку препарат Викасол. Есть некоторые реанимационные приемы, которые могут вести к повышению внутричерепного давления и повышать риск разрыва мелких сосудиков – это тоже может играть роль. В остальном избежать довольно сложно.
– Обычно на 3-5 сутки делают детям УЗИ и диагностируют кровоизлияние 2-3 степени. Что происходит дальше? Когда принимают решение о хирургическом вмешательстве?
– Допустим, мы делаем ультразвук на третьи сутки жизни и видим, что есть внутрижелудочковое кровоизлияние второй степени. Начинается массивная гемостатическая (кровоостанавливающая) терапия, идет терапия, которая препятствуют отеку головного мозга и снижает венозное давление. Дальше мы продолжаем наблюдать ультразвуком ситуацию (на мой взгляд, это безопасный метод, УЗИ можно делать ежедневно и несколько раз в день). Если мы видим, что тромбы не увеличиваются в размерах, то мы продолжаем ту же терапию и дальше наблюдаем.
Если мы видим нарастание степени кровоизлияния, расширение желудочков мозга – это кровоизлияние 3 степени. При 4 степени происходит тампонада желудочков – все желудочки забиты кровью, имеются внутримозговые гематомы, то есть кровь изливается не только в желудочки, но и в сам мозг. Эта ситуация требует быстрого хирургического решения по удалению гематомы и отмыванию этих сгустков.
При 2-3 степени выжидательная тактика идет, наблюдаем – если гидроцефалия нарастает, мы можем избрать активную хирургическую тактику по отмыванию сгустков. Не все этим владеют. Должна быть хорошая детская эндоскопическая техника, навыки. Заграницей довольно часто пользуются этим методом. Если хорошо быстро все отмыть, то можно избежать возникновения гидроцефалии.
Также если гидроцефалия развивается, рассматривается вопрос о временном отведении ликвора, чтобы снизить давление в голове и нагрузку на головной мозг. Нейрохирург может поставить так называемый наружный дренаж – трубочку, которая будет отводить ликвор наружу в специальный мешочек-ликвороприемник.
То есть вся эта лишняя жидкость течет наружу. Мы удаляем излишки крови, продуктов распада крови из ликвора – это раз. Имеем возможность контролировать анализ ликвора – это два. Если нужно, по дренажу в обратную сторону мы можем вводить кровоостанавливающие препараты и антибиотики, если вдруг не дай бог у нас присоединяется какая-то инфекция. Да, антибиотики напрямую в голову – в некоторых случаях мы практиковали такие вещи, и это помогало. Особенно когда дети переводились из других стационаров, где уже долго шла антибактериальная терапия, их давно лечили и уже лечить нечем.
– Мы знаем, что крайний этап лечения гидроцефалии – это шунтирование. А для чего нужен этот промежуточный этап с кармашком под кожей и ликвороприемником?
– Что такое шунт? Это способ отведения лишней спинномозговой жидкости из головы в брюшную полость. В брюшной полости жидкость должна всосаться в венозное русло. Если в ликворе имеются продукты распада крови или вообще чистая кровь, если высоко содержание белка, брюшина эту жидкость не всосет, поэтому шунтирующая система работать не будет.
Также шунтирующая система внутри себя имеет тонкие канальцы, и если кровь попадет в них, эти же тромбы будут образовываться внутри системы, забивая ее проходимость – работать она не будет. Поэтому шунтирующая система ставится в том случае, когда нет никаких противопоказаний со стороны спинномозговой жидкости. Это отсутствие признаков воспаления, отсутствие крови в ликворе и нормальный уровень белка.
Если ситуация не позволяет провести шунтирующую операцию, то делаются временные манипуляции, чтобы стабилизировать состояние малыша, очистить ликвор, побороть воспалительный процесс в ликворе – выиграть время и уже потом поставить шунтирующую систему.
– Расскажите пожалуйста о последствиях гидроцефалии.
– Чем больше степень внутримозгового кровоизлияния, тем тяжелее последствия. Это можно сравнить с губкой, которую мы положим под шкаф и достанем через 3 месяца – она не расправится до своего первоначального вида. Это грубое сравнение, но оно хорошо иллюстрирует то, что происходит с мозгом. Происходит разрастание соединительной ткани внутри мозга, он теряет свои эластические свойства, нарушается микрокровообращение. В зависимости от локализации кровоизлияния, могут выпадать довольно серьезные функции. Это приводит к развитию гемипарезов, тетрапарезов, зрительных нарушений, довольно часто мы наблюдаем сходящееся косоглазие.
Выраженное сдавление затылочных долей ведет к нарушениям зрения. При большом повышении давления развивается отек зрительного нерва, с исходом в частичную атрофию. Об общей задержке развития тоже нельзя забывать. В довольно большом проценте случаев у этих детей в последующем возникает эпилепсия. Чем позднее происходит нейрохирургическое вмешательство, тем выше риски.
Но последствия не у всех: есть дети, которые пережили гидроцефалию, а потом выросли, женились, детей родили, и все у них хорошо. То есть, дети абсолютно разные, и прогнозировать в общей массе очень трудно.
– Это правда, что компенсаторные возможности мозга недоношенного ребенка гораздо выше, чем у ребенка доношенного, который переживает такую же катастрофу после рождения?
– Да, конечно. Взрослый человек от того, что переживают дети, вообще бы погиб. Ни для кого не секрет, что мы не используем на полную мощность резервы своего мозга. То же самое происходит у малышей – у них резервное состояние гораздо выше, ввиду того, что мозг еще продолжает развиваться. Если помогают нейрохирурги, неврологи, можно добиться очень хороших результатов. А если еще родители активно участвуют в дальнейшей реабилитации, то вообще замечательно.
Во следующих материалах – подробно о шунтировании и особенностях жизни с шунтом.
– Все шунтирующие системы могут одинаково выходить из строя. Силиконовые катетеры стареют и рвутся со временем. Дети начинают ходить и падать – если удар приходится на катетер, он может повредиться. Нарушение целостности системы ведет к плохому состоянию, и нужно быстро что-то делать.
Еще одна сложность: маловесным детям много катетера в брюшную полость поставить нельзя, т.к. могут быть проблемы с кишками. Дети растут, запас этого катетера заканчивается. Если это новорожденный малыш, мы стараемся, чтобы следующая операция была в 5-7 лет. В этом возрасте уже ставится большой запас катетера. И дальше уже зависит от того, как будет стареть силикон и как организм будет реагировать на него.
– Существует такая штука как ликворная подушка в районе помпы. Многие родители детей, которым ставили шунты, с этим сталкиваются. Есть ли какие-то способы этого избежать?
– Ликворное скопление вокруг помпы говорит о том, что есть какая-то неполадка в работе системы. Если мы имеем недостаточную функцию шунта, он работает неправильно и давление в голове повышается, ликвор вдоль катетера, который стоит в голове, вытекает под кожу. Либо в этой области есть нарушение целостности шунта – маленький разрыв катетера – и ликвор начинает из него набегать под кожу.
И третий момент – дырочка, которая делается для того, чтобы катетер погрузить, должна соответствовать диаметру катетера. Если она чуть больше, герметичность нарушается, и ликвор начинает подтекать.
И четвертый момент – толщина мозга у всех детей разная, в зависимости от степени выраженности гидроцефалии. Если случилась катастрофа и мозг пострадал очень сильно, то он истончается. И этой толщины становится недостаточно, чтобы прижать катетер к голове.
Наличие ликворной подушки требует хирургической помощи. Либо это восстановление целостности шунтирующей системы. Либо укрепление отверстия, чтобы оттуда ничего не вытекало.
– Поставили шунт ребенку. Как родителям с ним жить дальше?
– Мы учим родителей общаться с помпой, рассказываем и показываем, как она должна работать. Дальше, так как ребенок растет и у него меняется давление в голове, нужно контролировать изменения, периодически проводя КТ или МРТ. Это нужно для того, чтобы вовремя при необходимости изменить положение катетера либо помпы. Также периодически мы контролируем запас катетера в животе.
В остальном: не рекомендуется посещение бани, сауны, потому что идет выраженный перепад атмосферного давления, формируется довольно массивные гематомы в голове. И еще нужно избегать травматизации шунтирующей системы.
В остальном все можно: летать, нырять.
– А с точки зрения реабилитации есть какие-то ограничения?
– Нет. Единственное, нельзя трогать шунт. Реабилитолог должен знать, где идет шунт, чтобы не затрагивать его во время работы.
И второй момент – нельзя проводить магнитотерапию, если стоит регулируемая шунтирующая система. Так как под воздействием магнитных полей может происходить нарушение параметров шунта.
– А в аэропорту через рамки можно проходить?
– Можно, если установлена современная регулируемая шунтирующая система – выдерживают довольно мощные МРТ и не сбиваются. А в рамках магнитное поле маломощное. Однако, шунтирующие системы предыдущего поколения сбиваются. Мы всем пациентам выдаем бумагу о том, какая у них стоит шунтирующая система.
– Насколько часто нужно проходить МРТ после шунтирования?
– Пока ребенок маленький и родничок не закрылся, можно контролировать все ультразвуком. Дальше делается МРТ – обычно через полгода после первоначальной установки шунтирующей системы. А дальше – в зависимости от ситуации: раз в год-два.
И пожалуйста, прислушивайтесь к рекомендациям вашего врача, потому что ни один нейрохирург не хочет никому навредить. Очень сложно, когда пациенты пропадают из виду. Если врач просит показаться через полгода, это не просто так. Это позволяет планово подойти к каким-то экстренным ситуациям.
– Красные флаги: на что нужно обращать внимание родителям детей, у которых стоит шунтирующая система? Когда ребенку становится плохо.
– Если ребенок маленький, у него еще есть большой родничок – если он вспучивается, как банка консервов, нужно срочно звонить врачам. В этом случае состояние ребенка страдает.
Также предвестниками того, что что-то не так, становятся: нарушения сна, плач, учащение срыгиваний. Всегда можно подъехать посмотреть, даже по видеосвязи показать ребенка и понять, что происходит.
Также родителю важно понимать, как работает шунтирующая система. Для этого нужно нажать на область помпы и рассказать свои ощущения. Она может либо не нажиматься. Либо нажали – она не будет возвращаться в свое исходное состояние. Тогда нужно сразу бежать к врачам.
У более старших детей при проблемах с шунтирующей системой появляется головная боль и неукротимая рвота, повышенная сонливость (днями и ночами спит, не добудишься), отказ от еды. Рвота зачастую происходит по утрам и приносит на какое-то время облегчение. Головная боль в основном локализуется в области лба . Предвестник того, что что-то не так – скопление жидкости по ходу шунта.
Также когда врач устанавливает катетер, он мягкий и практически не ощущается под кожей. Со временем он начинает грубеть, и его можно прощупать в зоне шеи и над ключицей. То есть, катетер начинает стареть и рвется сам по себе. Этого допускать нельзя. Малейшие нагрубания катетера на шее являются поводом для обращения к врачу, даже при наличии большого запаса катетера в животе.
Шунт-ассоциированная инфекция представляет собой симптомокомплекс, связанный с наличием хронически инфицированного шунта, установленного для лечения гидроцефалии.
В этиологии этого заболевания преобладают коагулозонегативные стафилококки, St. aureus, дифтероиды, грамотрицательные микроорганизмы, анаэробы, возможны другие этиологические агенты — Propionibacterium acnes, Moraxella bovis и др.
Однако среди всего многообразия потенциальных возбудителей чаще всего встречаются Staphylococcus epidermidis (70—80%) и Acinetobacter baumannii (60—70%). Клинические проявления шунт-ассоциированной инфекции могут появляться в период от нескольких месяцев до 17 лет после операции (в среднем 4 года). Среди них наиболее характерны лихорадка, анемия, гепатоспленомегалия; системные проявления (ливедо, пурпура, артралгии, артриты). К лабораторным признакам шунт-инфекции относятся анемия, ускорение СОЭ; гипокомплементемия (75—90%), повышение ЦИК; возможны положительные АНЦА, АНФ, ревматоидный фактор; положительная гемокультура (70—80%) и/или культура шунта (43—80%). Наиболее значимым проявлением шунтассоциированной инфекции является шунтнефрит (ШН), патогенез которого заключается в колонизации поверхности шунта бактериями с образованием ими защитной пленки. В последующем происходит бактериальный рост и эпизоды бактериемии с продукцией антител и ЦИК и развитием иммунокомплексного поражения почек.
Инфицирование шунта встречается у 10—12% оперированных больных с гидроцефалией, развитие ШН — у 0,7—2,3% больных.
Наиболее распространенным морфологическим вариантом шунт-нефрита является мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) ГН 1 типа. При иммунофлюоресценции определяют отложения IgM, IgG и С3-фракции комплемента, при электронной микроскопии обнаруживают электронноплотные субэндотелиальные и мезангиальные депозиты [31]. У 13—32% больных шунт-нефритом обнаруживают диффузный мезангиальный пролиферативный нефрит, у 15% эндоили экстракапиллярный ГН. Клинические проявления ШН не имеют специфической картины (гематурия/ протеинурия, гипокомплементемия, отеки, азотемия, артериальная гипертензия), что затрудняет дифференциальную диагностику ШН и гломерулонефрита в рамках системной патологии.
Лечение шунт-нефрита заключается в удалении инфицированного шунта и проведении терапии в соответствии с типом выделенного возбудителя. Кроме этого неоднозначен вопрос о необходимости иммуносупрессивной терапии. После проведения указанного лечения в 50% случаев отмечается улучшение состояния, однако у 6—19% больных развивается терминальная почечная недостаточность.
Под нашим наблюдением находились двое детей с шунт-ассоциированной инфекцией (шунт-нефритом). Оба ребенка были носителями вентрикуло-перитонеальных шунтов в связи с развитием гидроцефалии. Случай 1. Мальчик 14 лет с краниофарингеомой (КФ) супраселлярной области, выявленной в возрасте 2,5 года.
С.С. Паунова , М.И. Лившиц , А.В. Левов , А.А. Глазырина , С.О. Ликанова , С.Г. Горбатых , А.И. Макулова , В.Н. Умеренков , М.Ж. Чигибаев , Г.Е. Чмутин , Е.А. Темерина , О.Е. Гуревич
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Типы шунтов: вентрикулоперитонеальный (ВПШ), вентрикулоатриальное (ВАШ), вентрикулоплевральное (ВПЛШ), люмбоперитонеальное (ЛПШ)
2. Определение:
• Вентрикуломегалия:
о Общий термин для описания расширения желудочков головного мозга
• Гидроцефалия (ГЦФ):
о Расширение желудочковой системы, обусловленное аномальными образованием, током или абсорбцией СМЖ, что приводит к ↑ объема СМЖ:
- Начало в течение дней (острая), недель (подострая) или месяцев-лет (хроническая)
б) Визуализация:
2. Рентгенологические признаки:
• Рентгенография:
о Оценка целостности катетера шунтирующей системы:
- Перелом, разделение, миграция шунта
- При выраженном соматическом росте с момента установки шунтирующей системы возможна ретракция дистального ее катетера из брюшной полости
(Слева) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента с острой несостоятельностью вентрикулоперитонеального шунта (ВПШ) определяется симметричный интерстициальный отек пери вентрикулярного белого вещества. Размеры желудочков значительно больше, чем при предыдущей КТ, что подтверждает диагноз острой несостоятельности шунта.
(Справа) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у взрослого пациента с вентрикулоперитонеальным шунтом в лобных областях визуализируются хронические субдуральные скопления жидкости над конвекситальными отделами лобных долей больших полушарий, обусловленные гипершунтированием. Эти скопления разрешились после регулировки клапана шунта.
4. МРТ признаки ликворного шунтирования и его осложнений:
• Т1-ВИ:
о Оценка размеров желудочка, характеристика анатомии головного мозга
• Т2-ВИ:
о ± интерстициальный отек мозговой паренхимы (трансэпендимальный ток СМЖ) → острая несостоятельность шунта
• FLAIR:
о Интерстициальный отек более заметен, чем на Т1-ВИ или Т2-ВИ
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о ± контрастное усиление при вентрикулите, абсцессе, новообразовании
о Контрастирование мозговой паренхимы вследствие низкого внутричерепного давления
• МР-ангиография:
о Растяжение, смещение артерий вокруг расширенных желудочков вследствие вентрикуломегалии
• МР-венография:
о Венозный тромбоз может предшествовать гидроцефалии или возникать после шунтирования:
- Приводит к повышению внутрижелудочкового/внутричереп-ного давления (ВЧД)
• Кино-МРТ:
о Оценка проходимости путей нормального ликворотока, стомия III желудочка
5. УЗИ признаки ликворного шунтирования и его осложнений:
• В-режим:
о Полезна для оценки размеров желудочков в динамике у новорожденных (требует наличия открытого родничка)
6. Несосудистые инвазивные методы исследования:
• Межжелудочковое введение контрастного препарата через шунт с проведением бесконтрастной КТ → позволяет обнаружить изоляцию желудочка, когда требуется установка дополнительного катетера
7. Радионуклидная диагностика:
• Радионуклидные методы исследования состоятельности шунта:
о Радиофармпрепарат, вводимый в резервуар шунтирующей системы, серийная съемка для установления времени выхода радионуклида из конца дистального катетера
о Используется для подтверждения дистальной обструкции
8. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Бесконтрастная КТ головного мозга для оценки острого изменения размеров желудочков
о Быстрые MPT-последовательности (HASTE, SSFSE), используемые во многих центрах с круглосуточной доступностью МРТ, для избежания накопления дозы облучения
• Совет по протоколу исследования:
о КТ или МРТ головного мозга для оценки размеров желудочков
о Серийная обзорная рентгенография шунтирующей системы для выявления механического разобщения ее компонентов
(Слева) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента с гидроцефалией, который поступил в лечебное учреждение с несостоятельностью дистальных отделов ВПШ визуализируются внутрибрюшинный наконечник катетера, а также осумкованное скопление жидкости в тазу (ликворная псевдокиста).
(Справа) Цистернограмма-радионуклидная шунтограмма, прямая проекция, снимок после инъекции радиофармпрепарата в резервуар клапана шунтирующей системы: через 10 минут излития содержимого шунта из дистального катетера не наблюдается. На последующих изображениях также сохранялось отсутствие излития содержимого из катетера, что подтверждает обструкцию дистальных отделов шунтирующей системы.
в) Дифференциальная диагностика ликворного шунтирования и его осложнений:
1. Несостоятельность шунта с нормальными размерами желудочков или отсутствием интерстициального отека:
• Выполните поиск скопления жидкости по ходу катетера или резервуара шунтирующей системы как единственного признака ее несостоятельности
• Может потребоваться клиническая диагностика
3. Приобретенная мальформация Киари 1/эктопия миндалин мозжечка:
• Смещение миндалин мозжечка книзу через большое затылочное отверстие, обусловленное функционированием ЛПШ
• Наиболее часто происходит при установке бесклапанных систем
г) Патология:
3. Микроскопия:
• Глиоз по ходу внутричерепного канала шунта
д) Клиническая картина:
1. Проявления ликворного шунтирования и его осложнений:
• Наиболее частые признаки/симптомы
о Дети, взрослые:
- Головная боль, рвота, вялость, судороги
- Нейропсихологические, когнитивные или поведенческие нарушения
о Младенцы:
- Выбухание родничков, ↑ окружности головы, нервная возбудимость, вялость
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Каждый год во всем мире имплантируется 160000 шунтов
о Количество всех установленных ликворных шунтов в США - 125000:
- Каждый год устанавливается 33000 шунтов (около 50% - ревизия)
3. Течение и прогноз:
• Острая обструкция шунтирующей системы у пациентов, зависимых от нее, может привести к летальному исходу
• В большинстве случаев в конечном итоге развивается несостоятельность шунтов, частота осложнений: 25-37%:
о Несостоятельность шунта в течение первого года после его установки развивается в < 40% случаев, в течение 10 лет - в 80% случаев
о 50% пациентов требуется несколько ревизий, постепенно укорачивается интервал времени до следующего развития несостоятельности шунта
4. Лечение:
• Ревизия шунта:
о При проксимальной обструкции: замена внутрижелудочкового компонента/кпапана
о При гипер- или гиподренировании: изменение настройки давления клапана/еготип
- Программируемые клапаны шунтирующей системы позволяют осуществлять чрескожную настройку давления
о Удлинение дистальных отделов шунта по мере роста ребенка
• При обструкции желудочковой системы дистальнее третьего желудочка: стомия третьего желудочка для избегания установки постоянного шунта
• Лапароскопическое или открытое оперативное вмешательство на брюшную полость для купирования дистальной обструкции, вызванной ликворной псевдокистой
е) Диагностическая памятка ликворного шунтирования и его осложнений:
1. Обратите внимание:
• Шунт + головная боль-не всегда является признаком несостоятельности шунта
о Предполагайте синусит, травму, тромбоз венозных синусов, вирусное инфекционное заболевание
• После МРТ удостоверьтесь в правильности настроек программируемого клапана шунта
• Обзорная серийная оценка шунтирующей системы дает чрезвычайно низкую пользу при отсутствии клинических доказательств ее механической несостоятельности
2. Советы по интерпретации изображений:
• Для обнаружения легких изменений размеров желудочков выполните сравнение данных текущего исследования с данными предшествующего исследования
• Единственные признаки несостоятельности шунтирующей системы могут выявляться только при отслеживании тока жидкости в ней; такая ситуация более вероятна при нормальных размерах желудочков или отсутствии изменения их размеров
ж) Список литературы:
1. Rinker ЕК et al: CSF shunt complications: what the abdominal imager needs to know. Abdom Imaging. ePub, 2015
2. 2. Symss NPet al: Is there an ideal shunt? A panoramic view of 110 years in CSF diversions and shunt systems used for the treatment of hydrocephalus: from historical events to current trends. Childs Nerv Syst. 31 (2):191-202, 2015
3. Sivaganesan A et al: Neuroimaging of ventriculoperitoneal shunt complications in children. Pediatr Radiol. 42(9): 1029-46, 2012
Читайте также: