Как срк отличить от дисбактериоза

Обновлено: 27.03.2024

Общаясь с многочисленными пациентами, консультируя людей по вопросам здоровья в Интернете 1 , убеждаешься, что самым популярным и обсуждаемым понятием в связи с патологией пищеварительного тракта, болезнями кожи, разнообразными расстройствами детского возраста является дисбактериоз.

Причина тому проста: Российская гастроэнтерологическая ассоциация рассматривает лишь клинически обоснованные вопросы гастроэнтерологии. Поэтому эта проблема требует дополнительного освещения.

Понятие дисбактериоза толстой кишки как особого хронического состояния, болезни, ведущей к многочисленным внекишечным осложнениям, которую нужно обязательно исправлять или лечить, "насаждая" определенные микробы, присуще только отечественной медицине.

Рабочие гипотезы от частого употребления превращаются в аксиомы. Как заметил один доктор, проблема дисбактериоза обросла у нас таким огромным количеством фактов, что выглядит почти неприступной для критики. Несложно догадаться, что и среди врачей нет единства мнений относительно того, что же такое дисбактериоз.

По-разному выскажутся педиатр, иммунолог, микробиолог, аллерголог, инфекционист. Бактериолог заявит, что дисбактериоз – понятие чисто бактериологическое.

Трудно ожидать заслуживающих доверия данных о значении насильственной ликвидации так называемого дисбактериоза для здоровья, пока в это понятие не будет вложен хотя бы единый и/или определенный смысл. Российская гастроэнтерологическая ассоциация избегает использования этого термина, в Международной классификации болезней он также не упоминается.

Все логические построения, посвященные проблеме дисбактериоза, базируются на фундаменте трудоемкого (и дорогостоящего) исследования, которое выполняют теперь во многих лабораториях. Суть их, однако, заключается в том, что результаты изучения нескольких видов бактерий в частице кала механически экстраполируются на сложнейшую кишечную микроэкологическую систему 2 , представленную многочисленными штаммами более чем 400 видов микроорганизмов. При этом изменению бактериального спектра волюнтаристски отводится роль не следствия, но причины различных системных (внекишечных) расстройств. Это, если проводить аналогию, – жар как причина гриппа.

Гастроэнтерологу, придерживающемуся строго научных фактов, невозможно дать какие-либо рекомендации по борьбе с "дисбактериозом толстой кишки". Неприятные ощущения в виде повышенного газообразования, бурления в кишечнике и т.д., вызываемые избыточным ростом кишечной микрофлоры, в большинстве случаев легко подавляются давно известными кишечными антисептиками, которые сами почти не всасываются и соответственно практически не вызывают побочных эффектов. Это прежде всего отечественные лекарства сульгин и фталазол.

В сложных случаях прибегают к другим средствам, например к неомицину, при декомпенсированном циррозе печени. Приверженцы же гипотезы дисбактериоза рекомендуют регулировать равновесие состава кишечной микрофлоры приемом внутрь биологических, бактериальных препаратов.

Длина пищеварительного тракта взрослого человека достигает 6 м, и возникает законный вопрос: не проще ли для заселения нескольких последних десятков сантиметров кишки вводить "полезные бактерии" в клизме, а не через рот, не подвергая их воздействию слюны, соляной кислоты желудка, желчи, панкреатического и кишечного соков? По-видимому, это удобнее (и выгоднее) производителям соответствующих средств.

Роль толстой кишки в поддержании здоровья обсуждается не только в последние два десятилетия. Так, известно предложение И.И. Мечникова даже удалять прямую кишку для поддержания здоровья и долголетия 3 . Ортодоксальные последователи этого учения часто собираются на родине нобелевского лауреата. Роли лактобактерий в реабилитации духовного и физического здоровья людей был посвящен "круглый стол", организованный в Санкт-Петербурге Современным мечниковским движением. В нем участвовали бактериологи, гастроэнтерологи и несколько заведующих поликлиниками, сообщили "Медицинские ведомости" 4 – ежемесячное профессиональное издание для медицинских работников Санкт-Петербурга и Ленинградской области 5 .

Учение о дисбактериозе тесно связано с представлением о необходимости постоянно следить за "чистотой" толстой кишки.

Очистка кишечника (ОК) – на псевдонаучном языке гидроколонотерапия – процедура, при которой значительное количество жидкости (несколько литров) вводят через прямую кишку в кишечник, чтобы его промыть и удалить содержимое ("шлаки"). ОК отличается от обычной клизмы: при простой клизме вливают гораздо меньший объем жидкости и только в прямую кишку. Жидкости, используемые для ОК, могут включать кофе, настои или отвары трав, ферменты, другие ингредиенты.

Сторонники этой процедуры декларируют, что "все болезни и смерть начинаются в кишечнике", что ОК "очищает" организм, что регулярная очистка необходима для поддержания хорошего здоровья. Отметим сразу, что все эти положения являются ложными.

Если относительно недавно при наличии у пациента симптомов общей слабости и интоксикации прежде всего рекомендовали санировать полость рта, лечить кариозные зубы, то теперь некоторые терапевты видят причину этих зол в противоположном конце пищеварительного тракта.

Почему врачи общей практики не интересуются продуктами жизнедеятельности микрофлоры полости рта, которые, казалось бы, могут всасываться, минуя печень, в непосредственной близости к головному мозгу? Почему аллергопульмонологам не интересна микрофлора лимфоидного глоточного кольца и трахеи у астматиков? Почему дерматологов не беспокоит микрофлора кожи и потовой жидкости? Почему некоторые врачи пристально интересуются именно микробами, живущими в кале?

Вероятный ответ может быть следующим. Концепция, не имеющая научно обоснованного подтверждения, может стать авторитетной просто благодаря длительному существованию, освящению исторической традицией.

Идея о том, что все болезни и смерть начинаются в кишечнике – одно из самых старых заблуждений относительно здоровья, известных человечеству.

Древние египтяне связали фекалии с разложением, а разложение – со смертью. Что заставило их писать в древних папирусах, что разложение человека начинается с ануса? Египтяне владели мастерством сохранения трупов. При бальзамировании они наблюдали бактериальное гниение (нормальный посмертный процесс внутри кишечника). Поэтому удаление желудка и кишечника стало естественной частью процесса бальзамирования.

Любопытно, что один из 7 медицинских папирусов и 81 из 900 известных древнеегипетских медицинских предписаний посвящены исключительно заднему проходу.

Связь между употребляемой пищей и состоянием фекалий напрашивалась сама собой. Заботы о профилактике разложения стали управлять повседневной жизнью жителей Древнего Египта.

Геродот отмечал, что египтяне в течение трех последовательных дней ежемесячно очищают себя, сохраняя здоровье посредством рвотных средств и слабительных, будучи уверенными, что все болезни прибывают в людей из продуктов питания. Хотя более чем 700 положений древнеегипетской фармакопеи оказались бесполезными с точки зрения современной науки, она тем не менее содержит много эффективных средств, способных вызвать диарею.

К XIX столетию из этих воззрений постепенно выкристаллизовалась гипотеза кишечных токсинов, и она стала очень популярной. Главная ее мысль состояла в том, что яды кишечных бактерий, вызывающих гниение, проникают в организм сквозь кишечную стенку. Поэтому следует избегать запоров и всячески их предупреждать.

Многочисленные гуру от "оздоровления", распространившиеся во всех европейских странах, предложили массу разнообразных рецептов ОК.

Уже тогда было провозглашено, что употребление кефира (йогурта) формирует "благоприятную" кишечную микрофлору, а отруби были предложены в качестве грубой пищи для улучшения очистки стенок кишки. Поговорка "одно яблоко в день – и не нужно докторов" появилась именно тогда из мысли о ценности грубой пищи, а не из представлений о витаминах.

Одновременно размножились "гидропаты", которые "оздоровляли" людей назначением чрезмерных водных нагрузок через рот, чтобы промыть пищевой канал сверху. Хирург Дж. Келлогг разработал и применял операционную методику, вызывавшую ускоренное движение пищевого комка по кишечнику. На основе популяризации идеи "правильной" функции кишечника стремительно стали развиваться производство слабительных средств и торговля ими. С определенной задержкой этот бум пришел и в нашу страну, а теперь еще более распространяется благодаря телевидению.

Сегодня мы понимаем достаточно ясно значение в питании диетических волокон, гидратации и т.д. Грамотные врачи также знают, что все это не имеет никакого отношения к кишечным токсинам.

В первой трети XX века было проведено достаточно научных исследований, доказавших бесполезность и даже вредность ОК, и на этом можно было бы не останавливаться. Но даже в последние десятилетия регистрировались случаи нарушений целости кишечной стенки с развитием перитонита и сепсиса (заражения крови), смерти вследствие нарушения состояния электролитов, тяжелых обострений язвенного колита при ОК.

С распространением в нашей стране гидроколонотерапии (или орошения толстой кишки) как медицинской процедуры такие случаи, видимо, будут наблюдаться и впредь.

Древнеегипетская идея, таким образом, продолжает развиваться. У нас она трансформировалась преимущественно в медицинское учение о дисбактериозе. В США она приняла еще более причудливые формы. Так, гидроколонотерапия стала популярна в определенных кругах как фетиш здоровья, общей чистоты. Особенно среди гомосексуалистов: ОК проводят в специальных массажных кабинетах с эротической направленностью. Естественно, что все это подогревается некими финансовыми интересами.

Для нас представляет интерес другое явление американской действительности: образование авторитетной некоммерческой организации "Национальный совет против мошенничества в сфере здоровья" (The National Council Against Health Fraud). Эта организация дает недвусмысленный отпор подобной "народно-научной медицине".

Комментарий. Редакционная коллегия "Российского журнала гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии" сочла статью В.В. Василенко, озабоченного продолжающимся до сих пор использованием в кругу практических врачей термина "дисбактериоз кишечника", весьма актуальной. В связи с этим решила дать к этой статье краткий комментарий.

Соглашаясь с автором статьи о бездоказательности многих положений, касающихся концепции "дисбактериоза кишечника", редколлегия хотела бы напомнить, что большинство ведущих российских гастроэнтерологов еще несколько лет назад осудило практику широкого использования диагноза "дисбактериоз кишечника" как порочную, поскольку это понятие не имеет присущей ему клинической составляющей.

Диагностика "дисбактериоза", основанная на малоинформативных результатах бактериологического исследования кала, не имеет надлежащей верификации, а все свидетельства о высокой эффективности антибиотиков и пробиотиков чаще всего базируются на субъективной оценке, а не на принципах доказательной медицины (см. “Диагностика и лечение синдрома раздраженной кишки (Материалы "круглого стола") // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1999. – Т. 9, № 2 – С. 61–69).

К сожалению, точка зрения о том, что корни многих гастроэнтерологических заболеваний следует искать в изменении состава микрофлоры толстой кишки, как показывает статья В.В. Василенко, остается популярной среди ряда врачей и больных. В лучшем случае этот подход выражается в длительном (и чаще всего бесполезном) назначении так называемых пробиотиков (коли- и бифидумбактерина и др.), в худшем – в бесконтрольном применении антибиотиков с риском развития серьезных осложнений, в том числе и кишечных.

Те симптомы, которые обычно приписываются дисбактериозу кишечника (периодические схваткообразные боли по ходу толстой кишки, метеоризм, расстройства стула с наклонностью к поносам, запорам или их чередованием), в действительности служат проявлением синдрома раздраженного кишечника (реже – скрыто протекающей лактазной недостаточности) – заболевания, приведенного в МКБ-10 и содержащего следующие рубрики (рубрика "дисбактериоз кишечника", к слову, в МКБ-10 отсутствует).

Рубрики синдрома раздраженного кишечника в МКБ-10:

K58 Синдром раздраженного кишечника
K58.0 Синдром раздраженного кишечника с диареей
K58.9 Синдром раздраженного кишечника без диареи
K59 Другие функциональные кишечные нарушения
K59.0 Запор
K59.1 Функциональная диарея
K59.2 Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицированная в других рубриках

Синдром раздраженного кишечника – с учетом его широкой распространенности в популяции (30–40%) – является в современной гастроэнтерологии предметом самого пристального внимания.

Последние "Римские критерии II" функциональных расстройств кишечника (1999), предложенные Международной рабочей группой по изучению функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, включают следующие рубрики:

C. Функциональные кишечные расстройства
С1. Синдром раздраженного кишечника
С2. Функциональный метеоризм
C3. Функциональные запоры
С4. Функциональная диарея

Материалы, освещающие особенности патогенеза, диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника, систематически публикуются (и будут публиковаться впредь) в "Российском журнале гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии".

Действительные нарушения качественного и количественного состава микрофлоры кишечника, в частности повышение содержания бактерий в тонкой кишке с нормальных 10 4 /мл (тощая кишка) до 10 6 /мл и выше, именуются в современной гастроэнтерологии синдромом избыточного роста бактерий (bacterial overgrowth syndrome).

Этот синдром развивается в силу строго определенных причин (например, резекция илеоцекального клапана с последующим забросом содержимого толстой кишки в тонкую, резекция кишки с наложением анастомозов бок в бок, желудочно-толстокишечные или тонко-толстокишечные свищи, стриктуры кишечника при болезни Крона, радиационном энтерите и т. д.), при которых содержимое толстой кишки поступает в тонкую или же нарушается пропульсивная моторика тонкой кишки.

Синдром избыточного роста бактерий имеет четко выраженную клиническую составляющую – диарея с возможными проявлениями мальабсорбции. Он диагностируется на основании результатов дыхательного теста с Н2, проводимого с лактулозой, а также результатов бактериологического исследования посева дуоденального аспирата с подсчетом содержания микроорганизмов.

Лечение синдрома избыточного роста бактерий предполагает в первую очередь воздействие на основное заболевание, послужившее причиной его развития.

Публикуя эту интересную, нестандартно написанную статью, редакционная коллегия "Российского журнала гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии" выражает надежду, что она поможет ученым и практическим врачам, пока еще остающимся в плену прежних представлений о "дисбактериозе кишечника", пересмотреть свои взгляды на причины возникновения у больных кишечных расстройств, что позволит улучшить результаты их лечения.
1 Интернет-портал для пациентов www . 03.ru/.
2 К специфическим и неспецифическим механизмам защиты пищеварительного тракта относят состояние эпителия слизистых оболочек, активность лизоцима, кислотность и ферментативную активность желудочного сока, содержание комплемента, интерферонов, макрофагов, иммуноглобулинов и др.
3 Любопытно, что в связи с этим предложением ученого Л.Н. Толстой записал в своем дневнике: “Мечников придумывает, как посредством вырезания кишки, ковыряния в заднице обезвредить старость и смерть. Точно без него и до него никто не думал этого. Только он теперь хватился, что старость и смерть не совсем приятны. Думали прежде вас, г-н Мечников, и думали не такие дети по мысли, как вы, а величайшие умы мира, и решали и решили вопрос о том, как обезвредить старость и смерть, только решали этот вопрос умно, а не так, как вы: искали ответа на вопрос не в заднице, а в духовном существе человека".
4 1998 – Вып. 7 (10), сент.
5 Таким образом, разочарованность в идее нервизма другого нобелевского лауреата из Петербурга привела к смещению патогенетического значения головы к ее антиподу.

Известно, что бактерии встречаются всюду в окружающем нас мире и за длительный эволюционный период тесного существования человека и микроорганизмов сформировались симбиотические (взаимовыгодно существующие) системы, составными частями которой являются микрофлора, макроорганизм и окружающая среда. В результате эволюционного процесса все органы человека, сообщающиеся с внешней средой, населены микроорганизмами: кожа, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), слизистые оболочки, вагина. В норме эта ассоциация находится в состоянии экологического равновесия - эубиоза и характеризуется единством, целостностью и способностью к саморегуляции. При различных неблагоприятных воздействиях на организм человека его микрофлора реагирует изменениями своего количественного и качественного состава, в крайних проявлениях приводя к нарушению равновесия - дисбактериозу.

Дисбактериоз (термин ввел немецкий ученый А.Нисле в 1916 г.) - качественное и количественное изменение бактериальной микрофлоры организма, главным образом кишечника. Однако следует помнить, что это состояние не является самостоятельным заболеванием и нозологической единицей.

На основании многолетних исследований, проведенных в этой области, микрофлору кишечника принято подразделять на несколько групп.

Облигатная флора, в которую входят микроорганизмы, постоянно населяющие кишечник, выполняющие как защитные функции, так и участвующие в обмене веществ.

Факультативная (условно-патогенная) флора, к которой относятся бактерии, живущие в организме человека, не вызывая заболевания при нормальном состоянии иммунной системы (рис. 1).

Рис. 1. Функции облигатной флоры кишечника.

Защитная
Иммунологический барьер,
активация иммунной
системы
Участие
в процессе
пищеварения
Облигатная
флора кишечника
Синтез
витаминов
и ферментов
Регулирует
моторику
ЖКТ

Транзиторная флора, представители которой не приспособлены жить в организме человека, и их выделение носит случайный характер.

Патогенная флора - возбудители инфекционных заболеваний, которые в норме не присутствуют в организме человека.

К представителям облигатной микрофлоры относятся бифидо-, лактобактерии и кишечная палочка.

Бифидобактерии занимают доминирующее положение в кишечной флоре как у детей, так и у взрослых, составляя 90-95% от всех микроорганизмов кишечника. Они обладают высокой антагонистической активностью по отношению ко многим патогенным микроорганизмам, препятствуя их проникновению в организм человека. Выделяя молочно-кислую и уксусную кислоты, бифидобактерии способствуют усилению процессов пищеварения, участвуя в гидролизе белков, сбраживании сахара, расщеплении жиров. Также они растворяют клетчатку, усиливают всасывание в кишечнике кальция, железа и витамина D, стимулируют перистальтику кишечника, обеспечивая нормальную эвакуацию его содержимого. Биологически активные вещества, которые выделяют бифидобактерии, участвуют в обменных процессах организма, снижают токсическую нагрузку на печень. Кроме того, они участвуют в синтезе витамина К, витаминов группы В (В: - тиамина, В2 - рибофлавина, В3 - никотиновой кислоты, Вб - пиридоксина, В9 - фолиевой кислоты, В12 - цианокобаламина), а также аминокислот и белка. Одной из важнейших функций является иммуностимулирующее действие бифидобактерии. Они регулируют систему местного иммунитета кишечника, стимулируя образование интерферона и иммуноглобулинов. В клеточной стенке бифидобактерии содержится большое количество мурамилдипептида, который активирует образование В- и Т-лимфоцитов и макрофагов, обеспечивающих устойчивость иммунной системы к инфекционным заболеваниям. При снижении бифидобактерии активируется условно-патогенная флора.

В норме содержание бифидобактерии должно составлять не менее 10 9 -10 10 живых микробных тел на 1 г фекалий [1].

Лактобактерии обладают широким спектром антагонистической активности, благодаря чему подавляется рост патогенной, гнилостной и газообразующей микрофлоры: в первую очередь протеев, сальмонелл, дизентерийной палочки. В процессе своей жизнедеятельности лактобациллы синтезируют молочную кислоту, перекись водорода, лизоцим и другие вещества, обладающие антибиотической активностью. Также немаловажную роль они играют в регуляции иммунитета, стимулируя синтез иммуноглобулинов и интерферона.

Лактобактерии присутствуют в кишечнике здоровых людей в количестве 10 6 -10 8 клеток на 1 г фекалий [1].

Кишечная палочка заселяет слизистую оболочку ЖКТ в первые дни после рождения. Ее количество составляет примерно 0,01% от общего числа доминирующих бифидо- и лактобактерии, однако она незаменима. Кишечная палочка участвует в расщеплении лактозы, играет важную роль в синтезе витаминов К и группы В, выделяет колицины - антибиотикоподобные вещества, подавляющие рост энтеропатогенных штаммов кишечной палочки, активирует системный и местный иммунитет [2].

Факультативная часть нормальной микрофлоры составляет всего 0,6% от общего количества микроорганизмов, локализуется преимущественно в толстой кишке, и представлена стафилококками (золотистым и эпидермальным), бактериями семейства Enterobacteriaceae (протей, клебсиелла, клостридии, энтеробактер), некоторыми видами дрожжевых грибов. Они достаточно часто встречаются в кишечнике здоровых людей, но при снижении резистентности организма способны вызывать различные патологические состояния. Так, клостридии в кишечнике детей не должны превышать 10 3 клеток, а у взрослых - 10 5 клеток на 1 г кишечного содержимого. Если их содержание не превышает нормативные показатели, то они принимают участие в переваривании белков. В процессе расщепления животных протеинов образуются индол и скатол, стимулирующие перистальтику кишечника в умеренном количестве. Однако при их избыточном образовании возникают диспепсические явления, метеоризм и интоксикация организма этими веществами [1, 2].

Из группы условно-патогенных бактерий отдельно хочется выделить Klbsiellapneumoniae и Klbsiella oxytoca. В последнее время наблюдается тенденция к увеличению частоты встречаемости этих микроорганизмов в кишечнике, особенно у детей раннего возраста, и, как правило, они полностью вытесняют кишечную палочку и заменяют ее место. В отличие от кишечной палочки клебсиеллы не способны расщеплять лактозу. Среди таких детей высока частота встречаемости метеоризма, кишечных колик, они отказываются от грудного вскармливания и имеют плоскую кривую массы тела.

Вторыми в отношении тяжести течения дисбактериоза являются микроорганизмы рода протей - Proteus vulgaris и Proteus amirabilis. Они вызывают длительную диарею, и стул при этом носит зловонный характер. Как правило, дисбактериоз, обусловленный протеем, возникает как осложнение антибактериальной терапии. При лечении антибиотиками резко снижается численность облигатной флоры (бифидо-, лактобактерий и кишечной палочки), как следствие уменьшается иммунологическая защита и резко увеличиваются бактерии рода протей, обладающие устойчивостью к большинству антибактериальных препаратов, применяемых в амбулаторной практике.

Общее количество дрожжевых и мицелиальных грибов не должно превышать 1000 клеток на 1 г фекалий. Наиболее часто при дисбактериозе кишечника высеваются грибы рода Candida, которые вызывают бродильные процессы в кишечнике и утяжеляют течение атопического дерматита, но при этом они не являются первопричиной аллергии.

Процесс заселения организма человека бактериями начинается с момента прохождения ребенка по родовым путям матери, и в постнатальном периоде состав флоры продолжает формироваться в течение первых б мес жизни. Наиболее оптимальным и естественным для ребенка в этот период является грудное вскармливание. Как известно, грудное молоко в своем составе имеет высокое содержание олигосахаров, которые являются ценнейшим пробиотическим фактором и стимулируют образование кишечных колоний Lactobacillus bifidus - полезных молочно-кислых лактобактерий, которые подавляют рост патогенных микроорганизмов в кишечнике. А неусвоенная лактоза в просвете толстой кишки, снижая рН, препятствует росту гнилостной микрофлоры. Нежная лакто- и бифидофлора кишечника, формирующаяся в первые месяцы жизни, определяет в дальнейшем микробиоценоз и микробное равновесие ЖКТ. Поэтому основной задачей на первом году жизни ребенка должна быть поддержка грудного вскармливания, которое способствует более эффективному и качественному становлению микробиоценоза [3]. Использование антибактериальных препаратов, подавляющих рост бактерий, фагов, и обилие биопрепаратов, бесконтрольно используемых в этот период времени, могут способствовать приобретению дисбактериоза. У младенцев же, находящихся с рождения на искусственном вскармливании, создаются предпосылки для повышения активности аэробной условно-патогенной флоры, которые требуют микробиологической коррекции [4].

У детей старше 1 года после прекращения вскармливания грудным молоком постепенно исчезает лактозонегативная кишечная палочка, дрожжеподобные грибы рода Candida и другие представители семейства Enterobacteriaceae, снижается общее количество кишечной палочки и стафилококков. Доминирующей становится бифидофлора [5]. Именно эти микроорганизмы на протяжении всей жизни человека выполняют основную роль в регуляции процессов пищеварения, всасывания необходимых витаминов и незаменимых аминокислот, а также целого ряда биологически активных соединений.

В течение жизни на человека действуют различные неблагоприятные факторы, которые могут вызывать отдельные отклонения в составе кишечной микрофлоры, не являющиеся нарушениями микробиоценоза, так как они носят транзиторный характер и не требуют коррекции (рис. 2). Возникшее стойкое изменение количественного и видового состава бактерии, сопровождающееся нарушением защитных механизмов в организме, является дисбактериозом. Необходимо помнить, что дисбактериоз всегда вторичен и причинно обусловлен. Поэтому к трактовке микробиологического анализа кала и необходимости его коррекции следует подходить с большой осторожностью и делать практические выводы только после сопоставления данных анализа с клинической картиной и жалобами пациента.

Рис. 2. Факторы, влияющие на состав флоры кишечника.

  1. Экология
  2. Стресс
  3. Характер питания
    • раннее искусственное вскармливание
    • употребление в пищу рафинированных продуктов с длительным сроком хранения
  4. Медикаментозная терапия антибактериальными препаратами, гормонами, иммунодепрессантами
  1. Несовершенство защитных реакций организма
  2. Постнатальная гипоксия
  3. Морфофункциональная незрелость
  4. Недоношенность
  5. Заселение кишечника агрессивными внутрибольничными штаммами
  6. Соматическая патология и оперативные вмешательства
  7. Острые респираторные вирусные инфекции

Основные показания к исследованию микрофлоры кишечника представлены на рис. 3.

Рис. 3. Основные показания к исследованию микрофлоры кишечника.

Показания к исследованию кала на дисбактериоз
Длительно протекающие кишечные расстройства, не поддающиеся коррекции
Неустойчивый характер стула
Наличие в кале слизи, крови, кусочков непереваренной пищи, неравномерная окраска
Метеоризм и кишечные колики, не поддающиеся коррекции
Анемия, рахит
Атопический дерматит с элементами вторичного инфицирования
Частые острые респираторные вирусные инфекции
Сепсис

В зависимости от характера изменения микрофлоры, находящейся в просвете толстой кишки, выделяют 3 степени дисбактериоза (рис. 4).

Рис. 4. Классификация дисбактериозов.

Классификация дисбактериозов по степеням

  • снижение количества бифидобактерий и/или лактобактерий менее 10 6 КОЕ/г фекалий
  • повышение количества кишечной палочки более 10 8 КОЕ/г фекалий
  • выявление одного вида условно-патогенных микроорганизмов 10 5 КОЕ/г фекалий
  • выявление ассоциации условно-патогенных микроорганизмов 10 3 -10 4 КОЕ/г фекалий
  • выявление одного вида условно-патогенных микроорганизмов или ассоциаций в высоких титрах

Лечение дисбактериоза всегда должно быть комплексным, с учетом основного заболевания и предрасполагающих факторов, характера симптомов и глубины нарушений, а также осуществляться под контролем врача.

Это комбинированный и уникальный по своим составу и функциям препарат применяется в педиатрической практике с первого года жизни (в том числе и у недоношенных младенцев), а также разрешен беременным и кормящим женщинам. После приема внутрь он действует только в просвете кишечника, не всасывается в кровь и выводится из пищеварительного тракта с калом. Выпускается в удобной лекарственной форме, которая обеспечивает легкость дозирования в зависимости от возраста ребенка.

Рис. 5. Применение препарата Хилак форте в составе комплексной терапии.

Хилак форте назначают младенцам по 15-30 капель, детям по 20-40 капель, взрослым по 40-60 капель 3 раза в сутки. После улучшения состояния первоначальная доза препарата может быть уменьшена наполовину. Принимают внутрь до или во время приема пищи в небольшом количестве жидкости, кроме молока.

Особенностью детей первого полугодия жизни является относительная функциональная незрелость органов (слюнных желез, печени, поджелудочной железы), обеспечивающих полостное переваривание пищи. Слизистая оболочка кишечника компенсирует эту недостаточность, беря на себя основные функции по пристеночному пищеварению. Однако при любых неблагоприятных условиях и повреждающем действии на слизистую оболочку кишечника поражаются ворсины кишечного эпителия, коррелирующие с ферментативной активностью, что проявляется синдромом мальабсорбции [9, 10]. Препарат Хилак форте, имея в своем составе значительную добавку биосинтетических бактериальных продуктов, способствует поддержанию физиологической функции слизистой оболочки кишечника, а также стимулирует ее регенеративные способности, а короткоцепочные жирные кислоты усиливают собственную ферментативную активность слизистой оболочки кишечника.

Доказана эффективность препарата в комплексной терапии при выхаживании недоношенных новорожденных как в стационаре, так и в течение первых 12 мес жизни, что имеет большое практическое значение. Недоношенные младенцы, оказываясь в условиях отделений интенсивной терапии и второго этапа выхаживания, получают агрессивные внутрибольничные штаммы. Кроме того, незрелые иммунная система и ЖКТ, а также длительная антибактериальная терапия приводят к стойкому нарушению микробиоценоза кишечника в постнатальном периоде, сопровождающемуся изменениями частоты и характера стула [11, 12]. В качестве селективной стимуляции облигатной микрофлоры у недоношенных новорожденных препарат Хилак форте рекомендуется использовать из расчета 5-10 капель на 1 кг массы тела 2-3 раза в сутки.

Препарат Хилак форте положительно зарекомендовал себя и в педиатрической практике, и среди взрослых пациентов. В ряде исследований показана высокая эффективность Хилака форте у больных с острыми кишечными инфекциями и хроническими заболеваниями ЖКТ. Добавление к терапии препарата Хилак форте позволяет быстрее устранить интоксикацию и диспепсические явления, нормализовать стул. В то же время он способствует уменьшению выраженности воспаления и атрофических процессов в слизистой оболочке толстой кишки [13].

Отчетливый элиминационный эффект Хилака форте получен в отношении клебсиелл, цитобактера и грибов рода Candida, что сопровождается нормализацией количественного содержания бифидобактерий, лактобактерий, кишечной палочки, энтерококков. Одновременно с восстановлением микрофлоры в копрограмме пациентов снижается количество непереваренных мышечных волокон, растительной клетчатки и зерен крахмала, устраняется йодофильная флора [14, 15].

Препарат Хилак форте рекомендовано использовать в комплексной терапии при лечении нарушений моторной функции толстой кишки, неалкогольной жировой болезни печени, желчно-каменной болезни [16, 17]. При включении Хилака форте в схему лечения синдрома раздраженной кишки отмечается положительное действие препарата на клиническую картину и микробиологический статус больных. Применение Хилака форте у пациентов с функциональными запорами, сопровождающимися значительными нарушениями структуры биоценоза толстой кишки, приводит к нормализации стула, улучшению его консистенции, оказывает выраженный бифидогенный эффект, способствует снижению рН кала с ингибированием роста условно-патогенных штаммов [18].

При развитии антибиотикоассоциированной диареи назначение Хилака форте нормализует биоценоз кишечника. Он способствует регенерации физиологической флоры кишечника биологическим путем, создает оптимальные условия для роста облигатных микроорганизмов и обеспечивает регенерацию поврежденной стенки кишечника [19].

Препарат рекомендован для восстановления микробиоценоза ЖКТ после курса эрадикационной терапии при заболеваниях верхних отделов пищеварительной системы, ассоциированных с Н. pylori [20].

Также отмечен положительный эффект препарата Хилак форте в составе комплексной терапии при длительном волнообразном течении заболеваний верхних дыхательных путей на фоне частых острых респираторных вирусных инфекций, сопровождающихся повышением активности условно-патогенной флоры на слизистой оболочке дыхательного тракта.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о высокой эффективности препарата Хилак форте при лечении синдрома дисбактериоза в составе комплексной терапии основного заболевания, приводящего к нарушению микробиоценоза кишечника. Состав и свойства препарата Хилак форте позволяют применять его и для коррекции микробиологических нарушений, и для их профилактики, в частности при антибактериальной терапии. Безопасность и высокий терапевтический эффект обосновывают включение Хилака форте в терапию не только у взрослых, но и у детей всех возрастных групп, включая новорожденных и недоношенных младенцев.

Почему эту проблему следует отнести к числу важных и актуальных? И почему до сих пор не нащупано каких-то унифицированных методов оценки микрофлоры у пациентов с СРК? По-видимому, важную роль играет то, что тот самый синдром, постинфекционный синдром раздраженной кишки, который выделяется многими авторами, но, тем не менее, он не вошел в Римские критерии, он имеет довольно расплывчатый диагностический критерий. А это в свою очередь, можно связать с тем, что методы изучения кишечной микрофлоры крайне гетерогенны, и постепенно наблюдается эволюция от более простых, и, соответственно, менее надежных методов исследования, к более сложным, более дорогим, более длительным, но, соответственно, более точно определяющим микробный пейзаж кишечника. В качестве диагностических критериев так называемого постинфекционного синдрома раздраженной кишки, большинство авторов отмечают: наличие острой кишечной инфекции, которая предшествует дебюту СРК, обнаружение маркеров острой кишечной инфекции в биологических средах пациента, изменение кишечной микрофлоры – вот это самый сложный, самый скользкий момент в диагностике данного состояния. Возможно также наличие признаков симптома избыточного бактериального роста в тонкой кишке, и, безусловно, эффект препаратов, которые влияют на кишечную микрофлору. Речь идет об антибактериальных препаратах, пребиотиках и пробиотиках.

Какие микроорганизмы рассматриваются в качестве возможных этиологических факторов постинфекционного варианта СРК? Рассматривается Campylobacter jejuni, безусловно, Shigella, Salmonella, Yersinia – хорошо известные возбудители кишечных инфекций, а также во многих случаях отмечают наличие смешанной микрофлоры.

Следует отметить, что для постинфекционной формы СРК доминирующим симптомом чаще всего является именно диарея. И большинство авторов отмечает, что также у этих пациентов, по сравнению, например, с пациентами с СРК с преобладанием запоров, реже наблюдаются психические расстройства.

Роль кишечной макрофлоры в патогенезе развития синдрома раздраженной кишки подтверждают, во-первых, причинно-следственные отношения между перенесенной острой кишечной инфекцией и дебютом синдрома раздраженной кишки, изменение кишечной микрофлоры у пациентов с СРК, и, наконец, то, о чем уже упоминалось, – уменьшение выраженности симптомов СРК под воздействием препаратов, которые влияют на кишечную микрофлору.

Что касается диагностики синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке, то методы его диагностики весьма многочисленны, но, тем не менее, они хорошо отработаны. Прямым методом и золотым стандартом служит бактериологическое исследование тонкокишечного аспирата. Понятно, что этот метод труден для выполнения, там должны быть созданы условия для предотвращения ретроградного попадания, ретроградного заноса толстокишечной микрофлоры через Баугиниеву заслонку. Поэтому, чаще всего в клинической практике используются непрямые методы, к которым относится водородный дыхательный тест с глюкозой, водородный дыхательный тест с лактулозой, которые, в частности, применяются в тех исследованиях, которые используются в нашей клинике, определение короткоцепочных жирных кислот, в тонкокишечном аспирате, определение неконъюгированных желчных кислот тоже в тонкокишечном аспирате, гликохолатный тест с меченым углеродом, и D-ксилозный тест, который применяется в 2-х вариантах: определение D-ксилозы в моче и определение D-ксилозы в выдыхаемом воздухе, опять же с меченым углеродом.

Методы изучения микробного пейзажа в толстой кишке в данной таблице расположены по мере возрастания их с одной стороны сложности, с другой стороны – надежности.

Хорошо известный культуральный метод, он доступен, прост в выполнении, но, тем не менее, все авторы сходятся на том, что он ненадежно оценивает микробный пейзаж.

Существенно более точной методикой является полимеразная цепная реакция, совмещенная с электрофорезом в геле, который предусматривает термальную или химическую сепарацию цепи ДНК с последующим электрофорезом. Этот метод позволяет надежно дифференцировать изменение в популяции микроорганизмов, но, тем не менее, он медленный, так как идентификация видов микроорганизмов требует выполнения полного цикла.

Флюоресцентный метод гибридизации in situ предусматривает гибридизацию с помощью, так называемых, олигонуклеотидных зондов, что позволяет оценить пространственную организацию микрофлоры. Но, опять же, этот метод выполняется в течение длительного времени, и определяет только зондируемые бактерии, то есть, только тех, к которым направлен этот полинуклеотидный зонд.

Количественная ПЦР позволяет определять малые количества бактерий, причем с оценкой их видовой, родовой принадлежности, при использовании специфических праймеров, но метод трудоемкий и дорогой.

Ну и, наконец, наверное, наиболее точный метод – это секвенирование 16s-единиц рибосомальной ДНК бактериальных тел, который дает возможность дать развернутую характеристику индивидуальных видов микроорганизмов. Но этот метод очень трудоемкий и дорогой, и применяется только в отдельных центрах с научной целью.

Если посмотреть на эту таблицу, сводную, которая представляет различные исследования, посвященные оценке изменений микрофлоры у пациентов с синдромом раздраженной кишки, можно увидеть, что эти изменения оказываются весьма разнонаправленными. Ну, в частности, в исследовании Matto, которое было выполнено в 2005 году, отмечено повышение уровня клостридиума у пациентов с разными вариантами СРК, в то время, как в исследовании Kassinen было отмечено наоборот снижение уровня клостридиума. Такие же разнонаправленные изменения можно отметить и в отношении, например, лактобактерий. И, кроме того, следует отметить, что, в общем-то, небольшое количество пациентов было включено в каждое из этих исследований. Как вы видите, применялись различные методы оценки: и культуральный, и количественная ПЦР, и гибридизация с помощью олигонуклеотидных зондов. Ну, и, наконец, разные типы СРК включались в это исследование. Может быть, с этим и связаны такие разнонаправленные типы изменения кишечной микрофлоры.

Тем не менее, в одном из последних обзоров, посвященных данной проблеме, были четко обозначены общие тенденции изменения общей кишечной микрофлоры у пациентов с синдромом раздраженной кишки. У больных СРК, независимо от варианта, микрофлора кала – это подчеркивают, практически, все исследователи, – значимо отличается от таковой у здоровых лиц. И основные тенденции заключаются в уменьшении количества лактобактерий при СРК с преобладанием диареи, увеличении количества вейлонелл при СРК с преобладанием запоров, и уменьшение количества бифидобактерий при любом типе СРК. Опять же, следует учитывать различия дизайна исследования, и методики оценки микрофлоры, а также особенности питания пациента.

Данная таблица демонстрирует ряд исследований, посвященных применению рифаксимина у пациентов с различными формами СРК. Как вы видите, в большинство исследований было включено небольшое количество пациентов. Единственное исключение – это исследование Pimentel идет, в 2011 году опубликованное, на котором я остановлюсь более подробно. Также, разными методами, преимущественно дыхательными тестами оценивалось по косвенным признакам изменение кишечной микрофлоры. Как вы видите, в последнем столбце во всех исследованиях рифаксимин продемонстрировал большую эффективность, по сравнению с плацебо, либо с препаратом сравнения, к которым относился, в частности, активированный уголь. И во всех случаях рифаксимин характеризовался хорошей переносимостью, сопоставимой с таковой у плацебо.

Исследование Pimentel, оно интересно, во-первых, тем, что в него было включено очень солидное количество пациентов, там общее количество дало 1260 человек. И результаты его были опубликованы в одном из наиболее авторитетных медицинских журналов New England Journal of Medicine.

Здесь представлен дизайн исследования. Если коротко говорить, то оно представляло собой 2 исследования, 2 рукава. Общее количество пациентов составило 1260, минимальное количество пациентов выпало из исследования по тем или иным причинам. И в каждой группе больные были разделены на получавших рифаксимин в стандартной дозировке 1200 мг в день, и которых получали плацебо.

Были оценены так называемые первичные результаты и вторичные результаты применения рифаксимина. И, следует сказать, что включались больные с разными типами синдрома раздраженной кишки. В любом случае, это было СРК без преобладания запоров. В качестве первичного результата исследователи оценили то, что у значительно большего количества пациентов достигнуто уменьшение симптомов СРК и метеоризма. Эти симптомы оценивались отдельно в течение первых четырех недель наблюдения, после двухнедельного применения рифаксимина, по сравнению с плацебо. Вторичный результат свидетельствовал о том, что после окончания курса рифаксимина в течение последующих 3-х месяцев наблюдения при ежедневной оценке значительно реже наблюдались такие симптомы, как абдоминальная боль, вздутие и дискомфортное для пациента изменение консистенции стула, по сравнению с плацебо. Кроме того, отмечается, что значительных различий в переносимости рифаксимина и плацебо у пациентов не наблюдалось, что соответствует результатам других исследований.

Вторичные результаты исследования демонстрируют 2 кривые – это последующие 10 недель наблюдения за пациентами, которые уже не получали никакой терапии. И, как вы видите, на протяжении всего общего трехмесячного периода наблюдения, также сохранялось достоверное различие между группами больных, которые получали рифаксимин и которые получали плацебо.

Еще одно исследование Lauritano, опубликованное ранее, в 2005 году, демонстрирует эффективность рифаксимина у пациентов с подтвержденным синдромом избыточного бактериального роста. В качестве метода оценки эрадикации патогенной флоры применялся дыхательный тест с глюкозой. И, как вы видите, если назначалась дозировка 600 мг и 800 мг рифаксимина, то различия между ними были статистически недостоверными, а вот назначение рифаксимина в стандартной дозировке 1200 мг приводило к значительной, 60% эрадикации патогенной флоры.

Ну и, наконец, то, что уже упоминала Елена Александровна, хочу сказать, что у нас тоже накапливается опыт под руководством Владимира Трофимовича. Сейчас инициировано исследование, посвященное патогенетическому клиническому значению кишечной микрофлоры у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Там принимает участие профессор А.А. Шептулин, Е.А. Полуэктова, доктор Кучумова. Исследование уже начато, первые результаты пока находятся в стадии обработки. В качестве методов изучения кишечной микрофлоры у пациентов с синдромом раздраженной кишки, применяется дыхательный тест с лактулозой, секвенирование ДНК микроорганизмов в образцах кала, секвенирование ДНК микроорганизмов в биоптатах тонкой кишки, полученных при ЭГДС с биопсией постбульбарного отдела. Ожидаются результаты, которые, есть надежда, что внесут существенный вклад в изучение этого сложного вопроса – изменение кишечной микрофлоры у пациентов с синдромом раздраженной кишки и возможности терапевтического воздействия на них. Спасибо!

О каких проблемах в организме говорит синдром раздражённого кишечника? Нужны ли при нём строгие диеты? Что важнее — наследственность или образ жизни? На самые главные вопросы о синдроме раздражённого кишечника отвечает практикующий врач-гастроэнтеролог калининградского медицинского центра Class Clinic Робия Дамировна Арабова.

Как можно заподозрить именно синдром раздражённого кишечника?

Для синдрома раздражённого кишечника, или СРК, характерны два главных симптома. Во-первых, это боли в животе, которые уменьшаются или исчезают после отхождения газов и/или стула, а также вздутие живота. Второе — это изменения частоты, консистенции, формы стула, акта дефекации (запоры, диарея, чувство неполного опорожнения кишечника, затруднения дефекации). И, так как это заболевание является психосоматическим расстройством, дополнительно встречаются внекишечные симптомы: повышенная утомляемость, мигренозные боли, ощущение кома в горле, неудовлетворенность вдохом, нарушения сна, мочеиспускания, сексуальные дисфункции и др.

Диагноз устанавливается при наличии основных симптомов в течение последних 12 недель, начале их не менее 6 месяцев назад, и при исключении органических заболеваний желудочно-кишечного тракта (инфекционных, воспалительных, опухолевых, аномалий развития и т.п.).

Верно ли, что синдром раздражённого кишечника возникает на нервной почве?

Нужно помнить, что под синдром раздражённого кишечника могут маскироваться серьёзные патологии: воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), инфекции, паразитозы, а в возрасте за 45-50 лет – опухоли, полипоз, дивертикулез кишечника. Их нужно обязательно исключить, когда есть симптомы, характерные для СРК.

Какие обследования при этом проводятся?

Проводятся общий и биохимический анализы крови, копрограмма, анализ кала на яйца гельминтов и простейшие, гастродуоденоскопия, фиброколоноскопия и/или ирригоскопия, УЗИ органов брюшной полости и малого таза. Это обязательный минимум, который нужен для дифференциальной диагностики и исключения серьезных органических заболеваний.

Какие симптомы дополнительно к типичным проявлениям СРК считаются особенно тревожными?

Если связь симптомов с определёнными продуктами прослеживается, тогда стоит придерживаться разумных ограничений. Например, исключить бобовые, если они вызывают повышенное газообразование. Существует так называемая диета с исключением FODMAP (короткоцепочечных углеводов, которые плохо всасываются в тонком кишечнике и приводят к газообразованию), ограничением глютена. Но единой схемы рекомендаций для больных СРК нет.

На самом деле не образ жизни является предрасполагающим к развитию СРК, а такие факторы, как наследственность (генетически обусловленная повышенная висцеральная чувствительность – снижение порога восприятия боли), склонность к тревожным, депрессивным, ипохондрическим расстройствам. А ещё спровоцировать раздражение кишечника могут перенесённые кишечные инфекции, приём антибиотиков с последующим нарушением кишечной флоры, длительные психотравмирующие ситуации.

Какие меры необходимо принимать в период обострений? Чего нужно избегать (например, смены климата, приема каких-то безрецептурных медикаментов и т. п.)?

При запорах, например, нужно избегать бесконтрольного приема антацидов, неселективных спазмолитиков, провоцирующих атонию кишечника, а при диарее – желчегонных препаратов. При приеме антибиотиков – параллельно проводить профилактику дисбактериоза, принимать про- и пребиотики. Самое важное при синдроме раздражённого кишечника — знать особенности своего организма (и своего заболевания) и научиться с ними жить.

Рекомендуете ли Вы какое-то специальное питание при синдроме раздражённого кишечника?

О диете и принципах ограничения я немного уже рассказала. Добавлю, что при запорах важно включение в рацион продуктов с содержанием пищевых волокон – овощей, фруктов, гречневой и овсяной круп, цельнозернового хлеба, отрубей. При диарее исключаются грубые овощи, кислые и недозрелые фрукты, грубые крупы, цельное молоко. При метеоризме лучше отказаться от бобовых, ржаного хлеба, сдобы, свежих необработанных овощей.

Можно ли заниматься спортом при синдроме раздражённого кишечника?

Никаких ограничений по занятиям физкультурой, спортом при синдроме раздражённого кишечника нет. Ну, кроме как в момент острого болевого синдрома. Наоборот, физическая активность способствует снижению тревожности, нормализации двигательной функции кишечника. Полезны дыхательные упражнения с участием диафрагмы, упражнения для релаксации мышц.

Есть врачи, которые не считают синдром раздражённого кишечника серьёзной болезнью. Как найти действительно хорошего специалиста?

Запишитесь на приём к Робии Дамировне Арабовой на сайте или по телефону (4012) 33-44-55.

Читайте также: